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11卷 辽宁中医药大学学报
辽宁中医药大学的董志刚教授从事肾脏病专业20余年，集临床、科研于一身，笔者有幸随师侍
诊，获益匪浅，现将导师治疗慢性肾功能不全的经验
加以整理如下，以飨同道。
董志刚教授益肾泄浊化瘀法治疗慢性肾功能不全临床经验
聂 鑫，指导：董志刚
（辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110032）
摘 要：慢性肾功能不全是肾脏系统的常见病、多发病。中医辨证论治对代偿期和失代偿期疗效明显，可显著
改善肾脏功能，延缓病情进展。董志刚教授从事肾脏病临床治疗和研究20余年，总结其治疗代偿期和失代偿期的治法为：益肾泄浊化瘀法。
关键词：益肾泄浊化瘀；慢性肾功能不全；代偿期；失代偿期；名医经验
中图分类号：R249 文献标识码：A 文章编号：1673-842X (2009)04- 0109- 03Professor DONG Zhi-gang Experience of Chronic Renal Failure
Chinese Medicine Treatment Experience Summary
NIE Xin，advisor:DONG Zhi-gang
（Liaoning University of Traditional Chinese Medicine,Shenyang 110032,Liaoning,China）
Abstract：
Chronic renal failure is a condition in which kidney function gradually declines, until the kidneys are unable to filter wastes from the body, maintain the proper balance of water and chemicals such as sodium and potassium in the bloodstream, or produce urine. The application Chinese medicine treatment may receive a good curative effect for the stage of compensation and decompensation.Professor DONG Zhi-gang spent more than twenty years working on the curing and researching of CRF,well,I summarized his method is tonifying the kidney, discharge the turbid pathogenic factor and promoting blood circulation by removing Blood Stasis for the treatment of the stage of compensation and decompensation.
Key words：
tonifying the kidney, discharge the turbid pathogenic factor and promoting Blood circulation by removing Blood Stasis ;chronic renal failure；Chinese medicine treated；the famous teacher to experience；Professor DONG Zhi-gang 收稿日期：2008-11-29
作者简介：聂鑫（1983-），女（满族），吉林榆树人，硕士研究生，研究方向：中医临床肾内科。
旺血生之妙。《名医方论》云：“有形之血不能自生，生于无形之气故也”。周老师在治疗脾胃病时注重气血互补，如小建中汤临证时不用饴糖，多加补气之黄芪，养血之当归，组成归芪桂枝汤，在平补阴阳，调和营卫的基础上加强补气养血的作用，归芪桂枝汤的广泛应用就是强调气血双补的最好体现。学生已将老师用归芪桂枝汤加味治疗胃脘痛的经验做了总结，并以论文的形式在杂志上公开发表。周老师常说：都知阴阳互根，其实气血的关系也可以理解为“互根”。
3 倡导通补兼施
对于补法的运用，临床最忌补药的堆砌而成“呆补”，周老师推崇叶天士所倡之通补法。补而勿呆，补而勿滞，补而勿腻，补而勿燥。脾胃病的虚证，每于正气虚弱之中夹有气滞、血郁、食滞、痰湿，因此补益脾胃的同时，根据病情加入行气、活血、化痰、消食之药，使补而不壅滞，通而不伤正。周老师倡导通补兼施，然而强调遣方用药的关键在于确定补益与通调的比例，正气虚弱较重，邪气不盛者，以补药为主，攻邪为辅；邪盛正不衰者，以攻邪为主，佐以扶正，根据具体病情灵活加减应用。
4 扶正固本
所谓固本是指顾护人体正气之根，周老师在治病中特别强调要固本，对于久病，气血阴阳皆虚，气化不利，用普通的补法难以取得满意的疗效，此时周老师应用固本法。
4.1 温补阳气 《内经》曰：“苟无阳气，孰分清浊，输布三焦，孰为呼吸，孰为运行，血何由生，食何由
化，与天之无日等矣。欲保天年，其可得乎?凡阴阳
之要，阳密乃固”。温煦人体的气乃人身之阳气，故有“气不足便是寒”的说法，血得温则行，气可化水，血和津液等液态物质，都需要在气的温煦作用下，才能正常循行。由此可见阳气在人体中有重要作用。周老师治疗脾胃病时特别注重温补阳气，4.2 脾肾并重 脾为“后天之本”，“血生化之源”；肾为“先天之本”。明·张景岳说“脾为五脏之根本，肾为五脏之化源”，脾胃之运化，有赖于肾阳之温煦，肾阳不足，可致脾阳不振，脾肾阳虚；反之脾胃虚寒，日久必损及肾阳。因此，周老师对于脾胃阳虚的中焦虚寒证，患者病程较长且有腰漆酸软，形寒肢冷等，每于方中加入附子、肉桂等温肾阳以助脾阳，火能生土。
4.3 重视气化 气化的过程需要阳气的温煦作用，周老师认为各种虚证最终多导致阳气不足，也是气化不利的原因。而气化不利又使虚证进一步恶化，补虚不易成功。周老师在临床应用四逆散时，必须加方证后的药，即《伤寒论》所说的加减法。阳虚者，气多陷而不举，阴虚者，气每上而不下。方中炙甘草补气而以柴胡辛平助以上升，枳实配柴胡可阖中有升，开中有降，使水火得以交通，白芍益阴血而以枳实引之下降。咳加干姜、五味子；悸加桂枝；腹痛加附子；小便不利加茯苓；泄利下重加薤白；加药后皆为补阳益阴，益气通调升降之方。干姜、桂枝、附子、茯苓、薤白等是老师常用于温阳助气化的药物，而四逆散是张仲景用于少阳又顾护气化的奇妙之方。◆
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慢性肾功能衰竭（简称慢性肾衰GFR）是西医病名，是指各种慢性肾脏病逐渐进展，引起肾单位和肾功能不可逆地丧失，导致以代谢产物和毒物潴留、水电解质和酸碱平衡紊乱以及内分泌失调为特征的临床综合征。根据我国1992年6月中华内科杂志编委会肾病专业组制定的慢性肾功能不全的分期标准分为肾功能不全代偿期、肾功能不全失代偿期、肾衰竭期和肾衰竭终末期（尿毒症期）[1]。中医药辨证治疗慢性肾功能不全对肾衰竭期和尿毒症期疗效不明显，但对于代偿期和失代偿期的患者则有明显疗效，对延缓肾脏功能的恶化、延长患者生命周期、提高生命质量起到不可估量的作用。下面主要介绍董志刚教授益肾泄浊化瘀法治疗代偿期和失代偿期的临床经验。
1 病因病机
