活血化瘀法在黄疸治疗中的应用
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【关键词】活血化瘀；黄疸；综述
黄疸是以面、目、肌肤熏黄,小便黄赤为特征的疾患。黄疸多因湿而致。或因肝胆湿热引起阳黄,或因寒湿阻滞引发阴黄。治疗大多从湿论治。但瘀热发黄越来越受到临床的关注和重视,笔者现总结近年来活血化瘀在黄疸治疗中的应用。
1 中医对黄疸及肝炎的认识
黄疸一症,《内经》首发其端,仲景继之,论证极为精深,立方尤为明确。自唐宋至明清,名医辈出,论治綦繁,而其主旨,未尝逾越仲景范畴。前贤对黄疸有阴黄和阳黄之分。阴黄临床所见,宜以调补心、脾、肾为治；阳黄《内经》归之为肝胆脾湿热。《金匮要略》云“诸病黄家,但当利其小便”,《证治准绳》主张“大法宜利小便,除湿热”。因此,清利湿热为后世医家治黄之大法。汪氏[1]总结了1960－1975年所收治的大宗病例,发现大部分黄疸病例在临床上具有病程长、血瘀重、里热盛三大特征,并认为黄疸持久不退或加深的病因病机即为此三大特征所致。
肝炎尤其慢性肝炎常见的血瘀证候有：①肝区或两胁疼痛(隐痛
或刺痛)；②肝脾肿大或有压痛；③血管异常,有毛细血管扩张症,如肝掌、蜘蛛痣及腹壁、食道或胃底静脉曲张；④有鼻、齿衄、呕血、黑便,皮肤瘀点瘀斑等；⑤舌质紫黯或瘀点,脉涩或结代无脉；⑥其它依据,有肌肤甲错、月经紊乱(如经多、经少、闭经、痛经等)、低热等,均为血瘀的依据。以上血瘀证候贯穿于慢性肝炎病理过程中。可见,血瘀是慢性肝炎的主要病机。中医血瘀证包括结缔组织增生、变性及微循环障碍,这与慢性肝炎的病理特征相吻合[2-3]。
2 中医对活血化瘀的认识
血瘀是指血流不畅或血不归经所致的血液循环障碍。古代中医文献称之为“蓄血”、“宿血”、“干血”、“死血”、“恶血”、“毒血”及“败血”等。血瘀有狭义和广义之分,大凡气滞血瘀或瘀滞不畅之血为狭义的血瘀；而污秽有毒之血为广义的血瘀。
肝为风木之脏,肝主疏泄,调节全身气机,使调达舒畅,具有藏血和调节血量的功能,是维持血液在经脉中正常运行的重要脏器。在病理状态下,由于湿热、情志、劳倦等多种原因,导致肝郁气滞,血行不畅,血脉瘀阻,形成肝病血瘀证。慢性肝病常有黄疸、胁痛、积聚、臌胀等证候,血瘀是这些证候的主要病机。在治疗方面,应结合病因、病位,同时结合瘀血程度应用活血化瘀药物。由于瘀血程度有轻有重,治疗用药相应有别。古代文献中有“和血”、“活血”、“散血”、“行血”、“破血”、“逐瘀血”、“主恶血”等不同提法。瘀血较轻,血气不和者,选养血、和血药；瘀血一般,程度居中者,选活血、行血、通瘀药；瘀血较重者,选破血、消瘀、攻坚药[4]。
3 活血化瘀法治疗黄疸的临床研究
陈氏等[5]将常用活血化瘀中药分为和血药、活血药和破血药。
①和血类药物指有养血、和血脉作用者,包括当归、丹参、生地黄、鸡血藤、芍药等；②活血类药物指有活血、行血、通瘀作用者,包括川芎、红花、三七、郁金、益母草、姜黄、泽兰、延胡索、牛膝、王不留行、苏木、乳香、没药等；③破血类药物指破血消瘀作用峻猛者,包括大黄、水蛭、三棱、莪术、桃仁、血竭、虻虫等。同时证明活血化瘀类中药的作用机制主要在于活其血脉(改善心脑血管功能、血液物理化学性状、血小板及凝血系统功能、微循环等生理功能)、化其瘀滞(抗心肌缺血、脑缺血,抑制血小板聚集,抗凝、抗血栓形成等)。
