咬合的基本知识
北京大学口腔医院门诊部 孙凤
各位同行！大家好！今天我跟大家交流的是咬合的基础知识。
上面由杜老师跟大家交流了有关咬合的一些其他知识，全瓷咬合的一些其他知识，例如颌架的使用，咬合病的基础知识和瓷材料在使用过程中的疲劳试验等等。那么我们先前讲的这些知识，跟我们今后讲的全瓷的一些咬合的基础知识是融会贯通的。所以我们今天跟大家交流，再次确认的是咬合的基础知识。我是北京大学口腔医院的一名医生，我是孙凤。
我们看张这个病人，这个病人是在做开口和闭口运动。那么来了以后，如果是来修复的病人，做开闭口运动，她的运动是正常的吗？那么她这样的开口和这样的闭口是正常范围吗？
我们再看一下她口腔的情况。我们看她上面那张图是正常的咬合状态，那么她这样的咬合是正常的状态吗？下面这张图是前伸的状态，也就是下颌再向前伸的位置上。那么她伸到这个位置上，在这个位置上后牙的接触关系是属于正常吗？
再看一下侧面。当下颌在向双侧运动的时候，那么可以向左侧和右侧运动，分别，她的后牙的接触关系也像图中所列，那么这样的前牙和后牙在侧方运动过程中，所表现出来的接触关系是属于什么。
我们看一下它是整个下颌向右运动的时候，我们看到左侧的三有接触，后其他牙都没有接触。那么这样的口腔咬合关系，在我们修复学上都算正常吗？那么它这样的下颌运动也属于正常范围吗？如果这样的病人需要进行修复，要不要或者可以不可以改变患者的这些咬合状态和下颌运动呢？
当然刚才那个病人是一个我们做的一个个案，她并没有缺失牙，所以她不属于修复范围。而实际上，在我们临床中更多地看到像这样的缺失一个天然牙，而他周围的邻牙却又确实是有牙体缺损，我们给他设计一个固定桥，像这个病人一个六缺失，上六，而五是一个残根残冠，而七是一个失活过的一个无髓牙。我们给他设计了一个桥。
最后完成的一个后牙桥，我们可以看到后牙桥，按照常规固定桥的设计，桥体也进行了减径。那么在调和的过程中我们发现五、六、七，除了两个固位体和一个桥体，跟前牙的四有着非常接近的咬合状态。
我们看口内的咬合关系，跟邻牙之间，跟前牙三、四和五、六、七，它们之间的咬合状态也看着是协调的。
然而在使用的过程中，不到两年这个患者他的六和七就发生了崩瓷。
我们就知道崩瓷是什么原因造成的呢？当然崩瓷的原因会有很多，那么瓷的疲劳性也是它其中崩瓷的原因之一。我们就知道，崩瓷在临床上很常
见，但我们为什么会导致在修复体在一定时候崩词呢？它与瓷的疲劳性到底有没有关系？有多大关系呢？而与我们今天所交流的咬合又有没有直接的关系呢？如果说跟咬合有关系，那么如何设计全瓷桥的咬合呢？带着这些问题我们都想回答，但是这些问题的基础是在哪里呢？关于瓷的疲劳我们在上节课这个杜老师给大家已经交流了，所以在此就不进行。
我们就对牙合与咬合跟大家进行交流。实际上牙合与咬合是非常常用的一个概念，在修复学上，那么牙合是指什么呢？牙合是指下颌在静止状态下上下颌牙齿的接触关系。如牙尖交错牙合、前伸牙合等。那么咬合又是什么呢？咬合是属于功能的运动状态，它是指下颌在功能运动中的上下颌牙齿的接触。也就是说，上边牙合的这一个字，牙合是指的静止状态，而咬合是指的运动状态，而实际上在临床文件中和我们临床工作中牙合和咬合是基本上通用的，我们提到牙合就跟咬合有着实质的一样的联系。
说起牙合和咬合，又谈到了牙合学。那么什么是牙合学？牙合学在我们的概念中又是怎样一个学科呢？我们引用最近的一些研究的专家的一些语言来告诉我们牙合现在在我们国家，甚至在国际上是个什么样的状态？那么这段文字就是由Jose-Luis 这个学者写出来的那么牙合学是牙科最具争议的科目和一个重要的科目。牙科学校花很少的时间来教咬合的概念，在我们这一关键的领域的知识方面留下了巨大的空白。而牙科学生毕业以后，大部分学习咬合的医师有着比学生时代更多的工作负担，更多的毕业后必须学习的课程，也有着严格的思维方法，而这些因素往往是牙合学的学习过程变得比应该的更加复杂。同时，许多形式的咬合病陆续地出现我们的病人身上，它也是我们修复体为什么断裂和失败的原因。通过这一段话我们就可以理解牙合学在我们国家和在国际上都是一样的，那么以前的牙科学校花的时间学的很少目前在我们国家还有的学校可能确实在方面没有设计课程，也就是说我们毕业以后才来牙合学，给我们造成了许多学习上的负担。
