医院感染质量管理是医院质量管理的重要内容之…，我院为精神科专科医院，为了
有效的预防和控制医院感染，提高医疗质量，使我院的感染监测、控制、管理更加科学性、系统化和规范化，特制定医院感染质量管理和控制方案。
1.1组织管理
1.1.1管理体系：医院感染管理组织是医院管理体系中的子系统。我院根据卫生部《医
院感染管理规范（试行）》的要求，设立三级医院感染管理组织，即医院感染管理委员会、医院感染管理办公室、临床医院感染管理小组。医院感染管理委员会主任由院长担任，委员由各职能处室和临床科室的主任担任。医院感染管理办公室是委员会常设的办事机构，
根据上级要求专职人员不少于1人。
1.1.2控制系统：在院长和医院感染管理委员会的领导下，实行全面质量管理，利用
医院感染三级网络完成医院感染的监测、控制及管理。关系模式如下图：
一、医院感染管理科职责 一、负责全院医院感染管理日常工作。 二、执行医院感染管理相关的法律法规；建立和健全医院感染管理规章制度，制度的落实情况进行监督、检查和指导。 三、完成医院感染管理工作总结，制度工作计划，不断持续改进。 四、对医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素及多重耐药等进行监测、分析、反馈，制定干预措施并组织实施。 五、对医院感染突发事件进行调查、分析，提出防控和改进措施，组织协调有关部门进行处理。 六、对全院各科室的清洁、消毒灭菌、隔离、无菌操作技术、多重耐药菌管理、医院废物管理、医院感染病例上报等的监督、检查和指导，对存在问题进行总结分析、反馈及持续改进。 七、指导全院医务人员的职业暴露工作，对发生职业暴露的医务人员进行登记、处置、随访。 八、对全院医务人员医院感染管理相关知识进行培训。 九、参与抗菌药物临床应用的管理工作。 十、负责对消毒剂的准人、审核与监管负责医院消毒、药械功能的监测。 十一、开展医院感染管理的科研工作、探索医院感染管理新办法，使用医院感染管理更具科学性。 十二、完成上级部门及领导交办的其他工作。
十三、廉洁奉公、自觉遵纪守法，不以职务便利谋取私权。不断改进工作作风，积极主动为临床一线服务。 二、医院感染管理科科长工作职责 一、在医院党政领导下、全面负责医院感染管理的各项工作。及时向主管院领导及医院感染管理委员会报告医院控制动态，并向全院通报。 二、负责组织召开每年至少两次医院感染委员会议，研究、协商和解决有关医院感染管理方面的问题。 三、根据国家和卫生行政部门有关医院感染管理的法律、法规、标准、规范，拟定全院医院感染防控工作计划，组织制定医院感染管理规章制度，经医院感染管理委员会批准后组织实施，监督、评价和持续改进。 四、根据预防与控制医院感染的要求。对医院基本建设和环境改造提出合理建议。 五、负责组织医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素及多重耐药菌进行监测、分析、反馈，制定干预措施并组织实施。 六、负责组织医院感染突发事件的调查、分析，提出防控和改进措施，组织协调有关部门进行处理。 七、负责对消毒剂的准入、审核与监管，对医院消毒、药械效能的监测。 八、负责组织全院医务人员医院感染管理相关知识培训。 九、参与抗菌药物临床应用的管理工作。
医院感染管理控制处罚制度 近年来国家对院感工作非常重视，院感工作是医院管理工作的重要窗口，国家每年不断推出新标准、新规范。由于大家对院感工作的认识不足，存在了不少的问题，为了规范管理，因院感工作的特殊性，也有遇事临时处罚决定，希望大家理解，现对医院处罚制度作如下修改： 1.院感染病例，24小时内上报医院感染管理科。没有按规 定和要求乱报、迟报、填写不完整，发现一例扣个人10元，漏报一例扣个人20元，符合要求标本采样，有样不采每一例扣10元。 2.科室如有手术切口部位感染病人漏报一例扣科室50元 3.医务人员无故不参加院感科组织培训学习者，按医院十 条禁令中空岗处置，处罚当事人200元，迟到处罚20元，早退处罚20元，（除签值班人员名外）代签名一人处罚10元，另扣绩效管理分。 4.月院感知识学习，每月下科室提问，一人回答不全扣10 元，不能回答扣罚20元。 5.院感知识考试不及格者按分数段扣罚人民币，~55分扣 人民币50元，~50分者扣人民币100元，~40分者扣人民币200元，分以下者扣人民币300元。 6.据医院等级评审标准要求，需要医务人员掌握医院感染
