重大危险源安全监理巡视检查记录表
工程名称：施工单位：
日期：年月日
重大危险源工程名称及部位：
巡视、检查内容：
1．专职安全生产管理人员或持证监护员现场监督已到位□未到位□2．执行专项方案及强制性条文符合□基本符合□不符合□3．安全技术交底已进行□未进行□4．检查特种作业人员、设备、设施符合□基本符合□不符合□5．其他
存在问题：
1．不符合专项方案具体条款
2．违反强制性标准具体条文
3．其他问题
处理意见：
1．发现不符合专项施工方案，不符合强制性标准，具有安全隐患，详见监理通知单□发现问题比较严重，详见工程暂停令□
备注：
巡视检查安全监理人员：
记录人签字：
重大危险源台帐
工程名称：填表人：
序号检查时间栋号部位存在问题处理时间备注1
2
3
4
5
6
7
8
9
安全监理工作月报
（2014 年6月 1 日至2014 年6月30 日）
项目名称：湖南报业文化城二期三批工程总监：刘辉
1.本月安全工作概况
针对现场安全文明施工存在一定隐患的情况，要求施工单位充分认识到安全生产工作的重要性，加强领导，结合本项目实际情况，认真执行安全管理措施，切实做好现场安全防护工作；
重点加强现场机械设备、临时用电、临边洞口、高处作业、脚手架搭设等危险源安全控制，发现安全隐患及时整改到位。通过参建各方共同努力，施工阶段未发生大小安全事故，总个施工过程一直处在受控状态下。
2.当月危险性较大分部分项工程实施情况
⑴119#栋第三-五层悬挑卸料平台搭设，已报验收，地下室支模架搭设。
⑵临时用电存在部分安全隐患，巡视记录不及时。
⑶外脚手架、支模架搭设符合规范要求。
⑷现场安全技术交底工作完成，人员佩戴安全防护用品齐全，无“三违”现象。
3.本月存在主要安全问题、隐患及处理情况
各栋号安全网和兜底网损毁严重未及时更换，部分临时、洞口、电梯井、楼梯、阳台按规范要求防护到位。
以上事项已责令施工单位现场整改，经安全监理工程师现场复查，施工单位已按要求整改到位，符合要求。
4.安全监理状况
专职安全监理员姓名雷宏伟
开具监理通知单 2 份，销项 2 份
危险性较大工程巡视检查 2 次，记录 2 份
5.总包及各分包管理状况
总包单位：湖南金侨建设集团公司
总包合同：已签订
总包资质：已审核，符合要求
6.上月《月报》中提出问题在本月销项情况：
已销项
7.下月工作计划与打算
1、完成节后开工条件审查工作。
2、重点加强起重设备使用，模板的支护、脚手架搭设和使用、现场用电、物料提升设备
的安全管理工作。
3、完善安全资料的编制和收集工作。
4、加强民工进场管理。
8.其他说明（问题、困难、要求、反映）
本表一式三份，建设单位、安监站各一份，监理单位留存一份。
卸料平台安装安全旁站监理记录
工程名称施工单位
旁站部位日期及气候
旁站预控内容专项施工方案□有□无□通过专家论证□未通过专家论证
开工条件审查□未办理□已办理
锚具预埋
型钢、连墙件及钢丝绳锚定部位的几字型钢筋预留完好，验收记录齐全
□组织验收合格□未进行验收□验收不合格材料验收
16a槽钢制作的定型平台质量验收合格、钢丝绳外观质量全数检查
□符合规范要求□不符合规范要求
栏杆的搭设门的开启开闭可靠度□符合要求□不符合要求人员资质□特种作业人员持证上岗□无证上岗或人证不符
旁站监理情况或发现的问题是否严格按标准的方案执行□是□局部为执行□存在重大偏差
平台稳定
槽钢挑梁与栏杆架管连接处理□符合□不符合
槽钢挑梁与结构锚接处理、防滑处理、底部平整、受力均匀□符合□不符合
平台与通道的连接设置符合规范要求□符合□不符合
钢丝绳拉接方式正确、数量符合要求□符合□不符合
限载标识清楚、限载管理计划到位□符合□不符合
卸载卸载体系必须完善，符合施工方案要求□符合□不符合
防护措施
栏杆：架管和扣件质量符合要求，高度及防跌落措施符合要求□符合□不符合
门：定型门整体质量验收合格，与平台有可靠连接，开启方便必须朝内开，有自动关闭
措施□符合□不符合
平台底部防跌落措施符合要求□符合□不符合
操作过程
施工工艺符合施工方案及技术交底要求（特别注意架管扣件的运输传递安全），施工员、
安全员、班组长管理到位、安全技术交底到位□符合□不符合
作业人员安全带、安全帽符合要求□符合□不符合
下一层拆卸、上一层安装、吊运，施工员及安全员必须到位，地面有警戒管理人员，塔
吊司机及地面指挥人员持证上岗□符合□不符合
禁止事项
禁止用非定型卸料平台特别是用架管从外架上挑出架体代替□符合□不符合
禁止无证操作工上岗□符合□不符合
禁止未经验收擅自使用□符合□不符合
验收搭设完成后应组织验收□验收合格□验收不合格
旁站监理情况综述（其它问题及处理意见）：
施工安全员签字：旁站监理签字：
塔吊安拆安全旁站监理记录
工程名称：湖南报业文化二期三标工程编号：施工总承包方安拆单位
塔吊备案编号日期及气候
旁站预控内容资质审查
□设备制许可证□产品合格证
□制造监督检验证明□备案证明
□安拆单位资质、生产许可证□特种作业人员资质基础验收□符合要求□不符合要求
安拆方案□有□无□通过审查□未经审查报告制度
提前2日书面报告安全生产监督机构
□有□无
旁站监理情况或发现的问题
安装顺序
□按说明书规定、专项方案执行
□未按说明书规定、专项方案执行
安全防护
□佩戴安全帽□未佩戴安全帽
□高空作业佩戴安全带□高空作业未佩戴安全带
场地要求
塔机中心距离外墙4米，场地平整无杂物及障碍，上空不得有任何架
空线□符合要求□不符合要求垂直度
经纬仪检查，全高不超过1/1000
□符合要求□不符合要求
连接螺栓
必须采用专业螺栓，不得随意代替，安装必须牢固可靠
□符合要求□不符合要求
塔机调试
□回转限位器的调试□起身高度限位的调整
□起重量限制器的调整□力炬限制器的调整
□幅度限位器的调整□空载运转试验
□额定荷载试验
安装验收（
含附着及加节）
具有资质的检测机构进行检验检测
□合格□不合格
拆除顺序
□按专项方案执行，（后装的先拆，先装后拆）
□未按专项方案执行
安全防护
应设专人监护，严禁外人出入。拆除底部时应切断电源，拆去电缆
□符合要求□不符合要求
旁站监理情况综述（其它问题及处理意见）：
施工安全员签字：旁站监理签字：
施工升降机安拆安全旁站监理记录
工程名称：编号：
施工总承包方安拆单位
塔吊备案编号日期及气候
旁站预控内容资质审查
□设备制许可证□产品合格证
□制造监督检验证明□备案证明
□安拆单位资质、生产许可证□特种作业人员资质基础验收□符合要求□不符合要求
安拆方案□有□无□通过审查□未经审查报告制度
提前2日书面报告安全生产监督机构
□有□无
旁站监理情况或发现的问题安装顺序
□按说明书规定、专项方案执行
□未按说明书规定、专项方案执行
安全防护
□佩戴安全帽□未佩戴安全帽
□高空作业佩戴安全带□高空作业未佩戴安全带
场地要求
安装部位基础部分5米范围内不得有电、气焊和妨碍吊笼运行的其它
障碍作业□符合要求□不符合要求
安装验收具有资质的检测机构进行检验检测□合格□不合格
拆除顺序
□按专项方案执行，（后装的先拆，先装后拆）
□未按专项方案执行
安全装置
钢丝绳、滑轮应符合规范要求□符合□不符合
传动系统应设有常闭式制动器□符合□不符合
吊笼和对重底部均应按规定安装缓冲装置□符合□不符合
吊笼应设有安全器和安全钩□符合□不符合
升降机的安全开关设有限位开关、极限开关和防松绳开关
□符合□不符合
