万方数据
早期胃癌的胃镜诊断进展
作者：王向前， 郭亚民
作者单位：王向前(青海大学医学院 青海 西宁 810001)， 郭亚民(青海省人民医院 青海 西宁 810007)
刊名：
中国保健营养（中旬刊）
英文刊名：China Hwalth Care & nutrition
年，卷(期)：2014,24(4)
参考文献(15条)
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引用本文格式：王向前.郭亚民早期胃癌的胃镜诊断进展[期刊论文]-中国保健营养（中旬刊） 2014(4)
早期胃癌的诊断和治疗 发表时间：2014-07-23T14:16:49.297Z 来源：《中外健康文摘》2014年第19期供稿作者：张亚娟[导读] 胃癌是我国主要的恶性肿瘤之一，占所有恶性肿瘤发病率的第2位。 张亚娟 （黑龙江省大庆市让胡路区人民医院 163000） 【中图分类号】R730 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2014）19-0131-01 胃癌是我国主要的恶性肿瘤之一，占所有恶性肿瘤发病率的第2位。如何早期发现、早期治疗，提高胃癌的早期诊断水平，是改善胃癌预后的关键。目前，随着电子技术、超声技术等高新技术在胃镜中的应用和诊断技术的提高，早期胃癌的诊断和治疗日益得到重视，早期胃癌的内镜下发现率和治疗率在逐年升高。目前胃镜不仅已成为诊断早期胃癌的最重要工具，而且也是早期胃癌治疗的重要手段。 1 临床资料 1.1一般资料：我院选取2012年1至2013年6月对60例早期胃癌患者行内镜治疗，男性45例，女性15例，年龄37-60岁。上腹部不适、疼痛，食欲减退，恶心呕吐、恶病质等。 1.2早期胃癌的治疗 1.2.1内镜下切除治疗大量临床病理学研究表明，浸润深度为m层(包括m1、m2、m3)的黏膜内癌几乎均不伴有淋巴结转移，sm.癌发生淋巴结转移的几率也极低，所以对于浸润深度为m1、m2、m3及sm1的胃癌有可能在内镜下将肿瘤病灶切除而获得痊愈；但sm2以深的胃癌发生淋巴结转移的几率明显增高，不适合内镜治疗[1]。 常用方法有内镜下黏膜切除、黏膜分割切除术和黏膜下切开剥离术。可根据早期胃癌不同类型可选择应用不同的手术方法。EMR适应证：①病理特征为高分化或中分化腺癌、乳头状腺癌的微小癌；②直径<2cm的I型、Ⅱa型病变；③直径小于1cm的Ⅱb、Ⅱc 型病变且无溃疡；④无静脉和淋巴结转移。⑤癌肿>2cm的高龄或全身状况不能耐受手术或拒绝手术者。ESD适用于直径>2cm或有溃疡形成而不推荐进行EMR治疗，或经EMR治疗后复发的患者。优点为可以一次性地整片切除较大范围的病灶，可以保证给病理医生提供完整的标本，利于准确地分析病变部位是否完全切除(广度及深度)、局部淋巴结或脉管有无转移；而且可以降低肿瘤的局部遗残率及术后再发率，因为有统计资料分析显示，分片切除法的肿瘤局部遗残率、再发率要较一次性切除法为高。ESD的缺点为对操作者的技术要求较高；手术并发症的发生率较高，如穿孔、出血；手术时间较长，即使操作熟练者切除直径2cm大小病灶也需花费1h左右时间。 在对早期胃癌施行内镜治疗时，由于内镜下对病灶范围、肿瘤细胞浸润深度的术前判断可能未必非常精确，所以对切除标本进行详细的病理学检查是极其重要的，检查内容包括组织学类型、肿瘤浸润深度、深部断端有无癌细胞残留、水平断端有无癌细胞残留、有无淋巴管转移、有无脉管转移等，必要时根据检查结果及时追加再次内镜下手术或转外科手术治疗。 1.2.2内镜下非切除治疗可根据病灶情况选用以下治疗：①内镜下氩气刀(APC)烧灼治疗。②内镜下光动力学治疗。③内镜下激光治疗。④内镜下微波治疗等。但是由于这些方法不能提供手术标本帮助分析所行治疗是否完全彻底，因此近来多不主张使用[2]。 2 结果 经我院积极治疗后，60例患者中，病情明显好转55例，3例患者病情好转，2例患者病情得到稳定。 3 讨论 各国学者在影响早期胃癌预后的因素方面作了大量的实验研究和临床总结。目前大多数学者认为Ⅱc+Ⅲ，Ⅱc型的早期胃癌的生存期差异较大，从数年至10余年不等。早期胃癌的手术切除预后很好，黏膜内癌的5年生存率90％以上，黏膜下癌5年生存率80％～90％。黏膜内癌生存期最长可为20年，而肿瘤穿透黏膜下层，预期生存期为1年。另外，淋巴结转移得越远、个数越多者预后越差。有人观察到少数早期胃癌经5～10年仍不演进为进展期胃癌。 胃癌起源于胃黏膜上皮，随着病情的进展，逐渐向胃壁深层浸润、增殖。根据癌细胞在胃壁的浸润深度，胃癌可分为m癌(癌细胞限于黏膜层)、sm癌(癌细胞浸润至黏膜下层)、mp癌(癌细胞浸润至固有肌层)、ss癌(癌细胞浸润穿过固有肌层，到达浆膜下层)、s癌(癌细胞浸润至浆膜下层)、se癌(癌细胞浸润穿过浆膜下层)、si癌(癌细胞扩散至腹膜)。 早期胃癌的概念由日本内镜学会最早(1962年)提出后一直沿用至今，定义为癌细胞浸润深度局限于黏膜或黏膜下层的胃癌，无论肿瘤大小及有无淋巴结转移。癌肿浸润至固有肌层但未穿透固有肌层者称中期胃癌；浸润到浆膜层或浆膜外时称晚期胃癌；中期胃癌和晚期胃癌统称为进展期胃癌[3]。早期胃癌(EGC)又分为黏膜层癌及黏膜下层癌。近年来，为适应内镜下治疗的需要，又根据癌细胞浸润深度，将黏膜层癌分为黏膜浅层癌(m1)、黏膜中层癌(m2)、黏膜深层癌(m3)；将黏膜下层癌分为黏膜下浅层癌(sm1)、黏膜下中层癌(sm2)、黏膜下深层癌(sm3)。以上分类的概念在掌握手术适应证时较为重要。 参考文献 [1]刘厚钰，姚礼庆.现代内镜学.上海:医科大学出版社，2001，5. [2]余娜，蔡田豪.早期胃癌的内镜表现与病理关系.中华消化内镜杂志，2001，5:361. [3]郭强.早期胃癌的内镜诊断及治疗现状.中华消化内镜杂志，2001，1:62.
