创伤病人的临床麻醉处理 发表时间：2016-08-08T15:34:03.903Z 来源：《心理医生》2016年7期作者：刘智勇 [导读] 对严重创伤病人，术前应给适当量止痛、镇静药，消除病人紧张及恐惧。 刘智勇 （黑龙江省双鸭山煤炭总医院麻醉科黑龙江双鸭山 155100） 【摘要】目的：探讨骨折、腹伤等创伤病人手术的麻醉临床处理方案。方法：选取2015年8月～2015年12月，我院收治的因创伤伴有多发骨折、躯干损伤、腹伤的病人共20例，临床经检查及麻醉评估，采用吸入及浅静脉全麻方式诱导麻醉。结果：全麻诱导药的综合选择使得麻醉诱导达到最佳效果，麻醉诱导维持期间患者生命体征正常，患者麻醉短期清醒，满意度较高。结论：静脉浅麻醉诱导采用合适的药物能控制术后的并发症，对于创伤病人的麻醉维持临床应根据病症出现的症状选择合适的麻醉药物。【关键词】创伤；麻醉 【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）07-0054-01 对严重创伤病人，术前应给适当量止痛、镇静药，消除病人紧张及恐惧，但应注意所用药以不使血压降低、不抑制呼吸为前提；对已昏迷或垂危病人只应用抗胆碱药；对处于休克状态病人，最好是小量、分次静脉给药[1]。2015年8月～2015年12月，我院收治的因创伤伴有多发骨折、躯干损伤、腹伤的病人共20例，临床经检查及麻醉评估，采用吸入及浅静脉全麻方式诱导麻醉，总结临床资料，报告如下：1.资料与方法 1.1 一般资料 2015年8月～2015年12月，我院收治的因创伤伴有多发骨折、躯干损伤、腹伤的病人共20例，临床经检查及麻醉评估，采用吸入及浅静脉全麻方式诱导麻醉，其中男性12例，女性8例，年龄25～60岁，平均 41岁。体重57～85kg，平均体重65±5kg，其中，22例患者经检查采用氯胺酮联合芬太尼静脉全麻诱导，分析效果。 1.2 方法 吸入全麻。绝大部分吸入全麻药均抑制循环功能，其程度与全麻的深度成正比。氟烷、安氟醚抑制循环较轻。异氟醚在2MAC时才使心排出量降低。Sldn等通过对创伤性休克病人的麻醉观察，发现氟烷一氧化亚氮麻醉的死亡率和并发症发生率，较神经安定麻醉为低。氟烷与氧化亚氮合用，是休克病人常选用的麻醉方法。氧化亚氮也常与安氟醚、异氟醚或吗啡、芬太尼等合用。22例患者临床采用氯胺酮联合芬太尼静脉全麻诱导，氯胺酮具有兴奋循环作用，静脉注射2.2mg/kg后5min，心率增快33%；动脉压上升23%；心排出量增加41%。注药后30min。动脉压略有降低。明显优于氟烷、安氟醚及异氟醚。氯胺酮用于休克病人麻醉，效果满意，绝大部分病人在给药后动脉压均有不同程度升高[2]。氯胺酮兴奋循环主要是通过兴奋交感神经作用，增加内源性儿茶酚胺，它对心脏本身实际上有负性变力性作用，因此用于交感神经反应已削弱的危重病人，就显示出循环抑制效应。氯胺酮用于低血容量性休克病人发生严重循环抑制与心脏停搏者。芬太尼诱导和维持持续输注0.5～1μg/(kg·min)，复合其他麻醉镇静、催眠药，可以用于麻醉诱导插管，芬太尼不影响容量血管与静脉回流，对心房压、心室压及左室舒张末期压亦无明显影响，即使用量增至20μg/kg，动脉压仅降低10%，若再加大剂量，动脉压并不继续下降。 2.结果 20例创伤手术患者麻醉副作用小，效果理想，对于年两较高的创伤术后患者短时间内恢复认知，对于40岁年龄以上者进行动脉压升降有效评估，能均有不同程度升高后而恢复正常，药物联合麻醉诱导具有相互抑制作用，在较小剂量下达到最佳的麻醉效果，麻醉用药后动脉压降低值10%并无持续下降，单一用药标准呈升高状态，表示前后对比值差距大，有明显区别（P＜0.05)，有统计学意义。 3.讨论 对于创伤病人的麻醉选择可根据病人情况、手术要求选用局部麻醉、椎管内麻醉或全身麻醉，选用全身麻醉时以气管内全麻为宜，它可保证充分吸氧，有利于对呼吸进行控制，并能使麻醉医师有更多时间处理循环方面的问题[3]。创伤病人的麻醉方法必须掌握多种麻醉药复合的平衡麻醉原则，以尽量减轻机体对麻醉的负担，尤其于长时间麻醉时，不宜使用单一的吸入麻醉药，否则麻醉药在组织中过饱和，易招致术后肺部并发症。有人认为长时间麻醉的固定体位，可致身体的低垂部位淤滞血液，例如侧卧位时，上侧肺的V/Q比值增大，下侧者减少，由此可致下侧肺萎陷或肺不张。另外长时间麻醉为减少全麻药用量，宜尽量采用全麻辅助局麻或阻滞麻醉，例如胸、腹合并上肢组织损伤时，宜在浅全麻的基础上，同时施行臂丛阻滞以完成上肢手术。 胸、腹部严重创伤病人可用0.05%～0.1%氯胺酮溶液静脉持续滴注维持，并结合肌松药和其它镇痛药，或氧化亚氮一氧维持，肌松药可选用对循环影响轻微的泮库溴铵。氯胺酮有颅内压和眼内压升高的缺点，应慎用或避免用于脑外伤和眼外伤病人。大多数静脉全麻药是作为全麻诱导药。硫贲妥钠可直接抑制心肌和扩张外周血管。静脉注射硫贲妥钠5mg/kg可使狗的心肌收缩力降低20%，不宜用于休克病人，尤忌大量或快速推注。地西泮用量限制在0.3mg/kg以下，对血流动力学影响轻微，用于休克病人较硫贲妥钠安全。劳拉西泮对低血容量病人的心血管扰乱小，优于地西泮。羟丁酸钠有升压和减慢脉率的作用。即使用于全身情况很差病人，也易保持循环稳定。依托咪酯及异丙酚虽可产生与用量相关的心肌负性变力性作用，但较硫贲妥钠轻。因之地西泮、劳拉西泮、羟丁酸钠、依托咪酯及异丙酚均可用于休克病人麻醉诱导或辅助用药。 氯胺酮联合芬太尼静脉全麻诱导作为有效的麻醉维持诱导药物，合适剂量的选择可适应不同的手术类型，对其刺激抑制作用降低到最小值，达到手术镇痛的效果，两种药物有相互抑制的效果在最小剂量下达到最佳的麻醉效果。本组研究的20例创伤手术患者，临床均作氯胺酮、瑞芬太尼复合用于麻醉诱导、麻醉维持，患者麻醉维持效果好，生命体征正常，体外循环手术刺激小，减少应激反应，药物作用对脑电图影响达到最低，麻醉药物临床值得推广与借鉴。 【参考文献】 [1]孟令仁.严重创伤急危病人的麻醉处理分析[J].中国卫生标准管理，2014,5(19):109-110. [2]?连广宇，徐海生，郑美等.老年病人临床麻醉126例的处理体会[J].当代医药论丛，2011,9(12):41.
