中医体质量表
本问卷仅是为了调查与您的体质有关的一些情况，从而为今后的健康管理和临床诊疗提供参考！请逐项阅读每个问题，根据自己近一年来的实际情况或感觉，选择最符合您的选项打“√”。如果某一个问题您不能肯定回答，就选择最接近您实际情况的那个答案。
感谢您百忙中参与此次检测，在此向您表示感谢！真诚的祝愿您及您的家人身体健康，万事如意！
本调查只用于科研目的，衷心感谢您的参与！
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第一部分：基本情况
编号—————年龄—————性别—————
第二部分：请逐项阅读每个问题，并选择最合适你的选项（打√）。
中医体质辩证 九种体质 平和体质——健康。 阳虚体质——怕冷。手足冰冷爱怕冷 阴虚体质——缺水。口舌干燥易冒火 痰湿体质——肥胖。大腹便便代谢差 湿热体质——长痘。爱长痘痘易口苦 气郁体质——郁闷。闷闷不乐防抑郁 气虚体质——疲乏。气短出汗易感冒 血瘀体质——长斑。血脉不畅爱长斑 特禀体质——过敏。常打喷嚏爱过敏 --------------------------------------------------------- 一、平和体质（健康） 总体特征：阴阳气血调和，以体态适中、面色红润、精力充沛等为主要特征。形体特征：体形匀称健壮。方药：防风通圣丸。 二、阳虚体质（怕冷） 总体特征：阳气不足，以畏寒怕冷、手足不温等虚寒表现为主要特征。形体特征：肌肉松软不实。方药：肾气丸。 三、阴虚体质（缺水） 总体特征：阴液亏少，以口燥咽干、手足心热等虚热表现为主要特征。形体特征：体形偏瘦。方药：六味地黄丸。 四、痰湿体质（肥胖） 总体特征：痰湿凝聚，以形体肥胖、腹部肥满、口黏苔腻等。形体特征：体形肥胖，腹部肥满松软。方药：平胃散。 五、湿热体质（长痘） 总体特征：湿热內藴，面垢油光，口苦，苔黄腻等湿热表现为重
要特征。形体特征：湿热体质的人形体偏胖或苍瘦。方药：龙胆泻肝胶囊。/三仁汤（薏米、杏仁、寇仁）。 六、气郁体质（郁闷） 总体特征：气机郁滞，以神情抑郁、忧虑脆弱等气郁表现为主要特征。形体特征：形体瘦者为多。方药：逍遥丸。 七、气虚体质（疲乏） 总体特征：元气不足，以疲乏、气短、自汗等气虚表现为主要特征。形体特征：肌肉松软不实。方药：补中益气丸/玉屏风散/足三里。八、血瘀体质（长斑） 总体特征：血行不畅，以肤色晦黯、舌质紫黯等血瘀表现为主要特征。形体特征：胖瘦均见。方药：桂枝茯苓丸。/血府逐瘀口服液。 九、特禀质（过敏） 总体特征：先天失常，以生理缺陷、过敏反应等为主要特征。形体特征：过敏体质者一般无特殊；先天禀赋异常者或有畸形，或有生理缺陷。方药：消风散。/玉屏风散。 ---------------------------------------------------------
中医体质分类与判定标准 2009年4月9日，《中医体质分类与判定》标准正式发布，该标准是我国第一部指导和规范中医体质研究及应用的文件，旨在为体质辨识及与中医体质相关疾病的防治、养生保健、健康管理提供依据，使体质分类科学化、规范化。 《中医体质分类及判定》标准制订工作2006年6月正式启动，由国家中医药管理局主管，中华中医药学会体质分会编制完成。标准共分为范围、术语和定义、中医体质9种基本分类和特征、中医体质分类的判定、附录（中医体质分类和判定表）5个部分。中医体质学者根据人体形态结构、生理功能、心理特点及反应状态，对人体体质进行了分类，制订出中医体质量表及《中医体质分类与判定》标准。该标准应用了中医体质学、遗传学、流行病学、心理测量学、数理统计学等多学科交叉的方法，经中医体质专家、临床专家、流行病学专家多次讨论论证而建立，并在全国范围内进行了21948例流行病学调查，显示出良好的适应性、可行性。 该标准将体质分为平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、血瘀质、气郁质、特禀质九个类型，应用了流行病学、免疫学、分子生物学、遗传学、数理统计学等多学科交叉的方法，经中医临床专家、流行病学专家、体质专家多次论证而建立的体质辨识的标准化工具，并在国家
973计划“基于因人制宜思想的中医体质理论基础研究”课题中得到进一步完善。 通过21948例流行病学调查，该标准具有指导性、普遍性及可参照性，适用于从事中医体质研究的中医临床医生、科研人员及相关管理人员，并可作为临床实践、判定规范及质量评定的重要参考依据。该标准曾在多家“治未病”中心及中医药科研单位以及26个省、市、自治区（包括香港特别行政区、台湾地区等）试用。 中医体质量表及《中医体质分类与判定》标准 该标准将体质分为平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、血瘀质、气郁质、特禀质九个类型。 一、中医体质分类与判定 （一）平和质 (A型) 总体特征：阴阳气血调和，以体态适中、面色红润、精力充沛等为主要特征。 形体特征：体形匀称健壮。 常见表现：面色、肤色润泽，头发稠密有光泽，目光有神，鼻色明润，嗅觉通利，唇色红润，不易疲劳，精力充沛，耐受寒热，睡眠良好，胃纳佳，二便正常，舌色淡红，苔薄
中医体质量表 本问卷仅是为了调查与您的体质有关的一些情况,从而为今后的健康管理和临床诊疗提供参考!请逐项阅读每个问题,根据自己近一年来的实际情况或感觉,选择最符合您的选项打“√”。如果某一个问题您不能肯定回答,就选择最接近您实际情况的那个答案。 感谢您百忙中参与此次检测,在此向您表示感谢!真诚的祝愿您及您的家人身体健康,万事如意! 本调查只用于科研目的,衷心感谢您的参与! silence 第一部分:基本情况 编号—————年龄—————性别————— 第二部分:请逐项阅读每个问题,并选择最合适你的选项(打√)。 请根据近一年的体验和感受,回答以下问题 没有 (从不) 很少 (偶尔) 有时 (有些)
经常 (相当) 总是 (非常) ﹙1﹚您精力充沛吗? ﹙2﹚您容易疲乏吗? ﹙3﹚您容易气短(呼吸短促,接不上气)吗?﹙4﹚您容易心慌吗? ﹙5﹚您容易头晕或站起时晕眩吗? ﹙6﹚您喜欢安静、懒得说话吗? ﹙7﹚您说话声音低弱无力吗? ﹙8﹚您容易忘事吗? ﹙9﹚您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?﹙10﹚您容易精神紧张、焦虑不安吗? 请根据近一年的体验和感受,回答以下问题 (从不)(偶尔)(有些)(相当)(非常)﹙11﹚您多愁善感、感情脆弱吗? ﹙12﹚您容易感到害怕或受到惊吓吗? ﹙13﹚您肋胁部或乳房胀痛吗? ﹙14﹚您感到胸闷或腹部胀满吗?