早期胃癌的内镜诊断 (1)隆起型早期癌的形态学特点 按山田分类法，将胃内隆起型病变分成4型。I型为轻度隆起，周边隆起界限不清楚，隆起坡度较缓慢，又称丘状隆起。Ⅱ型则为有明显界限的隆起。在Ⅱ、Ⅲ型的基础上，又分出两个亚型。即：扁平型和鼻状隆起型。这两个亚型是胃内恶性病变的特点，大部分为早期癌。 胃内隆起型早期癌由于组织学类型的不同，其形态也有不同，其中包括隆起的大小、形态及表面形状。胃内隆起大部分直径均在10一40cm之间，仅少数例外。它们的隆起高度以0.5cm为界限，高于0.5cm为I型，而低于0.5cm为Ⅱa型早期癌。隆起的表面性状是区分良恶性的主要条件。早期癌特有的表面结构是大小不等的结节或颗粒状，隆起边缘不整。隆起型早期癌大部分位于中度到重度肠上皮化生的区域，该区域黏膜表面形成大小不等、形态各异的胃小区或结节，而其大小不等、形态各异的程度主要依赖于肠上皮化生的程度。隆起型早期癌的表面性状与其周围黏膜结构的这种类似性，正是黏膜及黏膜下癌的形态学特征。随着癌组织浸润加深，以上表面性状将不存在，而出现糜烂、溃疡或结节。 当隆起型早期癌最大直径小于1.0cm时，其表面可以是光滑的，但有边缘不规则等特点。 隆起型病变包括良性形态及恶性形态两类。良性形态包括：丘状、半球状、亚蒂状、有蒂状、有蒂分叶状；其表面光滑，边缘整齐，但约3%仍有恶性可能。恶性形态包括：平盘状、平盘状伴凹陷、花瓣状、结节状；其表面均不平或呈颗粒状、结节状；其边缘不规整。组织学80%以上为恶性。 早期癌一般小于2cm，一般Ⅱa型早期癌隆起高度小于0.5cm，可分成细微隆起、平盘状隆起伴中心凹陷。共同特点为：隆起是扁平型、边缘不整齐、表面呈颗粒状，为黏膜层癌的特征表现，若扁平隆起中心部有凹陷、浅糜烂者，则为黏膜下浸润的表现，大部为早期Ⅱa型或Ⅱa+Ⅱc型癌。 I型早期癌的隆起高度往往大于0.5cm,表面呈结节状、颗粒状。若隆起为广基块状或大结节应为进展期癌。 (2)凹陷型早期癌的形态学特点 凹陷型早期癌包括：Ⅱc型、m型及Ⅱc+Ⅲ型等混合型。 Ⅱc型早期癌与凹陷型早期癌的绝大部分，凹陷糜烂深度一般不超过2~3mm，凹陷的边缘呈不规则的锯齿状，浸润深度决定了其界限的清楚与否。侵入深时，界限明显；侵入浅时（局限于黏膜层时），界限不清晰。凹陷中心部黏膜不规则，呈颗粒状或小结节状、不平坦，有时可见残留岛状黏膜，由再生上皮构成，其存在为早期癌的有力证据。凹陷中心发红、充血、质脆、黏膜皱襞中、呈切割样或笔尖样，为癌的黏膜层浸润。 不同组织类型的Ⅱc型早期癌其表现性状也有所不同。未分化型：表面不平，有结节、颗粒及黏膜中断都比较明显。Ⅱc型早期癌其溃疡周边或部分边缘往往伴有Ⅱc样改变，表现为：溃疡边缘不整或浅糜烂。凹陷型早期癌一般无包块形成，其周围隆起应考虑进展期胃癌的可能。在溃疡型早期癌的追查中，会发现中心部溃疡缩小，周边Ⅱc样改变会增大，甚至中心部瘢痕形成，周围Ⅱc进一步扩展，之后，中心溃疡又会再出现。这种改变在长时间内可反复出现，称为“恶性周期”。临床上仅根据治疗后溃疡愈合而诊断为良性溃疡，有时是不恰当的。 有人认为糜烂型是一种值得重视的凹陷性病变，并将其分成4型，其中Ⅱ型含癌的几率较高。
2021年局部进展期胃癌围手术期治疗的现状与展望（全文） 摘要 在我国，每年新增的胃癌患者中，局部进展期胃癌（LAGC）占大宗。D2根治性手术及其术后辅助化疗已取得了普遍的共识，该治疗策略明显改善了LAGC患者的预后，但是术后复发率仍然较高（50%~80%），致使远期疗效难以进一步提高。围手术期治疗，特别是术前新辅助治疗（NAT）能否提高LAGC疗效，已受到越来越多的关注。NAT主要定义为术前新辅助化疗或放化疗，旨在使肿瘤临床降期，提高根治手术切除率；减灭微小转移灶，并检测自体对化疗药物的敏感性等。然而，对于LAGC患者能否从NAT中生存获益，仍存有争议并缺乏高度共识。本文回顾与分析了LAGC患者围手术期治疗的现状，特别列举了诸多高水平临床研究的结果；同时也初步探讨了围手术期化疗联合分子靶向与免疫治疗的成效。当我们继续实施NAT并期待更多高质量循证医学证据的同时，必须再次强调R0根治性手术才是治愈LAGC 患者最重要的手段。 本世纪初始，胃癌的治疗已从单一手术模式逐渐向以手术为主的综合治疗模式转变。其中，局部进展期胃癌（locally advanced gastric cancer，LAGC）围手术期治疗的临床意义受到了极大的关注。既往，在施行D2胃癌根治性手术后予以辅助性化疗已获得普遍共识。多项大
型随机对照临床研究业已证实，术后辅助化疗有助于改善患者无复发生存率（recurrence-free survival，RFS）与总体生存率（overall survival，OS）[1,2,3,4]。近20年来，对于LAGC患者开展术前新辅助治疗（neoadjuvant therapy，NAT）已愈来愈受到临床关注，但尚缺乏普遍的共识。NAT临床获益之处可能包括：（1）使原发癌灶或转移淋巴结缩减，达到临床降期；（2）减灭隐匿转移灶，降低术后肿瘤复发率；（3）术前患者体力及其对治疗不良反应的耐受性较好，有利于完成治疗计划；（4）能客观地反映治疗方案对肿瘤的敏感性，为后续治疗提供自体药敏参考。而存在的主要分歧则包括NAT的适应证、治疗方案选择、能否有效改善患者的长期预后等。鉴于各项研究入组病例的临床病理分期不一，手术清扫淋巴结范围不同，治疗方案各异，由此呈现的开展NAT的疗效结果差异较大，从而产生的争议较多。本文就NAT在LAGC综合治疗中的现状进行评述。旨在探索NAT 的合理指征，以求进一步提高LAGC的临床疗效。 一、LAGC围手术期治疗模式 针对LAGC患者的围手术期治疗，呈多元化模式，主要有三类。 1．围手术期化疗： 2006年，英国学者Cunningham等[5]发表的MAGIC随机对照的三期临床研究结果显示，术前新辅助化疗（neoadjuvant chemotherapy，NAC）能显著提高R0切除率、肿瘤降期率和5年
