康复医学科质量与安全质控考核标准
康复科室评审质控考核标准
药剂科质量检查评分标准（100分） 检查者： 检查日期： 年 月 日 检查项目分值检查内容与评分标准得分 科室管理、日 常工作要求、服务质量50分 中药房：总分100分，以25%计入科 室最后得分。 1、 工作环境整洁，不得将生活用品 和其他物品带入工作场所。 2、用手量抓药，未用有戥的，发现 一次扣5分/例·次。 3、药房缺药未到药库领取填补，致 使临床科室未能及时领取到药，影响 临床诊疗的，扣10分/次。 4、坚守工作岗位，无迟到，早退， 离岗现象。 5、未经审批、私自采购药品入科扣 35分。 6、发错药扣35分/例·次。 7、中药饮片调配后未在药袋上写明 煎、服方法及注意事项，发现扣10 分/例·次。 药品管理30分1、药房整齐清洁，药品摆放有序，做不到扣10分/次。 2、中药饮片存放标识清楚无误，做不到扣2分/种，每种中药饮片均有产品合格证的留存，无则扣5分/种·次。 3、各种中药饮片独立盛装，无串斗，做不到扣5分/种·次。 4、中药饮片无变质；无霉变、虫蛀、潮湿，做不到的扣5分/种·次。 5、贵重药品要有登记本，无扣10分/月，缺扣10分/种·次 1、处方调配及审核，需有相应资格人员双人签名或双签名，做不到扣5
检查项目分值检查内容与评分标准得分科室管理、日 常工作要求、服务质量50分 门诊药房：总分100分，以25%计 入科室最后得分。 1、药师调剂处方时必须做到“四 查十对”：查处方，对科别、姓 名、年龄；查药品，对药名、剂 型、规格、数量；查配伍禁忌，对 药品性状、用法用量；查用药合理 性，对临床诊断。 ①未经认真审核，调配剂量规格不 清、用法用量模糊、重复用药的处 方扣10分/方。 ②未经认真审核，调配超常规、超 剂量、用药错误、配伍错误药方扣 20分/方。 2、药师调配发放药品时， ①未正确书写药袋或粘贴标签，注 明患者姓名和药品名称、用法、用 量的扣5分/人次；②未向患者说明 药品用法和注意事项的，扣5分/人 次。 3、发错药扣50分/次，发放过期变 质药品按发错药论处。 4、违反《处方管理办法》和《赤 峰宝山医院麻醉药品、一类精神药 品使用管理制度》相关规定调配毒 麻药品，扣10分/次.例 5、设有合理用药用药咨询窗口，有主管药师 及以上人员提供合理用药咨询，有咨询记录 处方管理20分分/张。 2、处方合格率把关达不到90%，扣当月分值10分。每月处方装订整齐留存，做不到扣当月15分。
药剂科质量与安全控制指标 根据《药品管理法》、《医疗机构药事管理办法》和《自治区二级综合 医院评审标准》等有关文件的规定和要求，结合本科工作实际，制定以下质量与安全控制指标，公共部分见“赤峰学院第二附属医院对科室药事 工作的考核细则” ，每项指标达不到扣一分（每分扣绩效工资10 元：责任到人的扣个人、无责任人的扣科室）： 一、药剂科质控指标： 1、有与药事相关的各种管理制度、组织、流程、培训、演练。 2、制定本院的“药品处方集”和“基本用药目录”，每年药品增减调 整率≤ 5%。 3、制定本院的“高危位药品目录”、“抗菌药物分级目录”、“精麻 药品目录”和“抗肿瘤药品目录”、“突发事件急救药品目录”。 4、医院抗菌药物品种原则上不超过35 种。 5、同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过 2 种，具有相似或相 同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。 6、头霉素类抗菌药物不超过 2 个品规。 7、三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5 个品规，注射剂型不超过8 个品规。 8、碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过 3 个品规。 9、氟喹诺酮类抗菌药物口服和注射剂型各不超过 4 个品规。 10、深部抗真菌类抗菌药物不超过 5 个品规。
11、临时采购抗菌药物每年不超过 5 次。 12、建立药品质控体系（小组、职责、检查记录、会议记录、分析、 总结、整改、落实）。 13、执行药品招标制度，无违规采购，供应商资质齐全。 14、开展临床药学工作（资质、工作记录）。 二、药房质控指标： 1、质控小组（小组、职责、检查记录、会议记录、分析、总结、整改、落实）。 2、药学人员熟练掌握与调剂相关的各种制度、流程、并有会议和检查记录。 3、处方（医嘱）总复核率100%( 抽查100 张处方 )。 4、处方合格率≥95%(抽查100 张处方 )。 5、通用名使用率≥ 95％(抽查100 张处方 )。 6、年发药出门差错率＜0.01% 。 7、药品帐物相符率99.9%，有记录。 8、麻醉药品、精神药品、高危药品警示标示符合率≥95%，专人负责：易混淆药品警示标示符合率≥90%，专人负责。 9、病区（房）无需要使用的药品定期办理退药，有管理记录。 10、有药品分装的制度、设施、流程、记录。 11、审核处方人员资质符合要求，对不规范处方有：干预、沟通、 分析和整改。 12、严格“四查十对” ，有第二人核对和双签字。 13、设用药咨询窗口并由符合资质要求的专人负责、有记录。
药剂科质量安全管理与持续改进方案 检查标准1：贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规范。 考核方法与改进措施：①成立药事管理组织，制定药事管理工作制度，严格执行药品招标采购的规定，新药临床使用严格执行申请和审批的制度；落实岗位操作规程；②认真组织药学人员学习相关法律、法规和规范。定期进行《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》和《抗菌药物临床应用指导原则》等相关法律、法规知识掌握情况考核；③不断完善调剂、药库、制剂、药检及特殊药品管理等主要岗位SOP，要求内容规范、可操作性强；④药学部（科）主任具备药学专业或药学管理专业本科以上学历并具有本专业高级技术职务任职资格；⑤每月召开质量与安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。 检查标准2：药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务。 考核方法：抽查至少2家经销企业资质和2种药品；现场询问门诊患者；查看100张处方。 改进措施：①门诊药房实行大窗口或柜台式发药，有文明服务规范及公约，有合理用药的宣教设施，有为特殊（如伤、残）病人服务的措施；②门诊设有药物咨询窗口或咨询台，有药师为门诊患者提供咨询服务并记录合理用药方面的咨询；③加强咨询药师素质，不断提高用药咨询服务水平；④调剂药品时
