设备科工作流程汇编
一般医学装备日常申请购置流程
大型设备配置或更新流程
十万元以上医学装备购置流程图
医疗设备验收流程
医疗设备档案制作方案
医学装备使用评价工作流程
医疗仪器设备操作人员培训考核工作流程图
技术支持与咨询服务流程图
医学装备维修工作流程图
医学装备使用、维护工作流程
设备预防性维护实施流程
医疗设备计量管理流程
医学装备处置工作流程
医学装备调拨、调配、租赁、外借工作流程
临床使用安全控制与风险管理流程图
医疗器械不良事件处置流程
急救类、生命支持类设备应急预案流程图
中心供氧设备故障应急处置流程图
大型设备故障应急处理流程图
等级医院评审工作总结 篇一：医院等级评审工作汇报 医院等级评审工作汇报 尊敬的各位领导，各位专家： 今天，评审组专家莅临我院指导工作，首先，我代表XX医院全体职工，欢迎各位领导和各位专家到来，对各位领导和专家长期以来对我院工作的指导和帮助表示衷心的感谢！现将我院迎评工作情况向各位领导和专家汇报如下： 一、医院基本情况 XX医院始建于XX年，经过XX多年的发展建设，现已成为全市规模最大的一所综合性医院，是全市的医疗、急救、预防、康复和保健中心，承担着一定的教学和科研任务。医院占地面积XX万平方米，建筑面积XX万平方米，开放床位XX张。投资XX亿元、高XX层、建筑面积XX万平方米的新病房大楼即将投入使用。 医院现有职工XX人，卫生专业技术人员XX人，占全院总人数的XX%，其中高级职称XX人、中级职称XX人，初级职称XX人。医院设有职能科室XX个，临床医技科室XX个，其中XX科是市重点学科，XX科、XX科、XX科等是市特色专科，XX科、XX科、XX科是市医疗质量示范科室。 近几年来，医院先后购臵了64排螺旋cT、直线加速器、核磁共振等
先进设备，提升了硬件实力，为临床工作的开展提供了坚实保障。20XX年，医院共收治门诊病人XX万人次，出院病人XX万例，业务收入XX亿元，术前诊断符合率XX%，治愈好转率XX%，抢救成功率XX%，平均住院天数XX天，圆满完成各项社会和技术效益指标。 二、迎评准备情况 （一）、认真组织，全院动员，扎实推进迎评工作 自等级医院评审工作开展以来，我院按照上级卫生部门的有关要求，严格对照《XX省医院评审办法》、《二级综合医院评审标准》等相关文件规定，把等级评审工作作为头等大事来抓，认真组织，全院动员，全员参与，全力以赴，确保迎评工作有序开展。 一是健全组织，明确职责。医院成立了等级评审工作领导小组，建立了一把手负总责、班子成员分工负责、职能部门组织协调、科室主任各负其责的工作机制。制定下发了等级医院评审工作实施方案和配套措施，确定了工作目标、工作要求、实施步骤，做到了任务到科、到人，明确分工，不留空白。 二是积极动员，抓好落实。评审工作启动后，医院立即召开了全院迎接等级评审工作动员大会，全力以赴投入到评审工作中来，严格对照评审标准和实施细则，将各章节、条款逐条划分，逐项分解，责任到人，考核到人，每周进行调度，不定期进行互评、互查，对发现的问题明确专人，限时解决，确保等级评审工作稳步推进。 三是借鉴学习，不断完善。为做好迎评工作，XX年XX月，医院组
等级医院评审中有关护理的制度、流程、职责条目 第三章患者安全 1、门诊就诊和住院患者的身份标识制度。 2、患者身份确认的制度、方法和核对程序、相应职责。 3、患者转科交接时执行身份识别制度和流程。 4、转接身份识别和交接流程有明确的制度规定。 5、使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。 6、有开具医嘱相关制度与规范。 7、对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。 8、有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。 9、医嘱制度、临床危急值报告制度及流程。 10、有手术患者术前准备的相关管理制度。 11、有手术部位识别标示相关制度与流程。 12、有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。 13、手部卫生管理相关制度和实施规范。 14、特殊药品的使用管理制度。 15、特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的相关规定。 16、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序。 17、有药师审核处方或用药医嘱相关制度。 18、有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。 19、建立药品安全性监测制度。 20、有临床危急值报告制度与工作流程。 21、有防范患者跌倒、坠床的相关制度。 22、有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。 23、有压疮风险评估与报告制度、工作流程。 24、有压疮诊疗与护理规范。 25、有预防压疮的护理规范及措施。 26、有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。 27、对不良事件呈报实行非惩罚制度。 28、优化医院患者安全管理方案或制度规范。 29、创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前，有具体措施与流程。
