第十三章心功能不全
一、选择题
1.下述心力衰竭的定义,哪项是正确的
A.心输出量抵于正常
B.每博心输出量低于正常
C.心脏指数低与于正常
D.由原发性心肌舒缩功能障碍引起的泵衰竭
E.心输出量绝对或相对减少,不足以满足全身组织代需要
2.下述哪项原因不会导致心脏压力负荷增加
A.主动脉狭窄
B.肺动脉狭窄
C.二尖瓣关闭不全
D.高血压
E.主动脉瓣狭窄
3.下述哪项原因不会导致心脏容量负荷增加
A.二尖瓣关闭不全
B.主动脉关闭不全
C.室间隔缺损
D.肺动脉高压
E.动静脉瘘
4.关于心脏前负荷,下面哪项叙述是正确的
A.指心室射血所要克服的力
B.又称压力负荷
C.指心脏收缩前所承受的容量负荷
D.指循环血量
E.前负荷过度可导致向心性肥大
5.关于心脏后负荷,下面哪项叙述不正确
A.又称压力负荷
B.决定心肌收缩的初长度
C.指心脏收缩时所遇到的负荷
D.肺动脉高压可导致右室后负荷增加
E..高血压可导致左室后负荷增加
6.下述哪项不是心力衰竭的原因
A.心脏负荷增加
B.感染
C.弥漫性心肌病变
D.心肌缺血缺氧
E.严重的心律失常
7.下述哪项原因不会引起高心输出量性心力衰竭
A.甲亢
B.贫血
C.VitB1缺乏
D.动静脉瘘
E.二尖瓣狭窄
8.关于高心输出量性心力衰竭,下面哪项叙述不正确
A.心力衰竭时心输出量比心力衰竭前有所降低,但可高于正常水平
B.回心血量增多
C.动静脉血氧含量差增大
D.可继发于心脏后负荷降低的疾病
E.可继发于代增高的疾病
9.关于心力衰竭的叙述，下面哪项适用于所有心衰病人
A.心力衰竭病人心肌肥大
B.心力衰竭病人血容量增加
C.心力衰竭病人心输出量低于正常
D.心力衰竭病人动静脉氧含量差增大
E.心力衰竭病人心率加快
10.心力衰竭时血液灌流量减少最显著的器官是
A.心脏
B.皮肤
C.肾
D.骨胳肌
E.肝
11.克山病作为地方病，与土壤缺乏下面哪种微量元素有关
A.硒
B.钙
C.铁
D.锌
E.镁
12.心力衰竭时不可能出现下述哪些变化
A.心脏指数大于正常
B.射血分数大于正常
C.心率加快
D.动脉压正常
E.静脉压增加
13.左心衰竭病人新近出现右心衰竭，会表现出
A.肺淤血，水肿加重
B.肺淤血、水肿减轻
C.肺淤血、体循环淤血均加重
D.肺淤血、体循环淤血均减轻
E.肺淤血加重、体循环淤血减轻
14.心力衰竭时，机体不可能出现哪项变化
A.通过紧源性扩加强心肌收缩力
B.交感神经兴奋使心率加快
C.肾素-血管紧素-醛固酮系统激活，增加血容量
D.组织摄氧和利用氧能力增强
E.动脉压和静脉压可保持正常
15.心力衰竭时有关心率加快的叙述，哪项是不正确的
A.无论急性或慢性心力衰竭，心率都加快
B.心率加快是最容易被迅速动员起来的一种代偿活动
C.心率越快其代偿效果越好
D.心率加快可能与交感神经兴奋有关
E.代偿作用有限，不太经济
16.哪项关于心肌肥大的叙述是不正确的
A.心肌肥大主要是指心肌细胞体积增大，重量增加
B.心肌肥大是一种较经济和持久的代偿方式
C.向心性肥大和离心性肥大都有重要代偿意义
D.单位重量的肥大心肌收缩力增加
E.心肌肥大的代偿功能也有一定限度
17.下述哪项不属于肥大心肌细胞Ca2+转运失常的表现
A.肌浆网摄取Ca2+增加，释放减少
B.线粒体摄取增多，释放减少
C.细胞膜表面积相对减少，钙通道减少
D.酸中毒和高钾血症使Ca2+流减少
E.以上答案均正确
18.肥大心肌细胞表面积相对减少的主要危害是
A.影响细胞吸收营养物质
B.影响细胞供氧
C.影响细胞转运离子的能力
D.影响细胞线粒体数量
E.以上答案均正确
19.左心衰竭时
A.射血分数降低，心脏指数降低，肺动脉楔压升高
B.射血分数降低，心脏指数降低，肺动脉楔压降低
C.射血分数升高，心脏指数降低，肺动脉楔压升高
D.射血分数降低，心脏指数升高，肺动脉楔压降低
E.射血分数降低，心脏指数升高，肺动脉楔压正常
20.左心功能不全时发生呼吸困难的主要机制是
A.心脏缺血缺氧
B.低血压
C.肺淤血、肺水肿
D.体循环淤血，回心血量减少
E.以上都不是
21.右心衰竭不可能出现下面哪些变化
A.下肢水肿
B.肝肿大
C.少尿
D.食欲不振，恶心呕吐
E.心性哮喘
22.与肥大心肌去甲肾上腺素减少无关的原因是
A.血液中去甲肾上腺素浓度下降
B.肥大心肌去甲肾上腺素合成不足
C.去甲肾上腺素消耗过多
D.单位重量肥大心肌交感神经分布密度降低
E.肥大心肌酪氨酸羟化酶活性降低
23.心功能降低时最早出现的变化是
A.心输出量降低
B.心力贮备降低
C.心脏指数降低
D.射血分数降低
E.动脉血压降低
24.下列哪项指标能够反映左心室前负荷变化
A.心输出量
B.肺动脉楔压
C.中心静脉压
D.主动脉压
E.肺总阻力
25.Frank-Starling定律是指，在一定围
A.心室舒末期容积与心肌初长度呈正比
B.心室舒末期压力与心肌初长度呈正比
C.心室收缩末期容积与心肌初长度呈正比
D.心肌收缩力与心肌初长度呈正比
E.心肌收缩力与心室收缩末期容积呈正比
26.下面关于中心静脉压的叙述哪项不正确
A.指右心房和腔静脉的压力
B.可用来监控输液的速度和总量
C.可以反映右室舒末期压力
D.左室射血功能降低时此值降低
E.右室不能将回心血量充分排出时此值增高
27.下述肥大心肌由代偿转为失代偿的原因哪一项是错误的
A.心肌去甲肾上腺素含量减少
B.心肌细胞数目过度增生
C.冠脉微循环障碍
D.心肌细胞膜表面积相对减少
E.肌球蛋白ATP酶活性降低
28.下面哪项指标最能反映心力衰竭时心肌收缩性减弱
A.心输出量减少
B.心脏指数减少
C.射血分数减少
D.肺动脉压增高
E.中心静脉压增高
29.心力衰竭时最常出现的酸碱平衡紊乱是
A.代性酸中毒
B.代性碱中毒
C.呼吸性酸中毒
D.呼吸性碱中毒
E.代性碱中毒合并呼吸性酸中毒
答案：1-5.ECDCB；6-10.BEBDC；11-15.ABBEC；16-20.DAEAC；21-25.EABBD；26-29.DBCA
二、填空题
心衰时各种临床表现产生的基础是-------------，----------------。
[答案] 心输出量不足，静脉淤血
心衰常见诱因为，-------------、------------、--------------、--------------。[答案] 全身感染，酸碱、电解质紊乱，心律失常，妊娠和分娩
根据发病部位可把心衰分为----------，------------，--------------；根据心输出量高低分为-------------- 和---------------。
[答案] 左心衰竭，右心衰竭，全心衰竭，低心输出量心力衰竭，高心输出量心力衰竭
引起心肌收缩性减弱的基本机制是--------、---------、----------和-------------。[答案] 收缩蛋白破坏，能量代紊乱，兴奋-收缩藕联障碍，心肌肥大不平衡生长
当左心室梗死面积达-----时，便可发生心力衰竭。
[答案] 23%
研究表明，心衰病人的心肌凋亡指数可达----------，而正常对照仅为-----------。
[答案] 35.5%，0.2~0.4%
引起心肌细胞坏死最常见的原因是--------------------。
[答案] 急性心肌梗死
心衰时引起心肌细胞凋亡的因素有----------、----------、----------和----------。[答案] 氧化应激，细胞因子，钙稳态失衡，线粒体功能异常
心衰发生发展过程中，由于------和------导致氧化应激的发生。
[答案] 氧自由基生成过多，抗氧化功能减弱
VitB1缺乏可导致------障碍ATP生成减少，心肌能量生成障碍
[答案] 丙酮酸氧化脱羧酶
目前认为心肌细胞钙流有２条途径------------ 和------------------。
