郭振球教授运用茯苓导水汤治疗肾病水肿经验
〔关键词〕郭振球；肾脏疾病；肾性水肿；茯苓导水汤〔中图分类号〕R249.2
〔文献标识码〕A
〔文章编号〕doi:10.3969/j.issn.1674－070X.2012.11.013.047.02
Experiences from Professor GUO Zhen-qiu
of treating nephrotic edema with Fuling Daoshui Decoction
XIE Xue-jiao,HUANG Zheng-de*,WU Ruo-xia
（TCM University of Hunan,Changsha,Hunan 410208,China ）
〔Key words 〕Professor GUO Zhen-qiu;nephritic diseases;Nephrotic edema;Fuling Daoshui
Decoction
谢雪姣，黄政德*，吴若霞
（湖南中医药大学，湖南长沙410207）
〔收稿日期〕2012－06－15
〔基金项目〕十一五“国家科技支撑计划”名老中医临证经验、学术思想传承研究项目（2007BAI10B01-061）；湖南省教育科学“十二五”规划2011年度课题（XJK011BGD003）。
〔作者简介〕谢雪姣（1976-），女，湖南株洲人，医学博士，主要从事中医药教育研究及中医经典教学和中医内科临床工作。〔通讯作者〕*黄政德，男，医学博士，教授，博士研究生导师，e-mail ：hzd112@https://www.doczj.com/doc/395340830.html, 。
郭振球（1926-2011），湖南中医药大学教授，我国首批中医诊断学博士研究生导师，首批老中医药专家学术经验继承指导老师，“有突出贡献的专家”，湖南省第六届政协委员，享受政府特殊津贴，国内知名的中医学家和中医教育家。曾任湖南中医药大学医学经典、诊断学教研室主任，药学系主任，世界传统卫生组织诊断学专业委员会主任委员，国务院学位委员会博士点通讯评议专家，国家自然科学基金委员会函议专家等职。从事医疗、教学、科研工作60余年，倡导微观辨证[1-3]，提出主诉辨证法及十步有序辨证论治的临证方法[4-5]，临证经验丰富，在肾病水肿治疗上主张应用茯苓导水汤随证治之，疗效显著。
水肿是一类临床常见病证，西医学中的急、慢性肾小球肾炎、肾病综合征等肾脏疾病后期亦常伴见。肾病水肿病程较久，患者正气日衰，又易复感外邪加重病情，因此该病缠绵难愈，影响患者的生存质量。
如何延缓病情，改善患者的生活质量，是历来医家十分关注的问题，其病因病机也复杂。《素问·至真要大论篇》指出：“诸湿肿满，皆属于脾。”又曰：“肾者，至阴也，至阴者，盛水也。肺者，太阴也，少阴者，冬脉也，故其本在肾，其末在肺，皆积水也。”因此，水肿的发病与肺、脾、肾三脏密切相关。《景岳全书·肿胀》曰：“今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行，水不归经则逆而上泛，故传入于脾而肌肉浮肿，传入于肺则气息喘急。”《诸病源候论
·水病诸候·水通身肿候》说：“肾虚不能宣通水气，脾虚又不能制水，故水气盈溢，渗液皮肤，流遏四肢，所以通身肿也。”指出水肿的病机是肺失宣降通调，脾失健运，肾失开合，导致水液停滞于体内。水肿的治疗，《素问·汤液醪醴论篇》提出“去菀陈莝”、“开鬼门”、“洁净府”三条基本原则。郭老指出，本病临床所见患者多是本虚标实之证，治
2012年11月第32卷第11期Nov ．2012Vol．32No．11
湖南中医药大学学报
Journal of TCM Univ．of Hunan
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疗时除了发汗利小便，还应兼顾肺脾肾，宣肺健脾，行气益肾。郭老认为因病程较久，体质虚弱，不耐攻伐，亦多虚不受补，故当外散内利相结合，宜茯苓导水汤加减治疗。
茯苓导水汤出自《医宗金鉴·四十一卷之水肿治法》：“外散内利两解和者，茯苓导水汤。”方中以茯苓，归心经、肺经、脾经、肾经，《日华子本草》曰其：“补五劳七伤，安胎，暖腰膝，开心益智，止健忘，”《本草经疏》曰其：“甘能补中，淡而利窍……开胸腑，调脏气，伐肾邪者，何莫非利水除湿，解热散结之功也”，有渗湿利水，健脾和胃，宁心安神之效。泽泻味甘而淡，淡能渗泄，气味俱薄，利水而泄下，《医经溯洄集》云其具有“泻肾邪，养五脏，益气力，起阴气，补虚损之功。”郭老认为二者相伍，利水而不伤正。白术、砂仁、陈皮健脾化湿；苍术健脾燥湿；大腹皮、槟榔、木香均辛香醒脾，行气化湿；木瓜和胃化湿；紫苏、桑白皮皆入肺，因肺为水之上源，宣肺则利水，有提壶揭盖之功。诸药相伍，气行则水行，水湿得利而不伤正。郭老治肾病水肿常用此方加减，收效甚佳。若尿少喘满加车前子、葶苈子等宣肺平喘；水肿较甚加薏苡仁、冬瓜皮、灯芯草等助渗湿行水之功；兼瘀血者加王不留行籽、丹参、红花等活血化瘀；身肿而痒者加僵蚕、佩兰、刺蒺藜等解毒止痒。
典型病案：文某，女，44岁。2010年3月24日初诊，主诉：双下肢凹陷性水肿1年。现病史：患者4年前因颜面及下肢浮肿入院，诊断为“原发性慢性肾小球肾炎”，经治疗症状好转。近1年来出现双下肢浮肿，并逐渐加重。查肾功能常规：尿素氮：7.76mmol/L，肌酐107.1umol/L，心电图、心肌酶均示正常，BP：140/80mmHg。现症见：双下肢凹陷性水肿，皮肤轻度瘙痒，易疲乏，面色少华，小便量少色黄，大便正常。舌淡红苔白腻，舌边有齿痕，脉弦细。诊断：水肿。证型：脾虚水滞。治法：健脾利水。方药：茯苓15g，泽泻5g，猪苓10g，桑白皮10g，紫苏10g，白术10g，槟榔10g，麦冬10g，陈皮10g，灯芯草3g，大腹皮10g，木瓜15g，佩兰6g。水煎服，日1剂，共7剂。二诊（2010年3月31日），诉服上药后症状明显缓解，皮肤已无瘙痒，下肢水肿减轻，小便量多，但仍不思饮食。查舌淡红苔白，舌边齿痕，脉弦细。BP：140/90mmHg。方药：前方去灯芯草，加天麻15g，钩藤20g，牛膝10g，荷叶10g。水煎服，日1剂，共14剂。三诊（2010年4月14日），见下肢浮肿已不明显，纳呆，舌淡红苔白，边有齿痕，脉弦。查尿素氮：6.91mmol/L，肌肝：95.5u-mol/L；BP：140/80mmHg。方药：天麻15g，钩藤20g，茯苓10g，白术10g，桑白皮10g，紫苏10g，木香10g，陈皮10g，木瓜15g，荷叶10g，甘草5g。水煎服，日1剂，共7剂。嘱患者慎饮食，避寒温，勿劳累，调畅情志以善后。随访2月，双下肢凹陷性水肿不显。