但是也不因为因此我们就不学习牙合学，因为牙合学它真的是门学科，它是一门交叉的学科，它与口腔生理、口腔修复、口腔正畸、牙周病学、牙体病学、颌面外科学等都有着密切的关系。它是一门以咬合为研究中心的口颌系统的生理与病理学，它是口颌系统从生理到病理，从基础到临床的应用科学。所以我们学口腔的医生都应该学习牙合学，如果在大学没有学，那么在今后的工作中就更应该学习。并且现在我们可以肯定地说，牙合学是咬合处理的当代
原则。如果我们在处理跟咬合有关的一些因素和一些事物上，那么牙合学就是它的当代处理原则。所以我们要花一点时间学习有关牙合学的概念。
那么牙合学包括哪些内容呢？我们看一下牙合学主要包括：咀嚼系统的功能与解剖，咀嚼系统的生理与病理，牙齿牙合接触在咀嚼系统中的应用，牙合接触的分布规律，与牙合有关的口腔疾病（也叫咬合病），有关牙合的理论在各个口腔、各个领域中的应用，它包括这六个方面。这就是牙合学的主要内容。我们看牙合学理论是用什么样的研究手段来研究的呢？首先它可以用形态学、解剖学的方式来研究牙合学，也可以对牙合进行分析，也就是说牙合接触的研究分析和合力的分析，也可以对肌肉活动的分析，特别是咀嚼肌群的分析和下颌运动的分析，以及神经解剖和生理的研究，这几个方面都是牙合学理论研究的手段。而对我们来说，我们不光要了解这些，我们着重今天交流的全瓷的咬合处理分析或者是设计方面，更多的涉及到咬合牙合接触的研究分析。
那我们来看看牙合接触的研究分析又包括哪些内容呢？牙合接触的研究方面主要包括要记录牙合接触的分布，还要记录牙合接触的力度，还要研究牙合接触的主观感受的意义，也就是病人对牙合主观感受的意义，当然我们还要了解一下目前牙合接触的研究还存在的一些问题。我们把这四个内容都打成了绿色，也就是我们都要了解的一些内容，跟我们今后的工作都息息相关。
首先我们看一下目前牙合接触研究存在着哪些问题呢？牙合接触的检测研究依靠患者的配合，因为我们检测的都是患者的牙合，所以患者的配合程度是依赖于医师的临床经验的，所以有经验的医师对牙合的掌握就比较状况，而没有经验的临床医师让患者配合的时候，患者的配合程度就比较低，所以他对牙合的检测就可能会存在一些误差。第二点，是牙合接触记录的技术误差以及对这些误差的分析。实际上在临床中我们对牙合接触的记录有几种方式，那么主要的一种作为研究和临床应用的记录方式由我们T-Scan咬合测量仪的咬合膜的厚度或者是咬合纸的厚度，它会有一定的厚度就会影响我们检测的结果，如果膜很厚，我们试想一下放到全牙列以后，那么后牙就会有假象的早接触，这也是它可能带来的误差。如果说我们把牙合接触转移到牙合架上去进行检测，那么牙合架的性能在现有的情况下也不可能完全反映个体的情况，也会出现一些系统性的误差。那么这些误差的分析和怎么应用到临床上也是依据医生的临床经验来确定的。所以说目前对于牙合接触的研究存在着一
些真正的误差上的和临床经验上的一些问题，那么因为存在问题，我们就更多地要去研究它，而解决这些问题。这也是我们目前对牙合学研究一个热点存在的问题。所以说目前虽然存在着牙合学上研究的问题，但是应用牙合接触的检查记录和分析指导临床，可以降低医源性的咬合病，对这方面是有显著帮助的。所以虽然有误差，我们仍然要借助这样的手段去进行牙合接触的检查以指导临床，这也就是我们今天为什么要交流的牙合的基础知识这方面的一个内容。