[答案] 钙通道，钠-钙交换体
TNF通过促进-------的释放对心肌产生抑制作用，也可通过促进------- 的合成和增加-------------的生成来诱导心肌细胞凋亡。
[答案] NO，神经酰胺，OFR
引起心肌能量生成障碍的最常见原因是--------，能量利用障碍最常见的原因是----------。
[答案] 心肌缺血缺氧，心肌过度肥大
受磷蛋白是一种低分子量蛋白，对----------有可逆性抑制作用；心衰时心肌去甲肾上腺素减少、β受体下调，导致-----------减弱，使肌浆网摄Ca2+能力下降。
[答案] 肌浆网Ca2+泵，受磷蛋白磷酸化
酸中毒时H+可降低-------对---------敏感性，使Ca2+流受阻，并且H+与------的亲和力比Ca2+大，使兴奋-收缩藕联受阻。
[答案] β受体，去甲肾上腺素，肌钙蛋白
正常心肌舒的首要因素是肌浆网Ca2+迅速从---------降至---------，心衰时舒期胞浆Ca2+处于较高水平不能迅速回降，称为--------------。
[答案] 10-5 mol/L，10-7 mol/L，钙离子复位延缓
心室的舒势能主要来自---------。
[答案] 心室的收缩
心室的顺应性下降可导致----------、---------、---------，诱发和加重--------。[答案] 输出量下降，肺静脉压升高，肺淤血水肿，心力衰竭
影响心脏舒缩活动协调性最常见的原因是--------。
[答案] 心律失常
心衰发病的关键环节是-------------。
[答案] 心输出量减少
通过代偿反应心输出量能满足正常活动而暂时不出现心衰表现的称为-------；仅满足安静状态下需要，已发生轻度心衰的称为---------；不能满足安静状态下需要，发生明显心衰表现的称为---------。
[答案] 完全代偿，不完全代偿，失代偿
心肌肥大可在-----------和----------两方面发挥代偿作用。
[答案] 增加心肌收缩力，降低室壁力
心衰时神经体液代偿反应的负面影响包括-------、-------、---------、-------、----------、------------和------------等方面。
[答案] 心脏负荷增加，耗氧量增加，心律失常，细胞因子损伤作用，氧化应激，心肌重构，水钠潴留
左心衰竭发生肺水肿的机制是---------和-------------。
[答案] 肺毛细血管压升高，毛细血管通透性增加
右心衰竭产生心性水肿最主要的发病因素是--------和----------。
[答案] 水钠潴留，毛细血管压升高
心输出量明显下降以致外周血液灌注不足表现为--------、---------、---------和--------------。
[答案] 皮肤苍白发绀，乏力失眠嗜睡，尿量减少，心源性休克
心衰临床表现大致归为三类，即---------、---------和------------。
[答案] 肺循环充血，体循环淤血，心输出量不足
三、名词解释
心力衰竭（heart failure）
[答案] 各种原因引起心脏泵功能障碍，心输出量绝对或相对减少，不能满足组织代需要的一种病理过程。
充血性心力衰竭（congestive heart failure）
[答案] 心力衰竭时，由于心输出量不能与静脉回流相适应，故血液可在静脉系统中淤积。当心力衰竭呈慢性经过时，往往伴有血容量和组织间液的增多，并出现水肿。
低输出量性心力衰竭(low output heart failure)
[答案] 心衰时，心输出量低于正常，见于冠心病、高血压病、心肌病、心脏瓣膜病等。
高输出量性心力衰竭(high output heart failure)
[答案] 心衰时，心输出量较发病前有所下降，但其值仍属正常，甚或高于正常，称高输出量性心力衰竭；常见发于代增高或心脏后负荷降低的疾病如甲状腺机能亢进症、严重贫血、维生素B1缺乏病和动静脉瘘等。
向心性肥大(concentric hypertrophy)
[答案] 长时期压力负荷（后负荷）的增大，使心肌纤维呈并联性增生、室壁增厚、心腔无明显扩大。
离心性肥大(eccentric hypertrophy)
[答案] 长时期容量负荷（前负荷）的增大，使心肌纤维串联性增生，心腔明显扩大。
心室顺应性(Ventricular compliance)
[答案] 心室在单位压力变化下所引起的容积改变（dP/dV），心室顺应性下降可诱发或加重心力衰竭。
心肌重构(myocardical remodelling)
[答案] 心竭时为适应负荷的增加，心肌及间质在细胞结构、功能、数量及遗传表型方面所出现的适应性，增生性的变化称为心肌重构。
端坐呼吸（orthopnea）
[答案] 心衰病人平卧可加重呼吸困难被迫采取端坐或半卧体位以减轻呼吸困难的状态。
夜间阵发性呼吸困难(paroxysmcal nocturnal dyspnea)
[答案] 心衰病人夜间入睡后因突感气闷被惊醒，在端坐咳喘后缓解，称为夜间阵发性呼吸困难，是左心衰竭的典型表现。
心性哮喘（cardiac asthma）
[答案] 心衰病人夜间入睡后可发生突然发作的呼吸困难，若发作时伴有哮鸣音，称为心性哮喘。
心源性休克(cardiogenic shock)
[答案] 由于急性、严重心力衰竭时心输出量急剧减少，动脉血压下降，组织灌流量显著减少，机体表现的休克状态。
四、问答题
常见心力衰竭的基本病因有哪些？
[答案要点]
（1）原发性心肌舒/缩功能障碍：心肌损害：心肌炎、心肌病，克山病，心肌中毒，心肌梗死，心肌纤维化；代障碍；维生素B1缺乏，缺血缺氧。（2）心脏负荷过重：容量负荷过重：动脉瓣关闭不全，动-静脉瘘，室间隔缺损，甲亢，严重贫血；压力负荷过重：主动脉瓣狭窄，高血压病，肺动脉高压，肺栓塞，肺源性心脏病。
简述酸中毒诱发心力衰竭的机制。
[答案要点]：
酸中毒时（1）H+竞争性抑制Ca2+与肌钙蛋白结合，抑制Ca2+流和肌浆网Ca2+释放，使心肌收缩力下降。（2）H+抑制肌球蛋白ATP酶活性使心肌收缩障碍。（3）使毛细血管前括约肌松弛，微循环淤血，回心血量减少，心输出量下降。（4）酸中毒并发高血钾抑制动作电位二期Ca2+流，心肌收缩性下降；高钾血症可引起心肌传导阻滞，心律失常。从而诱发心力衰竭的发生。
心衰时发生心肌细胞凋亡的因素
[答案要点]：
氧化应激：心衰发生发展过程中，氧自由基生成过多和/或抗氧化功能减弱导致氧化应激发生，可引起心肌细胞凋亡。（2）细胞因子：心衰时某些细胞因子的产生增多，如
TNF、IL-1、IL-6、干扰素等不但可抑制心肌收缩，也可促进神经酰胺的合成和产
生氧自由基来诱导心肌细胞的凋亡。（3）钙稳态失调：心衰时能量代紊乱ATP生
成减少，或自由基过多损伤细胞膜等可引起钙稳态失调，诱发心肌细胞的凋亡。（4）线粒体功能障碍：心衰时由于缺氧和能量代紊乱，线粒体跨膜电位下降引起凋亡启
动因子和凋亡诱导因子的释放，导致心肌细胞的凋亡。
简述氧化应激与心衰的关系
[答案要点]
（1）心力衰竭可导致氧化应激的发生：心衰发生发展过程中氧自由基生成过多和抗氧化功能减弱，①心输出量下降，组织灌流减少，CA、AgⅡ分泌增多，交感神经兴奋，缺血缺氧引起线粒体功能异常和Ca2+超载导致氧自由基生成增多；②心衰时TNF, IL-1,IL-6等细胞因子分泌增加，引起白细胞呼吸爆发，氧自由基生成增多；③心输出量下降，组织灌流减少引起源性抗氧化物质减少导致氧自由基清除减少，氧化应激发生。（2）氧化应激可促进和加重心力衰竭：大量氧自由基引起DNA损伤激活p53基因和核酸切酶引发心肌细胞凋亡，加重心衰；氧自由基可损伤细胞膜和线粒体膜，引起钙超载和能量代障碍，导致心肌细胞功能进一步受损。
简述Ca2+在心衰发病中的作用
[答案要点]：
