对就诊病人住院病历实行唯一标识管理制度
为贯彻落实《病人安全目标》，严格执行查对制度，准确识别患者的身份，对就诊病人住院病历施行唯一标识管理:住院号是患者的唯一标识。
1、住院号，顾名思义就是住院时识别其身份的号码。每个病人都必须有一个住院号，住院病历、体温单、医嘱单、病情记录、护理记录、住院药房发药、检查检验的申请单报告单等，所有与病人有关的资料都有住院号。
2、入院病人的住院号要正确:住院号为住院病人的唯一标识，关系到后续的各项病历、医疗收费和医疗统计的正确性。出入需要在办理入院时安排病人的住院号，新入院的为新号，重入院的安排上一次住院的住院号。
3、住院号也是患者住院时在医院的编码。在出院病历和结账清单上都有显示。通过住院号调阅费用清单及病历。医院的病案资料室按住院号来排放病历。输入住院号在医院的电脑上可以检索到病人的资料。
患者身份识别制度 1目的 全院所有参与患者服务的人员，在为患者提供服务时均应采用本制度规定的2种身份识别方式核对患者身份,保证患者身份识别的准确性，杜绝因身份识别而导致的异常事件。 2范围 全院所有参与患者服务的人员，包括但不限于医疗、护理、医技、药剂及财务、后勤、餐饮等为患者提供医疗、护理及其他服务的人员。 3定义 3.1患者服务:指任何涉及患者干预的情形。包括但不限于：治疗（如给药、各种穿刺等）、有创操 作（手术、腔镜等）、任何诊断性操作（各种激发试验等）、辅助检查、问诊等。 3.2腕带：一种方便医务人员核对患者身份的含有多种信息的识别带，住院患者腕带上有便于移动 设备识别的二维码，记录病人的基本信息(如：姓名、年龄、、住院日期、各种医疗信息等)。 3.3操作物：指操作时患者的药物及治疗单、血制品、饮食单、输血申请单、输血记录单、检验申 请单、检查申请单、手术通知单等。所有操作物上均有两种身份识别信息。 3.4住院号：患者在本院办理住院手续时，系统自动生成的编号，为本次住院特有，又称病案号。4内容 4.1所有工作人员在采集患者身份信息时都要严格核对患者的有效证件，确保信息准确无误。 4.2身份识别信息及方式：同时使用两种方式识别患者身份，但不包括患者房间号和医院特定位置。 4.2.1门诊患者使用“姓名”和“出生年月日”两种身份识别信息，出生年月日各采用yymmdd编码 （如2001年1月1日编码为20010101）； 4.2.2住院患者使用“姓名”和“住院号”两种身份识别信息，病室号和床号不能作为患者的身份识别 信息。 4.3患者身份识别时机：在进行诊断性操作、提供治疗和其他操作前识别患者身份。 4.3.1为患者问诊、给药、输血或使用血制品及采集血液和其他标本前。 4.3.2为患者实施各种辅助检查前，发放患者检查报告前。 4.3.3临床进行的所有治疗和操作前、侵入性操作前、手术前均要对患者进行身份识别。 4.3.4患者转科交接时。 4.3.5服务中心工作人员接送陪检患者前，膳食科工作人员发放膳食前。 4.3.6无陪护新生儿出入院身份识别按《无陪护新生儿出入院身份识别流程》执行。
When the lives of employees or national property are endangered, production activities are stopped to rectify and eliminate dangerous factors. （安全管理） 单位：___________________ 姓名：___________________ 日期：___________________ 安全风险辨识管理制度(新版)
安全风险辨识管理制度(新版)导语：生产有了安全保障，才能持续、稳定发展。生产活动中事故层出不穷，生产势必陷于混乱、甚至瘫痪状态。当生产与安全发生矛盾、危及职工生命或国家财产时，生产活动停下来整治、消除危险因素以后，生产形势会变得更好。"安全第一" 的提法，决非把安全摆到生产之上;忽视安全自然是一种错误。 一、目的 为加强公司风险管控，预防事故发生，实现安全技术，安全管理的标准化和科学化，特制定本制度。 二、范围、总体目标要求、职责 根据上级政府主管部门的指示要求，结合公司实际，经公司安全生产领导小组会议研究同意，公司着手建立安全风险分级管控体系建设。 2.1总体要求：按照“全员参与，领导负责，职责明确，落实到位”的原则进行安全风险分级管控体系在建设。各部门在安环部的组织下按照《风险分级管控体系实施指南》编制大纲要求，结合各部门实际情况，严格落实，做到“全员、全过程、全方位、全天候”的风险管控模式。 2.2工作目标：公司安全风险分级管控体系建设工作按要求实施开展，同时，每三年开展一次风险分级工作，并通过建立风险管控体系
患者身份识别制度 一、住院患者必须建立床头卡。 二、对于治疗、护理不能配合医护人员进行有效核对的患者（如手 术、昏迷、神志不清、危重、气管切开、气管插管及机械通气患者和无法正确语言表达且无家属陪伴的住院患者等），必须使用腕带，作为患者身份识别信息的载体。 三、患者身份识别方法有床头卡核对、双向式核对（开放式询问核 对）、腕带核对、病历牌（卡）核对等。在标本采集、给药或输血等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，并至少同时使用2种患者身份识别方法（禁止仅以房间或床号作为识别依据）。 四、转送、接收患者，必须认真识别患者身份。 五、转床、转科时，必须及时更新腕带信息，并做到二人核对，确 保患者身份识别信息与腕带信息一致。 六、完善并落实护理各关键流程（急诊、病房、手术室）的患者识 别措施、交接程序与记录。 七、填入腕带的识别信息必须经两名医务人员核对后方可使用，若 损坏需更新时，需要经两人重新核对。 八、腕带填写的信息字迹清晰规范，准确无误。项目包括：病区、 床号、姓名、性别、年龄、住院号等信息。 九、患者使用腕带舒适，松紧度适宜，皮肤完整无破损。 十、加强对患者腕带使用情况的检查，各科护理质量监控组每月进 行督导并有记录。