那么除了目前存在的牙合接触的一些问题以外，那么牙合接触的主观感受也是非常有意义的。我们让病人在咬合的过程中，特别是戴义齿的咬合过程中，发现他觉得咬合舒适或者高或者低的感觉是非常有意义的。因为有报道，牙齿的感觉很敏感，可以有8um的位置变化。也就是说牙齿高8um它就有感觉了，可以超出现在所有检查手段的技术的灵敏度。也就是说，患者的感觉比我们用的检测手段都敏感。所以就提示我们患者对牙合接触的主观感受，对医师有重要的价值。那么第一个就提示早接触的发生区域，如果病人说右侧高，那么很有可能就在这边确实有咬合的不合适，因为我们的检测的手段可能达不到8um，可能病人有8um就可以发生他觉得咬合的变化了。第二个是在牙合和上下颌颌位关系不一致时，由患者判断是否到 “ 最初接触位置 ” ，这是很重要的一个。也就是说，患者到了最初牙跟牙接触的位置的时候，是不是到了这个位置，也是患者的主观感觉，非常的重要。
所以牙合接触的研究分析，它主要包括我们绿色标的两个方面，我们对这两个方面对临床上应用，特别是说全瓷的咬合记录可能有更多的接触意义，所以我们就单独把它提出来跟大家交流。那么上面呢是记录牙合接触的分布。那么用什么来记录牙合接触的分布呢？是用咬合纸将接触点记录在牙齿的接触面上，这是我们临床中最常用的。或者将接触点记录在介质上，或者是我们用一个蜡片烫软了放在嘴里，看哪个地方咬的最紧，这也是临床上一个比较常用的方式。或者干脆将患者的接触关系直接转移到全可调牙合架上，就在牙合架上进行分布的了解。还有一个用电传感器传到咬合仪上。这四种方法都是牙合接触研究的一种手段，而在临床上这几种也都可以用得到。那么反过来这些都可以指导临床的牙合设计和牙合处理。除此之外，下面就是记录牙合接触的力度，记录牙合接触的力度主要是咬合力计，那现在已趋于淘汰。而现在有一个电传感器传到咬合仪上，T-Scan，现在已经发展到T-Scan Ⅲ这一代，它可以记录牙合
接触的力度，但它这个力度是相对值而不是绝对值，我们只能看到哪个牙先接触，或它先接触，在接触一定位置的时候，这个牙的力度是相对的大。
所以全瓷修复的咬合它的理论基础就是我们今天跟大家刚才交流过的，记录牙合接触的分布和记录牙合接触的力度，如果这两个掌握了，可能会对我们全瓷咬合方面的处理和设计有很大的帮助。
但是我们说了，我们牙合学为什么在很多学校学习的都很少，那是现有的牙合学的一般知识都很有限。那么我们对牙合学的许多观念都是假想和推断。并且我们到目前都不能确定我们的牙齿的牙合学的形态与功能的理想关系，所以目前对修复、对牙合的功能一般比牙齿的特定解剖形态和排列更为重视。当然这句话是从过来的。
我们去理解它的含义，我们从几个方面去理解。虽然现有的牙合学知识很有限，还不能确定形态和功能的理想关系，但是仍然有一定的形态与功能之间有着重要的关系。也就是说，虽然我们的理想关系不了解，但是形态和功能之间是有必然联系的。这也是我们今天学习的主要内容。因为我们修复学就是用一个形态学的东西去恢复一定的功能，所以用什么样的形态、能解决什么样的功能是有重要关系的。但是它的理想和确定的关系现在在牙合学的研究里还不能确认，但是在我们的临床和实际中形态和功能是有关系的，所以我们要进行学习。
第二个含义是目前我们修复对牙合的功能，比牙齿的特定解剖形态与排列更为重要。那么这句话的含义是如果修复的牙合功能没有问题，对牙齿的形态和排列可以不过分的集料，也就是说我们给病人提供了一个修复体，如果这个病人的牙合功能没有问题，那就对牙齿的形态和排列不要过分的去计较。那么反过来说，如果修复的牙合功能存在问题或者有问题，那么就必须对牙齿的形态和排列十分重视。因为我们用的是形态去恢复功能，那么功能有了问题，一定是形态上或排列上出现了某种不合适，所以我们对牙齿的形态和排列也要十分的重视。