Ca2+是心肌兴奋-收缩偶联的偶联因子，任何影响转运、分布、储存和释放的因素都会影响心肌的舒收缩功能，从而诱发和加重心力衰竭。（1）胞外Ca2+流障碍，细胞浆Ca2+浓度下降，引起肌质网Ca2+释放受阻，心肌兴奋-收缩偶联障碍。（2）肌质网Ca2+处理障碍：过度肥大的心肌，NE减少，β受体下调，肌质网ATP酶的活性下降，Ca2+泵受抑，肌质网摄Ca2+减少，Ca2+复位延缓，使心肌舒不全；肌质网Ca2+储存和释放减少，使心肌收缩性减弱。（3）肌钙蛋白与Ca2+结合障碍，心肌缺血缺氧时ATP不足和酸中毒，肌钙蛋白与Ca2+困难，心肌兴奋-收缩偶联中断，心肌收缩难以正常启动。（4）细胞钙超载，心肌缺血缺氧时ATP 不足，“钠泵”受抑，大量Ca2+进入胞造成钙超载，使心肌孪缩、断裂、收缩性减弱，大量Ca2+进入线粒体，使线粒体氧化磷酸化进一步受损，心肌收缩性下降。
简述心肌肥大的不平衡生长的病生机制。
[答案要点]：
心肌肥大是维持心功能的重要代偿方式，但过度肥大的心肌其重量增长与心功能增强不成比例而发生衰竭，其机制是：（1）心肌重量增长超过心脏交感神经元轴突的增长交感神经分布的密集，NE合成减少，而消耗增多。（2）线粒体数量的增长相对不足，生物氧化作用相对减弱，ATP生成减少。（3）肥大心肌毛细血管数目增加不足，MC灌注不良，血供不足。（4）肥大心肌的肌球蛋白ATP酶活性下降，能量利用障碍。（5）肌浆网Ca2+释放减少，Ca2+流相对不足。
简述心肌肥大的产生机制及其意义。
[答案要点]：
心衰过程中心肌细胞和间质细胞受生长因子和激素的刺激而发生肥大，表现为心肌纤维和间质细胞数量、体积、重量的增加。其机制是：（1）压力/牵刺激通过磷酸酯酶系统激活
蛋白激酶C；（2）儿茶酚胺通过α/β受体激活G蛋白经cAMP和蛋白激酶A发挥作用；（3）血管紧素Ⅱ通过磷酯酶C激活蛋白激酶C和钙调蛋白依赖的蛋白激酶起作用；上述信号经一系列基因反应引起心肌肥大。心肌肥大具有积极的代偿作用；可增加心肌收缩力，有助于维持心输出量，并可降低室壁力，降低心肌耗氧量减轻心脏负担。但肥大心肌可发生不同程度的缺氧，能量代障碍，心肌收缩性减弱等。
简述心衰时神经体液代偿反应的负面效应。
[答案要点]：
心脏负荷增加：由于CA、AgⅡ、ET的作用使外周阻力增加，后负荷增大；血容
量增大使回心血量增多，前负荷增大。（2）心肌耗氧增加：心率加快、收缩增强，回心血量增多使右室扩、室壁力增加使心肌耗氧增加。（3）心律失常：交感神经强烈兴奋，CA分泌增多，纤维增生，冠状动脉灌注减少等诱发心律失常。（4）细胞因子的作用：缺血缺氧使TNF、IL-1和IL-6等产生增多，如TNF可抑制心肌收缩，刺激白细胞呼吸爆发，氧自由基增多引发细胞凋亡。（5）氧化应激：心衰时氧自由基增多和抗氧化能力减弱导致氧化应激的产生，使心肌损伤。（6）心肌重构：心竭时为适应负荷增加，心肌及间质在细胞结构、功能、数量及遗传表型方面所出现的适应性变化，肌球蛋白重链表达β–MHC为主，心肌收缩减弱。（7）水钠潴留：代偿反应使血容量增加导致水钠潴留，可发生心性水肿。
简述心源性肺水肿的发生机制。
[答案要点]：
肺水肿是急性左心衰竭的最严重表现，其发生机制主要是：（1）肺毛细血管压升高：当急性左心衰发展达一定程度，肺毛细血管压升高超过4kPa，而肺抗水肿代偿能力不足或输液不当，则肺水肿发生；（2）肺毛细血管通透性加大：由于肺循环淤血，通气/血流比值失调，PaO2下降，使肺毛细血管通透性加大，血浆渗入肺泡形成肺泡水肿。
简述心输出量明显下降时主要表现及其机制。
[答案要点]：
心输出量下降心衰时最特征性的血液动力学变化，主要表现为：（1）皮肤苍白或发绀，由于心输出量不足、交感神经兴奋，皮肤血管收缩，皮肤的血流量减少，引起皮肤苍白，皮温下降；由于循环时间延长，组织摄氧过多静脉血氧含量下降，可出现发绀。（2）无力，失眠，嗜睡：心输出量明显下降，脑供血不足，中枢神经系统功能紊乱。（3）尿量减少：心输出量下降，交感神经的兴奋，肾血管收缩，肾小球滤过率下降，肾小管重吸收加强，可使尿量减少。（4）心源心休克：急性、严重的心力衰竭，心输出量急剧减少，动脉血压下降，微循环灌流减少，机体陷入休克状态。
护士执业资格考试试题第七章第十六节妊娠期合并症病人的护理１.孕妇３２岁。妊娠合并心脏病，妊娠期最易发生心衰的时间是 Ａ.孕２０~２４周Ｂ.孕２８~３０周 Ｃ.孕３２~３４周Ｄ.孕３５~３６周 Ｅ.孕３７~３９周 ２.初产妇，妊娠合并心脏病，产后心功能ＩＩ级。护士实施的护理措施不包括Ａ.产后３天严密观察心衰的表现Ｂ.按医嘱应用抗生素至产后１周 Ｃ.不宜母乳哺喂Ｄ.进食富含纤维素食物，预防便秘 Ｅ.可在产后１０天出院 ３.妊娠合并心脏病者，产褥期正确的护理是 Ａ.产后住院３ ~ ４天Ｂ.使用抗生素３天 Ｃ.保持大便通畅Ｄ.心功能Ⅲ级及其以上可以适当哺乳 Ｅ.不宜哺乳，用雌激素退奶 ４.关于妊娠合并心脏病的叙述哪项不正确 Ａ.是孕产妇死亡的主要原因之一 Ｂ.妊娠３２ ~ ３４周时血容量达到最高峰 Ｃ.第二产程心脏的负担最重 Ｄ.心功能不全可以发生早产、胎儿宫内窘迫等 Ｅ.产后２ ~ ３天心脏负担减轻 ５.为预防妊娠期间发生心力衰竭，应避免的事项是 Ａ.按时产前检查Ｂ.避免情绪激动 Ｃ.妊娠４个月后，限制食盐摄入Ｄ.临产后入院 Ｅ.预防感染，避免去人多地方
６.妊娠合并心脏病患者的分娩期处理，不正确的是 Ａ. 使用抗生素预防感染Ｂ.严密观察产妇的生命体征 Ｃ.产后出血时，立即静脉注射麦角新碱Ｄ.不要让产妇屏气用力 Ｅ.产程进展不顺利时，立即采用剖宫产术终止妊娠 ７.产妇Ｇ０Ｐ０，此次妊娠３９周，妊娠合并风湿性心脏病，心功能Ⅱ级，临产后护理措施哪项不妥 Ａ.充分休息，保证睡眠Ｂ.食物中食盐不宜过多 Ｃ.预防便秘，必要时灌肠Ｄ.严密观察产程进展 Ｅ.按医嘱给予药物治疗 ８.某初孕妇，２９岁。现孕２２周，经检查确诊为妊娠合并风湿性心脏病、心功能Ⅱ级。根据该孕妇情况，为防止心力衰竭，妊娠期检测的时间应重点放在 Ａ.２２ ~ ２４周Ｂ.２５ ~ ２６周 Ｃ.２７ ~ ２８周Ｄ.２９ ~ ３１周 Ｅ.３２ ~ ３４周 ９.妊娠合并心脏病者，心功能Ⅱ级的诊断标准是 Ａ.一般体力活动稍受限制 Ｂ.体力活动明显受限，或既往有心力衰竭病史 Ｃ.休息状态下即出现心力衰竭症状 Ｄ.心脏扩大 Ｅ.劳力性呼吸困难 １０.风湿性心脏病初孕妇，孕３５周，心衰经治疗后心率低于１００次 / 分，已经能平卧，胎心音良好，以下处理正确的是 Ａ.严密监护下继续妊娠Ｂ.立即人工流产 Ｃ.等待自然分娩Ｄ.手术助产缩短第三产程
一、病史特点 1.患者，，女，58岁。 2.患者因“反复胸闷、憋气十年余加重伴喘息一周”来院就诊。患者自诉十年前因胸闷在外院就诊，诊断为风湿性心脏病，住院治疗后好转，一周前患者胸闷加重，同时伴有喘息，遂来我院就诊，查尿常规示：肉眼血尿。B超示：淤血肝。心电图示：心房颤动。门诊拟“心功能不全”收住。病程中无发热、畏寒，大便正常。 3.入院查体：T:36.5 ℃ P:107次/分 R:24次/分 BP:130/80 mmHg 神清，精神一般，发育正常，营养中等，形体适中，表情自如，查体配合，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，巩膜皮肤无黄染，颈软，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未见肿大，双侧胸廓对称，呼吸运动自如，心律齐，HR107次/分，心脏各瓣膜区未及病杂，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，腹软，上腹部可见一约10cm大小的手术瘢痕，无压痛，肝脾肋下未及，余（-）。 二、辅助检查 辅检：查尿常规示：肉眼血尿。B超示：淤血肝。心电图示：心房颤动。 三、诊断及鉴别诊断 1.初步诊断：心功能不全。诊断依据：反复胸闷、憋气十年余加重伴喘息一周；PE：心律齐，HR107次/分，心脏各瓣膜区未及病杂，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，腹软，上腹部可见一约10cm大小的手术瘢痕，无压痛，辅检：查尿常规示：肉眼血尿。B超示：淤血肝。心电图示：心房颤动。该病应与以下疾病鉴别： 1）心肌炎：心肌炎可发生于各年龄的人群，以青壮年发病较多。对于感染性原因引起的心肌炎，常先有原发感染的表现，如病毒性者常有发热、咽痛、咳嗽、呕吐、腹泻、肌肉酸痛等，可行心电图检查以鉴别。 2）. 支气管哮喘：左心衰竭患者夜间阵发性呼吸困难常称之为“心源性哮喘”，应与支气管哮喘相鉴别，前者多见于器质性心脏病患者，发作时必须坐起，重症者肺部有干、湿啰音，甚至咳粉红色泡沫痰；后者多见于青少年有过敏史，发作时双肺可闻及典型哮鸣音，咳出白色黏痰后呼吸困难常可缓解。测定血浆BNP水平对鉴别心源性与支气管哮喘有较大的参考价值。 3）. 肝硬化腹水伴下肢水肿：应与慢性右心衰竭鉴别，除基础心脏病体征有助于鉴别外，非心源性肝硬化不会出现颈静脉怒张等上腔静脉回流受阻的体征。 四、治疗原则 1.入院完善相关检查； 2.给予利尿、补液等对症治疗。
