急性牙髓炎得病历病历书写:
急性牙髓炎得病历病历书写:姓名:某某性别: 年龄: 职业: 初诊时间(日期)主诉:左上后牙剧烈疼痛4天现病史:患者3天前自觉左上后牙自发性,阵发性剧烈疼痛,遇冷热刺激疼痛加重,并放射到同侧头,面部,昨天夜间疼痛剧烈,不能睡眠,今来就诊既往史:2个月前左上后牙遇冷热刺激疼痛,无其她不适,否认系统疾病史,否认药物过敏史。检查:⊥6远中邻面深龋,探(++),露髓,叩,松动无,冷(+++)。刺激去除后疼痛持续较长时间,牙龈无红肿,X线片根尖周影无明显异常。诊断:⊥6急性牙髓炎治疗计划:⊥6根管治疗处置:1,2%利多卡因上齿槽后神经阻滞麻醉下开髓,拔髓,髓腔内CP棉球开放2,2日复诊。姓名李小性别男年龄30 就诊日期:2006年5 月31 日药物过敏史:无药物过敏史主诉:左下后牙肿痛7天,伴发热3天。现病史:患者于7天前开始感左下后牙疼痛,肿胀,吞咽疼痛。自服药物后无效(具体用药不详),近三天感发热,无畏寒,肿胀加剧,故来我院诊治。即往史:平素身体健康,否认肝炎,结核等传染病史。无外伤手术史检查左下颌角肿胀,扪痛,无波动感,左下颌淋巴结可扪及一约1、5cm大小得淋巴结,质软,可移动,轻度压痛,颞下颌关节无弹响,下颌骨无畸形,各大延腺导管开口无红肿,无结石,舌体活动自如,张口中度受限,38近中阻生,游离端牙龈覆盖,有盲袋,可探及未萌出牙齿,扣+,牙龈红肿,触痛,可见少量脓性分泌物。颊侧可见肿胀,冷热,余牙无龋坏。全身情况::体温38、c 脉搏80次/分呼吸20次/分血压15/11千帕
发育正常,营养中等,神志清楚,急性痛苦面容,自动体位,检查合作。诊断:近中低位阻生并冠周炎治疗设计:1冠周冲洗引流,局部上药2 抗炎及全身对症治疗3炎症消除后拔除考试时间考试级别执业医师/ 执业助理医师考生签名年月日口腔门诊病例书写
上一篇/ 下一篇20070518 18:16:59
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一、口腔科病历书写要求
(一)病史
病案记录一般要求,已详见一般病历及普通外科病历,但须注意以下各项:
1、儿童时期得营养状及有关不良习惯。
2、口腔卫生情况、疾病史、手术史及治疗经过。
3、家族史询问患者直系亲属中就是否有人患过癌、糖尿病、结核病,先天性畸形等疾病。
(二)体格检查
应详述专科检查,即口腔及颌面部情况,应分述:
1、牙齿
(1)牙齿部位得记录符号以十字形线
条将上下左右四区得牙齿,依照牙位排列顺序,自前至后,用数字代表,分别记载于各区内。恒牙用阿拉伯数字代表,乳牙用罗马数字代表。见下表。
(2)形态、数目、色泽及位置注意牙齿形态、大小,有无畸形,有无缺牙及多生牙;色泽就是否正常;有无拥挤、稀疏、错位、倾斜、阻生等情况。
(3)松动度正常生理性松动度不计度数,大于生理性松动度而不超过1mm者为Ⅰ°,松坳度相当于1～2mm者为Ⅱ°,松动度大于2mm者为Ⅲ°,异常松动至上下浮动者为Ⅳ°。
(4)牙体缺损及病变记录病变名称、牙位、范围及程度等,必要时进行温度、电活力或局部麻醉试验,以查明病变部位及性质。
(5)修复情况有无充填物、人造冠、固定桥及托牙等,注意其密合度,有无继发性病变。
(6)咬合关系记录正常、反、锁(跨)、超、深复、对刃、开及低间隙等。
(7)缺牙情况缺牙数目位置,拔牙创口愈合情况。
2、牙龈
(1)形态、色泽及坚韧度注意有无炎症、溃烂、肿胀、坏死、增生、
萎缩、瘘管,色泽就是否正常,就是否易出血。
(2)盲袋情况盲袋分为龈袋及牙周袋(骨上袋、骨下袋)两种,记录其部位及范围,并测量其深度,以mm计算,盲袋内有无分泌物。
(3)牙石分为龈上及龈下两类,注意其部位及程度,龈上牙石可分为少量(+),中等量(++),大量(+++)(牙石多或面亦附有者)。
3、唇及粘膜注意有无色泽、形态异常,有无疱疹、皲裂、脱屑、角化、充血、出血、溃疡、糜烂、结痂、硬结、畸形等,记录其部位、大小及范围。
4、舌注意舌体大小、颜色,有无硬结、溃疡、肿块、印迹,就是否松软、肿胀,有无舌苔及其颜色、厚薄,舌背有无裂纹、角化,乳头有无异常,舌得运动及感觉功能有无障碍,舌系带就是否过短。
5、腭注意有无瘘管、充血、角化、糜烂、溃疡、肿块、畸形等,软腭运动有无障碍。
6、涎腺及其导管有否肿胀、压痛、阻塞、充血、溢脓、外瘘等。
7、淋巴结注意耳前、耳后、颊、颏下、颌下及颈部各组淋巴结得数目、大小、硬度、活动度、压痛等。
8、面部观察表情、外形就是否对称,有无畸形、缺损、肿胀、瘢痕、瘘管、颜色改变,查明痛区及麻木区(可拍照片或绘简图说明)。
9、颌骨分别检查上、下颌骨得外形,两侧就是否对称,有无畸形、肿
大、压痛、缺损及不连接等,注意咬合及开口情况。
10、颞下颌关节注意形态及运动情况,有无压痛、弹响,并以两侧作对比。张口受限时,其程度以张口时上下切牙
切缘相距得厘米数表明。
姓名:**
性别:**
年龄:**
主诉:右上后牙冷刺激痛夜间痛3日
现病史:右上后牙近三日来遇冷水剧烈疼痛,夜间痛加剧,故来我院就诊、
既往史:无
检查:右上第一磨牙远中龋坏深还牙本质层, 探诊(++),叩诊,冷热诊(＋＋＋),牙周正常无牙石,牙龈颜色正常,牙齿松动,其余牙正常,口腔卫生良好,X光可见右上第一磨牙远中龋坏接近髓腔、
诊断:急性牙髓炎
治疗计划:开髓引流,行牙髓治疗
处理:局麻下开髓,除冠髓,双氧水冲洗,生理盐水冲洗,CP氧化锌丁香油暂封、
医嘱:一周复诊医生签名:
****年**月**日
中龋 主诉：左上后牙牙洞2月 现病史：两个月前发现左上后牙牙洞，遇酸甜食不适，否认自发痛。 既往史无特殊 检查：⊥6合面中龋洞，叩痛（—）、探痛（—）、松（—）、冷测同对照牙。 诊断：⊥6中龋 治疗计划：⊥6充填。 处理： ①OHI ②已向患者交待病情、治疗计划、费用、治疗风险及预后，患者及家属表示理解并同意治疗。 ③⊥6牙体预备，去净腐达牙本质浅层，全酸蚀（/或NT/或SE-Bond/或自酸蚀等）+瑞士（Coltene树脂/或后牙树脂等）充填，调合、抛光。 深龋 主诉：右下后牙遇冷不适1周。 现病史：1周前右下后牙出现遇冷敏感，呈一过性，否认自发痛、剧烈痛。 既往史无特殊 检查：46°窝沟深龋洞，探腐质多，质软，敏感，叩痛（-），不松，牙龈无异常，冷侧同对照牙。 