住院患者身份识别腕带管理规定 一、为提高医务人员对患者身份识别的准确性，营造一个安全的医 疗环境，患者在住院期间需要佩戴身份识别腕带。 二、身份识别腕带信息包括患者姓名、住院号、性别、入院日期、 科室等。 三、病房护士接待患者时，为患者佩戴腕带，一般戴于患者右手腕 部。 四、医护人员充分告知患者佩戴腕带的重要性及注意事项，保证腕 带的完好。 五、一人一带唯一对应，是保障正确识别患者身份最重要的条件。 六、若遇到患者身份腕带丢失、严重损坏等情况，责任护士应第一 时间更换腕带。 七、患者出院时，责任护士为患者安全剪断腕带，按照医疗垃圾处 理。
安全风险辨识评估分级管控管理制度示范文本 In The Actual Work Production Management, In Order To Ensure The Smooth Progress Of The Process, And Consider The Relationship Between Each Link, The Specific Requirements Of Each Link To Achieve Risk Control And Planning 某某管理中心 XX年XX月
安全风险辨识评估分级管控管理制度示 范文本 使用指引：此管理制度资料应用在实际工作生产管理中为了保障过程顺利推进，同时考虑各个环节之间的关系，每个环节实现的具体要求而进行的风险控制与规划，并将危害降低到最小，文档经过下载可进行自定义修改，请根据实际需求进行调整与使用。 第一章总则 第一条为规范我项目部生产安全风险管理，全面辨 识、管控在施工过程中，针对各标段、各道工序可能存在 的安全风险、危害因素以及重大危险源，将风险控制在隐 患形成之前，把可能导致的后果限制在可防、可控范围之 内，提升安全保障能力，根据上级公司要求并结合我项目 部实际，特制定本制度。 第二条依据《中华人民共和国安全生产法》、《国务 院安委会办公室关于印发标本兼治遏制重特大事故工作指 南的通知》、《国务院安委会办公室关于实施遏制重特大 事故工作指南构建双重预防机制的意见》和《中国葛洲坝
集团股份有限公司生产安全风险管理办法》等法律法规、上级及公司有关规定，制定本办法。 第三条安全风险管理坚持“全员参与、突出重点、分级管控”的原则。 第四条项目部各部室部门长、施工单位主要负责人是本单位安全风险分级管控工作实施的责任主体。 第五条本办法适用于唐山丰南项目经理部各部室及所属单位。 第二章职责与分工 第六条项目部负责指导监督所属施工单位开展安全风险管理工作，监督所属施工单位在施工过程中对重大危险源依法开展管控。 第七条项目部各部室、所属施工单位是安全风险管理的责任主体，应建立健全安全风险分级管控工作机制，实现安全风险自辨自控，提升安全生产整体预控能力。
身份识别核对制度 一、每位就诊者至少要有两种身份识别标识，禁止使用房间号或床号作为就诊者的身份识别的唯一证据。医院采取的两套身份识别标识为： 1、门诊病人：就诊者姓名和诊疗卡号； 2、住院病人：患者姓名和住院号； 3、留观病人：患者姓名和留观号； 4、身份不明的病人。急诊病人：无名+当天4位数日期+留观号（如无名0826，00123），住院病人，无名+当天4位数日期+住院号（如无名0826，00123）。 二、医院对住院患者、使用手腕带作为识别标识，手腕带上应标有患者的姓名和住院号。新生儿除标有以上两项标识外，应标明性别。并可（非必须）标注患者的性别、年龄、入院科室等信息。 三、以下情况必须进行就诊者的身份识别。 1、在办理诊疗卡或转科、入院手续等病人信息登记时；若是记账消费的就诊者还必须同时核对其记账凭证，如公费医疗、医保卡等。 2、在发药、给药、输血或血制品前。 3、在抽血或采集其它临床检验标本前。 4、在提供治疗、检查及护理前。
5、为新生儿沐浴和出院时。 6、接送患者手术前、后。 四、核对就诊者身份的方式。 1、在核对就诊者身份时，工作人员可以通过询问和核对的方式进行，询问姓名时需主动询问就诊者或家属，让就诊者或家属回答。然后进行核对，例如：当问就诊者姓名时可以说：“你叫什么名字？”而不是直呼就诊者姓名。在核对诊疗卡号时，也可以采取核对诊疗卡，核对病历记载的诊疗卡号或是处方印制的信息，或是刷卡的方式进行，对于住院患者，也可以采取核对手腕带的方式进行。 2、对无陪人的新生儿和儿童，不能配合回答的病人（昏迷的病人、神智异常者），通过手腕带的信息对就诊者进行核对。
附件30 XX公司 危险源辨识、风险评价和风险控制管理制度 第一章总则 第一条本制度规定了XX公司（以下简称“公司”）生产有关的活动中，危害辨识和风险评价工作的范围、方法、步骤，重要危险源涉及更新的具体要求。 第二条本制度适用于公司范围内危害辨识、危险评价及危险 控制工作。适用于对新项目（包括新、改、扩建项目）可能产生的危害进行预评价及控制工作。 第三条危害：可能造成人员伤害、职业病、财产损失、作业环境破坏的根源或状态。 第四条危险源：可能导致伤害或疾病、财产损失、工作环境破坏或这些情况组合的根源或状态。“危险源”又叫做“危害因素”。 第五条危险源辩识：识别危险源的存在并确定其特性的过程。 第六条风险：某一特定危险情况发生的可能性和后果的结合。 第七条风险评价：评估风险大小以及确定风险是否可容许的全过程。 第八条可容许风险：根据本公司的法律义务和职业安全方 针，已降至组织可接受程度的风险。 第九条职业安全：影响工作场所内员工、临时工作人员、访 问者和其他人员安全的条件和因素。 第十条相关方：与本公司的职业安全绩效有关的或受其职业安全绩效影响的个人或团体。