按语：患者久病，体质虚弱，脾失健运，水湿停滞，上射于肺，下壅于肾，三焦不通，水湿泛溢发为水肿。郭老考虑患者体质较弱，不耐攻伐，故选用茯苓导水汤。内以茯苓、泽泻、猪苓、陈皮、灯芯草利水道泄水湿，因势利导；外以紫苏、桑白皮宣肺气而利水；佐以白术、木瓜健脾和胃以除湿；大腹皮、槟榔行气利水；另加麦冬、甘草养阴生津，防渗泄太过而伤阴。二诊因肿势已遏，去灯芯草以防渗泄太过；因血压偏高，郭老取其经验方“潜熄宁”之天麻、钩藤，加牛膝以平肝降压；不思饮食，故加荷叶醒脾和胃。三诊时，效不更方，继服7剂以善后。全方外散内利，渗泄兼补，祛邪而不伤正，配伍精当，每有良效。
参考文献：
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（本文编辑李路丹）
湖南中医药大学学报2012年第32卷48
麻黄类方的运用 学经方,是需要经验共享的。所以,我一直主张大家有经验要毫无保留地贡献出来，这样我们才能不断地共同提高。今天呢，我也来介绍一些临床应用的经验，还有一些我收集到的资料，主题是讲一讲麻黄类方的临床应用。在座都有不少临床高手，在麻黄的应用方面你们都有独到的经验，我只是抛砖引玉，希望引起大家对麻黄方的重视。关于麻黄麻黄是我们中国一种传统的发汗药、平喘药、利水消肿药，同时也是一种兴奋剂。大家知道，冰毒主要来源于麻黄，是从麻黄素里面提取的。在经方中间，麻黄方占着非常重要的位置，《伤寒论》里面麻黄方有14张，《金匮》里有13张，像其中的麻黄汤、大青龙汤、麻黄附子细辛汤等，都是经方中的重要方剂。麻黄这味药，大家确实都很害怕用，尤其我们江苏苏州这一带，用麻黄非常小心，不敢多用。记得我学医的时候，老师也反复强调，麻黄不能过量，用五分、八分，用一钱。还有人不敢用麻黄，只是用麻黄水来煎煮浸泡大豆黄卷来代替麻黄使用。因为确实有用麻黄以后导致虚脱的病例。清人许仲元《三异笔谈》记载了这么一件事：说一个五岁的孩子，生肺风，一开始先用麻黄三分没有效果，然后加量加到五分，五分又不行，到第三诊他用七分，好，这个七分麻黄下去以后，这个小孩额汗如珠，脉已脱矣，结果赶快
用人参、五味子、牡蛎、龙骨来救脱。后来一查原来用的药，哦！前面两诊用的麻黄都是假麻黄，第三回才是真麻黄，真麻黄七分就已经过重了。这个医话提示真麻黄发汗确实非常厉害。清代陆定圃著的《冷庐医话》也说当时有个医生，看宋代许叔微的《伤寒九十论》，非常喜欢，奉为秘本。他见许叔微擅用麻黄汤，他也学着用。一个女子热病无汗，他就用麻黄汤，结果病人汗出不止，最后人死了。在美国，麻黄是禁用的。为什么呢？上个世纪八九十年代的美国，麻黄是作为减肥药被广泛使用的。美国的胖子非常多，减肥在美国是一大行业，他们用麻黄减肥，但是没有按照我们中医使用麻黄的指征来使用，结果出了问题。九四年美国的一次网球赛上有一个妇女死亡，后来一查，发现与服用一种含有麻黄的减肥药有关。美国FDA通报后，一律禁止使用麻黄。不仅美国禁止，在澳大利亚，在英国，麻黄都是禁用的。但是很多医生搞到麻黄以后照用，因为麻黄确实是好药，不会用麻黄的医生不是好医生。附子是可爱的，麻黄也是很有魅力的。如何安全有效地使用麻黄要安全地使用麻黄，首先要对适用于麻黄的体质要进行甄别。麻黄是什么样的人用的？我们必须看张仲景的原文。张仲景很多的条文表面上看上去是个症状，其实他是指一种疾病或者一类疾病，甚至有的是指一种体质状态。譬如说麻黄，张仲景用麻黄是用来治疗黄肿的。黄肿黄肿，这是麻黄的主治，这是安全使用麻黄有效使
如对您有帮助，可购买打赏，谢谢 生活常识分享肾病综合征水肿治疗方法是什么 导语：肾病综合征会引起身体很多危害症状，比如水肿、血尿等，身体出现的症状不同其治疗也是不同的，但是都要针对肾功能进行保养医治，对于肾病综 肾病综合征会引起身体很多危害症状，比如水肿、血尿等，身体出现的症状不同其治疗也是不同的，但是都要针对肾功能进行保养医治，对于肾病综合征水肿治疗重在消肿，水肿会引起很多身体症状，面部、下肢、肾的水肿等，患者在治疗时要谨慎选择药物，那么肾病综合征水肿治疗方法是什么呢？ 水肿的治疗有： (1)限钠饮食：水肿本身提示体内钠过多，所以肾病综合征患者限制食盐摄入有重要意义。正常人每日食盐的摄入量为10g(含3.9g钠)，但由于限钠后病人常因饮食无味而食欲不振，影响了蛋白质和热量的摄入。因此，限钠饮食应以病人能耐受，不影响其食欲为度，低盐饮食的食盐含量为3～5g/d。慢性患者，由于长期限钠饮食，可导致细胞内缺钠，应引起注意。 (2)利尿剂的应用：按不同的作用部位，利尿剂可分为：①袢利尿剂：主要作用机制是抑制髓袢升支对氯和钠的重吸收，如映塞米(速尿)和布美他尼(丁脲胺)为最强有力的利尿剂。剂量为速尿20～120mg/d，丁脲胺1～5mg/d。②噻嗪类利尿剂：主要作用于髓袢升支厚壁段(皮质部)及远曲小管前段，通过抑制钠和氯的重吸收，增加钾的排泄而达到利尿效果。双氢氯塞嗪的常用剂量为75～100mg/d。③排钠潴钾利尿剂：主要作用于远端小管和集合管，为醛固酮拮抗剂。安体舒通常用剂量为60～120mg/d，单独使用此类药物效果较差，故常与排钾利尿剂合用。④渗透性利尿剂：可经肾小球自由滤过而不被肾小管重吸
肾病综合征水肿原因 肾病综合征最严重的症状就是会引起水肿，肾病综合征也是很多小儿时期很容易患上的一种疾病，孩子患了疾病之后下肢，手臂甚至是全身等都会出现水肿的现象，如果孩子因为肾病综合征而引起水肿的话原因是很多的，不过很多人不了解的话对疾病治疗效果也会不明确，那么肾病综合征水肿原因到底有哪些? 肾小球肾小管失衡、低蛋白血症、激素,内分泌原因都是导致肾病综合症水肿的主要原因，建议及时采用先进的治疗。专业性的治疗机构和先进的治疗方法最佳。 每个人的病情不一样，所以制定方案也不一样，肾病综合征为肾内科最常见的类型之一，西医激素、免疫抑制剂类药物治疗肾病综合征可快速缓解病症，但病情容易复发。建议您用中西医结合治疗肾病综合征，加上多元化免疫平衡疗法和肾囊注射疗法等，有很好的效果，西医，这种肾病综合征的治疗方法对于症状的改善效果比较明显，而中医诊治此疾病则是从引起症状的根本入手对症状进行消除，中西医结合医治充分发挥自身优势，不仅大大缩短了治疗时间，也提高了医治效果，标本兼治，此疾病一旦修复到位，就不易复发。
