·指南与共识·老年人质子泵抑制剂合理应用专家共识
中华医学会老年医学分会 《中华老年医学杂志》编辑委员会
质子泵抑制剂（protonpump inhibitors，PPIs）自20世纪80年代问世至今已二十余年，显著改善了酸相关性疾病的临床结局，对酸相关性疾病的治疗具有里程碑式的意义。由于其突出的疗效和良好的安全性，在临床上的应用范围不断扩大，处方量与日俱增。但近年来，PPIs过度使用(超适应证、超剂量、超疗程)的问题日益突出[1-2]，潜在的不良反应也备受重视[3]。PPIs是老年人的常用药物之一，老年人共病多且经常多重用药，药物间相互作用几率大[4]，药物不良反应发生率高，因此老年患者科学、合理应用PPIs也尤为重要。为此，中华医学会老年医学分会老年消化学组和《中华老年医学杂志》编辑委员会，组织国内部分老年病、消化病和临床药理学专家，制定了本共识，供广大老年病科和全科医师应用PPIs时参考。
一、老年人PPIs的药代动力学特点及作用机制
由于老年人肝脏对药物的代谢转化能力降低、肝脏负担加重，肾脏对药物的清除能力降低、半衰期延长、肾毒性增加,因此了解老年人PPIs的药代动力学特点及作用机制，对合理应用PPIs具有重要意义。
PPIs在体内代谢迅速，血浆半衰期均在2 h以内，蛋白结合率均在90%以上。PPIs主要通过细胞色素P450系统中的CYP2C19和CYP3A4在肝内代谢，并经肾脏清除。CYP2C19是大部分PPIs肝内代谢的主要途径，80%以上的奥美拉唑、50%以上的埃索美拉唑和兰索拉唑经CYP2C19代谢，其次是经CYP3A4、CYP1A2代谢；泮托拉唑虽主要经CYP2C19代谢，但对其亲和力较低，且其特有的
DOI:10.3877/cma.j.issn.2095-8757.2015.04.001
执笔者：郑松柏姚健风
执笔者单位：200040 上海，复旦大学附属华东医院消化科、老年医学科
通信作者：郑松柏，Email: songbai1009@https://www.doczj.com/doc/317083090.html, 二相代谢，也降低了其对CYP2C19的依赖性；雷贝拉唑主要经烟酰胺嘌呤二核苷酸磷酸代谢，其次经CYP3A4、CYP2C19代谢。由此可见，常用的5种PPIs对CYP2C19的依赖性存在差异，泮托拉唑和雷贝拉唑对CYP2C19的依赖性较低[6-7]。老年人、肾功能不全和轻中度肝功能不全患者的PPIs药代动力学与青年人相似，因此无需调整剂量[8]；但严重肝功能不全患者，其最大曲线下面积值为肝功能正常者的2～3倍，血浆半衰期明显延长，应用PPIs 应相应减量[9-12]。
PPIs是苯并咪唑的衍生物，主要在小肠吸收，特异性地作用于胃底腺壁细胞内管泡膜上的胃酸分泌的最后环节——H+-K+-ATP酶（即质子泵），与质子泵不可逆结合使其失去活性，从而高效抑制胃酸分泌，直至新的质子泵产生，壁细胞才能恢复泌酸功能，从而使胃内pH值24 h维持在较高水平，是目前作用最强的胃酸分泌抑制剂。
二、老年人应用PPIs的适应证[3]
PPIs主要用于老年人以下疾病的治疗或预防：①消化性溃疡；②胃食管反流病；③急性胃黏膜病变（包括应激性溃疡、急性糜烂出血性胃炎等）；
④Zollinger-Ellison综合征；⑤非静脉曲张性上消化道出血；⑥与抗菌药物等联用根除幽门螺杆菌；⑦非甾体类抗炎药或糖皮质激素相关胃十二指肠黏膜损伤；⑧医源性或理化因素所致的上消化道黏膜损伤；
⑨慢性非萎缩性或慢性萎缩性胃炎伴糜烂（简称慢性糜烂性胃炎）；⑩功能性消化不良。
三、老年人应用PPIs的安全性
PPIs是目前公认的治疗酸相关性疾病最为有效的药物，该类药物总体安全性良好。一般不良反应包括头痛、腹泻、恶心、胃肠道胀气、腹痛、便秘、头晕等，发生率为1%～5%，老年人发生率略高。这些不良反应通常较为轻微，为自限性。偶有文献报道PPIs导致过敏性休克、全血细胞减少症、血管炎、
红斑狼疮、间质性肾炎、支气管哮喘、骨骼肌肉疼痛甚至横纹肌溶解等严重不良反应[13-15]，在临床上应予以重视。
胃酸具有一系列重要的生理功能，长期强力抑酸很可能产生一些潜在的不良反应，近年来PPIs长期应用的安全性备受关注，但仍存在争议，主要包括以下几方面。
（一）骨质疏松与骨折：新近的一些文献报道，长期应用PPIs并不增加骨质疏松及骨折的风险，不应影响PPIs长期应用的临床决策[16-19]。但老年人本身是骨质疏松症的高危、高发人群，PPIs强力抑酸后影响钙吸收，长期钙吸收不足将引起血钙浓度降低，刺激甲状旁腺素释放，继而促进破骨细胞介导的骨质吸收，诱发或加重老年患者的骨质疏松，从而增加骨折风险。曾有研究提示，每天口服2倍标准剂量的PPIs、连续1年以上会导致髋骨、腕骨、椎骨骨折风险增加[20-23]。为此，我国食品药品监督管理总局2013年5月发布通报警告：长期使用较高剂量PPIs 可使骨折风险升高，尤其是老年患者，要求医师开具PPIs处方时应考虑低剂量、短疗程的治疗方式[24]。
（二）肺炎：PPIs的长期应用使胃内长期处于低酸状态，对细菌的灭活作用下降，导致胃内处于有菌状态。当发生生理性或病理性胃食管反流时，或实施治疗性干预时（如鼻饲管、气管内插管等），含菌胃内容物会反流至咽喉部，随之误吸入肺，从而导致肺部感染[25]。大型病例对照研究结果显示，应用PPIs会增加肺炎风险，且该风险值与PPIs剂量呈正相关[26-31]。短期应用PPIs会增加社区获得性肺炎风险[28，32]。尽管也有不同意见的报道[3，33]，但老年人是肺炎的易感人群、胃食管反流病的高发人群，也是实施治疗性干预最多的人群，且吞咽协调功能减退，较易发生吸入性肺炎，因此更应尽量避免大剂量、长期应用PPIs，以免影响胃酸对胃内细菌的廓清作用。
（三）肠道感染：长期应用PPIs，胃内pH值升高，胃酸屏障功能降低，胃内细菌定植和肠道菌群过度生长[34]，使患者腹泻的发生率增加。多项研究结果提示，长期应用PPIs与难辨梭状芽孢杆菌（clostridium difficile，CD）感染的发生及复发有关[10，34-39]；甚至曾有队列和病例对照研究认为，PPIs的应用可能是CD感染的一个独立危险因素[40]。但也有系统回顾和荟萃分析认为，尚无明确证据表明PPIs的使用与CD感染存在因果关系[41]。对存在免疫功能缺陷或有慢性基础病的老年患者，应权衡长期PPIs治疗的获益和风险，当患者有致命性的肠道感染，而无紧急抑酸治疗的适应证时，应中断PPIs治疗[42]。
（四）缺铁性贫血：食物中的铁为三价铁，需在酸性胃液（pH值＜3）中还原为二价铁，才能在十二指肠和空肠中被吸收。长期服用PPIs抑制胃酸分泌，影响铁的吸收，导致铁缺乏，进而可引起缺铁性贫血[43-44]。当长期服用PPIs的患者出现不能解释的缺铁性贫血时，应考虑系PPIs所致的可能性，如不能停用PPIs，建议补充铁剂，纠正贫血。
（五）维生素B12缺乏：胃酸及胃蛋白酶将维生素B12从饮食中的维生素B12-蛋白结合状态释放出来，使之与壁细胞生产的内因子结合，最终被回肠末端吸收入血，故胃内酸性环境是维生素B12吸收的重要条件[44-45]。长期应用PPIs抑制胃酸，可能影响维生素B12的吸收[46]，而老年患者维生素B12缺乏或储备不足较为多见[3，47]，故对长期使用PPIs的老年患者，特别是全身营养情况较差者，可以检测血清维生素B12水平，如缺乏应及时补充。
（六）低镁血症：PPIs引起低镁血症的机制尚不清楚。临床观察发现，在服用PPIs 3个月及以上（多数在1年以上）的患者可出现低镁血症，主要表现为疲劳、手足搐搦、谵妄、惊厥、头晕及室性心律失常等[24]。对于需要长期PPIs治疗的患者，特别是同时服用地高辛或其他可能导致低镁血症的药物（如利尿剂）的患者，可考虑在PPIs治疗前对患者进行血镁浓度测定，并在治疗期间定期检查，当低镁血症在增加镁摄入仍不能纠正时，建议停用PPIs。尽管该不良反应较为罕见，但考虑到PPIs的广泛应用和低镁血症的严重后果，临床上仍应引起高度重视[8，48-51]。