25 首都医药 2014年3月（下） 摘要：目的 针对胃癌的发病特点、诊治现状和发展趋势等综合治疗进行综述，查阅国内外相关的文献资料或是研究试验、总结新技术及新型药物情况，综合分析目前对进展期胃癌的综合治疗情况，为临床治疗提供参考依据。方法 笔者结合相关文献、国内外关于进展期胃癌综合治疗的新技术及新型药物的相关资料，对胃癌发病特点、诊治现状和发展趋势等综合治疗进行综述。结果 胃癌综合治疗仍然是医生追求的治疗策略。尽管迄今有关胃癌新辅助化疗、靶向治疗的前瞻性随机对照临床试验报道有限，但新辅助化疗对患者益处是不容忽视的，因此这种模式已经逐渐被NCCN治疗指南推荐在临床中应用。而新型的化疗及靶向药物的出现、腹腔镜和功能影像新型技术的应用及推广、肿瘤分子生物学的研究进展等均会为胃癌综合治疗研究提供新的契机。以胃癌新辅助化疗为例，继续进行一些高质量的临床研究、准确评估治疗前风险、选择最有可能从新辅助化疗中获益的患者以及在术前有限的时间内，应用现有高效低毒的新型药物来进一步提高新辅助化疗的疗效，将是今后胃癌研究的主要方向。结论 我国在应用新技术、新型药物治疗胃癌领域尚处于起步阶段，因此充分利用病例资源优势，开展规范的前瞻性随机对照研究，借鉴基础研究的成果，积极探索术前分期手段和分子水平预测，是改善胃癌疗效的前提和保证。 关键词：进展期胃癌；综合治疗；分析中图分类号：R735.2 文献标识码：A 文章编号：1005-8257（2014）03-0025-03 胃癌是严重威胁我国人民身体健康的 中国人民解放军总医院（100853）李涛Δ 梁美霞 冯道夫 李婷 陈凛 进展期胃癌综合治疗分析 恶性肿瘤性疾病，高发病率和高死亡率是本病的主要特点。根治性、规范化外科手术已经达到前所未有的高度，但仍无法显著提高胃癌患者5年生存率。近年来，新辅助化疗、靶向治疗等新型治疗方法为改善患者预后带来了希望，但依然面临着化疗药物敏感性差、特异性不高的问题。如何实现个体化综合治疗将是胃癌患者未来临床诊治面临的重要课题。本文将就胃癌发病特点、诊治现状和发展趋势等综合治疗进行综述。1 胃癌的流行病学 胃癌是当今世界范围内最常见的恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率居恶性肿瘤第二位[1]。据统计，我国每年新发胃癌患者病例约38万，占世界胃癌新发病例40%；死亡病例16万，居我国癌症死亡第一位。从病变部位观察，我国胃癌仍然主要集中于胃窦癌和胃体癌，胃食管结合部癌呈现逐渐增多的趋势。从发病年龄分析，具有年轻化趋势，年轻人胃癌发病率逐渐上升。从性别进行区别，男性患者多于女性，年轻患者中女性患者居多。我国胃癌患者现状呈现“三高三低”的特点，即发病率、转移率、死亡率高；早诊率、 根治性切除率、5年生存率低。2 我国胃癌患者诊治特点 2.1 早期胃癌诊断率 胃癌由于早期症状不典型，早期诊断比较困难。我国有超过90%的患者在就诊时已处于进展期，早期胃癌患者不足10%。胃癌诊断依赖于胃镜检查，但由于多种原因，胃镜检查并没有作为常规检查项目，以致于许多患者未能及早发现。 2.2 我国进展期胃癌患者的预后差 与日本相比，我国胃癌患者预后较差。主要原 因在于日本胃癌患者就诊时肿瘤分期较 早，II期和IIIa期患者占大多数，而我国胃癌患者就诊时分期较晚，II期到IV期患者占胃癌总数70%～80%。2009年日本资料显示胃癌切除率为91.9%，5年生存率超过50%，而我国胃癌总体生存率约30%，显示出两国胃癌患者预后的差异。 2.3 D 2手术是进展期胃癌标准术式 胃癌根治性切除是指彻底切除原发病灶、所属区域淋巴结及侵犯组织，做到无癌残留。对于部分早期胃癌（Ia）可以进行内镜下黏膜内癌切除。但对于Ib以上的胃癌则需要进行外科手术。2010年Lancet杂志发表了著名的荷兰Dutch实验结果证实进展期胃癌行D 2淋巴结清扫相比较D 1手术后能够降低局部复发率，显著降低由胃癌本身引起的死亡率。长期以来，东西方学者对于D 1、D 2手术更好的争论将结束，并达成统一意见，D 2手术是进展期胃癌的标准术式[2]。D 2手术要求足够的切缘（我国要求切缘至少＞5cm）和标准的淋巴结清扫（日本标准），清扫数目不得少于15个。 2.4 辅助化疗仍然是我国胃癌患者术后的主要治疗方法 自1968年以来，有超过30余项随机对照研究及10个以上Meta分析进展期胃癌患者术后究竟是否需要行辅助化疗，至今未能行形成术后辅助治疗标准方案，且仍存较多争议。随着新型化疗药物的不断出现，许多II期临床研究显示对于肿瘤分期T 2以上的胃癌患者行术后辅助化疗能够提高患者生存时间。最著名的是《新英格兰杂志》报道了日本ACT-GC研究结果显示，胃癌患者术后行S-1辅助化疗显着提高了3年生存率，降低复发率[3]。基于多个RCT研究结果和Meta分析结果，目前正逐步趋向共识的是对于进展期胃癌患者根治切除术后行辅助化疗是有益的，能够提高5年生存率[4]。但是不能否认的是 综 述 Δ 通讯作者：litbj301@https://www.doczj.com/doc/3913489794.html,
白光内镜下发现早期胃癌的技巧（干货满满） 教你如何发现和诊断早期胃癌。来源丨消化道早期癌内 镜诊断技巧图谱（修订版） 内容已获出版社授权发布）我国的胃癌发病率与日本和韩国相近，但是，当前我国胃镜 检出的早期胃癌仅占全部胃癌的10% 左右，远低于日本 约70%）和韩国（约50% ）的水平。早期胃癌检出率的差异，除了无症状人群筛查率的不同外，与内镜医师的早癌诊断能力也有很大关系。由于早期胃癌与进展期胃癌相比， 内镜下形态有明显的不同，内镜医师如果对早期胃癌的认识 不足，就容易造成漏诊（图2-3-1 ）。 图2-3-1 早期胃癌漏诊病例 A. 病例1，初次胃镜检查，胃角小弯可见一凹陷型病灶， 高度可疑早期癌，但内镜医师未注意到该病灶，未取活检； B. 病例1，3 年后该患者复查胃镜，发现胃角小弯进展期癌，活检病理示低分化腺癌； C. 病例2，初次胃镜检查，胃窦后壁可见一发白的凹陷型病灶，可疑早期癌，活检病理示轻度 异型增生，但未密切随诊；D. 病例2，2 年后复查胃镜，初次胃镜检查，幽门口8 点钟方向可见一发红的浅凹陷，但内镜医师未注意到该病灶，未活检；F. 病例3，2 年后复 胃窦后壁可见进展期癌，活检病理示印戒细胞癌； E. 病例3，
