肝癌诊断流程
肝癌的MRI诊断与鉴别诊断 第二军医大学第一附属医院放射科陆建平 磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging,MRI)的原理完全不同于传统的X线影像学，它是一种多参数成像的新技术，软组织对比优良，提供的信息量最为丰富，能做任意方向的断面成像。十年多的实践证明，MRI具众多突出的优点而对肝内病变的检出、定位和定性，较其他影像学有其独到之处，正逐渐成为大部分肝脏占位病变诊断的主要检查方法之一，部分病变甚至是首选检查。 肝脏是全身最大的器官，结构复杂，病变的种类繁多。MRI有多种检查方法，取决于扫描序列参数的变化组合，也可选择不同种类的造影剂作特殊的增强检查，然而全部MRI扫描方法都用于每一例检查是不现实的，因此检查前当班医生明确检查目的、解决什么样的问题至关重要。例如对疑有肝脏占位的患者，MRI检查通常要明确病灶的有无、多少、精确的部位、内部质地、病灶内血供、门腔静脉有无受累甚至组织的特异性等等。要达到这些目的，检查前应详细了解病史及体征，与临床医生作必要的沟通，深入研究其他已经完成的影像检查材料，然后选择有针对性的扫描方法及序列。此外，当今国内MR机的品牌很多，场强高低不一，图像质量参差不齐，每一位医生必须熟知所使用机器的特性，从诊断的角度出发，充分发挥机器优势，避免无效的检查，尽可能减少患者的精神及经济负担。我们认为中高场MR机的肝脏检查才能保证图像质量，满足诊断要求。 一、肝癌的MRI检查技术 随着MR机性能的改善，可供选择的扫描条件、序列很多，参数变化很大，何为肝脏MRI最佳常规扫描方法确实难以规范，基本原则是优先保证图像质量，力争获取更多病灶信息，兼顾省时快速。 (一）扫描前准备 1.病人须禁食检查前一餐，以防胃肠道内容物与病变相混淆或掩盖病变。检查前30分钟可口服0.1～0.2mmol／Ｌ浓度的枸缘酸铁胺溶液500～1000ml，作为阴性对比剂，以区别胃肠道与肝脏。也有使用阳性对比剂，如钆－二乙烯五胺乙酸(Gd-DTPA)的稀释液，其效果不如阴性对比剂。 2.病人取仰卧位，将肝脏部位放置在体部线圈或相控阵线圈的中央，嘱病人不必紧张，平静呼吸。如果采用非屏气扫描序列，最好用腹带加压上腹部，减少由腹式呼吸引起的伪影，过分肥胖者使用腹带效果不甚理想。目前在多数大型教学医院，通常拥有新颖的高场MR机（场强1.5T以上），一般选择使用腹部相控阵线圈，可明显提高图像的信噪比和空间分辨率，肝脏检查因此而被改进为常规的屏气扫描。 3.对需作屏气扫描的患者，宜先训练屏气方法，并告知大约屏气时间。 4.对需作增强的患者可预置非金属针管及抗凝导管，也可预接高压注射器。 (二）平扫 横断面成像是肝脏扫描的基本方位，层厚要求在8mm 以下，层间距1mm左右，共15～20层覆盖整个肝区，扫描野头足侧各加一个饱和区可减少呼吸运动及血管搏动伪影。 1.Ｔ1加权像
原发性肝癌规范化病理诊断指南（2015版）华夏病理2015-05-27 阅读：699 评论收藏 中国抗癌协会肝癌专业委员会，中华医学会肝病学分会肝癌学组，中国抗癌协会病理专业委员会，中华医学会病理学分会消化病学组，中华医学会外科学分会肝脏外科学组，中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会，全国肝胆肿瘤及移植病理协作组 我国是世界上肝癌高发国之一，手术切除是肝癌的首选治疗方法，而病理学则是肝脏外科最主要的支撑学科。为此，中国抗癌协会肝癌专业委员会、中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会、中华医学会肝病学分会肝癌学组和中华医学会病理学分会全国肝胆肿瘤及移植病理协作组于2010年制订了《原发性肝癌规范化病理诊断方案专家共识》（简称2010版《共识》）［1］，对推进我国肝癌病理诊断规范化起到积极的引导作用。近5年来，肝癌临床和病理学研究有新的进展，肝癌异质性、生物学特性、分子分型和个体化治疗等新概念开始成为现代临床肝癌治疗学的基本指导思想，这对肝癌病理诊断的规范化和标准化提出了更高的要求。为此，2014年4月，在吴孟超院士的直接参与和指导下，中国抗癌协会肝癌专业委员会、中华医学会肝病学分会肝癌学组、中国抗癌协会病理专业委员会、中华医学会病理学分会消化病学组、中华医学会外科学分会肝脏外科学组、中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会和全国肝胆肿瘤及移植病理协作组召开了《原发性肝癌规范化病理诊断指南（2015版）》（简称《指南》）制订专家会议。 本《指南》在2010版《共识》的基础上，采用美国肝病研究学会（AASLD）临床指南委员会推荐的循证医学证据等级评价标准（表1）［2］，吸收近5年国内外肝癌临床病理学研究的新成果，听取肝脏病理、外科和内科等多学科专家的意见和建议，回应临床提高肝癌疗效对病理的需求和关切，为肝癌规范化病理诊断提供指导依据。本《指南》专家组多次就肝癌大体标本取材规范和微血管侵犯病理诊断规范等问题展开专题研讨，对各单位在肝脏肿瘤病理诊断与研究实践中积累的经验进行深入交流。在此基础上撰写了初稿并提交专家组讨论修改，并于2015年1月召开定稿会，做进一步的补充和完善，最后形成了能基本反映我国现阶段肝癌病理诊断技术水平的《指南》，以期为提高我国肝癌病理诊断的规范化和标准化水平提供指导性和引导性的意见和建议。 1病理检查方案 原发性肝癌统指起源于肝细胞和肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤，其中以肝细胞癌和肝内胆管癌最为常见， 表1循证医学证据推荐分级系统