﹙15﹚您无缘无故叹气吗? ﹙16﹚您感到身体沉重不轻松或不爽快吗? ﹙17﹚您感到手脚心发热吗? ﹙18﹚您手脚发凉吗? ﹙19﹚您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗? ﹙20﹚您感到怕冷、衣服比别人穿的多吗? ﹙21﹚您感到身体、脸上发热吗? ﹙22﹚您比一般人耐受不了寒冷(冬天的寒冷或夏天的冷空调、电扇等)吗? ﹙23﹚您比别人容易患感冒吗? ﹙24﹚您不是感冒也会打喷嚏吗? ﹙25﹚您不是感冒也会鼻塞、流鼻涕吗? ﹙26﹚您有因季节变化、温度变化或异味等原因而咳喘的现象吗? ﹙27﹚您活动量稍大就容易汗出伴气短乏力吗? 请根据近一年的体验和感受,回答以下问题
中医体质分类与测评量表 （中华中医药学会标准） 为什么有的人吃很多东西也不会发胖，而有的人喝水也长肉？为什么有的人皮肤光滑，而有的人皮肤坑坑洼洼总长痤疮？为什么有的人不怕冷也不怕热，而有的人一到冬天即使穿得很厚还是觉得冷？ 实际上这些都是体质现象，体质特征秉承于父母，同时，后天的调养也对体质有很大的影响。体质特征是人一生健康状态的主线，人所表现出来的体态、身体健康状态、饮食口味喜好、易患疾病都和自已体质特征密切相关。 2009年3月26日中华中医药学会发布《中医体质分类与判定标准》，标准中将中国人的体质共划分为9类：平和体质、阳虚体质、阴虚体质、气虚体质、痰湿体质、湿热体质、血瘀体质、气郁体质、特禀体质。 下面测一下您的体质类型吧！ 1. 平和质 请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题 没有 （根本不） 很少 （有一点） 有时 （有些） 经常 （相当） 总是 （非常） ①您精力充沛吗？ 1 2 3 4 5 ②您容易疲乏吗？* 5 4 3 2 1 ③您说话声音无力吗？* 5 4 3 2 1 ④您感到闷闷不乐吗？* 5 4 3 2 1 ⑤您比一般人耐受不了寒冷 （冬天的寒冷，夏天的冷空调、 电扇）吗？* 5 4 3 2 1 ⑥您能适应外界自然和社会环 境的变化吗？ 1 2 3 4 5 ⑦您容易失眠吗？* 5 4 3 2 1 ⑧您容易忘事（健忘）吗？* 5 4 3 2 1 判断结果：□是□倾向是□否
3. 阴虚质 请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题 没有 （根本不） 很少w （有一点） 有时 （有些） 经常 （相当） 总是 （非常） ①您感到手脚心发热吗？ 1 2 3 4 5 ②您感觉身体、脸上发热吗？ 1 2 3 4 5 ③您皮肤或口唇干吗？ 1 2 3 4 5 您口唇的颜色比一般人红 吗？ 1 t 2 3 4 5 您容易便秘或大便干燥吗？ 1 2 3 4 5 ⑥您面部两潮红或偏红吗？ 1 2 w3 4 5 ⑦您感到眼睛干涩吗？ 1 2 3 c4 5 ⑧您活动量稍大就容易出虚 汗吗？ 1 2 3 4 5 判断结果：□是□倾向是□否 4. 气虚质 请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题 没有 （根本不） 很少 （有一点） #有时 （有些） 经常 （相当） 总是 （非常） ①你容易疲乏吗？ 1 2 3 4 5 ②您容易气短（呼吸短促，接 不上气吗？ 1 2 3 4 5 ③您容易心慌吗？ 1 2 3 4 5 ④您容易头晕或站起时晕眩 吗？ 1 2 3 4 5 ⑤您比别人容易患感冒吗？ 1 2 3 4 5 ⑥您喜欢安静、懒得说话吗？ 1 2 3 4 5 ⑦您说话声音无力吗？ 1 2 3 4 5 ⑧您活动量就容易出虚汗吗？ 1 2 3 4 5 判断结果：□是□倾向是□否 5. 痰湿质 请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题 没有 （根本不） 很少 （有一点） 有时 （有些） 经常 （相当） 总是 （非常） ①您感到胸闷或腹部胀满吗？ 1 2 3 4 5
王琦《中医体质分类判定标准》 & 中医体质分类与判定 编者按：中华中医药学会2009年4月9日，《中医体质分类与判定》标准正式发布，该标准是我国第一部指导和规范中医体质研究及应用的文件，旨在为体质辨识及与中医体质相关疾病的防治、养生保健、健康管理提供依据，使体质分类科学化、规范化。 该标准将体质分为平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、血瘀质、气郁质、特禀质九个类型，应用了流行病学、免疫学、分子生物学、遗传学、数理统计学等多学科交叉的方法，经中医临床专家、流行病学专家、体质专家多次论证而建立的体质辨识的标准化工具，并在国家973计划“基于因人制宜思想的中医体质理论基础研究”课题中得到进一步完善。 通过21948例流行病学调查，该标准具有指导性、普遍性及可参照性，适用于从事中医体质研究的中医临床医生、科研人员及相关管理人员，并可作为临床实践、判定规范及质量评定的重要参考依据。该标准曾在多家“治未病”中心及中医药科研单位以及26个省、市、自治区（包括香港特别行政区、台湾地区等）试用。 平和质(A型)
总体特征：阴阳气血调和，以体态适中、面色红润、精力充沛等为主要特征。 形体特征：体形匀称健壮。 常见表现：面色、肤色润泽，头发稠密有光泽，目光有神，鼻色明润，嗅觉通利，唇色红润，不易疲劳，精力充沛，耐受寒热，睡眠良好，胃纳佳，二便正常，舌色淡红，苔薄白，脉和缓有力。 心理特征：性格随和开朗。 发病倾向：平素患病较少。 对外界环境适应能力：对自然环境和社会环境适应能力较强。 气虚质(B型) 总体特征：元气不足，以疲乏、气短、自汗等气虚表现为主要特征。形体特征：肌肉松软不实。 常见表现：平素语音低弱，气短懒言，容易疲乏，精神不振，易出汗，舌淡红，舌边有齿痕，脉弱。 心理特征：性格内向，不喜冒险。 发病倾向：易患感冒、内脏下垂等病；病后康复缓慢。 对外界环境适应能力：不耐受风、寒、暑、湿邪。 阳虚质(C型) 总体特征：阳气不足，以畏寒怕冷、手足不温等虚寒表现为主要特征。形体特征：肌肉松软不实。 常见表现：平素畏冷，手足不温，喜热饮食，精神不振，舌淡胖嫩，
中医体质标准化量表 平和质 1.您精力充沛吗? 2.您容易疲乏吗?* 3.您说话声音低弱无力吗?* 4.您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?* 5.您比一般人耐受不了寒冷(冬天的寒冷，夏天的冷空调、电扇等)吗?* 6.您能适应外界自然和社会环境的变化吗? 7.您容易失眠吗?* 8.您容易忘事(健忘)吗?* 气虚质
1.您容易疲乏吗? 2.您容易气短(呼吸短促，接不上气)吗? 3.您容易心慌吗? 4.您容易头晕或站起时晕眩吗? 5.您比别人容易感冒吗? 6.您喜欢安静、懒得说话吗? 7.您说话声音低弱无力吗? 8.您活动量稍大就容易出虚汗吗? 阳虚质 1.您手脚发凉吗? 2.您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗?