（七）胃底腺息肉（fundic gland polyp，FGP）：FGP是胃内最常见的息肉，应用PPIs 1年以上，FGP发生风险是不用PPIs的4倍[52]，FGP均为良性，停用PPIs后可以退化、消失。
前述PPIs长期应用的潜在不良反应，在老年患者中发生的可能性较中青年患者大；坚持个体化原则，合理权衡PPIs治疗的利弊，正确掌握PPIs的适应证、剂量和疗程，不仅可以将其风险最小化，而且还可以降低医疗费用[3]。
四、PPIs与其他药物的相互作用
应用PPIs后胃内pH值升高，会影响某些口服药物的生物利用度，一些不耐酸的口服药（如阿莫
西林、克拉霉素等），在胃内pH值升高后生物利用度升高，MIC90（抑制90%的细菌所需的最低药物浓度）降低；而另外一些药物（如酮康唑、伊曲康唑、阿扎那韦等），当胃内pH升高后其在胃内的崩解延缓，其生物利用度和血药浓度降低。
PPIs主要通过CYP2C19和CYP3A4等代谢，与其他通过这些酶代谢的药物发生竞争抑制，影响彼此的疗效。由于5种PPIs对CYP2C19的依赖性不同，因此PPIs与其他药物发生相互作用的情况也各异。现有的资料显示，老年人常用药物与5种PPIs之间的相互作用，以奥美拉唑的发生率较高，泮托拉唑的发生率最低[12，53]。奥美拉唑或埃索美拉唑与华法林同时使用时，华法林清除率降低[53]，凝血酶原国际标准化比值和凝血酶原时间增加，可能导致患者异常出血，应予以监测；泮托拉唑、雷贝拉唑未发现与华法林、茶碱、克拉霉素及他克莫司等的相互作用[54-56]。
血小板聚集抑制剂氯吡格雷与PPIs同为前体药，且都主要通过CYP2C19代谢，两者同时应用将产生竞争抑制，影响氯吡格雷的疗效。曾有研究报道，PPIs 与氯吡格雷联用会增加心血管事件的发生率[57-58]。为此，美国食品药品管理局曾在2009年多次就氯吡格雷与PPIs的联用提出了“黑框警告”，建议避免在应用氯吡格雷的同时联用奥美拉唑和埃索美拉唑[59]。若正在使用氯吡格雷的患者必须使用PPIs，应考虑使用不会产生明显相互作用的PPIs，如泮托拉唑等[24]；或者正在使用PPIs的患者，需要使用抗血小板药物时，应避免选用氯吡格雷。但国内外也有一些研究结果提示，PPIs与氯吡格雷联用并未增加心血管事件的发生率[60-64]，并得到有关指南的认可[18，65]。
五、老年人PPIs的合理选用
（一）老年人胃酸的现代认识：传统观念认为，老年人胃泌酸功能是减退的或老年人缺乏胃酸，因此临床上曾用稀盐酸治疗老年人消化不良。近二十年的研究证明并非如此，老年人分泌胃液的能力及胃内酸度并未随增龄而减退，老年人的基础酸排量和最大酸排量与年轻人相仿[66]，甚至有研究发现“健康”老年人基础、餐后及胃泌素刺激后的胃酸分泌量比中青年人还要高[67]。老年人胃内基础pH、中位pH和平均pH与中青年人无区别，各年龄段的老年人胃内酸度与年青人相似。新近的研究也证实，随着年龄增长，老年人胃壁细胞内与泌酸功能直接相关的细胞器并无退化表现，H+-K+-ATP酶表达有增加
趋势，健康老年人存在维持良好泌酸功能的超微结构和分子生物学物质基础[70]。少数老年人存在低胃酸症（pH＞3.5），是由于患有慢性萎缩性胃体胃炎或严重的幽门螺杆菌感染所致[71-72]。因此，老年人酸相关性疾病与中青年人一样，可以采用PPIs治疗。
（二）老年人应用PPIs的基本要求
1.严格掌握适应证：做到不超适应证用药。当用于诊断性治疗时，由于PPIs亦可缓解某些上消化道恶性肿瘤的症状，要警惕服用PPIs掩盖症状、延误其诊断，应及时进行胃镜等检查，尽早明确诊断。
2.合适的剂量和疗程：①前述不同的适应证对胃内pH值有不同的要求，据此选择对应剂量的PPIs[73]；②除严重肝功能障碍者需酌情减量外，其他老年人应用PPIs与中青年人一样，无需调整剂量；
③根据适应证严格控制PPIs应用的疗程；尽量避免大剂量（标准剂量加倍或以上）、长时间（6个月或以上）应用PPI；维持治疗时，一般采用标准剂量或标准剂量的半量。
3.选择合适种类的PPIs：实践证明，总体上，目前常用的5种PPIs对老年人都是安全有效的，近期（2周）疗效稍有差异，但4周以上的疗效基本相同，常见不良反应轻微，严重不良反应少见。由于代谢途径和药代动力学的差异以及受CYP2C19多态性的影响，5种PPIs仍有一些差异，同时考虑到老年人因多种疾病并存而同时服用多种药物，因此，老年人宜优先选用与其他常用药物相互作用较少的PPIs，如泮托拉唑、雷贝拉唑[24，53]。
4.选择合适剂型的PPIs：对于吞咽困难的老年人，宜选用含肠溶颗粒或含多微粒胶丸的胶囊、片剂或颗粒剂，可将胶囊内容物、药片（置于温水中溶解，但不能咀嚼、研磨）或颗粒剂放在温开水中、酸奶中或糊状食物中服用，也可以放在流汁中鼻饲。口崩片（目前兰索拉唑有该剂型）置于舌上即可崩解，不需饮水就能咽下，而且药代动力学和疗效不变[74]，这种剂型特别适用于身体虚弱和吞咽困难的老年人，可以提高老年人服药的依从性[75]。
5.正确的服药时间：由于PPIs是前体药，经代谢生成的活性产物作用于活化的质子泵才能取得最佳抑酸效果，晨起时壁细胞上新生质子泵最多，进餐使其活化，因此，PPI应在早餐前0.5～1 h服用，如每天服用2次，另一次应在晚餐前0.5～1 h服用。
6.重视PPIs安全性监测：PPIs的严重不良反
应及长期应用的潜在不良反应虽然少见或罕见，但对老年患者仍应保持警惕。一是重视临床监测，及时识别和处理各种并发症；二是实验室监测，如定期监测骨密度、血骨代谢指标、血清铁、血红蛋白、血维生素B12及血镁水平等，发现异常及时处理，必要时停用PPIs。
六、各适应证的简要PPIs治疗方案
常用的5种PPIs的标准剂量（常规剂量）分别为：奥美拉唑20 mg/d，兰索拉唑30 mg/d，泮托拉唑40 mg/d，雷贝拉唑10 mg/d，埃索美拉唑20 mg/d；艾普拉唑10 mg/d，临床应用较少。
（一）消化性溃疡：抑酸要求：每天胃内pH＞3的时间超过18 h。应用标准剂量PPIs，十二指肠球部溃疡连续使用4～6周，胃溃疡连续使用6～8周。对于幽门螺杆菌阳性的消化性溃疡病，在抗幽门螺杆菌治疗结束后，仍应继续应用PPIs至疗程结束[76]。
（二）胃食管反流病[65，75]：抑酸要求：每天胃内pH＞4的时间超过18 h。一般应用标准剂量PPIs，疗程至少8周，患者症状控制不满意时，可用加倍标准剂量或更换PPIs品种。合并食管裂孔疝或重度食管炎（洛杉矶分类为C级、D级）患者，则需服用加倍剂量的PPIs。老年人胃食管反流病常需维持治疗，依病情可标准剂量、标准剂量的半量，1次/d或隔天1次或按需治疗予以维持。
（三）急性胃黏膜病变（包括应激性溃疡、急性糜烂出血性胃炎等）：一般应激源采用标准剂量PPIs预防；急性胃黏膜病变的PPIs治疗，视病情可采用标准或加倍标准剂量，疗程4～6周；严重应激（如严重创伤、严重疾病等）患者应激性溃疡的预防及合并出血者的治疗[77]，需静脉应用PPI（见后述）。
（四）Zollinger-Ellison综合征：应用加倍标准剂量的PPIs，常需原剂量长期维持治疗[77]。
（五）非静脉曲张性上消化道出血[78，79]：首先应在内镜下了解病灶出血情况，如为活动性出血，应积极采取内镜、介入或手术治疗止血，同时强力抑酸，促进止血或预防再出血。抑酸要求：每天胃内pH＞6的时间超过20 h。因此，需要静脉应用PPIs，具体用法是：奥美拉唑或埃索美拉唑或泮托拉唑40 mg 或兰索拉唑30 mg,静脉推注（3 min以上）或静脉滴注（30 min以内）后， 1次/12 h，连续5～7 d，出血停止后改为口服，剂量和疗程依原发病确定。严重肝功能障碍者需酌情减量。
（六）与抗菌药物联用根除幽门螺杆菌：抑酸要求：每天胃内pH＞5的时间超过18 h。需要口服加倍标准剂量的PPIs，即标准剂量2次/d。根除幽门螺杆菌方案参照《第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》，如根除治疗前正在服用PPIs，建议停服PPIs 2周以上，再行根除[80]。但老年人，尤其是高龄老人，根除幽门螺杆菌须仔细权衡其利弊。