重症颅脑外伤患者行开颅手术的临床分析 发表时间：2015-12-25T14:56:55.100Z 来源：《航空军医》2015年11期作者：吴自成 [导读] 黑龙江省明水县人民医院研究分析临床检验在盆腔炎患者的临床应用中的价值。 江苏省新沂市人民医院221400 【摘要】目的：对重症颅脑外伤患者进行开颅手术的效果进行调查。方法：选择我院2013年5月-2015年5月间27例重症颅脑外伤患者，所有患者均采用手术治疗，比较患者术前、术后情况。结果：治疗后格拉斯哥评分为（13.25±0.63）分，与治疗前比较存在明显差异，P＜0.05。27例患者治疗后有6例恢复效果良好，有9例中度残疾，有7例重度残疾，有5例死亡病例。患者术后有4例出现脑积水，有2例脑脊液外漏。结论：大骨瓣开颅手术治疗能够改善患者临床表现，帮助患者恢复健康。 【关键词】重症颅脑损伤；开颅手术；大骨瓣开颅手术 重症颅脑损伤患者病情较为严重，患者临床中多存在脑震荡、颅骨骨折、颅内出血等症状。本病多为直接暴力或间接暴力导致，患者临床表现主要为恶心、呕吐、头晕、神经功能缺损等等，本病发病急，病情变化快，患者死亡率、致残率非常高，严重威胁患者健康和生命。目前临床中多采用手术治疗治疗，大骨瓣开颅手术是颅内压增高患者最常用的手术方式，我院在2013年5月-2015年5月间，选择27例重症颅脑外伤患者，对重症颅脑外伤患者进行开颅手术的效果进行调查。 1.资料与方法 1.1一般资料 选择我院2013年5月-2015年5月间27例重症颅脑外伤患者，患者平均年龄为（41.8±19.2）岁，男性16例，女性11例，患者平均病程为（2.4±0.9）h。交通意外伤19例，高空坠落伤5例，暴力击打伤3例。患者入院后格拉斯哥昏迷评分为（4.87±1.26）分，双侧瞳孔放大者7例，单侧瞳孔放大者20例，有18例患者合并脑疝，有21例患者颅骨骨折，有11例患者存在硬膜下血肿表现，有8例患者存在颅内出血表现。 1.2一般方法 患者入院后与止血、纠正水电解质紊乱等方式进行治疗，待患者生命体征稳定后予以降低颅内压，保持患者呼吸道通畅，而后准备手术。术前准备包括剃头、备血，患者仰卧位，吸入性全麻，予以气管插管，自患者颧弓上耳屏前1cm做切口，切口直至顶骨正中线，在患者正中线旁进行钻孔，若患者颅内压过高可先放血减压。游离骨瓣，暴露颞窝与蝶骨平台，清理积雪，将颞顶部硬膜剪开，暴露颞叶、额叶、颅中窝、颅前，清除坏死组织和淤血，根据患者受伤情况摘除或保留骨瓣，防止引流管。 1.3效果观察 对患者治疗后的格拉斯哥昏迷评分进行调查，并与治疗前进行比较，同时调查患者治疗后的效果。 1.4数据统计 文中数据采用spss17.0软件进行处理，计数资料采用%表示，资料采用卡方检验，剂量资料采用 ±S表示，资料采用t值检验，P＜0.05认为差异具有统计学意义。 2.结果 2.1患者治疗前后格拉斯哥昏迷评分比较：治疗后格拉斯哥评分为（1 3.25±0.63）分，与治疗前比较存在明显差异，P＜0.05（详见表1）。 2.2患者治疗效果：27例患者治疗后有6例恢复效果良好，有9例中度残疾，有7例重度残疾，有5例死亡病例。患者术后有4例出现脑积水，有2例脑脊液外漏。 3.讨论 重症颅脑损伤多为原发性颅脑损伤和继发性颅脑损伤共同作用而来，患者临床表现多为颅内压增高、脑水肿、脑组织缺氧、缺血，严重威胁患者健康和生命[1]。近年来，随着我国建筑、桥梁施工逐渐增多，人们受到创伤的几率也越来越高，导致患者死亡率越来越高。重症颅脑损伤患者最好采用手术进行治疗，手术能够快速降低患者颅内压，并能缓解患者痛苦。 大骨瓣开颅手术是最常用的治疗方法，此种手术方式能够快速降低患者颅内压，治疗后不予以进行缝合，但患者术后容易出现脑脊液漏，引发不必要的并发症[2]。大骨瓣手术治疗主要目的在于降低患者颅内压，清除颅内坏死组织，保留颅内生理解剖完整[3-5]。相比传统手术，治疗效果更为理想。在我院的调查中发现，患者采用大骨瓣颅开颅手术治疗后格拉斯哥评分为（13.25±0.63）分，明显高于治疗前，且患者治疗后有6例恢复效果良好，有9例中度残疾，有7例重度残疾，有5例死亡病例，治疗效果非常理想，说明大骨瓣开颅手术在本病中具有显著的疗效。 总的来说，大骨瓣开颅手术在重症脑外伤患者中的治疗效果非常显著，但患者术后容易并发脑脊液漏，因此术后要着重对患者并发症进行预防。 参考文献： [1] 杨明海，吕卿，王恩泉.70例重症颅脑外伤患者开颅手术的临床分析[J].实用中西医结合临床，2014，14（01）：44-45.