严格执行“四查十对”制度，发出药品应注明患者姓名、并交待用法、用量、注意事项，门诊处方有审核、调配、核对、发药人签字。处方合格率≥９５％； ⑤不断完善药品召回制度，健全规范；⑥做好周密安排，保障药房24小时服务；⑦进一步完善岗位操作规程，制定标准调配操作规程，并悬挂于工作室醒目位置。 检查标准3：建立突发事件药品供应与药事管理机制。 考核方法：查药品目录、自制制剂目录及相应的许可证；查看应急预案。 改进措施：①建立并落实突发事件药品供应应急预案，按照要求进行相关药品的储备；②医院有“常用药品目录”和“自制制剂目录”，保证药品供应； 检查标准4：建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。 考核方法：查看临床合理用药三项监控公示制度及执行情况；查看控制措施（制度、考评标准等）；查看医院药品采购、消耗信息；监测的记录。 改进措施：①制定控制措施（制度，考评标准等），药学专业技术人员参与合理用药的指导、监督、评价；②进一步加强抗菌药物使用管理，通过新的HIS系统，规范分级使用、分级管理制度和抗菌药物使用不合理的前10位医师（治疗组）公示制度。按季公示医院药品总量及抗生素用量前10位的药物，并有干预措施和记录；③加强抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测，提供用药目录，针对结果采取应对措施等；④进一步加强抗感染临床药师在开展耐药菌株监测中的作用，完善工作流程；⑤进一步加强围手术期抗菌药物的合理应用干预，制定干预计划、干预措施；⑥配合医院质管部门，严格控制药费比例，药品比例控制符合上级卫生部门规定要求≤45%。
医疗质量管理与持续改进方案 及质量考核标准 药剂科 一、质量管理相关目标及评价指标 （一）质量管理相关目标 1.贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规范。 2.药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务。 3.建立突发事件药品供应与药事管理机制。 4.建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。 5.建立临床药师制，开展临床药学工作。健全临床用药的监督、指导、评价制度，开展药物安全性监测、药物不良反应与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测。提供合理用药咨询服务，积极推广个体化给药方案。 6.加强处方管理，落实处方点评制度，提高处方质量，保障合理用药。 7.加强特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购置、使用与安全保管。 8.不使用非药学专业技术人员从事药学技术工作，不使用无批号、过期、变质、失效药品，不生产、销售、使用未经批准的制剂。
9.患者、医师与护理人员对药学部门服务满意。 （二）相关评价指标 1.处方合格率≥95％。 2.药品帐物相符率 100%。 3.处方调配差错率＜1/10000。 4.取药服务窗口等候时间≤10分钟。 5.抗菌药物销售比率占全院药品销售≤25％。 6.药品报损率（按金额计）：中成药与西药＜0.2%，饮片＜0.5%。 7.患者对服务满意度≥90％。 （三）质量考核标准
绵阳富临医院 四川中医药高等专科学校第一附属医院 药剂科质量与安全管理制度 一、科室质量与安全管理组织及其职责 1、药剂科质量与安全管理小组（简称质控小组）：药剂科主任任组长，各组室组长及主管以上药师担任组员。 组长：文海菠 成员：张育琴李爱华熊川杨碧会 2、质控小组的主要职责： （1）每月检查、考核科内各组室药品质量、医疗质量、核心制度、岗位职责及日常管理等，及时分析、处理存在的问题，督促全科质量与安全标准的落实。 （2）每月检查调剂室和药库毒、麻、精神、贵重等特殊药品管理情况，有无“四无”药品，有无假、劣、过期失效和变质药品。 （3）每月了解医护人员及病人对药剂工作的意见和建议，不断提高药剂工作质量，对其存在的问题落实整改。 （4）每月召开科室质量与安全管理会议，对本部门的质量与安全管理进行讨论，制定改进方案，落实整改。 二、质量与安全管理考核指标(质控指标) 根据《药品管理法》及《医疗机构药事管理办法》等有关文件的规定和要求，结合本科工作情况，制定药剂科质量与安全管理考核指标。详见《药剂科质量与安全评价体系与考核标准》。 药学工作管理质量考核主要指标 1、特殊药品管理：麻醉药品管理“五专”(专方、专柜、专人、专册、专帐)，精神药品做到“三专”(专人、专柜、专帐)；毒性药品及贵重药品专人专柜管理。 2、调剂管理：调剂室布局合理，药品陈列整齐有序，标志醒目，定位存放，定期
整理消耗帐物；不使用“四无”药品、假、劣药品和过期失效药品。严格执行处方制度、发药核对制度。 3、药品仓库：做好药品计划采购和药品在库养护工作，确保库房通风、干燥、避光；有防盗、防鼠、防蝇、防火、防潮措施；药品陈列规范化，帐物相符，有冷藏设备。药品采购、验收、发放、报损制度健全，单据完整。 4、发票管理：严格执行财务相关管理制度，做好有关统计工作。报帐手续完备，原始凭证完整。 5、严格执行各项管理规章制度，如各组室工作制度、考勤制度、劳动纪律、差错事故登记处理制度、财产管理制度、报损制度和医德医风管理等有关规定。 三、质量与安全管理实施措施（质控措施） 1、加强全面质量管理概念、意识教育，加强医德医风和改革中的医院所面临的形势教育，使全体职工充分认识到质量管理是医院管理的核心。 2、组织全体职工认真学习相关法律、法规及工作制度，了解质量管理的实质，熟悉、掌握工作质量管理内涵，使管理工作做到全员参与。使每个职工自觉、认真地履行自己的职责，站好自己的岗位。做到各项工作层层有人负责，处处有人把关。 3、搞好事前控制：建立一整套切实可行、行之有效的质量管理规章制度和考核指标，把质量管理工作制度化、规范化，使各种质量方面的问题和差错事故尽可能事前避免。 4、事中处理控制：根据相应制度及流程，处理好质量与安全事件，减少事件发展。 5、抓好事后控制：质控小组每月检查各室组质量和安全考核指标完成情况，做好记录，提出处理意见，发现问题，反馈信息，采取措施，解决问题，并定期向上级汇报。 6、各组室质量与安全管理考核结果，按药剂科绩效考核管理制度进行奖惩兑现。 2014年3月19日制