治疗 (一)一般治疗 凡有严重水肿、低蛋白血症者需卧床休息。水肿消失、一般情况好转后，可起床活动。 给予正常量0.8～1.0g/(kg·d)的优质蛋白(富含必需氨基酸的动物蛋白为主)饮食。热量要保证充分，每日每公斤体重不应少于30～35kcal。尽管患者丢失大量尿蛋白，但由于高蛋白饮食增加肾小球高滤过，可加重蛋白尿并促进肾脏病变进展，故目前一般不再主张应用。 水肿时应低盐(<3g/d)饮食。为减轻高脂血症，应少进富含饱和脂肪酸(动物油脂)的饮食，而多吃富含多聚不饱和脂肪酸(如植物油、鱼油)及富含可溶性纤维(如豆类)的饮食。 (二)对症治疗 1.利尿消肿
麻黄附子细辛汤 组成：麻黄６克，炮附子６克，细辛３克。 用法：水煎，分２～３次，温服。 功效：助阳解表，温经散寒。 主治：阳虚外感证。发热，恶寒重，虽得厚衣重被仍恶寒不减，神疲，脉沉弱。 制方要义：本方原为素体阳虚，外感风寒，所谓太少两感证而设。阳气素弱，多有内 寒相兼；复感风寒，病位也较深，且阳弱而无力鼓邪外出。治宜助阳扶正与解表散寒兼顾，以 祛邪不伤正。方中麻黄辛温，开泄皮毛，发散风寒；附子辛热，补肾助阳，温经逐寒； 此君臣相伍，内外兼顾。佐以细辛，既外助麻黄解表，又内助附子温里，通彻表里。三味 相合，有温里助阳、发汗解表之功。 效用特点：从本方的原主病证来看，本方以温肾助阳、解表散寒为其功用特点。但从 药味性能及配伍来看，麻黄宣肺气能止咳平喘，畅皮毛能散邪退热，开上焦能利水道；附 子温命暖肾而扶阳，温经逐寒而通脉，化气行水而消肿；细辛辛温而归肺、肾，其辛香祛 风通关窍，温肺化饮治咳喘，温经通络止痹痛。全方合之，宣上温下，通彻表里，有发汗 解表、利水消肿、化饮止咳、温经定痛、通阳复脉、开窍利咽等多种作用，其中以“温散 宣通”四字为要。 临床应用：本方现代较多用于感冒、流行性感冒、支气管炎、急性肾炎早期、慢性肾 炎水肿、血管神经性水肿、风湿性关节炎、三叉神经痛、过敏性鼻炎、荨麻疹、喉炎等病，其中有些病证已不限于中医阳虚外感证。 用方原理：本方所主脏腑为太阴、少阴二脏。足少阴肾位于下焦，司气化，主骨与作
强，与足太阳膀胱相表里；其经脉上行，入肺中，循喉咙，夹舌根；其支脉出肺络心，注胸 中。手少阴属心，上夹咽喉，入目连脑系。手太阴肺位于上焦，上连咽喉，外通皮毛；司宣 降，为水上之源。若少阴阳衰，内不能温脏腑而易生内寒，外不能御表而易感外寒。寒客于 心则心阳痹阻、脉道涩滞而见胸闷或痹痛；阻于肾则寒水不化，聚津成饮而见咳嗽痰涎；滞 于肺则肺失宣降，水道不行而见肿胀尿少；寒客所属经脉，则可见阳痿、阴缩、胸痛、舌强、 喉痹、齿痛、暴盲、头痛等。本方既能温助阳气，又能通脉宣痹、化饮行水、逐寒止痛，故 除用阳虚表寒证外，还常用于阳弱里寒诸证。现代临床根据其“温通”的功用特点，较多用 于心血管和关节系统的疾病属于寒凝痹阻之痛证的治疗。 临证运用经验： １、根据原方主证病机中表寒、阳虚、里寒等侧重，在调整方中药量配比的基础上适 当加味，如表寒重见恶寒无汗，选 加桂枝、苏叶、生姜；里寒重见肢冷形寒 ，加肉桂、干姜、吴茱萸；阳气虚甚见神疲脉微，选加人参、黄芪、甘草。 ２、随病证加减：①肺系疾病：感冒属于阳虚感寒见发热、肢冷神疲，加桂枝、黄芪、炙甘草；支气管炎属风寒阻肺见咳喘苔白，加杏仁、紫菀、制百部，寒饮聚肺见咳唾稀痰、背 冷加干姜、半夏、五味子；急慢性风疹属于风寒郁滞见皮疹色淡、遇冷痒重，加荆芥、防风、 川芎。②心系疾病：病态窦房结综合征或窦性心动过缓属于少阴阳虚见胸闷心悸、 脉迟，加栝楼、制薤白、三七（痰瘀阻滞），或人参、桂枝、当归（气血不足），或补骨脂、仙灵脾、菟丝子（肾阳虚甚）；房室传导阻滞属于阴阳两虚见心悸气短、脉结代，加人参、麦冬、五味子。③肾系疾病：肾炎早期属于肺肾气化受阻见咳嗽、水肿尿少，加桑皮、茯 苓皮、生姜皮、车前子；慢性肾炎属于肾阳虚衰见水肿、腰痛畏冷，减麻黄量，加熟地、菟 丝子、怀牛膝、泽泻；阳痿属肾虚寒滞见小腹不温、神疲脉弱，加苁蓉、巴戟天、仙灵
肾病综合征的合理利尿消肿治疗 谌贻璞首都医科大学附属北京安贞医院肾内科 肾病综合征由下列临床表现组成：①大量蛋白尿（尿蛋白量＞3.5g/d）；②低蛋白血症（血浆白蛋白＜30g/L）；③高脂血症（血清胆固醇/甘油三酯增高）；④水肿。头两条具备，再加上后两条中任何一条诊断即成立。肾病综合征患者的水肿常很重，甚至伴随出现腹水及胸水，因此需要对症消肿治疗。 在实施利尿消肿对症治疗前，应该认真评估一下患者的血容量状态。某些患者因为水钠潴留可导致血容量扩张，而另外一些患者由于水分渗漏至皮下及体腔，又能造成有效血容量不足。如果患者的血红蛋白浓度、血清尿素氮/肌酐比值、尿渗透压增高及尿钠排泄分数减低则往往提示后者。事先判断血容量状态对确定治疗方案很重要。血容量扩张者单用利尿剂就能获得良好利尿效果，而有效血容量不足时常需要同时输注胶体液扩容，利尿剂才能充分起效。 现将利尿消肿的主要措施及注意事项简介如下： 1.合理使用利尿剂临床上常将口服氢氯噻嗪及氨苯蝶啶作为“基础”利尿治疗，但是效果常很差，一方面这些药物的利尿作用弱，另一方面肾病综合征时肠粘膜水肿会影响它们的吸收。所以肾病综合征病人欲获得良好的利尿效果常需要静脉应用袢利尿剂，如呋塞米、布美他尼及托拉塞米。临床上常使用呋塞米，从小量开始，无效时渐加量，日剂量常用达80～120mg，最好不超过200mg。布美他尼1mg、托拉塞米20mg 与呋塞米40mg 等效，如果应用布美他尼或托拉塞米治疗，剂量也可参照上述呋塞米用量推算。 近年在应用静脉袢利尿剂上有两个较新观点：①不提倡将袢利尿剂加入输液小壶“弹丸”式给药，而建议将其溶入葡萄糖液中持续缓慢静脉点滴，认为后者利尿效果更好，因为能够避免“弹丸”式给药间期常发生的“利尿后钠潴留”（髓袢对钠重吸收增强，出现“反跳”）。②建议袢利尿剂与作用于远端肾小管及集合管抑制钠重吸收的利尿药（如氨氯噻嗪、阿米洛利）联合使用，因为肾病综合征时，特别是在长时间用袢利尿剂后，远端肾单位对钠的重吸收会显著增强，使袢利尿剂利尿效果下降，所以此时辅以作用于远端肾单位的药物抑制钠重吸收很重要。这两个新观点临床医师均应重视。