颅脑外伤患者的麻醉管理指南（2014） 中华医学会麻醉学分会 王天龙王国林（负责人）王保国王海云石学银许幸李恩有陈绍辉孟令梅徐世元郭曲练黄立宁黄焕森梁伟发（执笔人）韩如泉 目录 颅脑外伤定义和分类 颅脑外伤的病理生理 颅脑外伤的麻醉管理 总结 颅脑外伤，又称创伤性脑损伤（traumatic brain injury，TBI），约占全身创伤的20%，其致残率和死亡率在各种类型的创伤中位居首位。随着高速交通工具的应用、建筑事业的发展，以及各种运动损伤的增加，当今社会颅脑外伤的发病率呈持续上升趋势。从急诊抢救室、手术室、神经放射介入治疗室、到神经外科重症监护室，麻醉医生参与了颅脑外伤患者管理的各个环节。本指南旨在指导麻醉医生对颅脑外伤患者做出快速正确的评估，采取及时有效的围手术期管理，避免继发性神经损伤
的发生，以改善颅脑外伤患者的预后。本指南不具备强制性，亦不作为医学责任认定和判断的依据。 一、颅脑外伤定义和分类 1、定义指外界暴力直接或间接作用于头部造成的损伤。 2、分类 （1）原发性颅脑外伤：指机械撞击和加速减速挤压作用于颅骨和脑组织立即造成的局灶性或弥散性损伤，主要有：脑震荡、弥漫性轴索损伤、脑挫裂伤、原发性脑干损伤及下丘脑损伤。 （2）继发性颅脑外伤：通常在原发性颅脑创作后数分钟、数小时或数天后发生的神经组织的进一步操作。继发性损伤包括：①全身情况：低氧血症、高碳酸血症或低血压；②形成硬膜外、硬膜下、脑内血肿或血肿增大；③持续的颅内高压症状。脑缺血和缺氧是导致和加重继发性脑损伤的主要原因。 二、颅脑外伤的病理生理 1、中枢系统①在原发性脑创伤的局灶性区域，脑血流（CBF）和脑代谢率（CMRO2）降低。随着颅内压（ICP）升高，颅内更多的组织出现低灌注和低代谢。②当ICP持续升高时，CBF的自主调节能力被削弱；同时合并的低血压将进一步加重脑组织缺血。③血脑屏障破坏导致的血
重症颅脑外伤病人的一站式急救护理 发表时间：2016-11-30T14:10:00.630Z 来源：《心理医生》2016年22期作者：张警华 [导读] 探索分析对重症颅脑外伤病人应用一站式急救护理的临床效果。 （四川省江油市人民医院急诊科四川江油 621700） 【摘要】目的：探索分析对重症颅脑外伤病人应用一站式急救护理的临床效果。方法：选择2013年1月-2015年1月期间在我院收治的89例重症颅脑外伤患者为研究对象，随机将患者分为观察组（45例）、对照组（44例），对照组患者采取常规急救护理模式，对观察组患者进行一站式急救护理，对比2组临床效果。结果：观察组患者的救护总有效率为95.6%（43/45），对照组为79.5%（35/44），组间对比，差异显著（P＜0.05）。结论：对重症颅脑外伤病人进行一站式急救护理能有效的提高患者救护有效率，值得进行推广应用。 【关键词】重症颅脑外伤；一站式急救护理；临床效果 【中图分类号】R471 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2016）22-0140-02 近年来，我国重症颅脑外伤发生率逐渐上升，这与我国的现代工业和交通行业的发展密切相关[1]。重症颅脑外伤具有病情危重、病情变化快等临床特点，为了保证患者的生命健康安全，就需要向患者提供有效的、及时的急救护理。本次研究以我院收治的89例重症颅脑外伤患者为研究对象，探索分析对重症颅脑外伤病人应用一站式急救护理的临床效果，现报道如下。 1.资料和方法 1.1 一般资料 选择2013年1月-2015年1月期间在我院收治的89例重症颅脑外伤患者为研究对象，致伤原因主要包括工业事故、交通事故、高处坠落伤、锐气伤等，损伤类型主要为脑血肿、硬膜外、下血肿、外伤性蛛网膜吸血出血、脑挫裂伤等。随机将患者分为观察组（45例）、对照组（44例）。观察组：男性25例，女性20例，年龄22岁～68岁，平均年龄（38.5±5.8）岁；对照组：男性26例，女性18例，年龄20岁～70岁，平均年龄（39.0±6.0）岁。研究利用统计学方法对2组患者一般资料进行分析处理，差异不具有统计学意义（P＞0.05），可进行数据对比。 1.2 方法 对照组患者采取常规急救护理模式，即患者入院后，进行各项检查，观察患者病情，并予以对症处理和护理[2]。对察组患者进行一站式急救护理，主要包括：第一、现场急救护理：包括伤情评估和简单的对症处理、为院内急救护理做准备。第二、院内急救护理：包括急诊救治配合、住院期间综合护理。 1.3 观察和评定指标 观察两组急救护理效果。依据患者症状体征等将临床效果分为显效（神经功能损伤显著改善、神志恢复、症状消失）、有效（神经功能损伤有所改善、临床症状明显缓解）所有、无效（急救护理后未见变化）。总有效率=显效率+有效率。 1.4 统计学方法 采取统计学软件SPSS 19.0进行汇总数据分析和处理，计数资料采取%表示，采用χ2检验，计量资料采取x-±s表示，采用t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。 2.结果 观察组患者的救护总有效率为95.6%（43/45），对照组为79.5%（35/44），组间对比，差异显著（P＜0.05）。如表所示。 3.讨论 重症颅脑外伤是外科常见病症，致伤原因主要包括工业事故、交通事故等[3]。重症颅脑外伤患者常会继发颅内血肿、蛛网膜下腔血肿，会对患者的生命健康造成严重威胁[4]。为了确保患者的生命健康，有效的急救护理措施是必不可少的。 