3.您感到怕冷、衣服比别人穿得多吗? 4.您冬天更怕冷，夏天不喜欢吹电扇、空调吗? 5.您比别人容易患感冒吗? 6.您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或怕吃(喝)凉的吗? 7.您受凉或吃(喝)凉的东西后，容易腹泻、拉肚子吗?阴虚质 1.您感到手脚心发热吗? 2.您感觉身体、脸上发热吗? 3.您皮肤或口唇干吗? 4.您口唇的颜色比一般人红吗? 5.您容易便秘或大便干燥吗?
6.您面部两颧潮红或偏红吗? 7.您感到眼睛干涩吗? 8.您感到口干咽燥、总想喝水吗? 痰湿质 1.您感到胸闷或腹部胀满吗? 2.您感到身体沉重不轻松或不爽快吗? 3.您腹部肥满松软吗? 4.您有额部油脂分泌多的现象吗? 5.您上眼睑比别人肿(上眼睑有轻微隆起的现象)吗? 6.您嘴里有黏黏的感觉吗? 7.您平时痰多，特别是感到咽喉部总有痰堵着吗?
8.您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗? 湿热质 1.您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗? 2.您脸上容易生痤疮或皮肤容易生疮疖吗? 3.您感到口苦或嘴里有异味吗? 4.您大便黏滞不爽、有解不尽的感觉吗? 5.您小便时尿道有发热感、尿色浓(深)吗? 6.您带下色黄(白带颜色发黄)吗?(限女性回答) 7.您的阴囊潮湿吗?(限男性回答) 血瘀质 1.您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑(皮下出血)吗?
中医体质辨识体检知识问答 一、什么是中医体质辨识体检？ 答：中医体检是指在中医理论指导下，运用人体阴阳平衡，五脏相生相克的原理，用传统的望、闻、问、切四诊合参，确定被检者的中医体质及当前机能状态，针对不同体质给出中医治疗的对策和日常调理的指导，包括饮食禁忌，食疗建议、四季进补注意事宜、健康习惯培养等等。 二、为什么要进行中医辨识体检？ 答：可能很多人都有过这种情形：头晕头疼、两眼干涩、疲倦乏力、食欲不振、消化吸收不良……躯体出现这些状态后，到医院又检查不出异常指标，而此类情况正好属于中医体检中的病理体质所能涵盖的内容，中医体检对此能够大显身手，发挥优势。 通过中医体检确定的体质类型，可根据各人的体质状况，分别配制方便、有效的中药及制定相应食疗、情志、起居等各方面的指导，逐步调理，达到养生益体的效果。 三、什么是中医体质？ 答：是指人的先天禀赋（含遗传）和后天生活相融合而形成的身心整体素质。体现于人的形态、结构、功能、心性、伦理和适应环境（自然和社会）的能力等方面。在人生的胎儿、童年、青少年、成年、中老年等阶段，它是相对稳定的，但又具有动态可调性。体质与生活息息相关，我们可以从生活中常见的事情进一步认识体质：有人晚上和朋友们一起吃了火锅，第二天脸上长了包。那么多人都吃火锅，可能只有一个人长包了。夏天吹电风扇，一个人说再开高一点，有的人说再开低一点。同样是吃东西，有人吃了冰箱的东西就要拉肚子，有
人则喜欢吃凉的东西。为什么会出现这样的情况？这是因为人与人之间存在体质差异。每个人对自然界感受的程度不一样，事物应对的情况也不一样。 四、我们是怎么分体质的？ 答：国家重点基础研究发展计划（973计划）项目《基于因人制宜思想的中医体质理论基础研究》负责人北京中医药大学王琦教授经过近30年的研究，综合了古今中外各家学说，进行了大量的流行病学调查，最终形成目前最成熟的“九分法”中医体质分型学说，即平和质、阴虚质、阳虚质、痰湿质、湿热质、气虚质、瘀血质、气郁质、特禀质9种中医基本体质类型，并对体质特征进行了详细表述，建立了中医体质文献数据库及标准化体质辨析量表，此研究成果获得了国家科技进步二等奖，做为中医“治未病”的一个有效工具得到了卫生部和国家中医药管理局的重视。 五、体质对健康有什么影响？ 答：从健康到亚健康再到疾病，体质因素的影响不可忽视，各种体质偏颇是疾病发生失调的内在依据。不同体质者在生理特性之表现、疾病易感性与发展上均有所不同。个体体质的特殊性，往往导致机体对某种致病因子的易感性。由于脏腑组织有坚脆刚柔的不同，故不同体质的人对疾病的反应也不一样，发病情况就有差别。现代学者的研究也证实了体质对某些致病因子具有易感性。 六、个性化体质辨识如何进行？ 答：个性化的体质辨识我们主要从两个方面入手，首先是借助中医体质标准化量表进行初步的体质信息收集，其次通过专家对受检者的舌象、脉象等的观察进一步收集评判数据，然后经计算机将各种数据进行综合的统计分析，得出初步体质辨识结果。最后我们还会视情况进一步的健康问卷调查，最终分辨出体质类型。
中医体质分类的判定 《中医体质分类与判定标准》是我国第一部指导和规范中医体质研究及应用的文件，旨在为体质辨识及与中医体质相关疾病的防治、养生保健、健康管理提供依据，使体质分类科学化、规范化。 该标准将体质分为平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、血瘀质、气郁质、特禀质九个类型，应用了流行病学、免疫学、分子生物学、遗传学、数理统计学等多学科交叉的方法，经中医临床专家、流行病学专家、体质专家多次论证而建立的体质辨识的标准化工具，并在国家973计划“基于因人制宜思想的中医体质理论基础研究”课题中得到进一步完善。 通过21948例流行病学调查，该标准具有指导性、普遍性及可参照性，适用于从事中医体质研究的中医临床医生、科研人员及相关管理人员，并可作为临床实践、判定规范及质量评定的重要参考依据。该标准曾在多家“治未病”中心及中医药科研单位以及26个省、市、自治区(包括香港特别行政区、台湾地区等)试用。 平和质（A型） 总体特征：阴阳气血调和：以体态适中"面色红润"精力充沛等为主要特征。 