康复科医疗质量评价体系与考核标准 评价指标评价要点 一、科室管理（50 分） 1、严格执行医疗1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。 卫生管理法律、 法规和规章。2、所有在科室执业的医师、护士均已注册。 3、执业医师、护士无超范围执业。 4、无虚假、违法医疗广告。 5、卫技人员与床位比例符合医院规定的要 求。 6、护士与床位比例符合医院规定的要求。 7、在一切医疗行为中无收受红包。 8、在一切医疗行为中无收受回扣。 2、建立健全各项1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员 规章制度和岗位工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安全的 职责。核心制度内容包括：首诊负责制，三级医师 查房制度，分级护理制度，疑难病例讨论制 度，死亡病例讨论制度，会诊制度，危重病 人抢救制度，处方管理制度，查对制度，病 历书写基本规范与管理制度，转科、转院制 度，临床用血审核制度，临床药事管理制度， 医疗技术准入制度，交接班制度，医患沟通 制度，医疗责任追究制度等。 2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规 章制度。重点是《中华人民共和国执业医师 法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医 疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发 公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条 例》、《护士条例》，以及《抗菌药物临床应用 指导原则》、《处方管理办法》、《医师外出会 诊管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条 例》、《医院感染管理办法》。 3、医务人员严格1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其 遵守医疗卫生管执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊理 法律、法规、疗护理规范和常规。 评价方法 使用非卫生技术人员从事诊疗活动的， 当月质控考评为零分。 有一名执业的医师或护士未注册的，当 月质控考评为零分。 发现一起执业医师或护士超范围执业的， 当月质控考评为零分。 发布虚假、违法医疗广告的，当月质控 考评为零分。 不符合人事科规定要求的酌情扣分。 不符合护理部规定要求的酌情扣分。 凡出现此类情况者，当月质控考评零 分。 凡出现此类情况者，当月质控考评零 分。 科室规章制度、岗位职责不完善，少一项 扣 1分，扣完为止，核心制度缺失的不 得分。 每月随机抽查医护人员 1~2 名，不熟悉相 关制度者，酌情扣分。 发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医 疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护 理规范和常规的，酌情扣分。 分值评分 一票 否定 或倒 扣分 （做 到打 √， 做不 到打 ×） 8 4 7 规章、诊疗护理规范和常规。 4、制定本科室突发事件应急预案( 医疗和非医疗事件) 及医疗救援 任务。 5、建立卫生专业1、制定有本科室突发事件应急预案和医疗救 助预案。 2、有与相关部门或上级主管部门的联系渠 道。 1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度 无相应预案不得分。 无联系渠道酌情扣分。 无科室梯队建设目标、制度、和实施措 6 4 3 技术人员梯队建和实施措施。 设制度、继续教2、科室有专业技术人员继续教育的培训计划育制度并组织实和实施目标。 施。3、每年对本科室专业技术人员的专科技术、 科研、继续教育进行考评。 6、科主任 /学科带1、科主任 /学科带头人具备承担区级以上（含施的酌情扣分。 无科室继续教育培训目标和实施目标的 酌情扣分。 未进行考评的不得分。 未达到规定要求的酌情扣分。 4 4 5
药剂科药品质量与安全管理小组工作 制度及职责 一药剂科质量与安全管理小组 组长： 副组长： 成员： 二质量管理工作制度 （一）按照《中华人民共和国药品监督管理法》的要求，进一步规范药剂科药房药库。 （二）严格按照我院的药品招标采购制度采购药品，严把药品质量关。 （三）加强专业人员的药学知识和技能的培训和考核，以便 能更好地开展相关业务和完成我院布置的工作任务。 （四）认真执行《处方管理办法》，调配处方时能够做“四查十对”，并且复核双签字，确保处方合格率大于98%，不调配 错一张处方不发错一颗药。 （五）做好处方点评工作，定期抽查处方和病历，对不合理用药甚至错误用药或滥用药的行为及时反馈到当事医生，严重的汇报到我院相关部门，进一步规范我院的合理用药。 （六）加强医德医风教育，树立全心全意为人民服务的崇
高思想，以人为本，给患者提供优质药学服务。 （七）按照二级甲等医院的质量标准，完成各项工作任务。
（八）坚决执行我院的文件精神和高标准高质量地完成我院布置的各项工作任务。 三药剂科质控小组的任务和职责1全面质量与安全管理小组的组成在院质控科的领导下成立药剂科质控小组简称质控小组。组长由药剂科主任担任。各室组质量管理员任组员（负责人与主管药师）。 2 质控小组的主要任务: （1）定期（每月）检查、考核全科药品质量、工作质量和管理情况及时分析、处理存在的问题, 督促全科质量与安全标准的落实. （2）定期（每月一次）检查调剂室和药库毒、麻、精神、贵重等特殊药品管理情况, 有无“四无”药品，有无假、劣、过期失效和变质药品。 （5）定期对全院的药学质量与安全进行总结分析, 每季度至少一次.