导轨架的高度超过最大独立高度时应设有附着装置
□符合□不符合
吊笼吊笼的净高，安全防护等应符合规范要求□符合□不符合安全防护
在基础上吊笼和对重升降通道周围应设置防护围栏，各停层应设置层
门或停层栏杆□符合规范要求□不符合规范要求
旁站监理情况综述（其它问题及处理意见）：
施工安全员签字：旁站监理签字：
扣件式钢管脚手架搭设安全旁站监理记录
工程名称：编号：
日期及气候：施工单位：湖南望城建设集团有限公司
旁站监理部位：
开始时间：结束时间：
搭设前检查内容：
1.搭设须有方案□；方案须经监理审批□；作业人员必须持证上岗□；作业前必须进行安全技术交底□
2.钢管材质检查：锈蚀严重、压扁、弯曲、裂纹的钢管不得使用□；不得将48㎜与51㎜的钢管混合使用□
3.扣件材质检查：扣件材质必须符合规范要求，扣件不得有裂纹、变形、气孔、砂眼、滑丝等缺陷□
立杆基础检查内容：
1.地面素土（回填土）必须夯实找平□；上面应铺设5㎝厚木板或枕木或混凝土板等□
2.立杆底部与垫板之间应加设底座□；脚手架基础地势较低时，其周围应设有排水措施□
立杆、纵、横向水平杆（大、小横杆）杆件构造及搭接检查内容：
1.必须设置纵、横向扫地杆□；当立杆基础不在同一高度上时，应将高处的纵向扫地杆向低处延长两跨□
2.靠边坡上方的立杆轴线到边坡的距离应≥500㎜□；立杆间距、大横杆步距应符合方案要求□
3.立杆与大横杆之间、大横杆与小横杆之间的连接扣件，两扣件中心距离应≤150㎜□
4.立杆、大横杆应采用对接方式□；剪刀撑斜杆的接长应采用搭接且搭接长度≥1m□
5.扣件紧固力矩应用力矩扳手进行检测，其力矩应在40—50N.m范围内且不大于65N.m□
架体与建筑结构拉结（连墙件）检查内容：
1.连墙件的设置应符合方案要求□；连墙件的布置应靠近主节点，其偏离主节点的距离应≤300㎜□
2.连墙件应从低层第一步大横杆处开始设置□；当该处设置有困难时，就采取其他可靠措施固定□
3.对高度在24m以上的单、双排脚手架，必须采用刚连墙件与建筑物可靠连接□
4.连墙件中的连墙杆与脚手架连接的一端应呈水平状或下斜连接□
5.脚手架应配合施工进度搭设，一次搭设高度应小于或等于相邻连墙件以上两步□
剪刀撑及横向斜撑（横向剪刀撑）检查内容：
1.高度在24m以上单双排脚手架，应在外侧立面的两端各设一组剪刀撑，并应由底至顶连续设置□
中间部分可间断设置，各组剪刀撑之间的间距应≤15m□
2.高度在24m以上的双排脚手架，必须在外侧立面整个长度和高度上连续设置剪刀撑□
3.一字形、开口形双排脚手架的两端应设置横向斜撑□
4.高度在24m以上的封闭形脚手架，应地脚手架拐角处及中间沿纵向每隔6跨在横向平面内加设斜撑□
5.剪刀撑、横向斜撑搭设应随立杆、纵向和横向水平杆等同步搭设□
外电防护措施：
脚手架外侧边缘与外电架空线路的边线之间最小安全操作距离应符合规范要求（见《安全监理细则》）□
发现问题：
处理情况：
施工安全员签字：旁站监理签字：
注：1.经查项目中未做到的在□中打“×”，做到的在□中打“√”。
2.凡打“×”项，属于发现的问题，应记录在“发现问题”栏中；并在“处理情况”栏中写清处理结果。
基坑施工现场安全监理检查记录表
工程名称施工单位
检查部位检查日期年月日检查项目检查内容
安全防护措施（验收单收集核实）1、基坑周边防护措施□有□无
2、基坑上下登高措施□有□无
3、混凝土支撑用作通道的防护措施□有□无
4、垂直作业上下有无隔离措施□有□无
坑壁支护变形监测1、基坑开挖设置安全边坡是否符合方案要求□符合要求□不符要求
2、特殊支护的作法与设计方案是否相符□符合要求□不符要求
3、支护设施产生变形是否采取措施□采取措施□未采取
4、毗邻建筑物和重要管线和道路进行移位及沉降观测□及时□不及时
坑边荷载1、积土、材料堆放是否符合设计要求□符合要求□不符要求
2、机械设备施工与基坑边距离□符合要求□不符要求
土方开挖1、挖土作业时，严禁人员进入挖土作业半径□有□无
2、按规定程序挖土有否超挖情况□有□无
3、严禁碰击观察点、工程桩、降水管、支撑□有□无
检查情况记录：（对上述检查项目及其它项目检查的说明）
存在问题：
1、不符合专项方案具体条款
2、违反强制性标准具体条文
3、其他问题
处理意见：
1、发现不符合专项施工方案，不符合强制性标准，具有安全隐患，详见监理通知单□
2、发现问题比较严重，详见工程暂停令□
3、其它
施工方安全员签字：巡视检查安全监理人员签字：
重大危险源及危险较大工程一览表
工程名称：高塘岭镇廉租房工程施工单位：湖南省沙坪建筑有限公司
分部分项工程名称
《危险性较大工程安全专项
施工方案编制及专家论证审
查办法》（建质【2004】第213
号）
《湖南省建设工程项目施工安全
重大危险源识别和控制管理暂行
办法》湘建建…2006?354号
本工程符
合规定条
件的重大
危险源
计划施工
工期（开
工、完工
日期）
1．基坑支护与降水
工程基坑虽未超过5m，但地质条
件和周围环境复杂、地下水位
在坑底以上等工程
基坑开挖深度未超过2.5m、基槽
开挖深度未超过1.5m，但因地质
水文条件或周边环境复杂，需要
对基坑（槽）进行支护和降水的
基坑（槽）；采用爆破方式开挖的
基坑（槽）
□
2．土方开挖工程土方开挖工程是指开挖深度
超过5m(含5m)的基坑、槽的
土方开挖。
土方开挖工程是指开挖深度超过
5m(含5m)的基坑、槽的土方开
挖。
□
3．模板工
程各类工具式模板工程，包括滑
模、爬模、大模板等。
各类工具式模板工程，包括滑模、
爬模、大模板等。
□水平混凝土构件模板支撑系
统。
支撑高度达4m的模板工程。□特殊结构模板工程。
特殊结构模板工程，如转换层模
板、网架支撑体系等。
□
4．起重吊装工程起重吊装工程。
物料提升设备（包括各类扒杆、
卷扬机、井架等）、塔吊、施工电
梯、架桥机等建筑施工起重设备
的安装、检测、顶升、拆卸工程；
各类吊装工程。
□
5．脚手架
工程高度超过24m的落地式钢管
脚手架。
落地式钢管脚手架。□悬挑式脚手架。
悬挑式脚手架。
□卸料平台。卸料平台 (重点悬挑式) 。□
6．其它危
险性较大的工程、特种设备施工。
5）电梯、物料提升等特种设备安
装特种设备的安装工程。
□
工艺
采用新技术、新工艺、新材料，可能影响建设工程质量安全，已经行政许可，尚无技术标准的施工。
采用新技术、新工艺、新材料对施工安全有影响的工程。 □
《湖南省建设工程项目施工安全重大危险源识别和控制管理暂行办法》湘建建…2006?354
号
7．施工现
场临时用电工程
施工现场临时用电工程 □ 8．对施工
安全影响
较大的环
境和因素 安全网的悬挂；安全帽、安全带的使用；楼梯口、电梯井口、预留洞口、通道、尚未安装栏杆的阳台周边、作业平台和作业
面周边、楼层周边、上下跑道及斜道的两侧边、物料提升设备及施工电梯进料口等部位的防护。
□
施工设备、机具的检查、维护、运行以及防护。 □ 2m （含2m ）以上的高处作业面架板铺设、兜网搭设。 □ 在堆放与搬（吊）运等过程中可能发生高处坠落、堆放散落等
情况的工程材料、构（配）件等。
□
施工现场易燃易爆、有毒有害物品的搬运、储存和使用。 □
施工现场临时设施的搭设、使用、拆除。 □
施工现场及毗邻周边存在的高压线、沟崖、高墙、边坡、建（构）
筑物、地下管网等。
□