心力衰竭病人的护理措施 （一）生活起居 （1）保持环境的清洁舒适，安静，避免不必要的探视，保证充足的睡眠。 （2）根据病人心功能的分级决定活动量，尽量保证病人的体力和精神休息，以减轻心脏负荷。 （3）督促病人动静结合，循序渐进增加活动量，同时监测活动中有无呼吸困难、胸痛、心悸、疲劳等症状。如有不适应停止活动，并以此作为限制最大活动量的指征。 （4）心功能Ⅰ级者，不限制病人的一般体力活动，但要避免剧烈运动和重体力劳动。 （5）心功能Ⅱ级者，体力活动适当限制，增加午睡时间，可做轻体力工作和家务活动。 （6）心功能Ⅲ级者，应以卧床休息为主，但允许病人慢慢下床进行排尿、排便等活动。 （7）心功能Ⅳ级者，绝对卧床休息，生活需要他人照顾，可在床上做肢体被动运动和翻身，逐步过渡到坐床边或下床活动。当病情好转后，鼓励病人尽早做适量的活动，防止长期卧床导致静脉血栓形成、肺栓塞、便秘、等的发生。 （8）根据病人呼吸困难的类型和程度采取适当的体位，如给病人2-3个枕头、摇高床头。严重呼吸困难时，应协助端坐位，使用床上小桌，让病人扶桌休息，必要时双腿下垂。 （9）注意病人体位的舒适与安全，避免受压，防止坠床。 （10）保持大便通畅，避免用力排便，以免引发心脏骤停。 （二）病情观察 （1）严密监测病人的心律，心率，呼吸，血压及心电图的变化。 （2）注意观察水肿消长的情况，每日监测体重，准确记录24小时出入水量。 （3）监测病人呼吸困难的程度、发绀情况，肺部啰音的变化以及血气分析和血氧饱和度的拜年话，根据缺氧轻重程度调节氧流量和给氧方式。 （4）观察患者的排便情况，必要时给予缓泻剂。
（三）用药护理 （1）观察洋地黄类药物在使用过程中有无恶心，呕吐，黄视，绿视，有无室性期间收缩二联律等，发现异常及时通知医生处理。 （2）使用利尿剂的患者，尽量在白天使用，避免夜尿频多而影响病人的休息，观察患者的尿量，有无乏力，腹胀，肠鸣音减弱等低血钾的表现，有无高尿酸，患者体重是否减轻。 （3）使用β-受体阻滞剂的患者，注意观察患者的血压，血糖，心率的变化，患者有无支气管哮喘以及心衰恶化，液体潴留等。 （4）使用血管扩张剂的患者，注意观察患者的血压和脉搏，严格掌握输液速度，硝普钠先配现用，避光输液。 （5）使用ACEI患者时，注意观察血压，血钾的变化，有无血管神经性的水肿，干咳，肾功能的损害。 （6）控制输液的速度和量，以防诱发急性肺水肿，补液量以量出为入的原则，输液速度控制在15-30滴/分，避免输入氯化钠溶液。 （四）饮食护理 （1）低热量，高蛋白，高维生素，低盐易消化及不胀气的食物，避免刺激性的食物。少食多餐，避免过饱。 （2）限盐，限水，轻度心衰，食盐<5克/d,中度心衰食盐在2.5-3克/d,重度心衰，食盐在1克/d,大剂量利尿的病人，盐的摄入量应<5克/d. （3）根据各种中医证型给与饮食指导。 （五）运动指导 （1）制定活动计划，告诉患者运动训练的治疗作用，鼓励患者活动，根据心功能的分级安排活动量。六分钟步行试验也可以作为制定个体活动量的依据。 （2）活动过程中的监测，若病人在活动过程中有呼吸困难、胸痛、心悸、头晕、疲劳、大汗，面色苍白、低血压等情况应及时通知医生。 （3）与用药时间尽量错开，以避免血压下降的危险，避免运动中大量出汗，患者运动时应有人陪同，以确保安全。 （4）心衰稳定期，可教会病人打太极拳。
第七章呼吸系统疾病 一、教学目的 通过本章学习学生应具备以下能力： 1.掌握：大叶性肺炎和小叶性肺炎的病理变化、合并症、临床病理联系；慢性支气管炎、肺气肿的病理变化与临床病理联系；肺心病的病理变化；肺癌的病理变化； 2.理解：大叶性肺炎、小叶性肺炎、慢性支气管炎的病因和发病机制；肺心病的病因和发病机制；支气管哮喘、支气管扩张症的病理变化；肺癌的病因和扩散途径。 3.了解：病毒性肺炎和支原体肺炎的病理变化；肺气肿、支气管哮喘、支气管扩张症的病因和发病机制；肺气肿的类型；肺心病的临床病理联系；肺癌的临床病理联系。 二、内容要点 肺炎通常指肺的急性渗出性炎症。 （一）细菌性肺炎 大叶性肺炎（lobar pneumonia）是累及肺大叶的急性纤维素性炎。临床起病急骤，寒战、高热、胸痛、咳嗽、咳铁锈色痰，呼吸困难，并有中性粒细胞升高和肺实变体征。典型病程7~10天。患者多为青壮年。 病因和发病机制：大叶性肺炎90%以上由肺炎球菌引起。诱因：受寒、疲劳、酗酒、麻醉、糖尿病和肝、肾疾病等。发病机制：病原菌引起肺组织变态反应，肺泡间隔毛细血管通透性升高，导致浆液和纤维蛋白原大量渗出。 病理变化及临床病理联系：大叶性肺炎为纤维素性炎。一般发生于单侧肺，左肺下叶多见，其次为右肺下叶，按自然病程可分为四期： （1）充血水肿期发病后1~2天。肉眼观：病变肺叶肿大，暗红色。镜下：肺泡壁充血、水肿，肺泡腔内大量浆液渗出。
临床上患者出现高热、寒战、白细胞增多等症状，听诊可闻及湿性啰音，X线胸片显示片状分布的模糊阴影。 （2）红色肝样变期一般于发病后第3~4天，肉眼观：肺叶肿大，暗红色，质实如肝，故称为红色肝样变期（red hepatization）。镜下：肺泡腔内出现大量红细胞及较多纤维素。 临床上，由于红细胞破坏与崩解，被巨噬细胞吞噬，形成含铁血黄素，经痰液排出，使痰呈铁锈色。由于病变累及胸膜患者常感胸痛。患者可出现发绀等缺氧表现。因肺实变胸部叩诊呈浊音，听诊可闻及管性呼吸音和胸膜摩擦音。 （3）灰色肝样变期发病后第5~6天，肉眼观：肺叶仍然肿胀，质实如肝，色泽由暗红色转变为灰白色、灰黄色，故称灰色肝样变期。镜下观：肺泡腔内充满大量纤维素及中性粒细胞，由于肺泡腔内渗出物的压力，肺泡壁毛细血管受压而处于贫血状态。 痰呈脓样，因肺泡壁毛细血管受压，流经病变区的血流量减少，肺静脉血氧合不足的情况反而减轻，故缺氧状况有所改善。由于特异性抗体的产生或吞噬作用的加强，此期肺炎双球菌大多已被消灭，故不易检出。 （4）溶解消散期约在发病后一周，肺泡腔内渗出物开始溶解消散。镜下观：中性粒细胞大多变性、坏死，释放的蛋白溶解酶逐渐将纤维素溶解、液化、肺泡恢复充气。肺泡壁血管受压现象解除，肺组织逐渐恢复原有的结构和功能。肉眼观：肺内实变病灶消失，病变肺组织质较软。胸膜渗出物亦可被吸收或机化。 大叶性肺炎的一个重要特点是，在整个病程中，肺泡壁结构通常未遭破坏，愈合后肺组织可完全恢复正常结构和功能。 结局和并发症 （1）、肺肉质变：大叶性肺炎的病变肺组织呈褐色肉样，称肺肉质变（carnification）。其发生的主要原因是肺炎炎症病灶中中性粒细胞渗出过少，释放的溶蛋白酶不足以溶解纤维