第五章护理管理与质量持续改进 1、按照《护士条例》的规定，制定相关制度。 2、查看护理人员准入管理制度。 3、护理人员分层级管理制度、岗位职责。 4、对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培训、考核。 5、有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序并有修订标识。 6、有护理管理制度培训计划。 7、有适合医院实际情况的护理人员管理规定、岗位职责和工作标准。 8、各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准的要求。 9、工作进行绩效考核。 10、有聘用护理人员资质、岗位技术能力及要求、薪酬的相关制度规定和具体执行方案。 11、护理人员相应岗位职业防护制度。 12、有护理人员在职继续教育培训与考评制度。 13、制定符合医院实际的分级护理制度。 14、有危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案。 15、有危重患者风险评估、安全护理制度和措施。 （护理人员危重病人护理能力培训与考核制度） （危重病人护理技术规范、工作流程、应急预案） 16、有患者围手术期护理常规、评估制度与处置流程。 围手术期病人护理规范（护理常规、评估制度与处置流程）。 17、有医嘱核对与处理流程。 18、有查对制度。 19、有观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度与流程。 （病人治疗、用药管理制度及流程） 20、双人查对签名制度 21、有输血反应处理预案、报告、处理制度与流程。。 22、有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。 （输血技术操作管理制度及流程） 23、有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。 24、常用仪器、设备和抢救物品意外处理预案及措施。 25、有护理文件书写标准及质量考核标准。 26、病历书写基本规范。
二级综合医院评审标准实施细则 ——康复治疗管理与持续改进 一.康复医学科的设置应当符合?综合医院康复医学科建设和管理指南?和?综合医院康复医学科基本标准?，能开展康复医疗质量管理与持续改进活动。 （一）.按照卫生部?综合医院康复医学科建设和管理指南?和?综合医院康复医学科基本标准?要求设置康复医学科。有康复诊疗指南/规范。康复医师对每个康复患者有明确诊断与功能评估并制定康复治疗计划。开展了临床早期康复介入服务。 C1.按照卫生部?综合医院康复医学科建设和管理指南?和?综合医院康复医学科基本标准?要求设置康复医学科。 2.制定以疾病、损伤的急性期临床康复为重点的康复指南/规范。 3.康复医师对每个康复患者有明确诊断与功能评估并制定康复治疗计划。 4.开展临床早期康复介入服务。 5.康复治疗计划由康复医师、治疗师、护士、病人及家属、授权委托人共同落实。 B.符合C，并 1.科室对康复计划落实情况有自查、评价，有改进措施。 2.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。 A.符合B，并 满足临床患者康复的需要。 （二）.住院患者康复治疗： C1.有住院患者康复治疗的相关规定。
2.住院患者的康复治疗由康复医师会诊，根据患者的病情与与主管医生共同商定治疗计划/方案。 3.康复治疗计划由康复专业人员实施。 B.符合C，并 1.选派康复医师和治疗师深入临床科室，与科室建立协作的工作模式，为需康复治疗的患者，提供早期、专业的康复医疗服务。 2.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。 A.符合B，并 1.满足住院患者的康复需要。 2.康复治疗记录真实、确凿、统统，病历记录合格率100%。 二.康复治疗人员应具备相应的资质，实行康复评定，并给予规范的治疗、指导。 （一）.康复治疗训练人员应具备相应的资质。 C.1.有医院康复医学专业人员和康复医疗专业设备，由康复医学科归口统一管理的规定。 2.有由具备康复资质的治疗师、护士及其他技术人员实施康复治疗和训练的规定并执行。 B.符合C，并 1.对转入专业康复机构、社区、及家庭的患者提供转诊后康复膝、训练指导，保障康复训练的连续性。 2.科室对落实情况有自查、评价、分析、反馈、整改。 3.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。 A.符合B，并
医院后勤设备 保障科 1、后勤设备保障科1.1、后勤设备保障科管理制度1. 2、后勤保障管理组织架构图1. 3、后勤设备保障科科长职责2、电工房2.1、电工房工作制度2.2、安全用电管理制度2.3、电工房安全操作规范2. 4、电工工作职责2. 5、停电应急预案3、洗衣房 3.1洗涤房工作制度 3.2、洗衣房工作流程3.3、洗衣房操作规程3.4、洗衣房工作人员职责 3.5、洗衣房停水、停电、停气应急预案4、锅炉房 4.4、锅炉房工作制度4.5、锅炉房操作规程 4.7、司炉工交接班制度 4.8、锅炉水质管理制度 4.9、泵房工作制度 4.10、综合楼循环泵工作流程 4.11、锅炉房突发事故应急预案 5、水、暖维修组 5.1、维修组工作制度 4.6、锅炉房工作人员职责
5.2、维修人员工作职责 6、库房 6.1、物资保管工作制度 6.2、物资保管员职责 6.3、库房物资申购制度与流程 6.3.1、库房物资申购制度 6.4、库房物资采购制度与流程 6.4.1、库房物资采购制度 6.4.2、库房物资采购流程 6.5、货物验收制度与流程 6.5.1、货物验收制度 6.5.2、货物验收流程 6.6、货物入库制度与流程 6.6.1、货物入库制度 6.6.2、货物验收入库流程 6.7、库房物资保管制度与流程6. 7.1、库房物资保管制度 6.7.2、库房物资保管流程 6.8、库房物资出库制度与流程 6.8.1、库房物资出库制度 6.8.2、库房物资出库流程 6.9、库房物资供应制度与流程
6.9.1、库房物资供应制度 6.9.2、库房供应流程 6.10、库房物资使用制度与流程6.10.1、库房物资使用制度 6.10.2、库房物资使用流程 6.11、库房应急物资采购预案 7、医院车队 7.1、车辆管理使用制度 7.2、车队队长职责 7.3、车队驾驶员职责 8、职工餐厅 8.1、职工餐厅管理制度 8.2、厨师、面师的工作职责8.3、配菜员的工作职责 8.4、送餐员的工作职责 8.5、收银员的工作职责
