禄丰县第一中学心理健康问卷填写说明及样本
问卷名称：禄丰县第一中学心理健康问卷
设计者：张珂，单位：利玛窦社会服务基金会（澳门）
版权所有：禄丰县第一中学
问卷内容：个人信息、家庭信息、健康状况、生涯信息、当前心理问题、自我报告
调查目的：对学生心理综合状况登记建档，对潜在心理危机进行初步筛查
调查对象：全体学生（2014年），从2015年起只对新生进行调查登记
调查时间：本次为11月之内完成问卷的调查和信息登记；从2015年起在新生入学期间进行问卷填写：
1.准备：封面页单独印刷；第1-4页可以双面打印，第4页为空白页，用于书写自我报告
2.导语：请负责老师（如班主任）发放问卷前先向同学说明，学校重视同学们的心理健康状
况，真诚希望了解大家现在的状况和需求，好在大家需要指导的时候（比如分科、报考）更有效的帮助大家。同学们完成问卷的过程也是了解自己综合状态、自我认识的一个过程，希望大家认真对待。问卷将由负责各班级的老师（如班主任）负责信息录入，负责学生工作的办公室（如政教处）负责保管，除此之外非经学生本人授权他人不可以随便读取问卷信息。学校对于问卷信息的保密工作负有责任。请负责发放和监督学生填写的老师（如班主任）务必申明这项保密原则，这对获得学生的信任、支持和未来的心理健康工作的效果非常重要。
3.发放问卷，按照样本简单向同学说明一下如何填写，没有的情况可以写“无”，不要留空白。
填写过程中有问题可以举手发问。
4.填写时间在40-60分钟。鼓励学生在40分钟内填写完，提醒学生留意给最后一项（“自我
报告”）的部分留下约20分钟的时间。
5.信息电子化：将学生心理健康问卷信息录入电脑存档，方便长期保存、查阅和进行数据分
析。学校可以按照实际状况灵活执行。简版的信息统计表在另一份excel文件中。
6.填写样本（如下）：
姓名：_____李伊_____________ 你喜欢被人称呼的名字：______伊伊__________
班级：__二_____（年）__二______（班）学号：___12345678_____________________
填写日期：___2014_____（年）__10___（月）_31___（日）
（标题略）
一、个人信息（了解学生基本个人情况）
姓名：__李伊伊_______________ 性别：________女_________ 生日：___1998_______年__10_____月____31___日
身高：_____150______厘米体重：____45_______公斤
民族：_____汉________族宗教：_____无_____教
家庭住址：__禄丰县恐龙山镇长田村1组_________________________
电子邮件：__12345678@https://www.doczj.com/doc/355479011.html,___________________________________________________
二、家庭信息（了解家庭——学生社会支持系统基本情况）
姓名年龄职业、单位和职务（学校）
父亲：___李立伟____ ___40_________ _农民__________
母亲：___普美丽_______ ___32________ _公务员，恐龙山镇长田村村委会组长__
监护人（如有）：_无_____ ______无_______ __无_____________
兄弟姐妹（如有）：__李超__ __17_____ __学生，禄丰县职业中学__
___李云__ __13__ __学生，恐龙山中学___
父母关系状况（在符合情况的项目上划对号，可多选）：在一起居住/分居/离异/父母有一方或双方过世/父母有一方再婚）
具体说明：______无_______________________________________________________________ （“具体说明”是对“父母关系状况”的补充说明；如果属于分居或离异则注明分居/离异时间，现在学生同哪一方居住在一起或者同哪一位亲人住在一起；如果父母有一方或双方过世，还是尽量填写亲人的信息，然后注明现在学生同哪一位亲人住在一起；如果父母有一方离异再婚，已注明哪一方再婚，现在学生同哪位亲人居住在一起。这些情况的调查将为了解学生的“家庭支持体系”提供信息。）
三、健康状况（了解学生心理状况是否有生理因素）
1.你上一次身体检查的时间是：___2014_____年___9______月
2.你认为自己现在的健康状况：（）非常好（√）良好（）一般（）较差
3.你是否接受过任何医学治疗（包括现在）？（√）是（）否
如果接受过医学治疗，诊断的疾病为：____心肌劳损____诊断时间为：_____2014____年所服用药物为：________利心丸__________________________
4.你是否接受过心理咨询或者治疗吗（包括现在）？（）是（√）否
如果接受过，咨询的问题或治疗的疾病为：_____无_____确定的时间为：___无____年
5. 你曾经接触过毒品吗？（）是（√）否
6.你是否曾经考虑过伤害自己的身体或者结束自己的生命？（√）是（）否
7.你觉得自己现在的压力水平是：（）很小的压力（）一般的压力（√）很大的压力
8.你是否定期进行身体锻炼吗？（√）从不锻炼（）偶尔锻炼（）定期锻炼
四、学业/生涯信息（了解学生兴趣爱好、学业表现、初步生涯倾向、生涯成熟度）
小学所在学校：___恐龙山小学______ 初中所在学校：______恐龙山中学_________
所获奖项荣誉：___优秀学生，优秀团干部______________________________
喜欢的科目（可多项）：___语文、英语、美术、生物_____________________________
不喜欢的科目（可多项）：___数学、物理、体育、政治______________________________________ 课余时间最喜欢做什么：___上网、听音乐________________________________________ 高中毕业后希望学习的领域或专业（可多项）：___不知道_______________________________ 理由是：___无________________________________________________________________ 步入社会后希望从事的领域或职业（可多项）：___公务员______________________________ 理由是：___妈妈希望我找个好工作__________________________________________________
