重症肺炎病人个案护理
广州市第一人民医
院韩萌
概述
?重症肺炎就是指除肺炎常见呼吸系统病况外,尚有呼吸衰竭与其它系统明显受累得表现,就是临床常见得急危重症之一、
?肺炎就是肺实质得急性炎症,引起肺炎得原因很多,最常见得包括感染、化学、物理与免疫原性损伤。肺炎得分类方法很多,在临床上为了便于治疗,一般都按病因分类,包括细菌性、肺炎支原体性、立克次体性、衣原体性、病毒性、真菌性、过敏性、放射性与化学性肺炎等。目前,肺炎居死亡原
因得第五位。病原以细菌所占比例最高。
?重症肺炎日益增多:随着抗生素得广泛应用,病原菌发生了很大得变化,同时还经常并发败血症、脓胸、心包炎、呼吸窘迫综合征等,使得治疗更加
困难。
病因
常见病原体为病毒与细菌。凡引起上呼吸道感染得病毒可导致肺炎。细菌感染得有肺炎链球菌(肺炎双球菌)、葡萄球菌、链球菌、革兰氏阴性杆菌、此外还有支原体、真菌与原虫等、病原体多由呼吸道入侵,也可经血行入肺。
病理生理
病原体入侵肺,引起肺泡腔内充满炎症渗出物,肺泡壁充血水肿而增厚,支气管粘膜水肿,管腔狭窄,从而影响换气与通气,导致低氧血症及二氧化碳储留,为增加通气及呼吸深度,出现代偿性得呼吸与心率增快、鼻翼扇动与三凹征。重症可产生呼吸衰竭、由于病原体作用,重症常伴有毒血症,引起不同程度得感染中毒症状。缺氧、二氧化碳储留及毒血症可导致循环系统、消化系统、神经系统得一系列症状以及代谢性与呼吸性酸中毒、电解质紊乱。
诊断标准
?１、症状:病初期可有发热,咳嗽,流涕等上呼吸道感染症状,也可突发寒战、高热可达39～４０℃,咳、喘症状加重,早期咳白色泡沫痰,可带少量血丝,典型者1～2天后出现铁锈色痰,以后痰液增多而呈粘液脓性或纯脓
性(黄痰)、同时,胸部往往有剧烈得刀割样锐痛或针刺佯疼痛,随呼吸与咳嗽而加重,严重者有呼吸困难与口唇紫绀,部分病人有恶心、呕吐、腹泻等症状。
?重症肺炎常出现不同程度得心慌、呼吸困难与紫绀加重;严重者出现嗜睡与烦躁,亦可发生昏迷,通常提示由于严重缺氧与二氧化碳潴留及毒素作
用,引起脑水肿及中毒性脑病、心功能不全、
?2、体征:早期体征不明显,呼吸浅、快、严重时出现呼吸急促,三凹征,鼻翼扇动,口唇青紫,早期肺部仅闻呼吸音变粗,以后可闻到中、小湿罗音,后期可闻细小湿罗音或捻发音、当肺炎病灶融合扩大时,肺部叩浊,并听到管状呼吸音。胸部一侧明显叩浊与呼吸音降低,应考虑有无合并胸腔积液。
严重者气急、紫绀、嗜睡、血压偏低。败血症者,皮肤粘膜可有出血点、
神志恍惚等。心率突然增快、肝脏进行性增大,提示心功能不全。
?３、实验室检查:
?特异检查:
?(1)血常规:细菌性肺炎白细胞增多,中性粒细胞增高、年老体弱者,白细胞计数可不增加,但中性粒细胞增高。
?(2)痰液检查:痰直接涂片以及痰培养上,有助于明确病原体。
?(3)胸部X线检查显示两肺有小斑片状浸润阴影,以两肺底、中、内带,心胸角居多,亦可融合为大片状阴影,可见于细菌性及病毒性肺炎。
?常规检查:尿、便常规、肝肾功能、电解质、血气分析、肺功能检查等。
治疗常规
?治疗原则: 早期、联合、足量、足疗程、静脉给药、
?若中毒症状明显,或严重喘憋,或脑水肿、感染性休克、呼吸衰竭等,可应用肾上腺皮质激素;
?注意纠正酸碱平衡紊乱,改善低氧血症;
?防治并发
抗生素得治疗