老年护理学—第七章重点、考点 名词解释题 1 心力衰竭是由于心脏器质性或功能性疾病损害心室充盈和射血能力而引起的一组临床综合征。 2心律失常主要是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常． 3病态窦房结综合征是指由于窦房结起搏功能低下和（或）传导障碍而引起的以严重缓慢性心律失常为主的一种临床综合征，是心源性晕厥的主要原因。 4. 房室传导阻滞是指冲动从心房传入心室过程中受到不同程度的阻滞。 5冠心病是指由于冠状动脉粥样硬化病变引起血管管腔狭窄或阻塞，或在此基础上合并冠状动脉痉挛，导致心肌缺血缺氧，甚至坏死的心脏疾病。 6心绞痛是一种由于冠状动脉供血不足，导致心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧，表现为发作性胸骨后疼痛或胸部不适的临床综合征。 7．心肌梗死属冠心痛的严重类型，是在冠状动脉病变的基础上发生冠脉血供急剧减少或中断，以致相应的心肌持久而严重地缺血引起心肌坏死。
四、简答题 1．简述老年人发生心力衰竭的病因。 答：(1)心血管解剖生理的老化改变。 (2)疾病因素。 (3)诱因。①感染；②心律失常；③水电解质紊乱及酸碱平衡失调；⑧其他：钠盐或液体摄入过多、输液（血）过多过快、情绪波动大或过度劳累。 2简述洋地黄中毒患者的临床表现及处理措施。 答：(1)表现：最重要的反应是各类-心律失常，最常见为室性期前收缩，还可表现为胃肠道反应，如恶心、呕吐等；神经系统反应，如头痛、失眠、抑郁、黄视、绿视等。(2) 洋地黄中毒的处理：立即停药、纠正心律失常、低钾者补充钾盐。 3老年心衰患者的健康指导要点。 答：(1)指导常见病因与诱因的防治。(2)饮食指导，宜低盐、高纤维素、清淡易消化饮食。(3)改善生活方式。(4)用药指导，严格遵医嘱服药，指导病人及家属简单识别洋地黄等药物的常见不良反应及其主要预防措施。(5)坚持心脏康复锻炼计划。(6)指导病情自我监测。
慢性心功能不全有哪些表现及如何诊断 一、临床表现 典型的心力衰竭诊断并不困难。左侧心力衰竭的诊断依据为原有心脏病的体征和肺循环充血的表现。右侧心力衰竭的诊断依据为原有心脏病的体征和体循环瘀血的表现，且患者大多有左侧心力衰竭的病史。值得注意的是心力衰竭的早期诊断。早期心力衰竭患者症状可不明显，常能自由活动，坚持工作，劳力性气促和阵发性夜间呼吸困难是左侧心力衰竭的早期症状，但常不引起注意，并常因白天就诊时缺少阳性体征而被忽视，如不详细询问病史、不仔细检查、未发现舒张期奔马律及X线典型表现，易被漏诊。颈静脉充盈和肝肿大是右侧心力衰竭的早期症状，易被忽视，如一般体检不易注意颈静脉，心力衰竭时肝肿大多在剑突下，肋缘下不能触及，即使发现肝肿大也常因不伴气促、水肿而不考虑心力衰竭，不注意检查肝颈静脉返流等。心力衰竭的某些症状和体征也见于其它疾病。因此心脏病患者的气促、水肿和肝肿大等也不一定都是心力衰竭所致。如劳力性气促可由阻塞性肺气肿、肺功能不全、肥胖或身体虚弱引起。夜间呼吸困难也可由支气管哮喘发作引起。肺底湿罗音可由慢性支气管炎、支气管扩张或肺炎引起。心力衰竭引起的湿罗音大多为两侧对称性的，偶见于单侧、或仅有哮鸣音。下肢水肿可由静脉曲张、静脉炎、肾脏或肝脏疾病、淋巴水肿等所致，还可在久坐或月经前后、妊娠后期发生；妇女原因不明性下肢水肿亦不少见。另外，心力衰竭时可因长期卧床液体积聚在腰骶部而不发生下肢水肿。肝肿大可由血吸虫病、肝炎、脂肪肝引起。颈静脉充盈可由肺气肿或纵隔肿瘤压迫上腔静脉引起。胸水可由胸膜结核、肿瘤和梗塞引起；腹水也可由肝硬化、低蛋白血症、腹膜结核、肿瘤引起。 二、病理改变 心力衰竭时常伴心脏扩大，但正常大小的心脏也可发生心力衰竭，如急性心肌梗塞。肺气肿时心脏扩大可被掩盖；心脏移位或心包积液又可被误认为心脏扩大。可见，为了正确诊断心力衰竭，避免漏诊和误诊，必须详细询问病史，仔细检查，结合心脏病和心力衰竭的症状和体征，进行综合分析。
心功能不全时，通过增加血容量起代偿作用的主要器官是A、心 B、肝 C、脾 D、肺 E、肾 [参考答案] E题目] 心力衰竭最具特征性的血流动力学变化是 A、肺动脉循环充血 B、动脉血压下降 C、心输出降低 D、毛细血管前阻力增大 E、体循环静脉淤血 [参考答案] C[题目] 心力衰竭时，下列哪项代偿反应主要由肾脏引起 A、红细胞增多 B、血流重分布 C、紧张源性扩张 D、肌红蛋白增加 E、细胞线粒体数量增多 [参考答案] A题目] 心力衰竭病人使用静脉扩张剂可以 A、增强心肌收缩功能 B、改善心肌舒张功能 C、降低心脏后负荷 D、降低心脏前负荷 E、控制水肿 [参考答案] D题目] 下列哪项不是心力衰竭时心输出量减少的表现 A、皮肤苍白 B、脉压变小 C、端坐呼吸门 D、尿少
E、嗜睡 [参考答案] C [题目] 心功能不全时，下列哪项反应已失去代偿意义 A、心率加快 B、心肌肥大 C、肌源性扩张 D、红细胞增多 E、血流重分布 [参考答案] C题目] 下列哪项属于心力衰竭时肺循环淤血的表现 A、肝颈静脉反流征阳性 B、夜间阵发性呼吸困难 C、下肢水肿 D、肝肿大压痛 E、颈静脉怒张 [参考答案] B[题目] 下列哪种疾病引起的心力衰竭不属于低输出量性心力衰竭A、冠心病 B、心肌炎 C、二尖瓣狭窄1 D、甲状腺功能亢进 E、主动脉瓣狭窄 [参考答案] D题目] 下列哪项不是心脏向心性肥大的特点 A、肌纤维变粗 B、室壁增厚 C、心腔无明显扩大 D、心肌纤维呈串联性增大
E、室腔直径与室壁厚度比值小于正常 [参考答案] D题目] 下列哪项因素与心肌兴奋-收缩耦联障碍无关 A、肌钙蛋白活性下降 B、肌球蛋白ATP酶活性下降 C、肌浆网Ca2+释放能力下降 D、肌浆网Ca2+储存量下降 E、Ca2+内流障碍 [参考答案] B[题目] 下列哪种情况可引起心肌向心性肥大 A、心肌梗死 B、主动脉瓣闭锁不全 C、脚气病 D、高血压病 E、严重贫血 [参考答案] D题目] 下列哪项变化在急性心力衰竭不会发生 A、心率加快 B、肺水肿 C、心肌肥大 D、血压下降 E、皮肤苍白 [参考答案] C题目] 下列哪种情况可引起右心室前负荷增大 A、肺动脉高压 B、肺动脉栓塞 C、室间隔缺损 D、心肌炎 E、肺动脉瓣狭窄
心功能不全分级标准 以病人的临床表现为依据，将心功能状态分为四级：一级：体力活动不受限制，日常活动不引起心功 能不全的表现。 二级(即心衰Ⅰ度)：体力活动轻度受限制，一般活动可引起乏力、心悸和呼吸困难等症状。 三级(即心衰Ⅱ度)：体力活动明显受限制，轻度活动即可引起乏力、心悸和呼吸困难等症状。 四级(即心衰Ⅲ度)：体力活动重度受限制，病人不能从事任何活动，即使在休息时也可出现心衰的各种症状和体征. 心脏的的先天性病变和瓣膜病的临床症状多为隐匿，易为患者和非心脏病专家忽略，多以感冒、胃病等就诊，除非进行心脏彩超检查，否则易误诊、漏诊。有些心脏疾病需要及早手术治疗，比如先天性心脏病，较大的房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭，肺静脉畸形引流、法洛氏四联症等，要及早治疗，或定期随访。没有及时矫正的不利后果就是肺动脉高压加重、心功能严重减低、引起严重的胸廓畸形，甚至失去手术机会。 那么，心脏彩超的作用又是什么呢
心脏彩超的作用 心脏收缩功能：射血分数（EF），反映左室的泵血功能，射血分数降低常常表示心肌收缩力减低，心功能不良。正常射血分数应高于50%。左室短轴缩短率（FS），其临床意义与射血分数相同。正常左室短轴缩短率应高于28%。平均左室周径向心缩短率（MVCF），反映左室收缩时短轴周径改变的速度，是一项较敏感的指标。正常应大于周径/秒。左室每搏量，指左室每次收缩时的射血量。通过每搏量可以进一步推算心脏指数等反映左室总体功能的指标。主动脉及肺动脉的血流速积分，反映左心室及右心室的心脏搏出量。 心脏舒张功能：二尖瓣前叶的EF斜率，反映左室的顺应性，降低时表示顺应性下降。二尖瓣血流频谱E峰与A峰之比（E/A），可以直接测定，正常比值应小于1，大于或等于1表示左室舒张功能降低。老年人和出生一个月内的新生儿比值有时大于1。三尖瓣血流频谱E峰与A峰之比，反映右室的舒张功能。 收缩时间间期：是用时间反映心室功能的指标，实际上也是最早期的心功能测定指标，传统过去主要用心机械图测定，即用同步描记的颈动脉搏动图、心音图和心电图测量，现主要用超声心动图测定。通常用心电图和同步记录的主动脉或肺动脉血流频谱测量，方法简单。主要指标包括射