诊断：46°深龋 治疗设计：①46°充填 处置：①OHI ②已向患者交待病情、治疗计划、治疗风险及预后，患者及家属表示理解并签署治疗同意书 ③46牙体预备，去腐净达牙本质深层，近髓处DYCAL盖髓，光固化玻璃离子垫底，全酸蚀（/或NT/或SE-Bond/或自酸蚀等）+瑞士（Coltene树脂/或后牙树脂等）充填，调合、磨光。 慢性牙髓炎 主诉：左上后牙疼痛2周，加重2天 2周前左上后牙出现冷热刺激痛，近2天疼痛加重呈阵发性自发痛，夜间痛明显。 既往史无特殊或既往高血压、冠心病病史5年。 检查：⊥6°深龋洞，探敏感，腐质多，叩痛（+）、松（—）、牙龈未见明显异常，冷测敏感。X线示：⊥6°深龋洞，近髓。 诊断：⊥6慢性牙髓炎急性发作 治疗计划：⊥6RCT+冠修复 处理：①OHI ②已向患者交待病情、治疗计划、治疗风险及预后，患者及家属表示理解并签署治疗同意书 ③⊥6 2％利多卡因局麻下去腐未净露髓，出血，暗红，置慢性失活剂，封氧化锌。不适随诊，约日复诊。 治疗设计(1)24RCT (2)24桩冠修复 处置①OHI ②已向患者交待病情、治疗计划、治疗风险及预后，患者及家属表示理解并签署治疗同意书 ③24RCT（格式详见后面附录）。转修复约日治疗 牙周科转诊牙周牙髓联合症银汞充填 主诉牙周科转诊建议牙体治疗左下后牙。该牙无明显冷热刺激痛史。有牙龈肿痛史。 现病史1周前“因双后牙牙龈肿痛半月”于牙周科就诊。经查发现：36颊侧牙龈肿胀，有瘘管，探无脓液；牙周探诊：颊侧6mm、12mm、6mm；舌侧7mm、5mm、7mm（近中到远中）。给予全口洁治、上下前牙和36刮治处理。现肿痛缓解。检查36未及龋损，叩痛（—），松II，龈稍肿，瘘管消失。牙周袋较深。冷测无反应。X线片：根周、根分歧大面积低密度影及根尖。 余牙（—） 全口卫生状况可，牙石+，牙龈稍红肿 诊断/初诊印象36牙周牙髓联合症 治疗设计36RCT 处置 1、OHI 2、已向患者交待病情、治疗计划、治疗风险及预后，患者及家属表示理解并签署治疗同意书
60例急性牙髓炎诊疗分析 发表时间：2019-03-11T15:33:08.567Z 来源：《医师在线》2018年9月17期作者：孟爽 [导读] 探讨急性牙髓炎的临床有效治疗方法。方法：选取我院2015年1月～2016年1月收治60例急性牙髓炎患者为研究对象，随机分为观察组、对照组各30例，对照组采用开髓后封入失活剂的常规根管治疗，观察组实施一次法根管治疗术，对患者进行2年随访，比较其疗效。60例急性牙髓炎诊疗分析 孟爽 (牡丹江市中医医院;157000) 【摘要】目的：探讨急性牙髓炎的临床有效治疗方法。方法：选取我院2015年1月～2016年1月收治60例急性牙髓炎患者为研究对象，随机分为观察组、对照组各30例，对照组采用开髓后封入失活剂的常规根管治疗，观察组实施一次法根管治疗术，对患者进行2年随访，比较其疗效。结果：观察组与对照组总有效率均为100%，二者比较，差异无统计学意义（P>0.05）；2年随访失败率无统计学意义（P>0.05）。与对照组相比，观察组治疗次数少，耗时少，减少了诊疗费用。结论：一次法根管治疗术治疗急性牙髓炎疗效确切，患者就诊次数少，耗时少，减少了诊疗费用，是临床治疗急性牙髓炎的理想方法，值得临床推广应用。 【关键词】急性牙髓炎；一次法根管治疗术；常规根管治疗； [ 中图分类号 ]R2 [ 文献标号 ]A [ 文章编号 ]2095-7165（2018）17-0336-02 急性牙髓炎是指急性牙髓组织的炎症，患病时感染性炎症在牙髓中，大量炎性介质被释放，血管通透性增加，白细胞由血管内向组织中游走增加，临床分为浆液性牙髓炎和化脓性牙髓炎两种[1]。急性牙髓炎的主要特点是剧烈疼痛伴患侧放散痛，其机理在于牙髓腔被坚硬的牙本质壁所包围，一旦牙髓发生炎症，血管充血，渗出物聚集，不易引流，致髓腔内压增高，并压迫游离神经末梢，产生剧烈的牙痛症状，故应及时开髓引流，减压止痛，以缓解牙痛。因此，如何安全、快捷地减轻髓腔压力、缓解疼痛、消除炎性介质成为治疗急性牙髓炎的关键。为提高临床对该病的诊治能力，我科于2015年1月～2016年1月对60例急性牙髓炎患者进行了分组对照研究，报告如下。 1资料与方法 1.1一般资料本组60例急性牙髓炎患者入选后随机分为两组。对照组30例患者中男性16例，女性14例，年龄25-62岁，平均（4 2.5±4.5）岁；观察组30例患者中男性、女性各15例，年龄27-63岁，平均（44.5±5.5）岁。所有患者经X片检查，根尖周未见暗影，排除急性根尖周炎，依照急性牙髓炎的诊断标准确诊为急性牙髓炎[2]。两组患者在年龄、性别、病程、分类等方面无统计学意义 （P>0.05），具有可比性。 1.2 治疗方法（1）对照组：采用开髓后封入失活剂的常规方法。首先，在局部麻醉下行开髓引流，然后将失活剂多聚甲醛放在露髓面上，其上置丁香油棉球，隔离唾液，保证局部干燥，最后使用氧化锌粘固剂暂封，使之不影响咬合即可，2周后复诊行根管手术治疗。（2）观察组：采用一次性根充法。先以利多卡因局部麻醉，开髓去除冠髓，随后用5.25%次氯酸钠溶液清理髓室，使牙髓壁与根管壁保持连续通畅，牙髓顶部一定要摘除干净，采用10#或15#不锈钢K锉探查根管，并测量长度，最后摄X线片确定根管工作长度，根尖部分采用逐步后退法预备根管，术中注意用3%过氧化氢及生理盐水交替冲洗，使根尖狭窄区没有被破坏，主牙胶尖可以顺利到达其长度，待根管干燥后立即用牙胶尖蘸树脂类封闭剂行侧方加压充填法充填根管，拍摄根充片，充填时应致密、连续，充填物应距根尖2mm，充填完毕后应烫牙胶尖根管口下3mm。术后常规给予抗生素静脉滴注4-7d，预防感染。以上患者随访2年。 1.3 疗效评价标准[3] （1）痊愈：临床症状消失，牙齿基本功能恢复。经X线检查根尖未出现任何异常。（2）有效：临床症状明显消失，牙齿功能出现恢复，经X线检查根尖出现较轻微异常。（3）无效：临床症状未出现明显变化或加重，牙齿功能未恢复正常，经X线检查根尖周出现明显异常。总有效率=（痊愈例数+有效例数）／例数X100%。 2结果 2.1观察组痊愈27例，有效3例，总有效率为100%，对照组痊愈25例，有效5例，总有效率为100%，二者比较，差异无统计学意义（P>0.05）；2年随访失败率无统计学意义（P>0.05）。 表1.两组患者的临床疗效比较 2.2与对照组相比，观察组治疗次数少，耗时少，减少了诊疗费用。 3讨论 随着年龄的增加，人的牙本质细胞血管丛会加速丧失，根髓及冠髓的小动脉也会逐渐钙化。当上述两种病理改变发展到一定程度时，人的牙髓供血就会出现问题，进而引发牙髓炎[4]。