知识的知晓率达到100%的，提问不知晓或不能回答一人处罚20元。 7.科室有管理制度，工作计划及总结、会议、培训学习、 自查、记录等，按要求每缺一项扣10元。 8.科室环境卫生学及消毒灭菌效果监测：治疗室、换药室、 产房、新生儿洗澡间、新生儿病房、ICE、微生物室、输血科、手术室、无菌存包间、物体表面、医务人员手、使用中的消毒液、高危医疗器械、一次性物品等。采样监测，不合格的标本每一份扣20 元。 9.手卫生设施符合要求，医务人员洗手水龙头为非触摸 式、专用洗手液、擦手纸巾（纸盒保持有纸）、专用手消毒液、不按要求每一项扣10元。 10.使用抗菌药物超过5天，未送病原学标本检查的，一 例处罚10元。 11.院感科下发到科室的督导或需要科室完成的工作，不 执行的除扣分外，一次处罚50元。 12.交班查房或进行各项操作时未进行手消毒或洗手的发 现一次处罚10元。 13.科室出现多重耐药菌的病人时，病房内无手消毒设施 或用物准备不齐，消毒隔离落实不到位的，发现一次处罚20元。如造成科室其他病人感染同种病原菌，处罚100元。
医院感染的预防与控制措施 一、预防隔离技术 隔离的技术和措施比较复杂，一般是针对病原体的播散而设置，称为屏障护理。在实施时应根据每种病原体的传播途径选择 1、隔离区域划分 为了保证消毒隔离能顺利进行，符合质量管理要求，在隔离区域应划分为清洁区、半污染区和污染区，各区的物品必须严格分开，未经消毒处理者，不得混用。人们在此区域内活动应遵循一定规则。 2、隔离室 设置隔离室的目的是将感染源和易感者从空间上分开，减少病原体经任何途径的传播机会，也提醒医务人员注意执行隔离常规。有单人隔离室和同室隔离两种。 隔离室要有卫生设施，室外要有缓冲区，有必需的隔离用物。 3、探视者的管理 探视者进入隔离的病人房间之前要报告护士站，医务人员要指导其正确使用口罩、手套及隔离衣，并督促执行其他预防隔离措施。 4、口罩、帽子、面罩和护目镜的使用 各种类型的口罩、帽子、面罩和护目镜可单独使用或组合使用，以提供屏蔽保护。戴口罩可以防护口、鼻吸入气溶胶。口罩、面罩和护目镜可阻止感染性血液和体液溅到医护人员眼睛、口腔及鼻腔黏膜。口罩应盖住口鼻部，用过的口罩应及时处理，脱口罩后应立即洗手。不可将口罩存放在口袋内或挂在颈上、胸前反复使用。 5、卫生洗手 洗手是重要的预防感染的技术之一。为保护病人、保护自己，必须认真坚持洗手。洗手分为卫生洗手和外科洗手， 洗手目的去除手上污垢和暂居微生物 洗手指征（1）接触病人前后，尤其是在接触有破损的排放、黏膜和侵入性操作前后。（2）接触血液、体液和被污染的物品后。（3）处理清洁或无菌物品之前。（4）进入和离开隔离病房、ICU、母婴室、新生儿病房、烧伤病房、感染性疾病病房等重点部门戴口罩和穿脱隔离衣前后。（5）在同一病人身上，当从污染操作转为清洁操作之间。（6）戴手套之前，摘手套之后。 洗手程序（1）双手掌心相互搓擦；（2）手指掌面与手掌搓擦；（3）一手手掌覆盖于另一手的手背，双手手指、手指两侧及指蹼交叉摩擦，同时一手手掌搓擦另一手手背，然后交换；（4）双手互握，一手手掌搓擦另一手指背，然后交换；（5）一手的拇指放于握拳状的另一手掌中转动搓擦，然后交换；（6）一手的指尖放于另一手的手掌搓擦，然后交换；（7）一手手指掌面及手掌包绕另一手的腕部转动搓擦，然后交换。 6、手的消毒 目的去除暂居微生物及破坏或抑制部分常居微生物。 指征（1）进入和离开隔离病房穿脱隔离衣前后。（2）诊查、护理、治疗免疫功能低下病人之前。（3）接触每例传染病人和多重耐药菌株定植或感染者之后。（4）接触感染的伤口和血液、体液之后。（5）接触致病微生物污染物品之后。（6）双手需保持较长时间抗菌活性时。