（七）非甾体抗炎药或糖皮质激素相关的胃十二指肠黏膜损伤：老年患者应用非甾体抗炎药可发生胃肠道不耐受和消化性溃疡，且非甾体抗炎药是老年患者药物性消化道出血的首要原因[81-82]。老年患者应用非甾体抗炎药时，若存在以下情况之一，建议应用PPIs预防消化道黏膜损伤[83-89]：有消化性溃疡史者；有消化不良或胃食管反流症状者；接受双联抗血小板治疗者；服用华法林等抗凝药物者；合用另一非甾体抗炎药（包括低剂量和高剂量阿司匹林）者；合用糖皮质激素者；幽门螺杆菌感染者。老年患者长期应用糖皮质激素，消化性溃疡和上消化道出血的发生率会显著增加[90-91]，老年患者使用糖皮质激素时，若存在以下因素之一，建议应用PPIs预防上消化道黏膜损伤：高剂量、长疗程应用糖皮质激素；同时使用非甾体抗炎药；有消化道溃疡或伴出血病史。预防性应用PPIs的剂量为标准剂量，疗程决定于所用非甾体抗炎药或糖皮质激素的疗程。
（八）医源性或理化因素所致的上消化道黏膜损伤：无活动性出血的较小创面（直径＜2 cm），应用标准剂量PPIs，疗程6～8周；较大创面（直径≥2cm，如黏膜剥离术后等）或伴活动性出血者，则需禁食，静脉应用PPIs（见前述），5～7 d后改为口服加倍标准剂量PPIs，疗程至少8周[92-93]。
（九）慢性糜烂性胃炎[94]：应用标准剂量PPIs，疗程4～6周；但应检测Hp，如为阳性应予根除。
（十）功能性消化不良[95-97]：PPI常用于非进餐相关的消化不良即上腹痛综合征，也可用于餐后不适综合征，抑酸要求：每天胃内pH＞3的时间超过12 h。应用标准剂量或半量PPIs，疗程4～6周，此后可停药或按需服用。
各适应证的详细治疗方案可参阅国内外有关共识、规范或指南。
专家组成员（按汉语拼音排序）
陈新宇（浙江医院），戴宁（浙江大学医学院附属邵逸
夫医院），甘华田（四川大学华西医院），郭永红（中南大学湘雅二医院），江华（同济大学附属东方医院），刘世雄（兰州大学第一医院），阮继刚（宁夏医科大学总医院），史丽萍（陕西省人民医院），孙忠实（解放军海军总医院），万军（中国人民解放军总医院），王瑞玲（解放军第二炮兵总医院），王小众（福建医科大学附属协和医院），吴本俨（中国人民解放军总医院），吴静（首都医科大学附属北京世纪坛医院），谢建洪（浙江省人民医院），许乐（卫生部北京医院），严祥（兰州大学第一医院），杨云梅（浙江大学医学院附属第一医院），姚健风（复旦大学附属华东医院），姚萍（新疆医科大学第一附属医院），于普林（卫生部北京医院），袁耀宗（上海交通大学医学院附属瑞金医院），张玉（复旦大学附属华山医院），张志广（天津医科大学第二医院），郑松柏（复旦大学附属华东医院），钟碧慧（中山大学附属第一医院），周永宁（兰州大学第一医院）
学术秘书：李小雯（复旦大学附属华东医院消化科、老年医学科）
执笔：郑松柏姚健风
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质子泵抑制剂临床使用管理办法 （2019版） 为规范质子泵抑制剂（以下简称PPIs）的临床合理使用，保证临床用药安全、合理、有效、经济，参照《质子泵抑制剂预防性应用专家共识（2018）》、药品说明书及上级医院的相关规定，依据PPIs 的临床应用原则，结合医院的实际情况，特修订本办法： 一、符合下列情况的患者可以治疗性使用PPIs，须严格按说明书使用。 1.十二指肠溃疡和胃溃疡。 2.上消化道出血、吻合口溃疡出血。 3.应激状态时并发的急性胃黏膜损害、药物引起的急性胃黏膜损伤。 4.全身麻醉或大手术后以及衰弱昏迷患者预防胃酸反流所致的吸入性肺炎。 5.反流性食管炎。 6.胃食管反流致慢性咳嗽。 二、符合下列情况的患者可以预防性使用PPIs，须严格按说明书使用。 1. 接受机械通气患者，具有高出血风险者(含预计机械通气≥48h或存在凝血功能异常等)需要应用PPIs。 2. 入住重症医学科患者，具备下列高危因素之一者，可以使用PPIs。 (1)严重创伤(含多发伤，ISS严重程度评分≥16分)； (2)急性肾衰竭； (3)急性肝衰竭； (4)急性肺损伤；
(5)呼吸衰竭或凝血功能障碍或儿童死亡风险评分≥10分的儿 童。 3. 具有以下两项及两项以上危险因素的患者也可应用PPIs。 (1)脓毒症； (2)重症医学科住院时间＞1周； (3)潜血阳性持续≥6 d； (4)使用高剂量糖皮质激素(氢化可的松＞250 mg/d，或泼尼松 ＞62.5mg/d，或泼尼松龙＞62.5mg/d，或甲泼尼龙＞50mg/d，或倍他米松≥10mg/d，或地塞米松≥10mg/d，或相当抗炎等效剂量其他糖皮质激素)。 4.如果出现严重心理应激如精神创伤、过度紧张等应激源（需精神科会诊明确），并具备下列高危因素之一的患者，可以应用PPIs。 (1)脏器移植术后； (2)一年内有消化性溃疡或上消化道出血史； (3)凝血功能障碍(PLT＜50×109／L，INR＞1.5或APTT＞2倍正 常值)； (4)严重黄疸； (5)年龄＞65岁； (6)长期应用免疫抑制剂； (7)禁食后需要依赖胃肠道外营养补充； (8)肝癌、胃癌、胰腺癌射频消融术或化疗栓塞术后； (9)ERCP术后； (10)胃泌素增高。 5. 下列患者可以短程静脉应用PPIs（原则上不超过三天，且预防使用指征好转后应及时停用，如需继续使用应有再评估记录）。 (1)肿瘤患者静脉使用存在致吐风险的化疗药物； (2)严重颅脑外伤、颈脊髓损伤，GCS评分≤10分(或不能执行简 单命令)； (3)烧伤面积＞30％的成人，及年龄≥1个月的烧伤儿童；
长期服用质子泵抑制剂（PPI）需要关注的临床问题 质子泵抑制剂（proton pump inhibitor，PPI）是一类作用于H＋-K＋-ATP酶的强效抑酸药，临床药物有奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、埃索美拉唑和雷贝拉唑。此类药物广泛应用于消化性溃疡、胃食管反流病等与酸相关疾病的治疗。为控制胃食管反流病和卓-艾综合征的临床症状，有些患者需要长期服用PPI维持治疗。随着PPI的广泛和长期应用，人们开始关注此类药物长期使用的安全性，并积累了一些临床数据。本文就长期服用PPI应关注的问题做一综述，以期为临床用药提供参考。 1对营养物质吸收的影响 PPI作为强效抑酸药，可以降低氢离子浓度，显著升高胃内pH值，造成胃内环境的明显改变。这一改变可能对营养物质的吸收产生影响，并造成一定的临床后果。 1.1骨折的风险及对钙吸收的影响 骨折，尤其是髋骨骨折所造成的卧床对老年人的健康和寿命构成很大威胁。有3项大规模回顾性病例对照研究表明，长期服用PPI增加髋骨及其他部位骨折发生的风险[1～3]。Yang等的研究显示，服用PPI 1、2、3、4年的患者，其发生髋骨骨折的相对危险度分别为1.22、1.41、1.54、1.59；与小剂量相比，大剂量PPI进一步增加髋骨骨折的风险。Targownik等[2]的研究也显示，服用PPI 1~7年，患者骨折的相对危险度从0.99逐年上升到1.92。这些研究结果表明，PPI增加骨折的风险具有时间-效应和剂量-效应相关性。
这一现象被认为是由于钙离子吸收障碍引起的[4]。钙以离子状态被小肠吸收。正常情况下，含钙食糜到达小肠之前，酸性胃液和十二指肠近端的微酸性环境使其中的钙游离出来，成为可以吸收的离子钙。PPI的强力抑酸作用破坏了胃和十二指肠上段的酸性环境，使钙不能离子化而留存在食糜中，影响其吸收。钙长期吸收不足将引起血钙浓度降低，刺激甲状旁腺素释放，继而促进破骨细胞所介导的骨质吸收，导致骨质疏松，从而增加骨折的发生率。这一机制得到了一些短期临床试验的支持。Graziani等[5]对8名健康人进行了3d的观察，服用PPI 者进食含1g钙的试验餐后，血清钙上升幅度和尿钙排出量均显著低于安慰剂组。O’Connell等[6]用45Ca示踪方法对13名健康女性进行了17d的观察，发现空腹服用45Ca标记的碳酸钙1g后，服用PPI组的钙吸收率较安慰剂组降低了41%。至于长期服用PPI是否会造成患者血钙浓度降低尚不清楚，Subbiah[7]等报道了长期服用PPI者出现低钙血症、手足抽的病例，但尚未见到大规模研究的结果。 1.2对非血红素铁吸收的影响 人体对铁的吸收分为血红素铁和非血红素铁两种形式，胃酸在后者的吸收过程中起了很重要的作用。与钙相似，铁盐必须在胃酸的作用下解离成可溶性的铁离子后才能吸收。体外实验表明，只有在pH<2.5的条件下，掺入面包中的放射性核素标记的铁离子才能游离出来，而且游离铁离子的浓度与酸度呈线性相关[8]。同时，在酸性环境中，三价铁更容易还原为可吸收的二价铁，并更多地与活性维生素C、糖类、胺类形成复合物，有利于其在十二指肠的吸收。Hutchison等[9]的研