那么到底什么是牙合功能呢？我们查阅了许多的文献和书籍，我们总结起来，把它牙合功能叫做可以发挥咀嚼、美观功能，也可以使得牙齿排列稳定的功能，那么这个牙合功能在发挥的过程中没有任何主观的和客观的不适症状，这叫牙合功能。说实在，这个定义不是一个真正的定义，只是一个解释。所以说对牙合学的了解还非常的少，到底牙合功能要包含哪些内容？主要内容是哪些呢？我们只能用上边的解释来说清楚。那么牙合的功能主要是发挥着美观、咀嚼和牙合稳定的功能，并且在它行
使功能的过程中不能出现不适。所以牙合功能是依靠牙合的接触来体现的，所以牙合的接触是非常重要的。
我们就来了解一下牙合接触。按照牙合接触我们首先来按牙合接触的接触点来分类，那么这样的分类有利于我们将来在调牙合和设计的过程中更清楚地描述。那么什么叫牙合接触的分类呢？按牙合接触点在后牙颌面和前牙颌面的位置分布和数量，以及发生接触时的咬合力量的大小来分布。也就知道接触点多少，分布的是不是均匀，牙尖上有、牙窝里有没有，那么这叫牙合接触的分布和数量。那么发生接触时咬合力的大小又怎么描述呢？在按接触时咬合力的大小，我们将咬合分为轻咬合和重咬合。所以我们经常会在临床上做全瓷的时候有些医生提到了，我们做全瓷要轻咬合，因为全瓷材料有疲劳性，特别它的脆性和强度受到了担忧。所以我们希望给它做成轻咬合，而实际真正的什么叫轻咬合呢？是按照接触时咬合力的大小来分的，那么咬合轻接触，刚刚接触的时候咬合力比较小的，叫轻咬合。
我们刚才说了牙合的功能，其中有一个牙列排齿的稳定性，实际上牙合的稳定性评价，就是指的牙合稳定。那么在一定牙合功能状态、牙合排列、牙合咬合的状态下就能达到牙合稳定，那么牙合稳定的含义是以下内容。在发生牙合接触时，产生的力不会引起牙齿移位，也不会带来不适感，并且牙合接触处于下颌运动闭合终点，下颌不再因闭合而滑动，这样的牙合接触称为牙合稳定。我们从以上的描述就知道，我们下颌运动到上下牙齿发生接触，咬合发生到牙齿交错位的时候，下颌不再滑动，能够稳定在这个位置上，就叫牙合稳定。
那么临床上检测牙合接触的方法有哪些呢？首先是我们最常用的咬合纸，一般来说临床上会用两种厚度的咬合纸，当然真正的咬合纸的厚度分类还有很多，我们一般都用两种，一般在临床上调牙合先用厚的咬合纸，一般厚的咬合纸是100 — 200um，有人使的是80um，再用薄的咬合纸，一般薄的咬合纸是10um或者10 — 20um，但是也有人提供，公司提供8um。 实际上在临床中我们的全口义齿、局部义齿和局部可摘的覆盖义齿可以用厚的咬合纸直接完成调牙合，因为它存在咬合关系稳定性不像固定义齿要求的那么高。而冠桥，特别是种植义齿的冠桥，特别又是全瓷修复，要用厚的咬合纸初步调牙合以后，然后用薄的咬合纸细调才能完成调牙合，这也就是固定修复要用两种咬合纸调牙合。
那么除了牙合的检查，合力在牙齿咬合面上的分解，我们就知道任何一个合力，特别是后牙的颌面都不是一个平面，所以它会产生一
些垂直力和水平力的分解。我们希望牙齿长轴上的力，尽量的使合力沿牙齿长轴传递，这样对牙齿的创伤最小。而牙齿上的水平分力应该尽量减少，减少牙齿的水平力传递。这也就是在咬合面上分解成垂直力，沿牙齿长轴的力和水平分力。我们做任何一个咬合设计和咬合处理的时候，都要以此为原则，让牙齿尽量受到轴向力，而不受水平力。
那么当牙齿上下颌牙齿在牙尖交错位，也就是以前说的正中位的时候，我们上下颌牙齿交错位的接触状态，有轻接触点和重接触。那么轻接触的时候，我们就知道上下颌发生的接触点会少，而重接触的时候接触会多。他们什么，我们怎么理解轻接触和重接触呢？轻接触就是刚才我们提到的上下颌牙齿下颌运动到刚刚跟上牙发生接触，这个位置就叫轻接触，我们可以自己试一下。当接触以后，然后重咬一下，重咬到最重的程度，我们就发现接触点更多了，这个时候的咬合叫重咬合。
