输尿管镜碎石取石术 【适应证】 1．中下段输尿管结石，保守治疗无效。 2.上段输尿管结石，ESWL无效，或停留时间比较长，可能有输尿管水肿、结石嵌顿。尽量原位碎石取石，必要时将结石用灌注液冲回肾盂，留置输尿管支架管再行ESWL或PCN。 【禁忌证】 1．全身性出血性疾病未控制、重要脏器患有严重疾病不适合手术和传染性疾病活动期的患者。 2．结石远端输尿管狭窄，无法用输尿管镜同时解决。 3．尿道狭窄扩张不成功。 4．患有泌尿系统急性感染性疾病，须先行控制。 5．身体严重畸形，不能摆截石位；患有前列腺增生，硬镜无法观察到输尿管口，可以考虑用软性输尿管镜。 6．女性月经期。 【操作方法及程序】 1．术前准备 （1）术前明确诊断。常规做KUB和IVU。检査，必要时做逆行造影协助诊断，阴性结石加做CT检查。 （2）常规做术前检查，包括血常规，尿常规，尿培养，血电解质，血糖，凝血功能和心、肺、肝、肾功能检查。有条件的单位做24h尿液的钙、磷、尿酸、草酸、胱氨酸、枸橼酸、镁、钾和肌酐检査，做血钙、磷、尿酸和甲状旁腺激素检查，査找结石的病因。患者如果排出过结石，做结石分析。 （3）术前1d肠道准备，常规备皮。术前禁饮水。 2．麻醉 （1）常用腰麻或连续硬膜外麻醉。 （2）上述麻醉效果不好或不适合采用上述麻醉，可以考虑全身麻醉。 3．体位常用截石位，双下肢尽量下垂，使输尿管口与尿道外口处在一条直线上。 4．手术步骤 （1）常规会阴部消毒、铺巾，用0.3%稀释碘伏冲洗尿道，经尿道放入膀胱镜，找到输尿管开口，逆行插入导丝或输尿管导管，注意不要太深，以免
推走结石。输尿管口如果比较紧，可以用金属橄榄头扩张器或用气囊导管先行扩张，从Fr6扩张到Fr12；也可以先行留置输尿管导管或双J管，3d后再行输尿管镜操作。由于现在应用的输尿管镜头端为Fr8或者更细，常常不需要扩张即可直接放镜。 （2）拔出膀胱镜，留置导丝或输尿管导管，沿导丝或导管经尿道口放入输尿管镜至膀胱，常用镜直径为Fr8/9.8，找到输尿管口后，将输尿管镜沿导丝或导管贴近输尿管开口，灌注泵稍微加大压力，冲开输尿管口，用镜尖挑起导丝或沿导丝表面滑入输尿管口，输尿管口有时比较紧，可以沿导丝稍微用力或旋转镜体使输尿管镜进入输尿管。 （3）在放输尿管镜的过程中，导丝要始终在视野中，输尿管管腔要尽量在视野中央。输尿管镜进人输尿管后，尽量减低灌,注泵的注水压力，以免将结石冲走。进镜要慢，有时镜体将黏膜搓起，放镜时阻力增大，可以稍微退镜并轻摆镜体，然后再进镜。盆腔段输尿管由于骶骨作用，放镜时有“爬坡”的感觉，男性患者由于骶骨岬更向前突，“爬坡”更明显，可以下压镜体逐渐进入。跨越髂血管处可见血管搏动。 （4）沿导丝找到结石，小结石可以用取石钳或套石篮直接取出，大结石需要用气压弹道碎石机、超声碎石机或钛激光将结石击碎，3mm以下的结石碎屑可以待其自行排出，小结石可以用取石钳取出，应该尽量减少进出输尿管的次数。结石下方有增生的肉芽组织时，可以先用钬激光或用活检钳将其切除，或直接击打结石使其向上方稍移位，以便于操作。如果输尿管镜放入困难，不要勉强，尽早结束手术，改用其他方法处理结石。 （5）结石处理完毕后，退出输尿管镜，直视下沿导丝放入双J管，1个月后拔除。如果输尿管损伤很轻微，也可以留置输尿管导管，3～7d后拔除。留置导尿管，3～7d后拔除。 【术后处理】 1．术中应用抗生素，术后继续应用3～5d，肠蠕动恢复后恢复饮食。 2．做KUB检査有无残留结石，双J管1个月后拔除，导尿管和输尿管导管3～7d后拔除。 【并发症和处理】 1．输尿管黏膜损伤一般较轻，有少量出血，可以继续处理结石，术后留置导管后可以很快愈合，一般不造成输尿管狭窄。输尿管镜操作时动作要轻柔，尽量减少损伤。
输尿管软镜钬激光碎石术后护理 罗 颖 绥阳县人民医院泌尿外科
主持人：杨婷婷 责任护士：罗颖 查房内容：输尿管软镜钬激光碎石术的护理
临床表现 输尿管结石大多来自肾脏，常停留在输尿管的三个狭窄（一个在肾盂与输尿管移行处即输尿管起始处；一个在越过小骨盆入口处；最后一个在进入膀胱壁的内部）处，常见临床表现为：与活动有关的血尿、疼痛。 疼痛性质可为钝痛、放射痛、绞痛。当合并感染时可出现脓尿；输尿管末端结石还可引起尿频、尿急、尿痛；双侧结石梗阻时，可导致无尿、肾功能衰竭等严重后果。 血尿是肾、输尿管结石另一主要症状，疼痛时，往往伴发肉眼血尿或镜下血尿，以后者居多。大量肉眼血尿并不多见。体力劳动后血尿可加重.