xxx人民医院 质子泵抑制剂（PPIs)、辅助药物临床使用管理规范（试行） 质子泵抑制剂（PPIs)临床使用规范（试行）根据《新编药物学》、新版中国药典、中国胰腺炎诊治指南、肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血治疗指南等规定PPIs适应证为：十二指肠溃疡、胃溃疡、反流性食管炎、卓一艾综合征、（急性胃黏膜病变、复合性胃溃疡等）急性上消化道出血、吻合口溃疡出血、高危人群应激性溃疡的预防、急性胰腺炎、肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血及幽门螺杆菌的根除治疗（见表1)。 预防性用药主要包括应激性溃疡的预防、化疗止吐、预防非甾体类抗炎药及激素类（剂量相当于每天250mg以上的氢化可的松）药物相关性溃疡等(表1)。非化疗相关恶心、呕吐不是PPIs的临床用药指征。 应激性溃疡的高危人群：高龄(年龄≧65岁）；长期应用胃肠道外营养、脑出血、严重创伤(颅脑外伤、烧伤>35%、胸、腹部复杂，困难大手术等）、合并休克或持续低血压、严重全身感染、并发MODS(多器官功能障碍综合症)、机械通气>72h;重度黄疸、合并凝血机制障碍、脏器移植术后、长期应用免疫抑制剂、1年内有溃疡病史、胰腺外科手术、肝切除术、胃肠外科复杂的大型手术、呼吸衰竭(机械通气>48h)、肝功能衰竭、肾功能不全。 表1
PPIS用于应激性溃疡防治、急性胰腺炎、肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗指征，但用药时间不明确。应激性溃疡大多发生在病情发生后的3~5d，少数可延至此2周，我国《应激性溃疡防治建议》尚未明确预防SU停药指征，预防应激性溃疡的停药指征，美国医师多以患者可耐受肠道营养，临床症状开始好转或转入普通病房为指征一般用药时间为5天。 一般手术术后，如不存在术后禁食(如：慢性溃疡修复术、胫腓骨骨折切开复位内固定术、左锁骨骨折切复内固定术、肱骨髁上骨折畸形愈合截骨矫形术、跟骨骨折切复内固定+跟腱修复术等骨科手术、鼻息肉切除术、甲状腺手术、腮腺手术、介入血管球囊扩张+支架植入术、肾切除术、前列腺手术、胆囊切除术、阑尾切除术、疝气修补术、子宫切除术等等），不是预防应激性溃疡的高危因素，不建议术后预防性使用注射用质子泵抑制剂。非大面积脑梗塞患者，未禁食情况下，不是预防应激性溃疡的高危因素，不建议预防性使用注射用质子泵抑制剂。大面积脑梗、脑出血、严重颅脑外伤、严重颅内感染等是预防应激性溃疡的高危因素。 用药方法：应激性溃疡防治建议推荐，重大手术术前预防术后应激性溃疡时，不建议使用注射用质子泵抑制剂。术后禁食患者肠外和肠内营养医嘱停止，经口进食能满足所需营养的情况下，不建议继续使用注射用质子泵抑制剂。在预防应激性溃疡时，由于H2受体拮抗剂(H2RA)抑酸效果肯定且相对安全，而PPIs价格
质子泵抑制剂的合理使用 目前质子泵抑制剂包括奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等药物。这些药物 可使正常人及溃疡患者的基础胃酸分泌及由组胺、胃泌素等刺激引起的胃酸分泌明显受到抑制；还可对 胃黏膜有保护作用，尤其对阿司匹林、乙醇、应激所致的胃黏膜损伤有保护作用；也可增强抗菌药如阿 莫西林、克拉霉素、甲硝唑、四环素、呋喃唑酮等对幽门螺杆菌的根除率（可能与通过抑制细菌ATP酶活性而抑制细菌生长有关），故常用于十二指肠溃疡、胃溃疡、反流性食管炎和卓-艾综合征（胃泌素瘤）等病，是治疗消化性溃疡病的良药。 质子泵抑制剂对十二指肠溃疡、胃溃疡的剂量为每日20 mg，每日1~2次。对十二指肠溃疡2~4周为一疗程；胃溃疡愈合一般为4~6周，病情严重时，4~8周为一疗程，即可有效缓解溃疡症状，亦可促 进溃疡愈合，但多和抗菌药联合应用，使用抗菌药根除幽门螺杆菌也是治疗该病或防止复发的关键措施。 尽管溃疡病属慢性病，但一般经过4~8周的持续治疗后，大多数溃疡可愈合，病情痊愈，因此该药的疗 程应尽可能控制在8周之内。为了防止消化道溃疡病的复发，此后医生还会要求患者继续服用小剂量抗 溃疡药，以巩固疗效。对此，应小剂量服用H2受体阻断剂，该类药物不良反应小；还可选用增强胃黏膜 屏障作用的药物，如米索前列醇、恩前列素、硫糖铝、麦滋林S、替普瑞酮、蒙脱石等，这些药物有促 进黏液和碳酸氢盐分泌；促进胃黏膜受损上皮细胞的重建和增殖，增强细胞屏障；或在溃疡面形成保护 屏障；或促进黏膜合成前列腺素，增加血流量，刺激黏膜细胞再生，增强胃黏膜屏障能力；或杀灭幽门 螺杆菌等。应用这类药物可有效降低溃疡病的再复发，但不宜选用抑酸作用强及不良反应较多的质子泵 抑制剂长期治疗和预防消化道溃疡。 质子泵抑制剂作用强而持久，每日口服奥美拉唑200 mg，连续7天，基础胃酸pＨ值可从 1.4升至5.3；一次服用40 mg，3天后，胃酸分泌部分受到限制。所以，在质子泵抑制剂应用期间不宜长期或大 剂量与抗酸药及胃酸抑制剂联用，如抗酸药碳酸氢钠片、鼠李铋镁片、三硅酸镁、铝碳酸镁等；胃酸抑 制药如H2受体阻断剂西咪替丁、法莫替丁、雷尼替丁等；胆碱受体阻断剂如阿托品、哌仑西平等，以免 胃酸被过度抑制，引起其他疾病。 长期应用质子泵抑制剂可导致胃酸度下降，影响消化，如出现恶心、呕吐、腹胀、便秘、腹胀等症 状；长期应用这类药物可使既往存在的焦虑、抑郁病加重；长期应用这类药物，抑制胃酸分泌减少，可 引起血清胃泌素水平增高，促进泌酸黏膜增生，应定期检查胃黏膜有无肿瘤样增生，用药者应高度注意； 长期应用这类药物，应注意血液学及肝功能生化检查，以防血象及肝功能异常。 严格掌握用药指征和用药疗程，手术病例病程中必须有使用注射用质子泵抑制剂的有关描述。 1、一般手术术后（无术后禁食），不是预防应激性溃疡的高危因素，不建议术后预防性使用注射用 质子泵抑制剂。下列情况为应激性溃疡（SU）高危人群[中华医学杂志编辑委员会.应激性溃疡防治建议.中华医学杂志，2002，82(14):1000-1001]： ⑴高龄（年龄≥65岁） ⑵严重创伤（颅脑外伤、烧伤、胸、腹部复杂、困难大手术等） ⑶合并休克或持续低血压 ⑷严重全身感染 ⑸并发多器官功能不全综合征、机械通气＞3天 ⑹重度黄疸