牙髓组织发生炎症性充血、水肿，使得髓腔内组织压力升高，压迫牙神经引起患者剧烈疼痛，呈阵发性发作或阵发性加重，炎症牙髓出现化脓时，可有搏动性跳痛，往往在夜间发作，或夜间疼痛较白天剧烈，疼痛呈放射性或牵扯性，常常沿三叉神经第二支或第三支分布区域放射至患牙同侧的上、下颌牙颌或头、颞、面部[5]。常规的根管治疗方法是先给予髓腔开放引流，缓解疼痛，使用失活剂封髓，其后再扩挫根管、消毒根管、充填根管完成窝洞修复根管治疗。治疗目的为彻底将感染的牙髓清理干净，同时一并去除牙本质及牙齿的毒性分解产物，通过根管对其进行冲洗、消毒以及严密填塞，防止根管内进入细菌，预防再次出现感染，同时还要预防根尖周病变的出现和愈合[7]。 一次性根管治疗的优势：（1）采用一次性根充法对牙髓炎患者进行治疗的质量主要取决于技术操作与充填材料等两个方面。手术操作者应该尽可能避免机械和药物对患者的根尖周组织产生刺激。Vitapex是一种性能良好的充填糊剂，该填充剂的主要成分包括氢氧化钙和
对牙髓炎的保髓治疗一直是牙髓病学领域所研究的重点，其基础研究(动物实验)目前已取得较好进展，但由于人具有主观反映的特异性，如对疼痛感觉，尤其是隐痛的反映，是动物所无法表达的，而牙髓炎对人类最直接、最强烈的反应是疼痛，或由于疼痛而引起的焦虑现象。因此，动物实验的研究结果并不能完全适用于临床。作者在临床工作中发现，许多患急性牙髓炎的患者，在经过开髓引流后即可消除自发痛，如果给予适当地盖髓充填，可以达到治疗的目的。 为了科学地了解适合牙髓保存治疗的适应证和最佳治疗方法，并探讨炎症牙髓保存的可能性，作者进行了急性牙髓炎保髓治疗的临床应用，取得了较好的结果。关于它的动物实验正在进行中。 1 临床资料和方法 1.1 临床资料选择门诊患慢性牙髓炎急性发作、急性牙髓炎(史俊南分类法［2］)的患者30例为实验组作保髓治疗，其中男6例，女24例，年龄10～55岁。发病时间(急性发作或加重)0.5～30d。另选20例作常规直接盖髓术，即作点状开髓后直接盖髓充填，作为对照组。 1.2 方法 1.2.1 药物配制安抚药粉(简称Ⅰ号粉)，其主要成分按重量比为头孢唑啉钠99%、地塞米松1%。盖髓剂(简称Ⅱ号糊剂)，其主要成分的重量比为头孢唑啉钠33%、氢氧化钙 66%、地塞米松10g/L，加1%丁卡因液适量调成糊状。药物配制是依据其药理性质及有关报道［2］筛选配制而成，但上述配制是否为最佳配制将另题研究。 1.2.2 设计治疗方法在局麻下作一约1mm大穿髓点(或扩大穿髓点)，以利于髓腔引流、缓解疼痛，用蘸10g/L丁卡因之棉球放置于髓腔并开放1周。患者无自发痛后于穿髓点放置沾有Ⅰ号粉的干棉球，用丁香油水门汀暂封。1周后若患者无自发痛，则去除原干棉球，于穿髓点处放置Ⅱ号糊剂，用丁香油水门汀暂补。1月后若患者无自发痛及其它不适，进行永久性充填，随诊3～6月。 1.3 疗效评价 1.3.1 主观评价随诊3～6月后观察疗效，评判标准为，好：无自发痛或刺激痛。良：无自发痛但有可忍受之刺激痛。差：无自发痛，有明显的刺激痛。失败：有自发痛。以好、良为有效。 1.3.2 客观评价牙髓电活力测验，仪器为丹麦产牙多功能测试仪(Odontometer instruction)，厂家建议正常值为3～12。本组结果仅在治疗后观察3～6月的疗效，远期疗效尚在继续观察之中。 2 结果(表1，2) 表1 实验组牙别与疗效的关系(个) 牙数好良差失败有效率(%)
浅龋 患者赵某，女，37岁。 主诉：发现右下后牙变黑两天，要求补牙。 现病史：两天前患者突然发现右下后牙牙面发黑，否认冷热刺激痛及自发痛。自觉影响美观，故今来诊要求补牙。 检查：6颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊无不适感。冷诊同对照牙，叩诊（-），龈缘少量软垢，色红。 诊断：6浅龋 治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。 2、6去腐后达釉质层，修整洞形，预备小斜面。隔湿干燥，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。 医嘱：近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。若不适感明显，及时复诊。 中龋 患者赵某，女，37岁。 主诉：右下后牙进食甜食发酸一周。 现病史：一周前患者进食甜食后自觉右下后牙酸软，晨起刷牙漱口时也偶有酸感。否认自发痛及夜间痛，今来诊求治。 口腔检查：6颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊略有酸感。冷诊同对照牙，但冷水进入窝沟有轻微不适。叩诊（-），龈缘少量软垢，色红。 诊断：6中龋 治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。 2、6去腐净后达牙本质浅层，修整洞形，预备小斜面。隔湿干燥，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。 医嘱：近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。若不适感明显，及时复诊。 深龋 患者赵某，女，35岁。 主诉：右下后牙喝冷水疼痛一周，不敢咬物两天。 现病史：一周前患者喝冷水后突然出现右下后牙疼痛，吐出冷水后疼痛立即缓解。患者未进行治疗。两天前患者进食时右下后牙再次疼痛，并且不敢再咬物。今来诊求治。 口腔检查：6远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。探针探入有轻微不适，未探及穿髓孔。冷诊同对照牙，叩诊（±），龈缘少量软垢，色红。X-ray示：6远中龋坏透影未达髓腔，余未见异常。 诊断：6深龋