查胃镜，可见幽门口7?8点钟方向进展期癌，活检病理 示印戒细胞癌白光内镜下发现早期胃癌的技巧胃镜下检出早期胃癌包括发现病灶和诊断病灶两个步骤。发现病灶，即在内镜下“找到”可疑的病灶；诊断病灶，即通过对可疑病灶的内镜下形态分析，包括普通白光内镜、染色内镜、放大内镜、NBI 等方法，大致判定该病灶为良性或可疑恶性，然后对可疑恶性的病灶行活检，最终通过病理确诊。 因此，在内镜下发现可疑病灶是诊断早期胃癌最重要的第步。首先是规范化的胃镜操作，要尽可能地看到全部的胃黏膜区域，不能留有视野上的“盲区” 。如果根本就没有看到病灶，是不可能诊断早期胃癌的。 胃镜检查前，需要常规提前服用去泡剂和去黏液剂。泡沫和 黏液的附着会极大地影响病灶的检出，对染色和NBI 放大观察也有不利的影响（图2-3-2）。笔者所在科室常用的方法 是在胃镜检查前20min ，让患者口服50ml 的西甲硅油洗。患者在胃镜检查时，剧烈的呕吐和胃壁的挛缩也会影响病灶的检出，使用镇静药，如丙泊酚或咪唑唑仑（无痛胃镜检查），以及使用解痉药，如丁溴东莨菪碱、盐酸消旋山莨菪碱（654-2）或阿托品可以减轻患者的呕吐和胃壁挛缩。 链霉蛋白酶混合溶液，然后在检查过程中视情况做进步冲 有青光眼和严重前列腺肥大的患者，可以使用胰高血糖素替
·临床研究· 局部进展期胃癌的新辅助化疗及联合脏器切除术疗效分析 李 柱１，李 亮２，吕国庆２，隋 梁２，彭 安１，童刚领１，刘 铮２△ （北京大学深圳医院：１．肿瘤科；２．胃肠外科，广东深圳５１８０３６） 摘 要：目的 探讨新辅助化疗联合脏器切除的胃癌根治术对局部进展期胃癌的疗效及并发症影响。方法 选取该院１９９９～２００６年局部进展期胃癌５０例，根据新辅助化疗疗效及手术情况分为３组，Ａ组（ｎ＝１５）：新辅助化疗肿瘤缩小联合脏器切除的胃癌根治术，术前新辅助化疗及术后化疗方案为ｍＦＯＬＦＯＸ６；Ｂ组（ｎ＝６）：新辅助化疗肿瘤稳定联合脏器切除的胃癌根治术，术前新辅助化疗方案同Ａ组，术后辅助化疗方案为ＤＣＦ；Ｃ组（ｎ＝２９）：新辅助化疗肿瘤稳定或进展未联合手术治疗，化疗方案同Ｂ组。结果 Ａ、Ｂ、Ｃ组１年生存率分别为１００．０％、８３．３％和２０．７％（Ｐ＝０．０００）。Ａ和Ｂ组虽然有少数病例术后出现吻合口瘘，但经保守治疗后可痊愈。结论 新辅助化疗联合脏器切除的胃癌根治术可改善局部进展期胃癌患者预后，且并发症可控制。 关键词：胃肿瘤；新辅助化疗；联合脏器切除 ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７１－８３４８．２０１２．２１．０１５文献标识码：Ａ文章编号：１６７１－８３４８（２０１２）２１－２１６０－０２ Ｅｆｆｉｃａｃｙ ｏｆ ｎｅｏａｄｊｕｖａｎｔ ｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ ａｎｄ ｍｕｌｔｉｖｉｓｃｅｒａｌｒｅｓｅｃｔｉｏｎ ｆｏｒ ｌｏｃａｌｌｙ ａｄｖａｎｃｅｄ ｇａｓｔｒｉｃ ｃａｒｃｉｎｏｍａ Ｌｉ Ｚｈｕ１，Ｌｉ Ｌｉａｎｇ２，Ｌｖ Ｇｕｏｑｉｎｇ２，Ｓｕｉ Ｌｉａｎｇ２，Ｐｅｎｇ Ａｎ１，Ｔｏｎｇ Ｇａｎｇｌｉｎｇ１，Ｌｉｕ Ｚｈｅｎｇ２△（１．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｏｎｃｏｌｏｇｙ；２．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ Ｓｕｒｇｅｒｙ，Ｐｅｋｉｎｇ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ Ｓｈｅｎｚｈｅｎ Ｈｏｓｐｉｔａｌ， Ｓｈｅｎｚｈｅｎ，Ｇｕａｎｇｄｏｎｇ５１８０３６，Ｃｈｉｎａ） Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅｄ ｔｈｅ ｅｆｆｉｃａｃｙ ａｎｄ ｔｈｅ ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎ ｆｏｒ ｔｈｅ ｌｏｃａｌｌｙ ａｄｖａｎｃｅｄ ｇａｓｔｒｉｃ ｃａｒｃｉｎｏｍａｗｉｔｈ ｔｈｅ ｔｈｅｒａｐｙ ｏｆ ｎｅｏａｄｊｕｖａｎｔ ｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ ａｎｄ ｍｕｔｉｖｉｓｃｅｒａｌｒｅｓｅｃｔｉｏｎ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｓｅｌｅｃｔｅｄ ｔｈｅ ５０ｌｏｃａｌｌｙ ａｄｖａｎｃｅｄ ｇａｓｔｒｉｃ ｃａｒｃｉｎｏ－ｍａ ｃａｓｅｓ，ｈａｄ ｂｅｅｎ ｄｉｖｉｄｅｄ ｉｎｔｏ ３ｇｒｏｕｐｓ ａｃｃｏｒｄｉｎｇ ｔｏ ｔｈｅ ｎｅｏａｄｊｕｖａｎｔ ｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ ａｎｄ ｗｅｔｈｅｒ ｏｒ ｎｏｔ ｈａｄ ｍｕｌｔｉｖｉｓｃｅｒａｌｒｅｓｅｃｔｉｏｎｆｒｏｍ １９９９ｔｏ ２００６，Ｔｈｅ Ａ ｇｒｏｕｐ ｈａｄ １５ｃａｓｅｓ，ｗｈｉｃｈ ｔｈｅ ｔｕｍｏｕｒ ｂｅｃａｍｅ ｓｍａｌｌ ａｆｔｅｒ ｎｅｏａｄｊｕｖａｎｔ ｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ ａｎｄ ｈａｄ ｂｅｅｎ ｔａｋｅｎｍｕｔｉｖｉｓｃｅｒａｌｒｅｓｅｔｉｏｎ，ｔｈｅ ｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ ｐｌａｎ ｈａｎ ｂｅｅｎ ｃｏｎｔｉｎｕｅｄ ａｆｔｅｒ ｏｐａｒａｔｉｏｎ．Ｉｎ ｗｈｉｃｈ，ｔｈｅ ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｎｅｏｄｊｕｖａｎｔ ａｎｄ ｐｏｓｔｏｐｅｒ－ａｔｉｖｅ ｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ ｐｌａｎ ｗａｓ ｍＦＯＬＦＯＬ６．