原发性肝细胞癌的ＣＴ诊断及鉴别诊断 原发性肝癌为我国常见的恶性肿瘤，肝细胞癌(HCC)为原发性肝癌中最常见的病理类型，高发区HCC可占90%以上。发病率男多于女，发病高峰年龄40~49岁。现将近年笔者运用CT诊断肝细胞癌的经验经验总结如下。 1 检查技术和设备 1.1 采用西门子欢悦螺旋CT进行螺旋扫描。 1.2 扫描前准备扫描前5 min患者空腹口服300~500 ml 1.5%~2%泛影葡胺或500 ml饮用水。 1.3 平扫应列为常规扫描，患者仰卧位，首先扫定位像，然后根据定位像横断扫描从膈下至腰1~2椎体间，层距10 mm，层厚10 mm，必要时可减薄层距层厚及扩大扫描范围。 1.4 增强扫描对于肝细胞癌一般应进行增强扫描，其目的：①更好地显示肝肿瘤；②显示平扫不能显示的等密度病灶；③根据病灶的增强特性鉴别病灶的性质。原发性肝细胞癌主要由肝动脉供血，而正常肝实质主要由门静脉供血，造影剂经血流进入肿瘤内和肝实质内的时间、程度、及清晰度均不同，病变更具有增强特性，有助于病灶的检出与鉴别。 2 病理分型 ①巨块型：无论单发或多发，肿块直径大于5 cm；②结节型：单结节、融合结节及多结节，肿块直径小于5 cm；③弥漫型：癌块细小，全肝分布；④小肝癌：为结节型的一个特殊类型，是指单个癌结节最大直径≤3 cm，多个癌结节最多不超过2个，其最大径总和≤3 cm。小肝癌的提出标志着肝癌诊断水平的提高。 3 肝细胞癌的CT平扫及动态扫描表现 3.1 平扫CT表现。平扫很少能显示1 cm以内的病灶。三种类型的肿瘤大多为低密度表现；少数可呈等密度，若无边缘轮廓的局限性突出，很难发现病灶；极少数可显示为高密度，密度差异不但取决于肿瘤本身的分化和成分，还取决于周围的肝脏密度。①结节型一般呈类圆形，周围肝组织界限清楚，部分周围可见假包膜，肿瘤内可缺血坏死形成更低密度区;②巨块型肝癌形成巨大肿块，可占据肝脏一叶或一叶的大部分，浸润性生长，边缘不锐利，多见坏死灶呈更低密度区，周围有子灶;③弥漫型肝癌为弥漫性小结节，平扫难以显示，多伴有肝大、肝硬化及门静脉内瘤栓形成。 3.2 增强扫描CT表现。肝细胞癌血供丰富，90%~99%由肝动脉供血。动态
肝癌的诊断 北京地坛医院李文东 肝癌早期没有症状，病人不会主动到医院就诊，给早期诊断带来困难。虽然在病情发展后能产生症状，但常见的症状是肝区疼痛、食欲下降、消瘦、乏力、腹胀、腹泻、黄疸等，与慢性肝炎、肝硬化类等类似。况且肝癌大多发生在慢性肝炎、肝硬化的基础上，所以很难依靠这些症状来诊断肝癌。即使摸到肿块或有黄疸、腹水，有时也难以与结肠癌、胰腺癌区别开来。所以诊断肝癌必须借助于各种特殊检查。 一、肝癌的定性诊断 1. 病理组织和病理细胞学检查 在各种检查中，病理组织学检查对肿瘤的定性诊断最有价值。除了因取材不当导致假阳性外，病理组织学检查的结果是绝对可信的。肝癌的定性诊断在过去很长的一段时间曾也主要依靠病理组织学检查。取得肝癌活组织的方法为肝穿刺。为取材准确，多在腹腔镜明视下或超声引导下穿刺。 病理组织和病理细胞学检查对肝癌的定性诊断固然十分可靠，但属于侵入性操作，而且有并发出血或肿瘤沿针道播散的风险，医生和病人都会有所顾忌，故仅在非侵入性检查无法定性时才予考虑。 2. 肝癌标志物检查 肝癌标志物是由肝癌或宿主产生的针对肝癌的较为特异的物质，如抗原、酶、特殊的蛋白质等。肝癌标志物检查为非侵入性操作，可反复进行动态观察，对肝癌的定性诊断极有价值，也是肝癌定性诊断的主要手段。常用的肝癌标志物如下： ⑴甲胎蛋白（AFP） AFP是在众多的肝癌标志物中对肝癌诊断价值最高的一个。如能达到400μg/L以上，持续存在4周以上并能排除个别假阳性情况的，甚至即可据此诊断肝癌。AFP在肝癌的早期，甚至在肝癌的症状出现之前8个月，便可出现阳性结果。所以AFP可以用于肝癌的早期诊断，包括对于肝癌手术切除后复发的早期诊断。 由于AFP在一定量（如＞400μg/L）、一定持续时间（如＞4周）的前提下
原发性肝癌规范培训考试卷 姓名：得分： 选择题 1.与原发性肝癌的发生关系最密切的是：A A 肝炎后肝硬化 B 酒精性肝硬化 C 慢性胆道感染 D 肝脏血管瘤 E 血吸虫性肝纤维化 2.霉变谷物内主要致肝癌物质是：D A 亚硝胺类 B 有机氯农药残留 C 黄曲霉菌 D 黄曲霉毒素B1 E 蓝绿藻藻类毒素 3.“小肝癌”一般是指单个癌结节直径小于：D A 0.5cm B 1.0cm C 2.0cm D 3.0cm E 4.0cm 4.原发性肝癌最常见的类型是: C A 结节型 B 巨块型 C 块状型 D 弥漫型 E 小肝癌 5.巨块型肝癌是指癌直径超过：D A 3cm B 5cm C 8cm D 10cm E 15cm 6.90%以上原发性肝癌是来源于： A A 肝细胞 B 胆管上皮细胞 C Kupffer细胞 D 肝窦上皮细胞 E 混合来源 7.原发性肝癌最主要的转移部位是：A A 肝内 B 肺部
C 左锁骨上淋巴结 D 腹腔 E 骨骼 8.原发性肝癌最常见的肝外转移部位是： B A 骨髂 B 肺 C 左锁骨上淋巴结 D 腹腔 E 脑内 9.原发性肝癌肝内转移时最易侵犯的部位是：A A 门静脉 B 肝静脉 C 肝动脉 D 肝内胆管 E 肝包膜 10.原发性肝癌最常见的淋巴转移部位是：D A 胰旁淋巴结 B 脾门淋巴结 C 左锁骨上淋巴结 D 肝门淋巴结 E 腹主动脉旁淋巴结 11.大多数原发性肝癌病人的首发症状是： A A 肝区疼痛 B 发热 C 黄疸 D 腹水 E 消瘦 12.有关原发性肝癌的描述哪项不正确：D A 可无任何症状和体征 B 可以急腹症为首发表现 C 黄疸是III期表现 D 贫血是重要临床表现 E 右上腹吹风样血管杂音对诊断有重要价值 13.哪项是小肝癌定位的最好方法： B A B型彩色超声波 B 肝动脉碘油造影结合CT检 C CT检查 D 同位素扫描 E 腹腔镜检查+病理活检 14.诊断原发性肝癌特异性最强的肿瘤标志物是： A A AFP B AKP C GGT-II D AIF