危急值报告制度与工作流程 为使临床科室及时掌握病人情况，并及时提出处理意见，确 保医疗安全，特制定危急值报告制度，请各科室认真组织学习， 并严格遵照执行。 一、定义 危急值是指某项或某类检验、检查异常结果，而当这种检验、 检查结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态， 临床医生需要及时得到检验、检查信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。 二、目的 （一）危急值信息可供临床医生对生命处于危险边缘状态的 患者采取及时、有效的治疗，避免病人意外发生，出现严重后果。 （二）危急值报告制度的制定与实施，能有效增强医技工作人员的主动性和责任心，提高医技工作人员的理论水平，增强医技人员主动参与临床诊断的服务意识，促进临床、医技科室之间的有效沟通与合作。 （三）医技科室及时准确的检查、检验报告可为临床医生的诊断和治疗提供可靠依据，能更好地为患者提供安全、有效、及时的诊疗服务。 三、危急值项目及报告范围 （一）心电检查危急值报告范围
1、心脏停搏； 2、急性心肌梗死； 3、致命性心律失常： ①心室扑动、颤动； ②室性心动过速； ③多源性、RonT 型室性早搏； ④频发室性早搏并Q-T 间期延长； ⑤预激综合征伴快速心室率心房颤动； ⑥心室率大于180 次/ 分的心动过速； ⑦二度II 型及二度II 型以上的房室传导阻滞； ⑧心室率小于40 次/ 分的心动过缓； ⑨大于3 秒的停搏； ⑩低钾u 波增高，高钾冠状T 波。 （二）医学影像检查危急值报告范围 1 、中枢神经系统： ①严重的颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期; ②硬膜下/ 外血肿急性期； ③脑疝、中线结构移位超过1cm、急性重度脑积水； ④颅脑CT或MRI扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死达到 范围一个脑叶或全脑干范围或以上）； ⑤脑出血或脑梗塞复查CT或MRI，出血或梗塞程度加重，与近期片对比超过15 ％以上。
最新资料，word文档，可以自由编辑！！ 精 品 文 档 下 载 【本页是封面，下载后可以删除!】 （一）医院药事管理相关资料档案情况（主要涉及药学部、教育处、医务处等部门）1、检查医院药事管理相关文件：
（1）查看药事管理与药物治疗学委员会（药事会）组织的正式文件、人员组成、章程或组织管理办法，医务部门如何进行药物治疗相关的行政事务管理工作（包括与药学部门间的协调机制，各自工作职责等）。（2）查看药事会下设的特殊管理药品、处方点评、药物安全性监测、抗菌药物管理等相关药事管理组织的正式文件、人员组成，查看相应的工作制度、职责等。 2、检查医院药事管理及药学部相关制度： （1）麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品管理制度，特殊药品管理应急预案。 （2）药品类易制毒化学品的使用管理制度。 （3）高危药品管理制度。 （4）易混淆药品管理制度。 （5）药品安全性监测管理制度（包括ADR、假劣药、用药错误等导致人身损害的药害事件的监测报告管理制度与程序等）。 （6）抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂临床使用管理制度。 （7）处方管理制度（包括处方管理实施细则、处方点评管理规范）。 （8）退药管理制度。 （9）药品召回管理制度。 （10）超说明书用药管理制度。 （11）患者使用自备药品管理制度。 （12）抗菌药物临床应用监测与管理相关制度（包括抗菌药物临床应用和管理实施细则，抗菌药物分级管理制度，围术期预防性应用抗菌药物管理相关规定，抗菌药物临时采购管理制度等）。 （13）药品遴选管理制度（包括优先使用国家基本药物管理的条款）。 （14）突发事件药品供应与药事管理应急管理办法及其预案。 （15）药品采购供应管理制度。 （16）药品验收管理制度。 （17）药品贮存养护管理制度。 （18）药品效期管理制度。 （19）临床科室（病区）急救药品、特殊管理药品等备用药品管理制度 (20) 药品拆零管理制度。 （21）药品分装管理制度。 （22）静脉用药集中调配管理制度。 （23）调剂差错管理制度。 （24）中药质量管理的相关制度。 （25）自制制剂质量管理制度。 （26）临床药师工作相关管理制度。 （27）药学部质量与安全管理制度。 （28）药学专业技术人员培养、考核和管理制度。 3、查看相关药事管理工作操作规程。 4、检查文字材料及记录： （1）药事会会议记录；查看药事会近1年的年度工作总结、年度工作计划。 （2）医院“药品处方集”、“基本用药供应目录”。 （3）宣传、教育、培训资料和记录：医务人员药事管理法律法规规章及相关制度的宣传、教育、培训资料和记录（或由教育部门等提供）；药学专业技术人员参加毕业后规范化培训和继续医学教育培训资料和记录； 临床药师参加毕业后规范化培训和继续医学教育培训资料和记录；调剂差错防范培训资料和记录；对药师进行针对性的药学技能培训资料和记录；突发事件药事管理应急预案执行培训资料和记录；质量和安全管理基本知识和基本技能培训教育资料和记录。 （4）药学部负责人、药学专业技术人员和临床药师资质档案（包括学历、职称及其比例构成、相关证书等）。（5）药学部相关工作岗位职责和各级药学专业技术人员岗位职责。 （6）结合临床开展药学科研工作的记录，是否有计划、检查和总结。
等级医院评审资料