辅助检查 1）B型超声检查经济方便，对人体无损害，可用作筛选方法。此检查还可提供肾、输尿管积水的情况及肾皮质厚度等。对阴性结石的诊断很有帮助。但结石太小时不能查知。 2）泌尿系X线平片（KUB）必须包括全泌尿系统。95%肾结石均能在X线平片上显示。各种结石在X线平片上也各有其特点。 3）静脉尿路造影检查是肾、输尿管结石诊断中的重要步骤，可以了解肾的外形，结石的大小、形态、数目、部位，肾盂形态，肾脏功能以及骨骼改变，特别是肾脏和输尿管在解剖上的异常。 4）CT检查可显示X线阴性结石（尿酸石）
治疗原则 1、非手术治疗：适用于结石直径< 6mm，结石位置有向下移动倾向、肾功能无明显影响、无尿路感染的患者。可大量饮水，服用中药，应用解痉剂、跳跃活动等。 2、输尿管镜下取石或碎石(URL)：直径≦1.5cm的输尿管上、中、下段结石均可选用。输尿管扩张后放人输尿管镜，见到结石使用气压弹道、激光或超声等手段将结石击碎后待自行排出体外;较小的结石也可直接用取石钳取出。
输尿管镜技术（秘笈版） 一：术前对手术难度的判断 1:结石的大小、外形 病史长的小结石，极有可能在结石下方存在输尿管的扭转、狭窄，一般难以进镜看到结石。 大结石对输尿管的外形影响较大，由于重力的因素，进镜也有可能存在难度，采用头低位，可能有利于拉直输尿管。 外形规则的结石与输尿管管壁嵌的可能不紧，碎石时、结石容易移动。■ 外形不规则、有棱角的结石极有可能在其周围存在输尿管息肉将结石包绕，碎石难度较大。 结石上方积水明显说明结石周围没有明显的缝隙，结石卡的紧。■ 病史长，但结石上方积水不明显者，说明结石周围有缝隙。[ 2:既往病史 既往有体外震波碎石史者，结石同输尿管的粘连严重，不易碎史| 既往有输尿管切开取石史者，输尿管可能存在狭窄或扭曲，进镜较困难 3:逆行或顺行造影 造影时输尿管呈现的扭曲，不能反映实际操作中可能遇到的情况。但如果不同时相均在同一部位出现的扭曲，说明该扭曲确实存在，且不随输尿管的蠕动而改变，术中要注意扭曲的走行。 4:术前的感染情况 如果患者肾区胀痛明显，有体温或血象升高，但尿中白细胞不多，这提示结石可能将输尿管完全堵塞，在结石打通后，肾盂中 浑浊的尿液会影响视野，但此时不能加压冲洗，易造成细菌入血。可以用50毫升注射器留肾盂尿做培养，轻冲轻抽，加大补 液量，适量用速尿，这样可以较快排尽肾盂内浑浊的尿液，使视野清楚。 5:患者的配合能力 术前对患者呼吸的指导，使患者可以较好的配合医生。如果配合能力较差，有时也影响术中碎石，尤其是对于上段或肾内结石。 6:结石的位置 上段结石，如果靠近肾盂，或结石上方积水、扩张明显，结石容易返回肾盂，做好体外震波或输尿管软镜的准备。 髂血管处，由于输尿管走行变化大，也不易碎石 结石如果位于输尿管开口处，要备电切镜，必要时切开部分输尿管口以方便碎石。 二、进镜 1:寻找输尿管开口 方法一：用膀胱镜检查膀胱和输尿管开口、然后在膀胱镜下向患侧输尿管内留置导丝| （我们基本不用） 方法二：直接在输尿管镜下寻找输尿管口，由于输尿管镜的视野小，光线暗，所以有一定难度。在膀胱颈处，先大致定位输尿管间脊，在正中旁开1-2cm左右，寻找输尿管口，用露头的导丝去试探每一个可能的缝隙，一般都能找到。对于膀胱小梁增生明显的患者，存在较大的难度，在尝试失败后可改用第一种方法。（根据造影片输尿管末端的走行，对找输尿管开口有一定的提 示）术中加压注水会在膀胱黏膜上冲出一个小孔样改变，不要被此误导。用加压注水也可以将可疑的部位冲开，利于寻找输尿管开口。2:进入输尿管口 先插入泥鳅导丝，引导输尿管镜靠近输尿管开口，如果输尿管开口大，且开口方向恰当，可以在加压注水的帮助下直接从内下向外上进镜。 但一般情况下需要先将镜前端的导丝挑起，使输尿管的上唇抬高，显露出输尿管腔，根据输尿管腔的走行方向，将输尿管镜反转180度，使输尿管镜前端的尖端向下，在加压注水的帮助下进镜，一旦进去后，要马上转回来，否则输尿管镜的尖端顶住输尿管的内侧壁，难以继续前进。 如果输尿管开口偏小，可先用扩张器沿导丝扩张。 3:接近结石 进入输尿管口后，要稳住输尿管镜，各项操作动作的幅度要小，输尿管镜的走行方向要同输尿管的自然走行符合。