施工中违章指挥、违章作业以及违反劳动纪律等行为。 □ 施工现场及周边的通道和人员密集场所。 □ 经论证确认或设计单位交底中明确的其他专业性强、工艺复杂、危险性大、交叉作业等有可能导致生产安全事故的施工部位或作业活动；大风、高温、寒冷、汛期等其他潜在的有可能导致施工现场生产安全事故发生的因素（包括外部环境等诱因）。
□ 本单位施工范围内的重大危险源已确认，请总监理工程师核验。
专职安全监理
年 月 日 核验结论：
总监理工程师
年 月 日
注：对照清单结合本工程，有相应的危险性较大工程用“√”表示。监理单位必须编制对
应的安全监理实施细则。
重大危险源检查记录
编号：序号危险源名录检查情况处理情况复查情况检查人
1 基坑和临边洞口防
护
2 施工用电
3 塔吊和物料提升机
4 脚手架工程
5 模板工程
6 人员“三违”
长沙工程建设监理任有限责任公司项目监理部
年月日
监理发文管理台账
序号发文时间编号发文性质接收单位单位主要内容是否回复
悬挑式卸料平台安全监理检查表（现场）工程名称湖南报业文化城二期三标施工单位金侨建设集团检查部位检查日期年月日
序号检查内容检查结果
1 悬挑梁尺寸是否与方案一致，安装符合标准要求，与建筑物连接牢靠。
2 悬挑卸料平台是否与脚手架断开，避开建筑物悬挑部位。
3 平台铺设是否牢固、严密，三侧设1.2m高护栏，栏杆和防护是否牢固可靠。
4 安装时，钢丝绳采用绳夹与钢丝绳匹配，数量不小于四个，间距满足相关要求，并设安全弯，安全弯尺寸、外型是否有明显变化，钢丝绳是否有损伤。
5 内外两侧是否设置明显现载标识，人员和物体总重量是否超过设计的容许载荷，是否存在两人以上同时操作现象。
6 各焊接及周边部位是否有裂缝及严重锈蚀现象，建筑物预埋件是否牢固可靠。
7 建筑物锐角利口围系钢丝绳处软垫物是否垫衬到位。
8 平台是否有整体变形及倾斜现象。
检查情况记录：（对上述检查项目及其它项目检查的说明）
存在问题：
1、不符合专项方案具体条款
2、违反强制性标准具体条文
3、其他问题
处理意见：
1、发现不符合专项施工方案，不符合强制性标准，具有安全隐患，详见监理通知单□
2、发现问题比较严重，详见工程暂停令□
3、其它
施工方安全员签字：巡视检查安全监理人员签字：
巡视检查记录表 工程名称：深圳市*******工程**标段编旦号: 巡视工程部位或工序：**栋主体工程钢筋及混凝土施工施工单位：*******工程有限公司
⑥电渣压力焊工（龙** 083122***4500**56 ）; 以上所有操作证均在使用期内； （3）现场施工人员有钢筋工38人、木工20人。 3、施工机械 大型机械设备D*栋南侧偏西位置3号塔吊一台；D*栋西侧施工电基础已经施工完毕，现在还未安装；钢筋加工场有电动直螺纹套丝机（型号：HGS-40 2台、钢筋弯曲机（型号：GJ7-40）3台、调直切断机（型号：GT4-14 1台、切断机（型号：GQ40FA-40 2 台、钢管除锈油漆机（型号：DF-A48-AB）1台；所有施工机械进场、安装验收及使用等均符合要求和规定，满足施工要求；所有施工机械运转正常，无异常情况发生。 4、检验批及分项工程检查 （1）钢筋工程： D*栋低区^一层楼面梁板（轴线范围：D*-12/D*-J/D*-33/D*-A ）钢筋工程安装存在问题：①D*-16/D*B轴线处悬挑梁面筋长度不符合要求；② D*-B轴线偏南2160处消防楼梯悬梁钢筋未绑扎；③D*-22/D*-27/D*-31轴线交D*-A轴线处阳台侧壁钢筋均未设置底筋；④部分客厅板筋间距不符合要求；⑤D*-16/D*-E轴线部位加强筋未按设计要求的 5 ① 14@100（L=2000）绑扎； D3栋高区七层墙柱（轴线范围：D*W-A/D*W-1D*W-S/D3-J/D*-11/ D*-B/D*W-6 ）钢 筋安装工程存在问题：①轴线D*W-P/D*W-6处暗柱与轴线D*-7/D*-G/D*-F处剪力墙纵向钢筋电渣压力焊接头均有个别焊包不饱满，钢筋纵肋未对齐的问题；②轴线D*-8/D*-H 处有2跟柱筋偏位达30mm （2）模板工程： D*栋低区^一层（轴线范围：D*-12/D*-J/D*-33/D*-A ）楼面梁板模板存在问题： ①部分模板拼接部位间隙过大；②部分梁底模板空洞未封堵；③部分客厅板模板不平整； D*栋低区六层（轴线范围：D*-12/D3-J/D*-33/D*-A ）梁板模板于10月12日拆除完毕。该部位混凝土于9月19日浇筑完成，留置的同条件养护试块10月9日送检合格（报告编号：TF-20**10*69 ），10月11日施工单位报《混凝土拆模申请》GD2**1SZ005 □□，监理机构审核相关资料后同意其拆模。 （3）混凝土工程： ①D*栋高区七层梁板砼浇筑已完成。
《建设工程安全监理统一用表》 目录 1、项目监理机构安全管理体系记录表 2、安全监理规划、细则、方案、措施编制与实施登记表 3、施工安全涉及强制性规定落实情况记录表 4、安全监理专项活动登记表 5、项目监理机构安全检查记录汇总表 6、施工安全技术方案、措施落实情况监理检查记录表 7、建筑施工现场安全管理监理检查记录表 8、施工安全管理资料监理检查记录表 9、安全隐患整改跟踪记录汇总表 10、安全隐患整改通知单 11、安全隐患整改通知单回复 12、安全隐患暂时停工通知书 13、安全整改复工报审表 14、施工安全隐患监理快报表 15、施工安全监理月报表 16、施工安全监理总结评价表 17、施工单位安全管理体系审查登记表 18、分包单位安全资格报审表 19、专项施工安全方案与措施审查登记 20、专项安全施工方案（技术措施）报审表 21、特种作业人员安全资质审查登记 22、施工安全教育培训、技术交底审查记录 23、施工企业各级安全生产检查与验收登记表 24、施工机械设备设施安全审查登记表 25、施工机械设备设施安全报审表 26、施工安全事故监理分析报告表
项目监理机构安全管理体系记录表 1、本表一式三份，监理单位、建设单位、施工安全监督机构各一份，工程开工前填报； 2、项目监理机构应如实、全面填写本表的内容，以从安全监理组织管理体系上保证履行安全监理责任。 3、随表应附相关人员资格、资历等证明资料及工作岗位分工与责任制度。
安全监理规划、细则、方案、措施编制与实施登记表 填表说明 1、本表一式一份，项目监理机构保存，以备监理单位、建设单位、安全监督机构检查，并考核项目监理机构履行安全监理责任情况； 2、项目监理机构应如实、全面填写本表的内容，从安全监理技术措施上保证履行安全监理责任。 3、随表应附相应安全监理规划、方案、措施等文件保存在项目监理机构（也可报建设单位、施工安全监督机构）。 3 / 27
精品文档 重大危险源检查记录表 单位工程名称施工单位XX建筑工程有限公司检查日期检查部门自检 检查内容： 1、土方工程 2、临时用电 3、三宝四口 4、机具操作 检查意见： 土方工程开挖未按规范要求施工 整改措施： 土方开挖工程按规范要求施工，加强各方面危险源防范措施。 整改结果： 经检查要解决的问题已解决。 安全负责人：
单位工程名称施工单位XXX建筑工程有限公司检查日期检查部门自检 检查内容： 1、土方工程 2、临时用电 3、三宝四口 4、机具操作 检查意见： 机具操作工未按操作规程操作 整改措施： 教育操作工要按规范要求操作机具，防止机具漏电伤人，加 强各方面危险源防范措施。 整改结果： 经检查要解决的问题已解决。 安全负责人：
