产前超声检查知情同意书Prepared on 21 November 2021
***中医院
产前超声检查知情同意书
1、本筛查工作依据中华医学会《临床技术操作常规超声医学分册》进行。
2、推荐超声筛查胎儿畸形最佳孕周为24～26周，胎龄太小或者胎龄太大都会影响检查的准确性。在其他时间段做胎儿超声检查，仅对胎儿生长发育指标、胎位、胎盘羊水情况进行评估，并提供检查信息。
3、胎儿畸形种类繁多，受诸多客观性因素限制，产前超声检查不能发现所有的胎儿畸形。
4、超声能筛查一些胎儿明显畸形，如无脑儿，明显脑膨出，明显脑积水，脊柱裂，明显内脏外翻，致命性软骨发育不全、单腔心等。
5、超声筛查结果仅表示检查当时胎儿的发育情况，不能对胎儿的以后发育过程中逐渐出现的异常或畸形作出诊断。如怀疑消化道梗阻，多囊肾等消化、泌尿系统异常的胎儿需联系定期复查后方能作出提示性诊断。
6、对于胎儿大体形态无明显改变的染色体异常或遗传性疾病、轻度唇裂、腭裂、指趾关节畸形、部分指趾缺如及足内翻等超声检出率是相当有限的。
7、胎儿四腔心未见异常，只能排除50-70%胎儿先天性心脏病。全面了解胎儿心脏发育情况，需另做胎儿超声心动图检查。胎儿超声心动图能筛查部分先心病，某些先心病的诊断十分困难，如房缺、室缺等在胎儿期漏诊率很高，复杂心脏畸形更因诊断困难而可能导致漏诊或误诊。
生一个健康的宝宝是你我的共同心愿，我们会尽可能对胎儿进行详细的筛查，但存在上述客观情况请予理解，谢谢配合！
孕妇意见：
（说明对以上告知内容是否理解、是否同意该项检查）
孕妇签字：联系电话：
授权家属签字：与孕妇关系
详细地址：年月日
注：1、以上内容有不明白之处可询问医生。2、请孕妇及家属仔细阅读以上内容、理解后在签字。
3、一式两份，一份交孕妇、一份交医院留存。