输尿管镜用于取石的方法跟操作 一.操作方法 硬膜外麻醉，患者截石位，患侧下肢降低，腰骶部垫高，手术台头高臀低倾斜30°防止结石向上游走。采用Wolf9.8F输尿管镜及人工液压泵（60ml注射器）。输尿管镜进入膀胱后找到输尿管开口，将导丝沿镜体工作通道插入输尿管开口5～10cm，镜体旋转180°，镜端斜面朝上在导丝引导下进入输尿管开口，人工低液压可防止液压过高使结石游走，见到结石后退出导丝改用异物钳取石。如结石较大且固定嵌顿者可选用气压弹道碎石，结石较小易游走者以异物钳夹住结石取出输尿管。并发肾绞痛的结石大多宽径＜4～6mm。结石向上游走可用人工负液压使结石回落。术后视情况决定是否留置双J管，常规留置导尿，次日拔除。2周后拔双J管，术后3d复查KUB及超声观察有无残余结石及导管位置。 二.具体讨论 输尿管镜技术日益成熟促使上尿路结石的治疗向腔内微创手术发展，气压弹道碎石是将机械能集中在结石，冲击前后振幅不超过2.0mm，对黏膜只产生轻微损伤，五长期影响，因此输尿管镜下气压弹道碎石或取石是治疗输尿管结石的一种安全、高效的方法。 合并肾绞痛的输尿管结石大多较小，仅部分结石因输尿管炎症狭窄或息肉增生，使结石嵌顿难以通过导致保守治疗失败，但多数结石可通过解痉抗炎治疗排除结石，因此急诊输尿管镜取碎石治疗输尿管结石并肾绞痛应严格掌握适应症，选择急诊手术病例时应考虑如下因素：⑴患者输尿管结石并肾绞痛，经保守治疗至少3－5d无效且反复发作绞痛者；⑵肾绞痛剧烈，患者强烈要求尽快手术取石解除病痛者；⑶双侧输尿管结石导致急性梗阻无尿者；⑷中下段输尿管结石疼痛并同侧肾脏显著积水肾功能损害者。 输尿管中下段结石并发肾绞痛发病率较高，急诊输尿管镜下碎石或取石可作为优先治疗手段之一，成功率较高，上段成功率则只有37.5％～81％。从本组经验我们认为输尿管中下段结石并发肾绞痛可考虑急诊输尿管镜取（碎）石，输尿管上段结石并绞痛手术病例应选择输尿管无明显狭窄及扭曲患者。本组并发肾绞痛的结石6mm以下者196例，大多不用气压弹道碎石而直接用异物钳取出。术前应常规尿检、超声及KUB检查，为选择手术病例作参考，必要时可行IVU检
输尿管软镜碎石取石术 输尿管软镜是一项新兴的腔镜技术，是泌尿外科专用的高科技诊治设备，拥有先进的光学传输系统、数字成像系统，配备全套的碎石取石设备，设备昂贵，操作技术要求高，必须由技术熟练的高级专家才能为患者实施手术。 输尿管软镜镜体纤细柔软，对输尿管、肾盂粘膜无损伤，镜体末端可上下弯曲180度至270度，有利于更方便地观察和处理肾盂、肾盏结石，尤其是在处理硬镜无法观察和处理的肾盏结石时更显优势。道县红十字医院泌尿外科雷勇：钬激光是一种可随意弯曲的激光光纤，在输尿管软镜的指引下，钬激光经尿道，沿着尿路直接找到结石，激光光束直接作用于结石，使结石即刻崩解。尤其适合于硬镜无法看到的“影像学盲区”的处理。 传统的经皮肾镜碎石取石术需要在腰部做一个切口，由于输尿管软镜镜体纤细柔软，能大角度弯曲，钬激光也具有随意弯曲的性能，因此二者结合治疗泌尿系统结石时，无须开刀打洞，直接通过尿道、膀胱、输尿管等自然通道进入，可到达肾脏内各个肾盏内，轻松找到石头，安全、彻底和几乎无创伤地将石头彻底击碎。这样，可以实现早期治疗各种肾结石的理念。 输尿管软镜的不足之处在于，对于过大的结石，由于手术时间长，故不能一次解决，需要分期多次手术，直至完全碎除。 以下介绍一下输尿管软镜的应用范围： 1、诊断方面：不明原因的上尿路扩张、可疑占位、血尿、腰痛以及尿路上皮肿瘤腔内治疗后随访。 2、治疗方面： ①输尿管硬镜难以到达的上尿路结石，可逆行碎石（单发或多发肾结石，结石大小一般≤20mm。如结石更大，则可能需分期手术）；②某些上尿路肿物的腔内切除；③输尿管上段狭窄的腔内治疗； ④对上尿路出血行钬激光汽化或电凝止血；⑤尿流改道后尿路梗阻及狭窄的处理。 ⑥特殊人群：比如飞行员等职业要求不能有结石；需要去偏僻地区、出国等不方便就医的患者。
腹腔镜输尿管切开取石术 一、经后腹腔途径腹腔镜输尿管切开取右术 【适应证】 1．输尿管中、上段单个结石，直径>1.5cm，经ESWL治疗无效或输尿管镜取石失败者，或因结石太大需要行多次ESWL或输尿管镜治疗。 2．出现结石嵌顿致输尿管严重梗阻、输尿管黏膜水肿、结石周围息肉包裹或上尿路感染等情况者。ECT或其他检查显示结石梗阻侧肾脏仍有功能。 3输尿管严重迂曲，不宜做输尿管镜者。 【禁忌证】 1．有腹部或腰部手术史，腹腔或后腹腔严重粘连者。 2．有其他腹腔镜手术禁忌证者。 【操作方法及程序】 1．术前准备手术前晚清洁灌肠，使肠管空虚。术前拍摄X线片做结石定位并留置导尿管。 2．麻醉采用气管插管全身麻醉。 3．患者体位侧卧位。 4. 手术步骤 （1）后腹腔的建立和Trocar放置：在腋中线12肋下、髂嵴上切开皮肤约3cm，钝性分离肌肉，用钳尖穿破腰背筋膜进入腹膜后间隙，用手指将腹膜向前推开后，置入水囊，注水300?500ml扩张腹膜后间隙，水囊扩张5min后取出。再次经切口伸入手指，探查扩张后的间隙，推开腹膜，并在手指引导下，分别在腋前线髂前上棘水平、肋腰点插人10mm、5mm Trocar。切口内插入10mm Trocar。必要时在腋前线肋缘下插入5mm Trocar。腹膜后腔内注入二氧化碳，使气腹压达 1.73～2.0kPa（13～15mmHg）。老人和儿童气腹压适当降低。 （2）游离输尿管：在腰大肌前方切开肾筋膜后层，在肾下极和腰大肌内侧寻找输尿管。先在结石上方游离输尿管，防止结石移动进入肾盂。腹腔镜下可见输尿管结石所在部膨大，用钳夹时质地较硬可以证实是输尿管结石。 （3）取出结石：用无创抓钳固定结石及输尿管，用电钩或胆管切开刀切开结石上2/3输尿管管壁，用电钩剜出结石或用取石钳取出结石。结石可经下