4.11.1.2 4.11.1 目录 康复医学科的设施应当符合《综合医院康复医学科建设和管理指南》和《综合医院康复医学科基本标准》，能开展康复医疗质量管理与持续改进活动。 4.11.1.2 住院患者康复治疗。 【C】 1.有住院患者治疗的相关规定。 2.住院患者的康复治疗由康复医生会诊，根据患者的病情与主管医生共同商定治疗计划/方案。 3.康复治疗计划有康复专业人员实施。 支撑材料： 1.医院制订的住院患者康复治疗规和程序。 2.与其他临床科室团队协作工作模式资料。 3.康复治疗计划本。 【B】符合“C”，并
1.选派康复医师和治疗师深入临床科室，与科室建立协作的工作模式，为需要康复治疗的患者，提供早期、专业的康复医疗服务。 2.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。 支撑材料： 1.从病案室有关科室抽查相关病例，核查是否有康复医师（治疗师）会诊或治疗记录，开始实施的的时间。 2.核查职能部门所提出的整改意见落实情况。 【A】符合“B”，并 1、满足住院患者的康复需求 2.康复治疗记录真实、准确、完整，病历记录合理率100%。 支撑材料： 1.询问患者，了解对医院康复医生（治疗师）的服务水平和满意度，满意率≧90% 2.抽查病案是否真实、准确、完整，符合率100%。
1.医院制订的住院患者康复治疗规和程序 平江县第一人民医院 康复医学科治疗管理规一、医师管理规
（一）医师医疗质量管理条例 1、接诊制度 门诊医师负责接待门诊患者、确定治疗方案、开处方和治疗单，并介绍患者到相关治疗室治疗。各亚专业医师负责接待本亚专业住院患者。征询治疗师意见，确定治疗方案（包括康复护理目标、方案）、开医嘱、送交治疗单和安排患者到相关治疗室治疗并请治疗室在医嘱单上签字。安排患者每日治疗时间，并告之注意事项；亚专业住院医师不在病房是由值班医生负责。 2、医疗安全制度 医师必须向患者说明病情、诊疗计划及社保报销情况，签署自费协议书、授权委托书、特殊治疗知情同意书（骨干节伤病患者知情同意书、瘫痪患者知情同意书等）；对瘫痪、骨折、骨质疏松、老年、儿童等感觉运动障碍患者必须在病历中强调专人陪护，以防跌倒、骨折、再卒中等意外事故发生。各亚专业医师每周一至五随上级医师对本组新入院、疗效差（由主管医师提出）的患者查房；周一至六早上对主管患者常规查房；危重患者随时查房；下班前再查房；每晚9点值班医师负责全科查房后方能就寝；星期日值班医师负责全科查房；各亚专业医师休假仍需执行上述查房制度，因故离开科室需委托他人代管；实施组工作制，各亚专业组医师按照分组带领本亚专业组相关治疗师，共同制定新入院和疗效差患者的临床诊断、功能诊断、康复治疗目标和方法。 3.交班制度 亚专业医师和值班医师必须参加每日晨交班；值班医师必须在交班本人记录本班特殊情况并亲手移交给下一班值班医师。每日交班容如下。 （1）新入院患者主诉、病史、临床诊断、功能诊断（重点评定容）、康复治疗
等 级 医 院 评 审 资 料 4.11.1.1 4.11.1目录 康复医学科的设施应当符合《综合医院康复医学科建设和管理指南》和《综合医院康复医学科基本标准》，能开展康复医疗质量管理与持续改进活动。 4.11.1.1
按照《综合医院康复医学科建设和管理指南》和《综合医院康复医学科基本标准》要求设置康复医学科，有康复诊疗指南/ 规范，康复医师对每位康复患者有明确诊断及功能评估，制定康复治疗计划。开展了临床早期康复介入服务。【C】 1.按照《综合医院康复医学科建设和管理指南》和《综合医院康复医学科基本标准》要求设置康复医学科。 2.制定以疾病、损伤的急性期临床为重点的康复指南 / 规范。 3.康复医师对每个康复患者有明确诊断及功能评估，制定康复治疗计划。 4.开展了临床早期康复介入服务。 5.康复治疗计划由康复医师、治疗师、护士、病人及家属、授权委托人共同落实。 支撑材料： 1.康复医学科业务范围、人员编制。 2.康复医学科功能设置架构图。 3.康复医学科医护人员名册。 4.康复医学科配置的设备设施清单。 5.本院康复医学科康复指南 / 规范。 6.康复医学科各项规章制度，人员岗位责任制。 7.康复患者评估与康复治疗计划规范。 8.康复诊疗知情告知工作规范。 【B】符合“C”，并 1.科室对康复计划落实情况有自查、评价、有改进措施； 2.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。 支撑材料： 1. 每季度进行抽查与评估，并采取相应的改进促使，符合率达到100%； 2.职能部门每半年抽查与评估，并进行整改，达到整改效果。 【A】符合“B”，并满 足临床患者康复的需求。
医院设备科工作计划 The latest revision on November 22, 2020
2018年医学装备科工作计划2017年工作已结结束,回顾这一年的工作，总结出医学装备科工作中存在的不足，在2018年进行改进，制定出2018 年工作计划。 一：2018年设备购置计划如下： 2018年全院各科室设备购置计划已上报完毕，经统计购置金额共计单价100万以下设备543台，100万以上设备35台，现将100万以上设备做简要汇报（以下价格为参考价）：全身超声诊断仪（腹部）5台每台260万，心血管超声仪4台每台300万，四维超声诊断仪1台400万，血管内超声3台每台300万，便携式超声仪7台每台150万，腹腔镜用术中超声1台130万，3D腹腔镜1套300万，18-24人高压氧舱1台450万，达芬奇手术机器人1台1300万，锥形束CT1台130万，3.0核磁1台2500万，直线加速器1台2600万，高端螺旋CT1台2300万，大C机器人1台1500万，64排128层CT1台1500万，乳腺钼靶机1台500万，双板DR1台400万，腹腔镜图像采集系统1套220万，单板DR1台200万，移动式DR1台180万，设备购置计划汇报完毕。 二：医学装备科工作方面