慢性肾功能不全在古代文献中虽无具体病名，但根据其少尿、无尿、水肿、恶心、呕吐等临床表现、病情演变经过和预后，常将其归属于“癃闭”、“关格”、“肾风”、“溺毒”、“肾劳”等范畴。临床以小便不通、呕吐为主症，多伴有乏力、面色苍白、食欲不佳、腰膝酸软、畏寒肢冷、水肿、尿少等症。其病因包括感受外邪、饮食不当、劳倦过度、药毒伤肾、久患肾病等几方面。中医认为其发病有内外两方面的因素，内因主要为肾气不足，外因多为六淫、皮肤疮毒、肾毒性药物，侵犯肾脏，肾病既久，失治误治，导致肾阳衰微，真阴亏耗，致使肾脏本身功能日益衰退，气血阴阳虚衰，脾肺肝心为之受损。
慢性肾功能不全由于是多种肾脏疾患转化而来，因其原发病不同，病机也有差异，但肾元虚衰，湿浊内蕴和瘀血阻滞是其根本病机。
2 辨证要点
慢性肾衰的中医辨证治疗以肾虚为本，邪实为标。肾虚辨证要点在肾元不足，邪实重点在湿浊和瘀血。
3 治则治法
董志刚教授在多年治疗肾病的临床实践中，治疗了不少代偿期和失代偿期的患者，很多患者病情获得较长时间的稳定，延缓了病程的进展，延长了患者的寿命，提高了患者的生存质量。其治疗代偿期和失代偿的期的治法主要总结为益肾泄浊化瘀法。
3.1益肾的应用 益肾并非单纯的补肾，而是指维护肾元，调摄肾阴、肾阳，固护肾气。肾为先天之本，肾阴肾阳是其他脏腑阴阳的根本，为生命活动之根。董志刚教授认为，慢性肾功能不全代偿期和失代偿期肾元尚属轻度衰惫，而湿浊瘀血等兼证亦不明显，故治疗应重在益肾。或温补肾阳，滋养肾阴使先天之本得以稳固。正如《素问·评热病论》所言“邪之所凑，其气必虚”，而《景岳全书》亦有“虚邪之至，害少归阴，五脏所伤，穷必及肾”[2]之说，可见，益肾即是从根本而治。另外此二期的临床表现如水肿、尿量异常、腰膝酸软等均与肾密切相关。
人体的水液代谢虽与肺、脾、三焦、膀胱等脏器有关，但肾为水脏，主津液，是调节水液代谢的主要脏器。水液的输化有赖于肾阳的蒸化、开阖作用。久病劳欲，损及肾脏，则肾失蒸化，开阖不利，水液泛溢肌肤，则为水肿。诚如《景岳全书·肿胀》篇指出：“盖水为至阴，故其本在肾；……肾虚则水无所主而妄行。”
肾司二便，尿量的多少以及排尿的畅通与否，均由肾的气化功能调节主持。肾阳主开，肾阴主合，阴阳开合协调则排尿正常。肾病，开合不利，即可引起小便异常。
腰为肾之府，督脉循脊隶属于肾，故腰脊酸痛，腿膝酸软等症皆与肾密切相关。
故而董志刚教授临床上多以山药、山茱萸、菟丝子之品平补肾阴肾阳，山药能补肾气，兼能滋养肾阴，对脾肾俱虚者，其补后天亦有助于充养先天；山茱萸既能益精，又可助阳，为平补阴阳之要药；菟丝子辛以润燥，甘以补虚，为平补阴阳之品，功能补肾阳，益肾精以固精缩尿。若偏于肾阴虚者加善滋补肾阴，填精益髓的熟地，古人云其：“大补五脏真阴”，“大补真水”。若有腰脊酸痛，加狗脊、川断，《本草正义》曰狗脊“能温养肝肾，通调百脉，强腰脊，坚脊骨，利关节……”，续断则甘温助阳，辛温散寒，可通利血脉。若有水肿之证则酌加茯苓、猪苓、泽泻等利水渗湿之品，茯苓味甘而淡，甘则能补，淡则能渗，药性平和，既可祛邪，又可扶正，利水而不伤正气，为肾功能不全水肿利水之要药。
3.2泄浊的应用 脾虚运化失司，水湿内停，肾虚气化不利，浊不得泄，升清降浊之功能紊乱，湿浊内蕴，日久必化为浊毒。湿浊是慢性肾衰的主要邪实因素，泄浊即是通下泄浊，排除浊邪。这些病理改变虽然源于正虚，但其留滞停蓄又会进一步加重正气的耗损，使病情进一步恶化。
在代偿期和失代偿期，湿浊的兼证虽然表现得不明显，但更应趁湿浊侵入体内尚浅，邪毒尚未充实及早施治，此亦合《内经》“既病防变”之旨。药用大黄，通腑泄浊，大黄苦、寒，功擅泻下攻积，凉血解毒，逐瘀通经。《神农本草经》云其“……破瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”更用藿香、佩兰芳香化湿，泽泻利水渗湿，用以化湿浊之毒。
3.3化瘀的应用 由于观察到慢性肾衰患者面色多晦黯，舌质淡而色黯，有瘀血之见症。此系湿浊毒邪内蕴日久致血络瘀阻为患。因“气为血之帅”，正气不足，气虚推动无力，血行不畅成瘀滞，正如《读医随笔·虚实补泻论》云：“叶天士谓久病必治络，病久气血推行不利，血络之中必有瘀凝……”[2]。《血证论》云“病水者未尝不病血”[3]。另外，湿浊毒入络，与血相搏，血液因邪毒蕴遏滞而为瘀；毒邪耗气，气虚血瘀，以致毒瘀互结，瘀毒阻络，气血运行不畅而成瘀。
此外，化瘀还有利于难治性水肿的消除。因水与血生理上皆属阴，相互倚行，互宅互生。病理状态下，水病可致血瘀，瘀血可致水肿。水肿日久，水湿停积，一则久病入络，气机不利，血流不畅，成为瘀血。二则脏腑阳气受损，血失温运而水液滞留。对于此类水肿，单纯采用发汗、利水、行气、温阳之法，往往水肿难除，如化瘀得当，则水肿自消。
董志刚教授常用丹参，活血祛瘀，因丹参性寒而缓，能祛瘀生新而不伤正。《本草纲目》谓其：“能破宿血，补新血。” 而桃仁、红花之品亦有活血通经，
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祛瘀止痛之妙用。若有水肿则加泽兰，因其有活血调经，祛瘀消痈，利水消肿之效。牛膝为活血化瘀药，既能活血祛瘀，又能补益肝肾，强筋健骨，且其性善下行，既能利水通淋，又能活血祛瘀，故董志刚教授治疗慢性肾功能不全时常随证加减使用。
4 小 结
综上所述，慢性肾功能不全代偿期和失代偿期临床上无明显湿浊毒邪留滞的症状，可能仅表现为腰酸腰痛，乏力倦怠，夜尿频多，畏寒肢冷等症。董志刚教授认为此期重在恢复正气，扶正祛邪，使肾功能得以恢复，其用益肾泄浊化瘀法辨证治疗此二期的患者，临床上取得了良好的疗效。◆
参考文献
[ 1 ] 王吉耀.内科学[ M ] .北京：人民卫生出版社，2005.
[ 2 ] 陈耀辉.慢性肾衰病机之“虚瘀湿毒”论[ J ] .江西中医药， 2006，12（12）：288
[ 3 ] 清·唐宗海.血证论[ M ] .上海：上海古籍出版社，1995.
睡眠不仅是一种生理需要，更是一种能力。睡眠的质量反映着一个人的身心健康及其生活质量。随着生活节奏的日益加快，社会竞争也越来越激烈，人们的精神经常处于一种高度紧张的状态，失眠已成为一种常见的疾病 。
西医关于治疗顽固性失眠目前还没有理想而疗效显著的治疗方法。失眠又称“不寐”。是因为阳不入阴所引起的经常不能入寐为特征的病症[1]。轻者，入寐困难。有寐而易醒，有醒后不能再寐，亦有时寐时醒等，严重者则整夜不能入寐。
李德新教授是中华名老中医之一，享受国务院津贴，可谓医术精湛，笔者有幸从师李老，受益颇深，先从李老治疗失眠验案为例，分析其从心肝入手，治疗顽固性失眠的学术思想。
1 从心肝论治不寐的病因病机
《类经·疾病类》[2]云：“凡五脏受伤，皆能使卧不安……五脏主藏精者也，脏有所伤则精有所失，精有所失则神有所不安。”可见中医的失眠涉及心、肝、脾、肺、肾，其病机涉及气血阴阳精津液的单一病变或兼杂病变。 然《景岳全书·不寐》曰：“不寐证虽病有不一，然唯知邪正二字则尽之矣。盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。”心为神之主，心静神安则能入寐；若心神不安，则阳不入阴，阴不敛阳，神不守舍而致失眠。《普济本事方·卷一》云：“平人肝不受邪，故卧则魂归于肝，神静而得寐。今肝有邪，魂不得归，是以卧则魂扬若离体也。”所以失眠的基本病机与心肝二脏密切相关。肝为心之母，若肝不藏血，血行不利，则心失濡养而失眠；若肝气郁结，郁而化热，热扰心神，也可致失眠。
2 辨证论治