形体特征：体形匀称健壮。 常见表现：面色、肤色润泽，头发稠密有光泽，目光有神，鼻色明润，嗅觉通利，唇色红润，不易疲劳，精力充沛，耐受寒热，睡眠良好，胃纳佳，二便正常，舌色淡红，苔薄白，脉和缓有力。 心理特征：性格随和开朗。 发病倾向：平素患病较少。 对外界环境适应能力，对自然环境和社会环境适应能力较强。 气虚质（B型） 总体特征：元气不足，以疲乏"气短"自汗等气虚表现为主要特征。 形体特征：肌肉松软不实。 常见表现：平素语音低弱，气短懒言，容易疲乏，精神不振，易出汗，舌淡红，舌边有齿痕，脉弱。 心理特征：性格内向，不喜冒险。 发病倾向：易患感冒、内脏下垂等病；病后康复缓慢。 对外界环境适应能力：不耐受风、寒、暑、湿邪。 阳虚质（C型） 总体特征：阳气不足，以畏寒怕冷、手足不温等虚寒表现为主要特征。 形体特征：肌肉松软不实。 常见表现：平素畏冷，手足不温，喜热饮食，精神不振，舌淡胖嫩，脉沉迟。心理特征：性格多沉静、内向。 发病倾向：易患痰饮、肿胀、泄泻等病；感邪易从寒化。 对外界环境适应能力，耐夏不耐冬；易感风、寒、湿邪。 阴虚质（D型） 总体特征：阴液亏少，以口燥咽干、手足心热等虚热表现为主要特征。 形体特征：体形偏瘦。
成都市温江区XXX医院（中心） 中医体质辨识量表 及健康状况问卷 姓名：性别：年龄： 电话： 填表日期：年月日 ★温馨提示： 本问卷收集您的健康信息，是医生为您分析评估体质和健康状况的重要参考依据，请您务必十分认真的逐项填写。否则，会直接影响您的体质评估结果和调养指导方案。 我们会妥善保管您的个人资料，请您放心！
舌象 舌体：淡□红□淡白□暗红□绎□紫□青□嫩口老□胖□肿胀□瘦薄□点刺□裂纹□齿痕口 其他口 舌苔：薄□厚□腻口腐□润□燥口剥落□白□黄□灰黑□少苔□无苔□其他□ 脉象 平□浮□沉□迟□数□洪□细□弦□虚□ 实□滑□涩□紧□缓□结代□其他□ 判断结果：（九种体质） 健康养生指导：（情志、饮食、起居、运动）干预措施：（药物、药膳、非药物）
健康状况调查问卷 个人基本信息（请在“□”处打√） ●您当前的婚姻状况： □未婚口已婚口离婚未再婚□离婚后再婚□丧偶未再婚口丧偶后再婚 ●您的饮食习惯和口味： 口偏嗜甘甜□偏嗜辛辣□偏嗜热食□偏嗜清淡 □偏嗜油腻□偏嗜炙烤□偏嗜咸□偏嗜酸 □偏嗜滋补口偏嗜冷、凉食□喜饮茶□喜饮咖啡 ●您的睡眠习惯： □早睡早起□晚睡晚起口早睡晚起□晚睡早起□不规律●生活工作： □忙碌紧张口过于安逸，无所事事□一般平常事 ●体育锻炼／运动： 口经常运动□一般运动口缺乏运动 ●吸烟：
□不吸或偶尔吸口经常吸□1包以上／天□吸烟＿＿年 口戒烟＿＿年 ●饮酒：（饮酒者请填写饮酒或戒酒时间） □不饮酒或偶尔饮酒□经常饮酒□每天饮酒且量多 □饮酒＿＿年□戒酒＿＿年 个人健康信息 一、疾病状况：（请根据既往情况填写以下内容，在符合选项前“口”内打√） 1．您是否通过正规医院检查、明确知道自己患有某种或某些疾病： □是□否 2．您是否一直坚持服药或其他地方治疗疾病：□是□否 3．（限有疾病者填写）如果现在没有治疗，原因：□已经治愈了□暂时不愿或经济困难□其他（请填写）： 4．如果您能填写出现患疾病的名称，请写在符合的项目前“□”内打√，如有其它症状，请在其他项中填写。 口冠心病□糖尿病□肺气肿□肺心病□慢支炎□胆囊炎 □脑血管疾病□慢性肝炎、肝硬化□关节病□动脉硬化 □高脂血症□慢性肾炎□慢性胃炎□妇科疾病□肿瘤 □其他（请填写）： 二、不适状态：（请根据您最近1年的体验，在出现的症状条目前的编号上打√，如有其他症状，请在其他项中填写）
中医体质学说 中医体质学说是以中医理论为主导，研究各种体质类型的生理、病理特点，并以此分析疾病的反应状态、病变的性质和发展趋向，指导预防和治疗的学说。中医学的各项学说中包含大量关于体质的理论，王琦等著的《中医体质学说》把这些理论加以总结和发展，开始形成中医学的体质学说。中医体质学说提出：形成不同体质的因素有先天、年龄、性别、精神、生活条件及饮食、地理环境、疾病、体育锻炼、社会因素等。体质因素与发病有很大的相关性，个体体质的特殊性，往往导致对某种致病因子或疾病的易感性。疾病的性质和病理过程，与患者的体质关系密切。疾病的演变往往取决于机体内部阴阳矛盾运动的倾向性，其中包括机体平素阴阳盛衰、阴阳动静等情况和趋势，由此而规定病势发展和阴阳表里寒热虚实的八纲类型。根据中医基本理论，结合临床体质调查，提出了正常质、阳虚质、阴虚质、湿热质、气虚质、痰湿质、瘀血质等七种临床体质分型设计。临证必须注意素禀特点，年龄长幼、男女之别、生活条件、地区差异等体质因素，重视体质与治病求本的关系，认识体质是同病异治、异病同治的重要物质基础，以及体质差异与针刺和药物的耐受性、反应性的关系，体质与用药宜忌的关系等。中医体质学说还认为，探讨体质的本质应与研究阴阳学说、脏腑经络的实质相结合，与探讨八纲和机体反应性的关系相结合。 中医体质分类
平和质(A型) 总体特征：阴阳气血调和，以体态适中、面色红润、精力充沛等为主要特征。 形体特征：体形匀称健壮。 常见表现：面色、肤色润泽，头发稠密有光泽，目光有神，鼻色明润，嗅觉通利，唇色红润，不易疲劳，精力充沛，耐受寒热，睡眠良好，胃纳佳，二便正常，舌色淡红，苔薄白，脉和缓有力。心理特征：性格随和开朗。 发病倾向：平素患病较少。 对外界环境适应能力：对自然环境和社会环境适应能力较强。 气虚质(B型) 总体特征：元气不足，以疲乏、气短、自汗等气虚表现为主要特征。 形体特征：肌肉松软不实。 常见表现：平素语音低弱，气短懒言，容易疲乏，精神不振，易出汗，舌淡红，舌边有齿痕，脉弱。 心理特征：性格内向，不喜冒险。 发病倾向：易患感冒、内脏下垂等病;病后康复缓慢。 对外界环境适应能力：不耐受风、寒、暑、湿邪。 阳虚质(C型)