五、最近最担心的事情（在符合情况的项目上划对号）（学生当前心理问题筛查）
1.√学习成绩
2.与同学的关系
3.与老师的关系
4.√与家庭成员的关系
5.与男（女）朋友的关系
6.√焦虑/压力
7.√心情抑郁
8.√缺乏自信
9.√外表形象（外貌、身高、体型）
10.√身体健康
11.经济困难
12.√未来选择（文理科选择、高中毕业之后的去向、大学专业的选择等）
13.家庭暴力（言语辱骂、身体暴力）
14.性侵犯
15.其他______无_____________
请简单描述一下你的担心或烦恼。
我的学习成绩不够好，我担心考不取大学，让妈妈失望。我压力很大。
你觉得自己该如何改善这些状况？身边哪些人或者哪些做法能够帮助改善这些状况？
我应该更加努力学习。
六、写一篇小短文描述你自己：你的家庭、童年最快乐的事、最喜欢的人、最崇拜的人、平时最爱吃的食物、最让自己快乐和放松的事情、未来的理想，自己如何实现理想？（字数300-1000，可以写到背面）（了解学生综合状况，为心理健康评估提供背景信息）
央音教育心理健康调查问卷 亲爱的同学、家长们： 下罗权威文化艺术及心理健康教育中心：央音教育，联合专业心理机构“心灵有约” 心理中心开展大规模学生心理健康普查活动，覆盖南昌市多所中小学。主要目的在于调查中 小学生的心理健康水平，了解学生心理成长真正所需要的、所缺少的，以便能给广 大家长、学生提供针对性的方案，为家庭管教和亲子教育提出更加可行的建议和办法， 让我们的学生真正迈向快乐学习、快乐成长！希望同学们能积极认真参加测试，在合适 的选项前的方框里打上勾就 OK！只需要几分钟你就为明天的健康和快乐播下了种子！ 专业保证不会泄露任何个人隐私，如因此对您造成任何不良影响，您有权追究责任，请 放心填写吧！！ 心动不如行动，要快乐就动起笔来吧???? 0.你性别是 ◇ 男◇ 女 1.现在就读于学校年级 2.刚刚结束的长假里，我比较遗憾的是我没有得到足够的？ ◇ 玩耍的时间◇ 学习的时间◇ 学玩两不误的活动◇ 其他 3. 新学期开学之后，如果有更多的时间，我想尽量多的 ◇ 参加业余活动◇参加补习班，好好学习◇ 其他 4.别人都在拼命学习，上很多的辅导班，你有压力吗？想过自己也报班赶上或者超过他们吗？ ◇有压力，也想报班，怕家长不支持 ◇有压力，不想报班，但是家长想报 ◇一点点压力，不想报班，太累，也没时间 ◇没压力，无所谓 5.父母会强迫我干什么事情。 ◇ 偶尔◇经常◇很少 6.父母中的一方让我很害怕，甚至一看到就他 / 她就紧张。 ◇ 有一点◇不会◇经常会 7.老师布置的作业，我会 ◇ 认真独立完成◇ 在别人的帮助下基本完成◇有些不完成 8.你对成绩的看法 ◇ 很重要◇ 不太重要◇ 代表不了什么◇ 其它 9.考试时，我的心情会 ◇ 很紧张◇ 有点紧张◇ 有信心，不紧张◇ 无所谓 学位央乐于音Happy study! Happy music!!
一、人格测试量表 EPQ人格测试（成人） 卡特尔16项个性因素测试(16PF) 气质测试 性向测试 明尼苏达（MMPI）多相人格测试 心境投射测验 二、智力测试量表 韦氏智力测验（儿童） 画人智力测验 瑞文智力测验 韦氏智力测验（成人） 幼儿智力测验 比内-西蒙智力测验 三、心理健康量表 90症状清单（SCL--90） 抑郁状态量表 康奈尔医学指数(CPI) 焦虑自评量表 简明精神病量表 社会功能缺陷评定量表 四、心理状态测量量表 成人人际关系量表 成人心理压力量表 社会适应能力量表 心理适应性量表 社会支持问卷 心理年龄量表 生活事件量表 防御方式问卷 情商（EQ）测试 五、学生心理专用量表 提高学习能力因素诊断测验 小学生心理健康综合测量量表 学习障碍的鉴别 中学生心理健康综合测量 中学生学习态度与态度测验 六、人力资源管理量表 职业能力倾向测试 社会适应能力诊断量表 心理发展状态测验 行动潜力测验 个人风格测评问卷 员工健康状况测评 员工素质测评 工作环境测评量表 职业满意度量表 人力资源管理能力测评 成功商数测试 霍兰德职业兴趣量表 婚恋测试量表 婚姻质量测试 七、婚姻心理控制源量表 艾森克性心理健康测验 恋爱方式测验 夫妻生活健康测验 婚姻安全界线检测问卷 八、儿童用心理测验与量表 Achenbach儿童行为量表(CBCL) RUTTER儿童行为问卷 父母养育方式评价量表 亲子关系与父母角色测量量表 亲子关系诊断测验 托马斯婴儿气质问卷 儿童韦氏智力测验 问题行为早期发现测验 幼儿智力测验量表 康纳尔父母量表(CONNERS 如果你想要那种的话可以用QQ联系我，这个表
大学生心理健康调查问卷（UPI） 填表日期：2004年_____月_____日 个人信息 姓名：___________ 出生年月：___________ 民族：_________ 小学所在地：__________省____________市（县） 高中毕业时间：____________________ 高中所在地：________________ 学号：______________ 所在系：________系__________专业 班号：______________ 现住址：________楼__________号 家庭情况 现家庭住址：________________________________ 父亲：____岁职业：________ 文化程度：_________ 健康状况：_________ 母亲：____岁职业：________ 文化程度：_________ 健康状况：_________ 您的既往病史 无 难产、早产、肺炎、肝炎、结核 脑炎、脑膜炎、痉挛、头部外伤 其他：____________（请具体填写） 你的近亲中，有精神卫生方面有问题的吗？（有病，中毒、自杀、去向不明等）有无如果有，是：( 如父母、兄弟、祖父母、叔舅、姑姨、表兄弟、堂兄弟) 兴趣、爱好、特长：___________________________________ 是否做过心理测验：是否 何时做过何种心理测验： 智力测验测试时间_____________年 人格测验测试时间_____________年 其他测试名称：________________ 测试时间___________年 入学动机：（多项选择，数量不限） 1、为了振兴中华 2、为了社会发展人类进步 3、想做学问 4、想掌握专门知识和技能 5、想提高自己的教养水平 6、为出国打基础 7、为了今后就职方便 8、由于父母老师的规劝 9、想过几年自由的日子 10、想参加丰富多彩的社团活动 11、对结婚有利