第十一条三种时态、三种状态 ㈠过去时态：以往遗留的职业安全问题和过去发生的职业安全事故。 ㈡现在时态：现在正在发生，并持续到未来的职业安全问题。 ㈢将来时态：将来可能产生的职业安全问题，如新项目带来的、法规变化带来的和不可预见的职业安全风险。 ㈣正常状态：指固定的、例行性的活动中，可能产生的环境、职业安全问题。 ㈤异常状态：虽在计划之中，但不是例行性的活动。 （六）紧急状态：突发性的灾害情况。 第十二条第一类危害：即危险源，是指生产过程中存在的、可能发生意外释放的能量（或能量载体）和危险物质。 第十三条第二类危害：导致约束、限制第一类危害的措施失效或破坏的各种不安全因素。 第十四条四不放过：事故原因没查清不放过、责任人员没处理不放过、整改措施没落实不放过、有关人员没受到教育不放过。 第十五条三同时：基本建设项目中的职业安全与卫生技术措施和设施，必须与主体工程同时设计、同时施工、同时投产使用的法律制度的简称。 第二章职责 第十六条总经理或分管副总经理负责重要危险因素管理方案及控制措施的批准。 第十七条分管副总经理负责危害辨识、危险评价和危险控制计划的组织领导工作。 第十八条安监部
患者身份识别制度 新版患者身份识别制度的内容:为了科学准确识别患者信息，杜绝安全隐患的发生，对住院患者实行双重身份识别，即实行腕带标识和床头牌识别管理。具体如下： 1）住院患者床头或床尾均悬挂床头牌，对全院范围内的住院患者、急诊抢救患者、急诊留观患者均使用腕带标识，精神科患者实行图片信息、姓名识别。床头牌及腕带标识作为各项诊疗、手术操作时辨识患者的身份识别手段。 2）管床护士在患者入院时更换床头牌、为患者佩戴腕带。患者身份信息包括患者的病区、床号、姓名、住院号、性别、年龄、诊断、护理级别、饮食等。 3）在标本采集、给药、输液输血、手术等各类诊疗操作前及患者转科交接时，尤其是急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接，要严格执行查对制度核对腕带标识，至少同时使用姓名、年龄两项患者身份识别方法且由患者向医务人员陈述自己的姓名，新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己的姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名，确保医疗安全。4）使用护士移动站的病区，均使用电子条码腕带，未开通护士移动站的病区使用塑料腕带。 5）对于无法进行患者身份确认的急诊无名患者，亦使用“腕带”标识对患者实行身份识别，如需住院治疗，则对其实行腕带标识和床头牌识别管理。
6）患者佩戴腕带标识应准确无误，佩戴部位皮肤完整，无擦伤，注意手部血运情况。一条腕带只限一位患者住院期间佩戴且一律佩戴在左手，作为病人个人信息的主要标识，确保其处于可以随时辨识的状态，不得随意摘取、涂改、转借、遮盖。出院时由护士为患者剪除腕带并销毁。 7）患者转床或转科时床头牌信息随时更换，保证信息的准确性。
文件编号：TP-AR-L3807 There Are Certain Management Mechanisms And Methods In The Management Of Organizations, And The Provisions Are Binding On The Personnel Within The Jurisdiction, Which Should Be Observed By Each Party. （示范文本） 编制：_______________ 审核：_______________ 单位：_______________ 安全风险辨识管理制度 正式样本
安全风险辨识管理制度正式样本 使用注意：该管理制度资料可用在组织/机构/单位管理上，形成一定的管理机制和管理原则、管理方法以及管理机构设置的规范，条款对管辖范围内人员具有约束力需各自遵守。材料内容可根据实际情况作相应修改，请在使用时认真阅读。 一、目的 为加强公司风险管控，预防事故发生，实现安全技术，安全管理的标准化和科学化，特制定本制度。 二、范围、总体目标要求、职责 根据上级政府主管部门的指示要求，结合公司实际，经公司安全生产领导小组会议研究同意，公司着手建立安全风险分级管控体系建设。 2.1 总体要求：按照“全员参与，领导负责，职责明确，落实到位”的原则进行安全风险分级管控体系在建设。各部门在安环部的组织下按照《风险分级管控体系实施指南》编制大纲要求，结合各部门实际
情况，严格落实，做到“全员、全过程、全方位、全天候”的风险管控模式。 2.2 工作目标：公司安全风险分级管控体系建设工作按要求实施开展，同时，每三年开展一次风险分级工作，并通过建立风险管控体系做到有效遏制生产事故发生，保障员工生命财产安全。 2.3基本原则：坚持“统一指导、标杆示范、标准先行、分级推进，全面实施、持续改进“的基本原则，充分发挥各部门基层专业技术人员的主导作用，全面落实企业主体责任。 三、职责 1 公司董事长（总经理）负责批准重大危害因素清单；负责组织成立安全风险分级管控领导小组2公司安全环保部负责收集汇总分析识别风险点，组织实施危害识别和风险评价工作，并确定重大
目录 第一部分护理核心制度 一、护理质量管理制度 (4) 二、病房管理制度 (5) 三、护理查对制度 (5) 四、分级护理制度 (8) 五、健康教育制度 (10) 六、患者身份识别制度和程序 (11) 七、护士值班、交接班制度 (12) 八、护理文书书写与质量监管制度 (12) 九、医嘱制度 (13) 十、护理查房制度 (14) 十一、护理会诊制度 (15) 十二、护理病例讨论制度 (15) 十三、病房消毒隔离制度 (16) 十四、护理缺陷管理制度 (18) （一）护理安全（不良）事件主动报告制度 (18) （二）护理投诉管理制度 (19) 十五、护理制度、操作常规变更批准制度 (19)