2.1补肝血 宁心神 高某，女，46岁，于2007年2月因顽固性失眠于门诊就诊。自诉近1年来，夜间入睡困难，寐而易醒，有时醒后很难再寐。每晚必服用安定片15mg，症状无缓解。现症见：多梦，易于惊醒，伴心慌，时头晕，倦怠乏力。既往：健康。家族史：母亲有失眠倾向。查体：面色少华，舌红，中心苔白，脉沉弦细。辨证：肝血不足，心失所养，虚热内扰。予酸枣仁汤加减。药用：酸枣仁20g，知母10g，茯苓15g，当归20g，川芎 10g，柴胡10g，郁金15g，焦术 20g，夏枯草15g，半夏15g，土茯苓20g，甘草10g。
肝藏血，人卧则血归于肝。肝血不足，则肝魂不守而失眠多梦。心主血，血旺则心神安定。心血虚，则虚火内扰，神失所养而虚烦不寐，心悸健忘。方中，酸枣仁甘酸性平，酸入肝，益肝血而补肝虚，肝血足则心血安旺，心宁则神安；知母苦寒而润，善滋肾阴而清虚热，填肾水以降心火。两药相配，酸苦合用，心肝并治，养心阴益肝血而安神定志，清热除烦。茯苓，甘淡而平，健脾而宁心安神。当归、川芎，一偏养血和血，一偏行气散结，二药伍用，活血，养血、行气三者并举，且润燥相济，使祛瘀而不耗伤气血，养血而免致血壅气滞 。
肝主疏泄而畅气机，气机得畅则血足以行，故方中加以柴胡，“宣散气血，散结调经”；“平少阳厥阴之邪热”（《本草备要·柴胡》）。郁金，“行气，解郁，泻、泄血，破瘀”；“凉心热，散肝郁”（《本草备要·郁金》）。疏肝解郁，活血行气。脾为后天之本，气血生化之源。焦术，健脾益气，补益后天之源。半夏、夏枯草，寒温并投，泄肝火，和胃气，调肝胆。“盖半夏得至阴而生，夏枯草得至阳而长，是阴阳配合之妙药也”
（《冷庐医话》引《医学秘旨》）。土茯苓，甘淡，强筋骨，利关节，祛风湿。甘草调和诸药。
2.2镇静安神 平肝潜阳 二诊：上方7剂，药后症减，但仍多梦易惊，盗汗，舌红，苔白，脉沉弦细。前方去川芎，焦术，加之生龙骨20g，生牡蛎20g。
李德新教授治疗顽固性失眠经验举偶
黄玫玫
（辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110032）
摘 要：中医失眠涉及五脏六腑，其病机涉及气血阴阳津液的单一病变或兼杂病变。李德新教授主要从心肝入手，养心和血，平肝除烦，治疗顽固性失眠。
关键词：失眠；李德新；心肝；顽固性失眠
中图分类号：R256.23文献标识码：A文章编号：1673-842X (2009)04- 0111- 02
收稿日期：2008-12-11
作者简介：黄玫玫（1983-），女，辽宁丹东人，硕士研究生，研究方向：冠心病的防治。
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慢性肾功能不全的预防及治疗 2９病区陈洁 【摘要】肾脏是人体的重要排泄器官，其主要功能是过滤形成尿并排出代谢废物,调节体内的电解质和酸碱平衡。肾功能直接影响着人的身体健康和生活质量，现今人们的生活和饮食环境十分复杂，医学界对肾功能不全的治疗和研究也在不断推陈出新,本文主要针对如何预防慢性肾功能不全恶化成尿毒症以及患者的治疗方式进行分析。【关键词】尿毒症预防治疗 慢性肾功能不全又称慢性肾衰竭,是指各种原因造成的慢性进行性肾实质损害，致使肾脏明显萎缩，不能维持其基本功能,临床出现以代谢产物潴留,水、电解质、酸碱平衡失调,全身各系统受累为主要表现的临床综合征，也称为尿毒症。从原发病起病到肾功能不全的开始,间隔时间可为数年到十余年。慢性肾功能衰竭是肾功能不全的严重阶段。 1.慢性肾功能不全患者的预防措施 １.１自我保健，加强锻炼 已经确诊为慢性肾功能不全的患者,平时应注意进行适当的活动和锻炼,但不建议在空气质量较差的天气进行户外锻炼,减少呼吸道发生病变和感染的可能,增强自身抵抗力。 1．2 注意自身身体变化,定期相关检查 慢性肾功能不全患者要时刻注意自身的身体情况变化，如高血压、发热、水肿、乏力、食欲不振、贫血等,并观察排尿的变化,如果
有以上症状出现，就应做尿液细菌培养及计数,血液、尿液分析,肾功能测定,甚至要做肾脏穿刺活组织检查以及肾脏影像学检查等,以明确肾脏病的病因、病理改变及肾功能的判断，为肾脏病的治疗及预后提供依据。 １.3 老年患者的预防 慢性肾功能不全患者中，老年人占据了相当大的比重,由于老年患者的身体条件更为复杂多样，所以更加需要重视预防工作。老年患者的预防必须做好以下几项： 一、首先治疗原发疾病,如高血压、糖尿病等。 二、积极预防和控制泌尿道和呼吸道感染。 三、积极纠正酸碱、水电平衡和心衰。 四、药物治疗其他疾病时，应注意不可使用损害肾脏的药物。 五、综合治疗并发症,透析要做到充分有效。 六、坚持优质低蛋白饮食，低磷、低盐、高热量,饮食有节。 2．慢性肾功能不全患者的治疗 随着科技的不断发展和医学研究的不断突破,针对肾功能不全的治疗方式也更为多样化,本文主要对目前主流的治疗方式进行阐述和总结。 2.１血液透析 血液透析是指通过导管将体内血液导入透析机中,通过血液和透析液的弥散/对流进行物质交换,清除体内代谢物,维持人体的酸碱和电解质平衡,以达到净化血液的目的。该治疗方式主要根据患者的身
renal failure in children 1Lancet ,1997,349:1117211231 8Delmez JA ,K elber J ,Norword KY ,et al 1Magnesium carbonate as a phosphorus binder :a prospective ,controlled ,crossover study 1K idney Int ,1996,49:16321671 9Chertow GM ,Burke SK ,Lazarus J M ,et al 1Poly allylamine hydrochloride (Renagel ):a noncalcemic phosphate binder for the treatment of hyperphosphatemia in chronic renal failure 1Am J K idney Dis ,1997,29:662711 (收稿日期:2004207221) (本文编辑:江澜) 作者单位:510080广州,中山大学附属第一医院儿科 慢性肾功能不全非透析疗法 莫樱 陈述枚 慢性肾功能不全(chronic renal insufficiency ,CRI )是指先天性或后天性原因所致肾脏持续损害和肾功能持续降低。一般认为当肾小球滤过率(GFR )降至正常50%,体内即可有代谢产物尤其氮质蓄积;GFR 降至正常30%以下,则可引起体内一系列病理生理改变和出现尿毒症症状(代谢紊乱如氮质血症、酸中毒、钠丧失或潴留、高钾血症、高甘油三脂血症、糖耐量降低等,器官系统功能改变如肾性骨病、生长迟缓、贫血、出血倾向、神经精神改变、消化性溃疡、高血压、心包炎、心肌炎等) [1,2] ,被称为慢性肾衰竭(chronic renal failure ,CRF )。 有关CRF 的治疗,国内外比较一致的意见是:当GFR 在10～30ml/(min ?1173m 2 )之间,多可采用非透析疗法; GFR <10ml/(min ?1173m 2),即达到终末期肾病(end stage renal disease ,ESRD ),则必须进行透析疗法或肾移植。正确、 合理的非透析疗法对维持CRF 患儿生命十分重要,良好的对症治疗可以显著改善患儿生活质量,而更为重要的是:据最近北美儿科肾移植合作研究(NAPRTCS )报告,对症治疗不仅能维持CRF 患儿生命,尚可延缓CRF 病程的进展 [2] 。 据该文统计分析,一些临床症状如低白蛋白血症、低钙血症、高磷血症和高甲状旁腺素(PTH )等在促进CRF 向ESRD 演进中的作用超过以往认识的蛋白尿和原发病等,这些因素被看作是CRF 进展的危险因子。