康复医学科医疗质量管理 一、医疗质量监督管理制度 （一）目的 提高医疗技术水平，提高医疗服务质量，更好地为患者提供医疗服务。 （二）任务 由主任及管理小组成员不定期、不定时抽查医疗服务。 （三）成员 由科室医疗管理小组成员及各医疗组长组成。 （四）医疗质量监控程序 1．时间每月至少1次实行医疗质量检查。 2．参加人员各医疗组长和科室主管。 3．检查内容 （1）劳动纪律：按签到表检查有无迟到，并登记本月迟到人次。按当日排班表检查在岗情况、有无脱岗; （2）医嘱：a及时性，指医生及时下医嘱，护士治疗时完整登记医嘱，特别是当日未治疗患者；b收费正确，抽查现场治疗患者治疗项目是与医嘱相符、有无少收多做和免费治疗或少做情况。 （3）患者满意度：随机抽查病房和治疗室１～２名患者对医务人员服务的满意度，重点是服务态度，即医务人员的耐心、热心、细
心、关心。 （4）病历、治疗单：a 书写完整，抽查医生、护士病历书写是否完整；b 记录及时，病程记录及其他各项记录是否及时完整。 （5）管理：a 记录完整，检查各部门组长医疗安全文件、科室医教研会记录，学生考试，考核记录是否完整、及时；b整洁，各部门环境、设备（专人保管）是否整洁、卫生；c安全，水、电、门窗是否及时关闭、有无人抽烟。 （6）患者反映：有无与患者争吵、有无患者投诉、有无收受红包。 （7）以上各项有则打“X”,无则打“0”，如实填表上报主任。 4. 检查范围全面检查康复医学科各个部门,每次重点抽查一个部门。 5. 考核内容设计医疗质量月考核登记表的内容及表格设计,如下表 康复科医疗质量月考核登记表
检查者签字: 检查日期 二、医疗质量长效管理制度 为提高医疗质量和保障医疗护理工作的可持续改进，康复医学科全体员工必须严格实施和遵守以下医疗质量管理的长效机制。 （一）周常规保障机制 主要进行“三基”培训，具体按排： 1.每周1次康复评定会，由各亚专业医生主持，医疗副主任负责检查。 2. 每周1次技术交流规范，由各治疗组组长主持，治疗师长负责检查。
xx县人民医院 医疗质量控制管理办法实施方案为贯彻落实《医疗质量管理办法》，进一步加强医疗质量管理，规范医疗行为，保障医疗安全，提升医疗质量管理水平，促进医疗服务质量持续改进，结合我院实际，制定本《方案》，现印发给你们，请遵照执行。 一、工作目标 按照卫计委颁发的《医疗质量管理办法》要求，全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。 二、机构设置 医院医疗质量管理实行院、科两级责任制。根据医院的人事变动情况，重新设立医疗质量管理委员会及科室质控小组。 三、人员配置 医院质量管理委员会主任由医院负责人担任，委员由医疗管理、质量管理、护理、医院感染管理、医学工程、信息、后勤等相关职能部门负责人担任。各相关职能部门负责日常管理工作。 科室成立医疗质量控制小组，组长由临床科室以及药物、护理、以及医技等部门主要负责人为本科室医疗质量管理的负责人。成员由科室指定人员组成，并负责医疗质量具体管理工作。 四、工作职责 （一）医疗质量管理委员会的主要职责是： 1、按照国家医疗质量管理的有关要求，制订本机构医疗质量管理制度并组织实施。 2、组织开展本机构医疗质量监测、预警、分析、考核、评估以及反馈工作，定期发布本机构质量管理信息。 3、制订本机构医疗质量持续改进计划、实施方案并组织实施。 4、制订本机构临床新技术引进和医疗技术临床应用管理相关工作制度并组织实施。 5、建立本机构医务人员医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范的培训制度，制订培训计划并监督实施。 6、落实省级以上卫生计生行政部门规定的其他内容。 （二）科室医疗质量管理工作小组，组长由科室主要负责人担任，
指定专人负责日常具体工作。医疗质量管理工作小组主要职责是： 1、贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、规章、规范性文件和本科室医疗质量管理制度。 2、制订本科室年度质量控制实施方案，组织开展科室医疗质量管理与控制工作。 3、制订本科室医疗质量持续改进计划和具体落实措施。 4、定期对科室医疗质量进行分析和评估，对医疗质量薄弱环节提出整改措施并组织实施。 5、对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范、标准、诊疗常规及指南的培训和宣传教育。 6、按照有关要求报送本科室医疗质量管理相关信息。 五、制定质控监测指标 （一）医院运行评价指标（质量与安全目标） 效率指标 1.出院患者平均住院日≤10天。 内科一病区≤9天，内科二病区≤9天，儿科≤6天，新生儿科≤6天，康复医学科≤13天,普外科≤10天，骨科≤11天，妇产科≤4.5天，眼科≤8天， 2.病床使用率90%(妇产科80%） 医疗质量指标 1、医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%. 2、医疗安全不良事件每百张床年报告≥20件 3、住院终末病历甲级率（二级质控）≥90%（无丙级病案） 4、门诊病历合格率≥95% 5、医嘱、处方合格率≥95% 6、出院病历7日归档率100％ 7、法定传染病报告率100％ 8、在岗人员三基三严考试合格率≥95％，在岗人员参加三基培训覆盖率≥95％. 9.住院超30天患者病情分析率100% 10.出院患者随访率100% 11.院内急会诊到位时间≤10分钟，获得会诊结果时间≤30分钟 12.麻醉术前、术后访视率100% 13.麻醉死亡率≤0.02％