肾病综合征治疗--水肿的治疗 （1）限钠饮食：水肿本身提示体内钠过多，所以肾病综合征患者限制食盐摄入有重要意义。正常人每日食盐的摄入量为10g（含3.9g钠），但由于限钠后病人常因饮食无味而食欲不振，影响了蛋白质和热量的摄入。因此，限钠饮食应以病人能耐受，不影响其食欲为度，低盐饮食的食盐含量为3～5g/d.慢性患者，由于长期限钠饮食，可导致细胞内缺钠，应引起注意。 （2）利尿剂的应用：按不同的作用部位，利尿剂可分为： ①袢利尿剂：主要作用机制是抑制髓袢升支对氯和钠的重吸收，如映塞米（速尿）和布美他尼（丁脲胺）为有力的利尿剂。剂量为速尿20～120mg/d，丁脲胺1～5mg/d. ②噻嗪类利尿剂：主要作用于髓袢升支厚壁段（皮质部）及远曲小管前段，通过抑制钠和氯的重吸收，增加钾的排泄而达到利尿效果。双氢氯塞嗪的常用剂量为75～100mg/d. ③排钠潴钾利尿剂：主要作用于远端小管和集合管，为醛固酮拮抗剂。安体舒通常用剂量为60～120mg/d，单独使用此类药物效果较差，故常与排钾利尿剂合用。 ④渗透性利尿剂：可经肾小球自由滤过而不被肾小管重吸收，从而增加肾小管的渗透浓度，阻止近端小管和远端小管对水钠的重吸收，以达到利尿效果。低分子右旋糖酐的常用剂量500Ml/2～3d，甘露醇250Ml/d，注意肾功能损害者慎用。 肾病综合征患者的利尿药物首选速尿，但剂量个体差异很大；静脉用药效果较好，方法：将100mg速尿加入100Ml葡萄糖溶液或100ml甘露醇中，缓慢静滴1小时；速尿为排钾利尿剂，故常与安体舒通合用。速尿长期应用（7～10天）后，利尿作用减弱，有时需加剂量，改为间隙用药，即停药3天后再用。建议对严重水肿者选择不同作用部位的利尿剂联合交替使用。
蔡长福麻黄附子细辛汤运用经验 （开鬼门——温经解表发汗法之三） （蔡长福先生口述，弟子韩章勇整理） 闲来无事披览先贤医案，忽忆起十多年前一则治验，今告于同道，于医学之昌明亦不无补助云。 病家是一位退休老者，年过花甲，由儿女架至诊室。当时患者已口不能言，由儿女代诉：病人进行性吞咽困难，遍治不效，今已粒米难进，奄奄待毙。刻诊：患者面色晦暗，瘦骨嶙峋，虚弱不堪，精神不振，但欲眠睡；并畏寒怕冷，手足厥逆，时或身疼；又兼见咽喉疼痛不利，音声难出；两脉沉细而弦，尺部小紧。值此大证，余不敢怠慢，乃疏大剂四逆汤一付，以为阳气一旦来复，则疾病可图。不意翌日一早，病家再次登门。药后不仅寸功全无，反而证情加重，不禁心下惶然！转念一想：患者有恶寒身痛脉紧等证，得非太阳表邪久久不解而直中少阴之证乎？亦即仲景所谓直中伤寒？况精神不振但欲寐，亦非四逆汤主证（四逆汤主证本是手足逆冷，下利清谷等），而是寒邪直中少阴之麻黄附子细辛汤证。至于手足厥逆，乃因水谷不继，能量大亏所致，并非阳微欲绝之象。再者，足少阴肾经之脉起于足下，上行循喉咙挟舌本，故有咽痛失音，即《内经》所谓“喑痱”“跛足”之喑证。故而此病当属太阳表证不解进而直中少阴之证，治当温阳解表，其唯麻黄附子细辛汤近之乎？因于诊室就地开火煎煮。讵料一服之后才十五分钟，患者尾骶部即冒热气，脊背发热，紧接着就遍身濈然微汗。半个多小时后，患者突然
嗳出一口长气，居然知饥能食，半碗汤面竟然顺顺当当下了肚。随侍跟前的儿女，睹此巨变，翻想此前种种求医经历，备尝颠沛辛酸，不禁喜极而泣。 原来，患者酷爱胡琴，退休以后，为了学琴，常到雨山湖的凉亭（马鞍山一游览胜处）去拉胡琴，可谓寒暑不避，风雨无阻。凉亭建于湖水之中，四周无遮无拦，患者长处此开阔多风之地，久而久之，难免感受风寒。病起之初主要是干呕，咽喉异物感，吐不出咽不下，声音嘶哑。此后逐渐加重，出现吞咽困难，饮食受阻。马钢、南京、上海各大医院跑个完，然而遍治无效。后来求治于江宁一位民间中医，给服黄连上清片，药后病情反而更趋严重，彻底不能吃饭讲话了。 患者第一剂服完之后，为求巩固，原方更加炙甘草20克，余药不变，共3剂。每剂两天，分四服。发汗以全身温暖，微微潮润为度。六日之后，患者直似脱胎换骨一般。不仅面色渐转红润，而且微微发胖，自言：“现在吃饭，食物到嘴里后直接就掉进肚子里！”麻附细扩张食管之卓越功效，即使到今天都令我吃惊不已，不得不感叹经方之力宏且大哉！而且尚有许多奥秘等待我们去挖掘。 此案之前更久，曾有一穷苦人求方于我，自言得了食道癌，吃饭不能下咽。余乃授一单方姑作一试，不过葱须、生姜、红糖几味，亦不在放在心上。岂料月余后遇于街头，见面即长揖拜谢：“多亏了先生的单方，现在能吃饭了，您救我一命啊！” 十载以来，所遇吞咽不利而不至完全闭塞之轻症咽喉炎患者，更是不知凡几，其证往往多见：形寒怕冷，经常发懒犯困，但见脏无他
《中医学基础》试题 一、单项选择题（每小题1分，共20分） 1．提出疫气说的医家是 A．吴鞠通B．吴又可C．叶天上D．薛生白 2．根据十二经脉流注次序，手少阳经应流注至 A．手厥阴经B．足少阳经C．足厥阴经D．手少阴经3．下列不宜用阴阳的基本概念来概括的是 A．寒与热B．上与下C．动与静D．邪与正 4．下列属土的是 A．目 B.舌 C.口D．鼻 5．以下何种说法错误 A．舌为心之苗B．汗为心之液C．血为心之府D．喜为心之志 6．五脏中以升为健的脏是 A．肝 B.肺C．脾D．心 7．“水谷之海”是指 A．小肠B．胃C．脾D．肝 8．“夺血者无汗，夺汗者无血”的理论依据是 A．津血同源B．汗为心之液C．精血同源D．肝肾同源 9．对机体各脏腑组织起着推动温煦作用的主要是 A．心阳 B.肺气 C.脾气 D.肾阳 10.同起于胞中，“一源而三歧”的奇经是 A．冲脉、任脉、带脉B．督脉、任脉、冲脉 C．任脉、督脉、带脉D．督脉、冲脉、带脉 11．既能耗气伤津，又能生风动血的邪气是 A．风B．暑C．燥D．火 12．下列何项不属于劳逸损伤（） A．劳力过度B．饮食过度C．安逸过度D．劳神过度 13．阴阳失调中比较特殊的一类病机是（） A．阴阳亡失B．阴阳互损C．阴阳偏衰D．阴阳格拒 14．“壮水之主，以制阳光”用于治疗（） A．虚寒证B．虚热证C．实热证D．阴损及阳证 15．阴虚火旺与虚阳浮越除以下何症相似外，其它都不同（）
A．面色赤B．四肢寒温C．舌象D．脉象 16．用不轻不重指力持脉“委曲求之”叫做（） A．总按B．单按C．寻D．举 17．脉来应指圆滑，如珠走盘者为（） A．动脉B．长脉C．滑脉D．数脉 18．下列哪项不属实证范畴（） A．食积B．气滞C．水停D．内燥 19．下述哪些不是表证的特点（） A．感受外邪所致B．起病一般较急 C．必发展成里证D．恶寒发热并见 20．肝阳上亢引起的头痛，其头痛的症状特点是（） A．头晕胀痛B．头晕健忘C．头痛剧烈D．头痛绵绵 21．金元时期，被后人称为“寒凉派”的医家是 A．刘完素B．李杲C．张从正D．朱震亨 22．阳损及阴，阴损及阳，说明阴阳之间的关系是 A．对立制约B．互根互用C．消长平衡D．相互转化 23．五官中属五行之“水”的 A．目B．舌C．耳D．口 24．脏腑之气和经络之气是由何气所派生 A．卫气B．元气C．宗气D．营气 25．气在局部发生阻滞不通时，称为 A．气滞B．气闭C．气脱 D．气陷 26．“骨之余”是指 A．齿B．发C．肾D．筋 27．“利小便即所以实大便”的理论依据是 A．肺通调水道B．脾运化水液C．小肠受盛化物D．小肠泌别清浊 28．具有联缀四肢百骸，主司关节运动作用的是 A．经筋B．经脉C．经别D．别络 29．造成行痹的主要邪气是 A．寒邪B．湿邪C．风邪D．热邪
