提高护理文件书写合格率（持续改进案例）
一、发现问题阶段：
护理文件书写存在的主要问题，如文件涂改较严重，字迹潦草难以辨认，未按规定及时完成病历，缺少客观性、连续性，主观判断性语言较多，不能动态反映病人的病情变化及治疗、护理效果，医护记录不一致，药物试敏结果未记录在护理记录单上；体温单眉栏漏项比较多，如大小便次数、体重、血压、页码漏填；医嘱单中执行人漏签字以及签字不清晰等。因此，为提高护理人员的护理文件书写的合格率，成立以护理部人员和临床护理单元护士长为主的质量改进小组，通过调研、数据收集、总结分析，提出改进措施，并评估改进效果等活动，以提高临床护士护理文件书写合格率并力争达到100%。
二、成立以护理部负责的质量改进小组。
表1 质量改进小组（CQI）成员名单
序号姓名职称分工
三、明确现行制度，查阅相关规范。
1、依据《病历书写基本规范》、《江西省护理文件书写规范》及《九江学院附属医院护理文件书写质量标准》进行评价，满分100 分，≥95 分为合格。
2、根据三甲评审条款5.3.11.1，按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价，对护理文件的质量有追踪评价和持续改进。
四、问题的根因分析
1、2014年1月-3月质控资料：
（1）2014年1月-3月护理文件书写合格率评估资料
表3护理文件书写不合格率评估（2014年1月-3月)
时间检查份数不合格份数不合格率（%）2014年1月54 0 0
2014年2月54 3 5.6
2014年3月54 3 5.6
总计162 6 3.7
图1 护理文件书写不合格率趋势图
（2）存在问题：
根据以上调研资料绘制鱼骨图，见下图：
问题原因分析：
⑴各科年轻护士对《江西省护理文书书写规范》不了解，对电子病历系统使用不熟悉，科室培训不够；
⑵新电子病历系统存在细节问题有待完善；
⑶质控护士把关不严，出院病历质控时不够仔细认真； ⑷各科对护理记录专科内涵方面的培训不够。
五、拟定改进方案
1、改进目标：第二季度护理文件书写合格率超过第一季度并力争达到100%。
2、针对护理文书质控中的问题改进措施：
（1）对存在的问题进行汇总、分析，对于发生较多，较严重的问题质
质控护士检查病历不仔细
科室培训不够
护士对电子病历使用不熟
质控护士检查不仔细
护士不熟悉输血记录单书写
科室培训不够
科室护士不重视
质控护士未检查
尿量小结书写错误
床号错误、首页首行无年份
输血记录单空项及填写错误
临床路径单空项
控会上重点强调，要求全院科室引起注意。
（2）建议各科室针对新电子病历系统使用、江西省护理文书书写规范、护理记录专科内涵等方面加强培训，护士长重点质控。
（3）建议各科护士长针对科室专科情况制定本科室护理记录模板方便护士使用。
（4）收集各科意见建议与信息科沟通，不断完善电子病历系统。
六、拟定改进计划阶段
利用甘特图绘制计划表，见下表：
表5 提高临床护士文书书写合格率质控项目计划表
备注：表5为2014年4月上旬护理文书质控项目计划表，4月中旬、下旬及5月、6月上中下旬与该表基本一致，特殊情况可动态调整。
七、实施阶段
1、四级质控
护理部组织成立以高级职称护理人员组成护理文书质量管理控制小组，，负责全院护理文书质量管理。各病区建立以护理骨干和护士长组成的
护理文书质量管理小组，负责病区的护理文书质量管理。形成以护理部为核心，护士、护士长、科护士长、护理部四级质量控制组织。各临床科室、护理部均建立《护理文书检查缺陷登记本》，对护理文书书写缺陷进行登记、排名。在四级质控组织中，护士把好书写关，护士长把好现病历关以及出科病历关，保证不合格的病历不出科。在护理病历形成过程中尤其强调护士的自查自评和护士长的审查，从而减少护理文书带着问题归档，并及时发现和弥补临床工作中治疗护理规范与常规落实过程中的不足与缺陷。2、知识培训
由护理部组织对各级护理文书质量管理控制小组的成员进行PDCA管理知识培训，使每位成员都熟悉PDCA管理知识，并能熟练运用于护理文书质量管理中。
3、学习法律知识
学会自我保护，医院定期聘请律师来院对护理人员进行法律知识培训，护士长组织科内护理人员认真学习国家颁布的有关法律、法规和各项规章制度，对护理人员进行安全教育，使护理人员能够熟悉法律并能从法律的角度认识到职业的责任，及自己的权利和义务，工作中能够尊重患者的基本权利，依法保护患者的权益。