原发性肝癌诊疗规范（2017年版） 一、概述 原发性肝癌是目前我国第四位的常见恶性肿瘤及第三位的肿瘤致死病因，严重威胁我国人民的生命和健康1，2。原发性肝癌主要包括肝细胞癌（Hepatocellular Carcinoma，HCC）、肝内胆管癌（Intrahepatic Cholangiocarcinoma，ICC）和HCC-ICC混合型三种不同病理类型，三者在发病机制、生物学行为、组织学形态、治疗方法以及预后等方面差异较大，其中肝细胞癌占到85%-90%以上，因此本规范中的“肝癌”指肝细胞癌。 二、筛查和诊断 (一)高危人群的监测筛查： 对肝癌高危人群的筛查，有助于早期发现、早期诊断、早期治疗，是提高肝癌疗效的关键。在我国，肝癌的高危人群主要包括：具有乙型肝炎病毒（Hepatitis B virus，HBV）和/或丙型肝炎病毒（Hepatitis C virus，HCV）感染、长期酗酒、非酒精脂肪性肝炎、食用被黄曲霉毒素污染食物、各种原因引起的肝硬化、以及有肝癌家族史等的人群，尤其是年龄40岁以上的男性风险更大。血清甲胎蛋白（Alpha-fetoprotein，AFP）和肝脏超声检查是早期筛查的主要手段，建议高危人群每隔6个月进行至少一次检查3。 1
（二）肝癌的影像学检查： 各种影像学检查手段各有特点，应该强调综合应用、优势互补、全面评估。 1. 超声检查（Ultrasonography, US）： 腹部超声检查因操作简便、灵活直观、无创便携等特点，是临床上最常用的肝脏影像学检查方法。常规超声筛查可以早期、敏感地检出肝内可疑占位性病变，准确鉴别是囊性或实质性占位，并观察肝内或腹部有无其他相关转移灶。彩色多普勒血流成像不仅可以观察病灶内血供，也可明确病灶与肝内重要血管的毗邻关系，为临床治疗方法的选择及手术方案的制定提供重要信息。实时超声造影技术可以揭示肝肿瘤的血流动力学改变，帮助鉴别和诊断不同性质的肝肿瘤，凭借实时显像和多切面显像的灵活特性，在评价肝肿瘤的微血管灌注和引导介入治疗方面具有优势。 2. X线计算机断层成像（Computed Tomography, CT）： 常规采用平扫+增强扫描方式（常用碘对比剂），其检出和诊断小肝癌能力总体略逊于磁共振成像。目前除常见应用于肝癌临床诊断及分期外，更多应用于肝癌局部治疗的疗效评价，特别对经肝动脉化疗栓塞（Transarterial chemoembolization，TACE）后碘油沉积观察有优势。同时，借助CT的三维肝体积和肿瘤体积测量、肺和骨等其它脏器转移评价，临床应用广泛。 3. 磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging, MRI）： 常规采用平扫+增强扫描方式（常用对比剂Gd-DTPA），因其具有无辐射影响，组织分辨率高，可以多方位、多序列参数成像，并具有形态结合功能（包括弥散加权成像、灌注加权成像和波谱分析）综合成像技术能力，成为临床肝癌检出、诊断和疗效评价的常用影像技术。若结 2
原发性肝癌 诊断 早期一般无任何症状，一旦出现上述临床表现，疾病大多属于中晚期，诊断也比较容易。要做到早期发现，早期诊断，必须借助以下辅助检查。 1.血液学检查 （1）血清AFP检测：是当前诊断肝癌常用而又重要的方法。诊断标准：AFP≥400ng/mL，排除慢性肝炎、肝硬化、睾丸或卵巢胚 胎性肿瘤以及怀孕等。约30%的肝癌病人AFP正常，检测甲 胎蛋白异质体，有助于提高诊断率。 （2）血清酶学检查：肝癌病人血清碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶、乳酸脱氢酶的某些同工异构酶可增高，但缺乏特异性，早期病 人阳性率极低。 2.影像学检查 （1）B超：可显示肿瘤的大小、形态、部位以及肝静脉或门静脉有无癌栓等，诊断符合率可达90%左右，是目前首选的肝癌诊断 方法。超声造影可进一步提高肝癌诊断率，并可发现小于1.0cm 的微小肝癌。 （2）C T：能明确显示肿瘤的位置、数目、大小及与周围脏器和重要血管的关系，并可测定无肿瘤侧的肝体积，对判断肿瘤能否切 除以及手术的安全性很有价值。 （3）M RI：对良、恶性肝肿瘤，尤其是血管瘤的鉴别可能优于CT；
MRI可做门静脉、下腔静脉、肝静脉及胆道重建成像，有利于 发现这些管道内有无癌栓。 （4）肝动脉造影：此方法诊断肝癌的准确率最高，但病人要接受大量X线照射，并具有创伤和价格昂贵等缺点，仅在上述各项检 查均不能确诊时才考虑采用。 （5）X线检查：肝右叶的肿瘤可发现右膈肌抬高、运动受限或局部隆起。肝左外叶或右肝下部巨大肝癌在行胃肠钡餐检查可见胃 或结肠肝曲被推压现象。此外，还可显示有无食管静脉曲张和 肺、骨等转移灶。 （6）肝穿刺活组织检查：B超引导下肝穿刺活检，有助于获得病理诊断。如不能排除肝血管瘤，应禁止采用。 （7）腹腔镜检查：对位于肝表面的肿瘤有诊断价值。 目前将B超检查和AFP定量测定作为肝癌的一线诊断方法。 鉴别诊断原发性肝癌在诊断过程中，应与下列疾病相鉴别 （1）转移性肝癌：转移性肝癌病情发展一般较慢，AFP检测大多为阴性，多无肝炎病史或肝硬化表现；多数病人有其他脏器原发 癌的相应症状或手术史。病人血中癌胚抗原（CEA）升高，有 助于鉴别诊断。 （2）肝硬化：大的肝硬化结节，影像学检查可显示为肝占位性病变，特别是AFP阳性或低度升高时，很难与肝癌进行鉴别，应予以 注意。 （3）肝良性肿瘤：病人全身情况好，病情发展慢，病程长，往往不