心理健康教育现状调查问卷（学校） A卷(教师) （注意：请在符合你实际的选项前面的圆圈里做上标记，或者在横线上阐述） 1.你的年龄是 ○25岁以下○26到30岁○31到35岁○36到40岁○40到50岁○50到60岁2.你的教龄是 ○3年及以下○3到5年○6到10年○11到15年○16到20年○20年以上3．你所任教的学段 ○幼教○小学低年级○小学中年级○小学高年级○初中○高中 4.你是班主任吗？○是○不是 5.你的专业（任教学科） ○语文○数学○英语○物理○化学○生物○历史○地理○政治○音乐 ○美术○其它＿＿ 6.以下词汇你更了解，或者更想了解 ○心理健康教育○心理问题○心理疾病○心理辅导○心理咨询 7.你对《中小学心理健康教育指导纲要》 ○从未听说○不了解○说不清○了解一点○非常了解 8.你对心理或心理健康的理解 ○从未听说○不了解○说不清○了解一点○非常了解 9.你对心理健康教育的理解 ○从未听说○不了解○说不清○了解一点○非常了解 10.你所在学校有开设心理健康教育课程，有配备专业的心理教师 ○有开课有专业教师○有开课没有专业教师○没有开课有专业教师○没有开课没有专业教师 11.你认为学校心理健康教育有必要开设，对日常教学以及师生的学习工作生活有意义，有利于学生健康成长 ○非常不同意○不同意○说不清○同意○非常同意 理由：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 12.你所在学校领导非常重视心理健康教育 ○非常不同意○不同意○说不清○同意○非常同意 13.你觉得中小学师生的心理健康需得到更多关注 ○非常不同意○不同意○说不清○同意○非常同意 14.你需要或者更想得到以下人员的帮助 ○同事○专业人士○学校领导○不需要帮助○心理工作者 15.如果学习心理学知识可以帮助他人帮助自己，你愿意加入进来 ○非常不同意○不同意○说不清○同意○非常同意 感谢你对以上问题的回答！
ersuo艾森克人格问卷成人式统计分析报告 [基本信息统计] 被试人数：112 性别：男 112； 学历：小学 36；初中 53；高中 23； 职业：其他 112； 年龄：18～48 (Mean=29.54) 1 Ｅ内外向 M= 11.55; S= 4.30 (1)16; (2)81; (3)15; 2 Ｎ神经质 M= 16.47; S= 4.56 (1)3; (2)47; (3)62; 3 Ｐ精神质 M= 7.85; S= 3.0 4 (1)17; (2)87; (3)8; 4 Ｌ社会掩饰性 M= 11.54; S= 3.89 (1)92; (2)8; (3)12; E：1.内向，2.中间，3.外向 N：1.稳定，2.中间，3.不稳定 P：1.同情心，2.中间，3.敌意 社会支持评定量表统计分析报告 [基本信息统计] 被试人数：133 性别：男 133； 学历：小学 83；初中 43；高中 7； 职业：其他 133； 年龄：11～49 (Mean=25.67) 0 总分 M= 33.32; S= 7.61 (1)34; (2)37; (3)62; 1 客观支持 M= 6.73; S= 2.73 (1)103; (2)30; (3)0; 2 主观支持 M= 19.77; S= 4.80 (1)4; (2)14; (3)115; 3 对支持的利用度 M= 6.82; S= 2.11 (1)37; (2)63; (3)33; [等级说明] 1 较少，2 一般，3 较多。
ersuo症状自评量表统计分析报告 [基本信息统计] 被试人数：111 性别：男 111； 学历：小学 106；初中 4；高中 1； 职业：其他 111； 年龄：20～42 (Mean=28.72) 0 总分 M=206.31; S= 56.79 (0)53; (1)58; 11 总均分 M= 2.29; S= 0.63 12 阳性项目数 M= 62.03; S= 18.62 13 阳性项目均分 M= 2.81; S= 0.56 1 躯体化 M= 2.48; S= 0.80 (0)35; (1)76; 2 强迫 M= 2.46; S= 0.67 (0)70; (1)41; 3 人际关系敏感 M= 2.23; S= 0.67 (0)82; (1)29; 4 抑郁 M= 2.41; S= 0.7 5 (0)58; (1)53; 5 焦虑 M= 2.23; S= 0.69 (0)60; (1)51; 6 敌对 M= 2.26; S= 0.86 (0)73; (1)38; 7 恐怖 M= 1.86; S= 0.67 (0)69; (1)42; 8 偏执 M= 2.23; S= 0.78 (0)65; (1)46; 9 精神病性 M= 2.16; S= 0.69 (0)59; (1)52; 10 其它 M= 2.40; S= 0.75 [等级说明] 0 正常，1 异常。 32 68 。63 37。 74 26。 52 48。 54，46。 66，34。 62，38。 59，41。 53，47。 深圳劳教二所 心理调查统计分析报告 五月份，我们在全所开展了一次心理问卷调查。此次调查总共采用了五种量表，其中有《艾森克个性问卷(成人版)》、《症状自评量表》、《应付方式问卷》、《防御方式问卷》和《社会支持量表》，调查的对象是全所在所的劳教人员，总共一千一百多人。由于数据巨大，我们在各队各抽了十一个人的问卷进行统计分析，总共121份，下面是《艾森克个性