单位工程名称施工单位建筑工程有限公司检查日期检查部门自检 检查内容： 1、土方工程 2、临时用电 3、三宝四口 4、机具操作 检查意见： 发现有工人未戴安全帽在现场施工 整改措施： 召集班组开安全教育会议，进入施工现场必须佩带安全帽，加强各方面危险源防范措施。 整改结果： 经检查各班组施工人员进入施工现场都全部带好安全帽。 安全负责人：
单位工程名称施工单位XXX建筑工程有限公司检查日期检查部门自检 检查内容： 1、土方工程 2、临时用电 3、三宝四口 4、机具操作 检查意见： 临时用电系统跳闸 整改措施： 电工班立即更换开关，加强各方面危险源防范措施。 整改结果： 经检查电工班更换开关，每天派专人在现场巡视临时用电线路。 安全负责人：
单位工程名称施工单位建筑工程有限公司检查日期检查部门自检 检查内容： 1、土方工程 2、临时用电 3、三宝四口 4、机具操作 检查意见： 土方开挖工程掏洞时不符合规范要求 整改措施： 教育挖机操作人员按规范要求作业，加强各方面危险源防范措施。 整改结果： 经检查挖机操作工人已按规范要求施工 安全负责人：
单位工程名称云溪大汉新城C地块 13-20#楼 施工单位长沙市建设工程集团有限公司 检查日期检查部门(公司、项 目部、队、自检) 项目部 检查内容：(同时检查是否制订了定期安全检查制度、文明现场制度和季节性、节假日安全检查记录) 检查意见：（对重大事故隐患另附整改通知单） 整改计划：(定人、定时间、定措施) 整改结果、整改完成时间： 检查人：记录人：
单位工程名称金谷湾住宅小区工程施工单位长沙市建设工程集团有限公司 检查日期检查部门(公司、项目部、队、自检) 检查内容：(同时检查是否制订了定期安全检查制度、文明现场制度和季节性、节假日安全检查记录) 1、机械设备 2、脚手架 3、模板 检查意见：（对重大事故隐患另附整改通知单） 1、拉丝机开关箱内漏电保护器失灵 2、满堂脚手架无扫地杆 3、木工棚未采取防火措施，无消防器材 整改计划：(定人、定时间、定措施) 以上三点相关班组及材料部门在明天整改完毕 整改结果： 整改合格 施工员：安全员：监理工程师：
单位工程名称金谷湾住宅小区工程施工单位长沙市建设工程集团有限公司 检查日期检查部门(公司、项目部、队、自检) 检查内容：(同时检查是否制订了定期安全检查制度、文明现场制度和季节性、节假日安全检查记录) 1、临时用电 2、脚手架 3、模板 检查意见：（对重大事故隐患另附整改通知单） 1、随意乱接电源，用电设备无接地装置 2、满堂脚手架的立杆间距不均 整改计划：(定人、定时间、定措施) 以上相关班组在明天整改完毕 整改结果： 整改合格 施工员：安全员：监理工程师：
单位工程名称金谷湾住宅小区工程施工单位长沙市建设工程集团有限公司 检查日期检查部门(公司、项目部、队、自检) 检查内容：(同时检查是否制订了定期安全检查制度、文明现场制度和季节性、节假日安全检查记录) 1、临时用电 2、脚手架 3、模板 4、高处作业 检查意见：（对重大事故隐患另附整改通知单） 1、有的地方未达到三级配电，二级保护，保护接地、接零混乱 2、外架的连墙杆未一柱一拉，洞口防护无防护 3、模板上堆料不均匀 4、高处作业的人员未系安全带 整改计划：(定人、定时间、定措施) 以上四点相关班组在明天整改完毕 整改结果、整改完成时间： 整改合格 施工员：安全员：监理工程师：
监理安全检查记录表 工程项目名称，检查时间：年月日 施工单位安全责任人：监理工程师： 安全文明施工管理检查 1、专（兼）职安全员是否到岗：□是 / □否。 2、施工现场各相应部位是否有针对性地悬挂各类安全警示标志：□是 / □否。 3、特种作业人员是否持有上岗证书：□是 / □否；上岗前是否进行了安全技术交底：□是 / □否；安全交底是否具有书面记录和签字：□是 / □否；安全交底是否具有针对性：□是 / □否； 4、施工组织设计（或方案）中是否编制了安全技术措施：□是 / □否；施工组织设计是否已经通过审查：□是/ □否；审查中提出的整改意见是否已经整改：□是/ □否。 5、建筑工程专项施工方案检查： 1）施工单位对深基坑（槽）、高切坡、桩基和超高、超重、大跨度模板支撑系统、专业性较强的项目等是否编制了专项施工安全方案：□是 / □否； 2）施工方案是否经施工单位负责人和监理工程师审查签认：□是 / □否。 注：所称深基坑（槽）是指开挖深度超过5m的基坑（槽）、或深度未超过5m但地质情况和周围环境较复杂的基坑（槽）；高切坡是指岩质边坡超过30m、或土质边坡超过15m的边坡；超高、超重、大跨度模板支撑系统是指高度超过8m、或跨度超过18m、或施工总荷载大于10 kN/ m、或集中线荷载大于15kN/m的模板支撑系统。 6、现场围挡设置是否符合要求（围挡高度、围挡牢固、整洁、美观、连续性）：□是 / □否 7、现场进出口的设置是否符合要求（大门、门头的企业标志等）：□是/ □否； 8、工地运输道路是否已作硬化处理：□是 / □否；是否具有通畅的排水设施：□是 / □否；大门进出口处是否配置有冲洗设施（冲洗设施、排水沟、沉沙井等）：□是 / □否； 9、大门口处挂的六牌二图是否完整：□是/ □否；是否设置了宣传栏：□是/ □否；
溧水区东屏镇芦家边拆迁安置房一期项 目工程 监 理 安 全 巡 检 记 录
表 南京平川工程项目管理有限公司 监理安全巡检记录表 检查类型：定期安全检查编号：施工单位南京第八建筑安装工程有限公司检查日期 工程名称溧水区东屏镇芦家边拆迁安置房一期项目工程B地块检查单位南京平川工程项目管理有限公司 检查部位
检查记录： 处理意见： 记录人： 复查意见： 复查人：复查日期：年月日 监理安全巡检记录表 检查类型：定期安全检查编号： 施工单位泉州北峰建筑工程有限公司检查日期12年2月6日工程名称安溪县湖头镇湖心苑工程 检查单位福建泉宏工程管理有限公司
检查部位三宝四口、脚手架、卸料平台、施工电梯、 塔吊、制作场工棚、施工用电等 检查记录：1、施工现场大门无张挂五牌一图，安全标志牌。 2、施工临时用电电路架设不规范。 处理意见：1、应加强现场管理工作，张挂五牌一图，安全标志牌，创建文明施工工地。 2、施工临时用电电线路应按规范架设，采用金属支架瓷瓶架设线路，用绝缘带进行绑扎，拉直，架空。 记录人： 复查意见： 复查人： 复查日期：2012年2月6日 监理安全巡检记录表 检查类型：定期安全检查编号： 施工单位泉州北峰建筑工程有限公司检查日期12年3月6日 工程名称安溪县湖头镇湖心苑工程
检查单位福建泉宏工程管理有限公司 检查部位三宝四口、脚手架、卸料平台、施工电梯、 塔吊、制作场工棚、施工用电等 检查记录：1、土方开挖后，临边无安全防护。 2、施工现场无配戴安全帽。 3、基坑内严重积水。 处理意见：1、应加强现场管理工作，对临边进行安全防护； 2、应加强现场管理力度，进入施工现场应配戴安全帽； 3、要求施工单位对基坑进行抽水降水，以免土方塌方； 记录人： 复查意见： 复查人： 复查日期：2012年3月6日 监理安全巡检记录表 检查类型：定期安全检查编号：
安全监理巡视检查记录表 工程项目名称：110KV直埠变电站编号：01 巡视部位配电楼桩基础 施工现场安全文明施工评价1施工现场平面布置合理，设施设备,材料等按总平面布置图要求堆放。2“五牌一图”设置规范，管理人员照片齐全。 3保洁人员和大门守卫人员到位。 3施工现场临时设施搭设整齐，标准。 4现场临时用电设备施工正常无漏电断线现象发生。 现场存在的问题1配电箱内保险丝部分不 符合要求。 2施工现场杂物乱堆需清 理。 监理 有关 措施 要求施工方进行整改