肝癌诊治指南（试行） 一、范围 本指南规定了原发性肝癌（简称肝癌)的规范化诊治流程、诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。 本指南适用于具备相应资质的市、县级常见肿瘤规范化诊疗试点医院及其医务人员对肝癌的诊断和治疗。 二、术语和定义 下列术语和定义适用于本指南。 肝细胞肝癌hepatocellular carcinoma 三、缩略语 下列缩略语适用于本指南： HCC:(hepatocellular carcinoma)肝细胞肝癌 AFP: (a-fetoprotein)甲胎蛋白 CEA: (carcinoembryonic antigen)癌胚抗原 CA19-9:(Carbohydrate Atigen 19-9)糖抗原19－9 ICG15:(Indo Cyanine Green)吲哚氰绿15分钟潴留率 HBV:(hepatitisB virus)乙肝病毒 HCV:(hepatitisC virus)丙肝病毒 TAIT:( transarterial interventional therapy)经肝动脉介入治疗 3DCRT:(3-dimensional conformal radiation therapy)三维适形放疗 IMRT:(intensity modulated radiation therapy）调强适形放疗 四、诊断依据 （一）高危因素。 有乙型/丙型肝炎或酒精性肝硬化、黄曲霉毒素接触史、饮水污染史者，是肝癌的高危人群。 （二）症状。 具备高危因素，合并肝痛、腹胀、纳差、乏力、消瘦、黄疸、腹水者，应高度警惕肝癌可能。 （三）体征。 1．多数肝癌患者无明显相关阳性体征。 2．合并高危因素者，出现肝大伴或不伴结节、上腹肿块、黄疸、腹水、脾大等，应警惕肝癌可能。 3．肝掌、蜘蛛痣、血管痣和腹壁静脉曲张等为肝硬化体征。 4．临床诊断为肝癌的病人近期出现咳嗽、喀血、骨痛、病理性骨折、左锁骨上淋巴结肿大等提示远处转移的可能。 （四）辅助检查。 1．血液生化检查 对于原发性肝癌，可能出现血液碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高、白蛋白降低等肝脏功能改变以及淋巴细胞亚群等免疫指标的改变。2．肿瘤标志物检查 AFP（甲胎蛋白）是肝癌诊断中最好的肿瘤标记。AFP>400ng/mL一个月；或AFP>200ng/mL 持续二个月，排除妊娠和生殖腺胚胎癌者，高度警惕肝癌，应通过影像学检查确诊。
《原发性肝癌规范化诊治专家共识》 原发性肝癌是一种恶性程度高、浸润和转移性强的癌症，治疗首选手术。然而，多数患者就诊时已是中晚期，只能接受介入、消融、放疗、化疗等非手术治疗。以索拉非尼为代表的分子靶向药物的 出现，为这类患者提供了新选择。目前我国在肝癌诊治方面仍缺乏规范化的指导，由全国多学科专家共同参与编写的《原发性肝癌规范化诊治专家共识》应运而生。我们将分次介绍共识，同时邀请部分执笔者对共识进行解读。 1前言 原发性肝癌（PLC以下简称肝癌）是临床上最常见的恶性肿瘤之一，全球发病率逐年增长，已超过62.6万/年，居于恶性肿瘤的第5位；死亡接近60万/年，位居肿瘤相关死亡的第3位。肝癌在我国高发，目前，我国发病人数约占全球的55%在肿瘤相关死亡中仅次于肺癌，位居第二。因此，肝癌严重威胁我国人民健康和生命。 为了推动我国临床肿瘤学事业的发展，提高肝癌多学科规范化综合治疗和研究水平，积极学习和应用国内、外的符合循证医学原则的高级别证据，制订符合我国国情的肝癌临床实践指南，中国抗癌 协会肝癌专业委员会（CSLC、中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会（CSCO和中华医学会肝病学分会肝癌学组共同发起，组织多学科专家参与，制订了本《原发性肝癌规范化诊治专家共识》。 2007年11月10日、2008年4月5日和8月30日，先后在上海召开了三次专家共识研讨会。会议由叶胜龙教授和秦叔逵教授共同主持，吴孟超院士、汤钊猷院士、孙燕院士和管忠震教授亲临指导，国内肝癌诊治领域的60多位著名专家出席会议。 会上，专家们系统地复习了当前肝癌的国际指南与共识，讨论了肝癌的诊断、手术治疗（肝切除与肝移植）、介入治疗、局部消融治疗（主要包括射频消融、微波消融和高强度聚焦超声治疗）、放射 治疗、生物治疗、分子靶向治疗、系统化疗以及中医药治疗等一系列问题。各位专家认真准备、积极参与，基于尊重循证医学证据的原则，与国际上的诊治理念接轨，特别是针对我国肝癌诊治的现状和发展，大家各抒己见、集思广益，提出了许多良好的建议。 会后，由部分专家执笔，广泛征求意见，反复多次修改，最终形成了《原发性肝癌规范化诊治专家共识》。 2对国际肝细胞癌诊疗指南与共识的评价 由于肝癌中大多数是肝细胞癌（HCC，临床处理涉及内科、外科、介入、放疗、中医科和医学影像学等诸多学科，因此对于肝癌规范化诊治需要多学科专家共同讨论制订，以便为患者在确诊后选择最适合的首选治疗和综合治疗措施。 目前国际上已有可供借鉴和参考的肝癌治疗指南，主要包括：①美国国立综合癌症网络（NCCN 肝癌临床实践指南；②美国肝病研究学会（AASLD HCC临床治疗指南；③英国胃肠病学会（BSG治疗指南；④美国外科学院（ACS制定的共识。 肝细胞癌的分期