一例输尿管软镜钬激光碎石术的护理查房 第一手术室 洪少进 2019年2月27日
时间：2019.2.27 地点：手术室护办室 参加人员： 主讲人： 主持人： 郑绘：输尿管软镜下钬激光碎石术是去年新开展的手术，目前开展的也比较多，今天通过本次护理查房学习，希望大家熟练掌握整个手术的配合。下面请主讲人介绍一下主要内容。 洪少进：我把今天的主要内容介绍一下： 1 病史 2 概述、优势 3 手术应用解剖 4 手术步骤 5 PIO 洪少进：主要内容就这些，下面我来介绍一下病史。 患者：吕宝云，男，42岁，住院号：19009715.患者于2月前在无明显诱因下左腰部出现酸胀不适，症状不能自行缓解，为求进一步诊治，入我院行泌尿系CT提示：1、左侧输尿管上段结石伴左肾、左侧输尿管上段积水，门诊拟“左输尿管结石”收住泌尿外科+8床。患者于2019.2.22 9:00在全麻插管下行左侧输尿管软镜下钬激光碎石取石术，手术顺利，于10:00进入复苏室。 洪少进: 输尿管软镜技术是21世纪新兴起的高新微创技术，属于经自然腔道手术（NOTES技术），即通过患者尿道插入输尿管软镜，经尿道——膀胱——输尿管——肾盂到达患处，将结石或狭窄病损清除。输尿管软镜无须在身体上做切口，术后无体表瘢痕，具有创伤小、痛苦轻、恢复快、体表不留疤等优势，适用于保守治疗无效的各种输尿管
结石、以及某些类型的肾结石。相比传统开放手术以及硬质输尿管镜，输尿管软镜操作更加灵活，观察范围更大。
钬激光波长 2.1μm，脉冲式激光，产生的能量可使光纤末端与结石之间的水汽化，形成微小的空泡，并将能量传至结石，使结石粉碎成粉末状。水吸收了大量的能量，减少了对周围组织的损伤。同时钬激光对人体组织的穿透深度很浅，仅为0.38mm。因此在碎石时可以做到对周围组织损伤最小，安全性极高。钬激光是一种可随意弯曲的激光光纤，在输尿管软镜的指引下，钬激光经尿道，沿着尿路直接找到结石，激光光束直接作用于结石，使结石即刻崩解。尤其适合于硬镜无法看到的“影像学盲区”的处理。 缺点 ?输尿管软镜的不足之处在于，对于过大的结石，由于手术时间长，故不能一次解决，需要分期多次手术，直至完全碎除。 ?费用高 郑绘：谁介绍一下手术应用解剖？ 张梅：手术应用解剖 肾脏内部的结构，可分为肾实质和肾盂两部分。 在肾窦内有肾小盏，为漏斗形的膜状小管，围绕肾乳头。肾椎体与肾小盏相连接。每肾有7～8个肾小盏，相邻2～3个肾小盏合成一个肾大盏。每肾有2～3个肾大盏，肾大盏汇合成扁漏斗状的肾盂。肾孟出肾门后逐渐缩窄变细，移行为输尿管。 郑绘：谁介绍一下手术适应症与禁忌症？ 陈亚莉：主要适应症: ?ESWI定位困难的· ?X线阴性结石 ?嵌顿性肾下盏结石 ?极度肥胖、严重脊柱畸形 ?建立PCNL通道困难;伴盏颈狭窄的肾盏憩室内结石 禁忌症: 曾行输尿管手术或已知输尿管狭窄的病人 严重心肺疾病不能耐受手术者 患有不能控制的凝血障碍疾病的患者 未纠正的糖尿病、高血压患者 有严重泌尿系感染的患者
术前准备： 1 输尿管软镜宣教 2 完善泌尿系统平片全腹CT SPECT肾显像尿常规尿培养等 3 提前2周留置输尿管支架管 4 必要时口服抗生素 手术台的摆放：左侧结石，显示屏位于左前方头侧，一助（冲水）位于右侧大腿外侧，器械盘位于右后侧，二助钬激光，光纤，导丝位于左后方。 手术步奏： （1）拔出支架管，置入软镜鞘 经输尿管硬镜拔出旧支架管，置入两根超滑导丝，其中一根为安全导丝，另一根引导置入软镜鞘（50ml空针+延长管注水液压扩张为主） a 器械准备：患者取截石位，适当头低脚高，常规消毒铺巾连接输尿管硬镜，准备异物钳 b 置镜进入膀胱并定位输尿管支架管，异物钳取出输尿管支架管 c 留置超滑导丝及软镜鞘，留置两根超滑导丝，一根作为安全导丝，另一根引导置入软镜鞘 （2）输尿管软镜钬激光碎石、取石 经软镜鞘置入输尿管软镜，定位结石后钬激光光线击碎结石，必要时套石篮取出合适结石并送结石成分分析 钬激光击碎结石：沿输尿管软镜鞘置入输尿管软镜，定位结石并置入导入220μm钬激光光纤操作，坚硬结实高能量