常规的急救模式的整个救治集中于院内急救，现场和治疗后的护理措施较为单薄，导致急救现场、院内配合度不高。因此，本次研究对常规急救模式进行改善，对观察组患者进行一站式急救护理。一站式急救护理就是在患者在急救现场到治愈出院整个治疗过程中，通过医护人员的密切配合，对患者的病情进行及时的治疗，并向患者提供科学、有效的护理服务。其关键在于：①医护人员跟随救护车到达现场时，及时对患者的伤情进行评估，对其中致命伤急性紧急处理，并对患者进行呼吸道护理以确保患者呼吸道畅通，同时进行降颅内压、止血等，此外，护士需要依据患者的具体症状进行对症处理，例如安置尿管、骨折固定。针对危重症患者需要进行简单的现场急救，例如心肺复苏等。②医护人员将现场搜集的资料通过电话方式告知急诊科医师，从而让院内医护人员提前做好手术室、病房以及相关检查的准备，有效的发挥“绿色通道”的作用，为患者院内救治节省宝贵的时间。③急诊救治配合急诊医师在患者入院第一时间内依据患者的症状和体征与急救现场提供的基础资料制定合理的急救方案，结合影像学检查结果确定药物治疗或手术指征、手术方式、手术时机，确保患者手术能在伤后1h之内进行。此时需要由护士进行有效的配合，包括严密监测患者的生命体征、心电监护、维持气道畅通、吸氧处理等。④对患者住院期间的心理、生理、饮食等各个方面进行综合护理，同时需要采取有效措施预防各种伤后并发症。 一站式急救护理能够有效的将医院内的医疗资源紧密结合起来，充分发挥“绿色通道”的强大作用，为患者争取宝贵的救治时间[5]。在此基础上，综合现场搜集的资料与患者症状、体征、检查结果等制定合理的治疗方案，通过有效的手术治疗和规范的术后护理，提高患者的急救护理效率。根据研究结果，观察组患者的救护总有效率高达95.6%，对照组为79.5%，组间对比，差异显著（P＜0.05）。证实了应
颅脑外伤患者（TBI）的麻醉管理 一、定义：指外界暴力直接或间接作用于头部所造成的损伤。 二、分类：（1）原发性颅脑外伤，主要有脑震荡、弥漫性轴索损伤、脑挫裂伤、 原发性脑干损伤及下丘脑损伤。 （2）继发性颅脑外伤：1、全身情况：低氧血症、高碳酸血症或低血压；2、形成硬膜外、脑内血肿或血肿增大；3、持续性颅内高压症状。 三、术前评估（1）神经系统评估1、Glasgow昏迷评分法：从睁眼反应、言语对答和运动反应三方面评估患者的意识和神经系统状态，对预后具有很好的预见性。（2）是否合并多器官系统的损伤，如：有无胸腔内出血和（或）腹腔内出血等。（3）全身状况评估：血压、呼吸氧合、出血、电解质、血糖、渗透压、酸碱平衡、体温等。（4）气道评估：重点注意有无颈椎的损伤。 四、术中管理（1）气道管理：TBI患者可能存在饱胃、颈椎不稳定、气道损伤、面部骨折、颅底骨折等问题。 （2）机械通气：过度通气（PaCO2＜25mmHg）可加重患者局灶性脑缺血的程度，因此不主张在TBI患者中采用过度通气。 （3）检测：主要有呼气末二氧化碳、脉搏氧饱和度、有创动脉血压、中心静脉压、体温、尿量。定期动脉血血气分析、血细胞比容、电解质、血糖、渗透压等检测。 （4）控制循环稳定：1、管理目标：维持脑灌注压（CPP）在50-70mmHg，收缩压＞90mmHg。2、液体复苏：主要使用无糖的等张晶体和胶体，可维持正常的血浆渗透压和胶体渗透压，减少脑水肿的发生。 （5）血糖控制：推荐维持手术期血糖在6-10mmol/L，并避免血糖的剧烈波动。（6）体温控制 （7）麻醉药物的选择：1、吸入麻醉药：不推荐使用N2O。2、静脉麻醉药：氯胺酮可收缩脑血管，升高颅内压（ICP），不推荐使用。 （8）颅内压的控制：1，过度通气：避免长时间的过度通气，要进行脑氧监测，以警惕脑缺血的发生。2、高渗液体治疗：甘露醇负荷剂量为0.25-1g/kg，酌情重复给药，但不推荐持续输注。其副作用包括：利尿、急性肾损伤、电解质絮乱和ICP反跳性升高。3、激素：激素使用可增加中重度颅脑外伤患者的死亡率，不推荐使用。4、体位：平卧位头部抬高30度可改善静脉回流，降低ICP。 五、术后管理：加强营养、控制感染、预防下肢深静脉血栓。 颅脑外伤患者围手术期管理的主要目标是改善脑灌注和脑血流，预防继发性脑损伤。在围手术期的整个过程中必须对患者进行快速正确的评估，选择合适的麻醉药物和麻醉方式，全面严格地管理患者的循环、呼吸、代谢和温度等，
第20章神经外科手术的麻醉一、选择题 A型题 1．成人脑的重量约为体重的百分比为： A．2% B．3% C．4% D．5% E．6% 2．脑血流自动调节范围为： A．50～100mmHg B．100～150 mmHg C．150～200 mmHg D．100～200 mmHg E．50～150 mmHg 3．二氧化碳分压在多少范围内，对脑血流量的调节最灵敏： A．25～50 mmHg B．50～100 mmHg C．50～80 mmHg D．25～80 mmHg E．25～100 mmHg 4．颅内压正常值为： A．50～100 rnmH20 B．70～200 rnmH20 C．100～150 rnmH20 D．100～200 rnmH20 E．70～150 rnmH20 5．动脉血二氧化碳分压低于多少时，会发生脑缺血．缺氧： A．20 mmHg B．25 mmHg C．30 mmHg D．35 mmHg E．40 mmHg 6．脑是机体代谢率最高的器官，静息时脑平均耗氧量约为： A．3 ml/（100g?min） B．4 ml/（100g.min） C．5 ml/（100g.min） D．6 ml/（100g.min） E．7 ml/（100g.min） 7．可增加脑代谢和脑血流量的静脉麻醉药是哪一个： A．异丙酚 B．硫喷妥钠 C．氯胺酮