第一部分护理核心制度 一、护理质量管理制度 1.医院成立由分管院长、护理部主任(副主任)、科护士长、护士长组成的护理质量管理委员会，成立三级质量控制小组，各护理单元成立护理质量管理小组，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定，并对护理质量实施控制与管理。 2.护理质量实行病区、科室、护理部三级控制和管理。 2.1. 病区护理质量控制组(一级)：由3-5人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、有记录并及时反馈，每月填写护理质量检查月报表 ,报上一级质控组。 2.2. 科护理质量控制组(二级)：由5-10人组成，科护士长参加并负责。每月有计划地或根据科室护理质量的薄弱环节进行检查，对于检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的措施并落实。填写护理质量检查月报表,报上一级质控组。 2.3. 护理部护理质量控制组(三级)：由10-15人组成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。 3.建立专职护理文书终末质量控制督查小组，由主管护师以上人员承担负责全院护理文书质量检查。每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等进行检查评价，填写检查登记表,上报护理部。 4.对护理质量缺陷进行跟踪监控，实施护理质量的持续改进。 5.各级质控组每月按时上报检查结果，科及病区于每月5日以前报护理部、科护士长处，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。 6.护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。 7.护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。
风险辨识与控制管理制度 1.目的和适用范围 职业安全健康管理体系的危害辨识、风险评价和风险控制来源于风险管理的思想。风险管理是研究风险发生规律和风险控制技术的一门新兴管理学科，通过危害辨识、风险评价，并在此基础上优化组合各种风险管理技术，对风险实施有效的控制和妥善处理风险所致损失的后果，期望达到以最少的成本获得最大的安全保障的目标。企业实行风险管理的目的就是要以最经济合理的方式消除风险导致的各种灾害后果，它包括危害辨识、风险评价、风险控制等一整套系统而科学的管理方法，去辨识危害、评价风险、然后根据成本效益分析，针对企业所存在的风险做出客观而科学的决策，以确定处理风险的最佳方案。 本制度适用于企业生产现场安全管理的全过程 2术语 危害辨识 识别危害的存在并确定其性质的过程。 风险 特定危害性事件发生的可能性与后果的结合。 风险评价 评价风险程度并确定其是否在可承受范围的全过程。 3职责 危害辨识、风险评价和风险控制策划的步骤。 3.1.1各单位要详细划分作业活动；编制作业活动表，其内容包括厂房、设备、人员和程序，并收集有关信息。 3.1.2辨识与各项作业活动有关的主要危害。 3.1.3在假定现有的或计划的控制措施适应的情况下，对与各项危害有关的风险的程度做出主观评价，并给出风险的分级。 3.1.4制定并保存辨识工作场所化学品和生产过程危险、生产作用的设备和技术的安全信息资料。 3.1.5进行工作场所危险评价，包括事故隐患的辨识，灾难性事故引发因素的辨识，估计事故影响范围，对职工安全和健康的影响。 3.1.6编制计划以控制评价中发现的，需要重视的任何风险，尤其是不可承受的风险。 3.1.7建立一套管理体制落实工作场所危险评价结果，包括事故预防、减缓以及应急措施和救援预案。 3.1.8针对已修正的控制措施，重新评价风险，并检查风险是不可承受。 3.1.9修订完善并向职工下发、培训、实施安全技术操作规程（程序）包括每个操作阶段的程序、
护理核心制度（新版） 一、护理质量管理制度 (2) 二、病房管理制度 (4) 三、抢救工作制度 (6) 四、分级护理制度 (7) （一）特级护理 (7) （二）一级护理 (7) （三）二级护理 (8) （四）三级护理 (8) 五、护理交接班制度 (9) 六、查对制度................................................... 11 七、给药制度................................................... 14 八、护理查房制度............................................... 15
九、患者健康教育制度.......................................... 17 十、护理会诊制度.............................................. 18 十一、患者身份识别制度........................................ 19 十二、护理安全管理制度........................................ 20 十三、护理不良事件报告制度 21 十四、病房一般消毒隔离管理制度 22 护理核心制度 一、护理质量管理制度 （一）医院成立由分管院长、护理部主任（副主任）、科护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。 （二）护理质量实行护理部、科室、病区三级控制和管理。 1、病区护理质量控制组（I级）：由2-3人组成，病区护士长参加