肝癌的筛查和诊断 张照杰杨长青 同济大学附属同济医院（上海200065） 关键词：肝硬化、CT、MRI、筛查、腹部超声 摘要：肝癌的早期诊断是可行的，因为肝癌的发生发展背景是众所周知的、 易识别的和可避免的潜在环境危险因素。根据美国肝脏病研究协会(AASLD)和欧洲肝脏研究协会(EASL)的指南，肝硬化患者和慢性病毒性肝炎患者为主要的监测对象，每6月或12月复查一次腹部超声。监测期间如发现肝硬化患者≥2cm的肝内结节，结合增强超声、增强CT、钆对比增强-MRI任何一项影像学检查阳性，诊断肝癌的可能性很大。肝癌表现为增强的动脉血管化，随后表现为显象末期的增强低密度(冲洗征) 。如肝内结节≤2cm，联合2种影像学检查也可以确定肝癌的诊断，但是其敏感性不高(33%)。对于影像学检查阴性的肝内结节则需要进一步行超声引导下的肝穿刺或每3个月的增强影像学随访，直到最终明确诊断。监测的成本效益取决于很多因素，如肝癌的发病率、诊断试验的成本和准确性、治疗措施的成本和效果。 肝癌是一类特殊的疾病，因为其发生发展中的背景是可识别的和可潜在预防的环境危险因素。监测可以提高小肝癌的检出及治疗，随着诊断试验和回馈制度的标准化，它们已经成为肝癌患者的护理标准。EASL专家组在2001年制订的指南已经被AASLD在2005年制订的新指南所取代。 肝癌的监测是可行的，因为目标人群是易于识别的，所采用的检测方法(腹部超声)使用方便，易于被人们接受，且有较高的诊断准确率。诊断试验和回馈制度已经标准化，而且早期癌症的定义也包含其适合于根治的含义。在过去的几十年里，关于早期肝癌的定义，包含极早期肿瘤的概念，它是指＜2cm边缘模糊的结节，增强对比影像表现为血管减少。这种肿瘤比小肝癌预后好，后者边界清晰，增强显象示血管增多，病理示组织浸润。 监测人群 肝硬化患者和乙肝病毒携带者为主要监测的目标人群(如表1)。全世界范围内，肝硬化是肝癌的首要病因，且疾病的严重程度与癌变风险呈平行相关。病毒相关肝硬化进展为肝癌的年癌变率约为3%，然而不同的区域有一定的差异，如
原发性肝癌诊疗规范2017 原发性肝癌主要包括肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）、肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）及HCC-ICC混合型三种不同病理类型，三者发病机制、生物学行为、组织学形态及therapy、预后等方面差异较大。肝细胞癌占到85-90%，本规范中的肝癌指肝细胞癌。 1 筛查 辅检 ①超声检查：略； ②CT：常规使用CT平扫+增强，检出及诊断小肝癌能力总体略逊于MRI。更多用于肝癌局部治疗的疗效评价，特别是经肝动脉化疗栓塞（TACE）后碘油沉积观察有优势。 ③MRI：常规采用平扫+增强扫描，系临床肝癌检出、诊断、疗效评价的常用影像技术。 （“快进快出”是肝癌CT/MRI扫描的诊断特点。） ④DSA：侵入性创伤性操作，多用于肝癌局部治疗或急性肝癌破裂出血治疗等。 ⑤正电子发射计算机断层成像（PET/CT）：优势在于：1、对肿瘤分期，可全面评价淋巴结转移及远处器官的转移；2、再分期：可准确显示解剖结构发生变化后或解剖结构复杂部位的复发转移灶；3、疗效评价：更敏感、准确；4、指导放疗生物靶区的勾画、穿刺活检部位；5、评价肿瘤的恶性程度及预后。 ⑥肝穿刺活检：1、具有典型肝癌影像学特征的占位性病变、符合肝癌临床诊断标准的病人，通常不需要以诊断为目的的肝穿刺活检。2、缺乏典型肝癌影像学特征的占位性病变，肝穿刺活检可获得病理诊断，意义重要。 肝癌的血清学分子标记物 AFP是当前诊断肝癌常用而重要的方法。诊断标准：AFP≥400ug/L，排除慢性/活动性肝炎、肝硬化、睾丸或卵巢胚胎源性肿瘤及怀孕等。 约30%肝癌病人AFP水平正常，检测甲胎蛋白异质体，有助于提高诊断率。 其他：α-L-岩皂苷酶、异常凝血酶原等。 肝癌的病理学诊断 免疫组化检查： 常用的肝细胞性标志物有：Hep Par-1、GPC-3、CD10、Arg-1及GS等； 常用的胆管细胞标志物有：CK7、CK19、MUC-1等。 余略。
原发性肝癌的规范化诊疗 2012-05-06 21:13 来源：中国临床医生作者：夏景林 原发性肝癌)rimary liver cancer，PLC，以下简称肝癌）是我国常见恶性肿瘤之一。我国每年死于肝癌约14万人，约占全世界肝癌死亡人数50%。由于肝癌起病隐匿，早期没有症状，且多数患者缺乏普查意识，往往出现症状才到医院就诊而被诊断为晚期肝癌，晚期肝癌的生存期一般只有3 -6个月。正因为如此，肝癌曾被称为“癌中之王”。经过几十年的努力，尽管肝癌的诊疗水平有很大提高，但总体肝癌患者的5年生存率并无明显提高，仍然低于12%。如何提高肝癌患者的生存率仍然是广大肝肿瘤临床工作者的首要任务。 要提高肝癌患者的生存率离不开规范化的诊断和治疗。关于肝癌的规范化诊疗，国际上的一些组织和协会都会定期进行更新，主要包括：美国肝病研究学会（AASID）、美国国家综合癌症网络舛C—CN)、亚太肝脏研究学会（APASI）、英国胃肠病学会(3SG)、美国外科学院ACS）、巴塞罗那肝癌协作组(3CLC)。近年，中国抗癌协会肝癌专业委员会等组织先后发布了翎干癌规范化诊疗2008版》、《肝癌规范化诊疗2009版>和《原发性肝癌规范化诊治专家共识》，最近又出版了《肝癌规范化诊疗2011舨》。 面对这么多的指南、规范和共识，许多医师会感到茫然，要通读一遍都不容易，更谈不上理解、用好、用活。本文在学习相关诊疗规范的基础上结合笔者的临床经验，简要地谈谈对肝癌诊疗的认识，供肝肿瘤医师参考。由于原发性肝癌90%以上是肝细胞肝癌hepatocellular carcinoma，HCC），本文中提及的肝癌特指HCC。 1、早期诊断是提高肝癌疗效的关键 肝癌的早期诊断并不困难，关键是要普及早期诊断的知识，让老百姓特别是肝癌高危人群具有普查意识。肝癌的高危人群包括：40岁以上的男性或50岁以上的女性，具有HBV和或）HCV感染，嗜酒、合并糖尿病以及有肝癌家族史者。肝癌早期诊断的方法是：检查血清甲胎蛋白CVFP）和肝脏超声检查0S），每