治疗过程中根据药物敏感结果调整抗生素、用药中注意浓度依耐性抗生素与非浓度依耐性抗生素使用上得差别,降低耐药菌株得产生机率。
机械通气治疗
?无创通气:给予双水平气道内正压通气(BｉPＡP),吸气压１0～15ｃmH 2 O, 呼气压3～５cmＨ 2 O,吸氧浓度(ＦｉＯ 2 )为50％～100％,持续使用。
?有创通气:呼吸困难无改善,氧合情况恶化,血氧饱与度及动脉血气分析氧分压顽固性降低,X线胸片示病灶迅速进展或无改善,患者有意识障碍或
分泌增多等情况,改用、模式多采用压力控制模式+压力支持模式(PＳV)
＋呼气末正压(PEＥＰ),以减少人机对抗与气压伤得发生。按ARＤS得治
疗标准进行脱机,脱机后继续间断无创人工通气治疗,直至病灶基本吸收
或病情基本改善。
糖皮质激素得治疗
?重症肺炎可由AＬI发展为ARDＳ,为了减轻ALI得炎症反应,可采用激素治疗。
营养支持治疗
?重症肺炎消耗性极大,需保证有足够得能量供给。根据病情均衡各营养成分得摄入,综合运用肠内、肠外营养支持,保持血浆白蛋白在正常水平,特
别就是有创通气患者常规给予静脉滴注白蛋白20g／d
增强免疫功能
?重症肺炎患者静脉用丙种球蛋白就是目前较为确切得免疫调节治疗。
重症肺炎得诊断标准
? 1. 意识障碍、
?2、呼吸频率≥３0 次/分。
?３。少尿,尿量＜20 ml / ｈ或＜8０ ml ／4h 或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗、
?4。动脉收缩压<90 mmＨg、
?５、ＰaO2< 60 mmHg,PaO2/ FｉO2＜300,需行机械通气治疗。
?6、X 射线胸片显示双侧或多肺叶受累,或入院 48 小时内病变扩大〉50％、
?7。并发脓毒性休克。
?8。呼吸衰竭: 动脉血气分析ＰaO２＜ 60 mmHg,PaCO2〉50 mmHg,P ａＯ2/ FiＯ2〈30０。
?9。消化道出血、抽搐、肺外感染( 包括败血症) 、休克及弥漫性血管内凝血、
一般资料
患者男性,16岁,学生,于200７年11月19日因发热,腹痛三天伴呕吐腹泻入院,查体:神志尚清,两肺呼吸音低,闻及湿罗音,咽部充血,无药物过敏史,体温3７。6℃,脉搏１00／mｉn,呼吸21/min,血压8０/60mmＨg,主诉:腹痛,头痛,恶心,呕吐,诊断为“重症肺炎,感染性休克,败血症”,11月20日查胸腹CT提示中毒性鼓肠,心肌酶谱示中毒性心肌炎,ＳPO2快速下降,出现急性呼吸衰竭,骨穿有中
毒症状,红白细胞增殖低下,有巨幼性红细胞,造血系统改变,测血糖偏高,胰岛功能受损,一过性肺水肿,肝功能受损。
二、病理生理分析
肺实质得炎症、因感染病毒、衣原体、支原体、立克次氏体、细菌、真菌等引起。它通常急性起病,发热,咳嗽,咳痰,胸痛就是最常见得临床表现。重症肺炎可有呼吸困难,缺氧,休克,少尿甚至肾功能衰竭等相应表现。
三、治疗
入院后遵医嘱给予特级护理,心电监护,面罩给氧,后改为机械通气,留置胃管、导尿管、深静脉置管,治疗以积极抗感染,预防并发症,纠正代谢性碱中毒,一方面胃内减压,另一方面给予鼻饲营养支持,同时用大量丙球,阻断毒素,用白蛋白支持,保肝,提高机体免疫力,维持循环与呼吸功能。经过治疗护理,病情好转,现基本抢救成功,呼吸功能正常,曾出现得心包、胸腔积液已消失,肺衰竭也基本消失,主诉基本正常。体温正常,造血功能基本恢复,病情稳定,患者于2周后正常出院。四、护理措施