我们看一下这幅图。这个是一个下颌在牙尖交错位正中位的接触。当然了从这张图上我们很难判别它是轻咬合还是重咬合。在稳定，牙合稳定的状态下轻咬合和重咬合只有接触点的多少，没有位置的变化。那么这个是正中颌位，可以看到它牙尖交错。
而这样的病人呢可以做前伸运动。我们可以看到右边这张图是下颌前伸运动的牙合接触状态。而左边这张图是下颌前伸到对刃牙合的牙合接触状态。我们看到这样的病人，那么下颌过前伸和下颌对刃牙合后牙是不是发生了接触，哪些牙发生了接触？是不是属于生理范围之内呢？而这样的人如果没有任何咬合不适和关节的问题，和一些肌肉的问题，我们就管它叫做适宜牙合，那么这样的病人不需要。这样不是病人，他不需要咬合的。
当这个，这个咬合也可以作侧方咬合的时候发现下颌右侧运动时候的工作侧的牙合接触关系和下颌左侧运动的工作侧的牙合接触关系。从这两张图上可以看到，在下颌向一侧移动的时候，我们可以看到左侧这张图是尖牙接触，还有第一双尖牙接触，第一双尖牙接触比较轻，而只有尖牙接触。那么右侧这张图几乎达到了反牙合状态，发现还有二、三、四都有接触。按理说我们讲的接触关系，最多的侧向运动应该是尖牙保护牙合和组牙功能牙合。
那么左侧这张图只有尖牙接触的叫尖牙保护牙合，右侧二、三、四接触的，实际上不是尖牙保护牙合，那么看见的，如果它的五和六也同时有咬合关系在侧方运动的时候就叫组牙功能牙合，而我们实际上好多临床上发现我们的患者中并不是像理想的，一定是尖牙保护牙合和一定是组牙功能牙合，有
很多的是适宜性牙合。那么在这种状态下，它虽然不属于两组，但是它一样没有什么呀？发生不适，那么这样的适宜性牙合是完全可以满足病人的生理状态。
那么另外一个患者我们可以看到，他在尖牙交错位的时候也是广泛的咬合，在他的前伸位置的时候我们就看到了，他在前伸前牙接触的时候尖牙并没有。
那么在工作侧的时候，我们看双侧工作侧下颌在右侧和左侧的时候，我们发现它可以发生三、四、五都接触，这侧也是三、四、五都接触，那么它就是一个非常接近的组牙功能牙合。实际上在年轻人发生组牙功能牙合的，一般都有点前牙错合，像三原来正中颌位没有接触，这样是组牙功能牙合，一般老年人三已经磨耗了，有可能发生组牙功能牙合，大部分年轻人都是有尖牙保护牙合和前牙保护牙合的。
那么我们说了以上的病人，以上的这几个案例呢它都有良好的咬合，那么什么叫良好的咬合呢？它的主要特征就是拥有最佳的功能，并且没有疾病存在。那么这样就是良好的咬合。
那么现在临床研究表明，特定的咬合接触状态或者就这样的形态下，形成特定的功能运动形式，而长期的功能运动形式也改变着咬合的接触状态和牙合的形态。所以牙合的设计和处理原则一定是口牙合系统各个部分都去协调，也就是达到功能状态就可以了。而颞下颌关节各部分协调、咀嚼诸肌的协调和牙合的协调就是我们牙合设计和处理。
那么也就是说牙合的设计和处理原则一定是在颞下颌关节各个部分都协调，咀嚼诸肌也协调，这个时候牙合的形态要与之匹配。也就是牙合的形态或状态要与颞下颌关节的各个部分和咀嚼肌的各个部分协调、匹配。也就是说牙合的形态还是很重要的，它发挥着跟关节和肌肉匹配的作用。那么它匹配，这个时候它的形态就符合要求，如果它不匹配，那么这个时候牙合的状态就要进行调整。所以说我们牙合的研究是从解剖结构、形态学去研究了我们每个人的生理或者这些病人的病理，而这些生理状态的磨耗或者是病理又影响到了患者的解剖结构，所以我们做修复，特别做全瓷修复，就是希望用一定正常的形态去恢复生理而避免病理的出现。但是如果我们能知道什么样的解剖形态就一定得到生理状态，什么样的解剖形态也就一定会导致病理状态那就非常的好了。但实际上我们现在的牙合学研究还不知道什么样的形态一定会导致疾病，我们只能通过临床对咬合、对牙合学的理解去尽量达到整个的协调。