Ｔｈｅ Ｂ ｇｒｏｕｐ ｈａｄ ６ｃａｓｅ，ｗｈｉｃｈ ｔｈｅ ｔｕｍｏｕｒ ｄｉｄ ｎｏｔ ｂｅｃａｍｅ ｓｍａｌｌ ａｆｔｅｒ ｎｅｏａｄｊｕｖａｎｔ ｃｈｅｍ－ｏｔｈｅｒａｐｙ ａｎｄ ｈａｄ ｂｅｅｎ ｔａｋｅｎ ｍｕｔｉｖｉｓｃｅｒａｌｒｅｓｅｔｉｏｎ，ａｆｔｅｒ ｔｈｅ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ．Ｉｎ ｔｈｉｓ ｇｒｏｕｐ，ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｎｅｏａｄｊｕｖａｎｔ ｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ ｗｉｔｈ Ａｇｒｏｕｐ ａｎｄ ｔｈｅ ｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ ｐｌａｎ ｗｅｒｅ ＤＣＦ．Ｔｈｅ Ｃ ｇｒｏｕｐ ｈａｎｄ ２９ｃａｓｅｓ，ｗｈｉｃｈ ｔｈｅ ｔｕｍｏｕｒ ｄｉｄ ｎｏｔ ｂｅｃａｍｅ ｓｍａｌｌ ａｆｔｅｒ ｎｅｏａｄｊｕｖａｎｔｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ ａｎｄ ｐａｔｉｅｎｔｓ｀ｆａｍｉｌｉｅｓ ｈａｄ ｒｅｆｕｓｅｄ ｂｅｅｎ ｔａｋｅｎ ｍｕｔｉｖｉｓｃｅｒａｌｒｅｓｅｔｉｏｎ，Ｉｎ ｗｈｉｃｈ，ｇｉｖｅｄ ｔｈｅ ｓａｍｅ ｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ ｗｉｔｈ Ｂｇｒｏｕｐ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｉｎ Ａ ｇｒｏｕｐ，Ｂ ｇｒｏｕｐ，Ｃ ｇｒｏｕｐ ａｎｄ １ｙｅａｒ ｓｕｒｖｉｖａｌ ｒａｔｅｓ ｗｅｒｅ １００．０％，８３．３％ａｎｄ ２０．７％（Ｐ＝０．０００）．Ｔｈｅ Ａ ａｎｄ Ｂｇｒｏｕｐｓ ａｌｔｈｏｕｇｈ ｔｈｅｒｅ ａｒｅ ａ ｆｅｗ ｃａｓｅｓ ｏｆ ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ａｎａｓｔｏｍｏｔｉｃ ｆｉｓｔｕｌａ．Ｂｕｔ ａｆｔｅｒ ｃｏｎｓｅｒｖａｔｉｖｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｃａｎ ｂｅ ｃｕｒｅｄ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｔｈｅ ｍｅｔｈｏｄ ｏｆ ｎｅｏａｄｊｕｖａｎｔ ｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ ａｎｄ ｍｕｌｔｉｖｉｓｃｅｒａｌｒｅｓｅｃｔｉｏｎ ｃａｎ ｉｍｐｒｏｖｅ ｔｈｅ ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ ｏｆ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｌｏｃａｌｌｙ ａｄｖａｎｃｅｄｇａｓｔｒｉｃ ｃａｎｃｅｒ，ａｎｄ ｔｈｅ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ｃａｎ ｂｅ ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ． Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ：ｌｏｃａｌｌｙ ａｄｖａｎｃｅｄ ｇａｓｔｒｉｃ；ｎｅｏａｄｊｕｖａｎｔ ｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ；ｍｕｌｔｉｖｉｓｃｅｒａｌｒｅｓｅｃｔｉｏｎ 局部进展期胃癌是指胃癌侵犯周围器官，如肝脏、胰腺、横结肠等周围器官，或有局部淋巴结转移，局限于肿瘤周围，但无远处淋巴结转移。传统上以上情况一般放弃手术切除，单纯做胃空场吻合术或不作处置单纯关腹，治疗效果差，５年生存率仅２０％以下［２］。因此改变治疗模式以改善预后至关重要，作者通过对５０例局部进展期胃癌患者的回顾性分析，探讨局部进展期胃癌新辅助化学治疗与联合脏器全切除术疗效及并发症情况。 １ 资料与方法 １．１ 一般资料 选取本院术前增强ＣＴ诊断胃癌侵犯肝左叶、横结肠、胰腺患者５０例。根据新辅助化疗情况及术中是否联合脏器切除分为３组。术前新辅助化疗肿瘤缩小，术中采用联合脏器切除术１５例为Ａ组；术前新辅助化疗肿瘤稳定，术中采用联合脏器切除术６例为Ｂ组；术前化疗稳定或进展，术中探查后家属要求放弃进一步手术切除共２９例为Ｃ组，化疗 方案与Ｂ组相同。所有患者年龄介于２８～７０岁，随访至患者死亡。手术中切除范围符合癌症根治的标准，术前、术后的化疗由肿瘤科医生完成，手术由胃肠外科医生进行。 １．２ 治疗方法 （１）Ａ组新辅助化疗方案为ｍＦＯＬＦＯＸ６，奥沙利铂８５ｍｇ／ｍ２，静脉滴注（２ｈ），第１天；四氢叶酸钙４００ｍｇ／ｍ２，静脉滴注（２ｈ），第１天；氟尿嘧啶０．４ｇ／ｍ２，静脉推注（四氢叶酸钙之后用）；氟尿嘧啶２．４ｇ／ｍ２，持续静脉灌注（经化疗泵灌注）４６ｈ；每２周重复１次，２～３周期ＣＴ评价病灶缩小的患者休息２周后进行手术，手术中有腹水患者，抽取腹水进行离心处理后，进行脱落细胞学检查，对无腹水患者，用５００ｍＬ生理盐水冲洗腹腔后，对生理盐水进行离心处理，对未发现癌细胞者，进行手术切除，手术切除范围包括全胃、肝左叶（或左外叶）、胰体尾部、脾脏、横结肠，切缘按所在器官肿瘤根治性切除的原则进行，横结肠１期吻合，结肠吻合方式采用强生公司７５ｍｍ切割闭合器进行逆蠕动侧侧吻合，术中留置４ ０ ６ １ ２重庆医学２０１２年７月第４１卷第２１期 △ 通讯作者，Ｅ－ｍａｉｌ：ｌｉｌｉａｎｇ００８６０＠１６３．ｃｏｍ。