原发性肝癌的诊断和鉴别诊断——摘自南京解放军第八一医院肿瘤内科刘秀峰主任医师 (一)高危人群的监测 35~40岁以上的HBV、HCV感染者，中老年男性中HBV载量高者、HCV 感染者、HBV和HCV重叠感染者、嗜酒者、合并糖尿病或肥胖者以及有直系亲属肝癌家族史者，均为肝癌的高危人群，应该严密监测，每6个月行AFP及肝脏超声检查一次。 (二)临床表现 具备高危因素，合并肝区疼痛、腹胀、纳差、乏力、消瘦、黄疸、腹水者，应高度警惕肝癌可能。 (三)体征 1．多数肝癌患者无明显相关阳性体征。 2．合并高危因素者，出现肝大伴或不伴结节、上腹肿块、黄疸、腹水、脾大等，应警惕肝癌可能。 3．肝掌、蜘蛛痣、血管痣和腹壁静脉曲张等为肝硬化体征。 4．临床诊断为肝癌的病人近期出现咳嗽、咯血、骨痛、病理性骨折、左锁骨上淋巴结肿大等提示远处转移的可能。 (四)辅助检查 1．血液生化检查 对于原发性肝癌，可能出现血液碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高、白蛋白降低等肝脏功能改变以及淋巴细胞亚群等免疫指标的改变。 2．肿瘤标志物检查 AFP(甲胎蛋白)是肝癌诊断中最好的肿瘤标记。 3．影像学检查 (1)腹部超声(US)检查：US检查因操作简便、价廉、直观，已成为肝脏检查常用且重要的方法。对于肝癌与肝囊肿和肝血管瘤等的鉴别诊断有较大参考价
值，但因解剖部位及操作者手法和经验等因素的限制，使其检出敏感性和定性准确性受到一定影响。实时US造影可动态观察病灶的血流动力学情况，有助于提高定性诊断能力。而术中US直接在开腹后的肝脏表面探查，避免了超声衰减和腹壁、肋骨的干扰，可发现术前影像学检查皆未发现的肝内小病灶。 (2)CT检查：CT的分辨率高，特别是多层螺旋CT，扫描速度极快，数秒内可完成全肝扫描，避免了呼吸运动伪影；可进行多期动态增强扫描，最小扫描层厚为0.5mm，大大提高了肝癌小病灶的检出率和定性准确性。增强扫描除可清晰显示病灶的数目、大小、形态和强化特征外，还可明确病灶和血管之间的关系、肝门及腹腔有无淋巴结肿大、邻近器官有无侵犯，为临床准确分期提供可靠的依据。 (3)MRI检查：无放射性辐射，组织分辨率高，可以多方位、多序列成像，在显示肝癌病灶内部的组织结构如出血坏死、脂肪变性等及对包膜的显示均优于CT和US。特别是高场强MR设备的不断普及和发展，使MR扫描速度大大加快，可以和CT一样完成薄层、多期相动态增强扫描，充分显示病灶的强化特征，提高病灶的检出率和定性准确率。另外，MR功能成像技术(如弥散加权成像、灌注加权成像和波谱分析)以及肝细胞性特异性对比剂的应用，均可为病灶的检出和定性提供有价值的补充信息，有助于进一步提高肝癌的检出敏感率和定性准确率以及全面、准确地评估各种局部治疗的疗效。 上述三种影像学检查技术优势互补，故强调综合检查。 (4)正电子发射计算机断层成像(PET-CT)：PET-CT是将PET与CT融为一体而成的功能分子影像成像系统，既可由PET功能显像反映肝脏占位的生化代谢信息，又可通过CT形态显像进行病灶的精确解剖定位，并且同时全身扫描可以了解整体状况和评估转移情况，达到早期发现病灶的目的，同时可了解肿瘤治疗前后的大小和代谢变化。但是，PET-CT在我国大多数医院尚未普及应用，且其肝癌临床诊断的敏感性和特异性还需进一步提高，不作为肝癌诊断的常规检查方法，可做为其他方法的补充。 (5)选择性肝动脉造影：选择性肝动脉造影是侵入性检查，同时进行化疗和碘油栓塞还具有治疗作用，可以明确显示肝脏小病灶及其血供情况，适用于其他检查后仍未能确诊的患者。
肝癌的CT诊断和鉴别诊断 复旦大学附属中山医院放射科 周康荣 螺旋CT在肝脏检查中的优势非常明显,除一般或共同的优点外,如容积扫描和采样以及一次屏气扫描减少病灶的漏检,部分重叠重建也可增加小病灶的检出率等,其最突出的优点是利用肝脏双重血供的特点,发挥螺旋CT扫描速度快可以控制扫描期相的优势,进行动脉期、门静脉期，或者双期甚至多期增强扫描。以往的常规CT即使采用动态扫描也难以完成某一期相的全肝扫描。至于采用何种方式扫描，必须结合具体病例和临床要求而定。螺旋CT可提高小的局灶性占位病灶的检出率，对这些病例,螺旋扫描应列为常规。增强扫描，究竟采用何期扫描，以及采用单相、双相还是多相（多期）扫描，不同学者意见略有分歧。综合多数学者以及我们自己的经验认为，凡富血供的病灶动脉期扫描最具诊断价值，故必不可少，但单纯动脉期扫描，有其固有的一些缺点，门静脉期扫描可克服和弥补其不足，因此一般作双期扫描为宜。临床上经常遇到的富血供病灶主要为原发性肝细胞性肝癌（HCC）、海绵状血管瘤、局灶性结节增生（FNH）、腺瘤和部分肉瘤，有5%-12%为转移性病灶，后者主要见于甲状腺癌、肾癌、乳腺癌、黑色素瘤、平滑肌肉瘤、神经内分泌肿瘤，如胰岛细胞瘤、类癌等转移，结肠癌和胃癌中的少数转移灶也可能为富血管病灶。对少血供病灶，门静脉期增强扫描其检出率明显高于动脉期，一般作单相门静脉期扫描即可。这类病灶临床上主要见于大多数转移性肝癌，以及少数原发性肝癌和机化性血管瘤等。由于临床情况往往较复杂，事先难以预料病灶血供情况，故需灵活掌握和结合本单位具体情况而定。如临床上疑及肝癌患者，双期扫描较为合适。如已知为肝外原发性肿瘤患者，特别是结肠癌或胃癌病例，无论是术前检查或术后随访，一般作门静脉期扫描即可，当然小部分人也推荐采用双期扫描，其优点为检出率也许略有增加，但必然增加患者的曝光量，延长检查时间，摄片数量也增加，故各有得失。 弥漫性肝脏病变，如脂肪肝和肝硬化等的CT检查，螺旋扫描较常规CT 扫描并无很大优势。增强扫描单独取门静脉期即肝实质期即可。当然如果临床目的是为了检出或排除合并占位病灶，则检查原则和方案同局灶性病变。 一、肝脏局灶性病变