牙髓炎的病因分类及诊断分析 急性牙髓炎 急性牙髓炎（acute pulpitis）可由牙髓充血发展而来，也可由慢性牙髓炎急性发作而来。 依炎症发展过程，急性牙髓炎又可分为浆液期和化脓期。 1.急性浆液性牙髓炎 常为牙髓充血的继续发展。病变范围局限在冠部牙髓为局部性浆液性牙髓炎。病变波及根髓时，则为全部性浆液性牙髓炎。 2.急性化脓性牙髓炎 急性浆液性牙髓炎病程较短，在牙髓炎短暂的浆液期中，渗出的白细胞不断坏死、液化，形成脓肿，即为急性化脓性牙髓炎。 慢性牙髓炎 慢性牙髓炎（chronic pulpitis）是临床上最常见的一型，临床症状不典型，有些病例可没有自发性痛。若侵入牙髓的细菌毒力低，而机体的抵抗力较强时，牙髓组织的炎症多半表现为慢性过程。若急性炎症的渗出物得到引流，但炎症未能彻底消除时，也可转化为慢性炎症。反之，若机体抵抗力减低，或局部引流不畅，慢性牙髓炎又会转化为急性牙髓炎，即慢性牙髓炎急性发作。 1．慢性闭锁性牙髓炎（chronic closed pulpitis） 牙髓尚未暴露，但多可查及深龋洞、冠部充填体或其他近髓的牙体硬组织疾患，去净腐败坏死物质后无肉眼可见的露髓孔。如果细菌的毒力没有增强，外界又无新的感染侵入时，被包绕的病变暂时不会向外发展，所以，慢性炎症可以维持较长时间。临床上没有明显的自发痛或有偶发的钝痛，但是几乎所有患者都有长期的冷、热刺激痛病史。 2．慢性溃疡性牙髓炎（chronic ulcerative pulpitis） 牙髓组织已暴露，表面形成溃疡。一般没有明显的自发痛，但当食物嵌入患牙洞内时会出现剧烈的疼痛。患者由于怕痛而长期废用患牙，以至大量软垢、牙石堆积。患者常有自发痛的病史，另一典型症状是当冷、热刺激激惹患牙时，会产生剧痛。 3．慢性增生性牙髓炎（chronic hyperplastic pulpitis） 多发生于年轻人，牙髓已暴露，由于经受轻度而持久的刺激，引起增生反应。
切缘I 牙合面O 颊侧B 舌侧L 腭侧P 近中面M 远中面D +浅龋 患者赵某，女，35岁。 主诉：发现右下后牙变黑两天，要求补牙。 现病史：两天前患者突然发现右下后牙牙面发黑，否认冷热刺激痛及自发痛。自觉影响美观，故今来诊要求补牙。 检查：6颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊无不适感。冷诊同对照牙，叩诊（-），龈缘少量软垢，色红。 诊断：6浅龋 治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。 2、6去腐后达釉质层，修整洞形，预备小斜面。隔湿干燥，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。 医嘱：近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。若不适感明显，及时复诊。 中龋 患者赵某，女，35岁。 主诉：右下后牙进食甜食发酸一周。 现病史：一周前患者进食甜食后自觉右下后牙酸软，晨起刷牙漱口时也偶有酸感。否认自发痛及夜间痛，今来诊求治。 口腔检查：6颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊略有酸感。冷诊同对照牙，但冷水进入窝沟有轻微不适。叩诊（-），龈缘少量软垢，色红。 诊断：6中龋 治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。 2、6去腐净后达牙本质浅层，修整洞形，预备小斜面。隔湿干燥，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。 医嘱：近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。若不适感明显，及时复诊。 深龋 患者赵某，女，35岁。 主诉：右下后牙喝冷水疼痛一周，不敢咬物两天。
现病史：一周前患者喝.冷水后突然出现右下后牙疼痛，吐出冷水后疼痛立即缓解。患者未进行治疗。两天前患者进食时右下后牙再次疼痛，并且不敢再咬物。今来诊求治。 口腔检查：6远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。探针探入有轻微不 适，未探及穿髓孔。冷诊同对照牙，叩诊（±），龈缘少量软垢，色红。X-ray示：6远中龋坏透影未达髓腔，余未见异常。 诊断：6深龋 治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。 2、6去腐净后达牙本质深层，患者酸感明显。修整洞形，隔湿干燥下Ca（OH）2间接盖髓，玻璃离子垫底，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。 医嘱：近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。患牙若出现疼痛或不适感明显，及时复诊。 慢性牙髓炎 患者赵某，女，35岁。 主诉：右下后牙有洞三个月，疼痛一天。 现病史：三个月前患者发现右下后牙有洞，时有食物嵌入洞内，并有少许不适感。患者自觉可以忍受，故未曾治疗。后右下后牙逐渐出现咬合不适，傍晚症状更明显。晨起用凉水漱口也会有刺激痛。一天前患牙突然疼痛起来，故来诊求治。 口腔检查：6远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。探针探入有轻微疼痛，未探及穿髓孔。冷诊较对照牙敏感，叩诊（+），龈缘少量软垢，色红。 X-ray示：6远中龋坏透影近髓腔，余未见异常。 诊断：6慢性牙髓炎 治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。 2、6去腐未净露髓，略扩大穿髓孔。隔湿干燥，慢失活剂覆盖，丁香油棉球+ZOE暂封。医嘱：一周后复诊继续治疗。近几天患牙可能有轻微不适，若出现疼痛或不适感明显，及时复诊。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。复诊：患牙无不适，继续治疗。 检查：6暂封物在位，叩（-），松（-）。牙龈未见异常。 处理：6去暂封，取失活剂。开髓，揭顶，探及MB、ML、D三个根管口。电测WL，MB=18mm，ML=17.5mm，D=18mm。拔髓x③，手扩+EDTA+3%H2O2根管预备至35#。插主牙胶尖拍片示：达工作长度。隔湿干燥，封FC棉捻X③，ZOE暂封。 医嘱：一周后复诊继续治疗。因FC刺激性大，且有半抗原性，故若有不适随诊。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。