在我国儿科尚不能广泛开展透析和肾移植的今天,非透析疗法显然有现实意义。现就非透析疗法的几个问题作简要介绍。 一、饮食疗法 1.供给足够的热量:CRI 患儿在GFR 小于正常50%时 生长速率降低,主要的原因是热量摄入不足,常小于健康儿推荐热量的70%。热量摄入不足可引起蛋白合成减少和肌蛋白分解,影响生长发育,还可使血中BUN 升高。CRI 时最适热量摄入成人为12515～16714kJ/(kg ?d )[30～40kcal/ (kg ?d )],小儿应达到或超过(有生长迟缓的患儿)同龄儿童 推荐热量。可通过增加饮食中的碳水化合物(糖类、果酱、蜂蜜、葡萄糖聚合物等)和脂肪(中链甘油三酯)来提高热量摄 入。个别进食极其困难儿,如果口服热量不足,早期可用鼻胃管甚至胃造瘘喂养[3]。 21低蛋白饮食(L PD ):蛋白内的氨基酸、分解代谢产物 潴留体内,是引起尿毒症症状的因素之一。高蛋白饮食容易造成水钠潴留、甲状旁腺功能亢进(甲旁亢)情况恶化,还可使血管紧张素转化酶的作用减弱等。早在20世纪40年代就有人发现L PD 能减少含氮废物的产生,减轻尿毒症症状。近年研究发现L PD 可通过改善肾脏血流动力学,抑制肾素血管紧张素系统,抑制肾脏转化生长因子β(TGF β)表达,减少蛋白尿,减轻甲旁亢,减轻酸中毒,改善胰岛素耐受状态,改善能量、脂质代谢障碍等,从而延缓肾功能不全的进展,有效地推迟透析或肾移植治疗的时间[4,5]。因此,限制饮食中的蛋白量是治疗CRI 的重要方法之一,已普遍应用于临床并已经验证。在美国及欧洲多数CRF 患者经L PD 治疗可推迟透析的时间,约25%的患者在GFR 小于5ml/(min ? 1173m 2)才开始透析。 2004年2月我国肾科和内分泌科的专家就营养治疗慢 性肾脏病(CK D )达成共识:CK D 第1、2期[有肾损伤,GFR >60ml/(min ?1173m 2)]原则上宜减少饮食蛋白,推荐蛋白 入量018g/(kg ?d );从CK D 第3期起[GFR <60ml/ (min ?1173m 2)]即应开始L PD ,推荐蛋白入量016g/(kg ?d );若GFR 已重度下降[GFR <25ml/(min ?1173m 2)], 且患儿对更严格蛋白限制能够耐受,则蛋白入量还可减至 014g/(kg ?d )左右。小儿因生长发育需要,蛋白入量应不同 于成人,过度的蛋白限制会影响小儿生长。有建议小儿蛋白供应量为215g/(kg ?d )[3]。也有按不同年龄予不同蛋白供应量,年龄愈小需要的蛋白入量愈高,蛋白入量为<1岁118 g/(kg ?d ),1～2岁110～115g/(kg ?d ),2～16岁1g/(kg ?d )。应选用高生物价的优质蛋白(蛋、牛奶、肉、鱼等), 牛奶需采用低磷奶粉,减少植物蛋白摄入。 3.L PD 加必需氨基酸(EAA )疗法:CRI 患者常缺乏一些 必需氨基酸,包括支链氨基酸(亮氨酸、异亮氨酸和缬氨酸)、苯丙氨酸、甲硫氨酸、色氨酸、苏氨酸、赖氨酸。个别非必需氨基酸,如组氨酸和酪氨酸也有缺乏。补充EAA 不仅弥补体内EAA 的不足,改善营养状况,而且EAA 还可与非EAA
慢性肾衰(慢性肾功能衰竭)诊疗方案 一、诊断 (一)疾病诊断 1．中医诊断标准：参照中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语疾病部分》(GB／T16751．1—1997)。 2．西医诊断标准：参照《肾脏病学》(王海燕主编，第2版，人民卫生出版社，1996)及美国肾脏基金会2002年制订的K／DOQI“慢性肾脏病临床实践指南”(王海燕，王梅，译．慢性肾脏病及透析的临床实践指南Ⅱ，人民卫生出版社，2005年)。症状：有慢性肾脏病史，出现食欲不振、恶心、呕吐、头痛、倦怠、乏力、嗜睡等； 体征：当病人某一系统损害时，就会有该系统的体征。如：浮肿、贫血貌、心动过速、心包摩擦音等。不明原因的高血压、贫血等，应考虑本病的可能； 经过肾活检或检测损伤标记物证实的肾脏损伤或肾小球滤过率(glomerular filtration rate，GFR)持续<60 ml／min／1.73 m2≥3个月。肾脏损伤的标志物包括蛋白尿、尿试纸条或尿沉渣异常或肾脏影像学检查异常。 (二)病期诊断 1．代偿期：肾单位受损超过50％(GFR50—80ml／min)，血肌酐维持在133—177umol／L，临床上无症状。 2．失代偿期：肾单位受损，剩余肾单位低于正常之50％(GFR50—20ml ／min)，血肌酐达186-442umol／L，临床出现乏力、轻度贫血、食欲减退等症状。 3．衰竭期：血肌酐升至451-707umol／L，病人出现贫血，代谢性酸中毒：钙、磷代谢紊乱；水电解质紊乱等。 4．尿毒症期：血肌酐达707umol／L，肌酐清除率在l0ml／min以下，酸中毒症状明显，全身各系统症状严重。 (三)证候诊断 本病可分为正虚证及邪实证，临床上多表现为虚实夹杂。 l．正虚诸证： ①脾肾气虚证； 主症：倦怠乏力，气短懒言，食少纳呆，腰酸膝软。 次症：脘腹胀满，大便烂，口淡不渴，舌淡有齿痕，脉沉细。 ②脾肾阳虚证： 主症：畏寒肢冷，倦怠乏力，气短懒言，食少纳呆，腰酸膝软。 次症：腰部冷痛，脘腹胀满，大便烂，夜尿清长，舌淡有齿痕。脉沉弱。 ③气阴两虚证： 主症：倦怠乏力，腰酸膝软，口干咽燥，五心烦热。 次症：夜尿清长，舌淡有齿痕，脉沉。 ④肝肾阴虚证： 主症：头晕，头痛，腰酸膝软，口干咽燥，五心烦热。 次症：大便干结，尿少色黄，舌淡红少苔，脉弦细或细数。 ⑤阴阳两虚证：
慢性肾衰竭诊疗指南 中华中医药学会 关键词：慢性肾衰竭；诊疗规范指南；关格；中医药疗法；中医标准化 慢性肾衰竭（chronicrenalfailure，CRF）是指发生在各种慢性肾脏疾病的基础上，肾实质遭到严重破坏，缓慢地出现肾功能减退直至衰竭。临床上以肾功能减退、代谢废物潴留、机体内环境失衡为主要表现，恶心呕吐是最突出的症状。本病属于中医学的“溺毒”、“虚劳”、“关格”等范畴。 1 诊断依据 1.1 临床表现 1.1.1 症状临床表现十分复杂，基本可以分为代谢紊乱和各系统症状两大组。但两者亦互为因果，许多代谢紊乱可以是系统症状的基本原因，反过来，各系统脏器因代谢异常而导致毒性代谢产物潴留，影响脏器功能，从而加剧代谢紊乱。 1.1.2 体征慢性肾衰竭患者无明显特异性的体征，主要根据患者的原发病及控制情况、肾功能损害、并发症、生活方式的调节等不同而表现各异，如水肿、高血压、皮肤改变等。 1.2 理化检查 1.2.1 尿常规检查可有程度不等的蛋白尿、血尿、管型尿，也可无明显尿检异常，以24h尿肌酐计算肌酐清除率，有明显下降。 1.2.2 血常规检查有红细胞、血红蛋白、红细胞压积的明显下降，部分患者可有白细胞和血小板的减少；肾功能有尿素氮及血肌酐的明显升高，达到失代偿指标；早期患者可呈低钙高磷，在合并甲状旁腺功能亢进时可呈高钙高磷，慢性肾功能不全患者应注意血钾水平的变化及酸中毒状态的纠正；血脂水平为甘油三酯的中度升高及胆固醇在不同脂蛋白的分布异常；血β2-微球水平可反映肾小球的滤过功能通常可升高，血碱性磷酸酶升高，钙磷乘积升高。病因诊断时述可以检查血糖、血尿酸、免疫指标等项目。 1.2.3 影像学检查包括B超、ECT、心脏超声、X线摄片等。 1.2.4 肾活检一般来说，慢性肾衰竭不是肾活检的适应证。 1.3 诊断要点参照中华内科杂志编委会肾脏病专业组1993年拟定标准制定。①内生肌酐清除率Ccr＜80ml／min；②血肌酐Scr＞133μmol／L；③有慢性肾脏疾病或累及肾脏的系统性疾病病史。 1.4 临床分期标准①肾功能不全代偿期：Ccr80～50ml／min，Scr＜1331μmol／L。 ②肾功能不全失代偿期：Ccr50～25ml／min，Scrl33～2211μmol／L。③肾功能衰竭期：Ccr25～l0ml／min，Scr221～4421μmol／L。④尿毒症期：Ccr＜10ml／min，Scr＞4421μmol／L。 2 辨证论治 本病为本虚标实，正虚为本，邪实为标；以正虚为纲，邪实为目。临床辨证分类以正虚为主，治疗多采用扶正与祛邪兼顾，标本同治。但应分清标本主次，轻重缓急。治本是根本措施，应贯穿在全过程中，治标可在某一阶段突出，时间宜短。因此，保护肾气和其他内脏