原发性肝癌的诊断标准是什么 原发性肝癌是我国常见恶性肿瘤之一。也就是人们常说的肝癌。由于依靠血清甲胎蛋白(AFP)检测结合超声显像对高危人群的监测，使肝癌在亚临床阶段即作出诊断，早期切除的远期效果尤为显著。 一、原发性肝癌的诊断标准 (1)病理诊断：1、肝组织学检查证实为原发性肝癌者。2、肝外组织的组织学检查证实为肝细胞癌。 (2)临床诊断：1、AFP对流法阳性或放免法>400μg/ml，持续四周以上，并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤及转移性肝癌者。：2、影像学检查有明确肝内实质性占位病变，能排除肝血管瘤和转移性肝癌，并具有下列条件之一者：①AFP>200mg/mI。②典型的原发性肝癌影像学表现。②无黄疸而AKP 或r-GT明显增高。④远处有明确的转移性病灶或有血性腹水，或在腹水中找到癌细胞。⑤明确的乙型肝炎标志物阳性的肝硬化。 (3)定性诊断：原发性肝癌的定性诊断需综合分析病人的症状、体征及各种辅助检查资料。 (4)定位诊断：1、B超检查，获得肝脏及邻近脏器切面影图，可发现2-3cm 以下的微小肝癌。：2、放射性核素肝脏显像，病变的大小在 2c2n以上才能呈现阳性结果。：3、CT及MRI：有利于肝癌的诊断。当肝癌直径小于2cm或密度近似正常肝实质CT难以显示。肝癌呈弥漫性，CT不易发现;区别原发性或继发性肝癌有困难。经造影增强肝影后可显示直径在1～2cm的病灶。MRI具有叮的优点，能更清楚的显示肝癌的转移性病灶，可作不同方位的层面扫描。：4、选择性肝动脉造影及数字减影造影，选择性肝动脉造影(DSA)，是一种灵敏的检查方法，可显示直径在lcm以内的肝癌。 二、原发性肝癌的鉴别诊断 1、继发性肝癌：肝脏血源丰富，其他癌肿可转移至肝脏，我校病理解剖资料，继发性肝癌为原发性肝癌的1.2倍，其中以继发于胃癌的最多，其次为肺，结肠，胰等的癌肿，继发性肝癌大多为多发性结节，临床以原发癌表现为主，少数可仅有继发性肝癌的征象如肝肿大，肝结节，肝区痛，黄疸等，除个别来源于胃，结肠，胰的继发性肝癌病例外，血清AFP多呈阴性。 2、肝硬化与肝炎：原发性肝癌常发生在肝硬化基础上，两者鉴别常有困难，鉴别在于详细病史，体格检查联系实验室检查，肝硬化病情发展较慢有反复，肝功能损害较显著，血清AFP阳性多提示癌变，少数肝硬化，肝炎患者也可有血清
原发性肝癌诊疗规范2017
原发性肝癌诊疗规范2017 原发性肝癌主要包括肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）、肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）及HCC-ICC混合型三种不同病理类型，三者发病机制、生物学行为、组织学形态及therapy、预后等方面差异较大。肝细胞癌占到85-90%，本规范中的肝癌指肝细胞癌。 1 筛查 1.1 辅检 ①超声检查：略； ②CT：常规使用CT平扫+增强，检出及诊断小肝癌能力总体略逊于MRI。更多用于肝癌局部治疗的疗效评价，特别是经肝动脉化疗栓塞（TACE）后碘油沉积观察有优势。 ③MRI：常规采用平扫+增强扫描，系临床肝癌检出、诊断、疗效评价的常用影像技术。 （“快进快出”是肝癌CT/MRI扫描的诊断特点。） ④DSA：侵入性创伤性操作，多用于肝癌局部治疗或急性肝癌破裂出血治疗等。 ⑤正电子发射计算机断层成像（PET/CT）：优势在于：1、对肿瘤分期，可全面评价淋巴结转移及远处器官的转移；2、再分期：可准确显示解剖结构发生变化后或解剖结构复杂部位的复发转移灶；3、疗效评价：更敏感、准确；4、指导放疗生物靶区的勾画、穿刺活检部位；5、评价肿瘤的恶性程度及预后。 ⑥肝穿刺活检：1、具有典型肝癌影像学特征的占位性病变、符合肝癌临床诊断标准的病人，通常不需要以诊断为目的的肝穿刺活检。2、缺乏典型肝癌影像学特征的占位性病变，肝穿刺活检可获得病理诊断，意义重要。 1.2 肝癌的血清学分子标记物 AFP是当前诊断肝癌常用而重要的方法。诊断标准：AFP≥400ug/L，排除慢性/活动性肝炎、肝硬化、睾丸或卵巢胚胎源性肿瘤及怀孕等。 约30%肝癌病人AFP水平正常，检测甲胎蛋白异质体，有助于提高诊断率。 其他：α-L-岩皂苷酶、异常凝血酶原等。 1.3 肝癌的病理学诊断 免疫组化检查： 常用的肝细胞性标志物有：Hep Par-1、GPC-3、CD10、Arg-1及GS等； 常用的胆管细胞标志物有：CK7、CK19、MUC-1等。 余略。