患者身份识别制度 1、医护人员在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，应至少同时使用姓名、性别、床号3种方法确认患者身份。 2、病情危重、意识障碍、新生儿、围手术期患者必须按规定使用“腕带”标识。 3、护士在为患者使用“腕带”标识时，实行双核对。“腕带”记载信息包括：患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、科别、诊断、过敏史等。由病房责任护士负责填写。 4、护士在给使用“腕带”作为识别标示时，必须双人核对后方可使用，若损坏需更新时同样需要经两人核对。佩戴“腕带”标识应准确无误，注意观察佩戴部位皮肤无擦伤、血运良好。 5、介入治疗或有创治疗活动、标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食前，医护人员应让患者或家属陈述患者姓名，并至少同时使用两种患者身份识别方法，核对床头卡和腕带，确认患者身份。 6、在诊疗活动前，实施者必须亲自与患者或其家属进行沟通，严格执行查对制度，保证对患者实施正确的操作。
7、手术患者在转运交接过程中，必须有患者身份识别的如下具体措施： （1）手术患者进入手术室前，由病房护士给患者使用“腕带”标识，写清患者床号、姓名、 性别、住院号、科别、血型后，与手术室护士交接并填写病房与手术室对接单，无误后方可进入手术室。 （2）围手术期患者“腕带”使用时间必须依据护理部规定，即手术前一日开始使用，手术 后病情危重期间使用（直至改为二级护理），手术后病情稳定使用三日，结束后由病房负责护士核对后取下。 8、急诊、病房、产房、手术室、ICU之间患者识别，必须有患者身份识别的如下具体措施： （1）急诊科危重患者转科：由医务人员护送，确保搬运安全；出示患者在急诊就诊的复写 病例、入院病例；认真与科室护士交接，内容包括患者一般资料、病情、置管情况、特殊情况等，并填写急诊科危重患者转接记录单，无误后方可离开。 （2）门诊急诊患者与ICU、手术室、病房转接患者：由医务人员护
18项核心制度 一、首诊负责制度； 二、三级查房制度； 三、会诊制度； 四、分级护理制度； 五、值班和交接班制度； 六、疑难病例讨论制度； 七、急危重患者抢救制度； 八、术前讨论制度； 九、死亡病例讨论制度； 十、查对制度； 十一、手术安全核查制度； 十二、手术分级管理制度； 十三、新技术和新项目准入制度； 十四、危急值报告制度； 十五、病历管理制度； 十六、抗菌药物分级管理制度； 十七、临床用血审核制度； 十八、信息安全管理制度。 一、首诊负责制度 （一）定义 指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。 （二）基本要求 1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。 2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。 3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。 4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。 二、三级查房制度 （一）定义 指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。 （二）基本要求 1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。 2.遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。
3.医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。 4.医疗机构应当严格明确查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。 5.医疗机构应当明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。 6.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。 三、会诊制度 （一）定义 会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。规范会诊行为的制度称为会诊制度。 （二）基本要求 1.按会诊范围，会诊分为机构内会诊和机构外会诊。机构内多学科会诊应当由医疗管理部门组织。 2.按病情紧急程度，会诊分为急会诊和普通会诊。机构内急会诊应当在会诊请求发出后10分钟内到位，普通会诊应当在会诊发出后24小时内完成。 3.医疗机构应当统一会诊单格式及填写规范，明确各类会诊的具体流程。 4.原则上，会诊请求人员应当陪同完成会诊，会诊情况应当在会诊单中记录。会诊意见的处置情况应当在病程中记录。 5.前往或邀请机构外会诊，应当严格遵照国家有关规定执行。 四、分级护理制度 （一）定义 指医护人员根据住院患者病情和（或）自理能力对患者进行分级别护理的制度。 （二）基本要求 1.医疗机构应当按照国家分级护理管理相关指导原则和护理服务工作标准，制定本机构分级护理制度。 2.原则上，护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理4个级别。 3.医护人员应当根据患者病情和（或）自理能力变化动态调整护理级别。 4.患者护理级别应当明确标识。 五、值班和交接班制度 （一）定义 指医疗机构及其医务人员通过值班和交接班机制保障患者诊疗过程连续性的制度。 （二）基本要求 1.医疗机构应当建立全院性医疗值班体系，包括临床、医技、护理部门以及提供诊疗支持的后勤部门，明确值班岗位职责并保证常态运行。 2.医疗机构实行医院总值班制度，有条件的医院可以在医院总值班外，单独设置医疗总值班和护理总值班。总值班人员需接受相应的培训并经考核合格。