****医院质子泵抑制剂临床使用规范 质子泵抑制剂（以下称PPI）通过阻断胃腺壁细胞上的质子泵而抑制胃酸分泌。PPI是有效的胃、十二指肠溃疡短期治疗药物，还可与抗菌药物联合应用于幽门螺杆菌（Hp）的根除治疗。PPI能够用于治疗消化不良和胃食管反流病（GERD），预防、治疗非甾体抗炎药（NSAIDs）相关性溃疡。PPI可用于控制卓-艾综合症患者胃酸的过度分泌。 PPI在临床的应用非常普遍，除了用于治疗部分消化系统疾病，预防用药也占了很大一部分比例，如预防应激性溃疡、非甾体抗炎药相关性溃疡、抗血小板药物消化道损伤等。为了规范用药行为，防止过度使用，促进临床合理用药，减轻患者经济负担，结合医院实际，特制定质子泵抑制剂的临床使用规范。 一、质子泵抑制剂的治疗性应用[1] 1.上消化道出血质子泵抑制剂可有效抑制胃酸分泌，有利于血小板的聚集及出血部位凝血块的形成。 2.胃食管反流病抑酸剂是治疗反流性食管炎的主要药物，开始先用药6-8周使食管炎愈合，以后减量维持，防止复发。 3.急性胃炎应激性急性胃炎常出现上消化道出血，应抑制胃酸分泌，提高胃内pH。质子泵抑制剂抑酸效果较H2受体阻断剂更强，疗效更显著。 4.慢性胃炎根除幽门螺杆菌感染。 5.消化性溃疡质子泵抑制剂用于：①降低胃内酸度，通常十二指肠溃疡治疗2-4周，胃溃疡治疗4-6周。②根除Hp，详见幽门螺杆菌感染。 6.功能性消化不良溃疡样型给予抑酸剂或抗酸剂，如果患者有明显反酸，可应用质子泵抑制剂，有幽门螺杆菌感染者应予根除。 7.幽门螺杆菌感染①以质子泵抑制剂为基础的方案：如质子泵抑制剂+阿莫西林+甲硝唑（或替硝唑），质子泵抑制剂+克拉霉素+阿莫西林（或甲硝唑），疗程10-14天。②四联疗法：质子泵抑制剂方案+含铋制剂，常为一线治疗失败后的补救治疗方案，疗程14天。 8.卓-艾综合症（胃泌素瘤）质子泵抑制剂抑制酸分泌作用强大、长效，目前已将其作为首选药物，所用剂量较常规剂量大2-6倍。 二、质子泵抑制剂的预防性应用 1.应激性溃疡的预防 （1）应激性溃疡（SU）高危人群[2] ①高龄（年龄≥65岁） ②严重创伤（颅脑外伤、烧伤、胸、腹部复杂、困难大手术等） ③合并休克或持续低血压 ④严重全身感染 ⑤并发多器官功能不全综合征、机械通气＞3天 ⑥重度黄疸 ⑦合并凝血机制障碍 ⑧脏器移植术后 ⑨长期应用免疫抑制剂与胃肠道外营养 ⑩1年内有溃疡病史 （2）质子泵抑制剂预防用药 ①术前预防：一般手术术后（无术后禁食），不是预防应激性溃疡的高危因素，不建议术后预防性使用注射用质子泵抑制剂。对拟行重大手术的病人，估计术后有并发SU可能者，可
质子泵抑制剂临床应用指导原则 一、概念 质子泵抑制药(proton pump inhibitors,PPIs)通过阻碍胃壁细胞H+-K+-ATP 酶发挥抑制胃酸分泌的作用,是目前最有效的胃酸分泌抑制剂和抗溃疡药物。被广泛应用于消化性溃疡、根除幽门螺杆菌(HP)、Zolling-Ellison综合征、胃食管反流病和上消化道出血等酸相关性疾病的治疗。PPIs因其具有高效、低毒等特点,已成为全球最常用的处方药之一。 二、质子泵抑制剂使用基本原则 1、有指征治疗或预防使用质子泵抑制剂。 2、能口服使用质子泵抑制剂时，应使用口服剂型。 3、使用方法、剂量、疗程规范。 4、密切关注使用质子泵抑制剂的不良反应及药物相互作用。 三、质子泵抑制剂使用适应症 1、质子泵抑制剂口服制剂适应症：十二指肠溃疡、胃溃疡、反流性食管炎、Zolling-Ellison综合征、慢性胃炎，预防非甾体抗炎药引起的胃黏膜损伤，与抗菌药物联合用于杀灭幽门螺旋杆菌，消化不良（关于治疗消化不良的指南建议，对此类患者应进行为期1个月的经验性试验）。 2、质子泵抑制剂注射剂适应症：消化性溃疡出血、吻合口溃疡出血；应激状态时的急性胃黏膜损害，和非甾体抗炎药引起的急性胃黏膜损伤；预防重症疾病（如脑出血、严重创伤等）应激状态及胃手术后引起的上消化道出血等；全身麻醉或大手术后以及衰弱昏迷患者防止胃酸反流合并吸入性肺炎；作为口服疗法不适用时下列病症的代替疗法：十二指肠溃疡、胃溃疡，反流性食管炎，Zolling-Ellison综合征的治疗。 四、质子泵抑制剂使用不合理情况 质子泵抑制剂滥用主要表现为预防应激性溃疡、大剂量糖皮质激素致溃疡等指征掌握不严，使用疗程过长。应严格掌握用药指征和用药疗程，手术病例病程中必须有使用注射用质子泵抑制剂的有关描述。 1、一般手术术后（无术后禁食），不是预防应激性溃疡的高危因素，不建议术后预防性使用注射用质子泵抑制剂。
质子泵抑制剂应用指南 质子泵抑制药通过阻碍胃壁细胞H+-K+-ATP酶发挥抑制胃酸分泌的作用,是目前最有效的胃酸分泌抑制剂和抗溃疡药物。药物分类：奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑和雷贝拉唑，埃索美拉唑。它们的化学结构近似，具有亲脂性，容易穿透细胞壁。因为它们的分子结构中都含有吡啶环而呈碱性，在壁细胞中仅对其分泌小管的酸性环境具有亲和性。在临床检查中发现适应症被扩大，存在滥用，尤其是针剂。为了合理使用本类药物，现对其适应症作一简介。 使用的适应症：应用于消化性溃疡、根除幽门螺杆菌(HP)、卓-艾综合征、胃食管反流病和上消化道出血等酸相关性疾病的治疗。因其具有高效、低毒等特点,已成为全球最常用的处方药之一。 PPIs口服制剂适应症：十二指肠溃疡、胃溃疡，反流性食管炎，Zollinger-Ellison综合征，预防非甾体抗炎药引起的胃黏膜损伤，与抗菌药物联合用于杀灭幽门螺门杆菌，消化不良。 PPIs注射剂适应症：消化性溃疡出血、吻合口溃疡出血；应激状态时并发的急性胃黏膜损害，和非甾体类抗炎药引起的急性胃黏膜损伤；预防重症疾病（如脑出血、严重创伤等）应激状态及胃手术后引起的上消化道出血等；全身麻醉或大手术后以及衰弱昏迷患者防止胃酸反流合并吸入性肺炎；作为当口服疗法不适用时下列病症的替代疗法：十二指肠溃疡、胃溃疡、反流性食管炎及卓-艾氏综合征的治疗。 PPIs也用于预防误吸。如奥美拉唑也可用于预防全身麻醉时的胃酸误吸，应于手术前夜给予40mg，手术前2～6h再给予40mg。 P PIs滥用主要表现为预防应激性溃疡、大剂量糖皮质激素致溃疡等指征掌握不严。 应激性溃疡发生的病因(应激源)：多种疾病均可导致应激性溃疡（SU）的发生, 其中最常见的应激源有：(1)重型颅脑外伤; (2)严重烧伤; (3)严重创伤及各种困难、复杂的大手术术后; (4)全身严重感染; (5)多脏器功能障碍综合征;(6)休克、心、肺、脑复苏术后； (7)心脑血管意外； (8)严重心理应激, 如精神创伤、过度紧张等。 应激性溃疡预防指征：具有以下一项高危因素以上的患者应采取预防措施：(1)呼吸衰竭(机械通气超过 48 h)；(2)凝血机制障碍，1年内有消化性溃疡或上消化道出血史, GCS评分≤10；(3)烧伤面积>35%；(4)器官移植, 部分肝切除术；(5)多发伤(创伤程度积分≥16); (6)肾功能不全, 肝功能衰竭； (7)脊髓损伤。具有以下两项以上危险因素的患者应采取预防措施：败血症，ICU住院时间>1 wk，潜血持续天数≥6，应用大剂量皮质激素(剂量相当于250 mg/d 以上氢化可的松)。 应用大剂量皮质激素(剂量相当于250mg/d 以上氢化可的松或强的松62.5mg以上)合并败血症或ICU住院时间>1周、潜血持续天数≥6天以上是抑酸剂预防用药的指征。长期不合理地应用PPI与众多风险相关。一些药物的吸收需要适宜的pH值，但服用PPI可能对这些药物的吸收产生影响，导致吸收率升高。这些药物包括酮康唑、地高辛、硝苯地平、茚地那韦、咪达唑仑、去羟肌苷、美沙酮和阿司匹林。 曾有学者报告了数例与长期应用PPI相关的低镁性甲状旁腺功能减低症病例。还有研究发现，使用PPI超
质子泵抑制剂 质子泵抑制剂(PPI)就是治疗消化内科常规疾病的常用药物之一,大家在临床工作中应用PPI 时,对其作用机制、副作用、疗程等问题就是否真正了解？本文旨在帮助大家更深刻地认识PPI 并规范PPI 的临床应用。 PPI 的作用机制 PPI,即H+-K+-ATP 酶抑制剂,其抑酸作用强,特异性高,持续时间长。胃酸分泌的最后步骤在胃壁细胞内质子泵驱动细胞内,PPI 阻断了胃酸分泌的最后通道,与以往传统胃酸抑制药物相比,作用位点不同并有着不同的特点,即夜间抑酸作用好、起效快,抑酸作用强、时间长、服用方便,能抑制基础胃酸的分泌及组胺、乙酰胆碱、胃泌素与食物刺激引起的酸分泌。 不同的PPI 种类及用法 目前已有的PPI 共 5 种,下面以消化性溃疡为例为大家详细介绍各种PPI 用法: 1、奥美拉唑:为第1 个上市的PPI,1988 年面市。 (1)十二指肠溃疡:20 mg/d,po,通常在2-4 周可愈合; (2)胃溃疡:20 mg,qd,po,通常4-8 周可愈合。 2、兰索拉唑:1992 年上市,就是第2 个上市的PPI。 (1)十二指肠溃疡:15-30 mg,qd,po,连续服用4-6 周; (2)胃溃疡:30 mg,qd,po,连续服用6-8 周。 3、泮托拉唑:为由德国研制的第3 种PPI,于1995 年上市。 (1)十二指肠溃疡:40 mg,qd,po,连续服用2-4 周; (2)胃溃疡:40 mg,qd,po,连续服用4-8 周;不建议疗程超过8 周。 4、雷贝拉唑:1998 年由日本推出的第4 种PPI。 (1)十二指肠溃疡:10 mg,qd,po,连续服用6 周; (2)胃溃疡:10 mg,qd,po,连续服用8 周。 5、埃索美拉唑:就是最新的PPI,2000 年由德国研发并上市。 (1)十二指肠溃疡:20-40 mg,qd,po,连续服用4-6 周; (2)胃溃疡:20-40 mg,qd,po,连续服用6-8 周。 消化性溃疡病的诊治规范建议:PPI 治疗十二指肠溃疡疗程4 周,胃溃疡疗程6-8 周,对于H、pylori 阳性的消化性溃疡患者,应首先根除H、pylori,继续应用PPI 至疗程结束。 不同种类PPI 作用强弱 不同的PPI 在抑酸强度、起效时间、抑酸持续时间等方面到底谁更强？下面为大家逐一介绍。 1、抑酸强度:已有研究证实,埃索美拉唑抑酸强度明显高于其她种类PPI,其次为雷贝拉唑,而泮托拉唑、兰索拉唑与奥美拉唑的抑酸强度相似。 2、起效时间:雷贝拉唑与酶的结合位点最多,因此雷贝拉唑为起效最快的PPI,可在5 分钟内起到最大抑酸效果,兰索拉唑次之,奥美拉唑与泮托拉唑再次之。 3、抑酸持续时间:衡量抑酸持续时间的方法为监测服药后24 小时内PH>4 的时间百分比,研究结果显示,口服埃索美拉唑40 mg 抑酸持续时间长于奥美拉唑40 mg、兰索拉唑30 mg、及雷贝拉唑20 mg。 4、不同疾病治疗效果:有临床数据显示,在胃食管反流病、NSAIDs 引起的消化性溃疡的治疗方面,埃索美拉唑均优于其她PPI 制剂,在根除幽门螺杆菌方面,埃索美拉唑优于奥美拉唑。 综上,埃索美拉唑抑酸效果最强,其次为雷贝拉唑,泮托拉唑与兰索拉唑可能优于奥美拉唑。在临床应用中,应根据患者的病情需要个体化应用抑酸药物。 PPI 的不良反应及其机制 PPI 的短期应用有较好的耐受性,但长期服用也可能带来诸多风险,下面我们来讲讲不良反应。 1、骨折:有多项研究显示,长期应用PPI、增加PPI 剂量可增加骨折风险。可能机制如下: (1)PPI 抑制胃酸分泌,使得胃内PH 升高,钙的吸收减少;
质子泵抑制剂的合理使用目前质子泵抑制剂包括奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等药物。这些药物可使正常人及溃疡患者的基础胃酸分泌及由组胺、胃泌素等刺激引起的胃酸分泌明显受到抑制；还可对胃黏膜有保护作用，尤其对阿司匹林、乙醇、应激所致的胃黏膜损伤有保护作用；也可增强抗菌药如阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑、四环素、呋喃唑酮等对幽门螺杆菌的根除率（可能与通过抑制细菌ATP酶活性而抑制细菌生长有关），故常用于十二指肠溃疡、胃溃疡、反流性食管炎和卓-艾综合征（胃泌素瘤）等病，是治疗消化性溃疡病的良药。质子泵抑制剂对十二指肠溃疡、胃溃疡的剂量为每日20 mg，每日1~2次。对十二指肠溃疡2~4周为一疗程；胃溃疡愈合一般为4~6周，病情严重时，4~8周为一疗程，即可有效缓解溃疡症状，亦可促进溃疡愈合，但多和抗菌药联合应用，使用抗菌药根除幽门螺杆菌也是治疗该病或防止复发的关键措施。尽管溃疡病属慢性病，但一般经过4~8周的持续治疗后，大多数溃疡可愈合，病情痊愈，因此该药的疗程应尽可能控制在8周之内。为了防止消化道溃疡病的复发，此后医生还会要求患者继续服用小剂量抗溃疡药，以巩固疗效。对此，应小剂量服用H2受体阻断剂，该类药物不良反应小；还可选用增强胃黏膜屏障作用的药物，如米索前列醇、恩前列素、硫糖铝、麦滋林S、替普瑞酮、蒙脱石等，这些药物有促进黏液和碳酸氢盐分泌；促进胃黏膜受损上皮细胞的重建和增殖，增强细胞屏障；或在溃疡面形成保护屏障；或促进黏膜合成前列腺素，增加血流量，刺激黏膜细胞再生，增强胃黏膜屏障能力；或杀灭幽门螺杆菌等。应用这类药物可有效降低溃疡病的再复发，但不宜选用抑酸作用强及不良反应较多的质子泵抑制剂长期治疗和预防消化道溃疡。 质子泵抑制剂作用强而持久，每日口服奥美拉唑200 mg，连续7天，基础胃酸pＨ值可从1.4 升至5.3；一次服用40 mg，3天后，胃酸分泌部分受到限制。所以，在质子泵抑制剂应用期间不宜长期或大剂量与抗酸药及胃酸抑制剂联用，如抗酸药碳酸氢钠片、鼠李铋镁片、三硅酸镁、铝碳酸镁等；胃酸抑制药如H2受体阻断剂西咪替丁、法莫替丁、雷尼替丁等；胆碱受体阻断剂如阿托品、哌仑西平等，以免胃酸被过度抑制，引起其他疾病。 长期应用质子泵抑制剂可导致胃酸度下降，影响消化，如出现恶心、呕吐、腹胀、便秘、腹胀等症状；长期应用这类药物可使既往存在的焦虑、抑郁病加重；长期应用这类药物，抑制胃酸分泌减少，可引起血清胃泌素水平增高，促进泌酸黏膜增生，应定期检查胃黏膜有无肿瘤样增生，用药者应高度注意；长期应用这类药物，应注意血液学及肝功能生化检查，以防血象及肝功能异常。严格掌握用药指征和用药疗程，手术病例病程中必须有使用注射用质子泵抑制剂的有关描述。1、一般手术术后（无术后禁食），不是预防应激性溃疡的高危因素，不建议术后预防性使用注射用质子泵抑制剂。下列情况为应激性溃疡（SU）高危人群[中华医学杂志编辑委员会.应激性溃疡防治建议.中华医学杂志，2002，82(14):1000-1001]： ⑴高龄（年龄≥65岁） ⑵严重创伤（颅脑外伤、烧伤、胸、腹部复杂、困难大手术等） ⑶合并休克或持续低血压 ⑷严重全身感染 ⑸并发多器官功能不全综合征、机械通气＞3天 重度黄疸⑹ ⑺合并凝血机制障碍 ⑻脏器移植术后 ⑼长期应用免疫抑制剂与胃肠道外营养⑽ 1年内有溃疡病史 2、重大手术手术前预防术后应激性溃疡时，不建议使用注射用质子泵抑制剂。（对拟做重大手术的病人，估计术后有并发应激性溃疡者，可在围手术前一周内口服抑酸药或抗酸药，以提高胃内Ph值）。
质子泵抑制剂临床使用管理办法 （2019 版） 为规范质子泵抑制剂（以下简称PPIs）的临床合理使用，保证临床用药安全、合理、有效、经济，参照《质子泵抑制剂预防性应用专家共识（2018）》、药品说明书及上级医院的相关规定，依据PPIs 的临床应用原则，结合医院的实际情况，特修订本办法： 一、符合下列情况的患者可以治疗性使用PPIs，须严格按说明书使用。 1. 十二指肠溃疡和胃溃疡。 2. 上消化道出血、吻合口溃疡出血。 3. 应激状态时并发的急性胃黏膜损害、药物引起的急性胃黏膜损伤。 4. 全身麻醉或大手术后以及衰弱昏迷患者预防胃酸反流所致的吸入性肺炎。 5. 反流性食管炎。 6. 胃食管反流致慢性咳嗽。 二、符合下列情况的患者可以预防性使用PPIs，须严格按说明书使用。 1. 接受机械通气患者，具有高出血风险者（含预计机械通气≥48h或存在凝血功能异常等）需要应用PPIs。 2. 入住重症医学科患者，具备下列高危因素之一者，可以使用PPIs。 （1）严重创伤（含多发伤，ISS严重程度评分≥16分）； （2）急性肾衰竭； （3）急性肝衰竭； （4）急性肺损伤； (5) 呼吸衰竭或凝血功能障碍或儿童死亡风险评分≥10分的儿童。 3. 具有以下两项及两项以上危险因素的患者也可应用PPIs。
(1) 脓毒症； (2) 重症医学科住院时间＞1周； (3) 潜血阳性持续≥6 d ； (4) 使用高剂量糖皮质激素(氢化可的松＞250 mg/d，或泼尼松＞ 62.5mg/d ，或泼尼松龙＞62.5mg/d ，或甲泼尼龙＞50mg/d，或倍 他米松≥10mg/d，或地塞米松≥10mg/d，或相当抗炎等效剂量其他 糖皮质激素) 。 4. 如果出现严重心理应激如精神创伤、过度紧张等应激源 (需精神科会诊明确)，并具备下列高危因素之一的患者，可以应用PPIs。 (1) 脏器移植术后； (2) 一年内有消化性溃疡或上消化道出血史； (3) 凝血功能障碍(PLT＜50×109／L，INR＞1.5 或APTT＞2倍正常 值)； (4) 严重黄疸； (5) 年龄＞65岁； (6) 长期应用免疫抑制剂； (7) 禁食后需要依赖胃肠道外营养补充； (8) 肝癌、胃癌、胰腺癌射频消融术或化疗栓塞术后； (9) E RCP术后； (10) 胃泌素增高。 5. 下列患者可以短程静脉应用PPIs(原则上不超过三天，且预防使用指征好转后应及时停用，如需继续使用应有再评估记录)。 (1) 肿瘤患者静脉使用存在致吐风险的化疗药物； (2) 严重颅脑外伤、颈脊髓损伤，GCS评分≤10分(或不能执行简 单命令) ； (3) 烧伤面积＞30％的成人，及年龄≥1个月的烧伤儿童； (4) 各种困难、复杂的重大手术术前( 预期手术时间不低于4h) ，如 肝脏部分切除术、胰腺癌切除术；