王琦《中医体质分类判定标准》平和质 (A型) 总体特征：阴阳气血调和，以体态适中、面色红润、精力充沛等为主要特征。形体特征：体形匀称健壮。 常见表现：面色、肤色润泽，头发稠密有光泽，目光有神，鼻色明润，嗅觉通利，唇色红润，不易疲劳，精力充沛，耐受寒热，睡眠良好，胃纳佳，二便正常，舌色淡红，苔薄白，脉和缓有力。 心理特征：性格随和开朗。 发病倾向：平素患病较少。 对外界环境适应能力：对自然环境和社会环境适应能力较强。 气虚质 (B型) 总体特征：元气不足，以疲乏、气短、自汗等气虚表现为主要特征。 形体特征：肌肉松软不实。 常见表现：平素语音低弱，气短懒言，容易疲乏，精神不振，易出汗，舌淡红，舌边有齿痕，脉弱。 心理特征：性格内向，不喜冒险。 发病倾向：易患感冒、内脏下垂等病；病后康复缓慢。 对外界环境适应能力：不耐受风、寒、暑、湿邪。 阳虚质 (C型) 总体特征：阳气不足，以畏寒怕冷、手足不温等虚寒表现为主要特征。 形体特征：肌肉松软不实。 常见表现：平素畏冷，手足不温，喜热饮食，精神不振，舌淡胖嫩，脉沉迟。心理特征：性格多沉静、内向。 发病倾向：易患痰饮、肿胀、泄泻等病；感邪易从寒化。 对外界环境适应能力：耐夏不耐冬；易感风、寒、湿邪。 阴虚质 (D型) 总体特征：阴液亏少，以口燥咽干、手足心热等虚热表现为主要特征。 形体特征：体形偏瘦。 常见表现：手足心热，口燥咽干，鼻微干，喜冷饮，大便干燥，舌红少津，脉细数。 心理特征：性情急躁，外向好动，活泼。 发病倾向：易患虚劳、失精、不寐等病；感邪易从热化。 对外界环境适应能力：耐冬不耐夏；不耐受暑、热、燥邪。 痰湿质 (E型) 总体特征：痰湿凝聚，以形体肥胖、腹部肥满、口黏苔腻等痰湿表现为主要特征。 形体特征：体形肥胖，腹部肥满松软。 常见表现：面部皮肤油脂较多，多汗且黏，胸闷，痰多，口黏腻或甜，喜食肥甘甜黏，苔腻，脉滑。
中医体质分类与判定表原始分转化分=（原始分/32）×100 根据近一年的体验和感，觉回答一下问题没有或 根本不很少或 有一点 有时或 有些 经常或 相当 总是或 非常 您精力充沛吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □您容易疲乏吗﹡ 5 □ 4 □ 3 □ 2 □ 1 □您说话的声音柔弱无力吗﹡ 5 □ 4 □ 3 □ 2 □ 1 □您感觉到闷闷不乐吗情绪低沉吗﹡ 5 □ 4 □ 3 □ 2 □ 1 □您比一般人受不了寒凉（冬天冷和夏天空调）吗 5 □ 4 □ 3 □ 2 □ 1 □您能很快适应自然环境和社会环境的变化吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □您容易失眠（没有很好的失眠质量）吗﹡ 5 □ 4 □ 3 □ 2 □ 1 □您容易忘事（健忘）吗﹡ 5 □ 4 □ 3 □ 2 □ 1 □判定的结果是□基本是□否□ 原始分转化分=（原始分/32）×100 根据近一年的体验和感，觉回答一下问题没有或 根本不很少或 有一点 有时或 有些 经常或 相当 总是或 非常 您容易气短（呼吸短促，接不上气）吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □您容易疲乏吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □您容易心慌吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □您容易头晕或站起来眩晕吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □您比一般人容易患感冒吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □您喜欢安静，懒得说话吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □您的说话声音低若无力吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □您的活动量稍大就容易出虚汗吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □判定的结果是□基本是□否□ 原始分转化分=（原始分/28）×100 根据近一年的体验和感，觉回答一下问题没有或 根本不很少或 有一点 有时或 有些 经常或 相当 总是或 非常 您手脚发凉吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □您的胃脘部、背部、腰膝部怕冷吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □您感到怕冷、衣服比别人穿的多吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □您吃喝凉东西感到不舒服或怕吃喝凉东西吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □您比一般人受不了寒凉（冬天冷和夏天空调）吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □您比别人容易患感冒吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □您受凉或者吃喝凉东西后，容易拉肚子（腹泻）吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □判定的结果是□基本是□否□