2018年医院感染管理质量与持续改进方案为了提高我院医院感染管理水平，转变医院感染预防与控制旳意识不强，执行力不够等问题，并以保障医疗安全为目的、以规章制度为依据、以医院感染监测为推手、通过形式多样旳培训教育，采取多种措施旳督促检查，改变医院感染管理是院感办一个部门旳事情的认识，提升执行力。在专业感控人员的带动下，实现医院全员参与，院感办与医院其他部门联合同心协力，将防控措施落到实处。特制订2018年医院感染质量管理与持续改进工作方案。 一、医院感染管理方针 以病人为中心，以质量为保证，为病人提供安全放心的诊疗活动。 二、医院感染防控质量管理目标 医院感染现患率≤8%； 医院感染现患调查实查率≥96%； 医院感染漏报率≤15%； 医疗器械消毒灭菌合格率100%； 医护人员参加院感知识培训率≥95%; 手卫生依从性≥80%；正确率≥95%； 重点部门空气、物表、医务人员手消毒合格率100%； 全院使用中的消毒剂合格率100%； 使用中的紫外线灯管辐照强度合格率100%； 三、医院感染管理组织结构 医院感染管理实行三级组织管理，组织结构如下图 医院感染管理三级组织结构 医院感染管理委员会（三级） （院领导、各职能科室和临床科室负责人）
（一）医院感染管理委员会成员如下： 主任：王爱民 副主任：胡成杰麦松江孙继鸿 委员：张文顺柴文豪党卫红李献国田永强崔保星黄河艳赵春秀李素珍陈英张莉娜刘万利温会申王萌萌郭振敏司丽杨军明张丽娜田万芹黄汇丽乔继红尹美玲李艳炜王艳平樊媛媛侯凤娟 （二）医院感染管理委员会下设医院感染管理科： 科长：侯凤娟 （三）医院感染管理质量监控组，下设17个一级质控小组 医院感染管理一级质控人员名单（共60人）
（医院感染护理学）医院感染与护理管理考纲： 常见医院感染的预防与护理 一、下呼吸道医院感染的预防 （一）下呼吸道医院感染临床诊断标准符合下述两条之一即可诊断。 1.患者出现咳嗽、痰黏稠，肺部出现湿啰音，并有下列情况之一： ①发热。 ②白细胞总数和（或）嗜中性粒细胞比例增高。 ③X线显示肺部有炎性浸润性病变。 2.慢性气道疾病患者稳定期（慢性支气管炎伴或不伴阻塞性肺气肿、哮喘、支气管扩张症）继发急性感染，并有病原学改变或X线胸片显示与入院时比较有明显改变或新病变。 （二）病原学诊断临床诊断基础上，符合下述六条之一即可诊断。 1.经筛选的痰液，连续两次分离到相同病原体。 2.痰细菌定量培养分离病原菌数≥106CFU/ml。 3.血培养或并发胸腔积液者的胸液分离到病原体。 4.经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物病原菌数≥105CFU/ml；经支气管肺泡灌洗（BAL）分离到病原菌数≥104CFU/ml；或经防污染标本刷（PSB）、防污染支气管肺泡灌洗（PBAL）采集的下呼吸道分泌物分离到病原菌，而原有慢性阻塞性肺病包括支气管扩张者病原菌数必须≥103CFU/ml。 5.痰或下呼吸道采样标本中分离到通常非呼吸道定植的细菌或其他特殊病原体。 6.免疫血清学、组织病理学的病原学诊断证据。 （三）说明 1.痰液筛选的标准为痰液涂片镜检鳞状上皮细胞＜10个/低倍视野和白细胞＞25个/低倍视野或鳞状上皮细胞:白细胞≤1: 2.5；免疫抑制和粒细胞缺乏患者见到柱状上皮细胞或锥状上皮细胞与白细胞同时存在，白细胞数量可以不严格限定。 2.应排除非感性原因如肺栓塞、心力衰竭、肺水肿、肺癌等所致的下呼吸道的胸片的改变。 3.病变局限于气道者为医院感染气管-支气管炎；出现肺实质炎症（X线显示）者为医院感染肺炎（包括肺脓肿），报告时需分别标明。 （四）预防 1.预防下呼吸道感染特别是作好呼吸机相关性肺炎（VAP发生率为18%～60%，治疗困难，病死率高达30%～60%）的预防与护理最重要。使用声门下分泌物引流（SSD）方法可能是预防VAP有效的且简单的方法。 VAP危险因素较多，采取综合措施以减少VAP的发病率可能更重要。如呼吸机的湿化器使用无菌水，每