早上8:00~11:00 下午13:00~18:00 巡视时间 巡视监理人员（签名）：冯明杰封超
安全监理巡视检查记录表 工程项目名称：110KV直埠变电站编号：02 巡视部位施工现场 施工现场安全文明施工评价1施工现场平面布置合理，设施设备,材料等按总平面布置图要求堆放。2“五牌一图”设置规范，管理人员照片齐全。 3保洁人员和大门守卫人员到位。 3施工现场临时设施搭设整齐，标准。 4现场临时用电设备施工正常无漏电断线现象发生。 5开关箱，电器元件符合要求。 6临边设计防护，防护严密。
现场存在的问题 1工地上仍有人不戴安 全帽，中午仍有人在喝酒， 上班不按规范操作。 2宿舍内有几间发现煤 气灶私烧。 监理 有关 措施 要求施工方进行整改 巡视时间 早上8:00~11:00 下午13:00~18:00 巡视监理人员（签名）：冯明杰封超
安全监理巡视检查记录表 工程项目名称：110KV直埠变电站编号：03 巡视部位围墙基础 施工现场安全文明施工评价1施工现场平面布置合理，设施设备,材料等按总平面布置图要求堆放。2基础开挖设置安全坡符合要求 3电力排管预埋符合规范要求 3施工现场临时设施搭设整齐，标准。 4现场临时用电设备施工正常无漏电断线现象发生。 5临边维护措施到位。 现场存在的问题1配电箱内保险丝部分不 符合要求。 监理 有关 要求施工方进行整改
检查内容: 1、土方工程 2、临时用电 3、三宝四口 4、机具操作 检查意见： 土方工程开挖未按规范要求施工 整改措施： 土方开挖工程按规范要求施工，加强各方面危险源防范措施。 整改结果： 经检查要解决的问题已解决。
检查内容: 1、土方工程 2、临时用电 3、三宝四口 4、机具操作 检查意见： 机具操作工未按操作规程操作 整改措施： 教育操作工要按规范要求操作机具，防止机具漏电伤人，加强各方面危险源防范措施。 整改结果： 经检查要解决的问题已解决。
检查内容: 1、 土方工程 2、 临时用电 3、 三宝四口 4、 机具操作 检查意见： 发现有工人未戴安全帽在现场施工 整改措施： 召集班组开安全教育会议，进入施工现场必须佩带安全帽， 加强各方面危险源防范措施。 整改结果： 经检查各班组施工人员进入施工现场都全部带好安全帽。
检查内容: 1、土方工程 2、临时用电 3、三宝四口 4、机具操作 检查意见： 临时用电系统跳闸 整改措施： 电工班立即更换开关，加强各方面危险源防范措施。 整改结果： 经检查电工班更换开关，每天派专人在现场巡视临时用电线路。
检查内容: 1、土方工程 2、临时用电 3、三宝四口 4、机具操作 检查意见： 土方开挖工程掏洞时不符合规范要求 整改措施： 教育挖机操作人员按规范要求作业，加强各方面危险源防范措施。整改结果： 经检查挖机操作工人已按规范要求施工 检查内容:
1、土方工程 2、临时用电 3、三宝四口 4、机具操作 5、模板工程 检查意见： 模板工程制模时木工平刨机防护罩脱落 整改措施： 由机电人员检查脱落的原因，采取有效措施并加固，加强各方面危险源防范措施。 整改结果： 经检查对平刨机防护找进行加固，整改到位。 检查内容: 1、土方工程
三穗县第四中学建设项目 监 理 周 安 全 巡 检 记 录 贵州正航建设咨询有限公司
监理安全巡检记录表 检查类型：定期安全检查编号：001 施工单位贵州中建伟业建设工程有限责任公司检查日期2017年 6月 12日工程名称三穗县第四中学建设项目 监理单位贵州正航建设咨询有限公司 检查部位三宝四口五临边、脚手架、卸料平台、制作场工棚、施工用电等 检查记录： 1、施工现场未进行封闭式施工，没有五牌一图，无任何安全标志牌。 2、施工临时用电电路架设不规范，配电箱无箱门。 3、部分工作人员未戴安全帽作业，时常有闲杂人员进入现场。 处理意见： 1、应加强现场管理工作，张挂五牌一图，安全标志牌，创建文明施工工地。 2、施工临时用电电线路应按规范架设，采用金属支架瓷瓶架设线路，用绝缘带进行绑扎， 拉直，架空；电箱要求有箱门并上锁。 3、加强工地现场安全管理，杜绝闲杂人员进入施工现场。 记录人：杨秀乾 复查情况：要求施工单位一周内整改完成。 记录人：杨秀乾 抄送：施工单位（签字）监理工程师：（签字）
监理安全巡检记录表 检查类型：定期安全检查编号：002 施工单位贵州中建伟业建设工程有限责任公 司 检查日期2017年 6月 19日 工程名称三穗县第四中学建设项目 监理单位贵州正航建设咨询有限公司 检查部位三宝四口五临边、脚手架、卸料平台、制作场工棚、施工用电等 检查记录： 1、无安全文明施工组织设计方案及专职安全员 2、配电箱门未关，没有做好防雨措施。 3、部分孔桩未覆盖，存在安全隐患。 处理意见： 1、要求施工单位及时报审安全文明施工组织方案，并严格按方案执行。 2、应加强安全意识，固定配电箱门必须在下班后关上；孔桩全部进行覆盖。 记录人：杨秀乾 复查上周整改情况： 1、现场开始做项目区域维护，进行封闭式施工及管理， 2、现场已有部分相应的安全标语。 3、部分线路已进行穿管处理。 记录人：杨秀乾 抄送：施工单位（签字）监理工程师：（签字）
施工单位安全负责人：监理工程师： 一、安全文明施工管理检查 1、专（兼）职安全员是否到岗：□是/ □否。 2、施工现场各相应部位是否有针对性的悬挂各类安全警示标志：□是/ □否。 3、特种作业人员是否持有上岗证书：□是/ □否；上岗前是否进行了安全技术 交底：□是/ □否；安全交底是否具有书面记录和签字：□是/ □否；安全交底是否具有针对性：□是/ □否。 4、施工组织设计（或方案）中是否编制了安全技术措施：□是/ □否；施工组织设计是否已通过审查：□是/ □否；审查中提出的整改意见是否已经整改：□是/ □否。 5、建筑工程专项施工方案检查： 1 ）施工单位对深基坑（槽）、高切坡、桩基和超高、超重、大跨度模板支撑系统、 专业性较强的项目等是否编制了专项施工安全方案：□是/ □否； 2）施工方案是否经施工单位负责人和监理工程师审查签认：□是/ □否。注：所称深基坑（槽）是指开挖深度超过5m的基坑（槽）、或深度未超过5m但地质情况和周围环境较复杂的基坑（槽）；高切坡是指岩质边坡超过30m或土质边坡超过15m的边坡；超高、超重、大跨度模板支撑系统是指高度超过8m或跨度超过18m或施工总荷载大于10KN/m或集中线荷载大于15KN/m的模板支撑系统。 6、现场围挡设置是否符合要求（围挡高度、围挡牢固、整洁、美观、连续性） ：□是/ □否。 7、现场进出口的设置是否符合要求（大门、门头的企业标志等）：□是/ □否。 8、工地运输道路是否已做硬化处理：□是/ □否；是否具有畅通的排水设施：□是/ □否；大门进出口是否配置有冲洗设施（冲洗设施、排水沟、沉沙井等）：□是/ □否。
施工单位安全负责人：监理工程师： 9、大门口处挂的六牌二图是否完整：□是/ □否；是否设置了宣传栏：□是/ □否。
重大危险源安全监理巡视检查记录表工程名称：施工单位：
重大危险源——基坑围护周检（监理巡视）记录表
重大危险源安全监理巡视检查记录表工程名称：施工单位：
重大危险源——模板及承重支模架周检（监理巡视）记录表