1.规范大型设备报修流程，设备科在接修后以文字形式逐 级上报科主任、分管副院长，确定维修方案然后维修。 2.认真做好大型设备经济效益分析的工作，根据每季度的 经济效益分析数据，得出的效果评价经医学装备委员会会议讨论后反馈到相关科室。 3.及时总结医学装备科工作中遇到的问题，将突出问题， 重大问题，作为医学装备委员会会议讨论的内容。 4.健全医学装备档案管理工作，大型设备的购置申请、论 证报告、招标资料、设备合同、安装验收、应用维修分析、经济效益分析等资料统一归档。 5.继续做好急救、生命支持类设备的例行巡检工作，发现 问题及时解决保证急救设备的正常使用。 6.做好大型维护保养的工作，定期对大型设备进行除尘， 降低设备因散热不好发生故障的概率。 7.做好全院计量设备的年度校验工作，积极配合技术监督 局做好设备的校验。 8.做好特种设备及安全附件定期校验的工作。 9.认真好做特种设备定期自查的工作，发现问题及时解 决，消除安全隐患保障设备正常运行。 10.以往全院设备巡检，因个人工作量大为了完成工作量 使得巡检工作变成了走过场，失去了巡检的意义，也降低了临床科室对设备科的美誉度。2018年根据本科室人
三甲医院复审准备及要求 南方医院周春兰主任 一、医院层面 （一）全院宣传动员，营造深厚氛围 （二）成立“三甲复审”专项办公室 （三）项目统筹与推进 1.原则：全院联动，按序推进，持续改进。 2.评审标准设置：7章73节378条标准与监测指标，带 条款下为要素：指ABC评审要点 3.制定迎评计划，统筹评审工作 （1）636款细则：做什么，怎么做，谁来做，一条细则，一项管理。（2）医院建设计划：基础建设、规章制度、流程、规范、应急预案等等。 （3）执行：培训、机关执行、临床执行。 （4）医院自查:机关、职能科室、医疗质量、护理质量、基础建设（5）整改、制度修订、培训、临床执行....... （6）评审工作目标：以评促改、以评促建、评建结合、全面发展。（四）、评审工作职责与分工 第一章：坚持医院公益性 第二章：、第四章（部分）：医院服务 第三章、第五章：护理管理、患者安全 第四章及第六章（部分）：医院质量
第六章（部分）：医院管理 第六章（8、9节）：后勤管理 （五）推进计划 1.编制评审任务清单及追踪要素。 2.规章制度废改立。 3.编印《应知应会手册》。 4.病案首页电子版：近三年的病案首页上传。 5.临床科室工作推进。 （1）建立科室质控管理文件 （2）重点病历审查并记录 A.危重、疑难、死亡病例 B.发生了赔付的医疗纠纷病例 C.新技术、新业务的病例 D.致残的手术病例 E.非计划再次手术病例 F.人工材料植入、置换病例 G.临床路径、单病种质控范畴 6.资料汇总、信息共享（网站、汇编）：内网持续学习。 7.组织培训。 重点：机关各处领导、机关骨干、职能科室、内审组秘书、内审组秘书内审专家、三甲复审联络员、科室质控员等。 8.组织专项内审工作。
2．1．3．1建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。（（36:职能部门：门诊 办公室）） 【Ｃ】 1．与基层医疗机构合作开展预约转诊服务，有规范，有流程。 2．有与基层医疗机构预约转诊协议。 3．规范开展基层医疗机构预约转诊工作。 4．转诊预约患者携带转诊全面病历资料。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有提高转诊质量的相关培训和指导。 2．信息系统支持病历资料协同传输。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 对预约转诊情况进行分析评价，持续改进转诊工作。 3．2．3．1有危急值报告制度与处置流程。（（78:职能部门：医务部、护理部；执行 科室：各临床科室、医技科室）） 【Ｃ】 1．有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。 2．接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查 （验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。 3．医生接获临床危急值后及时追踪与处置。 4．相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 2．信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。 【Ａ】符合“Ｂ”，并有危急值报告和接收处置规范，持续改进有成效。 3．6．2．1严格执行“危急值”报告制度与流程。（★12）（（88:职能部门：医务 部；执行科室：药学部、各临床科室、医技科室）） 【Ｃ】 1．医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。
2．接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。 3．医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。 4．4．6．1有单病种质量指标信息台账。（（129:职能部门：医务部、病案信息科）） 【Ｃ】有单病种质量指标信息台账。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并信息准确、可追溯，相关措施落实到位。 【Ａ】符合“Ｂ”，并单病种指标信息能从医院信息系统中自动提取。 4．5．2．3规范使用与管理抗菌药物。（（134:职能部门：医务部、感控科；执行科 室：各临床科室、药学部）） 【Ｃ】 1．有规范使用与管理抗菌药物的相关制度。 2．抗菌药物使用符合《抗菌药物临床应用指导原则》等规范。 3．实行三级管理，临床医师经过培训、考核合格后方可授予相应级别的处方权。 4．定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并落实抗菌药物处方点评制度，改进抗菌药物使用。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内，符合相关规定。 2．医院信息系统支持抗菌药物管理。 4．9．1．1．1重症医学科布局、设备设施符合《重症医学科建设与管理指南（试 行）》的基本要求。 【Ｃ】 1．重症医学科布局合理，病房配置设备设施符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本设备要求。 2．信息系统有检验、影像等医技检查信息的及时传递。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．重症医学科每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米，最少配备一个单间。