患者身份识别制度 患者身份识别是诊疗活动的重要步骤，是确保各项检查、治疗安全、准确执行的基础。为提高医务人员对患者身份识别的准确性，确保各项检查、治疗的安全性，提高医疗质量和服务水平，保障患者的人身安全，减少医疗隐患，特制定本制度. 一、患者身份识别的内容、方式患者身份识别贯穿于患者入院到出院的整个过程，其内容包括患者的姓名、性别、年龄/ 出生年月、病区、床号、住院号等。患者身份识别的方式主要包括:与患者与家属沟通，获取准确的信息; 查阅患者的病历资料，两名以上的医务人员共同确认; 腕带识别等。 二、患者身份识别的程序 （一）入院时的患者身份识别 1、患者住院实行实名制，入院登记处应认真核对患者的有效身份证件（身份证、户口簿、医保卡及其他有效证件等），确认患者的个人信息真实有效后，填写并打印住院患者病案首页的基本信息（包括姓名、性别、年龄/ 出生年月、病区、住院号等）. 若患者处于神志不清、无亲友陪伴、危重抢救等特殊情况下，暂不能出示有效身份证明，患者或家属必须如实提供其基本资料，以利于入院登记处的信息填写和患者进入病区的身份核对。 2、患者进入病区后，护理人员应先对患者进行全面评估，根据患者的语言、行为能力，采取恰当的方式，准确获取患者身份信息。同时将患
者的有效身份证明与病案首页进行核对，内容无误后规范地书写腕带。 腕带内容包括患者姓名、性别、年龄、病区一病床、住院号、过敏药物等. 孕产妇入院时，除核对有效身份证明外，还应核对孕产妇的准生证。 3、将患者安置到病床后，护士应向患者及家属解释佩戴腕带的目的 和意义，取得患者及家属的配合。再次与患者及家属核对腕带内容，确认无误后佩戴于患者手腕，若双手手腕均不适宜佩戴时，可改在脚跺部佩戴. 4、急诊进入抢救室的患者，若神志清楚或有家属、亲友陪伴，则应 在抢救生命的同时，确认患者的身份，并为患者佩戴腕带，内容包括患者姓名、性别、年龄等; 若其神志不清，且无家属或亲友陪伴，急诊抢救室的护士应立即为患者佩戴腕带，腕带内容包括临时编号、患者的性别、初步诊断等。待患者病情稳定或讲入病区后，病房护士应重新采集并核对患者临时腕带上所载的信息，并更换正式腕带。 （二）住院过程中一般患者的身份识别 1、在标本采集、给药、输血等各种诊疗活动前，医务人员必须严格 执行查对制度，与患者及家属沟通，核对患者基本信息。 2 、在给予患者化疗、放疗、介入、手术、拨牙等有创高危诊疗活动前，除应严格执行查对制度，做好腕带身份识别外，还应认真核对患者的病历相关信息，包括病理结果、影像学资料等，并应当以主动与患者及家属沟通作为患者身份识别的最后确认手段，防止误诊误治。 3 、患者因病情需要出科室接受检查或治疗时，应携带其申请单及X 片等相关影像学资料，医务人员应严格核对申请单与腕带及其他相关资料
患者身份识别制度及流程标准化文件发布号：（9312-EUATWW-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII
患者身份识别制度 一、住院患者必须建立床头卡。 二、对于治疗、护理不能配合医护人员进行有效核对的患者（如 手术、昏迷、神志不清、危重、气管切开、气管插管及机械通气患者和无法正确语言表达且无家属陪伴的住院患者 等），必须使用腕带，作为患者身份识别信息的载体。三、患者身份识别方法有床头卡核对、双向式核对（开放式询问 核对）、腕带核对、病历牌（卡）核对等。在标本采集、给药或输血等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，并至少同时使用2种患者身份识别方法（禁止仅以房间或床号作为识别依据）。 四、转送、接收患者，必须认真识别患者身份。 五、转床、转科时，必须及时更新腕带信息，并做到二人核对， 确保患者身份识别信息与腕带信息一致。 六、完善并落实护理各关键流程（急诊、病房、手术室）的患者 识别措施、交接程序与记录。 七、填入腕带的识别信息必须经两名医务人员核对后方可使用， 若损坏需更新时，需要经两人重新核对。 八、腕带填写的信息字迹清晰规范，准确无误。项目包括：病 区、床号、姓名、性别、年龄、住院号等信息。 九、患者使用腕带舒适，松紧度适宜，皮肤完整无破损。 十、加强对患者腕带使用情况的检查，各科护理质量监控组每月 进行督导并有记录。
住院患者身份识别腕带管理规定 一、为提高医务人员对患者身份识别的准确性，营造一个安全的 医疗环境，患者在住院期间需要佩戴身份识别腕带。 二、身份识别腕带信息包括患者姓名、住院号、性别、入院日 期、科室等。 三、病房护士接待患者时，为患者佩戴腕带，一般戴于患者右手 腕部。 四、医护人员充分告知患者佩戴腕带的重要性及注意事项，保证 腕带的完好。 五、一人一带唯一对应，是保障正确识别患者身份最重要的条 件。 六、若遇到患者身份腕带丢失、严重损坏等情况，责任护士应第 一时间更换腕带。 七、患者出院时，责任护士为患者安全剪断腕带，按照医疗垃圾 处理。