4、学习与考核新电子病历系统使用、护理文书书写格式说明、护理文书质量管理制度、护理文书质量控制标准及评分细则打印成册，下发各科室，定期组织学习，并进行理论考核。病区护士长或护理文书质量管理护士负责组织培训学习，使每位护士熟悉护理文书的质量要求，护理部组织护士长根据病区专科情况，制定专科护理文书书写要求及质量管理措施，专科疾病护理文书书写模板。
5、团队精神教育
加强团队精神教育，注重医护间的合作与沟通，工作中建立医护间相互理解、相互支持的密切合作关系，多交流、多沟通，保证医护记录的一致性。
八、检查阶段
1、平时检查
责任护士每天进行自查自评，自我完善；护士长每天对危、重、一级护理病人、手术、新人院及有特殊病情变化、特殊用药、特殊治疗的病人进行检查落实，并对每日出科病历进行检查签名。
2、每月检查
护理部质控组成员每月月末到病案室抽查各临床护理单元出院病历每科3份，并把抽查中存在的问题及改进措施及时反馈给各临床护理单元。
九、处理阶段
1、各病区自查后对存在的问题通过晨会点评及每月质量讲评会进行讲
解、规范，并与护士奖金挂钩；
2、护理部每月抽查后以临床护理单元为单位按分数排名，并在每月的
护士长例会上进行总结、分析、讨论，将突出问题进入下一个PDCA 循环，持续改进护理文书书写质量。对护理文书书写排名第一的临床科室发放“护理文书书写规范病房”流动奖牌，并于每年年底评出全年获得流动奖牌次数最多的前三名，与奖金挂钩。
3、PDCA改进项目完成后，以质量改进记录表进行总结归档，见下表：
3、通过活动，使学生养成博览群书的好习惯。
B比率分析法和比较分析法不能测算出各因素的影响程度。√
C采用约当产量比例法，分配原材料费用与分配加工费用所用的完工率都是一致的。Ｘ
C采用直接分配法分配辅助生产费用时，应考虑各辅助生产车间之间相互提供产品或劳务的情况。错
C产品的实际生产成本包括废品损失和停工损失。√
C成本报表是对外报告的会计报表。×
C成本分析的首要程序是发现问题、分析原因。×
C成本会计的对象是指成本核算。×
C成本计算的辅助方法一般应与基本方法结合使用而不单独使用。√
C成本计算方法中的最基本的方法是分步法。X
D当车间生产多种产品时，“废品损失”、“停工损失”的借方余额，月末均直接记入该产品的产品成本中。×
D定额法是为了简化成本计算而采用的一种成本计算方法。×
F“废品损失”账户月末没有余额。√
F废品损失是指在生产过程中发现和入库后发现的不可修复废品的生产成本和可修复废品的修复费用。Ｘ
F分步法的一个重要特点是各步骤之间要进行成本结转。(√)
G各月末在产品数量变化不大的产品，可不计算月末在产品成本。错
G工资费用就是成本项目。(×)
G归集在基本生产车间的制造费用最后均应分配计入产品成本中。对
J计算计时工资费用，应以考勤记录中的工作时间记录为依据。(√)
J简化的分批法就是不计算在产品成本的分批法。(×)
J简化分批法是不分批计算在产品成本的方法。对
J加班加点工资既可能是直接计人费用，又可能是间接计人费用。√
J接生产工艺过程的特点，工业企业的生产可分为大量生产、成批生产和单件生产三种，X
K可修复废品是指技术上可以修复使用的废品。错
K可修复废品是指经过修理可以使用，而不管修复费用在经济上是否合算的废品。Ｘ
P品种法只适用于大量大批的单步骤生产的企业。×
Q企业的制造费用一定要通过“制造费用”科目核算。Ｘ
Q企业职工的医药费、医务部门、职工浴室等部门职工的工资，均应通过“应付工资”科目核算。Ｘ
S生产车间耗用的材料，全部计入“直接材料”成本项目。Ｘ
S适应生产特点和管理要求，采用适当的成本计算方法，是成本核算的基础工作。(×)
W完工产品费用等于月初在产品费用加本月生产费用减月末在产品费用。对
Y“预提费用”可能出现借方余额，其性质属于资产，实际上是待摊费用。对
Y引起资产和负债同时减少的支出是费用性支出。X
Y以应付票据去偿付购买材料的费用，是成本性支出。X
Y原材料分工序一次投入与原材料在每道工序陆续投入，其完工率的计算方法是完全一致的。Ｘ
Y运用连环替代法进行分析，即使随意改变各构成因素的替换顺序，各因素的影响结果加总后仍等于指标的总差异，因此更换各因索替换顺序，不会影响分析的结果。(×)
Z在产品品种规格繁多的情况下，应该采用分类法计算产品成本。对
Z直接生产费用就是直接计人费用。X
Z逐步结转分步法也称为计列半成品分步法。√
A按年度计划分配率分配制造费用，“制造费用”账户月末(可能有月末余额/可能有借方余额/可能有贷方余额/可能无月末余额)。
A按年度计划分配率分配制造费用的方法适用于(季节性生产企业)