三级康复医院 一、床位 住院床位总数300张以上，其中康复专业床位75%以上。 二、科室设置 （一）临床科室：至少设骨与关节康复科、神经康复科、脊髓损伤康复科、儿童康复科、老年康复科、心肺康复科、疼痛康复科、听力视力康复科、烧伤康复科中的6个科室，以及内科、外科和重症监护室。 （二）治疗科室：至少设物理治疗室、作业治疗室、言语治疗室、传统康复治疗室、康复工程室、心理康复室和水疗室。 （三）评定科室：至少设运动平衡功能评定室、认知功能评定室、言语吞咽功能评定室、作业日常活动能力评定室、心理评定室、神经电生理检查室、心肺功能检查室、听力视力检查室、职业能力评定室中的7个。 （四）医技科室：至少设医学影像科、检验科、药剂科、营养科、门诊手术室、消毒供应室。
（五）职能科室（部门）：至少设医疗质量管理部门、护理部、医院感染管理科、器械科、病案（统计）室、信息科、社区康复服务部门等科室（部门）。 三、人员 （一）每床至少配备1.4名卫生技术人员，其中医师0.2名／床，康复治疗师0.4名/床，护士0.3名／床。 （二）医师中具有副高级及以上专业技术职务任职资格人数不低于医师总数的15%。临床科室科主任应当具有副高及以上专业技术职务任职资格，临床各科室至少有3名中级及以上专业技术职务任职资格的医师。 （三）康复治疗师中具有中级及以上专业技术职务任职资格人数不低于康复治疗师总数的10%。治疗科室科负责人应当具有中级及以上专业技术职务任职资格，并从事康复治疗工作5年以上。 （四）各临床科室医师结构合理，能够满足三级医师责任制等医疗核心制度要求。 四、场地 （一）每床建筑面积不少于95平方米。病房每床净使用面积不少于6平方米，床间距不少于1.2米。
设备部岗位职责 一、部长 1、贯彻执行国家有关设备管理与维修工作的方针、政策、法规和企业的各项规章制度，实现设备管理与维修各项经济技术指标。 2、负责组织拟定企业设备管理的规章制度、技术标准、设备操作 维护规程。 3、负责组织实施企业设备固定资产的实物状态与技术状态的综合管理。审核设备验收、投产、启用、报废等凭证的文件。 4、参与讨论公司发展投资规划，负责编制公司设备更新和技术改 造计划，并组织实施。 5、负责编审公司设备的年度检修计划，并组织实施。 6、参与设备事故的调查分析及抢修工作，做到“三不放过”，防止 事故的重复发生 7、全面负责设备的日常管理工作。 二、副部长 1、协助部长完成设备部职责范围内规定的各项工作。 2、负责制定年度大修理计划，并提供大修理技术要求，并提出实施方案。 3、负责提供通用配套设备的型号，进厂设备的验收，移交及陈旧设备报废的技术鉴定。 4、技改和外加工图纸审核工作。 5、织本部门的技术人员，定期对车间的设备状况进行检查。 6、参与设备事故的调查分析及抢修工作，做到“三不放过”，防止事 故的重复发生。
7、负责检查指导车间的设备维护保养，有权对设备维护保养不到位的部门做出处罚，制止违规操作。 8、督技术改造及大修工程的质量，对违规行为，提出纠正措施。 9、设备部下达的设备修理计划，即时与生产部协调安排实施。当生产任务与维修发生矛盾时，要坚持原则，与生产部门协调安排好检修工作，有权停运带病运转的设备。 三、设备工程师（机械、电器） 1、负责组织或参与设备的前期管理工作，处理有关重大技术问题。 2、从公司设备实际技术状况出发，适时提出技术改进措施。 3、提供通用配套设备的型号，进行设备验收试车、移交及陈旧设备报废的技术鉴定。 4、重点设备发生事故后，及时参与分析和抢修，防止重复事故的 发生。 5、参与编制公司设备技术更新的规划。 6、根据《设备日、周、月检制度》第八条的相关规定，每月对所有车间运行设备进行一次全面检查，发现问题及时提出，并要求车间按期整改。做好检查记录工作，起草设备检查通报。 7、做好全公司设备检修计划，并会同车间制定出详细备品、备件 计划、材料计划。 8、负责车间设备的备品、备件的测绘、制图工作。 9、完成领导交办的其他工作。 四、统计资料员 1、负责建立设备台账，定期与使用单位和财务部门盘点固定资产， 做到账帐相符，账物相符。
三甲医院评审文件危急值报告制度及流程 Ting Bao was revised on January 6, 20021
危急值报告制度与工作流程为使临床科室及时掌握病人情况，并及时提出处理意见，确保医疗安全，特制定危急值报告制度，请各科室认真组织学习，并严格遵照执行。 一、定义 危急值是指某项或某类检验、检查异常结果，而当这种检验、检查结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验、检查信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。 二、目的 （一）危急值信息可供临床医生对生命处于危险边缘状态的患者采取及时、有效的治疗，避免病人意外发生，出现严重后果。 （二）危急值报告制度的制定与实施，能有效增强医技工作人员的主动性和责任心，提高医技工作人员的理论水平，增强医技人员主动参与临床诊断的服务意识，促进临床、医技科室之间的有效沟通与合作。 （三）医技科室及时准确的检查、检验报告可为临床医生的诊断和治疗提供可靠依据，能更好地为患者提供安全、有效、及时的诊疗服务。