慢性肾功能不全的防治 慢性肾功能不全（慢性肾衰）分期 慢性肾衰（简称CRF）是发生在各种慢性肾脏病基础上，缓慢出现肾功能减退直至衰竭的一种临床综合症。主要表现在肾功能减退，代谢产物潴留，水、电解质及酸碱平衡失调。 CRF按肾功能损害程度分为四个时期： 第一期：肾功能不全代偿期 1、血肌酐Scr 133--177umol/L 2、肌酐清除率GFR 50--80ml/min 第二期：肾功不全失代偿期（氮质血症期） 1、血肌酐Scr 186--442umol/L 2、肌酐清除率GFR 50--20ml/min 第三期：肾功能衰竭期 1、血肌酐Scr 451--707uml/L 2、肌酐清除率GFR 20--10ml/min 第四期：尿毒症期或肾衰终末期 1、血肌酐Scr >707umol/L 2、肌酐清除率GFR<10ml 一、为什么慢性肾衰容易误诊? 由于慢性肾衰早期表现不典型，不同时期又经常出现一些类似于其他系统疾病的症状，往往被误诊为其他系统的疾病，尤其是没有慢性肾脏病史者更应注意。如：以乏力、腹泻、呕吐、甚至消化道出血就诊者，易被误诊为消道疾病或肿瘤；以全身衰弱，面色苍白、贫血就诊者，易被误诊为再生障碍性贫血或缺铁性贫血；以肢体麻木、瘙痒等就诊者，易被误诊为末梢神经炎；以呕吐、嗜睡、酸中毒、昏迷等症状就诊者，易被考虑为糖尿病酮症酸中毒。凡遇以上情况，应警惕有无慢性肾功能衰竭，一般应做肾功能和尿常规检查，可助诊断。 二、慢性肾功能不全的治疗 慢性肾功能不全是一慢性进行性进展的肾脏疾病，最终将不可逆的发展为尿毒症，进而依靠血液透析或肾脏移植治疗。因而对于慢性肾功能不全患者提高对疾病的认识，配合治疗就显得尤为重要。但许多人对慢性肾功能不全仍存在认识误区。 1. 认为没有症状就无需治疗。慢性肾功能不全患者可有相应的临床表现，如水肿，血尿，高血压及腰痛等。但是大部分患者并无上述表现，因此若出现蛛丝马迹就应及时去医院检查。 2. 合并高血压者只满足于血压控制至正常范围。认为只要血压控制正常就达到目的，其实这是不正确。对于慢性肾功能不全患者的高血压的降压治疗既要控制系统血压，又要降低肾小球内的高压，从而起到保护肾功能作用。应选择使用钙阻滞剂（CCB），血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB），α及β阻滞剂以及利尿降压药物等。对于慢性肾功能不全早期，应重视ACEI或ARB的服用。 3. 认为血压控制后即可以停服降压药。慢性肾功能不全多合并肾性高血压，高血压反过来加速肾功能进行性进展。控制血压可延缓其进展，而降压治疗原则上应长期服用，血压正常后仍应坚持服药。但是有的患者认为血压已经正常就无需再服药，或者出于经济原因考虑而不再进一步服药，这样就可导致病情逐渐加重，甚至出现更严重的疾病，如中风等。 4. 认为饮食控制越严越好。慢性肾功能不全多需给予控制饮食以配合药物治疗。饮食控制以低盐及限制蛋白质摄入最重要，如合并高血压或水肿可适当减少盐的摄入，限制蛋白
慢性肾衰竭 慢性肾衰竭(英文缩写为CRF) 的概念是： 各种原因致肾脏慢性进行性损害，使其不能维持基本功能，临床以代谢产物和毒素潴留、水电解质和酸碱平衡紊乱及某些内分泌功能异常等表现为特征的一组综合征。CRF 为各种原发和继发性肾脏疾病持续进展的共同转归，终末期称为尿毒症。 CRF的病程发展分为三期： 一、肾功能不全代偿期（又称肾储备功能减退期）： Ccr < 80ml / min；Scr < 178umol / L； BUN < 9mmol / L；该阶段，病人的肾功能已下降但临床无肾衰竭的症状。 二、肾功能不全失代偿期（又称氮质血症期）： Ccr 25-50ml / min；Scr > 178umol / L； BUN > 9mmol / L；出现临床症状。病人处于该阶段时，肾功能进一步下降，出现消化道症状和贫血。 三、肾功能衰竭期（又称尿毒症期）： Ccr < 25ml / min；Scr > 445umol / L； BUN > 20mmol / L；症状明显。此时，病人的肾功能极度下降，出现各系统症状。当病人的Ccr < 10ml / min时，为尿毒症终末期。 慢性肾衰竭的病因 引起慢性肾衰竭的病因主要有以下三方面： 1.原发性肾脏疾病： 慢性肾炎和肾盂肾炎、多囊肾等， 2.继发性肾脏疾病： 糖尿病肾病、高血压肾病、SLE性肾病。 3.梗阻性肾脏疾病： 尿路结石、前列腺肥大等。 慢性肾衰竭的临床表现 一、消化系统 消化系统症状是尿素等代谢产物对胃肠道粘膜刺激引起的。首发症状为食欲不振、恶心、呕吐，后期口中有氨味，常有口腔粘膜溃疡、十二指肠炎、消化道出血。是最早出现和最突出的症状。二、血液系统：血液系统症状包括以下三方面 贫血（必有症状）EPO减少、铁摄入不足、失血、毒素抑制RBC生成、叶酸蛋白质缺乏。 出血倾向：血小板减少和聚集能力下降。 感染：WBC趋化、吞噬和杀菌能力减弱。 三、心血管系统 1.高血压： 钠水潴留（容量依赖性）；肾素活性增加（肾素依赖性）；肾分泌降压物质减少；外周阻力增高。
慢性肾功能不全指导原则（主要内容） 1.治疗疗效标准/目标： 预防或减缓发展的最终目的是保护慢性肾病肾功能不全的肾功能、改善肾和总生存期。 预防和延缓CKD是慢病管理中最主要的，主要有两个不同的治疗目标： 一级预防:在高风险人群中（如糖尿病、原发性高血压等）预防慢性肾脏疾病。受试者没有明显的慢性肾脏疾病的迹象，即没有任何肾损害的迹象。 二级预防:包括减缓慢性肾脏疾病进展，患者存在慢性肾脏疾病的迹象。 不希望只有代表肾病理检测，如不接受蛋白尿或肾小球滤过率(GFR)的微小变化作为一个独立的指标或构成一个独立的标志的一部分。 2.评估疗效标准的方法 肾功能的评估 血清肌酐，有或没有胱抑素C，相应的估计肾小球滤过率(GFR)(eGFR)被用于一些试验来评估肾功能和在今后的试验中也可以接受。然而,这些方法不够准确反映的全部真实的肾小球滤过率(GFR)。然而，这些方法并不足够准确地表示真实GFR的全部范围。虽然使用外源物质（碘海醇，伊马替拉或其他有效标记物）的清除来测量GFR（mGFR）可能更准确，但是在全球发展中进行关键研究的常规临床实践中正确使用的困难也得到承认。建议在预先确定的患者亚组中使用测量的GFR作为eGFR的验证性检验。由于前者更好地表征，基于肌酐的eGFR 估计目前优于基于胱抑素C的估计。不考虑用于eGFR估计的测量，需要考虑所有产生生物标志物变异性的混杂因子及其对数据解释的影响。 然而在一些情况下，GFR的精确测定被认为是必不可少的，例如当GFR的预期下降非常缓慢时，导致试验研究时间非常长（多年），或由于用于估计的生物标志物的非GFR决定因素的巨大差异来估计GFR是不可靠的，因此建议将mGFR 优先于eGFR。eGFR使用验证的方程例如肾脏疾病研究组（MDRD）或慢性肾脏疾病流行病学协作（CKD-EPI）中的饮食改变也可用于补充mGFR，特别是对于纵向观察中的多次测量。 应考虑急性血液动力学对评估GFR下降的影响。研究设计应证明急性作用