医者章汪楼Dr说： 中医九种体质辨识及养生要义 引言： 中华中医药学会2009年4月9日，《中医体质分类与判定》标准正式发布，该标准是我国第一部指导和规范中医体质研究及应用的文件，旨在为体质辨识及与中医体质相关疾病的防治、养生保健、健康管理提供依据，使体质分类科学化、规范化。 作者简介：王琦，1943年生，江苏高邮人，著名养生专家，中医体质学创始人，北京中医药大学教授，博士生导师，享受国务院特殊津贴的有突出贡献专家。王琦教授的中医体质养生，一直受到国际学术界的广泛关注；其体质学专著《中医体质学》被译为日文、韩文出版，美国哈佛大学、康奈尔大学等一批西方学者指出：“北京中医
药大学王琦教授开创的中医体质学，是生命科学的重要组成部分……可用于干预、预防和治疗疾病，这将有利于全球性的公共健康。” 在《九种体质使用手册》中，王琦教授用诙谐风趣的语言，轻松解读国人九种体质，妙语巧析百种珍贵药方，让你在畅读之中真正了解自己身体。世界上没有两片相同的树叶，不清楚自己的体质，怎么养生？人的体质不同，养生的方法也不同。知道自己是什么体质吗？这本书就能让你找到属于自己的生命密码，彻底成为保健养生的主人!这就是：科学养生，“个性化养生”，“因体施保”，“因人施养”。 享誉世界的中国体质养生学创始人王琦教授，倾35年的临床经验和研究总结，在九种体质及其保健养生方法中将为你一一解开。 这是一部彻底改变中国人健康方式的养生手册。 这是一部彻底改变国人养生观念的健康大书。 这是一部让你每天精神百倍颐养天年的养生经。 这本书能够表达的是“以人为本”，当前民众渴望养生方法，甚至对养生方法众说纷纭的时候，这本书就能起到：正本清源，去伪存真，树国医形象，扬中医正气。 体质，是相对稳定，不是绝对稳定的。 为什么？因为体质来源于父母的遗传因素，还有年龄、性别等可以使体质表现出一定的稳定性。但这种稳定性是相对的，因为每一个人在生长、壮老的生命过程中，受环境、精神、营养、锻炼、疾病等内外环境中诸多因素的影响，使体质发生了变化，从而使得体质既具有相对的稳定性，同时也有动态的可变性。所以，体质是可以调整的。
中医体质学 体质现象是人类生命活动的一种重要表现形式，是指人体生命过程中，在先天禀赋和后天获得的基础上所形成的形态结构、生理功能和心理状态方面综合的、相对稳定的固有特质。是人类在生长、发育过程中所形成的与自然、社会环境相适应的人体个性特征。中医体质学以生命个体的人为研究出发点，旨在研究不同体质构成特点、演变规律、影响因素、分类标准，从而应用于指导疾病的预防、诊治、康复与养生。 中医对体质的论述始于西汉时期的《黄帝内经》，但长期以来，有关中医体质内容，仅散见于一些医著和文献，并未形成专门的学科体系。上个世纪70年代，王琦教授开始从事中医体质学说的理论、基础与临床研究，并逐步确立了中医体质理论体系，提出了许多独创性的理论，如体质四项基本原理：体质过程论、心身构成论、环境制约论和禀赋遗传论，它们共同奠定了中医体质研究的出发点和理论背景；“王琦中医体质九分法”－－包括平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、瘀血质、气郁质、特禀质等9种基本类型，不同体质类型在形体特征、生理特征、心理特征、病理反应状态、发病倾向等方面各有特点；“三辨理论”——辨体、辨病、辨证诊疗模式等。 中医体质学应用范围广泛，通过研究不同体质类型与疾病的关系，强调体质的可调性，从改善体质入手，为改善患病个体的病理状态提供条件；实现个体化诊疗，在临床对疾病的诊治活动中，对疾病的防治措施和治疗手段建立在对体质辨识的基础上，充分考虑到该人的体质特征，并针对其体质特征采取相应的治疗措施；贯彻中医学“治未病”的学术思想，结合体质进行预防，通过改善体质、调整功能状态，为从人群体质的角度预防疾病提供了理论和方法。充分体现了以人为本，因人制宜的思想。 《中医体质学》图书信息 [编辑本段]版权信息 作者：王琦主编 出版社：人民卫生出版社 出版时间： 2005-8-1 字数： 243000 页数： 151 开本： 16 纸张：胶版纸 I S B N ： 9787117070195 包装：平装 所属分类：图书 >> 医学 >> 临床医学 >> 外科学 定价：￥19.00 [编辑本段]内容简介 中医体质理论研究是中医基础理论创新点与突破口，它突出地反映在“体质为本，彤神构成，体病相关，可分可调”等基本论点，即①体质可分论：人类体质可以客观分类，中医体质分类具有文献依据、临床依据和相应的生物学基础；②形神构成论：体质是特定躯体素质与一定心理素质的综合体，体现中医“形神合一”思想；③体病相关论：体质和疾病有明显的相关性，体质类型影响发病的倾向性；④体质可调论：体质既具有稳定性又具有司变性，通过干预调整其偏颇，体现体质可调性。 《中医体质学》教材通过对中医体质学的概念与范畴、体质的形成、体质分类、体质生理、体质病理、体质诊断、体质与治疗、体质与养生预防等系统论述，实现对中医基础理论的延伸和创新，并为生命科学提供新的认识体系。教材中提出并涉及了许多重大科学命题，如探讨“形神合一”的科学内涵。从形态结构一生理功能一心理特征一生物遗传方面，揭示由多种复杂因子构成的体质现象。通过“因人制宜”思想的具体表述，阐明体质调治的机制和方法，进一步揭示中医学是整体调节的医学，为个体化诊疗提供理论依据。中医体质分类研究、体质与疾病的相关性研究、体质可调性研究是本教材的三条主线，也是今后体质研究的主要任务。 《中医体质学》教材作为教育部“十五”“211工程”建设项目内容之一，经过19所中医院校及相关科研院所专家的共同努力，数易其稿，为中医基础教育开辟了新的领域。在教材编写过程中，十分重视保持本学科自身的完整性与系统性，力求体现中医体质学的基本概念、基本原理、基本规律、基本研究方法。对许多重要学术问题，编委会还多次组织会议进行论证与研讨，形成了比较一致的认识，使教材的质量得到了保证。《中医体质学》教材的编写，适应学科发展，培养新世纪人才，面向新世纪课程体系和教学内容改革的需要，是20世纪70年代以来，中医体质理论研究带有标志性的新成果，也是中医基础理论新的突破。欲求中医之振兴必求学术之振兴，欲求学术之振兴必求理论之振兴。中医学将在人类的进程中，以理论的自我更新，持续创新获得持续发展。 [编辑本段]目录 第一章概论