中学生心理健康调查问卷 ----心理压力 年级： 性别： 压力的心理学定义：心理压力是一种个人主观的感觉，即个人在面对困难时，一时无法消除困难的 一种被压迫的感受。 请在问题后的括号里写出您的选项， 1、您的压力主要来自何处？（ ）[此题为双选] A、学习 B、考试 C、同学交往 D、师生交往 E、亲子交往（与家长之间） F、家庭环境 您平时以哪些方式缓解压力？[以下 15 个选项，每个选项是一种缓解压力的方式，请选出其中的一项。 2、你与家长沟通、倾诉的频率是： （ ） A、随时 B、偶尔 C、很少 3、与朋友沟通、倾诉采取的方式是： （ ） A、打电话交谈 B、网上交谈 C、面对面交谈 4、和任课老师沟通、倾诉： （ ） A、随时 B、偶尔 C、从不 5、与心理老师沟通、倾诉采用的方式是： （ ） A、电话 B、面对面 C、书信 D、电子邮件 6、通过看书发泄，那你最喜欢看哪一类书： （ ） A、游戏战略 B、娱乐 C、文学类杂志 D、科普 E、漫画 F、言情小说 G、武侠小说 7、看电视、电影或碟片。最喜欢看哪一类电影或电视： （
）
A、喜剧 B、悲剧 C、知识性 D、暴力（战争、武侠） E、文艺娱乐 F、言情 G、科幻 8、听音乐来缓解，最喜欢听哪一类音乐： （ ） A、中文流行歌曲 B、外文流行歌曲 C、中国古典乐曲 D、西洋乐器独奏 E、交响乐 9、你是否通过以下方式来缓解压力： （ ） A、交异性朋友 B、吸烟、喝酒 C、打架 D、上述三种皆无 10、玩电子游戏来缓解，最喜欢玩哪一类电子游戏： （ A、动作类（如射击） B、格斗类 C、体育类 D、棋牌类 E、角色扮演 F、即时战略 11、作为中学生，最害怕发生哪一件事情： （ ）
）
A、公布考试分数 B、老师当众批评 C、当众揭露自己的隐私 D、不受老师、同学的欢迎 12、你认为，普遍而言，以下做法中哪一个最能有效地减小对中学生的负面影响的压力？（ A、树立正确的人生观 B、培养健康的兴趣爱好 C、形成良好的人际交往系统 D、培养心理承受能力 13、学校心理咨询室在什么地方？（ ） A、1 号楼楼梯间 B、接待室 C、2 号楼楼梯间 D、政教处 14、我们学校心理信箱的位置在哪？（
）[单选]
）
小学生心理健康教育调查问卷 一、选择题。 1、您平时（）孩子的心理健康 A、关注 B、不太在意 C、不关心 2、您认为孩子如果心理有问题，主要是（）的原因 A、家庭 B、老师 C、孩子自身 D、社会 3、您平时（）和孩子的沟通 A、很注重 B、偶尔 C、无所谓 D、从不 4、您认为家庭教育对于孩子的心理健康（） A、很重要 B、一般重要 C、没有关系 5、对于孩子的学习状态您（） A、很了解 B、一般了解 C、不在意 6、您认为孩子的身心健康发展（） A、正常 B、一般 C、不在意 D、不知道 E、不正常 7、孩子的个性发展您认为和（）有关 A、家长的影响 B、学校教育 C、孩子的天性 D、其他外界影响 8、孩子对待陌生人能（） A、喜欢 B、主动招呼 C、不理睬 D、怯生 9、孩子与新朋友在一起时（）
A、主动邀请一起玩 B、不好意思接近 C、只顾自己玩 10、孩子受到委屈时（） A、为自己辩解 B、与人争吵 C、独自生闷气 D、找家长述说 11、孩子有话最想对（）说 A、老师 B、家长 C、好朋友 D、谁也不说 12、孩子对于您的要求总是（） A、言听计从 B、无所谓 C、狡辩 D、从不遵守 13、对小动物，孩子（） A、喜欢 B、不伤害 C、捉弄 D、喜欢弄死 14、您平时（）学习有关心理学方面的知识 A、会主动 B、不怎么注意 C、不会 15、您认为孩子到学校的心情（） A、非常愉快 B、一般 C、不开心 D、不了解 二、简答题。 1、请适当列举一些您孩子的优点（越多越好）。
2、请您就家庭教育对于孩子在情感、态度、责任、个性、意志等各个方面的影响，谈谈您的看法
希望中学教师心理健康调查问卷 尊敬的教师： 您好！首先非常感谢您参加这次问卷调查。本问卷旨在了解目前小学教师的职业心态，所得资料仅作研究之用。问卷采用不记名方式填写，问卷完全保密，对您决无任何影响。各问题无对错之分，您的真实回答对我们的研究非常重要，敬请您根据自己的真实感受回答。衷心谢谢您的协助！ 个人基本信息：（共17题均为单选题，请在选项前的“□”内打“√”，第17题请务必填写） 1．您的性别：□男□女 2．您的婚姻状况：□已婚□未婚 3．您是否是班主任?□是□否如果是班主任，您是：□正班主任□副班主任 4．您是否是师范院校毕业?□是□否 5．您的最高学历：□中专及以下□大专□本科□研究生6．您的职称：□无□小教二级□小教一级□小教高级□小中高 7．您的年龄：□20岁以下□26-35岁□36-45岁□46岁以上 8．您所教的年级：□一年级□二年级□三年级□四年级□五
年级□六年级 9．您任教的科目：□语文□数学□英语□音乐、体育、美术□其他（） 10．您在学校里的岗位是：□普通教师□行政岗位（包括后勤）11．您认为目前小学教师的社会地位处于（包括经济地位、职业声望地位和权利地位三方面）□上层□中上层□中层□中下层□下层 12．您选择教师职业的主要原因： □热爱教师职业□工作较稳定□有较多假期□能从中获得成就感 □人际关系相对简单□没有别的专长□其他（请注明）13．如果让您再择业，您： □一定会再当教师□可能还会当教师□坚决不再当教师□说不清楚 14．您目前专业发展的需求和愿望：□非常强烈□比较强烈□一般□较低□极低 15．您追求专业发展主要动机是： □职称评定□岗位竞争□行政命令□提高业务水平□自我完善 16．您每周授课时数是：□12节以下□12-16节□16节以上*17．您的具体从教年限：（）年（非常重要，请务必填写） 18．教师职业倦怠自测调查。
五、艾森克个性问卷(EPQ) 以下一些问题要求你按自己的实际情况回答，不要去猜测怎样才是正确的回答，因为这里不存在正确或错误的问题，也没有捉弄人的问题，将问题的意思看懂了就快点回答，不要花很多时间去想。现在开始吧！ 第1题，你是否有许多不同的业余爱好是否 第2题，你是否在做任何事情以前都要停下来仔细思考是否 第3题，你的心境是否常有起伏是否 第4题，你曾有过明知是别人的功劳而你去接受奖励的事吗是否 第5题，你是否健谈是否 第6题，欠债会使你不安吗是否 第7题，你曾无缘无故觉得"真是难受"吗是否 第8题，你曾经贪图过份外之物吗是否 第9题，你是否在晚上小心翼翼地关好门窗是否 第10题，你是否比较活跃是否 第11题，你在见到一小孩或一动物受折磨时是否会感到非常难过是否 第12题，你是否常常为自己不该做而做了的事，不该说而说了的话而紧张吗是否 第13题，你喜欢跳降落伞吗是否 第14题，通常你能在热闹联欢会中尽情地玩吗是否 第15题，你容易激动吗是否 第16题，你曾经将自己的过错推给别人吗是否 第17题，你喜欢会见陌生人吗是否 第18题，你是否相信保险制度是一种好办法是否 第19题，你是一个容易伤感情的人吗是否 第20题，你所有的习惯都是好的吗是否 第21题，在社交场合你是否总不愿露头角是否 第22题，你会服用有奇异或危险作用的药物吗是否 第23题，你常有"厌倦"之感吗是否 第24题，你曾拿过别人的东西（哪怕是一针一线）吗是否 第25题，你是否常爱外出是否 第26题，你是否从伤害你所宠爱的人而感到乐趣是否 第27题，你常为有罪恶之感所苦恼吗是否 第28题，你在谈论中是否有时不懂装懂是否 第29题，你是否宁愿去看些书而不愿去多见人是否