重大危险源安全监理巡视检查记录表工程名称：施工单位：
作业设施危险 源 监理监控点监理措施 强制性条文 依据 附着式塔式起重机塔吊 安装 与拆 除 （1）安拆单位资质； （2）塔吊基础验收； （3）塔吊使用年限； （4）安装时的天气条件； （5）变幅指示器、力矩限制 器、起重量限制器等安全保护 装置； （6）电气设备； （7）附着装置； （8）塔吊的四限位二保险是 指： 四限位：力矩、超高、变幅、 行走限位；二保险：吊钩保险、 卷筒保险。 （1）审查安拆单位的专项资质证书。 （2）审查安拆专项方案、应急预案、多塔作 业防碰撞措施、外电防护措施。 （3）安装、拆除均应报主管部门备案。 （4）出厂时间超过10年的塔吊，应经有资质 的机构评估合格后方可使用。 （5）检查安装人员上岗证和安全技术交底情 况。 （6）检查塔吊基础验收记录表，包括桩基础、 基础钢筋隐蔽验收、基础混凝土试件强度报告 （≥C30）等资料是否符合施工方案。 （7）检查基础节不能用标准节代替，不得重 复使用。 （8）检查安装作业应在白天进行，六级以上 大风时应停止安装。 （9）督促施工方报审《施工机械、安装设施 验收核查表》，核查《浙江省建设工程施工现 场机械安装验收合格证》，《建筑机械安装质量 检测报告》。 （10）检查附着装置是否按施工方案设置。 JGJ 33-2001： （1） 4.4.6条 （2） 2.0.9； 4.1.8； （3）3.1.7；3.1.8； 3.1.11；3.6.17； 塔吊 加节 （1）加节时的天气条件； （2）加节后的自由高度。 （1）检查加节作业是否在白天进行，四级以 上大风应停止加节。 （2）检查加节后的自由高度是否符合施工方 案及规范的要求，检查《塔式起重机安装（加 节）验收记录表》。 吊装 作业 （1）操作人员持证上岗； （2）吊装安全事项； （3）维修保养。 （1）巡视检查驾驶员、起重指挥的上岗证。 （2）巡视检查是否有未执行“十不吊”和其 他违章吊装情况。 （3）每月检查施工维修保养记录，塔吊吊钩 每半年检修一次，钢丝绳排列整齐、完好。 JGJ 33-2001： （1）2.0.1；4.1.5； （2）2.0.8； 4.1.10；4.1.12； 4.1.16；4.2.6； 4.2.10 （3）2.0.9 塔吊 卸料 平台
监理安全巡检记录表 检查类型：定期安全检查编号：施工单位江苏省千和建设工程有限公司检查日期 工程名称先锋实验学校 检查单位项目监理组 检查部位三宝四口、脚手架、卸料平台、 塔吊、制作场工棚、施工用电等 检查记录： 处理意见： 复查意见： 复查人： 复查日期：
监理安全巡检记录表 检查类型：定期安全检查编号： 施工单位检查日期 工程名称 检查单位 检查部位三宝四口、脚手架、卸料平台、施工电梯、 塔吊、制作场工棚、施工用电等 检查记录：1、施工现场大门无张挂五牌一图，安全标志牌。 2、施工临时用电电路架设不规范。 1、塔吊无定期进行安全检测。 2、配电箱门未关，没有做好防雨措施。 处理意见：1、应加强现场管理工作，张挂五牌一图，安全标志牌，创建文明施工工地。 2、施工临时用电电线路应按规范架设，采用金属支架瓷瓶架设线路，用绝缘带进行绑扎，拉直，架空。 处理意见：1、应加强现场管理工作，对塔吊应定期安全检测。 2、应加强安全意识，固定配电箱门必须在下班后关上。 记录人： 复查意见： 复查人：
监理安全巡检记录表 检查类型：定期安全检查编号： 施工单位检查日期 工程名称 检查单位 检查部位三宝四口、脚手架、卸料平台、施工电梯、 塔吊、制作场工棚、施工用电等 检查记录：1、土方开挖后，临边无安全防护。 2、施工现场无配戴安全帽。 3、基坑内严重积水。 处理意见：1、应加强现场管理工作，对临边进行安全防护； 2、应加强现场管理力度，进入施工现场应配戴安全帽； 3、要求施工单位对基坑进行抽水降水，以免土方塌方； 记录人： 复查意见： 复查人：
监理安全巡检记录表 检查类型：定期安全检查编号： 施工单位检查日期 工程名称 检查单位 检查部位三宝四口、脚手架、卸料平台、施工电梯、 塔吊、制作场工棚、施工用电等 检查记录：1、外脚手架无同步跟上施工进度. 2、模板钢管支撑、斜撑及扫地杆部分安装不到位 处理意见：1、应加强对班组管理，对外脚手架未同步跟上的进行搭设脚手架。 2、应对模板钢管支撑、斜撑及扫地杆进行补搭设； 记录人： 复查意见：
监理安全巡视检查记录表 施工项目名称检查时间 1、当日危险源，危险源预防措施，危险源处作业工人安全交底。 2、“三宝”、“四口”防护检查：未带安全帽，未栓安全网 未系安全绳，楼梯口、电梯口防护，预留洞口、坑井防护，通道口防护，阳台、楼面、屋面边等防护，电梯井道内10m一道水平安全网防护。 3、高空作业面防护1.8m高，护栏密网设置，防护栏与作业面外缘水平间距防护。 4、已验收通过的施工用电日常检查：三级漏电保护，一机一闸一漏一箱，闸具损坏，配电箱无门、无锁、无防雨措施，现场用电裸搭、裸插，施工用电线路架空、支点绝缘。 5、已验收通过的落地式、悬挑式、门型、挂脚手、吊栏、附着式升降脚手架日常检查：施工层以下每隔10m或作业层下用平网或其他措措施封闭，垂直密网破损脱落更换，私设卸料平台未验收，架料、杆件明显变形更换，架体与墙体连件松动，移位，脚手板铺设不严、材质不合、不牢、不稳，卸料平台无限载标识，堆载超重，上下人行通道及防护，行人不走专用通道， 上下班翻、跨、跳非行人通道。 6、施工外用电梯出入口周边防护，出入口防护门，升降信号灵敏度，带病运行。
7、新投入的防护设施、设备、`安装完毕后的验收与否检查：物料提升机，施工外用电梯，移动式操作平台，各类作业平台、卸料平台，脚手架，附着式升降脚手架和其他外挂式脚手架，模板工程，吊栏。 8、模板拆模时间报验核定，拆模作业人员立足可靠，拆模作业区临空面防护密闭。 9、防地面水流入坑内措施，场地内排水沟，低洼地抽水设施，边坡顶开裂监控，边坡危岩松塌清理，软质边坡支护，坑槽、边坡、桩边堆置物料、设备距离不小于1.5m ，基坑槽作业时人员上下专用通道设置，作业人员攀爬模板、支架，作业人员进入机械作业区域，边坡模板立杆底座垫木、垫块，在易塌方地段抢险作业时专人指挥，监控，人工挖孔桩孔口挡水圈，挖孔桩孔口周边防护，作业中途停歇孔口复盖封闭，孔内送风。 10、塔吊力矩限制器，吊钩保险装置，超高、变幅、行走限位器及灵敏度，附墙装置可能间距，在旋转半径以内的相邻塔吊的防碰撞措施，园盘锯防护罩，闪光对焊火花防护，临边电碴压力焊防火花四溅措施。 以上检查处理、整改的意见（由施工方提出），整改时限（由施工方提出），整改后复查意见（监理方签暑），监理部检查人签字，总监签字，施工项目部安全员（工长）签字。
单位工程名称颐景名苑一期1#楼施工单位长沙市建设工程集团有限公司 检查日期检查部门(公司、项 目部、队、自检) 项目部 检查内容：(同时检查是否制订了定期安全检查制度、文明现场制度和季节性、节假日安全检查记录) 检查意见：（对重大事故隐患另附整改通知单） 整改计划：(定人、定时间、定措施) 整改结果、整改完成时间： 检查人：记录人：