大理学院临床医学院教案 课程名称：内科学医学专业（本）授课时间：授课对象：级班 一、讲授题目：肾病综合征 二、讲授时数：2学时 三、讲授人：何敏华职称：教授 四、本课目的，要求： 1.掌握肾病综合征的临床表现、诊断标准 2.熟悉引起继发性肾病综合征的常见疾病 3.了解原发性肾病综合征的病理分类、治疗的药物 五、本章节重点、难点： 1.重点：要求掌握的内容 2.难点：原发性肾病综合征的诊断 六、教学方法： 大课讲授 七、使用用具： 多媒体 八、思考题： 如何诊断原发性肾病综合征 九、要求参考书目： 1. 《内科学》第六版 2. 叶任高主编《临床肾脏病学》 3. 王海燕主编《肾脏病学》 4. 中华肾脏病杂志 十、讲课内容及时数安排： 1.5学时讲授要求掌握的内容，0.5学生讲授其余内容，留5分钟提问
病例：男，26岁，因全身浮肿伴心悸、气促、尿少一月入院。患者一月前无诱因出现双下肢及浮肿，尿量较前减少，尿中有泡沫，余无异常。在当地医院治疗，病情无好转。近一周浮肿加重，尿量400mml/d左右，伴心悸、气喘、不能平卧。查体：T36℃，P100次/分，R30次/分，BP160/100mmHg，颜面及全身高度浮肿，双侧胸腔积液征（+），双肺呼吸音低，未闻罗音；心界向两侧扩大，心音低顿，未闻杂音；腹部膨隆，腹水征（+），肝脾触诊不满意，双下肢重度凹陷性水肿。实验室检查：尿常规：尿蛋白++++，余（-），24小时尿蛋白定量：14g/24h，血生化：ALB18g/L，血脂高，肾功能正常。胸片：双侧胸腔积液，心影增大。腹部B超：大量腹水，余（-）。 肾病综合征（nephrotic syndrome） 肾病综合征不是一个独立的疾病，而是肾小球疾病中的一组临床征候群。其诊断标准为：①大量蛋白尿，超过3.5g/d，②低蛋白血症，血浆白蛋白低于30g/L；③水肿；④血脂升高。其中①②两项为必要条件。 一、病因和分类 分类原发性 继发性过敏性紫癜肾炎 系统性狼疮肾炎 糖尿病肾病
肾病综合征中医药方 一、肾病综合征证属脾肾虚损。症见小便短少，全身水肿，头晕乏力，腰部酸痛，畏寒倦怠，纳差腹胀，舌质淡，舌苔薄，脉沉迟濡弱。治当健脾益肾，化湿利水。 1、加减真武汤 【组成】附子10克，茯苓15克，白术10克，黄芪20克，白芍10克，白参10克，地肤子、白茅根30克，益母草15克，生姜10克。 【用法】水煎，每日1剂，分2次温服。 【功效】温阳利水。 【主治】肾病综合征。 【宜忌】初宜薏苡仁粥，后进大豆鳅鱼汤(低盐)。 【加减】四肢厥冷者，附子用至]5克;呕吐较剧者，加法半夏10克;尿量极少者，加牵牛子10克;尿中白细胞(++)以上者，加败酱草30克。 【方解】方中附子辛热助阳，温肾暖土;茯苓、白术健脾利湿，生姜既助附子温阳散寒，又伍茯苓渗湿利水;白芍养血滋阴;黄芪、白参益气固摄;地肤子、白茅根泻浊解毒;益母草活血化瘀;使血行而水泻。诸药同用，虚实并调，标本兼顾，水瘀同逐，使之正固邪祛。 【来源】《湖南中医药导报》1997-4-22 2、加味六味地黄汤 【组成】山萸肉15克，熟地黄15克，黄精30克，黄芪30克，桑寄生15克，淫羊藿10克，杜仲15克，枸杞子20克，丹参25克,红花5克，车前子(布包)20克。 【用法】水煎服，每日1剂。 【功效I补肾益气，利水消肿。 【主治】肾病综合征。 【方解】方中重用枸杞子、熟地黄、山萸肉填补肾精;黄芪、黄精补益脾肾之气;重用桑寄生、车前子健脾利水。方中重用丹参，少暈配伍红花活血化瘀。肾病综合征为虚实夹杂证，故治则必扶正兼祛邪，即补益脾肾之气兼利水化瘀。又因肾为阴阳之宅，易偏阳虚或偏阴虚，但过于助阳易生热，故补阳不以肉桂、附片为主药，而用杜仲，淫羊獠温阳而不燥;重用黄精滋阴而不腻，且能益气;重用黄芪补气又能利水消肿。此方配伍温而不燥，滋润而不腻，补而不留邪，攻邪不伤正，故对脾肾两虚，水瘀互结之水肿、虚劳之证疗效显著。 【来源】《湖南中医药导报》
《伤寒论》麻黄汤 《伤寒论》麻黄汤导读：本文收集了麻黄汤的条文，麻黄汤的功效与作用，失治误治后处理，麻黄汤的临床运用医案。【麻黄汤条文】 1. 太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳倶紧者，名为伤寒。（3) 2. 太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。（35) 3.太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。（36) 4.太阳病，十日已去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤；脉但浮者，与麻黄汤。（37) 5.太阳病，脉浮紧，无汗发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。服药已微除，其人发烦目瞑，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也。麻黄汤主之。（46) 6. 脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤。（51) 7.脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。（52) 8.伤寒，脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之。（55) 9.脉但浮，无余证者，与麻黄汤；若不尿，腹满加哕者，不治。（232) 10.阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。(235) 【组成】麻黄去节，三两（9g）桂枝二两（6g）杏仁去皮尖，七十个（12g）甘草炙，一两（3g）按：用量可据病症轻重、体质强弱增减，然桂枝、甘草绝不可大于麻黄。【麻黄汤方歌】麻黄汤中用桂枝，杏