慢性肾衰竭 【概述】慢性肾衰竭是在各种慢性肾脏病或累及肾脏的全身性疾病的基础上，肾单位严重受损而缓慢出现肾功能减退而致衰竭的一组临床综合征。临床上以肾功能减退，代谢产物和毒物的潴留，水、电解质紊乱和酸碱平衡失调以及某些内分泌功能异常等为主要表现。 【临床表现】 （一）、水、电解质代谢紊乱慢性肾衰时，酸碱平衡失调和各种电解质代谢紊乱相当常见。 1. 代谢性酸中毒 2. 水钠代谢紊乱：主要表现为水钠潴留，或低血容量和低钠血症。 3. 钾代谢紊乱：易于出现高钾血症；有时由于钾摄入不足、胃肠道丢失过多、应用排钾利尿剂等因素，也可出现低钾血症。 4. 钙磷代谢紊乱：在肾衰的中、晚期（GFR<20ml/min ）时出现高磷血症、低钙血症。低钙血症、高磷血症、继发性甲状旁腺功能亢进（简称甲旁亢）和肾性骨营养不良。 5. 镁代谢紊乱：当GFR<20ml/min 时，常有轻度高镁血症。低镁血症也偶可出现。（二）、蛋白质、糖类、脂肪和维生素的代谢紊乱 （三）、心血管系统表现 心血管病变是CKD 患者患者的主要并发症之一和最常见的死因。主要有高血压和左心室肥厚、心力衰竭、尿毒症性心肌病、心包积液、心包炎、血管钙化和动脉粥样硬化等，血管钙化。 （四）、呼吸系统症状气短、气促，严重酸中毒可致呼吸深长。体液过多、心功能不全可引起肺水肿或胸腔积液、“尿毒症肺水肿”。 （五）、胃肠道症状主要表现有食欲不振、恶心、呕吐、口腔有尿味。消化道出血也较常见。 （六）、血液系统表现主要表现为肾性贫血和出血倾向。（七）、神经肌肉系统症状早期症状可有失眠、注意力不集中、记忆力减退等。尿毒症时可有反应淡漠、谵妄、惊厥、 幻觉、昏迷、精神异常等。周围神经病变。 （八）、内分泌功能紊乱 主要表现肾脏分泌1,25（OH）2维生素D3、红细胞生成素不足和肾内肾素一血管 紧张素II 过多； （九）、骨骼病变肾性骨营养不良（即肾性骨病）相当常见，包括纤维囊性骨炎（高周转性骨病）骨生成不良（adynamic bone disease、骨软化症（低周转性骨病）及骨质疏松症。【诊断要点】 （一）、诊断要点： 1. 慢性肾脏病史超过3 个月。所谓慢性肾脏病，是指各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍，包括病理损伤、血液或尿液成分异常及影像学检查异常。 2. 不明原因的或单纯的GFR下降<60ml/min (老年人GFR<50ml/min)超过3个 月。 3. 在GFR下降过程中出现与肾衰竭相关的各种代谢紊乱和临床症状。 【辅助检查】 急查肾功能、离子 1 --- 判断患者是否需要急诊透析；需要急诊透析，立即转院。
慢性肾功能不全健康教 育 Document serial number【KKGB-LBS98YT-BS8CB-BSUT-BST108】
慢性肾功能衰竭的健康教育一、概念 慢性肾功能衰竭又称慢性肾功能不全，是指各种原因造成的慢性进行性肾实质损害，致使肾脏明显萎缩，不能维持其基本功能，临床出现以代谢产物潴留，水、电解质、酸碱平衡失调，全身各系统受累为主要表现的临床综合征，也称为尿毒症。可分为四期：1）肾功能不全代偿期；2）肾功能不全失代偿期；3）肾功能不全衰竭期；4）肾功能不全尿毒症期。 常见病因是：慢性肾小球肾炎、慢性间质性肾炎、高血压、多囊肾、SLE、梗阻性肾病、糖尿病等。 二、治疗原则 1.原发病和诱因治疗 2.饮食疗法 3.替代疗法：包括血液透析，腹膜透析，肾移植 三、护理措施 1、病室或居室应保持充足的阳光、安静清洁，温度适宜，空气清新。 2、监测血压、尿量、体重变化，并做好记录。 3、加强饮食管理：
1）慢性肾衰竭的病人应当低蛋白饮食，这样可以减轻肾脏负担，延缓肾功能恶化，可采用优质蛋白饮食，即富含必需氨基酸的蛋白质（如：牛奶、鸡蛋、鱼、肉等）。 2）忌食含有大量植物蛋白的食物，如豆制品，因为豆制品富含植物蛋白，含必需氨基酸少，而非必需氨基酸多，过多摄入会加重氮质血症。同时要控制坚果类食物，如瓜子、花生等。 3）钠盐的控制：患者若有低血钠现象，不用忌盐；如患者有水肿、血压升高，则要用少盐饮食，每日控制2-3克，患者尿少、血钾升高时，应限制钾盐摄入量，禁食含钾多的食物如海带、紫菜、蘑菇、土豆、莲子、瓜子、瘦肉。 4）采用麦淀粉：一般的米、面等主食中，非必需氨基酸含量高，不利于尿素氮的下降，麦淀粉无此弊端，热量又高，故可用麦淀粉代替主食。也可以多食藕粉、粉丝、凉皮等。 5）慢性肾衰竭病人在饮食烹调上应多蒸，少用油炸和煎炒，因为后两种烹饪方法可产生多量的甲基胍，后者是很强的尿毒症素。 4、注意个人卫生，加强皮肤、口腔及外阴护理，避免受凉，感冒。穿宽松棉质衣服，合脚鞋袜。 四、出院指导 1、出院后生活规律，注意休息，适当运动，切忌劳累。 2、注意保暖，防止受凉，感冒时切勿使用对肾脏有毒性作用的药物。 3、出院后一定遵医嘱用药，不可自行增减药或药量。
慢性肾功能衰竭的健康教育 一、概念 慢性肾功能衰竭又称慢性肾功能不全，是指各种原因造成的慢性进行性肾实质损害，致使肾脏明显萎缩，不能维持其基本功能，临床出现以代谢产物潴留，水、电解质、酸碱平衡失调，全身各系统受累为主要表现的临床综合征，也称为尿毒症。可分为四期：1）肾功能不全代偿期；2）肾功能不全失代偿期；3）肾功能不全衰竭期；4）肾功能不全尿毒症期。 常见病因是：慢性肾小球肾炎、慢性间质性肾炎、高血压、多囊肾、SLE、梗阻性肾病、糖尿病等。 二、治疗原则 1.原发病和诱因治疗 2.饮食疗法 3.替代疗法：包括血液透析，腹膜透析，肾移植 三、护理措施 1、病室或居室应保持充足的阳光、安静清洁，温度适宜，空气清新。 2、监测血压、尿量、体重变化，并做好记录。 3、加强饮食管理： 1）慢性肾衰竭的病人应当低蛋白饮食，这样可以减轻肾脏负担，延缓肾功能恶化，可采用优质蛋白饮食，即富含必需氨基酸的蛋白质（如：牛奶、鸡蛋、鱼、肉等）。 2）忌食含有大量植物蛋白的食物，如豆制品，因为豆制品富含植物
蛋白，含必需氨基酸少，而非必需氨基酸多，过多摄入会加重氮质血症。同时要控制坚果类食物，如瓜子、花生等。 3）钠盐的控制：患者若有低血钠现象，不用忌盐；如患者有水肿、血压升高，则要用少盐饮食，每日控制2-3克，患者尿少、血钾升高时，应限制钾盐摄入量，禁食含钾多的食物如海带、紫菜、蘑菇、土豆、莲子、瓜子、瘦肉。 4）采用麦淀粉：一般的米、面等主食中，非必需氨基酸含量高，不利于尿素氮的下降，麦淀粉无此弊端，热量又高，故可用麦淀粉代替主食。也可以多食藕粉、粉丝、凉皮等。 5）慢性肾衰竭病人在饮食烹调上应多蒸，少用油炸和煎炒，因为后两种烹饪方法可产生多量的甲基胍，后者是很强的尿毒症素。 4、注意个人卫生，加强皮肤、口腔及外阴护理，避免受凉，感冒。穿宽松棉质衣服，合脚鞋袜。 四、出院指导 1、出院后生活规律，注意休息，适当运动，切忌劳累。 2、注意保暖，防止受凉，感冒时切勿使用对肾脏有毒性作用的药物。 3、出院后一定遵医嘱用药，不可自行增减药或药量。 4、对伴有高血压肾病患者，应定期测量和记录血压，做到按时按量服药，保证血压控制在合理范围。 5、出院后定期复查，慢性肾衰病人应每月复查尿素氮、肌酐，如病情有变化及时住院治疗。