(一)管道护理病人病重期间有多根管道:气管插管、胃管、深静脉置管、导尿管。呼吸机管道护理方面,妥善固定经口得气管插管,检查插入长度(２2cm),固定得绷带松紧适宜,每日行口腔护理,绷带每日更换,牙垫每日更换,定时观察气囊充气情况,确保充气适宜,随时予石蜡油涂搽口唇,防止口唇干裂。及时添加湿化罐内蒸馏水,保持在需要得刻度,监测湿化温度,及时倾倒集水杯中得冷凝水及管道中得冷凝水,集水杯始终保持在最低位。吸痰要按需吸痰,之前可配合翻身拍背,必要时湿化,并增氧3分钟,操作时严格遵守无菌操作原则,按流程进行,吸引瓶及时更换,旁边备简易呼吸机以防呼吸机发生障碍。
胃管方面确保在位,插入长度为5５cm,每日更换固定胶布,每次鼻饲前抽吸胃液,以温开水、鼻饲液、温开水顺序进行,每次小于20０ｍl、一周后更换另一侧鼻孔插入。
深静脉留置管每日治疗前抽回血,每天用消毒液消毒,换药,确保置管处干燥,固定良好,治疗结束后用肝素钠封管,病人得时间治疗一定要按时按量完成,以确保疗效。根据不同药物调节滴速,并注意观察药物得不良反应。?导尿管每日用0.05％黏膜碘进行会阴护理,每日更换尿袋,妥善固定,防止扭曲受压,引流管始终低于膀胱位,防治逆流,并注意观察尿液情况,定时复查尿常规、拔管前采用间歇夹管方式训练膀胱反射功能。?(二)基础护理插管期间,病人无法自行翻身,每2小时翻身拍背,睡气垫床,翻身时防止气插管脱出,进食流质期间病人大便次数较多,多为水样稀便,每次大便给予温水搽净,并用红外线烘干,以保持肛周皮肤清洁、干燥、完整、高热期间予冰袋、冰帽进行物理降温、用毛巾保护好耳廓防冻伤,病人出汗时更换潮湿衣物,使用约束带期间松紧适宜,定时放松并随时观察约束部位皮肤颜色。镇静期间病人眼睑松弛,不能完全闭合,予湿纱布封盖,保护眼睛,必要时按摩。每次交班详尽、仔细,护理记录准确及时、?(三)心理、安全护理镇静药停用后病人意识逐渐恢复正常,也能比较好得配合,约束带解除。期间病人不能说话,用写字板进行沟通,尽量满足病人所需,每次做治疗、吸痰时,向病人讲清目得、注意事项,征得病人同意,并配合,能较好得确保病人安全、气管插管得在位。并经常鼓励病人,帮助其树立信心。
(五)体会
重症肺炎来势汹汹、而且能引起多种并发症,从这一抢救病例告诉我们,医护人员要求有高度责任心,及时、准确、快速、合理给予有效得治疗与护理,这样可以大大提高病人得抢救成功率。
重症肺炎病人个案护理 广州市第一人民医 院韩萌 概述 ?重症肺炎就是指除肺炎常见呼吸系统病况外,尚有呼吸衰竭与其它系统明显受累得表现,就是临床常见得急危重症之一、 ?肺炎就是肺实质得急性炎症,引起肺炎得原因很多,最常见得包括感染、化学、物理与免疫原性损伤。肺炎得分类方法很多,在临床上为了便于治疗,一般都按病因分类,包括细菌性、肺炎支原体性、立克次体性、衣原体性、病毒性、真菌性、过敏性、放射性与化学性肺炎等。目前,肺炎居死亡原 因得第五位。病原以细菌所占比例最高。 ?重症肺炎日益增多:随着抗生素得广泛应用,病原菌发生了很大得变化,同时还经常并发败血症、脓胸、心包炎、呼吸窘迫综合征等,使得治疗更加 困难。 