D．依托咪酯 E．巴比妥类药 8．颅内压升高的病人应慎用的静脉麻醉药是哪一个： A．异丙酚 B．硫喷妥钠 C．氯胺酮 D．依托咪酯 E．巴比妥类药 9．目前神经外科手术麻醉较理想的静脉麻醉药是哪一个： A．异丙酚 B．硫喷妥钠 C．氯胺酮 D．依托咪酯 E．巴比妥类药 10．不能降低脑血流．脑代谢，降低颅内压静脉麻醉药是哪一个： A．异丙酚 B．硫喷妥钠 C．氯胺酮 D．依托咪酯 E．巴比妥类药 11．可引起癫痛样脑电图变化的吸入麻醉药是哪一种： A．氟烷 B．安氟醚 C．异氟醚 D．七氟醚 E．地氟醚 12．下列哪一种麻醉性镇痛药物可降低脑血流量和脑代谢率，从而降低颅内压和脑血容量：A．吗啡 B．芬太尼 C．舒芬太尼 D．阿芬太尼 E．哌替啶 13．下列哪一种肌肉松弛药对脑血流和颅内压无明显影响： A．琥珀胆碱 B．筒箭毒碱 C．泮库溴铵 D．阿曲库铵 E．维库溴铵 14．判断颅内并发症的重要标志是哪一项： A．呼吸频率 B．循环状态 C．意识水平 D．血压变化 E．心率变化
第三章颅脑损伤康复 病案分析 男性患者胡X，17岁，2015年12月5日放学途中横穿马路，被疾驰的汽车从侧面撞飞倒地，当即昏迷不醒，呼之不应，急送至医院行颅脑CT检查提示原发性脑干损伤、右侧额颞顶脑挫裂伤、硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血、脑肿胀，立即行开颅血肿清除、大骨瓣减压术，术后患者病情危重，送至监护室进行对症支持治疗，术后2天开始进行床旁康复治疗。术后20天，患者病情平稳后转入康复科。入科时情况：卧床，意识清醒，听理解正常，有自发言语，说话费力，找词困难，不能完成复述、阅读及书写，对话时注意力不集中，不能准确地说出目前的时间与地点，对受伤经过不能回忆。右侧肢体主动活动无明显异常。左上肢无随意运动，当右上肢进行屈肘活动时，左上肢亦出现类似动作。左下肢有最小限度的屈膝屈髋运动。给予肢体被动屈伸活动时，右侧所有关节均能达到全范围活动，无明显阻力；左肩关节及左肘关节在关节活动范围末端出现较小阻力，左腕关节、左髋关节及左膝关节在关节活动范围后50%范围内出现突然卡住，并在关节活动范围的后50%均呈现最小阻力，左踝关节下垂内翻，被动活动困难。日常活动中进食、洗澡、修饰、穿衣均在他人帮助下完成，大小便偶尔失禁，不能自行上厕所、床椅转移及平地行走。查体：右侧颞顶部骨窗塌陷，双眼睑无下垂，左侧瞳孔约2.5mm，右侧瞳孔约3.0mm，直、间接对光反射均灵敏，口角无歪斜，鼻唇沟无变浅，颈软无抵抗，左足呈下垂内翻畸形。左侧肢体腱反射+++，右侧肢体腱反射++, 双侧巴宾斯基征（+），双侧霍夫曼症（-），双侧踝阵挛（+），双侧髌阵挛（-），脑膜刺激征（-）。 问题： 1.请给出上述病案的疾病诊断及功能障碍诊断。 2.请根据患者目前情况进行全面康复评定并给出结果。 3.请根据康复评定的结果，总结患者存在的主要功能障碍，确定康复目标，制定出下一步康复治疗计划。
颅脑外伤患者的麻醉管理指南(2014)
颅脑外伤患者的麻醉管理指南（2014） 中华医学会麻醉学分会 王天龙王国林（负责人）王保国王海云石学银许幸李恩有陈绍辉孟令梅徐世元郭曲练黄立宁黄焕森梁伟发（执笔人）韩如泉 目录 颅脑外伤定义和分类 颅脑外伤的病理生理 颅脑外伤的麻醉管理 总结 颅脑外伤，又称创伤性脑损伤（traumatic brain injury，TBI），约占全身创伤的20%，其致残率和死亡率在各种类型的创伤中位居首位。随着高速交通工具的应用、建筑事业的发展，以及各种运动损伤的 增加，当今社会颅脑外伤的发病率呈持续上升趋势。从急诊抢救室、手 术室、神经放射介入治疗室、到神经外科重症监护室，麻醉医生参与了 颅脑外伤患者管理的各个环节。本指南旨在指导麻醉医生对颅脑外伤患 者做出快速正确的评估，采取及时有效的围手术期管理，避免继发性神
经损伤的发生，以改善颅脑外伤患者的预后。本指南不具备强制性，亦 不作为医学责任认定和判断的依据。 一、颅脑外伤定义和分类 1、定义指外界暴力直接或间接作用于头部造成的损伤。 2、分类 （1）原发性颅脑外伤：指机械撞击和加速减速挤压作用于颅骨和 脑组织立即造成的局灶性或弥散性损伤，主要有：脑震荡、弥漫性轴索损伤、脑挫裂伤、原发性脑干损伤及下丘脑损伤。 （2）继发性颅脑外伤：通常在原发性颅脑创作后数分钟、数小时或数天后发生的神经组织的进一步操作。继发性损伤包括：①全身情况：低氧血症、高碳酸血症或低血压；②形成硬膜外、硬膜下、脑内血肿或 血肿增大；③持续的颅内高压症状。脑缺血和缺氧是导致和加重继发性 脑损伤的主要原因。 二、颅脑外伤的病理生理 1、中枢系统①在原发性脑创伤的局灶性区域，脑血流（CBF）和脑代谢率（CMRO2）降低。随着颅内压（ICP）升高，颅内更多的组 织出现低灌注和低代谢。②当ICP持续升高时，CBF的自主调节能力被削弱；同时合并的低血压将进一步加重脑组织缺血。③血脑屏障破坏