科室：综合肾内科 题目：慢性肾功能衰竭的饮食护理 饮食原则：低蛋白质、低磷、高热量及高必需氨基酸。 （1）高热量：摄取足够热量，以减少蛋白质为提供热量而分解，热量每日126-140KJ/Kg （约每日1800-2000kcal），热量的来源由糖类、植物性油脂、低蛋白淀粉提供。 （2）蛋白质：慢性肾衰未透析病人每日蛋白质摄入0.6g/Kg，血透病人每周透析一次为每日0.6-0.8g/Kg，每周二次为每日0.8-1.0g/Kg，每周三次为每日1.0-1.2g/Kg，CAPD 病人每日1.5g/Kg。蛋白质2/3来自高生物价的动物性蛋白质，如牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼等，1/3为低生物价的植物性蛋白质，如米饭、面粉制品。人体利用率较低的低生物价的植物性蛋白质食物应限制，如豆制品、面筋制品、坚果类、豆类等。 （3）钠的摄入：临床症状稳定，尿量较多的病人每日3-5g，否则按1-2g/d供给。钠不仅存在于食盐内，酱油、味精、番茄酱内亦含有钠，应少食加工、腌制过的食品，多 选择天然未经加工制造的食品。限钠食物淡而无味，建议采用糖醋法，添加葱、姜、蒜、桂皮等调味品以增加病人食欲。 （4）钾：尿量超过1000ml无需限钾，但当尿少时要严格限制钾的摄入。可将水果、肉类及蔬菜经过烹调后倒去汤汁，以除钾盐。含钾高的水果，如香蕉、柑橘等尽量少食 用。 （5）磷：给予低磷饮食，少吃动物内脏，无磷鱼类。若摄取过量，会导致血清中钙、磷乘积过高，有沉淀于体内软组织的危险。摄取量为600-800mg/d，必要时配合服用 磷结合剂。 （6）维生素：为限制钾的摄入，用大量水分将青菜、肉类煮过后再食用，会造成维生素的大量损失，故必须额外补充水溶性维生素，尤其是维生素B6，C，及叶酸等
慢性肾功能不全临床路径 一、慢性肾功能不全临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为慢性肾功能不全（ICD-10：N18.905） （二）诊断依据。 根据中华医学会肾脏病学分会编著的《临床诊疗指南-肾脏病学分册》和《临床技术操作规-肾脏病学分册》进行诊断 1.慢性肾脏病室（是指各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍）超过3个月 2.不明原因的或单纯的GFR下降＜60ml/min（老年人GFR＜50ml/min）超过3个月 3.在GFR下降过程中出现与肾衰竭相关的各种代紊乱和临床症状 以上三条中，1是诊断的主要依据。根据2诊断时宜慎重或从严掌握。如3同时具备，则诊断依据更为充分 （三）治疗方案的选择。 根据中华医学会肾脏病学分会编著的《临床诊疗指南-肾脏病学分册》和《临床技术操作规-肾脏病学分册》进行治疗 1.坚持病因治疗（控制血压、血糖、蛋白尿） 2.饮食治疗 3.纠正贫血、减少尿毒症毒素蓄积 4.纠酸，水钠钾代紊乱的治疗 5.出现甲旁亢，肾性骨病的对症处理 6.防止感染 7.口服吸附疗法和导泻疗法（氧化淀粉、大黄制剂）
8.肾替代治疗 9.中医辨证论治 （四）标准住院日为14-21天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：N18.905疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院期间检查项目。 1、必需的检查项目： （1）血常规，尿常规，大便常规、24h尿蛋白定量，1h尿沉渣、尿红细胞形态 （2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、iPTH （3）胸片、心电图、腹部彩超； （4）双肾动静脉彩超 2、必要时检查的项目： 肾脏穿刺活组织检查：原因不明的肾功能不全，经评估认为需要肾穿刺或组织检查的情况，并征得患者或其代理人的同意 （七）选择用药 1、α-酮酸（可选） 2、碳酸氢钠 3、袢利尿剂（速尿、丁尿胺） 4、降压药（ACEI、ARB、CCB、β受体阻滞剂，α受体阻滞剂） 5、重组人促红细胞生成素（如需） 6、碳酸钙（如需）
慢性肾功能不全护理个案 患者庄文政，男性，42岁，以“夜尿增多伴泡沫尿半年余”为主诉于6月11日入院。缘于半年前，患者出现夜尿增多伴泡沫尿，每日尿量在3500-5000ml，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无浮种，无心悸、胸闷、无呼吸困难，无意识障碍等，体检发现肾功能不全，CRE >200 umol/L，曾于福州就诊，行肾活检，诊断为“IgA肾病”予治疗，症状反复。1周前在174医院住院治疗，诊断为“慢性肾功能不全，IgA肾病，高尿酸血症，肾性高血压”。予抗炎、免疫抑制、保肾、降尿蛋白及控制血压等处理后，症状好转出院。今为进一步诊治，就诊于我院，门诊拟“IgA肾病、肾功能不全”收住我科。患者既往“高血压病、高脂血症”病史多年，最高血压160/100mmHg；入院查体：T36.2℃，P78次/分，R20次/分，Bp120/70mmHg神志清楚，步行入院，对答切题。，初步诊断：1、慢性肾功能不全；2、IgA肾病；3、肾性高血压；3、高尿酸血症。予免疫抑制、保肾、降尿蛋白及控制血压等处理。血常规结果示：HGB 119g/L 余未见明显异常；尿沉渣示：RBC 462.5/ul WBC 17.3/ul RBC-HP 83.25/HP XTAL 180.8/ul余未见明显异常；复查肝功等血生化结果示：Urea 8.3mmol/L CRE 141umol/L Ua 567umol/L TG 7.11mmol/L HDL 0.69mmol/L LDL 3.52mmol/L HBDH 184U/L余未见明显异常；血压控制130/80mmHg。
厦门市第一医院杏林分院 慢性肾功能不全护理计划单 姓名庄文政科室内科床号 +18 住院号 122459 诊断慢性肾功能不全
慢性肾功能不全饮食治疗 肾脏病是一种常见病，各种类型的肾炎、糖尿病、高血压等引起的肾脏病经过积极治疗大部分可以康复或控制，但也有一部分发展为肾功能不全。临床实践证明，恰当的饮食营养治疗可以减轻肾脏负担，延缓肾功能损害发展的速度。今天，长沙普济肾病医院肾病专家会有针对性的回答、指导慢性肾功能不全患者在饮食营养治疗过程中遇到的一些问题。 一、什么是慢性肾功能不全? 肾脏出现损害、功能发生异常3个月以上，肾小球滤过率进行性下降，肾组织大量破坏，新陈代谢产生的垃圾如肌酐、尿素氮等蓄积在血液中，引起人体内环境紊乱，从而出现一系列不适症状如：肌酐、尿素氮升高、恶心、呕吐、皮肤瘙痒、骨痛等。 二、慢性肾功能不全饮食治疗目的是： 1、延缓肾功能不全的发展速度; 2、减少汗氮代谢产物在人体的潴留; 3、纠正人体内各种氨基酸比例失调现象，达到正氮平衡; 4、纠正水和电解质的紊乱; 5、改善身体营养状况，提高生活质量。 三、慢性肾功能不全饮食治疗的原则是： 1、高热量饮食：每天摄入热量35千卡每千克体重;因为人体热量70%靠主食提供，所以要提高主食的利用率。 2、优质低蛋白饮食：蛋白质总量限制;在限量范围内提高优质蛋白的比例，优质蛋白总量的50-70%。