⒈急性牙髓炎： 症状：①自发性阵发性痛（化脓时有搏动性跳痛）；②夜间痛；③温度刺激加剧疼痛（牙髓化脓或坏死时表现为热痛冷缓解）；④疼痛不能定位。 检查：①患牙可查及近髓腔的深龋或其他硬组织疾病，牙冠有充填体或深牙周袋；②探诊引起剧痛，可探及微小穿髓孔，可见少许脓血自穿髓孔流出；③温度刺激敏感；④早期叩痛不明显，晚期垂直轻度叩痛。 鉴别诊断：①三叉神经痛；②龈乳头炎；③急性上颌窦炎。 应急处理：①开髓引流；②消炎止痛；③针刺镇痛。 ⒉慢性牙髓炎： 病和较长，有长期冷热刺激痛史，咬合不适，轻叩痛，可定位患牙。 慢性闭锁型牙髓炎：①无自发痛，有长期的冷热刺激痛史；②可查及深龋洞，冠部充填体或其他牙硬组织疾患；③洞内探诊迟钝，去腐后无肉眼可见的露髓孔；④温度测验反应迟钝或迟缓；⑤多有轻度叩痛（+）或叩诊不适（±）。 慢性溃疡型牙髓炎：①无自发痛，当食物嵌入洞内出现剧烈疼痛；②冷热刺激剧痛；③查及深龋洞或近髓牙体损害，患牙长期废用，或见大量软垢、牙石堆积，洞内食物嵌塞；④去腐有穿髓孔，浅探不痛，深探剧痛或有暗红色血渗出；⑤温度测验敏感；⑥没有叩痛或轻微不适。 慢性增生性牙髓炎：①无自发痛，有进食痛或进食出血现象，长期不敢用患侧咀嚼食物；②患牙深龋洞中有红色肉芽组织━牙髓息肉，探之无痛易出血，患牙长期废用。 慢性牙髓炎诊断要点：①可定位患牙，有长期冷热刺激痛病史或自发痛史；②患牙有牙体硬组织疾病； ③患牙对温度测验异常；④叩诊反应作为重要指标。 慢性牙髓炎鉴别诊断：①深龋；②可复性牙髓炎；③干槽症。 牙龈息肉和牙周膜息肉的鉴别： 牙龈息肉：是患牙邻牙合面出现龋洞时，由于食物长期嵌塞和患牙缺损处粗糙边缘的刺激，牙龈乳头向龋洞增生所形成的息肉样物体。 牙周膜息肉：多根牙的龋损发展过程中，骨腔穿通，髓室底遭到破坏，外界刺激使根分叉处的牙周膜反应性增生，息肉状肉芽组织穿过髓底穿孔进入髓室，外观极像牙髓息肉。 ⒊牙髓坏死： 症状：①无自觉症状；②牙冠变色；③有自发痛史、外伤史、正畸治疗史或充填修复史； 检查：①牙冠可存有深龋洞或其他牙体硬组织疾患或有充填体深牙周袋，也可见完整牙冠者；②牙冠呈暗黄色或灰色，失去光泽；③牙髓无反应；④叩（-）或不适感（±）；⑤无窦道；⑥X线无明显异常。牙髓坏死的鉴别诊断：慢性根尖周炎。 急慢性根尖周炎： ⒈急性化脓性根尖周炎： ⑴根尖脓肿： 症状：自发性剧烈、持续的跳痛，伸长感加重，咬合痛。 检查：①叩痛(++)～(+++)松动Ⅱ°～Ⅲ°；②根尖部牙龈潮红，无明显肿胀，扪诊轻微疼痛；③相应的颌下淋巴结或颏下淋巴结可有肿大及压痛。 ⑵骨膜下脓肿（又叫牙槽骨骨膜炎或颌骨骨膜炎） 症状：患牙的持续性搏动性跳痛更加剧烈，疼痛达最高峰，患者极度痛苦，疼痛难忍，影响睡眠和进食，可有体温升高，乏力等症状。 检查：①患者面容痛苦，精神疲惫，体温升高38°左右，淋巴结肿大扪痛；②叩痛（+++），松动Ⅲ°，牙龈红肿，移行沟变平，有明显压痛，扪诊深部有波动感；③严重的可使相应面部出现蜂窝组织炎，表现为软组织肿胀，压痛，致使面容改变。 ⑶粘膜下脓肿：
牙体牙髓门诊病历 1、龋病 1.1浅龋门诊病历 2012-01-25 主诉： 左上前牙查见白色斑块三天。 现病史： 患者三天前刷牙时发现左上前牙有一黄色斑块，斑块不能被刷去，患者自述无其他异常，亦无高氟区生活史。 既往史： 否认系统病史、传染病史、过敏史。（若有，需用红笔标出） 检查：21B见一黄色卵圆形斑块，斑块约1×2mm大小，探诊有粗糙感；牙髓温度测试正常；叩痛（-）；余牙未见相似异常。 诊断：21B浅龋建议： 使用含氟漱口水再矿化治疗，定期检查，如若病程继续进展，及时复诊进行相应治疗。 处理： 含氟漱口水，每日刷牙后使用。 实习生： xxx 1.2中龋门诊病历 2012-01-25
右上后牙疼痛一周。 现病史： 患者右上后牙疼痛一周，疼痛呈间歇性，多在进食或饮水时发作，为一过性敏感。 既往史： 否认系统病史、传染病史、过敏史。（若有，需用红笔标出） 检查：16o探及一龋洞，洞底质软；牙髓温度测试正常；叩痛（-）；X线片显示16o中龋。 诊断：16o中龋建议： 去除龋坏组织，消垫底充填。如若去龋过程中意外露髓，则RCT。 处理： 去除龋坏组织，消毒，氢氧化钙垫底，酸蚀后充填复合树脂，调合。 实习生： xxx 1.3深龋门诊病历 2012-01-25 主诉： 右下后牙疼痛两天。 现病史： 患者右下后牙疼痛两天，疼痛呈间歇性，多在进食或饮水时发作，为一过性敏感。
否认系统病史、传染病史、过敏史。（若有，需用红笔标出） 检查：36O探及一龋洞，洞底质软；牙髓温度测试正常，在探入龋洞内呈一过性敏感，尤以冷诊明显；叩痛（-）；X线片显示36O深龋，距牙髓约 1mm。 诊断：36O深龋建议： 去除龋坏组织，氢氧化钙间接盖髓治疗，两周复诊，若无异常，则行永久性充填治疗。 处理： 去除龋坏组织，消毒，氢氧化钙间接盖随。两周复诊。 实习生： xxx 2、"牙髓炎 2012-01-25 主诉： 左下后牙疼痛一周。 现病史： 患者左下后牙有龋数年，无不适感，一周前突感疼痛，疼痛剧烈，呈自发性，阵发性加剧，夜间疼痛重于白天。疼痛时饮冷水可缓解。 既往史： 否认系统病史、传染病史、过敏史。（若有，需用红笔标出）
急性牙髓炎得病历病历书写: 急性牙髓炎得病历病历书写:姓名:某某性别: 年龄: 职业: 初诊时间(日期)主诉:左上后牙剧烈疼痛4天现病史:患者3天前自觉左上后牙自发性,阵发性剧烈疼痛,遇冷热刺激疼痛加重,并放射到同侧头,面部,昨天夜间疼痛剧烈,不能睡眠,今来就诊既往史:2个月前左上后牙遇冷热刺激疼痛,无其她不适,否认系统疾病史,否认药物过敏史。检查:⊥6远中邻面深龋,探(++),露髓,叩,松动无,冷(+++)。刺激去除后疼痛持续较长时间,牙龈无红肿,X线片根尖周影无明显异常。诊断:⊥6急性牙髓炎治疗计划:⊥6根管治疗处置:1,2%利多卡因上齿槽后神经阻滞麻醉下开髓,拔髓,髓腔内CP棉球开放2,2日复诊。姓名李小性别男年龄30 就诊日期:2006年5 月31 日药物过敏史:无药物过敏史主诉:左下后牙肿痛7天,伴发热3天。现病史:患者于7天前开始感左下后牙疼痛,肿胀,吞咽疼痛。自服药物后无效(具体用药不详),近三天感发热,无畏寒,肿胀加剧,故来我院诊治。即往史:平素身体健康,否认肝炎,结核等传染病史。无外伤手术史检查左下颌角肿胀,扪痛,无波动感,左下颌淋巴结可扪及一约1、5cm大小得淋巴结,质软,可移动,轻度压痛,颞下颌关节无弹响,下颌骨无畸形,各大延腺导管开口无红肿,无结石,舌体活动自如,张口中度受限,38近中阻生,游离端牙龈覆盖,有盲袋,可探及未萌出牙齿,扣+,牙龈红肿,触痛,可见少量脓性分泌物。颊侧可见肿胀,冷热,余牙无龋坏。全身情况::体温38、c 脉搏80次/分呼吸20次/分血压15/11千帕