病因 常见病原体为病毒与细菌。凡引起上呼吸道感染得病毒可导致肺炎。细菌感染得有肺炎链球菌(肺炎双球菌)、葡萄球菌、链球菌、革兰氏阴性杆菌、此外还有支原体、真菌与原虫等、病原体多由呼吸道入侵,也可经血行入肺。 病理生理 病原体入侵肺,引起肺泡腔内充满炎症渗出物,肺泡壁充血水肿而增厚,支气管粘膜水肿,管腔狭窄,从而影响换气与通气,导致低氧血症及二氧化碳储留,为增加通气及呼吸深度,出现代偿性得呼吸与心率增快、鼻翼扇动与三凹征。重症可产生呼吸衰竭、由于病原体作用,重症常伴有毒血症,引起不同程度得感染中毒症状。缺氧、二氧化碳储留及毒血症可导致循环系统、消化系统、神经系统得一系列症状以及代谢性与呼吸性酸中毒、电解质紊乱。 诊断标准 ?１、症状:病初期可有发热,咳嗽,流涕等上呼吸道感染症状,也可突发寒战、高热可达39～４０℃,咳、喘症状加重,早期咳白色泡沫痰,可带少量血丝,典型者1～2天后出现铁锈色痰,以后痰液增多而呈粘液脓性或纯脓 性(黄痰)、同时,胸部往往有剧烈得刀割样锐痛或针刺佯疼痛,随呼吸与咳嗽而加重,严重者有呼吸困难与口唇紫绀,部分病人有恶心、呕吐、腹泻等症状。 ?重症肺炎常出现不同程度得心慌、呼吸困难与紫绀加重;严重者出现嗜睡与烦躁,亦可发生昏迷,通常提示由于严重缺氧与二氧化碳潴留及毒素作 用,引起脑水肿及中毒性脑病、心功能不全、 ?2、体征:早期体征不明显,呼吸浅、快、严重时出现呼吸急促,三凹征,鼻翼扇动,口唇青紫,早期肺部仅闻呼吸音变粗,以后可闻到中、小湿罗音,后期可闻细小湿罗音或捻发音、当肺炎病灶融合扩大时,肺部叩浊,并听到管状呼吸音。胸部一侧明显叩浊与呼吸音降低,应考虑有无合并胸腔积液。
一例重症肺炎的个案 护理
重症肺炎病人个案护理 广州市第一人民医院韩萌概述 ?重症肺炎是指除肺炎常见呼吸系统病况外，尚有呼吸衰竭和其它系统明显受累的表现，是临床常见的急危重症之一。 ?肺炎是肺实质的急性炎症，引起肺炎的原因很多，最常见的包括感染、化学、物理和免疫原性损伤。肺炎的分类方法很多，在临床上为了便于 治疗，一般都按病因分类，包括细菌性、肺炎支原体性、立克次体性、 衣原体性、病毒性、真菌性、过敏性、放射性和化学性肺炎等。目前， 肺炎居死亡原因的第五位。病原以细菌所占比例最高。 ?重症肺炎日益增多：随着抗生素的广泛应用，病原菌发生了很大的变化，同时还经常并发败血症、脓胸、心包炎、呼吸窘迫综合征等，使得 治疗更加困难。 病因 常见病原体为病毒和细菌。凡引起上呼吸道感染的病毒可导致肺炎。细菌感染的有肺炎链球菌(肺炎双球菌)、葡萄球菌、链球菌、革兰氏阴性杆菌。此外还有支原体、真菌和原虫等。病原体多由呼吸道入侵，也可经血行入肺。 病理生理 病原体入侵肺,引起肺泡腔内充满炎症渗出物，肺泡壁充血水肿而增厚，支气管粘膜水肿，管腔狭窄，从而影响换气和通气，导致低氧血症及二氧化碳储留，为增加通气及呼吸深度，出现代偿性的呼吸与心率增快、鼻翼扇动和三凹征。