三、危急值项目及报告范围 （一）心电检查危急值报告范围 1、心脏停搏； 2、急性心肌梗死； 3、致命性心律失常： ①心室扑动、颤动； ②室性心动过速； ③多源性、RonT型室性早搏； ④频发室性早搏并Q-T间期延长； ⑤预激综合征伴快速心室率心房颤动； ⑥心室率大于180次/分的心动过速； ⑦二度II型及二度II型以上的房室传导阻滞； ⑧心室率小于40次/分的心动过缓； ⑨大于3秒的停搏； ⑩低钾u波增高，高钾冠状T波。 （二）医学影像检查危急值报告范围 1、中枢神经系统： ①严重的颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期； ②硬膜下/外血肿急性期； ③脑疝、中线结构移位超过1cm、急性重度脑积水； ④颅脑CT或MRI扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上）；
本院康复医学科康复指南/规范 第一条为指导和规范本院康复医学科建设和管理，提高本院康复医疗服务能力和水平，满足人民群众日益增长的康复医疗服务需求，根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》和《护士条例》等有关法律法规，制定该指南。 第二条该指南是对本院设置康复医学科和开展康复医疗服务的基本要求。本院康复医学科应当按照该指南进行建设和管理。 第三条本院康复医学科是在康复医学理论指导下，应用功能评定和物理治疗、作业治疗、言语治疗、心理康复、传统康复治疗、康复工程等康复医学诊断和治疗技术，为患者提供全面、系统的康复医学专业诊疗服务的临床科室。 本院按照《综合医院康复医学科基本标准》独立设置科室开展康复医疗服务，科室名称统一为康复医学科。 第五条本院应当具备与其功能和任务相适应的诊疗场所、专业人员、设备设施以及相应的工作制度，以保障康复医疗工作的有效开展。 第六条本院根据医院级别和功能提供康复医疗服务，以疾病、损伤的急性期临床康复为重点，与其他临床科室建立密切协作的团队工作模式，选派康复医师和治疗师深入其他临床科室，提供早期、专业的康复医疗服务，提高患者整体治疗效果，为患者转入专业康复机构或回归社区、家庭作好准备。 第七条本院应当与专业康复机构或者社区卫生服务中心建立双向转诊关系，实现分层级医疗，分阶段康复，使患者在疾病的各个阶段均能得到适宜的康复医疗服务，提高医疗资源利用效率。 第八条本院采取适宜技术开展以下康复诊疗活动：
一、疾病诊断与康复评定：包括伤病诊断，肢体运动功能评定、活动和参与能力评定、生存质量评定、运动及步态分析、平衡测试、作业分析评定、言语及吞咽功能评定、心肺功能评定、心理测验、认知感知觉评定、肌电图与临床神经电生理学检查等。 二、临床治疗：针对功能障碍以及其他临床问题，由康复医师实施的医疗技术和药物治疗等。 三、康复治疗：在康复医师组织下，由康复治疗师、康复护士、康复工程等专业人员实施的康复专业技术服务。包括： （一）物理治疗（含运动治疗和物理因子治疗）； （二）作业治疗； （三）言语吞咽治疗； （四）认知治疗； （五）传统康复治疗； （六）康复工程； （七）心理治疗。 第九条本院应当鼓励运用中医药技术和方法开展康复服务。 第十条本院应当根据指南要求切实加强对康复医学科的管理，不断提高康复医疗服务能力，保证医疗质量和安全，满足患者康复医疗服务需求。 第十一条本院应当认真遵守有关法律、法规、标准、诊疗护理指南、常规，建立、健全康复医疗服务工作制度，制定康复医疗质量控制标准，并认真有效地组织实施，持续改进康复医疗服务质量。 第十二条本院应当保证康复专业技术人员层次、结构合理，岗位责任分工明确，团队协作特征鲜明，服务流程科学、规范，病历书写符合要求，信息资料保存
三级综合医院评审标准（2011年版） 为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，制定本标准。 本标准在关注医疗质量和医疗安全的同时，紧紧围绕医改中心任务，结合公立医院改革总体设计，将评价的重点放在改进服务管理、加强护理管理、城乡对口支援、住院医师规范化培训、推进规范诊疗和单病种费用控制等工作落实情况。同时，针对群众关心的热点、焦点问题，重点考核反映医院管理理念、服务理念的制度、措施及落实情况，以及医院的学科建设和人才培养情况、辐射带动作用等。促使医疗机构改进思维模式和管理习惯，坚持“以人为本”、“以病人为中心”，走以内涵建设为主、内涵与外延相结合的发展道路。 本标准共7章72节，设臵391条标准与监测指标。 第一章至第六章共66节354条标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用。 第七章共6节37条监测指标，用于对三级综合医院的运
行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。 本标准适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。 特别说明：在本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。 在本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用人民军医出版社出版的《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。