肝癌的鉴别诊断 肝癌 1、继发性肝癌：继发性肝癌与原发性肝癌比较，继发性肝癌病情发展缓慢，症状较轻，其中以继发于胃癌的最多，其次为肺、结肠、胰腺、乳腺等的癌灶常转移至肝。常表现为多个结节型病灶，甲胎蛋白（AFP)检测除少数原发癌在消化的病例可阳性外，一般多为阴性。 2、肝硬化：肝癌多发生在肝硬化的基础上，两者鉴别常有困难。鉴别在于详细病史、体格检查联系实验室检查。肝硬化病情发展较慢有反复，肝功能损害较显著，血清甲胎蛋白(AFP)阳性多提示癌变。少数肝硬化患者也可有血清AFP升高，但通常为“一过性”且往往伴有转氨酶显著升高，而肝癌则血清AFP 持续上升，往往超过500ng/ml，此时与转氨酶下降呈曲线分离现象。甲胎蛋白异质体LCA非结合型含量＞75%提示非癌肝病。如果肝硬化病人出现进行性肝肿大，质硬而有结节，影像学诊断揭示占位病变，应当反复检测AFP，严密观察。 3、活动性肝病：以下几点有助于肝癌与活动性肝病(急慢性肝炎）的鉴别。AFP甲胎球蛋白检查和SGPT谷丙转氨酶必须同时检测，如二者动态曲线平行或同步升高，或SGPT持续升高至正常的数倍，则活动性肝病的可能性大；如二者曲线分离，AFP升高，SGPT正常或降低，则应多考虑原发性肝癌。影象学检查以B超为主，必要时在B超下进行细针肝活检。应反复动态观察，可配合CT和MRI(核磁共振)。 4、肝脓肿：表现发热、肝区疼痛、有炎症感染症状表现，白细胞数常升高，肝区叩击痛和触痛明显，左上腹肌紧张，周围胸腔壁常有水肿。临床反复多次超声检查常可发现脓肿的液性暗区。超声导引下诊断性肝穿刺，有助于确诊。 5、肝海绵状血管瘤:本病为肝内良性占位性病变，常因查
肝细胞癌 ?CT平扫 ?大多数为球形稍低密度灶，较大癌灶常发生出血、坏死和囊变而致密度不均，中心部密度更低新鲜出血密度增高 ?多数病变境界模糊，但小肝癌、结节型和有包膜的肝癌则境界清楚 ?少数肝癌可伴有钙化。
增强扫描 ?动脉期：明显强化密度高于正常肝组织 ?门脉期和肝实质期：密度迅速下降低于正常肝造影剂“快进快出” ?部分肝癌增强等密度低密度 ?侵犯转移征象： 肝叶增大 管道和肝门推移 侵犯门脉充盈缺损,提示门静脉闭塞或瘤栓 肝门、腹膜后淋巴结肿大
MRI ?在T1图像上表现为稍低信号肿块，在T1图像上，肿瘤中心见有稍高信号或信号更低些，前者表明肿瘤中心出血或脂肪变性，后者代表液化坏死?T2图像为稍高信号。肿瘤在T2图像上虽表现为高信号，但在重T2图像上信号则迅速下降。 ?血管受侵和假包膜的显示是诊断的可靠征象，假包膜为环绕肿瘤周围窄的低信号圈，为肿瘤周围被挤压的纤维组织和肝细胞构成。静脉内瘤栓表现为血管腔内持续存在的信号
鉴别诊断 肝硬化再生结节 ?由于结节包绕隔氏鞘，CTAP时可见结节内的门脉血流?铁沉积在MRI的T2像上表现为低信号 ?内含Kupffer细胞，可特异性摄取亲网状内皮系统靶向造影剂。 ?由于再生结节发生于肝硬化的基础上，CT平扫和增强表现为低密度结节，MRI表现为T1高信号，其影像学表现与肝癌很相似。 ?CT平扫、MRI T1像与肝癌很难鉴别。当有铁质沉着时MRI的T2像表现为低信号，CT和MRI增强扫描的动脉期，没有肝癌的早期动脉供血表现。
海绵状血管瘤 CT平扫血管瘤表现为低于正常肝组织密度的病灶 ?★单发或多发类圆形低密度灶 ?★边缘清晰 ?★小钙化密度 ?★中部可见不规则更低密度
肝癌临床诊断标准 ? AFP≥400μg/L，能排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及转移性肝癌，CT/MRI 检查有肝癌特征的占位性病变者。 ? AFP＜400μg/L能排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及转移性肝癌，并有两种影像学检查有肝癌特征的占位性病变或有病理确诊的肝外转移病灶（包括肉眼可见的血性腹水或在其中发现癌细胞）。 原发性肝癌诊治指南 原发性肝癌（PLC）为恶性肿瘤发病率的第五位，PLC在我国高发，占全球的55%；在肿瘤相关死亡中仅次于肺癌，位居第二。PLC中大多数为肝细胞癌（HCC），本指南主要针对H CC。近二十年来肝癌的治疗效果无明显进步，疗效的提高主要得益于诊断水平的提高，特别是影像学技术的发展，使得部分病例能够在早期发现，得以根治。但对于大多数中晚期肝癌来说，如何提高疗效对于各个国家来说都是难题。因此除了手术、放疗、介入等常规治疗外，肝癌的治疗手段相对来说比较多，包括射频消融、瘤内无水酒精注射、聚焦超声热疗等局部治疗手段，这些新的治疗方法使部分病人获益。另外，近5年来肿瘤界最大的进展当属分子靶向治疗，索拉非尼的上市给肝癌的药物治疗带来一线曙光。 一、检测、诊断与分期 1. 检测与筛查：HCC的检测指标主要包括血清甲胎蛋白（AFP）和肝脏超声检查两项。对于≥35岁的男性，具有HBV和（或）HCV感染，嗜酒的高危人群，一般是每隔６个月进行１次检查。对AFP＞400μg/L而超声检查未发现肝脏占位者，应注意排除妊娠、活动性肝病以及生殖腺胚胎源性肿瘤；如能排除，应作CT和（或）MRI等检查。如AFP升高但未达到诊断水平，除了应该排除上述可能引起AFP增高的情况外，还应密切追踪AFP的动态变化，将超声检查间隔缩短至１~２个月，需要时进行CT和（或）MRI检查。若高度怀疑肝癌， 建议做DSA肝动脉碘油造影检查。 2. 诊断：HCC的诊断包括病理学诊断标准和临床诊断标准。对于无法手术病人的病理诊断 建议超声引导下的肝穿刺活检，可大大提高阳性诊断率。 3. 分期：分期标准包括NCCN的TNM分期；巴塞罗那（BCLC）分期；我国的广州分期；日本的Okuda分期等。由于BCLC分期考虑了肿瘤、肝功能和全身情况，且有较多循证医 学依据。故本指南采用BCLC分期标准。 二、治疗原则 1. 手术治疗原则 （1）手术切除原则 l 对临床肝癌或大肝癌，如患者全身情况和肝功能代偿良好，无肝硬化者，规则性肝切除仍为主要术式。对合并肝硬化的亚临床肝癌或小肝癌，非规则性肝切除成为主要术式； l 对肿瘤包膜完整者，倾向于非规则性肝切除；对肿瘤包膜不完整者，多考虑较为广泛的切 除； l 从部位来说，左侧肝癌，以力求根治为原则，尽可能选用规则性半肝切除或左三叶切除。右侧肝癌，既要照顾根治原则，也要考虑安全性，不强求右半肝切除，一般行非规则性肝肝