中医体质辨识量表
尊敬的客户： 感谢您进行中医体质辨识！为了对您的健康状况进行准确的辨识及评估，请您认真阅读下列提示： 1．请真实、准确地填写本表格。 2．请用黑色或蓝色签字笔填写，或在□内打“√”。 3．我们将对您的个人资料严格保密。 4．填写过程中若有疑问，请向工作人员咨询或拨打客户服务电话（86）4008118899。 基本情况 身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 姓名：性别：□男□女 出生日期：□□□□年□□月□□日民族： 婚姻状况：□有配偶□无配偶 现住址（通讯地址）： 邮编：□□□□□□ 固定电话：手机：电子邮箱： 家族病史 □高血压□脑卒中□肿瘤 □冠心病□精神病□胃和十二指肠溃疡 □肥胖症□骨质疏松症□遗传性、先天性疾病 □糖尿病□支气管哮喘□慢性阻塞性肺疾病 □肝脏疾病(脂肪肝、乙型肝炎、肝硬化等) □结核 □高脂血症□过敏性疾病 □痛风□癫痫 □其他:_____________________________________
——续前表 个人病史 □高血压□脑卒中□肿瘤 □冠心病□精神病□胃和十二指肠溃疡□肥胖症□骨质疏松症□遗传性、先天性疾病□糖尿病□支气管哮喘□慢性阻塞性肺疾病□肝脏疾病(脂肪肝、乙型肝炎、肝硬化等) □结核 □高脂血症□过敏性疾病 □痛风□癫痫 □其他:_____________________________________ 药物过敏史 □青霉素□磺胺□链霉素□其他:________________
请逐项阅读每一个问题，根据自己近一年的体验和感觉，在最符合您的选项□内打上 “√”。如果某一个问题您不能肯定回答，请选择最接近您实际情况的选项，每一个问题只 能选一个选项。 问题1-没有2-很少3-有时4-经常5-总是 (1)您精力充沛吗？□□□□□ (2)您容易疲乏吗？□□□□□ (3)您容易气短(呼吸短促，接不上气)吗？□□□□□ (4)您容易心慌吗？□□□□□ (5)您容易头晕或站起时眩晕吗？□□□□□ (6)您喜欢安静、懒得说话吗? □□□□□ (7)您说话声音低弱无力吗? □□□□□ (8)您容易忘事（健忘）吗？□□□□□ (9)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗? □□□□□ (10)您多愁善感、感情脆弱吗？□□□□□ (11)您容易精神紧张、焦虑不安吗? □□□□□ (12)您容易感到害怕或受到惊吓吗？□□□□□ (13)您肋胁部或乳房胀痛吗? □□□□□ (14)您感到胸闷或腹部胀满吗？□□□□□ (15)您无缘无故叹气吗? □□□□□ (16)您感到身体沉重不轻松或不爽快吗? □□□□□ (17)您感到手脚心发热吗? □□□□□ (18)您感觉身体、脸上发热吗？□□□□□ (19)您手脚发凉吗？□□□□□ (20)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？□□□□□
您的体质是：气虚质根据你的体质情况，推荐你从气虚质开始入手，配合生活方式的改变从而改善体质偏颇。气虚体质内脏功能不强，常因外邪或内在饮食积滞产生内热等虚实夹杂之症。 ①《中医体质分类与判定》是中华中医药学会于2009年4月9日颁布的国家标准。 ②多种体质并存是多数人的状态，不必过于担心，调整生活方式是有改变的可能的。 ?容易累，有点点懒，经常气短，出虚汗。 ?「人活一口气」，气虚质是肺、脾、肾功能失调，导致气的化生不足。 ?肌肉松软，臀部下垂、乳房下垂、肚皮松软。怀孕生孩子以后，肚皮特别松。脾主肌肉和四肢，脾气虚，四肢肌肉就松软无力。 ?头晕，健忘。 ?多汗自汗出虚汗，运动更甚。 ?节气变化容易感冒。 ?月经不调或闭经。 ?没食欲，消化不良，经常腹胀，大便困难。 ?面色萎黄或淡白。 ?头发没有光泽。 ?或者胃强脾弱：吃得多且快为胃强；饭后腹胀，易疲乏，是脾虚难化。 ?母亲怀孕时营养不足，妊娠反应强烈持久不能进食、早产、喂养不当。或父母有一方是气虚质。 ?大病、久病之后，元气大伤。 ?神过劳，长期过度用脑，劳伤心思，思虑伤脾。 ?形过劳，曾经是重体力劳动者或者是职业运动员。 ?长期节食会造成人体摄入营养不足，形成气虚。 ?喜欢吃冰冷寒凉、肥甘厚腻、缺乏运动。 ?七情郁结，不开心，尤其是吃饭时生气。
?身体松软肥胖：气虚发胖多是吃的东西消化不掉形成痰湿，滞留皮下就是肥胖。 ?高血脂：气虚则血流不畅，导致血脂堆积。 ?内脏下垂：气虚不能提升，肾、胃、子宫等内脏容易下垂。严重还会有重症肌无力。 ?慢性炎症：气虚女性一旦感染生殖系统炎症，很容易就转换成慢性。最典型就是慢性盆腔炎。?慢性疲劳综合征：活力降低，睡眠障碍，注意力不集中。肺气虚是关键因素。 ?鼻咽癌：气虚者经常感冒，从而导致反复鼻塞，再加上气滞于此，久之容易致病。 ?饮食有原则： ?多吃性平、偏温、具有补益作用而且好消化的食物。 ?冷饮、冰箱里刚拿出来的食物一定不要再碰，寒凉最伤脾胃。 ?喝水要小口，温饮，避免大量猛饮，容易出现脾胃发胀，促生痰湿体质。 ?气虚消化功能不佳，定要细嚼慢咽，七分饱，否则容易脾胃积滞。 ? ?规律运动： ?选择缓慢的有氧运动，慢跑，瑜伽，登山，散步等。避免过度运动，加重气虚体质。 ? ?起居有常： ?谨避风寒，不要过劳。不熬夜，细嚼慢咽、七分饱。 ? ?关注穴位： ?经常敲打足三里，益血补气又健脾。 ? ?精神养生： ?遇事不要考虑过多，学会感受直觉，多移情于琴棋书画、唱歌跳舞、朋友交流。