研究证实,活血化瘀法有改善血液循环、防止血栓形成、调节代谢、促进组织修复、抗炎及调节免疫的功能等广泛作用[6]。针对慢性肝炎的病变特点,活血化瘀法的作用机制有以下几方面：①改善症状、体征,对纳差、乏力、腹胀、胁痛、齿鼻衄等症状及消除肝脾肿大、牙龈出血、鼻衄、蜘蛛痣、肝掌、黄疸等体征均有显著疗效；②改善肝功能,降低谷丙转氨酶(ALT),改善蛋白代谢障碍,调节机体免疫功能,抑制病毒复制,改善肝脏血循环,促进肝细胞再生及功能恢复,抗肝纤维化,防治肝硬变。
运用活血化瘀法论治慢性肝炎时要结合其病因、病机特点及药物特性,灵活配伍其他治法,以更好地发挥活血化瘀治法的功效[7]。常用配伍有：①行气化瘀法,用于肝郁致气滞血瘀证；②补气活血法,用于气虚血瘀证；③清热化瘀法,用于肝郁化火或阴虚火旺证；④软
坚消癥法,用于癥瘕积聚证。另外,还可根据患者的具体情况配伍温阳、滋阴、祛痰、补血、通下等治法。
3.1 急性肝炎
赵氏[8]采用清热祛湿、凉血活血法,热偏重予清热凉血祛湿(基本方：茵陈30 g,栀子15 g,大黄10 g,泽兰15 g,茅根15 g,牡丹皮10 g,鸡骨草15 g),湿偏重予健脾祛湿活血(基本方：茵陈30 g,茯苓20 g,丹参15 g,茅根10 g,白术10 g,砂仁10 g,谷芽10 g)。治疗急性黄疸型肝炎102例,结果治愈93例,好转6例,无效3例,平均治愈天数21 d。
3.2 慢性肝炎
罗氏等[9]应用活血化瘀法(基本方：桃仁、红花、赤芍、茯苓、桂枝、丹参、制大黄、茜草、葛根)治疗慢性病毒性肝炎所致的重度黄疸45例,其中慢性重症肝炎15例,慢性胆汁瘀结型肝炎25例,慢性肝炎(重度)5例。结果：服药1～2个疗程后,治愈26例,占57.78 %；好转13例,占28.89 %；无效6例,占13.33%；总有效率为86.67%。
3.3 慢性重型肝炎
李氏[10]在综合治疗亚急性重症肝炎的基础上,重用生大黄与凉血活血中药组方治疗14例大便干燥或2 d以上无大便者,血清总胆红素≥171 μmol/L,并持续加深者,加用生大黄30～60 g，水煎服或鼻饲。有大便后使大便控制在每天3～5次(生大黄水煎时间越长,泻下作用越弱,可根据大便次数控制煎药时间,一般文火煎3～5 min),7 d 后改服中药组方：茵陈、栀子、蒲公英、牡丹皮、赤芍、生地黄、白
茅根、黄芩、车前子(包)、生大黄(后下)等,并随证加减,每日1剂,30剂为1个疗程,一般用1～2个疗程。治疗前后总胆红素(TB)分别为(373.68±201.41)μmol/L和(35±17.21)μmol/L,丙氨酸氨基转移酶(ALT)分别为(165.15±152.17)U/L和(16±6.5)U/L,凝血酶原活动度(PTA)分别为(21.16±12.46)%和(50.34±25.16)%。治疗前后相比改善均非常显著,14例中存活11例(78.57%)。何氏等[11]对52例重型肝炎随机分成治疗组36例与对照组16例,治疗组在综合治疗基础上加用凉血活血中药并重用赤芍(基础方：赤芍300 g,丹参、牡丹皮、葛根、生地黄、茜草各15～20g,大黄、当归各10～15 g)。结果：治疗组病死率为38.88%,对照组为75%(P0.05),治疗组并发症的发生率明显低于对照组(P0.05)。汪氏等[12]运用行气破血法(基础方：三棱、莪术、桃仁、红花、黄芪、当归、赤芍、葛根)治疗重型肝炎23例,结果存活17例(73.91%),死亡4例,无效自动出院2例。16例中期存活15例,7例晚期存活2例(28.5%)。