据统计，除心脏.肿瘤外.创伤病人居第三位。急诊手术麻醉的死亡率比择期手术高2~3倍。对此要有足够的重视。 第一创伤病人的特点 一. 情况紧急 严重创伤病人来院后，必须争分夺秒组织抢救，争取手术时机，抢救中强调快而不乱。 二情况危重 严重创伤均伴有失血失液，常因急剧血容量丢失而造成失血性休克。 三病情复杂 严重创伤多为复合伤。老年人多合并慢性心肺疾病，增加了处理的复杂性。也增加了发生并发症的机会。 四患者需要良好的止痛镇静。 五饱胃 创伤病人多为非空腹。疼痛.恐惧.休克.药物的应用均可使胃排空延长。有人强调指出，急诊病人一律按饱胃对待。 第二创伤后的病理生理 一创伤后失血和血容量减少 任何创伤都有失血，失血的多少与创伤的类型和程度有关。 1.有效循环血量急剧减少。 2.静脉回流减少。 3.代偿性血管收缩。 4.心率增快，血压下降。 二心血管改变 长时间的休克，心肌缺氧，可影响心肌收缩力，甚至出现心律失常，心衰，以致心搏骤停。 三肾脏改变 创伤性休克的治疗虽然已有了很大进展，但创伤后并发急性肾功能衰竭的死亡率仍高达60%左右。正常时肾血流量占心排血量的1/4。低血流量时肾血流明显降低。 四创伤失血后的高血糖 创伤后代谢反应中糖代谢紊乱是重要的变化，严重创伤失血后，常发现血糖增高和乳酸血症。抢救休克时因葡萄糖的利用已受限制，不宜应用大量葡萄糖液。 第二创伤病人的术前评估与准备 一伤情评估 除了解损伤部位的情况外，更应注意全身和重要器官所并存的影响及其功能状态。 闭合性损伤无伤口，但内部损伤可能严重，如胸部损伤不伴肋骨骨折，但有心肺挫伤。颅脑闭合伤等。 有时开放损伤的外部伤口较小，而内部损伤可能很严重，如胸腹穿刺伤。 检查病人时要按下述顺序检查，以免漏诊。 1.颈部 2.胸部 3.心血管
颅脑外伤病人的临床特点和麻醉处理 ⒈临床特点 ⑴伴有意识改变的创伤病人应考虑是否存在脑损伤，必要时应采取Glasgow昏迷评分评价意识状态。 ⑵脑外伤手术的主要目的是清除颅内血肿。除伤及延髓、呼吸中枢衰竭或濒死者，单纯颅脑外伤一般不发生休克。因此，成人脑外伤后若出现低血压应首先考虑有无伴有其他部位、尤其是胸腹腔脏器损伤所致内出血。 ⑶严重头部外伤的主要死因是颅内血肿、颅内高压、脑组织缺氧和水肿。颅内压(ICP)、脑血流量(CBF)和脑代谢率(CMRO2)是脑部损伤时麻醉必须考虑的三大要素。脑灌注压(CPP)= MAP-ICP，因此保持MAP大于80mmHg，同时防止ICP升高是保证脑部血液灌注的关键。近年来采用监测颈静脉球氧饱和度(SjO2)可间接反映脑的灌注。 ⒉麻醉处理 ⑴颅脑外伤患者麻醉管理的基本原则：保证氧供，维持循环功能稳定及避免增高ICP。早期救治包括给氧、降低ICP、控制气道、过度通气等。对需要补充血容量的病人，宜选用血液制品或血浆代用品等，胶体类溶液优于晶体溶液，可以减少脑含水量和ICP增加。 ⑵呼吸管理：除轻微颅脑外伤或简单和表浅的手术外，不论病人清醒与否，均应行气管插管术，以便控制通气和预防误吸。清醒气管插管引起的反应可能导致ICP明显升高，应尽可能避免。深昏迷病人可能不需使用全麻药，仅用肌松药便可行气管插管，甚至施行手术。 ⑶血压调控：脑损伤常因脑出血或水肿而并发ICP升高，控制颅内高压措施包括限制液体入量(伴有低容量性休克除外)、利尿、巴比妥类镇静、过度通气。高血压多为ICP增高的反应，不需处理。如用降压药治疗可能导致脑灌注下降，从而引起脑缺氧，适得其反。颅骨瓣打开后，脑减压过程中，可能导致血压骤降，应提前做好输血准备，维持充足血容量。 ⑷麻醉用药和注意事项：①静脉麻醉药（氯胺酮除外）、镇痛药和镇静药均可降低CBF 和CMRO2，宜选用；氯胺酮不单独用于脑损伤患者（严重颅脑损伤禁用），可谨慎地与其他静脉麻醉药联合应用；②ICP明显增高的脑损伤患者不宜选用氧化亚氮（N2O），可能存在颅内气腔的患者（如冲击伤或复合性颅骨骨折患者）禁用N2O；③可释放组胺的肌肉松弛剂（如箭毒、阿曲库铵）应少量分次用药，尽管琥珀胆碱有增加颅内压的作用，但当需要快速肌松时仍可选用；④严重颅脑损伤并伴有颅内高压的患者宜全凭静脉麻醉，或在打开颅骨切开硬脊膜后复合吸入麻醉；⑤麻醉手术中尽量避免血压波动，维持循环稳定。诱导期应防低血压，苏醒期注意避免咳嗽和急性高血压。
第十四篇创伤病人麻醉常规 一、麻醉前应了解以下情况 A（airway）：气道是否通畅，通过呼吸的声音和听诊来判断； B（breathing）：氧合和通气是否充分，监测脉搏氧饱和度、血气分析和胸部摄片； C（circulation）：判断是否有休克，休克体征包括面色苍白、心率增快、低血压、四肢厥冷，病人可能出现烦燥、呼吸浅速、呼吸困难； D（disability）：有无明显肉眼可见的颈椎损伤、肌肉骨骼的畸形以及运动和感觉功能受损；了解意识状态，瞳孔大小，对光反射等以估计是否存在颅脑外伤，并进行Glasgow评分； E（exposure）：完全去除病人的衣物，进行详细的体格检查，观察病人全身是否存在创伤，高度关注脾破裂和气胸；进行快速的诊断性检查如摄片和B超。 另外，还应了解病人最后进食时间、原来健康状况和有关的急诊化验及检查结果。 二、紧急处理包括动、静脉穿刺置管，输血补液，供氧及其它麻醉前准备，但重点是以下几项。 2.气道处理：任何创伤病人必须注意呼吸的情况、气管的位置及双侧 呼吸音，如遇以下情况应作紧急处理 （1）意识丧失后舌根下坠所致的上呼吸道梗阻； （2）因呕吐物、异物或其它碎片等误吸引起的气道阻塞；