（低频率（20Hz)击碎，低能量（）高频率（30-35Hz）使结石粉末化。 （LUMENIS 100W钬激光）—左手持镜，右手操作，钬激光光斑定位结石，距离结石一定距离粉末化，科瑞达大足的钬激光在体内的光斑不明显。 击碎结石后查看各个肾盏的前后组寻找未击碎的结石。 套石蓝取出部分结石送检查或取出脓苔， （3）留置支架管 沿安全导丝置入新的输尿管支架管，并检查输尿管支架管位置 退镜时候将输尿管软镜与软镜鞘在直视下整体旋转退出来 进入硬镜置入新的双J管 ?2楼 输尿管软镜碎石手术操作 基本手术步骤： 1 准备与矫调输尿管软镜 2 输尿管硬镜向目标输尿管置入导丝至肾盂 3 沿导丝置入输尿管软镜引导鞘 4 通过输尿管软镜引导鞘置入输尿管软镜，沿导丝进入肾盂，观察肾盂肾盏找到结石 5 置入钬激光碎石
林西县医院泌尿外科 输尿管镜碎石取石术技术操作规范 一、适应症 1.中下段输尿管结石，保守治疗无效。 2.上段输尿管结石，ESWL无效，或停留时间比较长，可能有输尿管水肿、结石嵌顿。尽量原位碎石取石，必要时将结石用灌注液冲回肾盂，留置输尿管支架管再行ESWL或PCN. 二、禁忌症 1.全身出血性疾病未控制、重要脏器患有严重疾病不适合手术和传染性疾病活动期的患者。 2.结石远端输尿管狭窄，无法用输尿管镜同时解决。 3.尿道狭窄扩张不成功。 4.患有泌尿系统急性感染性疾病，须先行控制。 5.身体严重畸形，不能摆截石位；患有前列腺增生，硬镜无法观察到输尿管口，可以考虑用软性输尿管镜。 6.女性月经期。
三、操作方法及程序 1.术前准备 （1）术前明确诊断。常规KUB和IVU检查，必要时做逆行肾盂造影协助诊断，阴性结石加做CT检查。 （2）常规做术前检查，包括血常规、尿常规、尿培养、血电解质、血糖、凝血功能和心、肺、肝、肾功能检查。有条件的单位做24小时尿液的钙、磷、尿酸、草酸、胱氨酸、枸橼酸、镁、钾和肌酐检查，做血钙、磷、尿酸和甲状旁腺激素检查，查找结石的病因。患者如果排出结石，做结石分析。 （3）术前1天肠道准备，常规备皮。术前禁饮水。 2.麻醉 （1）常用腰麻或连续硬膜外麻醉。 （2）上述麻醉效果不好或不适合采用上述麻醉，可考虑全身麻醉。 3.体位 常用截石位，双下肢尽量下垂，使输尿管口与尿道外口处在一条直线上。 4.手术步骤
（1）常规会阴部消毒、铺巾，用0.3%稀释碘伏冲洗尿道，经尿道放入膀胱镜，找到输尿管开口，逆行插入导丝或输尿管导管，注意不要太深，以免推走结石。输尿管口如果比较紧，可以用金属橄榄头扩张器或用气囊导管先行扩张，从Fr6扩张到Fr12；也可以先行留置输尿管导管或双J管，3d后再行输尿管镜操作。由于现在应用的输尿管镜头端为Fr8或者更细，常常不需要扩张即可直接放镜。 （2）拔出膀胱镜，留置导丝或输尿管导管，沿导丝或导管经尿道口放入输尿管镜至膀胱，常用镜直径为Fr8/9.8，找到输尿管口后，将输尿管镜沿导丝或导管贴近输尿管开口，灌注泵稍微加大压力，冲开输尿管口，用镜尖挑起导丝或沿导丝表面滑入输尿管口，输尿管口有时比较紧，可以沿导丝稍微用力或旋转镜体使输尿管镜进入输尿管。 （3）在放输尿管镜的过程中，导丝要始终在视野中，输尿管官腔要尽量在视野中央。输尿管镜进入输尿管后，尽量减低灌注泵的注水压力，以免将结石冲走。进镜要慢，有时镜体将黏膜搓起，放镜时阻力增大，可以稍微退镜并轻摆镜体，然后再进镜。盆腔段输尿管由于骶骨作用，放镜时有“爬坡”的感觉，男性患者由于骶骨岬更向前突，“爬坡”更明显，可以下压镜体逐渐进入。跨越髂血管处可见血管搏动。 （4）沿导丝找到结石，小结石可以用取石钳或套石篮直接取出，大结石需要用气压弹道碎石机、超声碎石机或钬激光将结石击碎，3mm
輸尿管鏡取石手術說明◆解剖原理 尿路結石是指泌尿系統內有石頭存在，這些石頭是由排泄於尿液中的結晶物質，在泌尿道內沉澱而形成，常出現在腎臟、輸尿管、膀胱、攝護腺與尿道，尿路結石在男性發生率較女性多2至3倍，易發生年齡為30-50歲之間，兒童及老人較少發生，易發生時間以溫度較高的夏季居多，其中可能的原因是高溫導致大量汗液流失，使得尿液中濃度增加，另外夏季食物中水果或蔬菜用量增加，使得尿液中草酸排泄量增加，易提高結石產生機會，尿路結石再發生率相當高。 ◆手術前注意事項 1.完成各項基本檢查、抽血、驗尿、心電圖、胸部X光等。 2.填寫手術與麻醉同意書。 3.手術前一晚請您洗頭、洗澡、除去指甲油、不可化妝。 4. 如果有使用抗凝劑類藥(Aspring,bokey,coumadin等)， 則須停藥一週後才可治療以防出血問題。 5.禁食午夜12點以後，請勿喝水，亦請勿進食任何食物。 6.手術前醫護人員會協助您更換手術衣及佩帶手圈，內衣褲不可穿，並請您除去假牙與飾品，如果無法移除則請告知醫護人員協助固定，當天手術前會為您打上點滴。