3.4 淤胆性肝炎
瘀热发黄系指瘀热胶结所致的黄疸。《诸病源候论》云：“血瘀在内,则时时体热而发黄。”《临证指南》指出：“阳黄之作,湿从火化,瘀热在里,胆热溢泻,故发黄。”汪氏[13]根据《证治准绳》中所言“治黄须分新久,久病又当变法也”。本着“继承不泥古,发扬不离宗”的原则,在治疗黄疸方面形成了自己的独特思路。他认为,病程日久之高胆红素血症,99%有血热血瘀之共同见症,但其病因病机复杂,证型
多变,故应以凉血活血为主要治法,结合证型及胆红素代谢障碍加减为治。其独特的系列治法退黄效果高达90%以上；凉血活血重用赤芍治疗高胆红素血症300余例,显效率94%。其它的治疗方法包括温化水湿、行气破血、宣畅三焦、温补肾阳等。贺氏等[14]采用中西医结合的方法对350例重症淤胆性肝炎进行治疗。基本方：赤芍80～120 g,桃仁15 g,红花15 g。每日1剂,疗程8周。单纯血瘀者用基本方；兼血热者加牡丹皮、生地黄、丹参；兼饮停心下者,加苓桂术甘汤；兼脾肾阳虚者,加炮附子、肉桂；兼湿邪弥漫三焦者加三仁汤。结果：显效288例,有效26例,无效36例,总有效率89.7%；其中64例急性肝炎及286例慢性肝炎的总有效率分别为87.5%及90.2%。卢氏等[15]自拟化瘀利胆消积汤(丹参30 g,瓦楞子15 g,茵陈30 g,金钱草30 g,生大黄15 g,郁金12 g,枳实12 g,陈皮30 g,鸡内金30 g,炙甘草6 g),本方具有活血化瘀、利胆排石之效,配合33%硫酸镁具有泻下、松弛扩张胆管和oddis括约肌作用,增强了排石退黄效果,二者相合以达到祛邪、退黄、改善肝脏功能之目的。治疗淤胆性肝炎48例,临床观察效果较好,1个疗程治疗总有效率93.7%,治愈率81.25%。方氏[16]以解毒活血化瘀汤[丹参、桃仁、红花、郁金、泽兰、虎杖、白茅根、川牛膝各10～15 g,金钱草、海金沙(包)各30～50 g,三棱、莪术各10～40 g(从10 g开始,剂量逐渐加大),茵陈、车前子(包)各30 g]治疗急性淤胆型肝炎26例,慢性淤胆型肝炎41例，除5例无效外,均为治愈或好转,胆红素降至正常时间为13～63 d,大部分25～30 d ,平均29.95 d。胡氏等[17]采用凉血活血方(基本方：赤芍60～80 g,
丹参、茜草各15 g,生大黄8～15 g)治疗淤胆型肝炎80例,治愈25例,显效38例,有效10例,无效7例。王氏等[18]自拟凉血活血汤(赤芍60 g,丹参、生地黄、牡丹皮各30 g,郁金15 g,泽兰15 g,益母草15 g,羚羊角3 g)治疗51例淤胆型肝炎,结果38例治愈,4例显效,4例好转,5例无效。孔氏等[19]在一般保肝药物治疗的基础上,应用以红花、桃仁、三棱、莪术、赤芍为主的凉血活血化瘀药,再辅以行气、化痰、化湿解毒方法治疗35例淤胆型肝炎。水煎,早晚各服1次,8周为1个疗程。结果：疗程结束时总胆红素恢复正常的有26例(74.3%),接近正常的有9例(25.7%)。
3.5 残黄
范氏[20]以加味四物汤(桃仁、红花、当归、川芎、生地黄、赤芍、柴胡、桂枝、大黄、甘草)治疗30例病毒性肝炎残黄不退者,28例治愈,胆红素恢复正常时间最短为1.5个月,最长为4.5个月,平均3个月,2例好转。
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