3、充足的矿物质、维生素供给：如钙、镁、锌、铁;VB、VC、VA等。 (1)含VB丰富的食物有：大麦、燕麦、豆类、猪肉、牛奶、山楂、枸杞、白菜;(2)含VC丰富的食物有：大枣、甜椒、桔子、菜花、苋菜、胡萝卜缨、甘蓝、西兰花、油菜、苦瓜、枸杞、猕猴桃;(3)含VA丰富的食物有：西兰花、冬苋菜、芒果、枸杞、胡萝卜、菠菜、荠菜、甘蓝、黄花菜、豆制品。 四、慢性肾功能不全患者为何低蛋白饮食? 蛋白质是人体重要的营养素，对慢性肾功能不全的患者来说，由于蛋白质代谢产物的排泄障碍，引起含氮代谢产物在体内的潴留，危害机体健康，所以必须严格限制饮食中蛋白质的摄入量，即给予低蛋白饮食。研究表明对慢性肾功能不全患者给予低蛋白饮食可以延缓肾脏病情的进展，同时，由于每克蛋白质含磷15毫克，所以蛋白质摄入的减少，也降低了磷的摄入，而磷被认为是促进肾功能衰竭的重要因素之一。 五、优质低蛋白饮食应采取哪些措施? 麦淀粉饮食是个不错的选择，就是在限量范围内增加优质蛋白的摄入，减少植物蛋白的摄入。我院自行研制的全息营养粉就是根据患者的营养需求将利用价值低的植物蛋白抽取，并按比例添加优质蛋白，配伍后的全息营养粉比单纯麦淀粉营养更加全面，更加适合慢性肾功能不全患者食用，长期坚持以全息营养粉为主食，肌酐、尿素氮的生成将会减少。 六、哪些食物含优质蛋白? 1、瘦肉(猪肉、鸡肉、鸭肉等); 2、鱼肉(淡水鱼类如：鲫鱼、草鱼等); 3、奶类(酸奶、纯牛奶等); 4、禽蛋类(蛋清);5豆类(豆腐、豆浆等)。 七、常见食物的优质蛋白含量换算? 100克瘦肉=20克蛋白质，100克鱼肉=18克蛋白质。 1个鸡蛋清=6克蛋白质，100克豆腐(北)=12克蛋白质。
慢性肾功能衰竭护理常规 一、概念 慢性肾功能衰竭简称慢性肾衰，是由多种慢性疾病引起肾脏损害和进行性恶化的结果，使机体在排泄代谢废物和调节水、电解质、酸碱平衡等方面出现紊乱的临床综合症群。是威胁生命的重要病症之一。慢性肾衰的终末期，人们往往又称为尿毒症。 二、临床特点 贫血、高血压、恶心呕吐、头痛、食欲不振、水肿等。 三、护理评估 四、护理措施 （一）一般护理 1．少尿期 （1）绝对卧床休息，注意肢体功能锻炼。 （2）预防感染，做好口腔及皮肤护理，一切处置要严格执行无菌操作原则，以防感染。 （3）如行腹膜透析或血透治疗，按腹透、血透护理常规。 2．多尿期
（1）嘱患者多饮水或按医嘱及时补液和补充钾、钠等，防止脱水、低钾和低钠血症的发生。 （2）以安静卧床休息为主。 3．恢复期控制及预防感染，注意清洁及护理。 4.皮肤搔痒，可用热水擦浴，切忌用手搔伤皮肤。 5.病人思想负担重，使病人失去安全感和信心，护士应对病人加强解释工作，增加战胜疾病的信心，积极配合治疗和护理。 7.给予高热量、高维生素，优质低蛋白饮食，高血压病人应限钠盐的摄入，透析治疗病人应予以优质高蛋白饮食。 （二）对症护理 1．少尿期 （1）严格限制液体进入量，以防水中毒，按医嘱准确输入液体。（2）饮食护理：既要限制入量又要适当补充营养，原则上应是低钾、低钠、高热量、高维生素及适量的蛋白质。 2．多尿期供给足够热量和维生素，蛋白质可逐日加量，以保证组织的需要，给予含钾多的食物。 3．恢复期 （1）给予高热量、高蛋白饮食。 （2）鼓励逐渐恢复活动，防止出现肌肉无力现象。 4.病人出现烦躁不安、抽搐时防止舌咬伤，加用床挡。 （三）病情观察
慢性肾功能衰竭 【定义】 慢性肾功能衰竭多发生于各种慢性肾脏疾病基础上，是由于肾单位严重受损和进行性恶化的结果。其临床主要表现为肾功能减退，代谢产物潴留，水电解质和酸碱平衡失调。归属中医“虚劳”、“水肿”、“癃闭”等范畴。 【临床表现】 1.主要症状：早期往往无特异性临床症状，仅表现为基础疾病的症 状。只有当病情发展到残余肾单位不能调节适应机体的最低要求时，才会逐渐出现肾衰症状。症状无特异性，可出现腰部酸痛、倦怠、乏力、夜尿增多、少尿或无尿等。 2.体征 (1)高血压：很常见，可为原有高血压的持续或恶化，也可在肾衰竭 过程中发生，有些患者血压较高，且常规降压药效果欠佳。(2)水肿或胸、腹水：患者可因水液代谢失调出现水肿，甚则可见胸、 腹水。 (3)贫血：本病患者当血清肌酐超过300umol/L以上，常常出现贫血 表现，如面睑苍白，爪甲色白。 3.并发症 (1)水、电解质、酸碱平衡失调：常有水、钠潴留，高钾血症，代谢 性酸中毒，高磷血症，低钙血症等。 (2)各系统并发症①心血管系统：患者可并发尿毒症心肌炎、心
肌病、也可因水液代谢失调出现心力衰竭。②血液系统：可出现肾性贫血，即由于各种因素造成肾脏促红细胞生成素产生不足，或尿毒症血浆中一些毒性物质干扰红细胞的生成和代谢而导致的贫血。此外还可发生出血倾向、白细胞异常等。③神经肌肉系统：出现疲乏、失眠、抑郁或兴奋、精神异常等症状。周围神经病变者表现为肢体麻木、疼痛，不安腿综合征等。④胃肠道：食欲不振、恶心、呕吐是常见症状。⑤皮肤症状：皮肤瘙痒是常见症状，可能与继发性甲旁亢有关。⑥肾性骨营养不良症(简称肾性骨病)：包括纤维囊性骨炎、肾性骨软化症、骨质疏松症和肾性骨硬化症，为慢性肾功能衰竭而伴随的代谢性肾病，常表现为骨痛和近端肌无力。⑦内分泌失调：感染时可发生肾上腺皮质功能不全，血浆肾素正常或升高，骨化三醇降低，促红细胞生成素降低，胰岛素、胰升糖素、甲状旁腺激素等肾衰时作用延长。性功能障碍。⑧感染：尿毒症患者易于并发严重感染，这与机体免疫功能低下、白细胞功能异常有关。免疫功能下降可能与尿毒症毒素、酸中毒、营养不良有关。以肺部感染最常见。⑨代谢失调及其他：如体温过低、碳水化合物代谢异常、高尿酸血症、脂代谢异常等。 【实验室及其他检查】 1.肾功能检查血尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)上升， Scr>133umol/L，内生肌酐清除率(Ccr)<80ml/min，二氧化碳 结合力下降，血尿酸升高。 2.尿常规检查可出现血尿、蛋白尿、管型尿或低比重尿。
慢性肾功能不全综述
慢性肾功能不全的预防及治疗 29病区陈洁 【摘要】肾脏是人体的重要排泄器官，其主要功能是过滤形成尿并排出代谢废物，调节体内的电解质和酸碱平衡。肾功能直接影响着人的身体健康和生活质量，现今人们的生活和饮食环境十分复杂，医学界对肾功能不全的治疗和研究也在不断推陈出新，本文主要针对如何预防慢性肾功能不全恶化成尿毒症以及患者的治疗方式进行分析。 【关键词】尿毒症预防治疗 慢性肾功能不全又称慢性肾衰竭，是指各种原因造成的慢性进行性肾实质损害，致使肾脏明显萎缩，不能维持其基本功能，临床出现以代谢产物潴留，水、电解质、酸碱平衡失调，全身各系统受累为主要表现的临床综合征，也称为尿毒症。从原发病起病到肾功能不全的开始，间隔时间可为数年到十余年。慢性肾功能衰竭是肾功能不全的严重阶段。 1.慢性肾功能不全患者的预防措施 1.1 自我保健，加强锻炼 已经确诊为慢性肾功能不全的患者，平时应注意进行适当的活动和锻炼，但不建议在空气质量较差的天气进行户外锻炼，减少呼吸道发生病变和感染的可能，增强自身抵抗力。 1.2 注意自身身体变化，定期相关检查
慢性肾功能不全患者要时刻注意自身的身体情况变化，如高血压、发热、水肿、乏力、食欲不振、贫血等，并观察排尿的变化，如果有以上症状出现，就应做尿液细菌培养及计数，血液、尿液分析，肾功能测定，甚至要做肾脏穿刺活组织检查以及肾脏影像学检查等，以明确肾脏病的病因、病理改变及肾功能的判断，为肾脏病的治疗及预后提供依据。 1.3 老年患者的预防 慢性肾功能不全患者中，老年人占据了相当大的比重，由于老年患者的身体条件更为复杂多样，所以更加需要重视预防工作。老年患者的预防必须做好以下几项： 一、首先治疗原发疾病，如高血压、糖尿病等。 二、积极预防和控制泌尿道和呼吸道感染。 三、积极纠正酸碱、水电平衡和心衰。 四、药物治疗其他疾病时，应注意不可使用损害肾脏的药物。 五、综合治疗并发症，透析要做到充分有效。 六、坚持优质低蛋白饮食，低磷、低盐、高热量，饮食有节。 2.慢性肾功能不全患者的治疗 随着科技的不断发展和医学研究的不断突破，针对肾功能不全的治疗方式也更为多样化，本文主要对目前主流的治疗方式进行阐述和总结。 2.1血液透析