7.手術室人員會到病房接送您到開刀房，家屬請在開刀房外 等候。 8.手術時間(包括消毒、麻醉等準備工作)大約一個半小時，時間長短，依病情而定，術後到恢復室觀察30小時，再轉回原來的病房休息。 9.一般情形下，病人接受下半身麻醉即可，如有特殊病情則麻醉醫師，將依據專業判斷更改麻醉方式。 手術方法 手術為半身或全身麻醉，將內視鏡經尿道進入膀胱，辦識出輸尿管的開口後，將內視鏡伸入輸尿管內，必要時使用結石夾，結石鉗取出結石或用雷射、超音波、氣壓式等碎石機械，將結石震碎，為防止術後輸尿管因器械操作腫脹而產生狹窄，醫師可能依個別情況，為您植入一個暫時性雙J導管，以保持輸尿管的通暢。
输尿管软镜技术治疗肾结石的效果分析 发表时间：2019-03-04T16:20:15.030Z 来源：《医师在线》2019年第01期作者：鞠阳 [导读] 分析输尿管软镜技术治疗肾结石的临床效果。 山东省淄博市临淄区人民医院邮编：255400 【摘要】目的：分析输尿管软镜技术治疗肾结石的临床效果。方法：选取自2017年5月份至2018年5月份我院收治的肾结石患者130例，随机分为治疗组和对照组，每组均65例。其中治疗组的65例患者给予输尿管软镜手术治疗，对照组的65例患者给予经皮肾镜手术治疗。 术前均进行常规检查，确定结石大小及位置，了解输尿管解剖结构，并预估治疗效果。对检查存在细菌感染的患者，提前给予抗生素预防。 治疗组患者全麻后取膀胱截石位，抬高健侧，让患者下肢下垂并外展，尽可能让镜体与输尿管处在同一直线上，减少因输尿管扭曲、狭窄造成的创伤。在膀胱镜下，将导丝导入对应输尿管内再退出膀胱镜，将输尿管软镜套在导丝上进入膀胱内，在液压冲水冲开输尿管口的时候，一手将软镜推入输尿管内，一手调节操纵杆，将导丝逐渐推进，待观察到结石位置后，对准结石，释放钬激光进行碎石处理，保证结石碎石直径在1～2mm。对照组全麻后取俯卧位，患侧垫高，穿刺点选择后，在穿刺点皮肤切开，在彩超引导下进行穿刺，观察到成功后，置入“J”形导丝，然后逐渐用扩张器扩张肾通道，将肾镜经Teflon工作鞘置入，保持视野清晰。通过肾皮镜放入1.4mm探针，进行脉冲碎石操作，当结石的碎石直径小到可以通过负压泵吸出时停止碎石。术毕放置肾造瘘管，回病房后患者需要卧床，待结石排尽后拔除。观察两组患者术中出血量、彩超复查结石排出情况，记录住院时间。结果：治疗组术中平均出血量(10.31±1.31)ml，对照组的术中平均出血量(45.3±7.42)ml，t=34.4395，P＜0.05，差异具有统计学意义。治疗组患者平均住院时间(3.7±0.4)d，对照组患者平均住院时间(6.1±0.6)d，t=24.6826，P＜0.05，差异具有统计学意义。治疗组患者结石清除62例，清除率为95.38%；对照组患者结石清除55例，清除率为 84.62%，χ2=4.1880，P=0.0407，P＜0.05，差异具有统计学意义。结论：输尿管软镜技术可以建立一条无创伤的通道进行肾结石碎石术，且治疗效果明显，出血量低，住院时间短。 【关键词】输尿管软镜技术治疗肾结石效果 经皮肾镜碎石术是目前肾结石手术治疗中常见的治疗方式[1]，但是并发症较多，是创伤手术，术中有出血[2]。输尿管软镜手术，是通过输尿管路径[3]，对肾结石进行碎石，无需经皮，创伤非常小，但是技术要求更高，为了分析输尿管软镜技术治疗肾结石的临床效果，我们选取了2017年5月份至2018年5月份我院收治适用于两种治疗方案的肾结石患者130例进行本次实验，具体报道如下。 1资料与方法 1.1一般资料选取自2017年5月份至2018年5月份我院收治的肾结石患者130例，所有患者经尿培养试验、B超及CT检查确诊，随机分为治疗组和对照组，每组均65例。治疗组最大年龄60.3岁，最小年龄41.2岁，平均年龄(49.5±3.1)岁，其中男性患者43例，女性患者22例，结石平均直径(17.3± 2.1)mm；对照组最大年龄61.2岁，最小年龄42.5岁，平均年龄(49.5± 3.1)岁，其中男性患者44例，女性患者21例，结石平均直径(17.5±2.3)mm。本次实验中的患者均经化验凝血功能正常，且无糖尿病、高血压等重大疾病，两组患者均知晓本次实验，且同意本次治疗。两组患者在年龄、性别等无明显差异(P＞0.05)，具有统计学意义。 1.2方法 1.21术前均进行常规检查，确定结石大小及位置，了解输尿管解剖结构，并预估治疗效果。对检查存在细菌感染的患者，提前给予抗生素预防。 