仁甘草四般施；发热恶寒头项痛，喘而无汗服之宜。【煎服方法】水浸30分钟，煎30分钟，约400ml，分2 次温服（药凉影响发汗）。覆被使微汗，一服愈，止后服。欲饮水者，少少与之，以防蓄水。【功效主治】太阳病，恶寒，无汗，发热，头痛，身痛，腰痛，骨节疼痛，咳喘，舌淡红润，苔薄白，脉象浮紧者。【麻黄汤加减】1. 脉不浮紧，反沉而微细，少阴病也，加附子。（参考麻黄附子细辛汤和麻黄附子甘草汤） 2. 兼口咽干燥，喜饮思冷，烦躁等热证者，加石膏。(参考麻杏石甘汤、大青龙汤）3. 脉虚无力，或素体虚弱，或大病后、产后，酌加人参、黄芪、当归、熟地。 4. 兼腹痛拒压，便秘等热实证者，加大黄、芒硝。 5.喘息明显而恶寒不甚者，去桂枝。（三拗汤） 6. 咳嗽不得卧者，有水饮也，加干、细辛、五味子。 7.项背强直者，加根。8. 兼关节肿痛，或身痛不能转侧等外湿证者，加苍术。(参考麻黄加术汤）【转归及处理】1.服后未汗，系病重药轻？抑或麻黄太？或未按煎服法要求进行？若症状如前，仍可用原方。或服热粥，以助药力。若“未发热”者，应考虑太阳少阴两感症，加附子治之。 2.药后有热象、或津伤之兆，加知母、天花粉清热滋阴。 3.服后微汗出，或汗出不多，而头痛、恶风、发热仍在者，为汗出不彻，邪未尽解，据证选用桂枝汤、桂枝二麻黄一汤。 4.药后汗出热不解，或热反盛，或兼咳喘者，为病已热化，
中医治疗慢性肾病所致水肿20例疗效观察 发表时间：2011-11-24T17:19:44.613Z 来源：《中国健康月刊》2011年10期作者：刘晓兰[导读] 慢性肾病所致水肿是指慢性肾小球肾炎、肾病综合症以及其它各种原因所致慢性肾功能不全引起的以眼睑、头面、四肢，甚至全身浮肿为主要特征的一类病症。 刘晓兰（湖南有色金属有限集团公司水口山职工医院中医科 421513）慢性肾病所致水肿是指慢性肾小球肾炎、肾病综合症以及其它各种原因所致慢性肾功能不全引起的以眼睑、头面、四肢，甚至全身浮肿为主要特征的一类病症。水肿又名浮肿、水气，是气化不利，津液输化失常导致水液潴留、泛滥肌肤。本文以补虚行气，以土制水法治疗，获得满意疗效。 1 临床资料 1.1 临床表现 诊断为慢性肾病患者，眼脸、头面、双下肢或全身浮肿，实验室资料有蛋白尿、潜血、白蛋白降低，肾功能肌酐133～442 mm/L之间。 1.2 治疗方法 补虚行气，以土制水，中医组方：黄芪40 g，党参20 g，陈皮20 g,白术10 g，山药10 g，枸杞10 g，茯苓10 g，泽泻10 g，牛膝15 g。 2 观察结果 20 例中18 例水肿基本消退，消退时间6～32 天，平均18 天。20 例中白蛋白、血细胞、肌酐均有不同程度好转。尿素氮指标无明显改善，其中5 例蛋白尿完全消失，1 例伴高血压患者经降血压药物治疗不能控制，服用本方后5 天血压基本正常。 3 讨论 本方以久病必虚、以土制水组方，方中党参、黄芪、白术、山药、枸杞、茯苓、泽泻、牛膝，味甘属土，能制水。中医认为：水不自行，赖气以行，气滞化为水，盖水为至阴，故其本在肾；水化为气，故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾；故以黄芪、党参、白术、山药、枸杞补脾肺肾；气行则水行，以陈皮理气化湿；水湿内停，必以茯苓、泽泻利水消肿；久病必瘀，以牛膝活血，利尿消肿。西医认为须利尿消肿，减少蛋白尿。纠正白蛋白、贫血。改善肾功能。黄芪、白术、牛膝有促进白蛋白合成，黄芪更有消除蛋白尿作用；党参、枸杞、黄芪有促进造血作用；陈皮有降低毛细血管通透性，防止微血管出血，有减少白蛋白、血细胞丢失作用；泽泻、茯苓、牛膝、黄芪有利尿作用。 本方以中医辨证论治为准绳，以中西医结合治病理论为选药指导，疗效满意！参考文献 [1] 普通高等教育国家及规划教材中药学.
一、选择题： 1.引起急性肾炎最常见病因是:D A．乙型肝炎病毒感染 B．肺炎双球菌感染 C．葡萄球菌感染 D．溶血性链球菌 E．草绿色链球菌 2.急性肾炎最常见的临床表现:C A. 浮肿、蛋白尿、高血压、高血脂 B.血尿、蛋白尿、高血压、高血脂 C.浮肿、少尿、血尿、蛋白尿、高血压 D.浮肿、少尿、血尿、高血脂 E.浮肿、血尿、蛋白尿、低蛋白血症 3.急进性肾炎的病理特点:B A.肾小球弥漫增生 B.肾小球有大量新月体形成 C.局灶性增生和局灶性硬化 D.基底膜增厚伴细胞增生 E.动脉内膜增厚和入球小动脉纤维蛋白样坏死 4.隐匿性肾炎的常见临床表现应除外:A A.一过性蛋白尿、一般不超过（+） B.单纯性蛋白尿、一般不超过（+）
C.反复发作性血尿 D.持续性蛋白尿伴发作性血尿 E病情轻、病程长、可自行缓解 5．大量的蛋白尿说明是B A 肾小管对蛋白的回吸收障碍 B 肾小球滤过膜改变 C 组织性蛋白尿 D 溢出性蛋白尿 E 功能性蛋白尿 6．急进性肾小球肾炎临床主要特征是A A 早期出现少尿性急性肾功能衰竭为特征 B 主要以急性起病、重症血尿为特征 C 以进行性贫血为特征 D 以高度水肿为特征 E 以高血压脑病为特征 7．慢性肾炎水肿产生的主要因素是C A 全身毛细血管通透性增加 B 肾内分泌前列腺素减少 C 肾小球超滤及滤过率下降 D 继发醛固酮分泌增多 E 抗利尿激素分泌增多 8．成年人引起肾性高血压最常见的疾病是E
A 肾动脉狭窄 B 慢性肾盂肾炎 C 肾动脉硬化 D 急性肾小球肾炎 E 慢性肾小球肾炎 9．慢性肾炎临床表现错误的是D A 中等程度蛋白尿 B 轻、中度水肿 C 高血压 D 不导致肾功不全 E 贫血 10．慢性肾炎治疗的主要目的E A 消除蛋白尿 B 消除血尿 C 控制感染 D 使用血小板解聚药 E 防止或延缓肾功衰竭 11．慢性肾炎高血压的治疗哪项是错误的E A 血压控制在理想水平：尿蛋白≥1g/d血压控制在125/75mmHg 以下；尿蛋白<1g/d，血压可放宽到130/80mmHg以下 B 选择延缓肾功能恶化具有肾保护作用的降压药； C 限盐<3g/d，有钠水潴留可选用噻嗪类利尿药