质子泵抑制剂临床应用参考 （临床药学科编辑） 依据《中国医师药师临床用药指南》、《质子泵抑制剂临床应用指南》、《NCCN止吐临床实践指南(2013年)》、《应激性溃疡危险因素预防循证指南》、质子泵抑制剂药品说明书等，结合本院实际情况，制订我院质子泵抑制剂临床应用参考。 一、概念 质子泵抑制药(proton pump inhibitors,PPIs)通过阻碍胃壁细胞H+-K+-ATP酶发挥抑制胃酸分泌的作用,是目前最有效的胃酸分泌抑制剂和抗溃疡药物。被广泛应用于消化性溃疡、根除幽门螺杆菌(HP)、Zolling-Ellison综合征、胃食管反流病和上消化道出血等酸相关性疾病的治疗。PPIs因其具有高效、低毒等特点,已成为全球最常用的处方药之一。 二、质子泵抑制剂使用基本原则 1、有指征治疗或预防使用质子泵抑制剂。 2、能口服使用质子泵抑制剂时，应使用口服剂型。 3、使用方法、剂量、疗程规范。 4、密切关注使用质子泵抑制剂的不良反应及药物相互作用。 三、常见质子泵抑制剂区别？ 1、几种常见PPI区别
2、常用PPI制剂在特殊人群中的应用。参考《中国医师药师临床用药指南（第1版）》。 四、预防性使用质子泵抑制剂应用指征： 1、一般手术术后（无术后禁食），不是预防应激性溃疡的高危因素，不建议术后预防性使用注射用质子泵抑制剂。
2、内科患者及围手术期预防使用PPI指征：具有以下一项情况者，为应激性溃疡（SU）高危人群，可采取预防措施： A、高龄（年龄≥65岁） B、严重创伤（颅脑外伤、脊髓损伤、烧伤、胸、腹部复杂、困难大手术等），烧伤面积＞35%，创伤程度 积分≥16，各种困难、复杂的手术（手术时间＞4小时）。 C、合并休克或持续低血压 D、严重全身感染或脓毒血症或重度黄疸 E、并发多器官功能不全综合征（MODs）、呼吸衰竭（机械通气＞48小时） F、合并凝血机制障碍（INR＞1.5，PLT＜50×10^9/L或部分凝血酶原时间＞正常值2倍） G、脏器移植术后或急性肾衰竭或急性肝衰竭。 H、长期应用免疫抑制剂与胃肠道外营养 I、1年内有溃疡病史或上消化道出血史，GCS评分≤10 J、应用大剂量糖皮质激素（剂量相当于250mg/d以上氢化可的松或以泼尼松为例＞0.5mg/kg·d。氢化可的松250mg=强的松62.5mg=甲泼尼龙50mg=地塞米松9.375mg）。 K、ICU住院时间＞1周 L、潜血持续天数≥3天 M、严重心理应激，如精神创伤或过度紧张等。 3、患者应用NSAIDs，若存在以下情况之一，建议应用PPIs，预防消化道粘膜损伤： A、有消化道溃疡病史；年龄＞60岁或伴心血管疾病或肾病。 B、消化不良或胃食管反流症状； C、接受双联抗血小板治疗的患者； D、同时服用华法林等抗凝药物的患者； E、合用另一种非甾体类抗炎药（包括低剂量或高剂量阿司匹林）的患者； F、合用糖皮质激素（无论剂量高低）的患者； G、Hp感染者建议根除。 4、患者应用糖皮质激素，若存在以下情况之一，建议应用PPIs，预防溃疡发生： A、高剂量、长疗程使用糖皮质激素； B、同时使用NSAIDs； C、患者既往有消化道溃疡或伴出血病史。 扩展：剂量问题 （1）、高危人群患者预防SU发生，建议口服常规剂量PPIs，每日一次； （2）、高危人群患者中不能经口服途径给药的，考虑静脉给药的剂量同上，1日1次。（3）、对于存在两个以上高危因素的危重症患者，建议静脉给药推荐剂量：奥美拉唑40mg，每12小时1次；兰索拉唑30mg，每12小时1次；泮托拉唑40mg，每12小时1次； 埃索美拉唑40mg，每12小时1次。 （4）、停药指征： A、临床出血的风险降低；B、术后可耐受肠内营养； C、临床症状开始好转； D、从ICU转出到普通病房； E、停止机械通气； F、对于存在高酸分泌情况（如头颅手术、严重烧伤）的患者，则建议至 能经口进食满足所需营养时停药。
质子泵抑制剂合理用药评价细则 指标评价细则 1）消化性溃疡（包括胃溃疡，十二指肠溃疡）。 2）胃食管反流病。 3）Zollinger-Ellison 综合征。 4）与抗菌药物等联用根除幽门螺杆菌。 5）非静脉曲张性上消化道出血。 6）慢性胃炎伴糜烂。 7）功能性消化不良。 8）急性胃黏膜病变，是指患者在严重创伤、大型手术、危重疾病、严重心理障碍等应激状态下或酒精、药物等理化因素直接刺激下胃粘膜出现的糜烂、浅表溃疡和出血等变化，包括应激性溃疡, 急性糜烂出血性胃炎等。 9）肿瘤治疗相关呕吐防治。 10）预防应激性溃疡，预防使用标准如下： 质子泵抑制剂口服制剂预防使用标准 适应症具有以下一项主要高危因素者应使用预防药物： a)呼吸衰竭（机械通气超过48h） b)凝血机制障碍：INR>1.5 或血小板<50×109／L 或APTT>正常值2 倍 c)1 年内有消化道溃疡或上消化道出血病史 d)严重颅脑、颈脊髓外伤 e)严重烧伤(烧伤面积>30％) f)严重创伤、多发伤(多处创伤伴随创伤严重度评分≥16)
g)各种困难、复杂的手术(依据《卫生部手术分级标准2013 版》中的3~4 级 手术和《中国普通外科应激性黏膜病变的预防与治疗专家建议》中的手术认定，手术时间>3h） h)急性肾功能衰竭或急性肝功能衰竭 i)ARDS j)休克或持续低血压 k)脓毒症 l)心脑血管意外 m)严重心理应激，如精神创伤、过度紧张等具有以下两项及以上次要高危因素者应使用预防药物： a)ICU 住院时间>1 周 b)粪便隐血持续时间>3d c)大剂量使用糖皮质激素(剂量>250mg/d 氢化可的松当量) d)合并使用非甾体类抗炎药 e)长期伴用糖皮质激素（超过一个月） 质子泵抑制剂注射剂预防使用标准 具有以下一项主要高危因素者应使用预防药物： a)呼吸衰竭（机械通气超过48h） b)凝血机制障碍：INR>1.5 或血小板<50×109／L 或APTT>正常值2 倍 c)严重颅脑、颈脊髓外伤 d)严重烧伤(烧伤面积>30％) e)严重创伤、多发伤(多处创伤伴随创伤严重度评分≥16) f)各种困难、复杂的手术(依据《卫生部手术分级标准2013 版》中的3~4 级
·指南与共识·老年人质子泵抑制剂合理应用专家共识 中华医学会老年医学分会 《中华老年医学杂志》编辑委员会 质子泵抑制剂（protonpump inhibitors，PPIs）自20世纪80年代问世至今已二十余年，显著改善了酸相关性疾病的临床结局，对酸相关性疾病的治疗具有里程碑式的意义。由于其突出的疗效和良好的安全性，在临床上的应用范围不断扩大，处方量与日俱增。但近年来，PPIs过度使用(超适应证、超剂量、超疗程)的问题日益突出[1-2]，潜在的不良反应也备受重视[3]。PPIs是老年人的常用药物之一，老年人共病多且经常多重用药，药物间相互作用几率大[4]，药物不良反应发生率高，因此老年患者科学、合理应用PPIs也尤为重要。为此，中华医学会老年医学分会老年消化学组和《中华老年医学杂志》编辑委员会，组织国内部分老年病、消化病和临床药理学专家，制定了本共识，供广大老年病科和全科医师应用PPIs时参考。 一、老年人PPIs的药代动力学特点及作用机制 由于老年人肝脏对药物的代谢转化能力降低、肝脏负担加重，肾脏对药物的清除能力降低、半衰期延长、肾毒性增加,因此了解老年人PPIs的药代动力学特点及作用机制，对合理应用PPIs具有重要意义。 PPIs在体内代谢迅速，血浆半衰期均在2 h以内，蛋白结合率均在90%以上。