文件编号：RHD-QB-K1353 （管理制度范本系列） 编辑：XXXXXX 查核：XXXXXX 时间：XXXXXX 安全风险辨识评估分级管控管理制度标准版本
安全风险辨识评估分级管控管理制 度标准版本 操作指导：该管理制度文件为日常单位或公司为保证的工作、生产能够安全稳定地有效运转而制定的，并由相关人员在办理业务或操作时必须遵循的程序或步骤。，其中条款可根据自己现实基础上调整，请仔细浏览后进行编辑与保存。 第一章总则 第一条为规范我项目部生产安全风险管理，全面辨识、管控在施工过程中，针对各标段、各道工序可能存在的安全风险、危害因素以及重大危险源，将风险控制在隐患形成之前，把可能导致的后果限制在可防、可控范围之内，提升安全保障能力，根据上级公司要求并结合我项目部实际，特制定本制度。 第二条依据《中华人民共和国安全生产法》、《国务院安委会办公室关于印发标本兼治遏制重特大事故工作指南的通知》、《国务院安委会办公室关于
实施遏制重特大事故工作指南构建双重预防机制的意见》和《中国葛洲坝集团股份有限公司生产安全风险管理办法》等法律法规、上级及公司有关规定，制定本办法。 第三条安全风险管理坚持“全员参与、突出重点、分级管控”的原则。 第四条项目部各部室部门长、施工单位主要负责人是本单位安全风险分级管控工作实施的责任主体。 第五条本办法适用于唐山丰南项目经理部各部室及所属单位。 第二章职责与分工 第六条项目部负责指导监督所属施工单位开展安全风险管理工作，监督所属施工单位在施工过程中对重大危险源依法开展管控。
第七条项目部各部室、所属施工单位是安全风险管理的责任主体，应建立健全安全风险分级管控工作机制，实现安全风险自辨自控，提升安全生产整体预控能力。 第八条所属各部门、各施工单位应制定安全风险辨识评估管理制度，定期组织开展本部门、本施工单位职责范围内安全风险辨识、评估，对安全风险进行管控；存在的重大危险源应依法进行报告、建档、检查、监控。 第三章组织管理 第九条成立风险分级管控工作领导组： 组长：副组长： 成员： 第十条岗位职责： 1、组长是安全风险分级管控第一责任人，负责
篇一：患者身份确认制度(新) 患者身份确认制度（试行） 一、护士在进行标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动等各种操作前，必须严格执行"查对制度"，至少同时使用三种患者身份识别的方法，如房床号、姓名、性别等，不得仅以房床号作为识别的唯一依据。查对时请患者亲自告知其姓名和∕或查对"腕带"上姓名等信息。 二、对手术患者、重症监护室患者、新生儿科患者、急诊科患者、需抢救患者、输血和血制品患者、不同语种语言交流障碍、昏迷、意识不清、无自主能力、失语、听力障碍、精神异常、产妇、危重症患者、镇静期间患者、7岁以下（含7岁）患儿、特殊患者等在诊疗活动中必须使用"腕带"作为识别和确认患者身份的标识。 三、对无法进行身份确认的无名患者，必须佩戴"腕带"，由医护人员为其命名如：无名氏＋性别＋序号。 四、对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医护人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名并确认"腕带"信息。 五、使用"腕带"时，内容应填写齐全，实行"双核对"（" 腕带"与病历各类信息同时核对），准确无误后方可佩 戴。 六、在急诊、病房、手术部、重症医学科、产房、新生儿室等之间交接患者各关键流程中，建立、落实患者身份识别准确性的具体措施、交接程序并记录。 七、在手术当日患者转运交接中，有识别患者身份的具体措施、交接程序。 八、护士在给患者使用"腕带"标识时，应交待注意事项，不可自行去掉，发现皮肤过敏现象及时处理。 各种操作前身份确认流程 一、"腕带"使用管理制度 （一）对手术患者、重症医学科患者、新生儿室患者、急诊科患者、需抢救患者、输血患者、不同语种语言交流障碍、昏迷、意识不清、无自主能力、失语、听力障碍、精神异常、产妇、危重症患者、镇静期间患者、7岁以下（含7岁）患儿、特殊患者等必须佩带"腕带"。（二）腕带由责任护士或接诊护士为患者佩戴。填写患者详细信息，向患者及家属讲解"腕带"使用注意事项及重要性。 （三）腕带一般佩戴于患者上肢，特殊情况佩戴于下肢。（四）严禁医务人员、患者及家属随意将病人腕带取下。（五）执行各项治疗护理前要认真核对腕带信息。（六）如"腕带"不慎丢失，责任护士应重新核对、填写信息并及时佩戴。 （七）严禁任何人涂改，刮除"腕带"信息。 （八）腕带标识是病人的专用信息，不得借予他人使用。 二、"腕带"身份识别规定 （一）医护人员在各类诊疗活动中，必须严格执行"查对制度"，应至少同时使用姓名、性别、年龄三种方法确认患者身份。 （二）对手术患者、重症监护室患者、新生儿科患者、急诊科患者、需抢救患者、输血和血制品患者、不同语种语言交流障碍、昏迷、意识不清、无自主能力、失语、听力障碍、精神异常、产妇、危重症患者、镇静期间患者、7岁以 下（含7岁）患儿、特殊患者等在诊疗活动中必须使用"腕带"作为识别和确认患者身份的标识。 （三）护士在为患者使用"腕带"时，实行双核对（ "腕带"与病历各类信息同时核对），"腕带"记载信息包括：患者科室、房床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、血型、过敏史、
护理患者身份识别制度文件编码（GHTU-UITID-GGBKT-POIU-WUUI-8968）