药剂科全面质量管理与持续改进方案 药剂科全面质量管理工作包括药品质量管理和药学工作质量管理，其管理内容主要是指对药品采供、药品调剂、制剂、检验、临床药学等工作的全过程进行质量管理和对药学工作的备部门、各环节进行全面质量管理。药剂科全面质量管理方案如下： （一）药剂科全面质量管理组织及任务 1、全面质量管理小组的组成：在医院质量管理小组的领导下，成立药剂科全面质量管理小组。组长由科主任担任，副组长由科副主任担任，各班组组长为成员，下设药学工作质量管理小组和药品质量管理小组。 2、药学工作质量管理小组以药学工作质量为中心，由分管调剂工作的科副主任任组长，各班组组长为成员，主要任务时：定期(每月一次)检查、考核全科药品质量管理情况和工作质量管理情况，及时分析、处理存在的问题，督促全科质控标准的落实；定期下临床各科室了解医护人员及病人对药剂工作意见，介绍新药，收集有关不良反应的情况，不断提高药剂工作质量，促进临床用药安全、合理。 3、药品质量管理小组以药检室为中心，由分管药检室的科副主任任组长，各班组组长为成员，主要任务是：定期(每月一次)检查个调剂室和药品库房毒、麻、精神、贵重等特殊药品管理情况，有无“三无”药品，有无假、劣药品；定期检查病区药品质量和特殊药品管理情况。 （二）全面质量管理考核指标（质控指标） 根据《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》和《四川省综合医院评审标准》等有关文件的规定和要求，结合本科工作实际。制定质量管理考核指标； 1、药学工作质量考核主要治疗 （1）调剂：处方合格率≥95%（抽查100张处方）；处方出门差错率＜1/10000；饮片中药处方称量误差＜5%；划价准确率≥98%。 （2）药品库房：主渠道进药，无“三无”（无生产日期、无批准文号、无有效期）药品、假劣药品和虫蛀、变质、过期失效药品；常规药品满足临床需求。严格执行药品集中招标采购和药品物价政策。 （3）库房财务：账目清楚、数据真实可靠。帐物相符，定期（每月）出各有关报表。 （4）临床药学：对门诊抗菌药物使用量和住院抗菌药物使用情况进行动态监测、尽享ADR监测，促进临床合理用药。每两月提交一份抗菌药物使用量调查情况表（包括门诊、住院），每月与信息科合作编发一期《综合医疗信息》和按规定向国家ADR监测中心报送ADR报表。 2、药学工作管理情况考核主要指标 （1）特殊药品管理：麻醉药品管理“五专”（专方、专柜、专人、专册、专帐），精神药品做到“三专”（专人、专柜、专帐）：医疗用毒性药品及贵重药品专人专柜管理。 （2）调剂管理：各调剂室布局合理，药品陈列整齐有序，标志醒目，定位存放，定期
正宁县人民医院药剂科质量考核评分标准 考核项目分值考核内容考核检查方法扣分原因得分 医疗质量组织与管理15 科内有主任、质控员组成的质控小组（不少于3人）， 科室制度有健全的规章制度、岗位职责、药房工作 制度、药品验收出库与养护制度、药品效期管理制 度、差错事故管理制度、药品检测检查制度、药品 信息收集制度、药品采购制度、库房工作制度等 无组织扣3分，未开展工作扣3分，规章 制度、岗位职责不完善酌情扣分，核心制 度每少一条扣1分。 药事管理10 药事管理组织机构健全，职责明确，有相应的工作、 会议记录，记录规范、完整；临床药师参与查房、 监测用药及药物不良反应。 检查工作记录，无记录扣5分，记录不齐 全扣1分/项。 医疗规章制度 核对制度 5 严格遵守药品调剂过程的“四查十对”，并交待姓 名、药品、用法、注意事项，处方出门差错率 <1/10000，中药饮片处方称量误差<5%。 现场检查或抽查处方，无药师双签字扣1 分/张处方，1项未交待扣1分，发错药 未造成后果一次扣5分，造成后果按有关 规定处罚，超标1次扣1分。 值班制度 5 值班人员坚守岗位，不得擅离职守，完成班内所有 工作，并做好相关记录和交接班记录本。 现场抽查，脱岗一人一次扣2分，未履行 职责一人一次扣2分，无记录扣3分。 医疗安全制度10 严格执行查对制度和医疗工作请示报告制度，发现 差错及时登记，小差错报告科主任；大差错及时上 报医务科，发现医疗纠纷苗头力争在科内及时处 理；上报医院的纠纷科主任和当事人要配合医务科 处理，杜绝医疗事故的发生。 查差错登记本，如差错未登记或未上报一 起扣2分，有小纠纷或纠纷苗头处理不及 时扣4分，不配合医务科处理医疗纠纷一 起扣4分。