综 述 术前同步放化疗在局部进展期胃癌中的研究进展 李志强* (株洲市二医院,湖南株洲 412005) 在全球范围内,癌症所致死亡中胃癌占第二位。胃癌的治疗一直是以手术切除为主,局限于黏膜及黏膜下层的早期胃癌手术后的5年生存率为70%～95%,但是胃癌早期发现率比较低,患者的生存率很低[1]。据研究资料显示,T3、T4或T x、N+的患者术后在瘤床、区域淋巴结引流区、残端和吻合口的总复发率高达60%,5年生存率仅25%左右[2]。局部或远处复发是胃癌治疗失败和导致患者死亡的主要原因。因此,对局部病灶和全身系统性的治疗尤为重要。故目前多主张采用综合治疗模式,包括术前(后)放疗结合手术,术前(后)同步放化疗结合手术等,其中术前同步放化疗结合手术的方法为研究热点之一。现就该疗法研究进展做一综述。 1 术前同步放化疗在胃癌治疗中的有效性 目前胃癌术前同步放化疗的研究大多为临床Ⅰ,Ⅱ期研究。最著名的是美国M.D.Ander son癌症中心2001年—2008年期间对局部进展期胃癌新辅助化疗+同步放化疗以及同步化疗药物的选择进行了有益的尝试[3-10],均得出了类似的结论:术前同步放化疗不仅是可耐受的、有效的治疗方法,还可以降低肿瘤分期,从而提高无残存肿瘤(R0)手术切除率,并降低局部区域复发率,显著延长生存期。本综述在这方面不做赘述,主要谈谈术前同步放化疗对病理缓解和手术风险的影响。 1.1 病理缓解情况提示预后 美国M.D Anderson癌症中心2005年[7]报道称病理缓解情况而非治疗前的某些指标与总生存时间(OS)和无病生存时间(DFS)紧密相关。该项研究收录了41例患者,均为可手术的、局限性胃癌或胃食管连接部位癌。先行2个周期的诱导化疗[氟尿嘧啶(5-Fu)+紫杉醇(PT X)+顺铂(DDP)],再接受以5-Fu+PT X为同步的放疗[总剂量(DT)45Gy]。最后40例(98%)进行了手术,R0切除率为78%,病理完全缓解率为20%。预后因素分析提示病理完全缓解率(P=0.02)和病理缓解率(P=0.006)以及术后原发肿瘤(T)分期(P=0.01)、区域淋巴结(N)分期(P <0.001)为独立预后因素。而术前某些因素如性别、肿瘤位置、最初的T、N分期则与病理缓解率、OS和DFS无关。该癌症中心2006年[8]报告了类似的研究。将诱导化疗变为5-Fu+亚叶酸钙(LV)+DDP,同步放化疗方案不变,其结果与2005年的报告结果相似,但也提出了问题:术前放化疗与术后放化疗之间的疗效差异应进行进一步的随机对比。Wy dm an-ski等[11]2007年报告了一项Ⅱ期临床研究,在入组的40例可手术切除的胃癌患者中,进行了术前放化疗,观察到的结果也是病理缓解率和R0切除率较高,局部复发率低,2年生存率高。D az-Gonz lez 等[12]在2010年做了一项回顾性研究来分析在术前接受诱导化疗+放化疗的局部进展期胃癌患者术后的病理缓解率。他们收录了2000年—2007年间的61例胃癌患者(cT3-4/N+)在术前接受诱导化疗+同步放化疗(放疗DT每5周45Gy)。在新辅助治疗完成后的4～6周进行手术,并进行病理缓解情况的评估。结果发现61例患者中58例(95%)进行了手术, R0切除率为87%,病理完全缓解率为12%,病理部分缓解率为53%,T分期下降者为75%,平均随访时间为38.7个月,平均无病生存时间(DFS)为36.5个月,在患者肿瘤或者治疗相关因素中唯一与病理缓解一致的是术前放化疗。获得病理部分缓解的患者,精确的3年无病生存率为63%。因此D az-Gonz lez等得出结论:术前放化疗后的病理缓解情况提示令人鼓舞的DFS。这种术前放化疗的治疗模式在胃癌治疗中值得开展。从这些研究中我们可以发现,术前同步放化疗可以达到较理想的病理缓解,而病理缓解程度可提示胃癌患者的预后。 1.2 术前同步放化疗并未增加手术风险 ? 607 ? 临床医药实践 2012年8月第21卷第8期
万方数据
早期胃癌的胃镜诊断进展 作者：王向前， 郭亚民 作者单位：王向前(青海大学医学院 青海 西宁 810001)， 郭亚民(青海省人民医院 青海 西宁 810007) 刊名： 中国保健营养（中旬刊） 英文刊名：China Hwalth Care & nutrition 年，卷(期)：2014,24(4) 参考文献(15条) 1.Suzuki H;Gotoda T;Sasako M Detection of early gastric cancer:misunderstanding the role of mass screemng 2006(04) 2.Kentaro S;Kiichi S;Yao K New diagnostic Approaches for Early Detection of Gastric Cancer[]] 2004(22) 3.周英勇;夏扣平染色内镜提高早期胃癌、癌前病变检出率的临床研究 2011 4.Peitz U;Malfertheiner P Chromoendoscopy:from a research tool to clinical progress 2002(03) 5.Yao K;Iwashita A;Yao T Early gastric cancer:proposal for a new diagnostic system based on microvascular architecture as visualized by magnified endoscopy 2004 6.刘国焰,邱荣锋放大内镜对早期胃癌的诊断价值[期刊论文]-广东医学 2010(12) 7.Probsta A;Messmann H Endoscopic therapy for early gastric cancers-from EMR to ESD,from guideline criteria to expanded criteria 2009(03) 8.严超,朱正纲,诸琦,燕敏,陈军,刘炳亚,尹浩然,林言箴内镜超声检查在早期胃癌术前分期的应用[期刊论文]-中华肿瘤杂志2003(4) 9.张阳德,李罗丝激光诱导组织自体荧光光谱技术在消化道恶性肿瘤早期诊断中的应用[期刊论文]-中国医学工程 2006(1) 10.