健康体检表
姓名：编号□□□-□□□□□
体检日期年月日责任医生
内容检查项目
1无症状2 头痛3 头晕4心悸5胸闷6 胸痛7 慢性咳嗽8咳痰9 呼吸困难10 多饮症11多尿12 体重下降13乏力14 关节肿痛 15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛
状19便秘20 腹泻21恶心呕吐22眼花23 耳鸣24乳房胀痛25 其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□体温℃脉率次/分钟
呼吸频率次/分钟血压
左侧/ mmHg
右侧/ mmHg 身高cm体重kg
腰围cm 体质指数
Kg/m2
一（BMI）
般老年人健康状态自
1满意2 基本满意3 说不清楚4不太满意5 不满意□状我评估*
况老年人生活自理1可自理（0～3分） 2 轻度依赖（4～8分）
□能力自我评估* 3中度依赖（9～18分) 4 不能自理（≥19分）
老年人1粗筛阴
性
□
认知功能* 2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分
老年人1粗筛阴
性□
情感状态* 2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分
锻炼频率1每天 2 每周一次以
上3偶尔4 不锻炼□
体育锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年
锻炼方式
饮食习惯1荤素均衡2 荤食为主 3素食为主4 嗜盐5嗜油6嗜糖□/□/□吸烟状况1从不吸烟2已戒烟3吸烟□吸烟情况日吸烟量平均支
开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁
生
饮酒频率1从不 2 偶尔3经常4每天□活
日饮酒量平均两
方
饮酒情况是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：岁□式
开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是2否□
饮酒种类1白酒2啤酒3红酒4 黄酒５其他□/□/□/□
1无2有（工种从业时间年）
1无2 □
毒物种类粉尘防护措施有□
职业病危害因素接放射物质防护措施 1无2 有
□触史物理因素防护措施 1无2 有
化学物质防护措施 1无2 有
□
其他防护措施 1无2 有□
1
脏
口腔
器
功
视力
能
听力
运动功能
眼底*
皮肤
巩膜
淋巴结
肺
心脏
腹部
查
体
下肢水肿
足背动脉搏动
肛门指诊*
乳腺*
外阴
阴道
妇科* 宫颈
宫体
附件
其他*
血常规*
尿常规*
空腹血糖*
心电图* 口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹
齿列1正常2缺齿 3 龋齿4义齿(假牙)
咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生□左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）
1 听见2听不清或无法听见□1 可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作□1 正常
2 异常□1 正常2 潮红
3 苍白4发绀5黄染6 色素沉着7其他□1 正常2 黄染3 充血
4 其他□1 未触及 2 锁骨上 3 腋窝4其他□桶状胸：1否2是□呼吸音：1正常2 异常□罗音：1无2干罗音 3 湿罗音4 其他□心率次/分钟心律：1 齐2不齐3绝对不齐□杂音：1无 2 有□压痛：1无2 有□包块：1无2 有□肝大：1无2 有□脾大：1无2 有□移动性浊音：1无 2 有□1 无2单侧 3 双侧不对称4双侧对称□1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失□1 未及异常2 触痛 3 包块 4 前列腺异常5其他□1 未见异常2 乳房切除3 异常泌乳 4乳腺包块
5 其他□/□/□/□1
未见异
常2异常□1
未见异
常2异常□1
未见异
常2异常□1
未见异
常2异常□1
未见异
常2异常□
血红蛋白________g/L 白细胞_______×109/L血小板______×109/L
其他____________________________________
尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________
其他____________________________________
_________________mmol/L或___________________mg/dL
1 正常
2 异常□
2
辅
助
检
查现存主
要
健康问题
住院治疗
情况尿微量白蛋白* _______________________________________mg/dL
大便潜血* 1 阴性2 阳性□糖化血红蛋白* %
乙型肝炎
1 阴性
2 阳性□
表面抗原*
血清谷丙转氨酶U/L 血清谷草转氨酶U/L 肝功能* 白蛋白
g/
L总胆红素μmol/L 结合胆红素μmol/L
肾功能*
血清肌酐
μmol/
L血尿素氮mmol/L
血钾浓度mmol/L 血钠浓度mmol/L
总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L
血脂*
血清低密度脂蛋白胆固
醇mmol/L
血清高密度脂蛋白胆固
醇mmol/L
胸部X线片* 1 正常2 异常□
B 超*
腹部B超 1 正常2 异常
其他1正常2 异常
宫颈涂片* 1 正常2 异常□其他*
脑血管疾病
1 未发现 2
缺血性卒
中3脑出血4 蛛网膜下腔出血5 短暂性脑缺血发作6其他□/□/□/□/□肾脏疾病
1 未发现 2
糖尿病肾
病 3 肾功能衰竭4 急性肾炎5 慢性肾炎
6其他□/□/□/□/□心脏疾病
1 未发现
2 心肌梗死
3 心绞痛
4 冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭
6心前区疼痛7 其他□/□/□/□/□血管疾病 1 未发现2 夹层动脉瘤 3 动脉闭塞性疾病4其他□/□/□眼部疾病
1 未发现
2视网膜出血或渗
出3视乳头水肿4白内障
□/□/□
5 其他
神经系统疾病 1 未发现 2有□其他系统疾病 1 未发现 2有□入/
出院日
期原因医疗机构名称病案号住院史/
/
建/
撤床日
期原因医疗机构名称病案号
家庭
/
病床史/
3
主要用药
情况非免疫规划预防
接种史
健康
评价
药物名称用法用量用药时间
服药依从性
2间断3不服药
1规律
1
2
3
4
5
6
名称接种日期接种机构
1
2
3
1体检无异常□
2有异常
异常1
异常2
异常3
异常4
危险因素控制：□/□/□/□/□/□/□/□/□1纳入慢性病患者健康管
理
健2建议复查
康3建议转诊
指4定期监测血压导
5定期监测血糖
6下次体检时间
1 戒烟
2 健康饮酒3饮食4 锻炼
5 减体重（目标Kg）
6 减腰围（目标cm）
7 建议接种疫苗
8
低盐低脂饮食，适量运动，补钙，防骨质疏
松，
□/□/□/□/□/□
防意外伤害。
9 其他
4