发育正常,营养中等,神志清楚,急性痛苦面容,自动体位,检查合作。诊断:近中低位阻生并冠周炎治疗设计:1冠周冲洗引流,局部上药2 抗炎及全身对症治疗3炎症消除后拔除考试时间考试级别执业医师/ 执业助理医师考生签名年月日口腔门诊病例书写 上一篇/ 下一篇20070518 18:16:59 查瞧( 49 ) / 评论( 0 ) / 评分( 0 / 0 ) 一、口腔科病历书写要求 (一)病史 病案记录一般要求,已详见一般病历及普通外科病历,但须注意以下各项: 1、儿童时期得营养状及有关不良习惯。 2、口腔卫生情况、疾病史、手术史及治疗经过。 3、家族史询问患者直系亲属中就是否有人患过癌、糖尿病、结核病,先天性畸形等疾病。 (二)体格检查 应详述专科检查,即口腔及颌面部情况,应分述: 1、牙齿
牙髓炎的诊断与治疗 一．定义。 牙髓炎---是指细菌或毒素侵入位于牙齿中心的牙髓引起的炎症。 二．特点 以自发性、阵发性疼痛为主症。 三．分类 临床常分为可复性牙髓炎、不可复性牙髓炎、牙髓变性和牙髓坏死。其中常见的为可复性牙髓炎和不可复性牙髓炎两大类： （1）可复性牙髓炎 一种病变较轻的牙髓炎，相当于“牙髓充血”。当牙髓受到温度刺激时，产生短暂、尖锐的疼痛，当刺激去除后，疼痛立即消失。临床检查时，去尽龋坏组织，无穿髓孔；牙髓电测器检查，反应与正常牙相同或稍高，冷刺激试验产生疼痛，刺激一去除疼痛立即消失。其主要特点是：无自发痛史，刺激去除后，疼痛立即消失。治疗可复性牙髓炎的原则：去除刺激，消除炎症。在去除龋坏组织后，用氧化锌丁香油粘固粉暂时封闭窝洞，待无症状后按深龋处理。 （2）不可复性牙髓炎 包括急性、慢性、逆行性牙髓炎，临床上很难从炎症病变的范围和性质加以区分，而治疗上都需去除牙髓来消除病变，但其临床特点有所不同。 1．急性牙髓炎：可由可复性牙髓炎发展而来，可为慢性牙髓炎急性发作。其临床特点为发病急，疼痛剧烈。表现为自发性疼痛，阵发性发作或剧痛，有放散性，多不能自己确定牙位，夜间疼痛较白天剧烈，温度刺激可引起或加剧疼痛，刺激去除后疼痛持续一段时间，也可能患牙疼痛剧烈，不能忍受体温而遇冷水疼痛缓解（化脓性牙髓炎），可查到深的龋洞或其他牙体硬组织疾患，患牙可有轻叩痛。治疗首先要开放髓腔、止痛，再选用盖髓术、活髓切断术、根管治疗术、干髓术等。 2．慢性牙髓炎：多为龋病所致，没有剧烈的自发性痛，有时有轻微的钝痛，有较长时间的冷热刺激痛史，去除刺激后要较长时间疼痛才能逐渐消失，多可以自行定位，患牙可有轻微咬合痛或叩痛；可查到深的龋洞或
浅龋 患者赵某，女，35岁。 主诉：发现右下后牙变黑两天，要求补牙。 现病史：两天前患者突然发现右下后牙牙面发黑，否认冷热刺激痛及自发痛。自觉影响美观，故今来诊要求补牙。 检查：6颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊无不适感。冷诊同对照牙，叩诊（-），龈缘少量软垢，色红。 诊断：6浅龋 治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。 2、6去腐后达釉质层，修整洞形，预备小斜面。隔湿干燥，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。 医嘱：近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。若不适感明显，及时复诊。 中龋 患者赵某，女，35岁。 主诉：右下后牙进食甜食发酸一周。 现病史：一周前患者进食甜食后自觉右下后牙酸软，晨起刷牙漱口时也偶有酸感。否认自发痛及夜间痛，今来诊求治。 口腔检查：6颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊略有酸感。冷诊同对照牙，但冷水进入窝沟有轻微不适。叩诊（-），龈缘少量软垢，色红。 诊断：6中龋 治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。 2、6去腐净后达牙本质浅层，修整洞形，预备小斜面。隔湿干燥，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。 医嘱：近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。若不适感明显，及时复诊。 深龋 患者赵某，女，35岁。 主诉：右下后牙喝冷水疼痛一周，不敢咬物两天。 现病史：一周前患者喝冷水后突然出现右下后牙疼痛，吐出冷水后疼痛立即缓解。患者未进行治疗。两天前患者进食时右下后牙再次疼痛，并且不敢再咬物。今来诊求治。 口腔检查：6远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。探针探入有轻微不适，未探及穿髓孔。冷诊同对照牙，叩诊（±），龈缘少量软垢，色红。X-ray示：6远中龋坏透影未达髓腔，余未见异常。 诊断：6深龋 治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。 2、6去腐净后达牙本质深层，患者酸感明显。修整洞形，隔湿干燥下Ca（OH）2间接盖髓，玻璃离子垫底，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。 医嘱：近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。患牙若出现疼痛或不适感明显，及时复诊。 慢性牙髓炎 患者赵某，女，35岁。 主诉：右下后牙有洞三个月，疼痛一天。 现病史：三个月前患者发现右下后牙有洞，时有食物嵌入洞内，并有少许不适感。患者自觉可以忍受，故未曾治疗。