疫情复学学生心理健康调查问卷 各位同学： 你们好！下面这份问卷是为了对大家在疫情复学后的学习、生活、心理等方面做以了解，请你仔细阅读每一个题目，填写自己真实想法，便于学校开展针对性的教育教学活动。每一个题目没有对错之分，这可不是考试哦，请放心作答。 学校：班级：性别：年龄： 1.能否自愿、按时返校（） A.按时返校 B.不能按时返校 C.偶尔不想到校或周内中途请假 2.你觉得前段时间自己的线上学习怎么样？（） A.很充实，很自觉，很满意 B.一般，基本上按时完成老师的作业 C.不满意，想学习但是找不到学习的动力 3.假期期间你觉得自己是否存在以下困扰？（） A.在家与家人发脾气次数增多 B.在家寂寞.无助 C.期待开学 D.担心学习跟不上 E.完全不存在以上困扰 4.你现在的学习压力（） A.过大 B.过小 C.还可以 5.你认为目前你的压力来自于（） A.老师的期望 B.家庭的期望 C.自己的期望 6.如果别人不督促你，你是否主动学习（） A.会 B.极少 C.不会 7.一次考试失利，对你会有怎样的影响（） A.情绪波动很大 B.和以前一样 C.更加努力 D.认为自己很无能 8.你能独立完成老师布置的作业吗（） A.完全可以 B.只能完成某几门 C.只能选择性地完成每门部分作业 9.别人批评你时，你会（） A.接受批评 B.为自己辩解 C.不知所措 10.你的好友获奖了，你会感觉（） A.和他一样高兴 B.不舒服 C.与自己无关 11.你对自己的穿着要求是（） A.一定要穿名牌 B. 无所谓 C.只要整洁大方就可以。 12.假如你碰上有人敲诈威胁你，你的做法是（） A.自认倒霉 B.求得老师、父母的帮助 C.找有义气的哥们帮忙 D.自己想办法躲过去 13.你对师生关系的满意程度是（） A.很满意 B.一般 C.不满意 14.你对同伴关系的满意程度是（） A.很满意 B.一般 C.不满意 15.你对父母亲近感的程度是（） A.很亲近 B.一般 C.不亲近 16.你通过哪种方式度过心情低落或落寞的时间？（） A.体育活动 B.上网打游戏 C.读书学习 D.和朋友聊天游玩
中国心理卫生杂志２００９年第２３卷第３期１７５?应激与心理健康? 凯斯勒心理疾患量表在意外伤害与心理健康关系 研究中的应用＋ 郑文贵１＠徐凌忠１周成超１李向云２ （１山东大学社会医学与卫生事业管理研究所，济南２５００１２２潍坊医学院预防医学系。潍坊２６１０４２ ＠通信作者Ｅｍａｉｌ．ｗｇｚｈｅｎｇ＠ｓｄｕ．ｅｄＬＬ１３１１） 【摘要】目的：分析居民意外伤害发生与心理因素的关系，探索意外伤害研究中心理因素的测量方法。 方法：按照人均ＧＤＰ水平，采用分层整群随机抽样方法抽取样本。共调查居民１１６９８人，其中男性５２２０人， 女性６４７８人；利用居民健康状况调查表进行访谈式调查，并利用凯斯勒心理疾患量表（ＫｅｓｓｌｅｒｌＯ量表， ＫＩＯ），对居民心理健康状况进行测评。结果：威海市居民意外伤害的发生率为２．０９％，意外伤害主要类型 为交通事故、跌落伤和碰撞伤；伤害发生人群的ＫＩＯ平均得分显著高于其他人群［（１５．３±６．５）ｖｓ．（１３．３ ±５．６），Ｐ＜０．００１］；不同级别心理健康状况人群之间的伤害发生率存在显著差异，且随着心理健康状况的 递减，居民伤害发生率有上升的趋势（心理健康状况由好到差，伤害发生率分别为１．７８％、２．７６％、 ３．６０％、４．０９％，ｘ２＝２２．４５９，Ｐ＜０．００１；趋势检验ｘ２＝２２．１３７，Ｐ＜０．００１）；多因素分析结果显示男性 （ＯＲ＝２．２４９）、盲人（ＯＲ＝１５．４１）７）、患有慢性疾病（ＯＲ＝２．１６５），以及心理健康水平一般（ＯＲ＝ １．４３３）、较差（ＯＲ＝１．８０１）、差（ＯＲ＝１．９３４）是意外伤害的危险因素。结论：意外伤害的发生与心理健 康状况密切相关；Ｋｅｓｓｌｅｒ心理疾患量表作为一种简单有效的调查工具，适用于大规模人群意外伤害的心理健 康研究。 【关键词】凯斯勒心理疾患量表；意外伤害；心理因素；现况调查 ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓＩＬ１０（１０—６７２９．２００９．０３．００７ 中图分类号：ＢＩＮ５．６７文献标识码：Ａ文章编号：１０００—６７２９（２００９）００３—０１７５—０５ Ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ０ｆＫｅｓｓｌｅｒ１０风ｌ缸ｇｓｃ妯ｅｉｎＳｔｕｄｙｏｎＲｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐｂｅｔｗｅｅｎＡｃｃｉｄｅｎｔａｌｌ川ｕｒｙａｎｄ ＭｅｎｔａｌＨｅ山恤Ｓｔａｔｕｓ ＺＨＥＮＣＷｅｎ．Ｇｕｉｌ＠．ＸＵＬｉｎｇ．Ｚｈｏｎ９１．ＺＨＯＵＣｈｅｎｇ．Ｃｌａｍ‘－ＵＸｉａｎｇ—Ｙｕｎ２ ‘ＩｎｓｔｉｔｕｔｅｏｆＳｏｃｉａｌＭｅｄｉｃｉｎｅａｎｄＨｅａｌｔｈＭａｎａｇｅｍｅｎｔ．ＳｈａｎｄｏｎｇＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ－Ｊｉｎａｎ２５００１２ ２ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＰｒｅｖｅｎｔｉｖｅＭｅｄｉｃｉｎｅ－ＷｅｉｆａＩｌｇＭｅｄｉｃａｌＣｏｌｌｅｇｅ，Ｗｅｉｆａｎｇ２６１０４２ ＠Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ．Ｅｌ加ｉｌ：ｗｇｚＩｌｅｎｇ＠ｓｄＬＬｅｄ－－ｃｎ 【Ａｂｓｔｒａｃｔ】ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏｅｘｐｌｏｒｅｔｈｅｒｅｌａｔｉｏｍｈｉｐｂｅｔｗｅｅｎｍｅｎｔａｌｆａｃｔｏｒｓａｎｄａｃｃｉｄｅｎｔａｌｉｎｊｕｒｙａｎｄｔｏｆｉｎｄ锄ｏｐｅｒａｔｉｏｎａｌｍｅｔｈｏｄｔｏｍｅ脑ｕｒｅｍｅｎｔａｌｈｅａｌｔｈｓｔａｔｕｓｉｎｓｔｕｄｙＯｎｅｅｃｉｄｅｎｔａｌｉｎｊｕｒｙ．