患者身份识别制度与程序1、严格执行查对制度，准确识别患者身份。护士在标本采集，给药或输血等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用两种患者身份识别方法。 2、能有效沟通的患者实行双向核对法，即除核对床头卡以外还要求患者自行说出本人姓名，确认无误后方可执行。 3、对无法有效沟通的患者如：手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者、新生儿及不同语种或语言交流障碍、无名儿童、镇静期间的患者必须按规定使用“腕带”作为患者身份识别标识。在进行各项诊疗操作前除了核对床头卡以外，必须核对腕带识别患者的身份。 4、在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者或家属沟通，以确保对正确的患者实施正确的操作。 5、对新生儿、意识不清、语言沟通障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者由患者陪同人员陈述患者姓名。 6、在重症监护病房（危重病人）、手术室、急诊抢救室、新生儿科使用“腕带”作为患者身份识别标识。（围手术期患者“腕带”使用时间必须依据护理部规定，即：手术前一日开始使用，手术后病重期间使用，直至改为二级护理后由病房负责护士核对后取下）。 7、填入腕带的识别信息必须经两名医务人员核对后方可使用，若损坏需更新时需要经两人重新核对。 8、腕带填写的信息字迹清晰、规范、准确无误。项目包括：病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号等信息。 9、"腕带"原则上佩带在病人"左手"。患者使用腕带应松紧适度，皮肤完整无破损。 10、完善并落实护理各关键流程。如：急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿的患者识别措施，交接程序与登记制度。 11、定期检查腕带使用情况，护理质量控制小组每月督导并有记录。
Through the joint creation of clear rules, the establishment of common values, strengthen the code of conduct in individual learning, realize the value contribution to the organization.危险源辨识、风险评价和风险控制管理制度正式版
危险源辨识、风险评价和风险控制管 理制度正式版 下载提示：此管理制度资料适用于通过共同创造，促进集体发展的明文规则，建立共同的价值观、培 养团队精神、加强个人学习方面的行为准则，实现对自我，对组织的价值贡献。文档可以直接使用， 也可根据实际需要修订后使用。 1、目的 为充分辨识危险源，合理评价风险，进行风险控制策划，特制定本办法。 2、范围 本文件适用于本公司危险源辨识、风险评价和风险控制策划的管理。 3、术语 3.1重大风险（或不可承受风险）：指级别较高或危险程度较大、能够造成或可能造成严重后果的风险。 3.2管理方案：对重大风险，需投资或加强培训实现职业健康安全目标，明确相
关职能和层次的职责和权限，制定方法、资源和时间表，落实、检查所采取的措施。 4、主要职责 4.1生产安环部负责危险源辨识、风险评价和风险控制策划管理工作。 4.2设备技术部负责建设项目危险源辨识、风险评价和风险控制策划管理工作。 4.3各单位负责本单位（包括相关方）的危险源辨识、风险评价和风险控制策划工作。 5、工作程序 5.1危险源辨识： 5.1.1划分作业活动 5.1.1.1危险源辨识是针对作业活动进
患者身份识别制度 为了确保医疗安全，同时使住院患者权益及生命得到最大限度的保障，院部特制定本制度。 1、医务人员在给患者用药、使用血液和血液制品、采集血液和其他标本、为患 者提供其他的诊疗操作之前均应对患者身份进行识别，准确无误后方可从事诊疗活动。 2、至少同时使用二种（或二种以上）患者身份识别的方法。 3、对患者身份识别采用患者姓名、住院号和患者家属及陪护亲友识别，不得仅 以床号作为识别的依据，特别注意在使用患者姓名进行识别时，不可以问患者“你是XXX吗？”，而是要询问患者“请问您叫什么名字？”，让患者回答，然后将患者的回答与手中的信息进行核对。 4、对所有来诊患者均要进行身份识别，相关工作人员有责任依据患者的身份 证、户口本、医保卡等有效证件，在各种医疗文书、收款依据上准确填写患者的姓名、性别、年龄等。 5、无有效证件证明其身份的患者，接诊医生要求患者本人亲自填写姓名、年龄 等；对暂时无法识别身份的患者要在病历上注明原因，待明确身份后再按病历书写规范补写。 6、严格执行查对制度，准确识别患者身份。在进行各项治疗、护理活动中，至 少同时使用姓名、性别、床号三种方法确认患者身份。 7、进行有创诊疗前，施术者要亲自与患者（或患者亲属）面对面沟通，并把沟 通内容简明扼要记录在病历上。 8、要求各科对无法有效沟通（如昏迷、神志不清、无自主能力、新生儿等患者） 及需要手术治疗的患者，建立使用“腕带”标识，作为住院患者的识别制度，在进行各项诊疗操作前要认真核对患者“腕带”上的信息，准确确认患者的身份。 9、“腕带”记载患者信息包括：科别、床号、姓名、性别、年龄等，由责任护士 或值班护士负责填写。 10、要求所有重症监护室、急诊抢救室、分娩室（新生儿）、所有进入手术室患 者以及所有处于昏迷状态的患者均要佩戴“腕带”，以便身份核对识别。11、“腕带”上填写的患者信息必须经二人核对后方可使用，若损坏需要更新时 同样需要经两人核对。佩戴“腕带”标识应准确无误，注意观察佩戴部位皮肤无擦伤，血运良好。 12、完善并落实护理各关键流程（急诊、病房、手术室、产房之间的流程）的患 者识别措施、交接程序与记录。 13、关注重点环节的患者身份识别，细化识别流程。 岳阳市长炼医院 2017-5-18