论著·临床论坛CHINESE COMMUNITY DOCTORS 牙髓炎根据临床表现可分为可复性牙髓炎、不可复性牙髓炎(急性牙髓炎、慢性牙髓炎、逆行性牙髓炎、残髓炎)、牙髓坏死和牙髓变性[2]。其中不可复性牙髓炎是口腔科的“急诊”，也是最常见的疾病，其临床表现典型，个别病例常合并三叉神经痛，发作时疼痛剧烈，患者表情痛苦，常以“牙痛难忍”就诊，或者与某种全身疾病的口腔表征相似，容易发生误诊、漏诊。笔者对1年来诊治的88例不可复性牙髓炎病例进行临床分析，现报告如下。资料与方法2013年1月-2014年1月收治不可复性牙髓炎患者88例，男35例，女53例，平均年龄42岁(10～65岁)，单纯急性牙髓炎34例，其中牙体制备和意外穿髓引起18例，龋病发展而来13例(无自发痛病史)，牙外伤引起3例；慢性牙髓炎急性发作患者51例中，深龋发展而来27例(有自发痛病史)，逆行性牙髓炎15例，慢性楔状缺损9例。临床特征表现为突然发作的自发性阵痛，热冷刺激加重，夜间疼痛，不能确定牙位和放射痛，这些病例均在开髓引流后症状迅速得到缓解，然后根据牙髓状态行活髓切断术、干髓术或根管治疗术后达到临床治愈。误诊情况：本组88例不可复性牙髓炎中有2例急性牙髓炎合并三叉神经痛 患者，其临床表现为短暂而阵发性发作的耳颞部剧烈疼痛和牙痛，检查同侧上、下颌牙齿均无龋坏，难以确定病原牙诊断为三叉神经痛，给予对症、营养神经、针灸治疗后疗效不显著，后经X 线片示A6牙根部有牙槽骨吸收，临床检查有牙周袋形成，修正诊断为逆行性牙髓炎；另1例为在本院内科收住的带状疱疹患者，左侧面颊及耳颞部疼痛合并牙痛，检查同侧口角区有散在疱疹，门诊以“带状疱疹”收住内科，给予抗病毒、对症、支持等治疗后疗效不佳请口腔科会诊时检查C6远中邻面颈部深龋洞，探(+++)，叩(+)，冷、热诊疼痛明显，患者诉以前有类似发作，确诊为C6慢性牙髓炎急性发作，给予开髓引流症状迅速缓解，经根管治疗后临床治愈。结果 本组88例不可复性牙髓炎中，85例临床表现典型，诊断明确，分别给予活髓切断术、干髓术或根管治疗术后临床治愈；漏诊2例，误诊1例，确诊前治疗效果不明显，误诊率3.4%。 讨论 不可复性牙髓炎是牙髓病中最常见的一种疾病，细菌是其重要的致病因素[3]，由于髓腔被坚硬的牙本质包绕，当细菌感染或其他物理、化学刺激引起牙髓炎 性反应时，牙本质缺乏弹性限制其膨 胀，牙髓腔的炎性渗出物不能得到及时 引流而积聚，所以牙髓腔内压力增高，一方面压迫神经产生疼痛，另一方面感染易于扩散，一旦发生急性感染，常会导致全牙髓坏死及根尖炎症，这就是急性牙髓炎应急处理开髓引流治疗的生理基础。 病因和发病机制：引起牙髓炎的病因主要有细菌感染，物理、化学刺激和免疫反应等[4-5]，其中细菌感染是主要病不可复性牙髓炎临床诊治分析 成改莲 741300甘肃省武山县妇幼保健院 doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2015.2.38 摘要目的：总结不可复性牙髓炎的临床特征和误诊原因。方法：2013年1月-2014年1月收治不可复性牙髓炎患 者88例，对其进行回顾性分析。结果：本组88例中单纯急性牙髓炎34例，慢性牙髓炎急性发作36例，逆行性牙髓炎 15例，漏诊2例，误诊1例，对前85例行活髓切断术、干髓术或者根管治疗术，疗效可靠，后3例诊断有误疗效不 佳。结论：不可复性牙髓炎大多临床表现典型，诊断明确，治疗有效，个别病例临床表现不典型，有误诊现象。 关键词牙髓炎；诊断；治疗 Analysis of the clinical diagnosis and treatment on irreversible pulpitis Cheng Gailian The Maternal and Child Health Hospital of Wushan County,Gansu Province 741300 Abstract Objective:To summarize the clinical characteristics and misdiagnosis causes of irreversible pulpitis.Methods:88 patients with irreversible pulpitis were selected from January 2013to January 2014.We analyzed their data retrospectively. Results:Among 88patients of this group,there were 34cases with simple acute pulpitis,36cases with acute exacerbation of chronic pulpitis,and 15cases of retrograde pulpitis.In addation,2cases were missed diagnosis;1cases of misdiagnosis;86cases were treated with pulpotomy and mummification of pulp or root canal therapy;the curative effect were reliable;the last 3cases which were misdiagnosis had poor efficacy.Conclusions:Most of the irreversible pulpitis patients has typically clinical manifestations,which can be clearly diagnosised,and effective treatment.There are individual cases with atypical clinical manifestation,so those part of cases may be misdiagnosised. Key words Pulpitis;Diagnosis;Treatment (下转第62页)网络出版时间：2015-01-16 08:54 网络出版地址：https://www.doczj.com/doc/3b13288015.html,/kcms/detail/11.5189.R.20150116.0854.035.html