重症可产生呼吸衰竭。由于病原体作用，重症常伴有毒血症，引起不同程度的感染中毒症状。缺氧、二氧化碳储留及毒血症可导致循环系统、消化系统、神经系统的一系列症状以及代谢性和呼吸性酸中毒、电解质紊乱。 诊断标准 ? 1 、症状：病初期可有发热，咳嗽，流涕等上呼吸道感染症状，也可突发寒战、高热可达39～40℃，咳、喘症状加重，早期咳白色泡沫痰，可带少量血丝，典型者1～2天后出现铁锈色痰，以后痰液增多而呈粘液脓性或纯脓性（黄痰）。同时，胸部往往有剧烈的刀割样锐痛或针刺佯疼 痛，随呼吸和咳嗽而加重，严重者有呼吸困难和口唇紫绀，部分病人有 恶心、呕吐、腹泻等症状。 ?重症肺炎常出现不同程度的心慌、呼吸困难和紫绀加重；严重者出现嗜睡和烦躁，亦可发生昏迷，通常提示由于严重缺氧和二氧化碳潴留及毒 素作用，引起脑水肿及中毒性脑病、心功能不全。 ?2、体征：早期体征不明显，呼吸浅、快、严重时出现呼吸急促，三凹征，鼻翼扇动，口唇青紫，早期肺部仅闻呼吸音变粗，以后可闻到中、 小湿罗音，后期可闻细小湿罗音或捻发音。当肺炎病灶融合扩大时，肺 部叩浊，并听到管状呼吸音。胸部一侧明显叩浊和呼吸音降低，应考虑 有无合并胸腔积液。严重者气急、紫绀、嗜睡、血压偏低。败血症者， 皮肤粘膜可有出血点、神志恍惚等。心率突然增快、肝脏进行性增大， 提示心功能不全。 ? 3 、实验室检查： ?特异检查：
重症肺炎病人个案护理 广州市第 一人民医院韩萌 概述 ?重症肺炎是指除肺炎常见呼吸系统病况外,尚有呼吸衰竭和其它系统明显受累的表现,是临床常见的急危重症之一． ?肺炎是肺实质的急性炎症,引起肺炎的原因很多，最常见的包括感染、化学、物理和免疫原性损伤。肺炎的分类方法很多，在临床上为了便于治疗,一般都按病因分类,包括细菌性、肺炎支原体性、立克次体性、衣原体性、病毒性、真菌性、过敏性、放射性和化学性肺炎等。目前，肺炎居死亡原 因的第五位。病原以细菌所占比例最高。 ?重症肺炎日益增多:随着抗生素的广泛应用,病原菌发生了很大的变化，同时还经常并发败血症、脓胸、心包炎、呼吸窘迫综合征等，使得治疗更加 困难。 病因 常见病原体为病毒和细菌。凡引起上呼吸道感染的病毒可导致肺炎.细菌感染的有肺炎链球菌(肺炎双球菌)、葡萄球菌、链球菌、革兰氏阴性杆菌。此外还有支原体、真菌和原虫等．病原体多由呼吸道入侵,也可经血行入肺。 病理生理 病原体入侵肺，引起肺泡腔内充满炎症渗出物,肺泡壁充血水肿而增厚,支气管粘膜水肿，管腔狭窄,从而影响换气和通气，导致低氧血症及二氧化碳储留,为增加通气及呼吸深度,出现代偿性的呼吸与心率增快、鼻翼扇动和三凹征。重症可产生呼吸衰竭。由于病原体作用,重症常伴有毒血症,引起不同程度的感染中毒症状。缺氧、二氧化碳储留及毒血症可导致循环系统、消化系统、神经系统的一系列症状以及代谢性和呼吸性酸中毒、电解质紊乱。 诊断标准 ? 1 、症状:病初期可有发热,咳嗽，流涕等上呼吸道感染症状,也可突发寒战、高热可达39～40℃,咳、喘症状加重,早期咳白色泡沫痰,可带少量血丝，典型者１~2天后出现铁锈色痰，以后痰液增多而呈粘液脓性或纯脓 性(黄痰)。同时,胸部往往有剧烈的刀割样锐痛或针刺佯疼痛,随呼吸和咳嗽而加重,严重者有呼吸困难和口唇紫绀，部分病人有恶心、呕吐、腹泻 等症状。 ?重症肺炎常出现不同程度的心慌、呼吸困难和紫绀加重;严重者出现嗜睡和烦躁，亦可发生昏迷,通常提示由于严重缺氧和二氧化碳潴留及毒素作 用，引起脑水肿及中毒性脑病、心功能不全。 ?2、体征:早期体征不明显，呼吸浅、快、严重时出现呼吸急促，三凹征,鼻翼扇动,口唇青紫,早期肺部仅闻呼吸音变粗,以后可闻到中、小湿罗音,后期可闻细小湿罗音或捻发音。当肺炎病灶融合扩大时,肺部叩浊，并听