1.22 治疗组患者全麻后取膀胱截石位，抬高健侧，让患者下肢下垂并外展，尽可能让镜体与输尿管处在同一直线上，减少因输尿管扭曲[4]、狭窄造成的创伤。在膀胱镜下，将导丝导入对应输尿管内再退出膀胱镜，将输尿管软镜套在导丝上进入膀胱内，在液压冲水冲开输尿管口的时候，一手将软镜推入输尿管内[5]，一手调节操纵杆，将导丝逐渐推进，待观察到结石位置后，对准结石，释放钬激光进行碎石处理，功率先从15W开始，然后逐渐增加功率，最高不可超过30W，保证结石碎石碎至1～2mm。 1.23 对照组的术前进行静脉肾盂造影，全麻后取俯卧位，患侧垫高，穿刺点选择后，在穿刺点皮肤切开，在彩超引导下进行穿刺，观察到成功后，置入“J”形导丝，然后逐渐用扩张器扩张肾通道，将肾镜经Teflon工作鞘置入[6]，保持视野清晰。通过肾皮镜放入1.4mm探针，进行脉冲碎石操作，当结石的碎石直径小到可以通过负压泵吸出时停止碎石。术毕放置肾造瘘管，回病房后患者需要卧床，待结石排尽后拔除。 观察两组患者术中出血量、治疗情况、并彩超复查结石排出情况，记录住院时间。 1.3观察指标 术中出血量、结石排出率及住院时间。 1.4统计学方法：应用统计学软件SPSS19.0对所得数据进行处理；计量资料采用(x±s)表示，计数组间比较用χ2检验，组间比较用t检验，用(n，%)表示；P＜0.05表示差距有统计学意义。 2结果 2.1 治疗组术中平均出血量(10.31±1.31)ml，对照组的术中平均出血量(45.3±7.42)ml，t=34.4395，P＜0.05，差异具有统计学意义。治疗组患者平均住院时间( 3.7±0.4)d，对照组患者平均住院时间(6.1±0.6)d，t=2 4.6826，P＜0.05，差异具有统计学意义。 2.2 治疗组患者结石清除62例，清除率为95.38%；对照组患者结石清除55例，清除率为84.62%，χ2=4.1880，P=0.0407，P＜0.05，差异具有统计学意义。 3讨论 输尿管软镜手术的优点是能够让输尿管镜治疗扩展到肾结石的手术治疗中。因为输尿管软镜材料的优势，可以通过输尿管扭曲的位置，建立无阻碍的逆向通路，可以反复、迅速、无损伤的置入软镜，不会导致输尿管缺血。在本次实验中我们采用的钬激光粉碎结石，特点是对时间较久、形成包裹的结石先气化包裹结石的软组织再粉碎[7]。但是在液压冲水时要注意不能太快，因为可能会将结石冲进肾盂，因此术中需要严谨操作，考虑到会出现的意外情况，尽可能降低手术造成的创伤等。术中功率从15W开始，是考虑结石的组成成分不同，所需的功率大小不一，避免突然的高功率操作造成创伤。在本次实验中，治疗组的平均出血量及住院时间均明显低于对照组，P＜0.05，
章丘市中医院泌尿外科外科成功实施 输尿管软镜下钬激光碎石术治疗输尿管上段结石2012年4月中医院泌尿外科应用微创技术，改革创新，科技兴院，耗资百万引进奥林巴斯电子输尿管软镜、钬激光治疗设备，并成功实施输尿管镜下钬激光碎石术治疗输尿管上段结石。 济南市第二中医院（章丘市中医院）泌尿外科发展到今天，积极与外界沟通学习，在一些学术领域已成为当地医疗的领头兵。今年医院耗资200余万元成功引进奥林巴斯电子输尿管软镜、钬激光治疗设备，并成功实施输尿管镜下钬激光碎石术治疗输尿管上段结石。输尿管软镜结合钬激光碎石技术是目前来讲治疗泌尿系结石病最为先进的技术之一，以往输尿管上段结石经常以经皮肾镜技术碎石并取石，需要肾造瘘打眼，对肾脏及输尿管均有一定损伤，而钬激光技术只需经尿道~输尿管于腔内碎石，而且钬激光的碎石是将结石碎成粉末状排出，这样也大大提高了碎石后排清结石的可能，这样对比来讲钬激光碎石技术又大大降低了手术治疗输尿管结石（全程）、部分肾结石的创伤，也提高了泌尿系结石治愈率。该项技术比起经皮穿刺肾镜碎石术来有着手术风险低、并发症少、患者痛苦小、术后恢复快的优点，目前国内知名泌尿专家教授也都在力推输尿管软镜技术，他们曾经用这样一句话形容输尿管软镜手术：“输尿管软镜手术所引发的出血都是让医生能睡得着觉的出血”。 输尿管软镜结合钬激光碎石技术其碎石原理及效果得到广大医务人员的认可，我院应用该项技术仅2个多小时（包括麻醉和手术时
间）便完成1例右输尿管上段结石并右肾重度积水的治疗。该患者3年前曾于深圳某医院因右输尿管结石并右肾重度积水行经皮肾镜碎石术治疗，本次因再发右输尿管上段结石入院，考虑患者如不及时处理结石会对右肾功能造成不可回复的损害，右肾切除的可能，经陈建军主任及泌尿外科医生的讨论，决定行输尿管软镜钬激光碎石术治疗。手术非常顺利，术后患者7天拔除尿管后痊愈出院。 现代微创外科不断开拓创新，微创治疗理念正在为病人提供更好的医疗技术而不断发展、进步与壮大，中医院泌尿外科希望能更好的服务于大众而不断发展，以最小的创伤，还病人健康体魄！ 章丘市中医院泌尿外科董庆 2012-05-01
