Q1:你的性别？
A、男
B、女
Q2:你的年龄是________ （家长、老师请填写孩子或学生年龄）
Q3:你的身份？
A、学生
B、家长
C、老师
D、其他
Q4：你就读的年级是小学、初中、高中、职高、中专、中技_ （请打V）____ 级（家长、老师请填写孩子或学生的就读年级）
Q5:你或你的孩子、学生身边有校园暴力事件发生吗？
A、有，经常
B、有，偶尔
C、根本没有发生过
D、没关注过
Q6:你认为校园暴力主要体现在哪几个方面？
A、针对身体的暴力（打架斗殴、带侮辱色彩的身体侵犯）
B、针对财物的暴力（强拿硬要、敲诈勒索等）
C、语言暴力（在同学、网络等散布具有人身攻击成分的言论、谣言和闲话等）
D、精神暴力（分帮结派：孤立、排挤、讽刺受害者等）
E、来自老师的暴力
F、没有遇到过校园暴力
G、其它______
Q7:你或你的孩子、学生是否遭受过校园暴力？
A、多次遭受校园暴力
B、曾经遭受校园暴力
C、从未遭受校园暴力
D、不清楚是否遭受过校园暴力
Q8 :你或你的孩子、学生遭受过哪方面的校园暴力？
A、针对身体的暴力（打架斗殴、带侮辱色彩的身体侵犯）
B针对财物的暴力（强拿硬要、敲诈勒索等）
C、语言暴力（在同学、网络等散布具有人身攻击成分的言论、谣言和闲话等）
D、精神暴力（分帮结派：孤立、排挤、讽刺受害者等）
E、来自老师的暴力
F、其它______
Q9：关于防范校园暴力，你主要是通过哪些渠道了解的？
A、没有接触类似知识
B、老师课堂讲授
C、报纸、电视等传统媒体
D、网络、手机微信等新兴媒体
E、法律安全讲座
F、家长叮嘱
G、听同学说
H、其他______
Q10 :如果你亲身遭遇校园暴力你会怎么做？（学生答）
A、向老师求救
B、向家长求救
C、找朋友帮助报复
D、默默忍受
E、试图讨好施暴者以求安全
F、报警寻求法律帮助
G、其他
Q11：如果你亲眼目睹校园暴力你会怎么做？
A、当场上前制止
B、事后报告老师家长
C、默默无视
D、报警
E、其他
Q12:从你了解的情况看，校园暴力易发生在哪些地点？
A、校外行人稀少、僻静隐蔽的场所
B、学校门口
C、学校操场、教室等人员密集的场所
D、学校厕所等隐蔽场所
E、网吧等公共场所
F、其他
Q13:从你了解的情况看，校园暴力易发生在哪些时间？
A、上学路上
B、上课时
C、课间休息时
D、放学路上
E、其他
Q14:你认为校园暴力发生的因素主要是什么？
A、家庭教育失败
B、学生自身逆反等心理、自制力差、沟通能力差
C、学校教育缺失、管理松懈、缺乏心理指导
D、学生法制观念淡薄
E、社会氛围影响，对影视作品、网络中宣扬的强权、黑恶势力、暴力游戏的认同和膜拜
F、其他______
Q15: 根据你的经历或了解的情况，被施暴的人往往是怎样度过接下来的校园生活？
A、害怕再次被打，默默忍受
B、勇敢报告老师家长，与恶势力抗衡
C、像没事发生一样，无所谓
D、立马找人来报复，以牙还牙
E、从此抑郁，留下严重的心理阴影
F、转学、休学或退学
G、其他_______
Q16: 你认为校园暴力负面影响有哪些？
A、学生的身心健康受伤害
B、学生恐惧或逃避上学
C、家长的工作生活被打乱
D、学校的教育、管理秩序被破坏
E、社会安定、秩序受到影响
Q17:网络上传播的校园暴力视频对你产生了什么影响？
A、觉得刺激，想要效仿
B、感到害怕，留下阴影
C、愤怒
D、无奈
E、没有任何影响
F、没关注过
Q18 :你认为青少年校园暴力事件中的施暴者是否应当受到惩罚?
A、应当严惩
B、适当惩罚
C、只须对受害者赔礼道歉
D、没有必要惩罚
Q19你对校园暴力的态度是?
A、深恶痛绝、反应强烈
B、消极被动、听之任之
C、息事宁人、大事化小、小事化了
D、正常现象、不用大惊小怪
Q20:你认为现在校园暴力事件的情况如何？
A、增多
B、减少
C、和过去差不多
D、不了解
Q21 :要杜绝校园暴力，你认为最应采取的措施是什么?
A、学生自身加强思想道德修养，遵守法律法规
B、家庭教育应受到重视，增加亲子之间的沟通
C、学校多组织集体活动，增加同学之间的交流
D、学校应加强对同学们的心理辅导和思想教育
E、学校要加强校园管理制度，监督保护学生们
F、政府加大法制宣传力度，完善相关法律法规
G、社会各界应增加合作，共同营造良好的环境
H、严禁恶意传播校园暴力视频
I、其他______