医院感染管理制度及职责 一、门诊的医院感染管理 1、在实施标准预防的基础上，根据门诊病人就医特点以及疾病不同的传播途径采取相应的消毒隔离措施。 2、建立预检分诊制度，发现传染病人或疑似传染病者，应到指定隔离诊室诊治，并及时消毒。 3、健立健全日常清洁、消毒制度;各诊室要有流动水洗手设施。 4、各诊室应定时开窗通风，诊桌、诊椅等应每日清洁，被血液、体液污染后应及时进行擦拭消毒处理。 5、血压计袖带保持清洁，被血液、体液污染应在清洁的基础上用 500mg/L 含氯消毒剂浸泡 30min 后再清洗干净，晾干备用;血压计外壳、听诊器保持清洁，有污染时可在清洁的基础上用乙醇擦拭消毒。 6、所有工作人员在接诊过程中必须严格执行无菌技术操作规程并做好自我防护;每次诊疗操作前后必须认真洗手。 7、产生的医疗废物按《医疗废物管理条例》中的规定分类收集、转运和处置，禁止与生活垃圾混放。 二、发热门诊的医院感染管理 1、布局合理，有流动水洗手设施。 2、每日定时开窗通风，每次 20—30 分钟。 3、上班时衣帽整洁，操作时戴口罩;必要时穿隔离衣、戴手套、穿高筒套鞋或鞋套。 4、各种物体表面、地面每日用含有效氯 500mg/L 消毒剂擦拭消毒。
5、使用后的体温表、血压计、听诊器用含 500mg/L 含氯消毒剂浸泡或擦拭消毒作用 30min。 6、病人的粪便加 2 倍量 10%-20%漂白粉乳液;呕吐物加 1/5 量干漂白粉，搅匀后加盖作用 2h，再倒入厕所。 7、每次诊疗操作后应用肥皂或皂液和流动水洗手。 8、所产生的医疗废弃物严格按《医疗废物管理条例》进行管理。 三、治疗室的医院感染管理 1、布局合理，清洁区、污染区分区明确，无菌物品必须一人一用一灭菌。无菌物品过期重新灭菌。设有流动水洗手设施。 2、一次性使用无菌用品应去除外包装，存放在防尘良好的容器内。 3、医、护人员工作时衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程 ; 接触病人前后、每项操作前后应洗手。 4、抽出的药液、启开的静脉输入用无菌液体必须注明时间，超过2h 不得使用。启封抽吸的各种溶媒超过 24h 不得使用，提倡采用小包装。 5、碘伏、酒精应密闭存放，每星期更换2 次，容器每周高压 灭菌2 次。 6、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区。 7、每日开窗通风，保持室内清洁卫生;每日用清洁抹布湿擦治疗室台面、柜子，地面湿式擦拭。 四、病房的医院感染管理 1、遵守医院感染管理的规章制度。 2、在医院感染兼职人员的指导下开展预防医院感染的各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。
医院感染质量控制 医院感染管理是医疗质量控制领域内一项全新的质量管理内容，它不但保护病人的生命与促进疾病的康复，而且还与广大医务人员的健康，社会公共卫生问题息息相关，是当前全球医学界十分关注的问题之一。 如今，医学科学的飞速进步和百姓日益增加的医疗需求，使整个医疗系统变得越来越庞大复杂，加上新的病原体、多重耐药菌不断增多、新的侵入性诊疗技术的应用等，始终贯穿于医疗活动全过程的医院感染控制工作，面临的任务和挑战越来越艰巨。 医院感染不仅严重影响医疗质量，威胁患者安全，增加医疗费用，还屡屡引发医院危机。 安徽省淮南市新华医院 2013年1月医院对74名透析患者全部进行病毒标志物筛查，新增丙肝患者9人，抗体阳性22人。 主要原因是： 透析机消毒不彻底，透析室布局不合理、制度不健全、分机透析执行不到位、工作人员业务水平低、操作不规范等问题调查结论为“严重的医院感染事件” 第一章医院感染管理组织体系及各级职责 科室感染管理小组主要职责 临床各科室感染管理小组由科主任、护士长、感控兼职医生和护士组成，在科主任的领导下开展工作。 职责 1.负责本科室医院感染管理的各项工作,根据本科室医院感染的特点,制定管理制度,并组织实施。每月开展院感质控活动,根据存在的问题提出改进措施,完善相关记录。 2.熟练掌握医院感染诊断标准,对医院感染病例及感染环节进行监测,采取有效措施,降低本科室医院感染发病率；发现医院感染病例,督导主管医生及时送病原学检验及药敏试验,查找感染源、感染途径,控制蔓延,积极治疗病人,如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时,及时报告医院感染管理科,并积极协助调查。 