陈颖,陈丽娜,俞丽芬,刘晓天,吴巍,马文芳,陆玮,吴云林早期胃癌在体固有荧光光谱特征分析[期刊论文]-上海交通大学学报（医学版） 2007(5) 11.Kobayashi M;Tajiri H;Seike E Detection of early gastric cancer by a real-time auto fluorescence imaging system 2001 12.娜仁满都拉,王雪东,王红英窄带成像系统在早期胃癌中的应用[期刊论文]-中国实用医药 2012(8) 13.张晓华,刘吉勇窄带成像技术在早期胃癌内镜诊断中的应用[期刊论文]-山东医药 2009(7) 14.李文波,李延青共聚焦激光显微内镜对早期胃癌的识别和分类[期刊论文]-中华临床医师杂志（电子版） 2012(12) 15.刘倩怡,彭侠彪,李素英,阮巍山,叶建明内镜智能分光比色对诊断早期胃肿瘤的临床研究[期刊论文]-新医学 2013(1) 引用本文格式：王向前.郭亚民早期胃癌的胃镜诊断进展[期刊论文]-中国保健营养（中旬刊） 2014(4)
早期胃癌的胃镜诊断进展 朱黎明1，戴强t，吴云林2 (1．上海交通大学医学院附属第三人民医院消化科，上海201900； 2．上海交通大学医学院附属瑞金医院消化科，上海200025) 胃癌是常见的消化道肿瘤之一。严重影响人们的生命和生活质量。进展期胃癌预后不佳。5年生存率仅20％一40％，而早期胃癌(early gastric cancer，EGC)的5年生存率高达80％一90％。许多文献显示，约半数EGC患者无任何症状．出现症状时往往已是进展期胃癌。因此。胃癌的早期诊断显得尤为重要，如能在胃癌的早期阶段通过一系列的手段和技术检查出来。对于提高术后生存率和生活质量有着深远的意义。内镜是诊断消化道病变的主要手段。近10年来，出现了许多内镜领域里的新技术．对于提高EGC的检出率有很大的帮助。本文就针对EGC的内镜诊断新进展作一综述。 超声内镜 一、超声内镜(EUS)的特点和对EGC浸润深度判断的优势 EUS是将超声波和内镜结合起来的一种内镜检查方法，通过将超声探头导入胃腔贴近病灶进行扫描，可清晰观察病灶的浸润深度以及探查胃周围淋巴结和附近脏器转移情况．为EGC 的确诊和治疗前TNM分期而选择合理的治疗方式提供依据。正常胃黏膜娃示5层回声。分别是高回声．低回声．高回声．低回声．高回声5层清晰结构．分别对应组织学界面层为黏膜层．黏膜下层．固有肌层．浆膜层。胃癌声像表现在低回声病灶取代几层或全层结构．形成缺损、不规则、中断等现象。病灶局限在第3层高回声内为EGC。EGC在EUS的典型表现是低回声的不规则病灶．黏膜层及黏膜下层结构紊乱、破坏或增厚．第2层低回声区或第3层高回 声区不规则狭窄、隆起、回声不均匀等表现。EUS易于鉴别EGC与进展期胃癌，对隆起型和平坦型胃癌的浸润深度的判断准确率明显高于凹陷型。Barbour等121运用EUS对209例胃食管交界腺癌患者进行手术前肿瘤分级后认为，EUS可以准确预测早期和进展期肿瘤，从而可以帮助进展期肿瘤患者在手术前治疗。吕瑛等认为EUS诊断早期胃食管癌浸润深度的总准确率达93．8％，对病变内镜可切除性的评估总准确率为89．2％。但EUS鉴别黏膜内癌和黏膜下癌的准确率则相对较低，报道不一。Kim等141回顾性分析206例术前行EUS检查的EGC患者术后组织学分化程度和浸润深度．认为EUS估计EGC的肿瘤侵犯深度受到肿瘤组织分化程度和大小的影响。对于低分化或范围>3 cm的肿瘤侵犯程度判断不够准确。另一位日本学者也得出类似结论．认为EUS对于判断溃疡型或黏膜下浸润的EGC深度准确率低于隆起型或分化型EGC，不宜行内镜下治疗嘲。同时，肿瘤的位置不同亦影响EUS的观察。如胃底、体部的EUS观察较胃窭部更容易，内镜医师的操作熟练程度和经验、以及超声的频率不同等诸多原因都会影响EGC的诊断。 二、EUS可协助判断EGC淋巴结转移 EUS还可用于显示和判断EGC、尤其是黏膜下癌有无区域淋巴结转移。正常淋巴结在超声声像图表现为椭圆或圆形的低回声结节，边界清晰，回声均匀。有时成群出现。现在多认为圆形、低回声或内部回声不均匀、以及与肿瘤部位回声相同者多为转移淋巴结。而炎性淋巴结多为高回声、椭圆形，周边模糊。EUS探及的边界清楚、回声低或与病灶紧密相连的淋巴结常为转移性。EUS在判断胃周围淋巴结转移方面较准确。EUS对于胃癌浸润的深度和范围、近处转移淋巴结和距癌灶边缘3 cm以上远处转移淋巴结诊断．尤其贲门部的近处癌灶具极大的诊断价值和独到之处。对临床和普通胃镜下怀疑胃癌但多次活组织检查(活检)阴性的患者EUS是最佳选择。对术后随访发现残余癌或复发癌有很大意义，在EUS引导下做针吸活检有助于微小胃癌的检出。EUS鉴别EGC与进展期胃癌的准确牢达70％～80％．是术前准确判断EGC 有效的方法之一。并可用来指导黏膜下EGC切除术。最近又推出了电子EUS，可将胃黏膜细分至7层甚至9层。更提高了EGC诊断的敏感性。
早期胃癌的内镜诊断和治疗进展 1 早期胃癌的定义及分型 早期胃癌（early gastric cancer，EGC）这一概念最早由日本内镜学会1962年提出[1]，定义为癌肿位于黏膜和黏膜下未达肌层，无论有无淋巴结转移。EGC 又分为黏膜癌（M-Carcinoma，MC）及黏膜下癌（SM-Carcinoma，SMC）。早期胃癌的概念是就癌肿的浸润深度而言，在内镜就大小而言，与EGC相关的有小胃癌、微小胃癌、超微小癌三个概念。小胃癌指的是直径为6-10 mm的EGC，小胃癌指直径在5 mm以下的癌灶，超微小癌，又叫“一点癌”系胃癌黏膜标本为恶性，但是手术切除的标本却找不到癌灶[1]。 1962年日本内镜协会按胃癌侵犯深度不同，将早期胃癌分为三型：Ⅰ型（隆起型）；Ⅱ型（平坦型），又分为Ⅱa（微隆起）、Ⅱb(表面平坦)、Ⅱc(浅凹陷)；Ⅲ型（凹陷型），这一分类方法2002年在巴黎会议上被西方学者接受[2]，现在成为早期胃癌的主要分类方法。 2 早期胃癌的临床病理特征 淋巴结转移[3]：EGC约有7%～29%的病例可发生区域性淋巴结转移，EGC 淋巴结转移率较低，易被临床医生所忽视。但是EGC有无淋巴结转移为影响预后的最主要因素之一。因而强调认识EGC淋巴结转移规律及术中彻底廓清受累淋巴结的重要性。EGC还具有浅表性扩散和多灶性生长的特点，浅表性扩散的EGC具有沿黏膜和黏膜下层向胃壁四周呈扩延性生长的倾向[4]。 3 早期胃癌的内镜诊断 胃癌的预后与诊断的早晚有密切关系，早期诊断是提高疗效的关键。日本的EGC的诊断率最高，达50%，我国报道仅为10%左右[5]。 3.1 普通电子胃镜：普通电子胃镜可以直接观察胃内形态变化，并可以取病变组织活检，多块组织活检可以提高诊断率。对黏膜粗糙、色泽改变、表面有白