第七章心功能不全 【知识结构提要】 心肌结构损害：心肌炎、心肌病、心肌梗死等 心肌舒缩功能障碍心肌能量代谢障碍：心肌缺血、VitB1缺乏 心脏舒张受限：心包填塞、缩窄性心包炎等 容量负荷（前负荷）过度：瓣膜关闭不全、甲亢、慢性贫血等 压力负荷（后负荷）过度：高血压、肺动脉高压 收缩相关蛋白质的破坏：心肌细胞坏死、凋亡 心肌能量代谢障碍：能量生成障碍、能量利用障碍 肌浆网Ca2+处理功能障碍 心肌兴奋-收缩偶联障碍胞外Ca2+内流障碍 肌钙蛋白与Ca2+结合障碍 钙离子复位延缓 肌球-肌动蛋白复合体解离障碍 心室舒张势能减少 心室顺应性降低有关 心脏紧张源性扩张 儿茶酚胺↑→心率加快 心脏肥大：向心性肥大、离心性肥大 血容量增多：降低肾小球滤过率、增加肾小球对钠水的重吸收 血流重分布：保证心、脑血液供应 红细胞增多：心衰→血流缓慢→骨髓造血增强→携氧增多 组织细胞利用氧的能力增加 劳力性呼吸困难 呼吸困难端坐呼吸 夜间阵发性呼吸困难 肺水肿：急性左心衰竭的最早表现
【目的要求】 1. 掌握心力衰竭的概念 2. 掌握心功能不全早期机体的代偿反应 3. 熟悉心力衰竭的病因、诱因与分类 4. 熟悉心力衰竭的发生机制 5. 熟悉心力衰竭时机体功能代谢的变化 【自测题】 一、名词解释 1．心力衰竭2．充血性心力衰竭3．向心性肥大4．劳力性呼吸困难 5．夜间阵发性呼吸困难6．端坐呼吸 二、填空题 1．心衰时心率加快虽能起到一定的作用，但如心率每分钟超过次，则可促使心衰的发生和发展。 2．甲亢、严重贫血患者发生心衰时，其心输出量较发生前，但心输出量绝对值正常人水平，称为心力衰竭。 3．高血压性心脏病可引起心力衰竭，使循环淤血，可出现水肿。 4．二尖瓣关闭不全可导致左心室负荷增加，使心肌肌节增生，最后引起心肌肥大。 5．左心衰竭的患者，可引起不同程度的淤血，主要表现为和。 6．心衰时，根据呼吸困难的进展程度，呼吸困难的临床表现分为、 和。 三、选择题 A型题 1．高输出量性心衰病人血流动力学特点是： A．心衰时心输出量比心衰前有所↑，高于正常 B．心衰时心输出量比心衰前有所↓，但高于正常 C．心衰时心输出量比心衰前有所↑，但低于正常 D．心衰时心输出量比心衰前有所↓，但低于正常 E．以上都不对 2．下列疾病何种可能出现低输出量性心力衰竭？ A．贫血B．维生素B1缺乏C．甲亢 D．高血压性心脏病E．A-V瘘 3．判断心功能不全严重程度的重要标准是： A．病程是急性还是慢性B．休息和负荷情况下的症状和体征 C．存在左心或右心衰竭D．病因是压力还是容量负荷过度 E．以上都不对 4．下列疾病中最易发生向心性心肌肥大的疾病是：
心力衰竭的诊断标准(Framingham标准) 心力衰竭心力衰竭（heart failure）简称心衰，是指由于心脏的收缩功能和（或）舒张功能发生障碍，不能将静脉回心血量充分排出心脏，导致静脉系统血液淤积，动脉系统血液灌注不足，从而引起心脏循环障碍症候群，此种障碍症候群集中表现为肺淤血、腔静脉淤血。心力衰竭并不是一个独立的疾病，而是心脏疾病发展的终末阶段。其中绝大多数的心力衰竭都是以左心衰竭开始的，即首先表现为肺循环淤血。中文名：心力衰竭外文名：heart failure别名：充血性心力衰竭、心功能不全原因冠心病已成为欧洲75岁以下心力衰竭患者的主要病因，和中国的情况相似。据中国42家医院在1980、1990、2000年3个全年段对部分地区心力衰竭住院病例所做的回顾性调查，冠心病由1980年的%上升至2000年的%，居各种病因之首。在高龄老人中高血压也是心力衰竭一个重要的致病因素。根据病理生理异常，心力衰竭的基本病因可分为：（1）心肌收缩力减弱：心肌炎、心肌病和冠心病等。（2）后负荷增加：高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压和肺动脉瓣狭窄等。（3）前负荷增加：二尖瓣反流、主动脉瓣反流、房间隔缺损、室间隔缺损和代谢需求增加的疾病（甲状腺功能亢进、动静脉瘘等）。[1] 诱因（1）治疗不当：主要为洋地黄用量不当（过量或不足）。以及合并使用了抑制心肌收
缩力（异搏定、β阻滞剂）或导致水钠潴留（大剂量非甾体抗炎药）的药物。（2）感染：呼吸道感染和感染性心内膜炎是较重要的诱因。（3）心律失常：特别是心室率快的心房颤动和其他快速心律失常。（4）肺动脉栓塞。（5）体力或精神负担过大。[1]临床分型心脏结构(一)按心力衰竭发展的速度可分为急性和慢性两种，以慢性居多。急性者以左心衰竭较常见，主要表现为急性肺水肿。(二)根据心力衰竭发生的部位可分为左心、右心和全心衰竭。左心衰竭的特征是肺循环淤血；右心衰竭以体循环淤血为主要表现。(三)收缩性或舒张性心力衰竭因心脏收缩功能障碍致收缩期排空能力减弱而引起的心力衰竭为收缩性心力衰竭。临床特点是心腔扩大、收缩末期容积增大和射血分数降低。绝大多数心力衰竭有收缩功能障碍。充血性心力衰竭时舒张功能异常的重要性，近年来日益受到重视。它可与收缩功能障碍同时出现，亦可单独存在。舒张性心力衰竭是由于舒张期心室主动松弛的能力受损和心室的顺应性降低以致心室在舒张期的充盈受损，心室压力—容量曲线向左上方移位，因而心搏量降低，左室舒张末期压增高而发生心力衰竭，而代表收缩功能的射血分数正常。舒张性心力衰竭的发生机制有：①左室松弛受损。特别如在心肌缺血时，心肌肌浆网摄取钙离子的能力减弱，心肌细胞内游离钙离子的水平降低缓慢，致主动松弛受损；②心肌肥厚和心肌僵
课程：心功能不全授课教师：胡开宇
教案概要
一、心力衰竭的病因（Etiology of heart failure） 心力衰竭的关键环节是心输出量的绝对减少或相对不足，而心输出量的多少与心肌收缩性的强弱、前负荷和后负荷的高低以及心率的快慢密切相关。因此，凡是到能够减弱心肌收缩性、使心脏负荷过度和引起心率显著加快的因素都可能导致心力衰竭的发生。 （一）原发性心肌舒缩功能障碍（Primary myocardial dysfunction） 1.原发性弥漫性心肌病变 如病毒性心肌炎、心肌病、心肌梗塞等，由于心肌结构的完整性遭到破坏，损害了心肌收缩的物质基础故心肌的收缩性减弱。此时是否出现心力衰竭，关键取决于心肌病变的程度、速度和范围。若病变轻、范围小或发展缓慢时，通过机体的代偿，病人可长期处于心功能不全的代偿阶段；若病变重、范围广、发展迅速，可导致急性心力衰竭。克山病是流行于我国东北及西南地区的一种心肌病，表现为急性或慢性心力衰竭。尸解可见心肌有弥漫性病变和坏死。目前认为，克山病的发生与该地区土壤缺乏微量元素硒有关。 2.能量代谢障碍 心脏要保持其正常的泵功能，必须有充足的ATP供应。ATP主要依赖于底物的有氧氧化。当冠状动脉粥样硬化、重度贫血以及心肌肥大时，心肌因长期供血绝对减少或相对不足而缺氧，心肌能量生成障碍，从而导致心肌收缩性逐渐减弱，以致最后引起心力衰竭。维生素B1是丙酮酸脱羧酶的辅酶，当体内含量不足时，ATP生成减少。此外，如果同时伴有能量利用障碍，则更易发生心力衰竭。常见的心力衰竭的基本病因见表9-1。 表9-1 常见的心力衰竭的基本病因 心肌舒缩功能障碍心脏负荷过度 心肌损伤能量代谢障碍前负荷过度后负荷 过度 心肌炎 心肌病 克山病 心肌中毒心肌梗塞心肌纤维化生成障碍利用障碍脑血管扩张和神经功能抑制：头痛、精 神错乱、昏迷动脉瓣膜关闭不全 动-静脉瘘 室间隔缺损 甲亢 慢性贫血 高血压 动脉瓣 膜狭窄 肺动脉 高压 肺栓塞 肺源性 心脏病VitB1 缺血 缺氧 肌球蛋白头部 ATP酶活性降低 （二）心脏负荷过度（Overload of heart） 心脏负荷分压力负荷和容量负荷。 1.压力负荷过度 压力负荷(pressure load)又称后负荷(afterload)，指收缩期心室壁产生的张力，即心脏收缩时所承受的后方阻力负荷。左心压力负荷过度时，主动脉压一般增高，临床见于高血压、主