3.监督检查本科室抗感染药物使用情况,按抗感染药物临床合理应用原则,做到合理使用。 4. 每月组织本科室预防、控制医院感染知识的培训一次。掌握并监督实施医务人员自我防护技能,正确进行各项技术操作,预防职业暴露。 5.督导本科室人员执行无菌技术操作规程、消毒隔离制度、手卫生规范。对科室一次性医疗用品使用进行质量控制,严禁重复使用。 6.做好对保洁员、护工、陪伴、探视者等的卫生管理及医院感染防控宣教工作。 7.组织实施法定传染病的自查工作，发现法定传染病,按《传染病防治法》的规定报告。
XXX县人民医院 2019年第四季度医院感染质量持续改进情况反馈 为了不断持续改进医疗质量，确保医疗安全，现将医院感染管理日常督查及季度检查情况反馈如下： 一、检查标准：1、《医院感染管理办法》2、《医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）》3、《病区医院感染管理规范》4、本院制定的《医院感染质量控制考核评分标准》等相关规范及制度。 二、存在问题： 老年病科：1、护理车欠洁净。 2、治疗车上不配备手消毒液。 3、病区走廊饮水机处卫生欠洁净。 4、医疗废物转运车清洁消毒记录不规范。 眼科、耳鼻咽喉科：1、换药室内的治疗台欠洁净。 2、持物钳容器盖不保持关闭。 泌尿外科：1、病区走廊饮水机表面欠洁净。 2、手卫生依从性自查不按时完成。 普外科：1、治疗车上不配备手消毒液。 2、污物间内的紫外线灯管欠洁净。 3、污物间的门不保持关闭及室内欠整洁。 骨二科：1、治疗室内的储物柜欠洁净。 2、手卫生依从性自查不按时完成。 骨一科：1、治疗车欠洁净及车上不配备手消毒液。 2、换药室欠整洁。 3、手卫生依从性自查不按时完成。 神经外科：1、气管内套无消毒记录。 2、手卫生依从性自查不按时完成。 手术室：无。 儿科：无。
妇科：1、小手术室内的治疗台面及氧道表面欠洁净。 2、污物间内的紫外线灯管欠洁净。 3、污物间的门不保持关闭状态。 产科：1、医疗废物包装封口欠严密。 2、医疗废物转运车清洁消毒记录的时间不正确。（含产休区） 3、治疗室窗沿、材料架、墙壁、洗手处欠洁净。 4、体温计浸泡消毒及备用不规范。 5、污物间的紫外线灯管欠洁净。 6、医疗废物交接记录不签全名。 重症医学科：1、碘伏、棉签启用不注明日期。 2、院感病例有漏报、迟报现象。 3、手卫生依从性自查不按时完成。 新生儿科：1、治疗室内的治疗台、物品存放柜欠洁净。 2、消毒液启用不注明日期。 血透科：1、物体表面及地面欠整洁。 2、拖布用后处置不规范。 神经内科：1、治疗车欠整洁。 2、污物间内的紫外线灯管欠洁净。 3、污物间的门不保持关闭状态。 肿瘤科：1、污物间的门不保持关闭状态。 2、洗涤间欠整洁。 3、备用体温计容器欠洁净。 4、治疗室洗手处欠洁净。. 5、手卫生依从性自查不按时完成。 心内科：1、污物间的门不保持关闭状态。 2、治疗车上不配备手消毒液。 3、医疗废物散落于地面。 呼吸内科：1、污物间的门不保持关闭状态。 2、治疗车欠整洁及车上不配备手消毒液。
一、医院感染管理委员会职责 1、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准、监督实施。 2、根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。 3、研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。 4、研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环境、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。 5、研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。 