中医体质量表 本问卷是调查与您的健康体质有关的一些情况，从而为你今后的健康管理和临床诊疗等提供参考。请您逐项回答每一个问题，根据自己近一年来的实际情况或感觉，选择最符合您的选项“√”a如果某一个问题您不能肯定如何回答，就选择最接近您实际情况的那个答案。 请注意所有问题都是根据您近一年的情况作答，而且每一个问题只能选一个答案。 记录开始时刻：______时______分 请根据近一年的体验和感觉，回答以下没有很少有时经常总是问题。(或不) （01）您精力充沛吗? 1 2 3 4 5 （02）您容易疲乏吗? 1 2 3 4 5 （03）您容易气短（呼吸短促，接不上气）吗？ 1 2 3 4 5 （04）您容易心慌、心悸（心跳快）吗? 1 2 3 4 5 （05）您容易头晕或站起时晕眩吗？ 1 2 3 4 5 （06）您喜欢安静、懒得说话（喜静懒言）吗? 1 2 3 4 5 （07）您说话声音低弱无力吗? 1 2 3 4 5 （08）您容易忘事（健忘）吗? 1 2 3 4 5 请根据近一年的体验和感觉，回答以下没有很少有时经常总是问题。(或不) （09）您感到闷闷不乐、情绪低沉吗? 1 2 3 4 5 （10）您容易精神紧张、焦虑不安吗? 1 2 3 4 5 （11）您多愁善感、感情脆弱吗? 1 2 3 4 5 （12）您容易感到害怕或受到惊吓吗? 1 2 3 4 5 （13）您胁肋部或乳房胀痛吗? 1 2 3 4 5 （14）您感到胸闷吗? 1 2 3 4 5 （15）您无缘无故叹气吗? 1 2 3 4 5 （16）您感到身体沉重不轻松吗? 1 2 3 4 5 （17）您感到手脚心发热吗? 1 2 3 4 5 （18）您手脚发凉吗? 1 2 3 4 5 （19）您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗? 1 2 3 4 5 （20）您容易怕冷、衣服比别人穿得多吗? 1 2 3 4 5 （21）您感觉身体、脸上发热吗? 1 2 3 4 5 （22）您比一般人耐受不了寒冷(冬天的寒冷 或冷空调、电扇等)吗? 1 2 3 4 请根据近一年的体验和感觉，回答以下没有很少有时经常总是问题。(或不) （23）您比别人容易感冒吗? 1 2 3 4 5 （24）您遇冷时容易打喷嚏吗? 1 2 3 4 5 （25）您平素常会流鼻涕吗? 1 2 3 4 5 （26）您常感鼻塞吗? 1 2 3 4 5 （27）您稍微活动容易出汗吗? 1 2 3 4 5 （28）您容易出粘汗（汗出粘腻不爽）吗? 1 2 3 4 5 （29）您手脚心出汗吗? 1 2 3 4 5 （30）您容易过敏（药物、食物、气味、
中医体质辨识量表石家庄长城中西医结合医院治未病科
尊敬的客户： 感谢您进行中医体质辨识！为了对您的健康状况进行准确的辨识及评估，请您认真阅读下列提示： 1．请真实、准确地填写本表格。 2．请用黑色或蓝色签字笔填写，或在□内打“√”。 3．我们将对您的个人资料严格保密。 4．填写过程中若有疑问，请向工作人员咨询或拨打客户服务电话（86）4008118899。 基本情况 身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 姓名：性别：□男□女 出生日期：□□□□年□□月□□日民族： 婚姻状况：□有配偶□无配偶 现住址（通讯地址）： 邮编：□□□□□□ 固定电话：手机：电子邮箱： 家族病史 □高血压□脑卒中□肿瘤 □冠心病□精神病□胃和十二指肠溃疡 □肥胖症□骨质疏松症□遗传性、先天性疾病 □糖尿病□支气管哮喘□慢性阻塞性肺疾病 □肝脏疾病(脂肪肝、乙型肝炎、肝硬化等) □结核 □高脂血症□过敏性疾病 □痛风□癫痫 □其他:_____________________________________
——续前表 个人病史 □高血压□脑卒中□肿瘤 □冠心病□精神病□胃和十二指肠溃疡□肥胖症□骨质疏松症□遗传性、先天性疾病□糖尿病□支气管哮喘□慢性阻塞性肺疾病□肝脏疾病(脂肪肝、乙型肝炎、肝硬化等) □结核 □高脂血症□过敏性疾病 □痛风□癫痫 □其他:_____________________________________ 药物过敏史 □青霉素□磺胺□链霉素□其他:________________
请逐项阅读每一个问题，根据自己近一年的体验和感觉，在最符合您的选项□内打上 “√”。如果某一个问题您不能肯定回答，请选择最接近您实际情况的选项，每一个问题只 能选一个选项。 问题1-没有2-很少3-有时4-经常5-总是 (1)您精力充沛吗？□□□□□ (2)您容易疲乏吗？□□□□□ (3)您容易气短(呼吸短促，接不上气)吗？□□□□□ (4)您容易心慌吗？□□□□□ (5)您容易头晕或站起时眩晕吗？□□□□□ (6)您喜欢安静、懒得说话吗? □□□□□ (7)您说话声音低弱无力吗? □□□□□ (8)您容易忘事（健忘）吗？□□□□□ (9)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗? □□□□□ (10)您多愁善感、感情脆弱吗？□□□□□ (11)您容易精神紧张、焦虑不安吗? □□□□□ (12)您容易感到害怕或受到惊吓吗？□□□□□ (13)您肋胁部或乳房胀痛吗? □□□□□ (14)您感到胸闷或腹部胀满吗？□□□□□ (15)您无缘无故叹气吗? □□□□□ (16)您感到身体沉重不轻松或不爽快吗? □□□□□ (17)您感到手脚心发热吗? □□□□□ (18)您感觉身体、脸上发热吗？□□□□□ (19)您手脚发凉吗？□□□□□ (20)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？□□□□□