四川省教师资格申请人员体格检查表
1.以上内容由受检者如实填写。
2.填表请用蓝或黑色钢笔，字迹清楚。
3.过去病史请写明日期、病名、诊断医院或附原疾病证明复印件。
查体部分：
一、内科
血压：mmHg心率：次/分
营养状况
心脏及血管
呼吸系统
腹部器官
神经及精神
其它
医师签名二、外科
身高：公分体重：公斤
浅表淋巴
脊柱
四肢
关节
平趾足
皮肤
颈部
外生殖器
其他
医师签名：
三、五官科：
1、眼：
裸眼视力：右左
矫正视力：右矫正度数左矫正度数色觉检查：彩色图案及编码单颜色识别：红、绿、紫、蓝、黄2、耳：
听力：右米左米
耳疾
3、鼻：
嗅觉：
鼻及鼻窦疾病
4、其他
外貌异常口吃
医师签名：化验检查
血常规小便常规
血糖：总胆红素：
肝功：ALT AST
总蛋白：白蛋白：
两对半
肾功：尿素氮肌肝：
1、心电图
医师签名：
2、B超
医师签名：
3、胸部X光片
医师签名：
4、其他
医师签名：
体检结论：
负责医师签名：
体检医院意见：
体检医院盖章
年月日
教师资格认定申请表（补） 姓名___________________________________________________ 工作单位_________________________________________________________ 户籍所在地_______________________________________________________ 申请资格种类_____________________________________________________ 补表日期_________________________________________________________
中华人民共和国教育部监制 填表说明 一、“本人简历”栏目从本人小学毕业后填起。 二、“所学专业”名称按申请认定教师资格时所使用的毕业证书专业填写。 三、“申请任教学科”名称按照中华人民共和国教育部或者省级教育行政部门制订的教学计划规定填写。 四、“户籍所在地”填写至乡镇或者街道办事处。 五、“从事职业栏”按国家规范要求填写（如公务员、医生、工人、农民、军人等）。 六、“姓名”栏填写补制本表时的姓名，如果与教师资格证书上的姓名不同，须同时注明证书上的姓名（用“曾用名”表示）。 七、本表中加“ *”的信息按补制本表时的情况填写，其他信息（除“姓名”外）按申请认定教师资格时的情况填写。 八、申请人有下列情况，认定机构应在备注栏中注明： 1、取得过某种教师资格 2、被撤销过教师资格 3、其他需要说明的情况 九、本表一式二份，封面及表格第三页由申请人填写，第四页由教师资格认定机构填写。 承诺书 本人保证提交的个人信息资料及相关材料真实、准确。如果所提交的信息及材料不真实、 不准确，本人愿意随时接受教师资格认定机构做出的相应处理并承担全部后果。 本人签名： ________________
附表 教师资格认定申请表 姓名 工作单位 户籍所在地 申请资格种类 填表日期 中华人民共和国教育部监制
填表说明 一、“本人简历”栏目从本人小学毕业后填起。 二、“所学专业”名称按毕业证书专业填写。 三、“申请任教学科”名称按照中华人民共和国教育部或者省级教育行政部门制订的 教学计划规定填写。 四、“户籍所在地”填写至乡镇或者街道办事处。 五、“现从事职业栏”按国家规范要求填写（如公务员、医生、工人、农民、军人等）。 六、申请人有下列情况，认定机关应在备注栏中注明： 1、取得过某种教师资格 2、被撤销过教师资格 3、其他需要说明的情况 七、本表一式二份，封面及表格第一页由申请人填写，第二页由教师资格认定评议委 员会和认定机构填写。
姓名性别 民族政治面貌 2 寸近期出生日期出生地正面免冠毕业学校照片所学专业 最高学位最高学历 现从事职业专业技术职务 通讯地址邮编 联系电话电子邮箱地址 申请任教学科（课程） 身份证号码 本人简历 时间单位职务证明人
思想品德 鉴定意见 身体和 健康状况 修学教育学（高等 教育学）、教育心 理学（高等教育心 理学）课程情况 普通话 水平 面 试 教育教学能力 测试结果 试 讲 教师资格认定 专家评议委员会 评议意见 教师资格 认定机构 意见 教师资格证书 号码 备注组长（签名） 组长（签名） 公章 年月日 公章 年月日
申请人思想品德鉴定表 编号： 1申请人姓名：性别：工作单位： 2常住地址：邮编：电话：3身份证号码：申请资格种类及学科： 4工作、政治思 想表现 5热心社会公益事业情况 6遵守社会公德情况 7有无行政处分记录 8有无犯罪记 录 9其他需要说明的情况 10鉴定单位（全称） 11鉴定单位地电邮址话编 （单位）填写人（签名）：填写日期：年月日 （加盖单位组织人事部门公章） 本表由中华人民共和国教育部监制 附：认定机关联系电话： 说明： 1、表中第 1-3栏由申请人填写；第 4-11 栏由申请人所在工作单位或者所在乡镇（街道）填写 （其中第8 栏也可以由公安派出所或警署填写）。 2、“编号”由教师资格认定机关填写。 3、填写字迹应该端正、规范。 4、本表必须据实填写。