Ｍｅｍｏｄｓ：Ｔｈｅｓａｍｐｌｅｗ酗ｅｈｏｓｅｎｂｙ ｕｓｉｎｇｓｔｒａｔｉｆｉｅｄｃｌｕｓｔｅｒｒａｎｄｏｍｓａｍｐｌｉｎｇｍｅｔｈｏｄａｃｃｏｒｄｉｎｇｔｏｔｈｅＧＤＰ（ＧｒｏｓｓＤｏｍｅｓｔｉｃＰｒｏｄｕｃｔ）ｐｅｒｃａｐｉｔａａｎｄｔｈｅ ｄａｔａｗ∞ｃｏｌｌｅｃｔｅｄｂｙｆａｃｅ?ｔｏ—ｆａｃｅｉｎｔｅｒｖｉｅｗ试ｔｌｌｔｈｅｈｅａｌｔｈｓｕｒｖｅｙｑｕｅｓｔｉｏｎｎａｉｒｅ．７ｒｈｅＫｅｓｓｌｅｒ１０ｒａｔｉｎｇｓｃａｌｅｎｌｌｌｄｅｂｙ ＫｅｓｓｌｅｒａｎｄｌＶｌｒｏｅｚｅｋｗ∞ｕｓｅｄｔ０ｅｖｉｌｕａｔｅｔＩＩｅｍｅｎｔａｌｈｅａＩｔｈｓｔａｔ啪０ｆｒｅｓｉｄｅｎｔｓｗｈｏＷｅｌ＇ｅｉｎｔｅｒｖｉｅｗｅｄ．Ｉｎｔｈｉｓｓｔｕｄｙ－ ｌ１６９８ｒｅｓｉｄｅｎｔｓｗｅｒｅｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅｄ（５２２０ｍａｌｅｓａｎｄ６４７８ｆｅｍａｌｅｓ）．Ｒｅｓｕｌｔｓ：ｎｅｒａｔｅｏｆｉｎｊｕｒｙｗ凹２．０９％ａｎｄｔｈｅ ｍａｉｎｔｙｐｅｓｏｆｉｎｊｕｒｙｗｅ陀ｔｒｏｔ％ａｃｃｉｄｅｎｔ－ｆａｌｌａｎｄｂｌｕｎｔｉｎｊ山了；ｔｈｅａｖｅｒａｇｅ∞ｏ弛ｏｆＫ１０ａｍｏｎｇｐｅｏｐｌｅｗｈｏｓｕｆｆｅｒｅｄ ｆｒｏｍ∽ｃｉｄ朗ｔａｌｉｎｋｙｗａｓｆ１５．２５±６．４８）．ｗｈｉｃｈｗ船ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙｈｉｇＩｌｅｌ＂ｔｌｌ明ｔｈａｔｉｎｏｔｈｅｒｉｎｊｕｒｅｄｐｅｏｐｌｅ［ｆ１５．３ ±６．５）ｖ＆（１３．３±５．６）；Ｐ＜０．００１】．ＴｈｅｒｅｗｅＩｅ８ｉｌｍｃ蛆ｔｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｓｉｎｔｈｅｏｃｃｕｒ陀ｎｃｅｒａｔｅｏｆｉｎｊｕｒｙａｍｏｎｇ ｐｅｏｐｌｅｗｉｔＩｌｄｉｆｆｅｒｅｎｔｍｅｎｔａｌｈｅａｌｔｈｓｔａｔｕｓ（０＝２２．４５９，Ｐ＜０．００１）－ａｎｄｔｈｅｔｒｅｎｄａｎａｌｙｓｉｓｓｈｏｗｅｄｏｕｔ衄ｉｎｅｒｅ鹅ｉｎｇ ｔｒ｜ｅｎｄｏｆｉｎｃｉｄｅｎｃｅｒａｔｅａｃｃｏｍｐａｎｙｉｎｇｗｉｔｈｔｈｅｄｅｃｒｅａｓｅｏｆｍｅｎｔａｌｈｅａｌｔｈｓｔａｔｕｓ（诵ｔｈｔｈｅｄｅｃｒｅａｓｅｏｆｍｅｎｔａｌｈｅａｌｔｌＩ咖． ｔｕｓｆｒｏｍ９００ｄｔｏｂａｄ，ｔｈｅｒａｔｅｓｏｆｉｎｊｕｒｙＷｅｌ＇ｅ１．７８％－２．７６％．３．６０％ａｎｄ４．０９％ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ－Ｘ２＝２２．１３７－Ｐ＜?基金项目：威海市卫生局委托项目（威卫函［２００４］３０号）
山丹培黎学校心理健康调查问卷（学生卷） 亲爱的同学：我们希望此问卷能多了解中职学生目前的心理健康状况，根据调查统计，分析当前在校中职学生心理健康状况，以便改善此问题。此答案没有对错之分，按真实想法作答即可，此问卷不署名，请如实填写。 1.请填写你就读的班级：______________________ 2.你的性别（） A男 B女 3.家庭人员状况（） A与父母同住 B寄宿亲戚家 C与（外）祖父母同住 D宿舍 E单亲或重组家庭中 F其他 4.你和自己的父母( ) A 经常冲突 B 有时冲突 C 偶尔冲突 D 不太冲突 E从不冲突 5.你对自己父母的话( ) A 愿意听 B 比较愿意听 C 一般 D 不太愿意听 E 很逆反 6.家庭和睦状况( ) A 和睦 B 一般 C 经常吵架 D 每天吵架 7.你当初填报中职志愿的主要原因是（） A 升高中无望 B父母要求填报 C学本领能就业 D对专业感兴趣 E稀里糊涂随便填报 F不得已填报 8.对自己所学专业的兴趣（） A 有兴趣 B 比较有兴趣 C一般 D 没兴趣 E讨厌 9.你对自己的学习成绩（） A 满意 B 比较满意 C一般 D不太满意 E 不满意 10.你比较喜欢的课程是（） A 文化课程 B 专业理论课 C 技能训练课 D 德育课 E艺术课 F 其它 11.你对自己的学习（） A 有明确的目标并坚持努力 B 有目标但努力程度不够 C 没有目标 12.你每天花在上网（包括手机上网）的时间是 ( ) A 基本不上 B 少于半小时 C 30分钟—1小时 D 1-2小时 E 2小时以上甚至更多 13.你每天是否能够按时完成作业 ( ) A 能够 B 基本能够 C 有时能，有时不能 D 不能 14.您认为遵守课堂常规、养成良好的学习习惯与今后就业的关系（） A 很大 B 一般 C没有 15.您每月的生活费大约是多少？( ) A 100以下 B 100—300元 C 300-500元 D 500元以上 16.你是否因为同学之间的攀比而产生困扰( ) A 经常 B 有时 C 较少 D 无 17.你对别人过得比你好( ) A 很羡慕 B 很妒忌 C不屑一顾 D 千方百计贬低 E 努力超过他（她） F 其他
心理健康教育调查问卷 同学：你好！ 为了深入了解我校学生心理健康状况，进一步提高心理健康教育的针对性和指导性，以改进教学方法，提高教学质量，我们特制定了如下调查问卷。请同学们根据自己的真实想法认真填写，你的信息将对我的研究具有十分重要的参考价值，望你给予配合，谢谢你的合作！祝同学们学习愉快，成长快乐！ 1、你认为我校学生心理健康水平如何？ A：健康B：亚健康C：较低 2、你对自身心理素质的关注程度： A：非常关注B：较关注C：不关注 3、你做过心理咨询吗？ A：经常B：偶尔C：没有 4、遇到心理困惑时，你怎样解决？ A：心理咨询B：向朋友倾诉C：自我调控D：其他途径 5、在心理健康领域里，你更想了解哪方面的内容？ A：压力与减压B：自我认识与自我悦纳 C：自我体验与自我成长E：换位思考与同理心 D：沟通 F：情绪管理和情商管理 6、你对“什么是心理健康”这概念清楚么？ A：非常清楚B：有点了解C：朦胧知道一点D：很不清楚 7、你认为自己在人与人间的沟通交往上有存在障碍吗？ A：有很大障碍B：有时有障碍C：比较少D：无 8、你觉得是否需要心理老师的帮助？（）