所以解剖生理的概念对我们修复学来说是非常重要的，现在我们就来学习几个概念。关于复牙合和覆盖，我们
任何一个修复大夫都知道复牙合和覆盖，以及牙合平面、牙合曲线和牙尖高度，以及牙列，那么了解牙列主要是了解接触点，每个牙和每个牙之间的接触点的位置和大小、范围，咬合接触点的数量和范围及分布，这都是我们在解剖生理学上要学习的概念，也就是在今后我们所说的牙合学范围要用得到的。特别是牙合接触的接触点的数量与咬合力会呈大小的正比，用咬合力可以，如果你用力咬合可以测得更多的咬合点。
那我们就知道了牙合面形态与咬合接触是关系的。如果你设计的是点对点多点接触呢，一般是年轻人没有磨耗的牙齿，如果你设计的是小面1.0mm对一个小面的多点接触，这种一般是少量磨耗的牙齿，如果你做的牙齿是面对面的，就是已经磨损的牙齿。所以我们在看邻牙接触关系的时候，就能设计好我们修复体的接触关系了。
我们所设计的点对点或面对面的，或者一些牙合的咬合，主要是追求牙合稳定和牙合的功能。那么牙合稳定就是指的上下颌一种正常的关系，它是由牙齿正常的尖窝关系决定的。那么在这种稳定的状态下，患者的下颌就不再发生滑动。如果牙合是不稳定，什么情况会出现牙合不稳定呢？就会由牙齿的缺失、移位等等，牙齿会伸长、旋转、移位或者是支持尖的缺如，那么会导致造成牙合不稳定。也就是说，当你牙合，上下颌关系出现一些变化的时候，那么下颌在发生跟上颌接触的时候会造成一定滑动，或这种滑动滑不到牙齿的正常尖窝关系中，这个时候牙合就不稳定，特别是当我们做修复体的时候不能导致牙合不稳定，也就是不能让牙齿有个别点造成牙合的滑动。
所以说修复就是修复形态，并且借其恢复功能。目前修复学的牙合学更关注的是功能，因为形态和功能的理想关系还不十分清楚，所以修复的功能恢复如何是评价修复的重要指标。我们说起这一点，其实我们刚才已经讲到了形态学的重要性，但是评价修复的功能的恢复却是评价修复的重要指标，又为什么呢？为什么不用形态学来评价呢？因为我们不知道形态和功能的理想关系，所以没法用形态来评价，我们目前只能用恢复功能来评价。但是不是说我们的形态就不重要，那么也就是说能够发生恢复一定功能的牙合的形态和牙合的状态和牙合的接触，也是十分重要的。但是我们反过来说，如果其他医院其他医生修复完的病人，发生了一些牙合的功能不协调，那么有可能是形态学造成的，或者是其他原因造成的，我们不要把它都归咎于牙合学我们没有理解好造成的。也就是说是他的问题我们就要觉得是他的问题，如果不是他的问题我们不能
把它牵强的用牙合学来去理解它。那么有时候我们自然牙列其实达到牙合平衡是没有必要的，那么在我们一般的全口义齿中大家都停到了牙合平衡，那么实际上只要咀嚼功能运动中没有牙合干扰就可以了，而全口义齿强调牙合平衡，主要是维持义齿的稳定。而实际上我们天然牙和我们做的固体义齿修复是没必要达到牙合平衡。
所以修复学的目标就是恢复功能，并且要符合美学原则，符合生物机械原则和生物原则。而恢复功能的基础就是恢复缺失牙的牙合面形态和牙合接触关系，维持原有牙的牙合类型，形成尖牙诱导牙合和组牙功能牙合，或者原来的适宜性牙合。这就是我们修复的目标，也就是我们今天要跟大家讲的许多牙合学的一个目标。
那么刚才又提到了适宜性牙合，那么适宜性牙合的标准就是以下五个方面：那么闭合位时，髁突位于关节窝顶相对的关节盘的后带，后牙稳定接触，前牙轻接触，那么可以有25um的间隙存在。第二点，是合力要通过牙齿长轴。第三点是下颌侧方运动时，工作侧接触，而非工作侧不接触。而前伸运动时，前牙接触，后牙不接触。第五是个体直立状态下，后牙接触，前牙轻接触。这就是适宜性牙合的标准，也就是说我们大多数的人是适宜性牙合，而不是理想牙合，所以适宜性，只要我们修复能达到一个适宜性牙合的标准就可以了。我们看一下这个是尖牙交错位。而这个病人也是适宜性牙合，我们可以看到缺失二，但他整体咬合没有出现任何功能性的状态，所以即使前牙有一些咬不上，或者在正常咬合位前牙时轻咬合。