第一章坚持医院公益性 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准评审要点1．1．1医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。 1．1．1．1 医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。 【Ｃ】 2．卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15∶1。 3．病房护士与开放床位之比应不低于0.4∶1。 4．在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。 5．全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1％。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 3．平均住院日≤12天。 4．保持适宜的床位使用率≤93%。 5．开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。 1．1．2医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。 1．1．2．1 主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。【Ｃ】 1．有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。 2．急诊科独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。 3．重症医学床位数占医院总床位的2%～5%。 4．医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症医学床位占医院总床位的5%～8%，符合重症收治标准的患者≥80%。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．1．3临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定；重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。 1．1．3．1 临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。【Ｃ】 1．诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院设置标准并获得执业许可登记。 2．一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期三级医院评审时的层次。（提供前一年手术和住院的前十大病种） 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有省级卫生行政部门批准的临床重点专科。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有卫生部批准的临床重点专科。 1．1．4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定；专业技术水平与质量处于本省前列。 1．1．4．1
中国医院等级标准 医院等级是我国依据医院功能、设施、技术力量等对医院资质评定指标。全国统一，不分医院背景、所有制性质等。根据1989年11月29日卫生部颁布的《医院分级管理办法》，三级特等医院是最高级别的医院，接下来依次是三级甲等、乙等、丙等，二级甲等、乙等、丙等，一级甲等、乙等、丙等，共三级十等。 一、凡以“医院”命名的医疗机构，住院床位总数应在20张以上。 三级综合医院 1、床位：住院床位总数500张以上。 2、科室设置：临床科室至少设有急诊室、内科、外科、妇(产)科、预防保健科、儿科、眼科，耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、传染科、中医科、康复科、医技科室至少设有药房、检验科、放射科、手术室、病理科、核医学科、输血科、理疗科(可与康复科合设)、消毒供应室、病案室、营养部和相应的临床功能检查室。 3、人员：每床至少配备1.03名卫生技术人员，每床至少设配备0.4名护士，专业科室应具有副主任医师以上职称，临床营养师不少于2名，工程技术人员(技师、助理工程师以上人员)占卫生技术人员总数的比例不低于1%。 二级综合医院 1、床位：住院床位总数100张至499张。 2、科室设置：临床科室至少设有急诊室、内科、外科、妇(产)科、预防保健科、儿科、眼科，耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、传染科其中眼科，耳鼻喉科、口腔科可合并建科，皮肤科可并如内科或外科。医技科室至少设有药剂科、检验科、放射科、理疗科、消毒供应室、手术室、病理室、血库(可并入检验科合设)、理疗室、病案室。 3、人员：每床至少配备0.88名卫生技术人员，每床至少设配备0.4名护士，至少有3名具有副主任医师以上职称的医师，各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。 一级综合医院 1、床位：住院床位总数20张至99张。 2、科室设置：临床科室至少设有急诊室、内科、外科、妇(产)科、预防保健科。医技科室至少设有药房、化验室、X光室、消毒供应室。 3、人员：每床至少配备0.7名卫生技术人员，至少有3名医师、5名护士和相应的药剂、检验、放射等卫生技术人员，至少有1名具有主治医师以上职称的医师。 二、医院按功能、任务不同划分为三、二、一级： 1、三级医院：是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教学、科研任务的区域性以上的医院。 2、二级医院：是向多个社区提供综合医疗卫生服务和承担一定教学、科研任务的地区性医院。 3、一级医院：是直接向一定人口的社区提供预防、医疗、保健、康复服务的基层医院、卫生院。 4、企事业单位及集体、个体举办的医院的级别，可比照划定。 三、医院评审委员会分为部级评审委员会、省级评审委员会、地(市)级评审委员会三级。 1、部级评审委员会，由卫生部组织，负责评审三级特等医院，制订与修订医院分级管理标准及实施方案，并对地方各级评审结果进行必要的抽查复核。 2、省级评审委员会，由省、自治区、直辖市卫生厅(局)组织，负责评审二、三级甲、