1.急性牙髓炎模板 主诉：右上后牙自发性疼痛3天伴夜间痛1天。 现病史：1年前发现右上后牙有洞，曾在其它医院行“充填”治疗，1月前充填物部分脱落，3日来右上后牙出现自发性疼痛，冷热刺激加剧，并向同侧头部放射，影响睡眠，曾口服“去痛片”未见缓解，现来我院要求治疗既往史：否认全身系统性及传染性疾病史 检查：17牙合面见大面积银汞充填物，部分脱落，周围大量腐质，质软呈浅黄色达牙本质深层，探痛（+），冷水反应（+），叩诊不适，牙齿无松动，牙龈轻度充血。X-ray示：17牙合面充填物已达髓腔，边缘见密度减低的透射区影像，根尖区骨质未见异常。 诊断：17急性牙髓炎 治疗计划：17根管治疗术 （1）处置：17口内消毒，必兰麻0.7毫升颊侧粘膜行局部浸润麻醉，去除原充填物，牙合面开髓，揭全髓顶，去冠髓，DG16探及3个根管口，拔根髓，通根管，大量血性渗出物，3%双氧水+0.9%生理盐水交替冲洗，拭干，CP棉球开放引流。 隔日复诊，若有不适症状随时复诊，建议患者勿用患牙咀嚼，常规医嘱。 （2）处置:17口内消毒，必兰麻0.7毫升颊侧粘膜行局部浸润麻醉，去除原充填物，牙合面开髓，揭全髓顶，去冠髓，DG16探及3个根管口，拔根髓，10号锉疏通根管，Root-ZX测量根管工作长度MB=19mm,DB=19mm,P=21mm。EDTA辅助G钻+MTwo镍钛根管预备至25，3%双氧水+0.9%生理盐水交替冲洗，拭干，根管内导入Ca(OH)2糊剂，氧化锌粘固粉暂封窝洞。1周复诊，常规医嘱。 复诊：患者自述无自觉症状 检查：17棉球在，探痛（—），冷水反应（-），叩痛（—），牙齿无松动，牙龈未见异常。处置：10号锉疏通根管，Root-ZX测量根管工作长度MB=19mm,DB=19mm,P=21mm。EDTA辅助G钻+MTwo镍钛根管预备至25，3%双氧水+0.9%生理盐水交替冲洗，拭干，根管内导入Ca(OH)2糊剂，氧化锌粘固粉暂封窝洞。 复诊：患者自述无自觉症状 检查：17暂封物完好，叩痛（-），牙齿无松动，牙龈未见异常。 处置：17去除原暂封物，棉拭棉捻干燥，无色，无味，通根管，3%双氧水+0.9%生理盐水交替冲洗，拭干，赛特力糊剂+牙胶尖冷侧压法根充，氧化锌粘固粉暂封。X-ray示：17根充
急性牙髓炎的病历病历书写： 急性牙髓炎的病历病历书写：姓名：某某性别：年龄：职业：初诊时间(日期)主诉：左上后牙剧烈疼痛4天现病史：患者3天前自觉左上后牙自发性，阵发性剧烈疼痛，遇冷热刺激疼痛加重，并放射到同侧头，面部，昨天夜间疼痛剧烈，不能睡眠，今来就诊既往史：2个月前左上后牙遇冷热刺激疼痛，无其他不适，否认系统疾病史，否认药物过敏史。检查：⊥6远中邻面深龋，探(++),露髓，叩(-)，松动无，冷(+++)。刺激去除后疼痛持续较长时间，牙龈无红肿，X线片根尖周影无明显异常。诊断：⊥6急性牙髓炎治疗计划：⊥6根管治疗处置：1，2%利多卡因上齿槽后神经阻滞麻醉下开髓，拔髓，髓腔内CP棉球开放2，2日复诊。姓名李小性别男年龄30就诊日期：2006年5月31日药物过敏史：无药物过敏史主诉：左下后牙肿痛7天，伴发热3天。现病史：患者于7天前开始感左下后牙疼痛，肿胀，吞咽疼痛。自服药物后无效（具体用药不详），近三天感发热，无畏寒，肿胀加剧，故来我院诊治。即往史：平素身体健康，否认肝炎，结核等传染病史。无外伤手术史检查左下颌角肿胀，扪痛，无波动感，左下颌淋巴结可扪及一约1.5cm大小的淋巴结，质软，可移动，轻度压痛，颞下颌关节无弹响，下颌骨无畸形，各大延腺导管开口无红肿，无结石，舌体活动自如，张口中度受限，38近中阻生，游离端牙龈覆盖，有盲袋，可探及未萌出牙齿，扣+，牙龈红肿，触痛，可见少量脓性分泌物。颊侧可见肿胀，冷热-，余牙无龋坏。全身情况：：体温38.c脉搏80次/分呼吸20次/分血压15/11千帕发育正常，营养中等，神志清楚，急性痛苦面容，自动体位，检查合作。诊断：近中低位阻生并冠周炎治疗设计：1冠周冲洗引流，局部上药2抗炎及全身对症治疗3炎症消除后拔除考试时间考试级别执业医师/执业助理医师考生签名年月日口腔门诊病例 书写 上一篇/下一篇2007-05-1818:16:59
牙龈炎 主诉： 刷牙出血半年 现病史： 患者近半年，刷牙及咀嚼食物时牙龈出血，含漱可止血，现要求诊治。 既往史： 患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。 检查： 口腔卫生状况一般，牙面可见少量色色素附着。牙石II°，尤以下颌前牙舌侧及双侧后牙颊侧为重。牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，龈沟深度3mm，BI3°，无附着丧失。 诊断： 慢性牙龈炎。?????????????????????? 鉴别诊断： 1，早期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨吸收； 2，血液病，应与全身性疾病鉴别如白血病，血小板减少性紫癜等；
3，坏死性龈炎，虽以牙龈出血为主要症状，但其牙龈边缘坏死如虫蚀状，坏死区出现灰褐色假膜，伴有疼痛和特殊的腐败臭味； 4，爱滋病相关的龈炎。 治疗计划： 洁治术 处置： 口腔卫生宣教，指导刷牙方式及牙线使用。已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，全口龈上洁治，喷砂，抛光，上药。 医嘱： 卫生维护，定期复诊，不适随诊。 牙周炎 主诉： 下前牙松动半年 现病史： 患者近两年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。近半年下前牙自觉松动，牙龈偶有脓液溢出，要求诊治。 既往史： 患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。 检查： 口腔卫生状况较差，牙面大量色色素附着。龈上牙石III°，并
可探及龈下牙石，尤以下颌前牙舌侧及双侧后牙颊侧为重。牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，牙龈萎缩，PD约3-5mm，下颌前牙区牙周袋内可见脓性分泌物。BI4-5°。下颌前牙区牙齿松动I-II°，余牙尚可。详见牙周检查表。 X线检查全口牙槽骨水平吸收达根长1/3左右。 诊断： 慢性牙周炎 32-42牙周脓肿 鉴别诊断： 牙龈炎? 牙龈炎有牙龈炎症，无牙周袋形成，无牙槽骨吸收，无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。 治疗计划： 牙周序列治疗 处置： 口腔卫生宣教，指导刷牙方式及牙线使用。 已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，全口龈上洁治，龈下超声刮治，手工根面平整，牙周袋内810nm激光照射。全口喷砂，抛光，上药。 医嘱： 卫生维护，菌斑控制，一周复诊，不适随诊。 牙外伤、松牙固定 主诉：