心功能不全病人的护理 （一）病因和诱因 1、病因 （1）心肌损害：如冠心病、心肌缺血、心肌梗死、心肌炎和心肌病；心肌代谢障碍性疾病：以糖尿病，心肌病最常见。 （2）心脏负荷过重 1）容量负荷（前负荷）过重：监狱二尖瓣、主动脉瓣关闭不全；房间隔缺损，室间隔缺损等。 2）压力负荷（后负荷）过重：见于高血压，主动脉瓣狭窄，肺动脉高压，肺动脉瓣狭窄等。 2、诱发和加重心力衰竭的因素 （1）感染：感染是最常见和最主要的诱因，特别是呼吸道感染。 （2）生理或心理压力过大：劳累过度、精神紧张、情绪激动。 （3）循环血量增加或锐减：如输液速度过快、摄入高钠食物、妊娠及大量失血、严重脱水。（4）严重心律失常：尤其是各类快速新心律失常，如心房颤动。 （5）治疗不当：如洋地黄用量不足或过量，不恰当应用某些抑制心肌收缩力的药物。(6)其他：各种原因引起的水、电解质、；合并甲状腺功能亢进、贫血、肺栓塞。 （二）临床表现 1、早期可无症状，或仅出现心动过速、面色苍白、出汗、疲乏和活动耐力减低。 2、左心衰竭主要表现为肺循环淤血，主要特征为: (1)呼吸困难：最早出现的是劳力性呼吸苦难，经休息后缓解；最典型的是阵发性夜间呼吸苦难，严重者可发生急性肺水肿；晚期出现端坐呼吸。 （2）咳嗽、咳痰、咯血：咳嗽早起哦即可出现，多发生在夜间，坐立位可减轻。痰液特点为白色泡沫样，如发生急性肺水肿。则咳大量粉红色泡沫样痰，为肺泡和支气管淤血所致。（3）其他症状：由于心排出量降低，出现倦怠、乏力、头昏、失眠、嗜睡、烦躁等症状。重者可有少尿。 （4）体征:心律加快、第一心音减弱、心尖区舒张期奔马律，部分病人可出现交替脉，是左心衰的特征性体征。肺部可闻湿罗音，急性肺水肿时可出现哮鸣音。慢性左心衰竭可有心脏扩大。 3、右心衰竭主要表现为体循环静脉淤血，其症状以食欲缺乏、恶心、呕吐、水肿、腹胀、少尿、肝区胀痛等体征。体征： （1）水肿：早期在身体的下垂部位和组织疏松部位。数显凹陷性水肿。重者可出现全身水肿，并伴有胸腔积液、腹水和阴囊水肿。 （2）颈静脉怒张和肝颈静脉回流征阳性：右心衰竭可见颈静脉怒张，其程度与静脉压升高程度呈正相关；压迫病人的腹部或肝脏，可见颈静脉怒张更明显，称为肝颈静脉回流征阳性。（3）肝大和肝压痛：可出现肝大和压痛；持续慢性右心衰竭者，可发展为心愿性肝硬化，此时肝脏压痛不明显，肝颈静脉回流征不明显，伴有黄疸和肝功能损害。 （4）发绀：由于体循环静脉淤血，血流缓慢，血流中还原血红蛋白增多所致。 4、全心衰竭病人同时有左心衰竭和右心衰竭的表现。但当右心衰竭后，肺淤血的临床表现可减轻. (三)辅助检查 1、X线检查 （1）新颖大小及外形可为病因诊断提供重要依据，根据心脏扩大的程度和动态改变还可间接反应心功能状态。 （2）有无肺淤血及其程度直接反应心功能状态。早期肺静脉压增高主要表现为肺门血管影
心功能不全的分级 相信大家肯定都知道心脏对于我们人体的重要性吧，我们的心脏是体内最为重要的一个器官，如果我们的心脏出现了问题，不但会给我们带来了疼痛的感觉而且还会影响到我们的身体健康，心脏出现疾病甚至是可能威胁到患者的生命，新功能不全就是心脏疾病里面的一种，下文我们介绍一下心功能不全的分级。 功能不全有2种分级关于心功能不全分级和临床症状，纽约心脏学会(NYHA)基于劳力与症状之间的关系，制定出纽约心脏学会心功能分类法，可对不同类型的心脏病人及同一患者作动态观察，方法简便，实用。 第一级：体力活动不受限制。一般的体力活动并不产生疲乏、呼吸困难或心悸。 第二级：轻度体力限制。休息时毫无不适，但一般活动后可产生疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。 第三级：明显体力受限。虽然休息时无症状，但较轻的体力活动即可产生症状。
第四级：任何体力活动都导致不适。在休息时已有心衰的症状。任何活动可加重症状。对于急性心肌梗死并发心力衰竭的严重程度，临遍采用凯氏(Killip)分级方法。它主要根据症状和体定，较简便易行。 I级指急性心肌梗死无心力衰竭，无音，无舒张期奔马律，肺毛细血管楔嵌压可轻度升高;II级有轻度至中度的心力衰竭，肺部有哕音，但不超过 50%，体检颈静脉怒张，可闻及舒张早期奔马律，胸部上有肺淤血表现;III级可出现急性肺水肿;Ⅳ级出现休克。 在上面的文章里面我们介绍了心脏对于人体的重要性，我们建议广大的读者朋友们在日常的生活中要好好保护自己的心脏，要多了解一些关于心功能不全的知识，平时要多出门呼吸空气，不要长时间的闷在家里，多去外面走动，如果出现心绞痛，呼吸困难的问题，需要及时的检查。
第七章心血管系统疾病 一、名词解释 1. 动脉粥样硬化（atherosclerosis） 2. 冠状动脉性心脏病（coronary heart disease） 3. 心绞痛（angina pectoris） 4. 心肌梗死（myocardial infarction） 5. 室壁瘤（ventricular aneurysm） 6. 冠状动脉性猝死（sudden coronary death） 7. 原发性高血压（primary hypertension） 8. 心脏向心性肥大（concentric hypertrophy of heart） 9. 高血压脑病（hypertensive encephalopathy） 10. 急进性高血压（accelerated hypertension） 11. 动脉瘤（aneurysm） 12. 风湿病（rheumatism） 13. 阿绍夫小体（Aschoff body） 14. 绒毛心（cor villosum） 15. 环形红斑（erythema annulare） 16. 心瓣膜病（(valvular vitium of heart) 17. 夹层动脉瘤（(dissecting aneurysm) 18. Mac Callum斑（Mac Callum patch） 19. 原发性心肌病（primary cardiomyopathy） 二、 A型题 (五个备选答案中选择一个最佳答案) 1. 与动脉粥样硬化发病最为密切的血脂是 A. TG B. HDL C. LDL D. VLDL E. HDL-C 2. 主动脉粥样硬化病变最为严重的部位是 A. 主动脉弓 B. 升主动脉 C. 腹主动脉 D. 降主动脉 E. 胸主动脉 3. 动脉粥样硬化的发生与以下哪项关系最密切？