这是适宜性牙合。那么它在前伸颌位的时候我们可以看到，它也是前牙接触，后牙不接触。而在它左右侧的功能状态下也是工作侧接触。
我们看它在侧方咬合的时候也是发生正常的牙合的特点。
我们看到下颌在左右侧运动，也就是说在修复的时候下颌运动也是很重要的，我们在临床中也检测下颌的运动，而它的意义是下颌的运动与牙合的形态有关，所以任何修复，只要有可能改变牙合形态和接触关系，都要考虑到下颌运动。
因为下颌患者在原来的形态下有一种运动的习惯，一种神经和肌肉的记忆，如果你重新修复改变了牙合接触关系，那么它会修复后一段时间内存在下颌运动的记忆，否则的话你就会可能造成修复后不适，所以一般在固定修复的时候不建议改变下颌的运动方式和修复形态。
所以说我们一再说修复后要维护患者的原有牙合形态，那么修复前评价咬合就很重要了，那么咬合关系如果在正常范围之内，也就是患者有尖牙保护牙合或者是组牙功能牙合或者适
宜性牙合的时候，在冠修复的时候，固定修复要完全保持原有的牙合关系，牙齿的大小比例以及咬合、磨耗面的大小数量，都要达到与邻牙或者对颌牙原有的接触关系。那么如果说咬合关系在正常范围内做桥，那么固定修复还要保持原有的牙合关系，但是牙齿的大小、比例、咬合面的大小数量可以有所改变，按缺失牙多少相应的减少与对牙合牙的接触点与面积，与邻牙的接触关系要保持原有的接触。这也就是说对修复前的评价和对修复后的处理有着关系。
我们刚才强调的是咬合关系正常，那么咬合关系异常的因素存在，但是患者却没有临床症状，那么这个时候固定修复也可以完全保持原有的牙合关系，固定修复也可以调整原有的牙合关系，同时修复，但是这要掌握分寸。如果咬合关系有异常存在，患者也有临床症状，那么固定修复的时候可以调整原有的咬合关系，同时做临时修复，观察修复的症状是不是有所改善或者不变，以后才可以永久修复。那么观察的时间一般为2周到3个月。所以修复前评价是不是咬合异常非常的重要，因为它决定我们要不要开始修复，要不要保持原来的咬合。
我们就知道那么什么叫咬合正常？什么叫咬合异常呢？那么也就是与牙合或咬合有关的一些临床症状，包括以下内容：一个是咬合不舒服，一个有牙合干扰，一个是有牙合创伤，一个是有颞下颌关节综合症、咬牙症、磨牙症、头疼和肩颈痛。如果有这些症状，那么尽量的先不开始修复，如果说只有咬合干扰和牙合创伤可以在咬合的修复的时候一并解除，如果有颞下颌关节综合症的，一定要先治疗颞下颌关节综合症。观察没有，开始修复。
所以咬合关系有异常存在的时候，也有临床症状，特别有关节区疼痛、开口受限，必须先治疗关节或疼痛，按照关节治疗的同时的牙合关系调整并修复，一定要慎重。
咬合关系有异常存在，也有临床症状，固定修复可以调整原有的牙合关系，那么调整到一种功能和生理最适合的牙合，也可以叫我们说的适宜性牙合。也就是病人天然牙如果是适宜性牙合，而这个病人天然的牙列或缺失牙列不是适宜性牙合，它有一些临床症状，如果通过修复可以达到适宜性的牙合，也是一种修复状态。
所以对修复前评价颞下颌关节的类型就很重要，因为颞下颌关节是判断我们能不能开始修复的一个前提条件。那么我们用绿、黄、红，就跟交通灯一样去评价它，如果是绿灯我们就可以行，黄灯我们就要停一停，红灯我们就要完全停下。我们看什么是绿的呢？是颞下颌关节如果一型，他没有主观感觉，也没有客观体征，那当然
就可以开始修复。而颞下颌关节二型，没有主观感觉，但是可以临床监察处客观体征或者用手法可以诱导出关节的症状，这种病人就要停一停，看他是不是可以开始修复，还是先需要关节的治疗。 那么颞下颌关节三型是有主观感觉，假如说关节区疼痛，开口弹响，开口受限，并且也可以检查出客观体征的，就一定要先治疗关节病后再开始修复。