大差错、医疗事故扣10分。医疗沟通工作 5 每月主动与临床科室沟通至少两次，收集反馈意 见，积极解决问题，并提出改进措施。 查记录资料和到临床科室核实，无资料不 得分,工作不到位扣1分/次。 处方管理 5 处方有登记、保管（存）完好，便于查询。 查登记本，无登记不得分，登记不全扣1 分，处方丢失每份扣1分。 取药等候时间 5 西药、中成药＜10分钟，饮片＜30分钟。现场查看，排队超过1分钟扣1分。 特殊药品管理 5 麻醉药品及一类精神药品管理实行“五专”管理， 无转让、借换、流失和被盗事件发生。精神药品实 行“三专”管理，毒药及贵重药品实行专人专柜管 管理不规范扣2分，帐物不符扣10分， 并追究原因。无发药签字扣1分/张处方， 处方不合格扣1分/张。
康复医学科医疗质量与安全管理制度 一、目的： 建立康复医学科医疗质量与安全管理体系，采用PDCA循环原理，制定科室医疗质量与安全管理计划并组织实施，持续改进医疗质量和安全，保障患者得到优质、合理、高效的康复服务。 二、医疗质量与安全管理组的设立及职责：设立医疗质量与安全管理组，科主任为组长，是康复医学科医疗质量与安全管理的决策人和领导人，决定科室医疗质量与安全管理的计划和实施方案，持续改进科室的医疗质量与安全。 医疗质量与安全管理组设以下管理小组：临床诊疗小组、医院感染管理小组、病案管理小组、合理用药小组、医疗安全不良事件管理小组、护理质量与安全管理组，科主任为第一责任人，各小组的设立及职责如下：1.临床诊疗组（1）小组职责：①完成本诊疗小组的医疗工作。认真负责地评估本组每一例病员的病情及疗效；查看各种辅助检查的结果并分析；查看诊断是否正确、治疗方案是否妥当。②完成每日查房。③完成急、危、重、疑难病例的抢救处理；诊疗组长亲自参加、指导高难度的诊疗技术操作。④对本组疑难或危重病例、特殊病例及死亡病例及时报告科主任，提出会诊申请或组织科内讨论，安排人员做好记录。 ⑤做好医患沟通，发现医疗缺陷、医疗不良事件及医疗纠纷立即报告科主任，并积极处理，避免事态扩大。 ⑥完成病历的质量控制。按病历书写基本规范及时、准确地完成病历书写，及时审签，按时归档，确保甲级病历达100%，杜绝乙、丙级病历。认真学习处方管理办法及书写规范，确保处方合格率达100%。 ⑦积极参加院内组织的各种业务学习，按时参加“三基”及实践技能考核，确保合格率达90%以上；诊疗组内的上级医师做好对下级医师的“帮、带、教”工作，不断提高本诊疗小组的医疗技术水平；制定小组的业务学习计划、科研工作，承担相应的专题讲座。（2）小组人员设立及职责： ①组长：组长为科主任，负责主持相关工作。②小组成员:康复医师，负责完成相关工作。2.医院感染管理组 （1）小组职责：负责开展科室的医院感染管理工作，根据实际情况制定科室医院感染的预防与控制措施，培训、考核本科各类工作人员的医院感染相关知识和技能，针对科室自查及医院主管部门反馈的数据资料进行分析、总结、提出整改措施，持续改进科室医院感染管理工作。 （2）小组人员设立及职责： ①组长：组长为科主任，负责主持召开科室医院感染管理活动，组织落实科室的医院感染管理工作及相关任务。 ②副组长：选取一名医生担任副组长，在科主任指导下，组织小组成员共同制定科室医院感染的预防与控制措施，负责培训、考核全科各类工作人员的医院感染相关知识和技能，记录相关资料。 ③小组成员:选取医师组、护理组部分人员作为小组成员，与组长、副组长共同制定科室医院感染的预防与控制措施；协助副组长培训、考核全科各类工作人员的医院感染相关知识和技能；参与科室质量与安全管理活动。小组成员中还包括院感监控医生和院感监控护士，负责履行主管部门对其制定的职责。3．病案质量管理组 （1）小组职责：负责开展科室的病案质量管理工作，负责制定科室病案质量监控管理流程
药剂科西药房绩效考核方案为搞好药房窗口建设，有效实现分工合作，打破分配上的平均主义，调动工作积极性，保证调剂质量，完成好各项调剂工作，使药房管理逐步走向规范化、标准化，对西药房实施量化考核管理方法实行奖金分配。 在药剂科上班的根据工作量，职称，职位，上班时间等，采用积分制考核方法。具体如下：职务积分：主任：40 分，组长30 分。 职称积分：副主任药师：100 分，主管药师：50 分，药剂师：30 分，药剂士： 20 分，未取得职称的专业技术人员：10 分。 学历积分：研究生：50，本科：30 ，大专：20，中专：10 分。 上班积分：白天班：3 分，夜班：5 分。 工作积分：每张处方2分，当天个人的处方数=总处方数+上班人数（包括夜班） 以下内容是扣分及加分要求： 1、要求按时上下班、坚守岗位、服从安排。有迟到、早退、串岗等脱岗行为者每次扣 2 分。 2、着装上岗不符合要求（衣着整洁、挂工牌）未带胸卡牌每次扣 2 分。 3、上班时要注重礼仪，不准在调剂台窗口前吃东西、接无关打电话等，违反者每次扣 2 分。 4、上主班的人要做好通风排气，做好干湿温度记录，未做记录的扣 1 分。 5、每天的交接班：必须有夜班及主班人的签名，纪录缺少的药物，夜班病人量，是否领药，