PPIs主要通过细胞色素P450系统中的CYP2C19和CYP3A4在肝内代谢，并经肾脏清除。CYP2C19是大部分PPIs肝内代谢的主要途径，80%以上的奥美拉唑、50%以上的埃索美拉唑和兰索拉唑经CYP2C19代谢，其次是经CYP3A4、CYP1A2代谢；泮托拉唑虽主要经CYP2C19代谢，但对其亲和力较低，且其特有的 DOI:10.3877/cma.j.issn.2095-8757.2015.04.001 执笔者：郑松柏姚健风 执笔者单位：200040 上海，复旦大学附属华东医院消化科、老年医学科 通信作者：郑松柏，Email: songbai1009@https://www.doczj.com/doc/317083090.html, 二相代谢，也降低了其对CYP2C19的依赖性；雷贝拉唑主要经烟酰胺嘌呤二核苷酸磷酸代谢，其次经CYP3A4、CYP2C19代谢。由此可见，常用的5种PPIs对CYP2C19的依赖性存在差异，泮托拉唑和雷贝拉唑对CYP2C19的依赖性较低[6-7]。老年人、肾功能不全和轻中度肝功能不全患者的PPIs药代动力学与青年人相似，因此无需调整剂量[8]；但严重肝功能不全患者，其最大曲线下面积值为肝功能正常者的2～3倍，血浆半衰期明显延长，应用PPIs 应相应减量[9-12]。 PPIs是苯并咪唑的衍生物，主要在小肠吸收，特异性地作用于胃底腺壁细胞内管泡膜上的胃酸分泌的最后环节——H+-K+-ATP酶（即质子泵），与质子泵不可逆结合使其失去活性，从而高效抑制胃酸分泌，直至新的质子泵产生，壁细胞才能恢复泌酸功能，从而使胃内pH值24 h维持在较高水平，是目前作用最强的胃酸分泌抑制剂。 二、老年人应用PPIs的适应证[3] PPIs主要用于老年人以下疾病的治疗或预防：①消化性溃疡；②胃食管反流病；③急性胃黏膜病变（包括应激性溃疡、急性糜烂出血性胃炎等）； ④Zollinger-Ellison综合征；⑤非静脉曲张性上消化道出血；⑥与抗菌药物等联用根除幽门螺杆菌；⑦非甾体类抗炎药或糖皮质激素相关胃十二指肠黏膜损伤；⑧医源性或理化因素所致的上消化道黏膜损伤； ⑨慢性非萎缩性或慢性萎缩性胃炎伴糜烂（简称慢性糜烂性胃炎）；⑩功能性消化不良。 三、老年人应用PPIs的安全性 PPIs是目前公认的治疗酸相关性疾病最为有效的药物，该类药物总体安全性良好。一般不良反应包括头痛、腹泻、恶心、胃肠道胀气、腹痛、便秘、头晕等，发生率为1%～5%，老年人发生率略高。这些不良反应通常较为轻微，为自限性。偶有文献报道PPIs导致过敏性休克、全血细胞减少症、血管炎、
质子泵抑制剂合理应用注意事项 发表时间：2019-09-23T13:48:16.310Z 来源：《医师在线》2019年6月11期作者：何旭钱小华 [导读] 近几年社会的发展速度不断的加快，大多数人群的生活节奏也在不断的加快，而日益增长的生活压力以及不断更改的生活习惯，使得出现胃部疾病的患者不断增加。 何旭钱小华 （富顺县人民医院；四川自贡643200） 近几年社会的发展速度不断的加快，大多数人群的生活节奏也在不断的加快，而日益增长的生活压力以及不断更改的生活习惯，使得出现胃部疾病的患者不断增加。 目前临床上对于胃部疾病患者的治疗，多集中在西药使用上，其中质子泵抑制剂药是较为常见的一种药物，多集中在对于消化性溃疡、以及上消化道出血等疾病的治疗。 但是质子泵抑制剂在临床使用的过程中，若无法合理对其进行用药，则会在一定程度上出现胃肠道反应，进而造成不良反应。不仅无法达到预期治疗效果，甚至可能加重病情。 一、质子泵抑制剂 质子泵抑制药是目前临床上较为重要的一种抑制胃酸分泌的药物，同时也是目前临床上，具有抑制胃酸分泌作用效果最强的一种药物。质子泵抑制药目前在临床使用上，常见的药物主要包括了奥美拉唑，兰索拉唑，泮托拉唑，雷贝拉唑和艾司奥美拉唑等。 患者在使用质子泵抑制剂药物后，会被快速的收入血液中，进而弥散进胃壁细胞内，通过与H-K-ATP酶的共价结合作用，不可逆地出现泵分子失活的情况。而只有在新的泵分子合成并插入到细胞膜上后，胃酸分泌才重新开始。这也使得质子泵抑制剂药物具有抑制胃酸作用，不仅效果极强且时间较为持久，并有效的减少患者的胃蛋白酶分泌。 质子泵抑制剂在使用的过程中，直接作用于患者胃酸分泌的最后环节，也正是因此，无论是否会出现刺激胃酸分泌的其他因素，质子泵抑制剂均不会受到影响，会有效的对胃酸的分泌进行抑制。 目前临床上对于质子泵抑制剂的使用范围，多是治疗胃食管反流性疾病、上消化道出血、以及消化性溃疡等疾病，是目前临床上对于胃酸分泌异常疾病、或是相关疾病尽心治疗的必用药物，也可与阿莫西林等药物进行联合使用，治疗幽门杆菌感染等疾病。 质子泵抑制剂并不具备耐酸的特性，因此其极容易在酸性环境中，出现降解的情况，因此在使用质子泵抑制剂的过程中，多会选择胶囊剂、或是肠溶片等多种制剂来进行口服使用，避免出现其被胃酸破坏的情况。 二、常规应用注意事项 （1）质子泵抑制剂具有水溶液不稳定的特性，也就是说其在酸性溶液中，会快速分解进而出现聚合、变色等情况，因此在口服使用时，不可以与酸性的药物一起使用。若是需要进行静脉滴注使用，则可选择与0.9% 氯化钠注射液进行共同使用，而不可以选择使用5% 葡萄糖注射液等偏酸性的溶剂，避免造成药效失效。 （2）目前质子泵抑制剂口服类的药物，多为肠溶制剂，因此在选择使用药物时，需注意不可以咀嚼，要直接整片药吞服，需要在饭前1小时服用，否则胃酸会对药效产生不良影响。 （3）质子泵抑制剂中，常见的奥美拉唑注射剂型，分别有静脉推注、以及静脉滴注两种生产配方，其中静脉推注以及静脉滴注配方不可以混合、或是交换使用。 （4）由于质子泵抑制剂的药效极为强大，且药效持久，因此使用后不可以再使用其他的抗酸剂、或者是抑酸剂药物。常规使用抗酸剂药物，则必须在酸性条件下才可发挥作用，这与质子泵抑制剂存在一定的药效拮抗，若必须同时使用这两种药物，则至少需要间隔30 分钟以上的时间。 （5）长时间使用质子泵抑制剂，会对胃癌症状造成一定的遮盖，因此患者在选择使用药物前，需要根据医生确诊后方可使用，避免延误病情或是出现误诊的可能。 （6）在使用质子泵抑制剂的过程中，应尽量避免奥美拉唑以及氯吡格雷进行同时使用，主要是由于奥美拉唑对于氯吡格雷的药效，有着极为明显的抑制作用，甚至会导致部分患者出现血栓不良事件， （7）若是老年患者，有长时间使用质子泵抑制剂的习惯，则需注意，由于老年患者的骨骼较脆弱，极易因长时间使用大量的质子泵抑制剂，因而导致出现髋骨、以及腕骨骨折等情况。老年患者在进行用药的过程中，应有意识的减少使用次数以及使用剂量。 （8）患者若是使用质子泵抑制剂的时间超过3个月，则极易出现低镁血症的情况，在临床上多表现出疲劳、手足搐搦、谵妄、以及惊厥、头晕等情况，情况严重时，需要立即停止使用。 患者临床在使用的过程中，若是必须要长时间使用质子泵抑制剂，则必须要定期对自己的血镁情况进行检查，并定期对用药的剂量进行调整。 （9）在质子泵抑制剂中，奥美拉唑具有极为明显的抗雄激素作用，因此男性患者在长时间使用质子泵抑制剂后，极可能出现乳房发育、阳萎、以及性欲减退的情况，若是女性患者需要长时间用药，则会出现一定的溢乳情况，不过在停药后就可恢复正常。 （10）若是在使用了质子泵抑制后，出现了较为明显的不适或者是不良反应，则应该立即停药观察，也可根据情况将药物更换成H2受体拮抗剂进行治疗。 （11）若是患者自身具有严重的肝功能损害，那需要避免长时间的使用质子泵抑制剂，并在短期使用后，立即对肝功能进行检查。（12）在使用质子泵抑制剂治疗时，患者可能会出现药源性急性间质性肾炎，因此在选择使用质子泵抑制剂的同时，要注意不可以同时使用肾毒性高危药物，并且需要对自身的肾功能进行检测和观察。 （13）患者在长时间的使用质子泵抑制剂后，应有意识的进行血常规的检查，一旦发现出现不明原因的白细胞减少，则要马上停止用药。 （14）目前质子泵抑制剂，针对妊娠期妇女及儿童的使用上，还未确立安全性，因此妊娠及哺乳期妇女、儿童不可以使用； 最后，希望可以提醒广大的患者，在选择使用质子泵抑制剂前，一定要详细了解自身病情、以及药物的治疗效果，根据实际情况选择