从瘀论治难治性肾病综合征 发表时间：2012-12-12T13:35:39.387Z 来源：《中外健康文摘》2012年第34期供稿作者：李光超[导读] 中医学则认为瘀血与难治性肾病综合征发病有着密切的联系，从瘀论治本病也取得了良好的临床疗效。李光超（南京市六合区中医院江苏南京 211500）难治性肾病综合征（RNS）是指符合肾病综合征诊断，经正规使用激素治疗后病情不能缓解（激素抵抗），或半年中复发2次或一年中复发3次以上（频繁复发），或足量激素可使病情缓解，一旦激素减量则复发（激素依赖）者[1]；以水肿、蛋白尿、血尿等为主要表现，具有病程长、反复发作、迁延难愈的特点。该病本身存在血液高凝状态、脂质代谢紊乱及免疫力低下，激素使用耐药，且多数已加用免疫 抑制剂、细胞毒类药物，但疗效不佳，同时易引起骨髓抑制及肝肾功能损害等副作用，治疗颇为棘手，预后较差。近年来，随着对难治性肾病综合征的深入研究，证实静脉血栓为其“难治性”的主要原因之一。中医学则认为瘀血与难治性肾病综合征发病有着密切的联系，从瘀论治本病也取得了良好的临床疗效。 1 肾病综合征与血瘀证的关系 本病可归属于祖国医学之“水肿”范畴，水肿与瘀血有互为因果的关系。《诸病源候论》曰：“肿之生也，皆由风邪寒热毒气客于经络，使血涩不通，瘀结而肿也”。《金匮要略》水气篇曰：“血不利则为水”，认为水肿是由瘀血内停所致的。唐容川《血证篇》曰：“瘀血化水，亦发水肿，是血病而兼水也”阐明了水血同源，水血常交互为患。 瘀血是指体内有血液停滞，包括离经之血积存体内，或血运不畅，阻滞于经脉及脏腑内的血液。瘀血是疾病过程中形成的病理产物，又是某些疾病的致病因素。瘀血的形成，主要有两方面：一是因气虚、气滞、血寒、血热等原因，使血行不畅而凝滞。气为血帅，气虚或气滞，不能推动血液的正常运行；或寒邪客入血脉，使经脉蜷缩拘急，血液凝滞不畅，或热入营血，血热搏结等，均可形成瘀血。二是由于内外伤、气虚失摄或血热妄行等原因造成血离经脉，积存于体内而形成瘀血。水肿与瘀血互为因果，水肿日久，肾阳衰微，阳气虚损，鼓动无力，血行受阻，血为之瘀结；反之，瘀阻血脉，血不利则为水，诱发和加重水肿病情，形成水肿—瘀血—水肿的病理环节。 近年来，随着对血瘀证的深入研究，许多临床医家都十分重视瘀血和水肿的关系，并采用活血化瘀法治疗肾病水肿，收到了较好的效果。肾气虚弱或肾阴肾阳的不足，必然导致气血不畅，经络痹阻，血液凝滞，聚水而为肿。特别是长期使用激素类药物之后，使阴虚更甚或兼夹湿热，使水瘀互结加重，形成瘀血水肿而顽固不消。 2 肾病综合征血瘀证的病理基础 现代医学研究亦证实：肾小球疾病多伴有高凝血症及血粘度增高，从而引起血液流变学的异常而加重肾脏的病理损伤；高凝血症和血栓栓塞并发症，对于肾小球疾病发生和发展有着非常重要的影响，且在激素治疗的过程中，这些表现将尤为突出。肾病综合征严重低蛋白血症，肝脏代偿性加速合成白蛋白，同时加速合成其他蛋白，造成体内凝血、抗凝血及纤溶系统紊乱；过度利尿使血液浓缩；高脂血症；血管内皮功能障碍灯多种原因使患者存在高凝状态，易发生静脉血栓，影响肾脏的血液循环，虽然激素和其他免疫抑制剂的血浆浓度不低，但到达肾脏组织的药物浓度有限，直接影响肾病综合征的治疗效果。患者血液存在着“浓、粘、凝、聚”的特点，血液高凝状态程度常与本病的严重性和活动性相平行[2]。 而活血化瘀中药能扩张肾脏血管，改善肾血流量，保护肾脏，抗炎抗菌，调节机体免疫功能，抗凝，抗血栓，改善微循环，清除免疫复合物，抑制增殖性病变，抗排斥反应等作用。对瘀水交阻之患者，采用活血祛瘀行水之法治疗正是阻断了瘀血和水肿交互为患的病理环节，使得周身之气通而不滞，血活而不瘀，则水肿易除。 3 活血法在难治性肾病综合征中临床应用 随着肾病综合征的深入研究，现代医家在应用活血法治疗本病方面作了积极的探索，也取得了较好的成绩。难治性肾病综合征具有病程较长、反复发作、缠绵难愈的特点。病性当属本虚标实，虚证以气虚、阴虚、阳虚、脾肾两虚多见；实证除瘀血外，还可有湿热、热毒、痰浊等。瘀血既可是本病的病理产物，也可是致病因素，其贯穿于本病发病的始终。故在治疗本病时，常常于活血药中配与益气、滋阴、温阳、健脾益肾、清利湿热、清热解毒、化痰泄浊等药。梁如庆[3]等应用益肾健脾活血法（黄芪、益母草、山药、玉米须、葫芦瓢、三七、白术、茯苓、海马、巴戟天、砂仁）治疗难治性肾病综合征脾肾两虚证，疗效显著，且复发率低，无毒副作用。黄健[4]等应用滋阴降火益气活血法（黄芪、党参、白术、山药、女贞子、旱莲草、桃仁、红花、丹参、知母、黄柏、茯苓、泽泻、益母草）治疗难治性肾病综合征30例，总有效率为86.7%。孟兆君[5]等在标准疗程的激素或细胞毒性药物治疗基础上加用补肾活血利水方（生地黄、淮山药、山萸肉、淫羊藿、当归、川芎、丹参、益母草、茯苓、泽泻、车前子等）治疗难治性肾病综合征，总有效率为91.11%，明显高于对照组66.67%。朱辟疆[6]等在激素或环磷酰胺基础上加服清利解毒活血汤（知母、黄柏、生地黄、牡丹皮、栀子、鳖甲、猪苓、茯苓、蛇舌草、半枝莲、连翘、蒲公英、益母草、丹参、当归、川芎、桃仁、红花、泽泻、阿胶、黄芪、甘草等）治疗难治性肾病综合征73例，总有效率89.0%，疗效显著高于对照组。张德武[7]应用温阳活血行水法（方药：熟附片、白术、茯苓、生地黄、当归、桃仁、红花、川芎、车前子、益母草、白芍、蛇舌草等）为主治疗难治性肾病综合征45例，治愈14例，好转26例，总有效率88.89%。周莹[8]采用益气活血、化痰渗湿之法，自拟方（党参、黄芪、白术、茯苓、半夏、南星、蝉衣、丹参、益母草、蛇舌草）治疗难治性肾病综合征44例，总有效率为85.7%。王晓星等以清热利湿活血方案（蛇舌草、半枝莲、石韦、黄芪、丹参、桃仁、鬼箭羽等）联合西药治疗难治性肾病综合征30例，总有效率为93.3%，明显高于单纯西医治疗组。 4 结语 有临床研究分析难治性肾病综合征常见的原因有：1.病理类型难治、2.存在各种并发症，如感染、静脉血栓、急性肾功能衰竭、继发性甲状腺功能减退、3.激素吸收障碍、4.激素治疗不规范等；其中静脉血栓占12.73%。临床上的相当一部分对激素不敏感的患者经过积极的抗凝、降脂治疗后转为激素敏感型[1]。但长期使用抗凝药有组织器官出血，过敏反应，皮疹，恶心呕吐，白细胞减少等副作用。西医之高凝状态及血栓栓塞属于中医学之“瘀血”范畴，针对本病而言，血栓为其难治性的原因之一，故从中医学辨证论治的基础上，加于活血化瘀药于对抗血液高凝状态有着较为客观的疗效；临床常用的活血化瘀药有：丹参、当归、川芎、广郁金、红花、桃仁、益母草、泽兰、怀牛膝、鬼箭羽、鸡血藤、三七、三棱、莪术、水蛭、土鳖虫等；另外，中药尚能拮抗激素、免疫抑制剂或细胞毒类药物的副作用，充分体现出中医药在治疗本病上的优势。参考文献
经方治疗肾病综合症（尿潜血水肿蛋白尿）作者：如实 肾病综合症 ●初诊日期：98/11/09，星期一。于小妹，13岁。 来诊原因：尿中潜血。 (于小妹本住校，因班上有人罹患H1N1故停课在家，其母说这位小妹之前在校体检，验出有尿中潜血、尿中RBC5-6。今校方通知其家长，需安排至医院做进一步检查，但因H1N1停课没法返校，电话联络后由一位中医前辈建议先来我诊所就诊，然后再至医院检查。) 望诊：脸稍微肿肿的，舌稍胖，苔薄白。 问诊：小便不太顺畅、小便热热的；大便一日一行，量较少、有些硬；LMP(最近一次月经)11/4。 触诊：摸额头稍热、手心热。 脉诊：在右尺浮部靠内侧有一细线(是输尿管位置有发炎)。诊断：下焦湿热。 处方：猪苓汤8克、凤尾草1.5克、白花蛇舌草1.5克、琥珀1克、桃仁0.5克、红花0.5克。4X6。 ●二诊日期：98/11/11，星期三。于小妹，13岁。 来诊原因：感冒。 望诊：脸更肿，眼胞浮肿，舌稍胖，苔白。 问诊：打喷嚏、流鼻涕，咳嗽有痰、痰少、痰白；觉身体热，