《教师资格认定申请表》填写规范 第一本申请表一式两份，封面及第一页由申请人填写，第二页由教师资格认定机构填写。 第二在校学生的工作单位填写所在学校的院、系，没有工作单位的填所在街道。 第三申请资格种类、申请任教学科、专业技术职务必须与网上报名时填写的内容一致，不允许简写，如把“高级中学教师资格”简写为“高中”。 第四本人简历从初中开始填起，职务填“学生”、“学习委员”等，职务一栏不能空白，也不能填“无”，证明人应为熟悉申请人情况的人员，读书期间的证明人填当时的任课教师或班主任、辅导员。 以下内容为《思想品德鉴定表》填写规范： 第五第3栏中申请资格种类须填写完整，如：幼儿园，小学，初级中学，高级中学，中等职业学校，中等职业学校实习指导。 第六表中第4-11栏，在校学生由所在学院、系填写，单位职工由所在单位的组织或人事部门填写，鉴定部门经办人必须熟悉申请人员情况，无工作单位人员由所在乡镇（街道）填写。 第七表格的详细填写规范详见附件。
附件： 教师资格认定申请表（样表） 姓名王涛 工作单位西南大学机械工程学院 户籍所在地重庆市北碚区天生路2号 申请资格种类高级中学教师资格 填表日期 2016年5月9日(按实际申 报时间填写) 中华人民共和国教育部监制
填表说明 一、“本人简历”栏目从本人小学毕业后填起。 二、“所学专业”名称按毕业证书专业填写。 三、“申请任教学科”名称按照中华人民共和国教育部或者省级教育行政部门制订的教学计划规定填写。 四、“户籍所在地”填写至乡镇或者街道办事处。 五、“现从事职业栏”按国家规范要求填写（如公务员、医生、工人、农民、军人等）。 六、申请人有下列情况，认定机关应在备注栏中注明： 1．取得过某种教师资格 2．被撤销过教师资格 3．其他需要说明的情况 七、本表一式二份，封面及表格等一页由申请人填写，第二页由教师资格认定评议委员会和认定机构填写。
教师资格认定申请表 姓名 __________________________ 工作单位_______________ 户籍所在地 ______________________ 申请资格种类初中教师资格证________________________ 填表日期2011年月日_______________________________ 中华人民共和国教育部监制
填表说明 一、“本人简历”栏目从本人小学毕业后填起。 二、“所学专业”名称按毕业证书专业填写。 三、“申请任教学科”名称按照中华人民共和国教育部或者省级教育行政部门制订的教学计划规定填写。 四、“户籍所在地”填写至乡镇或者街道办事处。 五、“现从事职业栏” 按国家规范要求填写（如公务员、医生、工人、农民、军人等）。 六、申请人有下列情况，认定机关应在备注栏中注明： 1、取得过某种教师资格 2、被撤销过教师资格 3、其他需要说明的情况 七、本表一式二份，封面及表格第一页由申请人填写，第二页由教师资格认定评议委员会和认定机构填写。 承诺书 本人保证提交的个人信息资料及相关申请材料真实、准确。如果所提交的信息及申请材 料不真实、不准确，在教师资格申请中，本人愿意随时接受教师资格认定机构做出的相应处理并承担全部后果。 本人签名：________________ 年月日
贵州省申请教师资格人员体格检查表
（年月修订） 说明：1.“既往病史” 一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现收回认定资格。 2.主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论，并简单说明原因。 申请人思想品德鉴定表 编号：
附表3: 教师资格认定申请表（补） 姓名___________________________________________________ 工作单位_________________________________________________________ 户籍所在地_______________________________________________________ 申请资格种类_____________________________________________________ 补表日期_______________ 2016 年10月28日________________ 中华人民共和国教育部监制
填表说明 一、“本人简历”栏目从本人小学毕业后填起。 二、“所学专业”名称按申请认定教师资格时所使用的毕业证书专业填写。 三、“申请任教学科”名称按照中华人民共和国教育部或者省级教育行政部门制订的教学计划规定填写。 四、“户籍所在地”填写至乡镇或者街道办事处。 五、“从事职业栏”按国家规范要求填写（如公务员、医生、工人、农民、军人等）。 六、“姓名”栏填写补制本表时的姓名，如果与教师资格证书上的姓名不同，须同时注明证书上的姓名（用“曾用名”表示）。 七、本表中加“*”的信息按补制本表时的情况填写，其他信息（除“姓名”外）按申请认定教师资格时的情况填写。 八、申请人有下列情况，认定机构应在备注栏中注明： 1、取得过某种教师资格 2、被撤销过教师资格 3、其他需要说明的情况 九、本表一式二份，封面及表格第三页由申请人填写，第四页由教师资格认定机构填写。 承诺书 本人保证提交的个人信息资料及相关材料真实、准确。如果所提交的信息及材料不真实、 不准确，本人愿意随时接受教师资格认定机构做出的相应处理并承担全部后果。 本人签名： ________________ 2016 年10 月28 日（此处签名及日期手写）