（3）因口腔外伤如双侧下颌骨骨折所致的急性软组织水肿或出血引起的气道梗阻。 处理原则是解除气道梗阻，建立通畅的呼吸道，以便充分供氧，具体如下： （1）对能保持自主呼吸的病人，可采用清洁口腔，吸出血块或呕吐物，结扎口腔内活动性出血点，头部后仰和托起下颌骨以及放置口咽或鼻咽通气道等措施； （2）深昏迷病人或下颌骨骨折者应作气管插管； （3）当存在口腔解剖变异，声门暴露困难或喉头水肿而不能插管者应做气管切开，情况紧急时可用粗针头做环甲膜穿刺。 2. 急诊气胸处理 （1）张力性气胸常表现为呼吸浅速，纵隔、气管移位，气胸侧呼吸音减弱或消失。一旦怀疑或确立诊断应立即用粗针行胸腔穿刺，穿刺点在锁骨中线第二肋间，然后用水封瓶引流。应注意若病人已有闭合性气胸却未能及时发现并处理，则全麻诱导后由于正压通气将发展为张力性气胸，造成致命并发症，此时，麻醉医生应该迅速采取措施，将闭合性气胸变为开放性气胸，切勿因等待胸外科医生而耽误抢救时间； （2）大量血胸表现为呼吸音降低，气管、纵膈移位，常伴有低血压、心动过速和呼吸困难，应作胸腔引流。若引流量大于1500ml 或出血持续超过200ml/hr，则有剖胸探查指征； （3）连枷胸注意呼吸困难，经给氧、镇痛仍有低氧血症则应
创伤患者的麻醉处理 发表时间：2012-08-02T16:51:02.720Z 来源：《中外健康文摘》2012年第17期供稿作者：施凡[导读] 麻醉前必须尽可能了解创伤范围、出血程度、循环呼吸情况、输血补液量、原来身体状况等。 施凡 (黑龙江省森工总医院150040) 【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）17-0156-02 1 麻醉前病情估计和紧急处理 麻醉前必须尽可能了解创伤范围、出血程度、循环呼吸情况、输血补液量、原来身体状况等。 1.1 出血程度估计 休克体征包括面色苍白、心率增快、低血压、四肢厥冷、烦躁不安、呼吸增快，CVP低于0.59kPa(6cmH2O)和少尿，有时存在严重发绀。这些体征表明病人失血量已达40%以上，除特殊病情外，一般临床症状和体征能反映失血程度，但对老年或原有贫血者，经长时间转运或用过镇静剂的病人，虽然出血程度较轻，也可能出现相似体征，此外有些病人虽然血容量正常，但由于脊髓外伤、心包填塞或气胸则症状和体征严重。又如胸腹钝挫伤病人，若出现低血压、苍白和心率增快，肯定有大量出血。应根据创面大小、深度、创伤部位、创伤时间估计出血量。 1.2 外伤情况 麻醉诱导前，常规检查是否存在胸外伤、胸腹联合外伤、腹外伤、内出血等，上颌骨或下颌骨骨折和口腔外伤情况。手术前必须对颈椎、胸腹、四肢作X线摄片以排除可能存在创伤，若病人有昏迷病史应作头颅CT检查以排除颅脑外伤、脑出血可能性。 2 麻醉处理 2.1 麻醉选择原则 2.1.1 根据创伤部位、手术性质、手术方法和病人情况选用局部麻醉、神经阻滞或全麻。 2.1.2 对一些创伤范围小、失血少、抢救复苏满意的病人及单纯四肢外伤可选用神经阻滞或硬膜外麻醉。对于休克或低血容量者忌用椎管内麻醉。 2.1.3 对于严重外伤，头部、躯干、胸腹部外伤及复合伤应选择全麻。 2.2 麻醉方法 局麻或神经阻滞方法适合四肢外伤病人。由于麻醉作用局限，对全身各系统无明显影响，又可保持清醒，不需行气管内插管。大量失血性休克病人不适合神经阻滞(含椎管内麻醉)，因交感神经阻滞会使血管广泛扩张，明显加重低血压。如无条件行全身麻醉时，应待休克纠正后再行这类麻醉，病人才较为安全。 2.3 全身麻醉 2.3.1 麻醉诱导 (1)极少数严重外伤病人精神反应迟钝，若咽喉反射仍存在，仅可行咽喉气管表麻，不用任何麻醉药物行气管插管。 (2)大多数创伤病人应根据病人血流动力学变化使用小剂量、低浓度麻醉药行气管插管。但特别注意的是对于某些严重低血容量病人，麻醉诱导中、后可引起血压剧降，从而致心搏骤停。 (3)颈椎外伤、脊髓外伤应尽量减少移动，以免加重损伤。 (4)尽可能选择对循环影响较小的麻醉药物。 2.3.2 常用药物 (1)氯胺酮：该药兴奋交感神经具有升高血压、加快脉搏作用，被广泛应用于创伤和休克病人。但近来研究证明，氯胺酮对心肌也有一定抑制作用。动物实验证明，氯胺酮所引起的CO、MAP及SVR下降程度与硫贲妥钠抑制程度几乎相等，因此对于危重创伤、严重休克病人而言并不是最理想的药物，使用时宜小剂量应用，常用0.5～1mg/kg静注。颅内高压、高血压及心功能损害病人禁止使用。 (2)安定、咪唑安定、芬太尼：安定0.1～0.2mg/kg；咪唑安定0.1～0.2mg/kg；芬太尼3～6μg/kg静注。安定和咪唑安定除具有中枢镇静作用外，还能使全身动、静脉和冠状动脉轻度扩张，可使左室舒张末期压、心室壁张力和心肌耗氧量降低。因此严重低血容量伴有心血管功能不稳定的创伤病人应选用安定或咪唑安定麻醉。芬太尼除大剂量可致心率明显减慢外，对心血管无明显影响，适合休克和严重心功能不全病人麻醉，具有良好镇痛作用。 (3)硫贲妥钠：能降低大脑氧耗，降低颅内压和脑血流量。适合颅脑外伤病例，但该药对心肌有抑制作用，又能使周围静脉扩张，因此严重创伤所致低血容量、心血管功能不全病人应禁用。创伤病例应用时，应小剂量、低浓度使用，注射速度缓慢，以免导致病人心血管抑制而发生心搏骤停意外。 (4)依托咪酯：它对循环功能抑制较轻微，适合严重创伤休克病人麻醉，但应小剂量使用。对于连续使用后导致肾上腺皮质功能低下或抑制一学说，目前尚无定论。 (5)异丙酚：和硫贲妥钠作用相似，对心血管有抑制作用，心功能降低、低血压、低血容量病人在未纠正前不宜应用，心功能不全者慎用或禁用。 (6)神经安定镇痛术：芬太尼、哌替啶无不良影响，主要是氟哌啶具有扩张周围血管，增加组织灌注和改善微循环作用，适合严重创伤及危重病人，但仍注意其降低血压(轻度)方面的不利影响，血压较低者不宜使用。 (7)肌松药：目前多主张使用中短效非去极化剂，如维库溴铵和泮库溴铵，不宜使用琥珀胆碱，因它对创伤病人有一定的缺点：①使眼内压、颅内压和胃内压升高。②肌细胞内钾离子向血浆中释放，引起高血钾而产生心律失常。如严重大面积组织损伤或灼伤伴有高血钾病人可能引起心跳骤停。大多数创伤病例常易在10～30天内发生电解质紊乱和高血钾。 (8)吸入麻醉药：临床上常选用N2O和异氟醚，前者作用快，镇痛良好，对心血管抑制小；后者代谢率较低，对心血管影响也较小，但宜低浓度吸入，高浓度吸入同样可致严重循环抑制。吸入麻醉诱导能很快使创伤低血容量病人进入麻醉状态，并具有一定肌松作用能保证插管迅速成功，特别对声门和咽部外伤病人不适宜用肌松剂和静脉快速诱导。