6、班次排定后若有特殊情况需调班者，由当事人找人顶班，并应提前－天报告药房负责人。当事人按休息、顶班者出勤排班。因无人顶班（空岗），所扣分均分给当天上班人员。违反者扣10 分。 7、对病人热情耐心做好发药解说工作，不得与病人争吵；上班不得有高声谈笑、唱歌等行为，违反者每次扣 2 分。 8、被病人投诉到科室查实扣 5 分，被病人投诉到医院查实扣10 分，并按医院的规定处理当事人。 9.应保持工作环境整洁，包括清理调剂台、清洗药勺、研钵等，发现调剂台脏乱者扣 2 分。 10.发药时发现处方错误应及时向医生发馈更正，并在不合格处方本子上登记,登记一次加2 分。 11.每个月的业务学习，讲课者并在业务本记录加 5 分，听课者加 2 分。 12 、有病人口头表扬一次有记录者加 3 分，有病人感谢信、锦旗、牌匾等加 10 分，并上报医院嘉奖。 13.提出合理化建议，经采纳实施确能提高工作效率，方便患者等奖 2 分。 （四）、记分法 记分由药房负责人每日按工作项目分类填报到个人名下，季末汇总出各人当 月工作成绩总分。 （4）药房组长负责统分和药房管理、质控督查。 （五）、奖金计算 1.分配系数（没人的单位系数 1 ）
内部管理制度系列 药剂科质量安全管理制度（标准、完整、实用、可修改）
编号：FS-QG-45742药剂科质量安全管理制度 Quality and Safety Management System for Pharmacy 说明：为规范化、制度化和统一化作业行为，使人员管理工作有章可循，提高工作效率和责任感、归属感，特此编写。 一、科室质量与安全管理组织及其职责 1、药剂科质量与安全管理小组(简称质控小组):药剂科主任任组长，各组室组长及主管以上药师担任组员。 组长:文海菠 成员:张育琴李爱华熊川杨碧会 2、质控小组的主要职责: (1)每月检查、考核科内各组室药品质量、医疗质量、核心制度、岗位职责及日常管理等，及时分析、处理存在的问题，督促全科质量与安全标准的落实。 (2)每月检查调剂室和药库毒、麻、精神、贵重等特殊药品管理情况，有无“四无”药品，有无假、劣、过期失效和变质药品。 (3)每月了解医护人员及病人对药剂工作的意见和建议，
不断提高药剂工作质量，对其存在的问题落实整改。 (4)每月召开科室质量与安全管理会议，对本部门的质量与安全管理进行讨论，制定改进方案，落实整改。 二、质量与安全管理考核指标(质控指标) 根据《药品管理法》及《医疗机构药事管理办法》等有关文件的规定和要求，结合本科工作情况，制定药剂科质量与安全管理考核指标。详见《药剂科质量与安全评价体系与考核标准》。 药学工作管理质量考核主要指标 1、特殊药品管理:麻醉药品管理“五专”(专方、专柜、专人、专册、专帐)，精神药品做到“三专”(专人、专柜、专帐);毒性药品及贵重药品专人专柜管理。 2、调剂管理:调剂室布局合理，药品陈列整齐有序，标志醒目，定位存放，定期整理消耗帐物;不使用“四无”药品、假、劣药品和过期失效药品。严格执行处方制度、发药核对制度。 3、药品仓库:做好药品计划采购和药品在库养护工作，确保库房通风、干燥、避光;有防盗、防鼠、防蝇、防火、防
药剂科质量安全管理制度-制度大全 药剂科质量安全管理制度之相关制度和职责，一、科室质量与安全管理组织及其职责1、药剂科质量与安全管理小组(简称质控小组):药剂科主任任组长,各组室组长及主管以上药师担任组员。组长:文海菠成员:张育琴李爱华熊川杨碧会2、质控小组... 一、科室质量与安全管理组织及其职责 1、药剂科质量与安全管理小组(简称质控小组):药剂科主任任组长,各组室组长及主管以上药师担任组员。 组长:文海菠 成员:张育琴李爱华熊川杨碧会 2、质控小组的主要职责: (1)每月检查、考核科内各组室药品质量、医疗质量、核心制度、岗位职责及日常管理等,及时分析、处理存在的问题,督促全科质量与安全标准的落实。 (2)每月检查调剂室和药库毒、麻、精神、贵重等特殊药品管理情况,有无“四无”药品,有无假、劣、过期失效和变质药品。 (3)每月了解医护人员及病人对药剂工作的意见和建议,不断提高药剂工作质量,对其存在的问题落实整改。 (4)每月召开科室质量与安全管理会议,对本部门的质量与安全管理进行讨论,制定改进方案,落实整改。 二、质量与安全管理考核指标(质控指标) 根据《药品管理法》及《医疗机构药事管理办法》等有关文件的规定和要求,结合本科工作情况,制定药剂科质量与安全管理考核指标。详见《药剂科质量与安全评价体系与考核标准》。药学工作管理质量考核主要指标 1、特殊药品管理:麻醉药品管理“五专”(专方、专柜、专人、专册、专帐),精神药品做到“三专”(专人、专柜、专帐);毒性药品及贵重药品专人专柜管理。 2、调剂管理:调剂室布局合理,药品陈列整齐有序,标志醒目,定位存放,定期整理消耗帐物;不使用“四无”药品、假、劣药品和过期失效药品。严格执行处方制度、发药核对制度。 