A:无所谓B:一点点C:很需要D:我心理健康，不需要 9、你认为一个心理健康的人最典型的特征是什么？（） A：处世乐观，热情诚恳B：心平气和，与世无争，乐于助人C：有良好的人际关系D：吃得下，睡的香 10、你觉得下列哪项是决定心理健康的最主要因素？ A：先天心理素质B：后天家庭教育影响 C：日常学习生活环境的影响D：其他因素 11、你是否遇到心理问题？（） A：经常有B：偶尔有C：没有过D：没有想过 12、你认为现在自己的心理状况如何？（） A：很健康B：比较健康C：不健康D：没有想过13、你认为学生的心理问题主要是由什么引起的？（）A：人际交往带来的压力问题B：学习压力 C：情感问题D：对周围环境的不适应 14、你是如何对待面临的压力或烦心事？（） A：向知心朋友述说C：找家长 B：找种方式发泄D：憋在心里不说 15、如果你身边的朋友存在心理问题，你会如何做？（） A：开导他（她）B：事不关己，无所谓 C：对外宣传他（她）有问题D：为了自身安全能躲多远躲多远１6、你认为校园里是否有开设心理咨询中心的必要？（） A：很有必要B：无所谓C：完全没有必要，多此一举 １7、你认为学生的心理健康是否应引起重视？（）
1．你是否觉得老师对你存在偏见？ 2.你喜欢二班这个班集体吗？ 3.你是否存在融入集体方面的困难？ 4．二班有你玩得好的小伙伴吗？他们是谁？ 5.你放学后经常是一人回家吗？如果有同伴，他们是谁？ 6.通常情况下你是如何安排假期的？ 7.你在假期会收到好朋友出去玩的邀约吗？通常情况下你会同意吗？他们是同学校的人吗？ 8．你和父母相处关系如何？满分一百分你给父母打多少分。 9．你和父母通常会因为什么而发生矛盾？你又是如何解决的。 10.如果可以对父母说一句话，你会说什么？ 问答：小明沉迷于手机导致成绩下滑，老师父母几经劝导没有效果，在一次争吵之后，妈妈愤然将手机摔碎在地，并让小明在家反省。晚上，打妈妈推开房门，发现小明的胳膊赫然出现了几道红血印，好在妈妈及时将他送到医院救治，阻止了悲剧的发生。你如何看待小明的做法？生活中遇到问题时，你会采取什么做法？ 1．你是否觉得老师对你存在偏见？ 2.你喜欢二班这个班集体吗？ 3.你是否存在融入集体方面的困难？ 4．二班有你玩得好的小伙伴吗？他们是谁？ 5.你放学后经常是一人回家吗？如果有同伴，他们是谁？ 6.通常情况下你是如何安排假期的？ 7.你在假期会收到好朋友出去玩的邀约吗？通常情况下你会同意吗？他们是同学校的人吗？ 8．你和父母相处关系如何？满分一百分你给父母打多少分。 9．你和父母通常会因为什么而发生矛盾？你又是如何解决的。 10.如果可以对父母说一句话，你会说什么？ 问答：小明沉迷于手机导致成绩下滑，老师父母几经劝导没有效果，在一次争吵之后，妈妈愤然将手机摔碎在地，并让小明在家反省。晚上，打妈妈推开房门，发现小明的胳膊赫然出现了几道红血印，好在妈妈及时将他送到医院救治，阻止了悲剧的发生。你如何看待小明的做法？生活中遇到问题时，你会采取什么做法？
艾森克人格问卷成人式(EPQA) 您好！请你仔细阅读每一道试题，按自己的情况选择“是”与“否”，在相应的□打√。请就第一感觉回答，不要在每道题目上花费很长的时间。这里没有对你不利的题目，答案也无所谓正确与错误。每题都要回答。谢谢! ================================================================================姓名年龄民族文化程度 ================================================================================= 1．你是否有广泛的爱好？-------------------------------------------- □是□否2．在做任何事情之前，你是否都要考虑一番？-------------------------- □是□否3．你的情绪时常波动吗？-------------------------------------------- □是□否4．当别人做了好事而周围的人却认为是你做的时候，你是否感到洋洋得意？- □是□否5．你是一个擅于交流的人吗？---------------------------------------- □是□否6．你曾经无缘无故地觉得自己“可怜”吗？---------------------------- □是□否7．你曾经有过贪心使自己多得分外的物质利益吗？---------------------- □是□否8．晚上你是否小心地把门锁好？-------------------------------------- □是□否9．你认为自己活泼吗？---------------------------------------------- □是□否10．当你看到小孩（或动物）受折磨时是否感到难受？------------------- □是□否11．你是否时常担心你会说出（或做出）不应该说（或做）的事情？----- □是□否12．若你说过要做某件事，是否不管遇到什么困难都要把他做成？--------- □是□否13．在愉快的聚会中，你通常是否尽情享受？--------------------------- □是□否14．你是一位易激怒的人吗？----------------------------------------- □是□否15．你是否有过自己做错了事反倒责备别人的时候？--------------------- □是□否16．你喜欢会见陌生人吗？------------------------------------------- □是□否17．你是否认为存钱是一种好办法？----------------------------------- □是□否18．你的感情是否容易受到伤害？------------------------------------- □是□否19．你是否想喝酒或吃些药使自己感到无限痛快？----------------------- □是□否20．你是否时常感到“极其厌烦”？----------------------------------- □是□否21．你曾多占多得别人的东西（甚至是一针一钱）吗？------------------- □是□否22．如果条件允许，你喜欢经常外出（旅行）吗？----------------------- □是□否23．