颅脑外伤患者的麻醉管理指南 王天龙，王国林（负责人），王保国，王海云，石学银，许幸，李恩有，陈绍辉，孟令梅，徐世元，郭曲练，黄立宁，黄焕森，梁伟民（执笔人），韩如泉 颅脑外伤，又称创伤性脑损伤（traumatic brain injury，TBI），约占全身创伤的20%，其致残率和死亡率在各种类型的创伤中位居首位。随着高速交通工具的应用、建筑事业的发展、以及各种运动损伤的增加，当今社会颅脑外伤的发病率呈持续上升趋势。从急诊抢救室、手术室、神经放射介入治疗室、到神经外科重症监护室，麻醉医生参与了颅脑外伤患者管理的各个环节。本指南旨在指导麻醉医生对颅脑外伤患者做出快速正确的评估，采取及时有效的围术期管理，避免继发性神经损伤的发生，以改善颅脑外伤患者的预后。本指南不具备强制性，亦不作为医学责任认定和判断的依据。 一、颅脑外伤定义和分类 1. 定义：指外界暴力直接或间接作用于头部所造成的损伤。 2. 分类： （1）原发性颅脑外伤：指机械撞击和加速减速挤压作用于颅骨和脑组织立即造成的局灶性或弥散性损伤，主要有：脑震荡、弥漫性轴索损伤、脑挫裂伤、原发性脑干损伤及下丘脑损伤。 （2）继发性颅脑外伤：通常在原发性颅脑创伤后数分钟、数小时或数天后发生的神经组织的进一步损伤。继发性损伤包括：①全身情况：低氧血症、高碳酸血症或低血压；②形成硬膜外、硬膜下、脑内血肿或血肿增大；③持续的颅内高压症状。脑缺血和缺氧是导致和加重继发性脑损伤的主要原因。
二、颅脑外伤的病理生理 1. 中枢系统：①在原发性脑创伤的局灶性区域，脑血流（CBF）和脑代谢率 降低。随着颅内压（ICP）升高，颅内更多的组织出现低灌注和低代谢。（CMRO 2 ②当ICP持续升高时，CBF的自主调节能力被削弱；同时合并的低血压将进一步加重脑组织缺血。③血脑屏障破坏导致的血管源性脑水肿和缺血导致的细胞毒性脑水肿将进一步增高ICP，从而加重脑组织缺血和缺氧，甚至引起致命性的脑疝。 2. 循环系统：由于继发性交感神经兴奋和/或颅内高压引起的库欣反射，存在低血容量的闭合性颅脑创伤患者常表现为高血压和心动过缓。镇静镇痛药物的使用、甘露醇和速尿的降颅压措施、打开硬脑膜的手术操作和/或合并其它器官损伤致大量失血，都可使TBI患者出现严重的低血压、心动过速、心律失常和心排血量下降。心电图常见T波、U波、ST段、QT间期等异常表现。 3. 呼吸系统：颅脑创伤患者可出现低氧血症和异常的呼吸模式（如：自主过度通气），并经常伴有恶心呕吐和反流误吸。交感神经兴奋可引起肺动脉高压，导致神经源性肺水肿。 4. 体温：发热可进一步加重脑损伤。 三、颅脑外伤的麻醉管理 麻醉管理要点：对颅脑外伤患者做出快速全面的评估，采取及时有效的围术期管理，维持脑灌注压和氧供，防止和减轻继发性神经损伤，为神经外科医生提供满意的手术条件，改善颅脑外伤患者的预后。 （一）术前评估
颅脑外伤患者的麻醉管理指南（全文） 中华医学会麻醉学分会 目录 颅脑外伤定义和分类 颅脑外伤的病理生理 颅脑外伤的麻醉管理 总结 颅脑外伤，又称创伤性脑损伤（traumatic brain injury，TBI），约占全身创伤的20％，其致残率和死亡率在各种类型的创伤中位居首位。随着高速交通工具的应用、建筑事业的发展，以及各种运动损伤的增加，当今社会颅脑外伤的发病率呈持续上升趋势。从急诊抢救室、手术室、神经放射介入治疗室、到神经外科重症监护室，麻醉医生参与了颅脑外伤患者管理的各个环节。本指南旨在指导麻醉医生对颅脑外伤患者做出快速正确的评估，采取及时有效的围手术期管理，避免继发性神经损伤的发生，以改善颅脑外伤患者的预后。本指南不具备强制性，亦不作为医学责任认定和判断的依据。 一、颅脑外伤定义和分类 1、定义指外界暴力直接或间接作用于头部造成的损伤。
2、分类 （1）原发性颅脑外伤：指机械撞击和加速减速挤压作用于颅骨和脑组织立即造成的局灶性或弥散性损伤，主要有：脑震荡、弥漫性轴索损伤、脑挫裂伤、原发性脑干损伤及下丘脑损伤。 （2）继发性颅脑外伤：通常在原发性颅脑创作后数分钟、数小时或数天后发生的神经组织的进一步操作。继发性损伤包括：①全身情况：低氧血症、高碳酸血症或低血压；②形成硬膜外、硬膜下、脑内血肿或血肿增大；③持续的颅内高压症状。脑缺血和缺氧是导致和加重继发性脑损伤的主要原因。 二、颅脑外伤的病理生理 1、中枢系统①在原发性脑创伤的局灶性区域，脑血流（CBF）和脑代谢率（CMRO2）降低。随着颅内压（ICP）升高，颅内更多的组织出现低灌注和低代谢。②当ICP持续升高时，CBF的自主调节能力被削弱；同时合并的低血压将进一步加重脑组织缺血。③血脑屏障破坏导致的血管原性脑水肿和缺血导致的细胞毒性脑水肿将进一步增高ICP，从而加重脑组织缺血和缺氧，甚至引起致命性的脑疝。 2、循环系统由于继发性交感神经兴奋和（或）颅内高压引起的库欣反射，存在低血容量的闭合性颅脑创伤患者常表现为高血压和心动过缓。镇静镇痛药物的使用、甘露醇和呋塞米的降颅压措施、打开硬脑膜的手术操作和（或）合并其它器官损伤致大量失血，都可使TBI患者出现严重的