目前主流的观点就是我们说的这个绿、黄、红。颞下颌关节1型可以直接修复，二型的没有疼痛的可以直接修复，但要先做临时修复体，没有主观感觉以后再永久修复，但有诱发关节病风险，我们就知道第二型是有风险的。第三型是一定要先治疗关节病，消除疼痛症状，为了治关节病必须修复时，可以用各种可逆的临床修复体修复，观察3个月，关节病稳定以后再永久修复。
我们除了术前对病人的咬合以及关节进行评价以外，我们对牙合干扰还有一个定义。那么什么时候有牙合干扰呢？在下颌运动时闭合到牙尖交错位，或者从牙尖交错位滑离时，出现过早的接触点就叫牙合干扰。这个牙合干扰可以使下颌运动不能顺利的滑动，或者导致偏斜。那么这个牙合干扰一定要消除，无论是修复天然牙上的。
实际上在临床中我们知道，发生咬合病的病人虽然越来越多，但是占的比例并不是很大，也就是说机体对牙合干扰引起的咬合异常是有适应能力的，而大多数的病人是可以适应的。那么一般来讲，先先天咬合异常的患者一般都能适应，因为患者有充分的适应时间，并且那个时候个体年龄还较小。如果是后天的或医源性咬合异常，也是绝大多数可以适应的，个体可以通过对早接触干扰点的牙合的磨耗、以及颞下颌关节的改建或患牙移位等方式进行适应。但是个别个体感觉比较敏感，或者相应的咬合力比较大，那么后天的和医源性的咬合异常就可以引起不适甚至疼痛。如果这个时候没有及时的纠正，可以导致咬合病。心理因素也对个体牙合干扰有适应性的影响，如果这个病人心理不是很健康，他的适应能力就差，如果说心理状态非常的好，适应性就好。
那么所说的口腔副功能或者口腔咬合病，我们再来复习一下。它就是如果我们医源性导致了一些咬合病，就会出现一些这样非正常的状态，假如说夜磨牙、夜咬牙，虽然其发病的机理没有定论，但目前主流的观点，那么口腔的副功能也是多因素协同致病的，而咬合并不是唯一的致病因素。那么举个例子，就是一个病人在我们这儿镶了牙，特别是一个冠。之前他没有发现自己是一个夜磨牙，而做了一个冠以后发现是夜磨牙了，如果说我们发现这个
牙冠上有个干扰点，但把干扰点去了，又没有问题，但是这个病人的夜磨牙并没有好，那么这样的时候我们就可以解释，咬合不是唯一的致病因素，是多因素的，所以是咬合引起的我们就要解决咬合，如果不是咬合引起的我们要认真地检查咬合，不要把所有的病因都推在唯一的咬合因素。所以咬合能解决的就解决，不能解决的它真可能解决不了。
我们看到这样咬合本身不属于理想的咬合状态的一些适宜性的牙合，而这些在前伸状态它的后牙有的咬合接触状态，那么但是也是属于一些各类的适宜性牙合咬合调整的。
那么它在前伸和侧方的时候发现跟我们所想的尖牙保护牙合和组牙功能牙合都不一样，而实际上它在临床中确实没有主观感觉的症状。
所以我们管这样的侧方牙合的咬合和前牙的状态也归为个别适宜性牙合。
那么对于这个比较理想的牙尖交错位，我们看它在正中牙合位，也就是牙尖交错位理想。
而实际在它前伸位的时候看左右咬合的间隙大小也是不一样，所以说真正的理想的各种牙合类是比较少的。
闭性的牙合是比较多的，我们看到它的下颌在左侧运动和右侧运动过程中，发生的也是不一样的。一侧是组牙功能牙合，一侧是尖牙。
好了，对于无症状的适宜性牙合，修复都要维持患者原有的牙合型，不能随意调整到尖牙保护牙合和组牙功能牙合。那么以上我们打出的没有修复的几个案例，都没有任何症状，所以他们如果有个别冠做修复，不要改变他们的牙合型。
我们关于我们一开始提出的崩瓷，我们知道了崩瓷的原因有很多，与瓷的疲劳有关，与咬合有关。而特别是有咬合高点的或者各个牙合位有咬合高点的，都会导致崩瓷。所以在全瓷修复的咬合设计和处理上我们非常的注重。但是这种设计和处理只可以解决由于咬合引起的全瓷破损，而不会解决所有因其他原因导致的全瓷破损。所以在全瓷今后的学习上下一节中，我们着重的交流咬合的设计和处理。
好，谢谢大家！