对你所喜欢的人，你是否为取乐开过过头的玩笑？------------------- □是□否24．你是否常因“自罪感”而烦恼？----------------------------------- □是□否25．你是否有时候谈论一些你毫无所知的事情？------------------------- □是□否26．你是否宁愿看些书，而不想去会见别人？--------------------------- □是□否27．有坏人想要害你吗？--------------------------------------------- □是□否28．你认为自己“神经过敏吗”？------------------------------------- □是□否29．你的朋友多吗？------------------------------------------------- □是□否30．你是个忧虑重重的人吗？----------------------------------------- □是□否31．你在儿童时代是否立即听从大人的吩咐而毫无怨言？----------------- □是□否32．你是一个无忧无虑、逍遥自在的人吗？----------------------------- □是□否33．有礼貌、爱整洁对你很重要吗？----------------------------------- □是□否34．你是否担心将会发生可怕的事情？--------------------------------- □是□否35．在结识新朋友时，你通常是主动的吗？----------------------------- □是□否36．你觉得自己是个非常敏感的人吗？--------------------------------- □是□否37．和别人在一起的时候，你是否不常说话？--------------------------- □是□否
学生心理健康调查问卷报告 一、调查概况： 本次进行的中学生心理健康调查主要以问卷的形式进行，调查问卷主要由意溪镇初级中学的学生完成，包括七年级、八年级和九年级的学生。本次调查共成功向学生发出问卷1027份，收回的有效问卷共976份。通过调查研究，对本校学生的学习心理、人际交往现状、承受挫折能力有了初步的了解，为准确地把握学生的心理动向、深化教学改革、加强教育教学的针对性、提高教育教学的实效性、探索实施素质教育的新方法和新目标，提供了客观和主观上的依据。 二、调查目标和方法： (一)调查目标：了解本校学生的学习心理、人际交往现状和承受挫折能力 (二)调查方法：问卷调查。 三、问卷内容： 中学生心理健康调查问卷 各位同学：你们好！下面这份问卷是为了对大家的学习生活心理方面作个了解，请你仔细阅读每一个题目，按照自己的想法填写，每一个题目没有对错之分，这可不是考试哦，请放心作答。 班级性别年龄 1、你现在的学习压力（） A.过大 B.过小 C.还可以 2、对于目前的学习任务，你已经感到力不从心（） A.是 B.有时觉得 C.从没有 3、你认为目前你的压力来自于（） A.老师的期望 B.家庭的期望 C.自己的期望 4、如果别人不督促你，你是否主动学习（） A.会 B.极少 C.不会 5、考试时，如果监考人来回走动注视着我，我便无法答卷。（） A.会 B.有时会 C.不会 6、一次考试失利，对你会有怎样的影响（） A.情绪波动很大 B.和以前一样 C.更加努力 D.认为自己很无能 7、你经常想自己不用花太多时间成绩也会超过别人（） A.经常 B.偶尔 C.从不 8、你能独立完成老师布置的作业吗（） A.完全可以 B.只能完成某几门 C.只能选择性地完成每门部分作业 9、总是感到别人没有充分认识自己，没有给自己足够的评价（） A.是 B.没想过 C.从没有 10、你认为怎样学习效果会好点（） A.共同学习 B.孤军奋战 C.没想过 11、你在学习上的时间分配（）
大学生心理健康调查问卷您好，感谢您参与我们的问卷调查工作。填该问卷时，请将您所选的选项√。请认真填写该问卷调查，感谢您配合我们的调查。我们会为您的调查结果保密，再次感谢您的配合。 1.您的性别是：a男b女 2.您是哪个年级的学生 A 大一b 大二 c 大三 d 大四 3.您的专业类别 A 人文经管类 b 理工类 c 艺术类 d 体育类e医学类f其他—（请 补充选项） 4.录取的专业和自己的愿望: a非常符合、满意b比较满意c一般d不太满意 e相差太远，很不满意f无所谓 5.你觉得自己经常处于哪种情况: a快乐B、平稳C、无聊D、郁闷E、焦虑F、悲观e、其他—（请补充选项） 6.你认为大学生的心理问题主要是由什么引起的（可多选） a人际交往带来的压力问题b学习压力c情感问题d就业压力e对周围环境的不适应f社团活动g经济压力h网络游戏成瘾i 其他—（请补充） 7.你认为学习方面的压力是由什么引起的（可多选） A.没有行之有效的学习方法 B.家里人的期望过高 C.疲于备考各种技 能性证书 D.跟不上老师进度 E.别人比自己强 F.其它 8.您在大学的学习中碰到的最大困惑是:
a学习目标模糊B、不适应大学的教与学C、学习动力不足 D、学习氛围不好 E、想学的东西学不到，不想学的东西必须学 9.你最近经常出现的心烦事是什么（可多选） a人生发展与职业选择上有困难b思想上有困难c课程学习有困难d自我管理能力不强e经济困难f不适应大学生活g与异性交往方面有困难h家庭变故或困扰i情感困扰j人际关系与沟通上有困难 10.若你在人际交往方面存在压力，你认为是什么原因造成的呢 A.担心与同学相处不融洽 B.与他人的沟通交往存在障碍，缺乏技巧 C.别人不喜欢自己与自己交流 D.自己性格过于内向f其他———(请 补充) 11.您对自己的前途感到困扰和担忧过么 A 经常 b 偶尔 c 很少 d 没有 12.您专业的就业前景会给您带来压力吗 A 特别大 b 很大 c 一般 d 不太大 e 不知道 13.您认为父母的期望会带给您压力么 A 很大 b 一般 c 较少 d 没有 14.在大学里你是否保持着自己的爱好 a是B、否 a学科专业的竞争B、学习成绩的竞争C、1能力的竞争 D、学历的竞争 E、3学校名气的竞争 F、2社会关系的竞争 G、人品(如诚信、责任感)的竞争 15.您择业时主要考虑： A、到祖国最需要的地方 B、服从国家需要 c兼顾国家需要与个人兴趣D、有利于个人的发展