小便不太顺畅，不易流汗。 触诊：摸其前额稍热、上背热、手心热，量体温37.℃。 脉诊：右寸关有一浮细脉，按时脉体稍大带滑并不数。 诊断：风寒束表，内有郁热。 处方：大青龙汤12克、天花粉1克、鱼腥草1克。3X3。 ●三诊日期：98/11/12，星期四。于小妹，13岁。 来诊原因：水肿。 (于妈妈今晨打电话告知，虽然已没有感冒症状，但因其女自觉身肿、连蹲下去亦觉大腿紧紧的、蹲不太下去。到西医院泌尿科检查尿液：蛋白尿(+++)、WBC(白血球)0-2、RBC(红血球)1-3、OB(潜血)2+，初部判定肾病综合症，建议至肾脏科做进一步检查。当时我请其带女儿再来一趟，并告知不要服西药，因为肾病综合症是要服用类固醇；所幸西医并没开药物要她服用，可能觉得需至肾脏科做确诊的关系。上午来诊时于妈妈告知有详问，之前在学校时RBC(红血球)6、蛋白尿(++)) 望诊：脸更肿，眼胞亦更浮肿。 问诊：自觉腹部肿大、腿部肿大，蹲不太下去；小便不顺畅，不易流汗；大便一日一行，量少。 触诊：按腿部时皮肤没有凹陷。 脉诊：右脉缓滑，左尺沉小。 诊断：寒凝下焦，水湿停留。
伤寒论临证应用思考 各位朋友，大家好！我是北京市中西医结合医院肾内科的李建民。今天和大家分享一下《伤寒论》临床应用方面的思考。 1987年，我考入陕西中医学院，拜当今著名伤寒学家杜雨茂教授为师，然后攻读硕士学位，进行三年《伤寒论》专业学习，受杜老影响，硕士毕业以后，一直从事经方治疗慢性肾脏病和临床杂病的研究。98年考入北京中医药大学，攻读中药免疫专业博士，毕业后来到北京市中西医结合医院从事肾内科中西医结合治疗，运用经方及时方辨证治疗慢性肾病，特别是糖尿病肾病。 在学习《伤寒论》几十年的过程中，从熟记《伤寒论》398条，包括金匮和四大经典，到临床上综合辨证分析，体会到经方治疗慢性肾脏病的确可以称作中医典型的临床应用模式。但是由于《伤寒论》整个用药偏温，所以在后世用药加减中，我也参考了后世时方的运用，与临床进行了方方面面的结合，今天我把这一点学习体会跟大家做一个沟通交流。 今天交流的内容：第一，学习《伤寒论》要明确“六经”的概念；第二，学习《伤寒论》六经辨证要善于抓主证；第三，《伤寒论》六经辨证的体系主要教会了我们辨证论治，首开中医辨证论治之先河，我们一定要认真学习和体会六经辨证的体系；第四，运用经方重点还是进行方证关键核心病机的把握，认识疾病的证，认识经方在临床的应用，进行综合评估。下面我从以上四个方面谈一谈临床学习的思考。 ◆◆◆ 《伤寒论》是一切疾病辨证论治的总纲 在大学学习《伤寒论》时，都说《伤寒论》是治疗外感疾病的专著。实际上，《伤寒论》在仲景自序中称《伤寒杂病论》合十六卷，伤寒杂病未曾分书，是王叔和把伤寒和金匮进行了分类编著，把伤寒认为偏于治疗外感性疾病，金匮偏于内伤杂病。实际上，这种分类并不合仲景原书之意。所以柯韵伯说“凡条中不冠伤寒者，皆与杂病同义”，就是这个道理。
麻黄附子细辛汤运用心法 麻黄细辛附子汤出自《伤寒论》301条：“少阴病，始得之，反发热脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。”少阴病见脉沉，系肾阳虚馁之本象；反发热者，乃风寒郁遏太阳经脉所致。表里同病，故取麻黄发越太阳之风寒；附子温养少阴之真阳；细辛温经达表，有助于阳气的振奋。药仅三味，“使里温而阳气不脱，表透而寒邪得散”，笔者用于杂病，其效如期。今举其三则，与同道交流。 鼻鼽 张某，男，32岁。自幼患气管炎，近年患鼻炎，犹以阴雨天甚。刻诊：鼻流清涕，鼻塞，鼻腔有酸楚感，由此引起嗅觉亦不敏感，耳鼻喉科诊为“过敏性鼻炎”，曾用抗菌消炎及抗过敏药物治疗，初期有效，渐至无效。舌苔薄白而滑，脉象弦细，带有紧象。病为中医“鼻鼽”，谓鼻塞不通之义。属自幼体质虚弱，肺肾气虚，卫外失护，风寒反复外袭，故卫外之门户——鼻腔通气功能失常。法当扶阳护卫，驱散表寒。方用麻黄细辛附子汤加味：生麻黄5g，细辛5g，炮附子6g，蜜炙黄芪15g，防风10g，炒白术10g，炙甘草10g，7剂，水煎服。二诊：鼻腔通气改善，仍流清涕，恶风畏寒，脉舌同上。炮附子加至15g(另先煎40分钟)，加炮干姜10g，7剂。三诊：鼻流清涕明显减少，肌肤和鼻腔有温热感，炮附子减为10g(仍先煎)，10剂。四诊：症状基本消失。嘱用金匮肾气丸，小剂量服之，以扶肾气。是年春节得知，一冬未发。 鼻鼽之名，最早见于《素问·脉解篇》，但无症状；至金代《刘河间医书六种》则云：“鼽者，鼻出清涕也。”明代·戴思恭《证治要诀》云：“清涕者，脑冷肺寒所致。”肺肾虚寒乃是鼻鼽的主要因素，扶肾阳而护肺卫为当务之急。附子是扶阳之要药，肾阳充足，
脾肾之气充沛，肺系的生理机能就会得到改善，而属于肺系的鼻腔也会恢复正常的生理功能。 血痹 谢某，男，48岁。患下肢酸困麻木1年余，疼痛1个月。查腰椎及膝关节无异常，两下肢静脉曲张严重，扪之凉而不温。舌质暗红，脉象弦细而紧。属血痹范畴，诊为阳气失煦，寒凝血脉。法当温阳补气，活血散寒：炮附子10g(先煎30分钟)，细辛5g，生麻黄5g，生黄芪30g，当归10g，生甘草10g，5剂，水煎服。二诊：药后效不明显，但无不适。继用7剂，下肢有温热感，加入豨莶草30g，怀牛膝15g，另用三九免煎冲剂：水蛭、地龙、僵蚕各2包，分2次冲服。三诊：下肢麻木疼痛减轻，局部静脉色形有所改善。继用上方，另加用外熏洗方：透骨草30g，墓头回30g，川牛膝30g，千年健30g。先浸泡30分钟后，再上火煎煮，将2次水煎液混合，倒入洗脚盆内，遂加入白酒100ml，姜汁醋100ml，先熏后洗(患肢)。每剂药可熏洗2次。四诊：半月后来诊，下肢疼麻等症状消失，局部静脉粗胀明显减轻。 血痹证治见于《金匮要略》，其证“如风痹状”，以麻木为主症，但亦有疼痛酸困者，多由疲劳汗出，卧不时动摇，腠理开，风寒外入所致。黄芪桂枝五物汤补气和营，祛风通痹，但温经散寒之力较弱。本例虽属血痹病门，但有风痹之状，寒凝血瘀症状比较明显，故选用麻黄细辛附子汤温经散寒，初加当归补血汤养血温经，后加虫类等药，以冀通络以祛瘀。其外洗方为经验方，凡肢体麻木疼痛酸困者，皆可洗用，有祛风散寒、通络化瘀、温经活血的作用，应用多年，每获良效。