单位工程名称颐景名苑一期施工单位上海世方建筑工程有限公司 检查日期12月27日检查部门(公司、项目部、队、自检) 检查内容：(同时检查是否制订了定期安全检查制度、文明现场制度和季节性、节假日安全检查记录) 1、机械设备 2、脚手架 3、模板 检查意见：（对重大事故隐患另附整改通知单） 1、拉丝机开关箱内漏电保护器失灵 2、满堂脚手架无扫地杆 3、木工棚未采取防火措施，无消防器材 整改计划：(定人、定时间、定措施) 以上三点相关班组及材料部门在明天整改完毕 整改结果： 整改合格 施工员：安全员：监理工程师：
单位工程名称颐景名苑一期施工单位上海世方建筑工程有限公司 检查日期检查部门(公司、项目部、队、自检) 检查内容：(同时检查是否制订了定期安全检查制度、文明现场制度和季节性、节假日安全检查记录) 1、临时用电 2、脚手架 3、模板 检查意见：（对重大事故隐患另附整改通知单） 1、随意乱接电源，用电设备无接地装置 2、满堂脚手架的立杆间距不均 整改计划：(定人、定时间、定措施) 以上相关班组在明天整改完毕 整改结果： 整改合格 施工员：安全员：监理工程师：
单位工程名称金谷湾住宅小区工程施工单位长沙市建设工程集团有限公司 检查日期检查部门(公司、项目部、队、自检) 检查内容：(同时检查是否制订了定期安全检查制度、文明现场制度和季节性、节假日安全检查记录) 1、临时用电 2、脚手架 3、模板 4、高处作业 检查意见：（对重大事故隐患另附整改通知单） 1、有的地方未达到三级配电，二级保护，保护接地、接零混乱 2、外架的连墙杆未一柱一拉，洞口防护无防护 3、模板上堆料不均匀 4、高处作业的人员未系安全带 整改计划：(定人、定时间、定措施) 以上四点相关班组在明天整改完毕 整改结果、整改完成时间： 整改合格 施工员：安全员：监理工程师：
重大危险源巡查记录表
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单位工程名称云溪大汉新城C地块 13-20#楼 施工单位长沙市建设工程集团有限公司 检查日期检查部门(公司、项 目部、队、自检) 项目部 检查内容：(同时检查是否制订了定期安全检查制度、文明现场制度和季节性、节假日安全检查记录) 检查意见：（对重大事故隐患另附整改通知单） 整改计划：(定人、定时间、定措施) 整改结果、整改完成时间： 检查人：记录人：
单位工程名称金谷湾住宅小区工程施工单位长沙市建设工程集团有限公司 检查日期检查部门(公司、项目部、队、自检) 检查内容：(同时检查是否制订了定期安全检查制度、文明现场制度和季节性、节假日安全检查记录) 1、机械设备 2、脚手架 3、模板 检查意见：（对重大事故隐患另附整改通知单） 1、拉丝机开关箱内漏电保护器失灵 2、满堂脚手架无扫地杆 3、木工棚未采取防火措施，无消防器材 整改计划：(定人、定时间、定措施) 以上三点相关班组及材料部门在明天整改完毕 整改结果： 整改合格 施工员：安全员：监理工程师：
单位工程名称金谷湾住宅小区工程施工单位长沙市建设工程集团有限公司 检查日期检查部门(公司、项目部、队、自检) 检查内容：(同时检查是否制订了定期安全检查制度、文明现场制度和季节性、节假日安全检查记录) 1、临时用电 2、脚手架 3、模板 检查意见：（对重大事故隐患另附整改通知单） 1、随意乱接电源，用电设备无接地装置 2、满堂脚手架的立杆间距不均 整改计划：(定人、定时间、定措施) 以上相关班组在明天整改完毕 整改结果： 整改合格 施工员：安全员：监理工程师：
危险化学品重大危险源检查表
单位：平顶山煤业（集团）许昌首山焦化有限公司日期：二O一六年元月
重大危险源（甲醇、二甲醚）安全检查表检 查项目检查内容检查标准检查方法或 依据备注 重大危险源区域检查重大危险源罐区是否有脏、乱、差、锈、漏等现象重大危险源罐区无脏、乱、差、锈、漏现象现场检查 检查结 果见重 大危险 源检查 记录重大危险源区域是否有杂物、杂草等易燃物重大危险源区域无杂物、杂草等易燃物现场检查 重大危险源区域走梯、护栏、平台，是否清洁、是否有 严重锈蚀，开焊等现象 重大危险源区域走梯、护栏、平台清洁，无严 重锈蚀，无开焊等现象 现场检查 重大危险源区域应急照明是否完好重大危险源区域应急照明完好现场检查 车辆进入禁火区是否有阻火器车辆进入禁火区需有阻火器现场检查 罐区阀门是否关闭自如，无泄漏，润滑是否良好罐区阀门关闭自如，无泄漏，润滑良好现场检查 重大危险源区域警示牌、标识是否齐全完好重大危险源区域警示牌、标识齐全完好现场检查 重大危险源法兰、配管及附属设施，是否有松动、渗漏、 损坏、腐蚀等现象 重大危险源法兰、配管及附属设施，无松动、 无渗漏、无损坏、无腐蚀 现场检查 车辆停好后是否熄火，启动钥匙是否拔出车辆停好后熄火，启动钥匙拔出现场检查 接地线是否接连接良好，装车鹤管是否对接完好，有无 渗漏 接地线接连接良好，装车鹤管对接完好，无渗 漏 现场检查
是否有装车记录有装车记录现场检查 设备设施检查易燃品储罐降温等安全设施是否完好易燃品储罐降温等安全设施完好现场检查防雷、防静电设施，连接是否良好、是否符合要求防雷、防静电设施，连接良好、符合要求现场检查消防设施是否完好，消防站及附属设施是否完好，是否 无泄漏；消防通道是否畅通 消防设施完好，消防站及附属设施，完好，无 泄漏，消防通道畅通 现场检查可燃气体检测仪是否完好，在线监控是否完好可燃气体检测仪完好，在线监控完好现场检查安全阀是否定期校验安全阀定期校验（以铭牌标示的日期为准）现场检查呼吸阀是否通畅呼吸阀能够正常使用，无堵塞现象现场检查 工 艺技术参数巡查是否按照要求定时巡检甲醇罐 观察储量、温度、压力是否正常 是否按照要求定时巡检二甲醚罐 观察储量、温度、压力是否正常 按要求定时巡检甲醇罐 储量、温度、压力正常 按要求定时巡检二甲醚罐 储量、温度、压力正常 现场检查 巡检记录 其它应急预案是否按时演练、记录是否完整，人员是否熟练 掌握应急处置措施 应急预案按时演练、记录完整，人员熟练掌握 应急处置措施 现场检查操作人员是否按规范穿戴劳保用品，是否出现脱岗、睡 岗现象 操作人员按规范穿戴劳保用品，无脱岗、睡岗 现象 现场检查
XXXXXXXXX监理咨询有限公司 安 全 检 查 记 录 表 工程名称：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿项目法人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿承包单位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
安全巡查纪录表 工程名称：施工单位： 监理单位（章）：纪录整理：工程地点：检查日期：注：本表一式三份，承包人、项目法人、监理单位各一份。
1）安全检查： a.施工现场应建立定期的安全检查制度，并有文字材料具体的规定。 b.安全检查时，应由施工负责人组织有关专业人员和部分负责人共同进行，施工生产指挥人员每天在工地生产指挥的同时，检查和解决的安全问题，不能替代安全的检查工作。 c.安全检查应按照有关规范标准进行，并对照安全技术措施所提出的具体要求检查。凡不符合规定的和存在隐患的问题，均应进行登记，定人、定时间、定措施解决，并对实际整改情况进行登记。 d.对有关上级来工地检查中下达的重大事故隐患通知书所列项目，是否如期整改和整改情况应一并进行登记。 2）检查依据： 《建筑施工安全检查标准》JGJ59-99 《XX市相关安全文件和规范规定》 3）检查项目： a.脚手架：落地式脚手架、悬挑式脚手架、门型脚手架、挂脚手架、吊篮式脚手架、附着式升降脚架。 b.基坑支模及模板工程。 c.“三宝”、“四口”防护：“三宝”安全帽、安全网、安全带；“四口”楼梯口、电梯井口、预留洞口、通道口。 d.施工用电：“一机、一闸、一漏、一箱”。“三级配电，两级保护”“线路架设规范。 e.物料提升机：塔吊，起重吊装。 f.施工机具：搅拌机、切割机、焊接机等 g.安全管理：现物围挡、封闭管理、现场住宿、治安综合治理、消防装置。 h.文明施工：施工场地、材料堆放、施工现场标牌、生活设施、保健急救、社区服务。 在工程安全检查之中，请各检查人员结核以上各项所列内容，本表一式三份，施工单位、监理单位、建设单位各执一份。 XXXXXXXXXXX监理咨询有限公司