摘要：输尿管中下段的结石因为在输尿管内的时间过久或者反复进行体外震波碎石的治疗，容易使患者出现患侧肾中重度积水、输尿管迂曲狭窄、结石嵌顿等症状，再次进行体外震波碎石治疗的困难很大，我院针对这种实际情况，本文仔细研究了2009年7月—2012年2月期间采用输尿管镜取石术治疗的患者184例，并对其临床的疗效和对机体的损伤程度进行仔细的比较，取得一定认识。 关键字：输尿管镜取石；输尿管中下段；体外碎石 前言：本文讨论在治疗尿路结石中下段输尿管结石的几种方法中，输尿管镜取石（URL）的疗效。收集了从2009年7月至2012年2月期间184例用输尿管镜取石（URL）治疗下尿路结石的患者的临床病例资料进行分析。 一、一般资料 我院2 009年7月至2012年2月进行了URL（输尿管镜取石术）184例，男性123例，女性61例，年龄12岁到83岁，平均50.8岁，输尿管中段结石37例，下段结石147例。使用连硬外麻或腰麻，F8/9.8输尿管镜气压弹道碎石，2例中段结石碎石上移行II期输尿管镜取石（URL），5例输尿管穿孔或假道形成,2例改为开放手术，无输尿管断裂和套脱。进行过体外冲击波碎石术23例，进行过开放手术3例，术前超声，腹部平片，静脉尿路造影，逆行肾盂造影的CT诊断。做术前尿常规，尿培养，有尿路感染的患者给予抗感染
治疗。 184例患者均穿刺成功，I期手术时间平均为76分钟，术中出血量约50至140毫升，其中175例行I期取石，2例行
Ⅱ期取石，5例输尿管穿孔或假道形成，2例改为开放手术，平均结石清除率90．18％。住院时间平均为8 d，平均肾管留置时间7.5天，术中和术后明显出血16例，经保守治疗痊愈，术后尿外渗2例，调整留置管位置后症状消失。输尿管镜取石（URL）的治疗安全有效，恢复快，结石清除率高，并发症少，结果令人满意。 二，方法 应用XX程序，F8.0/9.8输尿管硬镜， XX气压弹道碎石机和XX公司的Powersuite6OW/IOOW钬激光器，国产微电脑液压灌注泵（MCC），国产C型臂X光机，国内便携式超声，XX公司的经皮肾穿刺扩张器，规格为8?16F。 连续硬膜外麻醉，截石位单侧输尿管逆行插管，固定在导尿管术之上，人为制造肾积水，以方便穿刺和碎石的冲洗。俯卧位，腹部垫高使腰部脊柱侧弯成低拱形方便固定肾脏。术中使用超声波确定结石位置，肾积水明显的患者不需做手术定位，直接进行“盲穿[1]；肾积水不是很明显的患者，逆行注水（加入造影剂），造成人工肾积水后有利于成功穿刺，筋膜扩张器从8F扩张至16F，置入Peel—away鞘。放置F 8／9．8输尿管镜及钬激光器相结合。要找到结石梗阻的部位，仔细观察周围输尿管结石的情况。三例结石周围存在不同程度息肉，输尿管相对狭窄的两例，输尿管口扭曲严重五例，相对狭窄1例。直径1毫米，碎石探针接触结石输尿管镜工
四一六医院泌尿外科 经后腹腔镜输尿管切开取石手术同意书 受术者姓名______性别__年龄__科室____床号__住院号_____诊断 ____________________________________ 1.麻醉意外(详见麻醉同意书及麻醉科术前交待)。 2．术中，术后心脑肺血管意外（少见）。 3．术中术后大出血，危及生命（少见）。 4．术中损伤邻近脏器（腹膜，结肠)。 5.术中结石移位，取出困难，可能改行经皮肾穿刺取石或开放手术取石。 6．术中结石与输尿管粘连紧密致结石残留；如结石梗阻段输尿管畸形，需要行 输尿管部分切除再行输尿管端断吻合。 7.术中发现结石下端输尿管闭合，插管不通，可能改行开放手术，以回肠代输 尿管或膀胱壁瓣输尿管吻合术。 8.术后输尿管切口尿瘘，尿路感染，切口感染。 9.术后输尿管狭窄。 10.术后留置双J管，1-2月后再拔除。如双“J”管发生移位，或双“J”管表面因钙盐结晶体堵塞而影响引流，则需重新留置。 11.术后肾脏积水不改善，肾功能不恢复。 12.远期结石复发，需定期随访。 13.气栓形成，二氧化碳血症，皮下、腹膜后气肿，肩痛等并发症。
14.术后肺部感染。 15.术后卧床、动脉硬化及血液高凝等原因，有可能导致静脉血栓形成（下肢静脉血栓、肺栓塞、脑梗塞等），引起相应的临床表现，重者可危及生命。 16.其他不可预知的并发症。 我是患者本人或亲属，贵科医师已向我们详细交代了手术可能发生的意外及并发症，我经过慎重考虑，充分理解其含义，同意手术。 受术者或代理人签名________ 与受术者关系___________ 医师签名___________ 时间： _____年___月___日__时__分