3、药品仓库:做好药品计划采购和药品在库养护工作,确保库房通风、干燥、避光;有防盗、防鼠、防蝇、防火、防潮措施;药品陈列规范化,帐物相符,有冷藏设备。药品采购、验收、发放、报损制度健全,单据完整。 4、发票管理:严格执行财务相关管理制度,做好有关统计工作。报帐手续完备,原始凭证完整。 5、严格执行各项管理规章制度,如各组室工作制度、考勤制度、劳动纪律、差错事故登记处理制度、财产管理制度、报损制度和医德医风管理等有关规定。 三、质量与安全管理实施措施(质控措施) 1、加强全面质量管理概念、意识教育,加强医德医风和改革中的医院所面临的形势教育,使全体职工充分认识到质量管理是医院管理的核心。 2、组织全体职工认真学习相关法律、法规及工作制度,了解质量管理的实质,熟悉、掌握工作质量管理内涵,使管理工作做到全员参与。使每个职工自觉、认真地履行自己的职责,站好自己的岗位。做到各项工作层层有人负责,处处有人把关。 3、搞好事前控制:建立一整套切实可行、行之有效的质量管理规章制度和考核指标,把质量管
康复医学医疗质量管理 一、医疗质量监督管理制度 （一）目的 提高医疗技术水平，提高医疗服务质量，更好地为患者提供医疗服务。（二）任务 由主任及管理小组成员不定期、不定时抽查医疗服务。 （三）成员 由科室医疗管理小组成员及各医疗组长组成。 （四）医疗质量监控程序 1．时间每月至少1次实行医疗质量检查。 2．参加人员：医疗护理院感等职能部门 3．检查内容 （1）劳动纪律：按签到表检查有无迟到，并登记本月迟到人次。按当日排班表检查在岗情况、有无脱岗; （2）医嘱： 及时性，指医生及时下医嘱，护士治疗时完整登记医嘱，特别是当日未治疗患者； 收费正确，抽查现场治疗患者治疗项目是与医嘱相符、有无少收多做和免费治疗或少做情况。
（3）患者满意度：随机抽查病房和治疗室１～２名患者对医务人员服务的满意度，重点是服务态度，即医务人员的耐心、热心、细心、关心。 （4）病历、治疗单： 书写完整，抽查医生、护士病历书写是否完整； 记录及时，病程记录及其他各项记录是否及时完整。 （5）管理： 记录完整，检查各部门组长医疗安全文件、科室医教研会记录，学生考试，考核记录是否完整、及时； 整洁，各部门环境、设备（专人保管）是否整洁、卫生； 安全，水、电、门窗是否及时关闭、有无人抽烟。 （6）患者反映：有无与患者争吵、有无患者投诉、有无收受红包。（7）以上各项有则打“X”,无则打“0”，如实填表上报主任。 4. 检查范围全面检查康复医学科各个部门,每次重点抽查一个部门。 5. 考核内容设计医疗质量月考核登记表的内容及表格设计,如下表
康复科医疗质量月考核登记表 二、医疗质量长效管理制度 为提高医疗质量和保障医疗护理工作的可持续改进，康复医学科全体员工必须严格实施和遵守以下医疗质量管理的长效机制。 （一）周常规保障机制 主要进行“三基”培训，具体按排： 1.每周1次康复评定会，由各亚专业医生主持，医疗副主任负责检查。 2. 每周1次技术交流规范，由各治疗组组长主持，治疗师长负责检查。 3. 每周1次读书报告会，由副主任负责安排。 4. 每周1次全科专题讲座，由副主任负责安排。 5. 每周1次病历质量检查，由科室管理小组负责。
药剂科医疗质量管理考核标准（100分） 日期：得分： 考核项目考核内容及要求分值 100 考核方法扣分扣分原因 规章制度 20 规章制度、劳动纪律的执 行情况、卫生状况等 5 有无上班迟到、早退、脱岗、吃早餐现象，卫生是否符合要求，药品摆放是 否整齐。发现一项不符合要求扣1分。 药品管理 5 毒麻、精神药品严格实行“五专”管理制度，每一项不符合扣2分。 15 1、药房整齐清洁，药品摆放有序，做不到扣5分/次。 2、中药饮片存放标识清楚无误，做不到扣2分/种。 3、各种中药饮片独立盛装，无串味，做不到扣5分/种·次。 4、中药饮片无变质；无霉变、虫蛀、潮湿，做不到的扣5分/种·次。 5、贵重药品要有登记本，无扣10分/月，缺扣10分/种·次 质量控制 50 处方、医嘱审查的合格率10 每月抽查已调配处方100张，合格标准为＞95%，每下降1%扣1分。 处方、医嘱药品调配质量 5 调配差错指调配时药品品种、数量、剂型、用法、用量发生差错等且患者已 经使用。每出现一例扣1分。 投药出门差错率 5 出门差错率=差错处方数/处方总数×1000‰。合格标准≤0.1‰,每增加0.1‰ 扣1分。（当事人）造成后果的一次扣5-10分。 发出药品质量10 发出的药品包装是否完好无损，有无假药、劣药、有无变质药品、是否过期 失效等。发现某一药品有变质、过期失效等原因，发现一项扣1分。 药品有效期管理10 保管员应每月检查药品有效期一次，对有效期≤6个月的药品以及3个月以 上不使用药品进行登记。检查登记本，如发现漏记、错记、少记，一个品种 扣0.5分。 库存药品的完好率 5 每月随机抽查库存药品50个，完好率合格标准为100%，每下降1%，扣1分。药品损耗率 5 即本月药品损耗金额与本月药品销售金额之比。西药、中成药应≤0.5%,中药