心功能不全患者的临床护理 发表时间：2012-12-06T15:53:47.093Z 来源：《中外健康文摘》2012年第31期供稿作者：郭晓芳 [导读] 按起病的急缓分为急性和慢性心功能不全，以慢性居多；按其发生的部位可分为左心、右心和全心衰竭。郭晓芳（山西省晋中市榆次区中医院 030600） 心功能不全系指由于各种原因引起心肌收缩力减退，使心脏排血量不能满足机体的需要(绝对的或相对的)而产生静脉系统的瘀血和动脉系统供血不足的一种综合征。按起病的急缓分为急性和慢性心功能不全，以慢性居多；按其发生的部位可分为左心、右心和全心衰竭。 1 病因及发病机制 1.1 血流动力学异常当心脏泵血功能减退时，通过神经体液因素，代偿性的水、钠潴留。血液在人体内重新分布和心脏扩大，增加回心血量，使心室舒张末期容量增加。根据Frank－Starling定律，随着心室充盈压的增高与舒张末期心肌纤维长度的增加，心排出量可相应增加。但这种心排出量的增加是有一定限度的，当超过其最大效应时，心排出量不再增加，甚至反而降低，出现低心排出量的症状和体征。心室舒张末期压力增高将继而引起心房压、静脉压的升高，出现肺循环和(或)体循环瘀血的表现。 1.2 神经内分泌的激活交感神经系统及肾素－血管紧张素系统(RAS)激活和血管加压素(抗利尿激素)水平升高。心力衰竭时，因心排出量减少，交感神经系统及RAS被激活，早期可代偿性增强心肌收缩力、增快心率、增加心排出量。然而长期激活，则导致外周血管阻力持续增加、水钠潴留及耗氧量增加，加重血流动力学紊乱，诱发心律失常甚至猝死。此外，高浓度儿茶酚胺可直接损害心肌，加剧心力衰竭的恶化，RAS的激活还有促进生长因子的产生及增加细胞外基质合成等作用，从而加重心肌肥厚、心室重构。 1.3 肾脏排水、钠功能减退，体液与电解质重新分配肾小球的滤过率下降，肾小管的重吸收增加，于是水、钠潴留，血溶量增加，静脉压上升。 2 护理措施 2.1 减轻心脏负荷 2.1.1 休息限制体力活动，保证充足的睡眠。根据心功能情况决定休息原则。轻度心力衰竭者(心功能Ⅱ级)可适当活动，增加休息；中度心力衰竭者(心功能Ⅲ级)应限制活动，增加卧床休息；重度心力衰竭者(心功能Ⅳ级)应绝对休息，待病情好转后，活动量可逐渐增加以不出现心力衰竭症状为限，对需要长期卧床的患者定时帮助其进行被动的下肢运动。 2.1.2 饮食低钠、低盐、低热量易消化饮食为宜，应少量多餐，避免过饱。控制钠盐的摄入，一般限制在每日5g以下，切忌盐腌制品。中度心力衰竭的患者，每日盐的摄入量应为3g；重度者控制在1g以内。 2.1.3 保持大便通畅注意患者大便情况，有便秘者饮食中需增加粗纤维食物，必要时给缓泻剂或开塞露。 2.2 缓解呼吸困难 2.2.1 注意室内空气的流通，患者的衣服应宽松，以减少患者的憋闷感。 2.2.2 给予舒适的体位，采取半卧或坐位。 2.2.3 一般为低流量吸氧，流量为2L／Min，肺源性心脏病为1～2L／Min。 2.3 药物的护理 2.3.1 强心药物的用药观察与护理洋地黄用量的个体差异性很大，在低钾、低镁或肾功能减退等情况下，患者对洋地黄敏感性增加，应严密观察患者用药后的反应。注意不能与奎尼丁、普罗帕酮、维拉帕米、钙剂、胺碘酮等药物合用。严格按时按医嘱给药，教会患者自测脉搏，当脉搏<60次／Min或节律不规则应暂停服药并报告医生。静脉注射毛花甙丙或毒毛花甙K应稀释后缓慢给药。①洋地黄毒性反应：胃肠道反应如食欲不振、恶心、呕吐；神经系统表现如头痛、乏力、头晕、黄视、绿视；心脏毒性反应如频繁室性期前收缩呈二联律或三联律、心动过缓、房室传导阻滞等各种类型的心律失常；②一旦发生中毒，应立即协助医生处理：停用洋地黄、补充钾盐、纠正心律失常，快速性心律失常首选苯妥英钠或利多卡因，心率缓慢者可用阿托品静脉注射或临时起搏。 2.3.2 利尿剂的用药观察和护理噻嗪类利尿剂最主要的不良反应是低钾血症，严重时伴碱中毒。故应监测血钾，及有无乏力、腹胀、肠鸣音减弱等低钾血症的表现，若有低血钾可食用补充含钾丰富的食物如香蕉、柑橘、蘑菇、红枣、深色蔬菜等，必要时补充钾盐。口服钾盐宜在饭后服用减轻胃肠道反应，静脉补钾的浓度应小于0.3％，氨苯蝶啶是保钾利尿剂，长期用药可产生高钾血症，一般与噻嗪类利尿剂合用。另外，利尿剂的应用时间选择早晨或日间为宜，避免夜间排尿过频而影响患者的休息。 2.3.3 血管扩张剂的用药观察和护理硝酸酯类血管扩张剂可致头痛、面红、心动过速、血压下降等不良反应，尤其是硝酸甘油静脉点滴时应严格掌握速度，监测血压；血管紧张素转换酶抑制剂的不良反应有体位性低血压、皮炎、蛋白尿、咳嗽、间质性肺炎、高钾血症等。 2.4 健康指导 2.4.1 环境安静、舒适、整齐、空气新鲜、室内暖和，预防呼吸道感染。 2.4.2 饮食清淡易消化，含适量纤维素饮食；限制钠盐，每餐不宜过饱；适当限制水分，一般患者每日1.5～2L；戒烟酒等刺激物。 2.4.3 日常活动根据心功能情况适度安排活动，尽量做轻工作，如看书、打字、扫地等，以不出现心悸、气短为原则。夜间睡眠须充足，白天保证午睡，避免去过度兴奋及紧张应激的场合。 2.4.4 心理卫生向患者说明情绪与健康的关系，保持情绪稳定极为重要，应避免焦虑、抑郁、紧张及过度兴奋，以免诱发心力衰竭。 2.4.5 医疗护理措施的配合指导患者和家属识别常用的药物及使用剂量和方法。让患者了解常用药物的作用和不良反应，特别是毒性反应情况，有异常情况速来医院诊治，不得自行调整药物剂量。 参考文献 [1]侯岩芳,刘玉英.慢性心力衰竭控制症状发作的自我护理策略[J].护士进修杂志.2002年09期. [2]鲁萍,黄晓菊.心功能不全的复发原因及护理对策[J].湖南医学.2001年03期. [3]谷沫丽，姚冬芳，徐蕾.整体护理在老年慢性心力衰竭患者中的临床应用[J].解放军护理杂志;2006年06期.
心功能各种分级方法 1.NYHA分级 Ⅰ级：患者有心脏病，但日常活动量不受限制。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、气喘 或心绞痛。 Ⅱ级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出 现疲劳、心悸、气喘或心绞痛。 Ⅲ级：心脏病患者体力活动明显受限制。小于平时一般体力活动即可引起过度疲劳、心悸、 气喘或心绞痛。 Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下也出现心衰症状，体力活动后加重。 2.WHO心功能分级 Ⅰ级：患者体力活动不受限，日常体力活动不会导致气短、乏力、胸痛或黑曚。 Ⅱ级：患者体力活动轻度受限，休息时无不适，但日常活动会出现气短、乏力、胸痛或近乎 晕厥。 Ⅲ级：患者体力活动明显受限，休息时无不适，但低于日常活动会出现气短、乏力、胸痛或 近乎晕厥。 Ⅳ级：患者不能进行任何体力活动，有右心衰竭征象，休息时可出现气短和（或﹚乏力，任 何体力活动都可加重症状。 3.六分钟步行试验 要求患者尽可能快的行走，测定六分钟步行的距离。如<150m，为重度心功能不全；150~425m，为中度心功能不全；426~550m，为轻度心功能不全。1928年美国纽约心脏病学会（NYHA)对心功能分级（Ⅰ级，Ⅱ级，Ⅲ级，Ⅳ级），1994,AHA对NYHA1928年心功能分级的补充： 根据ECG，运动负荷试验，X-ray，心超，放射学显像等客观检查结果进行第二类分级。 A级：无心血管病的客观证据? B级：有轻度心血管病的客观证据 C级：有中度心血管病的客观证据 D级：有重度心血管病的客观证据 2002美国心脏病学会（ACC）及美国心脏学会（AHA）心衰分级新指南 A级：病人为心衰高危患者，但未发展到心脏结构改变也无症状； B级：指已发展到心脏结构改变，但尚未引起症状。 C级：指过去或现在有心衰症状并伴有心脏结构损害； D级：终末期心衰，需要特殊的治疗措施。 Killip分级只适用于急性心肌梗塞的心力衰竭（泵衰竭〕?? Ⅰ级：无心力衰竭征象，但PCWP（肺毛细血管楔嵌压）可升?高，病死率0-5%。?? Ⅱ级：轻至中度心力衰竭，肺罗音出现范围小于两肺野的50%，?可出现第三心音、奔马律、持续性窦性心动过速或其它心?律失常，静脉压升高，有肺淤血的X线表现，病死率10-20%。?? Ⅲ级：重度心力衰竭，肺罗音出现范围大于两肺的50%，可出?现急性肺水肿，病死率35-40%。?? Ⅳ级：出现心原性休克，血压小于90mmHg，尿少于每小时?20ml，皮肤湿冷，呼吸加速，脉率大于100次/分，病死率?85-95%。?? Ⅴ级：出现心原性休克及急性肺水肿，病死率极高。 MET量化心衰病人的心功能分级标准（NYHA） 心功能-----------------代谢当量（METs） Ⅰ级：-------------------- ≥7 Ⅱ级：-------------------- ≥5 ＜7 Ⅲ级：-------------------- ≥2 ＜5 Ⅳ级：-------------------- ＜2 衡量体力： ＜5METs：65岁以下的病人＜METs则预后不良；