赤峰变220kV变电站扩建工程 监理质量检查记录 赤峰蒙东电力工程监理有限公司 赤峰变220kV变电站扩建工程监理项目部 2012年12月---2014年09月
监理安全检查记录表 编号：JLAQ--001 检查时间：2014年04月10日组织者：图雅 检查范围：施工现场安全保护措施 现场检查情况： （1）、现场料具存放不整齐； （2）、安全护栏部分地方连接不牢固； 以上问题要求施工单位立即进行整改，在04月20日前整改完毕报项目监理机构复查，同时加强现场安全文明施工管理！ 监理单位：赤峰蒙东电力工程监理有限公司 签字： 盖章：
安全检查整改回复单 编号：JLAQ--001-01 整改完成情况： 1、现场料具存放已整改摆放整齐。 2、安全护栏连接不牢固的地方已按要求加固。 整改单位负责人签名 施工项目部时间年月日 检查组长审核意见： 签名时间年月日
监理安全检查记录表 编号：JLAQ--002 检查时间：2014年05月12日组织者：图雅 检查范围：施工单位安全资料审查 现场检查情况： （1）、特殊工种人员报审检查，有效期不明确； （2）、施工单位安全措施报审文件审查，文件内容不完善； 以上问题要求施工单位立即进行整改，在05月17日前整改完毕报项目监理机构复查！ 监理单位：赤峰蒙东电力工程监理有限公司 签字： 盖章：
安全检查整改回复单 编号：JLAQ--001-02 整改完成情况： 1、特殊工种人员报审文件中的有效期已整改完毕，日期明确。 2、安全措施文件内容以完善。 整改单位负责人签名 施工项目部时间年月日 检查组长审核意见： 签名时间年月日
工程项目名称检查时间：年月日 施工单位安全负责人：监理工程师： 一、安全文明施工管理检查 1、专（兼）职安全员是否到岗：□是/□否。 2、施工现场各相应部位是否有针对性的悬挂各类安全警示标志：□是/□否。 3、特种作业人员是否持有上岗证书：□是/□否；上岗前是否进行了安全技术交底：□是/□否；安全交底是否具有书面记录和签字：□是/□否；安全交底是否具有针对性：□是/□否。 4、施工组织设计（或方案）中是否编制了安全技术措施：□是/□否；施工组织设计是否已通过审查：□是/□否；审查中提出的整改意见是否已经整改：□是/□否。 5、建筑工程专项施工方案检查： 1）施工单位对深基坑（槽）、高切坡、桩基和超高、超重、大跨度模板支撑系统、专业性较强的项目等是否编制了专项施工安全方案：□是/□否； 2）施工方案是否经施工单位负责人和监理工程师审查签认：□是/□否。 注：所称深基坑（槽）是指开挖深度超过5m的基坑（槽）、或深度未超过5m但地质情况和周围环境较复杂的基坑（槽）；高切坡是指岩质边坡超过30m、或土质边坡超过15m的边坡；超高、超重、大跨度模板支撑系统是指高度超过8m、或跨度超过18m、或施工总荷载大于10KN/m、或集中线荷载大于15KN/m的模板支撑系统。 6、现场围挡设置是否符合要求（围挡高度、围挡牢固、整洁、美观、连续性）：□是/□否。 7、现场进出口的设置是否符合要求（大门、门头的企业标志等）：□是/□否。 8、工地运输道路是否已做硬化处理：□是/□否；是否具有畅通的排水设施：□是/□否；大门进出口是否配置有冲洗设施（冲洗设施、排水沟、沉沙井等）：□是/□否。 9、大门口处挂的六牌二图是否完整：□是/□否；是否设置了宣传栏：□是/□否。 工程项目名称检查时间：年月日 施工单位安全负责人：监理工程师： 二、“三宝”、“四口”防护检查
监理安全检查记录表格集团公司文件内部编码：（TTT-UUTT-MMYB-URTTY-ITTLTY-
工程项目名称检查时间：年月日 施工单位安全负责人：监理工程师： 一、安全文明施工管理检查 1、专（兼）职安全员是否到岗：□是/□否。 2、施工现场各相应部位是否有针对性的悬挂各类安全警示标志：□是/□否。 3、特种作业人员是否持有上岗证书：□是/□否；上岗前是否进行了安全技术交底：□是/□否；安全交底是否具有书面记录和签字：□是/□否；安全交底是否具有针对性：□是/□否。 4、施工组织设计（或方案）中是否编制了安全技术措施：□是/□否；施工组织设计是否已通过审查：□是/□否；审查中提出的整改意见是否已经整改：□是/□否。 5、建筑工程专项施工方案检查： 1）施工单位对深基坑（槽）、高切坡、桩基和超高、超重、大跨度模板支撑系统、专业性较强的项目等是否编制了专项施工安全方案：□是/□否； 2）施工方案是否经施工单位负责人和监理工程师审查签认：□是/□否。 注：所称深基坑（槽）是指开挖深度超过5m的基坑（槽）、或深度未超过5m但地质情况和周围环境较复杂的基坑（槽）；高切坡是指岩质边坡超过30m、或土质边坡超过15m的边坡；超高、超重、大跨度模板支撑系统是指高度超过8m、或跨度超过18m、或施工总荷载大于10KN/m、或集中线荷载大于15KN/m的模板支撑系统。 6、现场围挡设置是否符合要求（围挡高度、围挡牢固、整洁、美观、连续性）：□是/□否。 7、现场进出口的设置是否符合要求（大门、门头的企业标志等）：□是/□否。
8、工地运输道路是否已做硬化处理：□是/□否；是否具有畅通的排水设施：□是/□否；大门进出口是否配置有冲洗设施（冲洗设施、排水沟、沉沙井等）：□是/□否。9、大门口处挂的六牌二图是否完整：□是/□否；是否设置了宣传栏：□是/□否。 工程项目名称检查时间：年月日 施工单位安全负责人：监理工程师： 二、“三宝”、“四口”防护检查 1、施工现场人员是否按规定佩戴了安全帽：□是/□否。 2、高处作业人员是否按规定系好了安全带：□是/□否。 3、脚手架外侧是否采用了密目式安全网进行全封闭：□是/□否；密目式安全网是否可靠的固定在架体上：□是/□否；垂直密网破损脱落后是否进行了修复：□是/□否；安全网是否随施工高度同时上升：□是/□否。 4、操作层脚手架的脚手板是否铺设严密：□是/□否；施工层脚手板与建筑物之间的空隙大于15cm时是否作了全封闭：□是/□否；下部是否用安全平网兜底：□是/□否；施工层以下每隔10m是否采用了平网或其它措施封闭：□是/□否。 5、楼梯口、电梯口是否按规定采取防护措施（防护门或防护栏），楼梯口：□是/□否；电梯口：□是/□否；电梯井内每隔10m（竖向）是否设置了一道水平防护网：□是/□否；防护是否严密：□是/□否。 6、预留洞口、坑井是否按照规定采取防护措施（防护棚或防护盖），预留洞口：□是/□否；坑井：□是/□否。 7、通道口是否按要求设置了防护棚：□是/□否；防护棚是否严密、牢固：□是/□否。工程项目名称检查时间：年月日 施工单位安全负责人：监理工程师： 十一、施工用电检查