重症肺炎病人个案护理 概述 ?重症肺炎是指除肺炎常见呼吸系统病况外，尚有呼吸衰竭和其它系统明显受累的表现，是临床常见的急危重症之一。 ?肺炎是肺实质的急性炎症，引起肺炎的原因很多，最常见的包括感染、化学、物理和免疫原性损伤。肺炎的分类方法很多，在临床上为了便于治疗，一般都按病因分类，包括细菌性、肺炎支原体性、立克次体性、衣原体性、病毒性、真菌性、过敏性、放射性和化学性肺炎等。目前，肺炎居死亡原因的第五位。病原以细菌所占比例最高。 ?重症肺炎日益增多：随着抗生素的广泛应用，病原菌发生了很大的变化，同时还经常并发败血症、脓胸、心包炎、呼吸窘迫综合征等，使得治疗更加困难。 病因 常见病原体为病毒和细菌。凡引起上呼吸道感染的病毒可导致肺炎。细菌感染的有肺炎链球菌(肺炎双球菌)、葡萄球菌、链球菌、革兰氏阴性杆菌。此外还有支原体、真菌和原虫等。病原体多由呼吸道入侵，也可经血行入肺。 病理生理 病原体入侵肺,引起肺泡腔内充满炎症渗出物，肺泡壁充血水肿而增厚，支气管粘膜水肿，管腔狭窄，从而影响换气和通气，导致低氧血症及二氧化碳储留，为增加通气及呼吸深度，出现代偿性的呼吸与心率增快、鼻翼扇动和三凹征。重症可产生呼吸衰竭。由于病原体作用，重症常伴有毒血症，引起不同程度的感染中毒症状。缺氧、二氧化碳储留及毒血症可导致循环系统、消化系统、神经系统的一系列症状以及代谢性和呼吸性酸中毒、电解质紊乱。 诊断标准 ? 1 、症状：病初期可有发热，咳嗽，流涕等上呼吸道感染症状，也可突发寒战、高热可达39～40℃，咳、喘症状加重，早期咳白色泡沫痰，可带 少量血丝，典型者1～2天后出现铁锈色痰，以后痰液增多而呈粘液脓性 或纯脓性（黄痰）。同时，胸部往往有剧烈的刀割样锐痛或针刺佯疼痛，随呼吸和咳嗽而加重，严重者有呼吸困难和口唇紫绀，部分病人有恶心、呕吐、腹泻等症状。 ?重症肺炎常出现不同程度的心慌、呼吸困难和紫绀加重；严重者出现嗜睡和烦躁，亦可发生昏迷，通常提示由于严重缺氧和二氧化碳潴留及毒素作用，引起脑水肿及中毒性脑病、心功能不全。 ?2、体征：早期体征不明显，呼吸浅、快、严重时出现呼吸急促，三凹征，鼻翼扇动，口唇青紫，早期肺部仅闻呼吸音变粗，以后可闻到中、小湿罗音，后期可闻细小湿罗音或捻发音。当肺炎病灶融合扩大时，肺部叩浊，并听到管状呼吸音。胸部一侧明显叩浊和呼吸音降低，应考虑有无合并胸
重症肺炎病人个案护理 广州市第一人民医院韩萌 概述 ?重症肺炎是指除肺炎常见呼吸系统病况外，尚有呼吸衰竭和其它系统明显受累的表现，是临床常见的急危重症之一。 ?肺炎是肺实质的急性炎症，引起肺炎的原因很多，最常见的包括感染、化学、物理和免疫原性损伤。肺炎的分类方法很多，在临床上为了便于治疗，一般都按病因分类，包括细菌性、肺炎支原体性、立克次体性、衣原体性、病毒性、真菌性、过敏性、放射性和化学性肺炎等。目前，肺炎居死亡原因的第五位。病原以细菌所占比例最高。 ?重症肺炎日益增多：随着抗生素的广泛应用，病原菌发生了很大的变化，同时还经常并发败血症、脓胸、心包炎、呼吸窘迫综合征等，使得治疗更加困难。 病因 常见病原体为病毒和细菌。凡引起上呼吸道感染的病毒可导致肺炎。