肿瘤标志物对早期胃癌的诊断价值 作者：潘广仙廖云梅董志伟 【关键词】肿瘤标志物早期胃癌诊断价值 早期胃癌（early gastric cancer，EGC）指癌组织浸润局限于黏膜及黏膜下层，无论有无淋巴结转移的胃癌类型［1］。肿瘤标志物作为肿瘤细胞的基因表达产物，存在于患者的血液、体液、细胞或组织中，可用生物化学、免疫学及分子生物学等方法测定，对肿瘤的辅助诊断、观察疗效具有一定的价值［2］。 1 肿瘤标记物的分类 1.1 血管内皮生皮因子 血管内皮生皮因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）是目前公认作用最强的促血管生成因子，其过度表达与肿瘤生长、侵袭及转移关系密切。VEGF通过作用于特异性受体VEGFR参与胃癌新生血管与淋巴管的形成过程。反义hTERT转染使SGC7901细胞周期分布发生明显改变。G0/G1期细胞含量由50.36%上升到63.38%，S 期细胞含量由35.45%下降至24.76%，Flt-4 mRNA与蛋白表达水平下降［3］。 1.2 甲胎蛋白 甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）在胚胎时期主要由卵黄囊和肝脏产生，胃肠黏膜仅少量产生（妊娠第7周在胎儿胃肠黏膜出现，12周达高峰，16周后消失）；在胚胎发育过程中，胃和肝同属原始前肠衍生物；原始多潜能干细胞在肿瘤发生发展过程中，由于分
化的失常，某些胃癌可能向肝细胞、胎儿胃肠方向分化，从而发生肝样癌或肝样腺癌和胎儿胃肠型癌。患者血清AFP＞400 μg/L者以肝样型、混合型和卵黄囊瘤样型癌居多，＜400 μg/L者多见于胎儿胃肠型癌［4］。 1.3 乙酰半乳糖胺转移酶3（GalNac-T3） 肿瘤发展多伴有Ｏ端糖基化，其中黏液素型的Ｏ端连接蛋白由GalNac-T3初步糖基化。GalNac-T3在分化型癌的表达率为76%，在低分化癌的表达l率仅8%。在黏膜内癌和黏膜下癌的表达率分别为26%和48%［5］，随肿瘤侵犯深度进展有表达增高的倾向，同时，有淋巴结转移癌的表达率显著高于无淋巴结转移者。GalNac-T3与胃癌的早期浸润和转移有关，可能成为新的早期胃癌标志物。 1.4 CD44v6 CD44v6是一种高度糖基化的细胞表面蛋白，存在于细胞间和细胞与基质间，并参与细胞活力、癌症发展和侵入。半定量RT-PCR 扩增显示胃癌患者外周血和骨髓中CD44v6 mRNA表达活跃，分别是84.8%（39/46）和87.0%（40/46）［6］。定量RT-PCR扩增证明CD44v6 mRNA在对照者外周血中不表达，但是在40例胃癌患者术前外周血中表达活跃，手术后表达水平显著增加。所以CD44v6 mRNA半定量和定量RT-PCR扩增是一种灵敏而有效的检测外周血和骨髓中微转移的方法，很可能用作癌症程度和治疗效果的一种指示剂。 2 临床诊断价值 使用单一的分子标志物对早期胃癌进行诊断时，可能由于胃发生的其他病变（如胃的不典型增生等）而造成诊断的不准确，进而
胃癌诊疗规范（2011年版） 一、概述 胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，2010年卫生统计年鉴显示，2005年，胃癌死亡率占我国恶性肿瘤死亡率的第3位。胃癌的发生是多因素长期作用的结果。我国胃癌发病率存在明显地区差异，环境因素在胃癌的发生中居支配地位，而宿主因素则居从属地位。有研究显示，幽门螺旋杆菌（Helicobacter pylori, H.pylori）感染、饮食、吸烟及宿主的遗传易感性是影响胃癌发生的重要因素。 为进一步规范我国胃癌诊疗行为，提高医疗机构胃癌诊疗水平，改善胃癌患者预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。本规范所称的胃癌是指胃腺癌（以下简称胃癌），包括胃食管结合部癌。 二、诊断 应当结合患者的临床表现、内镜及组织病理学、影像学检查等进行胃癌的诊断和鉴别诊断。 （一）临床表现。胃癌缺少特异性临床症状，早期胃癌常无症状。常见的临床症状有上腹部不适或疼痛、食欲减退、消瘦、乏力、恶心、呕吐、呕血或黑便、腹泻、便秘、发热等。 （二）体征。早期或部分局部进展期胃癌常无明显体征。晚期胃癌患者可扪及上腹部包块，发生远处转移时，根据转移部位，可出现相应的体征。出现上消化道穿孔、出血或消化道梗阻等情况时，可出现相应体征。
（三）辅助检查。 １.内镜检查。 （1）胃镜检查：确诊胃癌的必须检查手段，可确定肿瘤位置，获得组织标本以行病理检查。必要时可酌情选用色素内镜或放大内镜。 （2）超声胃镜检查：有助于评价胃癌浸润深度、判断胃周淋巴结转移状况，推荐用于胃癌的术前分期。对拟施行内镜下粘膜切除（EMR）、内镜下粘膜下层切除（ESD）等微创手术者必须进行此项检查。 （3）腹腔镜：对怀疑腹膜转移或腹腔内播散者，可考虑腹腔镜检查。 ２.组织病理学诊断。 组织病理学诊断是胃癌的确诊和治疗依据。活检确诊为浸润性癌的患者进行规范化治疗。如因活检取材的限制，活检病理不能确定浸润深度，报告为癌前病变或可疑性浸润的患者，建议重复活检或结合影像学检查结果，进一步确诊后选择治疗方案。 （1）胃镜活检标本处理。 ①标本前期处置：活检标本离体后，立即将标本展平，使粘膜的基底层面贴附在滤纸上。 ②标本固定：置于10%-13%福尔马林缓冲液中。包埋前固定时间须大于6小时，小于48小时。 ③石蜡包埋：去除滤纸，将组织垂直定向包埋。