细菌感染的有肺炎链球菌(肺炎双球菌)、葡萄球菌、链球菌、革兰氏阴性杆菌。此外还有支原体、真菌和原虫等。病原体多由呼吸道入侵，也可经血行入肺。 病理生理 病原体入侵肺,引起肺泡腔内充满炎症渗出物，肺泡壁充血水肿而增厚，支气管粘膜水肿，管腔狭窄，从而影响换气和通气，导致低氧血症及二氧化碳储留，为增加通气及呼吸深度，出现代偿性的呼吸与心率增快、鼻翼扇动和三凹征。重症可产生呼吸衰竭。由于病原体作用，重症常伴有毒血症，引起不同程度的感染中毒症状。缺氧、二氧化碳储留及毒血症可导致循环系统、消化系统、神经系统的一系列症状以及代谢性和呼吸性酸中毒、电解质紊乱。 诊断标准 ? 1 、症状：病初期可有发热，咳嗽，流涕等上呼吸道感染症状，也可突发寒战、高热可达39～40℃，咳、喘症状加重，早期咳白色泡沫痰，可带 少量血丝，典型者1～2天后出现铁锈色痰，以后痰液增多而呈粘液脓性 或纯脓性（黄痰）。同时，胸部往往有剧烈的刀割样锐痛或针刺佯疼痛，随呼吸和咳嗽而加重，严重者有呼吸困难和口唇紫绀，部分病人有恶心、呕吐、腹泻等症状。 ?重症肺炎常出现不同程度的心慌、呼吸困难和紫绀加重；严重者出现嗜睡和烦躁，亦可发生昏迷，通常提示由于严重缺氧和二氧化碳潴留及毒素作用，引起脑水肿及中毒性脑病、心功能不全。 ?2、体征：早期体征不明显，呼吸浅、快、严重时出现呼吸急促，三凹征，鼻翼扇动，口唇青紫，早期肺部仅闻呼吸音变粗，以后可闻到中、小湿罗音，后期可闻细小湿罗音或捻发音。当肺炎病灶融合扩大时，肺部叩浊，并听到管状呼吸音。胸部一侧明显叩浊和呼吸音降低，应考虑有无合并胸
感染性休克患者个案护理 欧阳歌谷（2021.02.01） ——应用从头到脚的评估模式 姓名： 工作单位： 联系方式： E-mail: 实习单位： 导师： 内容 1、前言 (3) 2、病例 (3) 3、发病及其处理 (5) 4、从头到脚的评估方式 (6) 5、本个案应用从头到脚评估方式进行评估 (7) 6、为病人进行体格检查并诊断出其问题 (7) 7、建立护理计划（目标、措施、评价） (9) 8、评价在ICU中实施从头到脚评估法的优缺点 (11) 9、总
结 (12) 10、参考资料 (13) 11、附录 附录一感染性休克的发病过程及治疗 (14) 附录二肺癌 (19) 附录三重症肺炎 (24) 一、前言 19世纪中叶，意识到评估的重要性。20世纪70年代，美国Engel 提出“生理-心理-社会医学模式”，护理评估的内容发展为对病人身体、心理、社会的全面评估，即健康评估。健康评估作为护理程序的首要环节，既是执行护理程序的基础，又贯穿于整个护理过程中，是保证高质量护理的先决条件。评估阶段为实施高质量的个体化护理提供了坚实的基础，需要有标准、完整的评估来推进人类反应的诊断与治疗。从头到脚评估法是重症监护病房(ICU)护士常用的一种标准评估方法,指护士纵向从病人头部开始向脚部进行身体各部位的全面评估，确保一名护士，能全面有逻辑的彻底的评估患者，以更好地为病人实施整体护理。护理评估的有效实践对促进护士整体素质的提高有积极的影响。感染性休克：是急危重症和慢性病恶化导致死亡最常见的病理过程之一。据报道美国（包括成人和小儿）住院病人中休克发生率为2%，病死率为20%～50%， 在以下的个案护理中，我将应用头到脚评估法对感染性休克的病人