6、定期召开医院感染管理委员会会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。 7、根据本医院病原体特点和耐菌现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。 8、协调全院各部门、各科室医院感染管理工作。 9、其他有关医院感染管理的重要事宜。 二、医院感染管理科（办公室）职责 1、负责制订本院、本科医院感染管理计划，并组织具体实施。 2、有计划、有目标的对医院环境污染情况、消毒药械使用情况进行监测，并提出考评意见。 3、对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。 4、调查、收集、整理、分析有关医院感染的各种监测资料，及时向全院反馈，并按要求上报。 5、对医院感染及相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。 6、对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会及主管院长报告。 7、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。
医院感染管理规范 第一章 总则 第一条为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，根据《传染病防治法》、《医疗机构管理条例》和《突发公共卫生事件应急条例》等 法律、行政法规的规定，制定本办法。 第二条医院感染管理是各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员针对诊疗活动中存在 的医院感染、医源性感染及相关的危险因素进行的预防、诊断和控制活动。 第三条各级各类医疗机构应当严格按照本办法的规定实施医院感染管理工作。 医务人员的职业卫生防护，按照《职业病防治法》及其配套规章和标准的有关规定执行。 第四条卫生部负责全国医院感染管理的监督管理工作。 县级以上地方人民政府卫生行政部门负责本行政区域内医院感染管理的监督管理工作。医院感染管理规范第二章 组织管理 第五条各级各类医疗机构应当建立医院感染管理责任制，制定并落实医院感染管理的 规章制度和工作规范，严格执行有关技术操作规范和工作标准，有效预防和控制医院感染，防止传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其他病原微生物的传播。 第六条住院床位总数在100张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门。 住院床位总数在100张以下的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门。 其他医疗机构应当有医院感染管理专（兼）职人员。 第七条医院感染管理委员会由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、 消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其 他有关部门的主要负责人组成，主任委员由医院院长或者主管医疗工作的副院长担任。 医院感染管理委员会的职责是： （一）认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和 控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施；
医院感染管理职责和工作制度 一、医院感染管理委员会工作制度 1、医院感染管理委员会在院长或业务院长的直接领导下开展工作。 2、依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》等有关规定，制定全院医院感染控制规划，管理制度并组织实施。 3、认真履行职责，建立建全医院感染管理的各项规章制度：建立医院感染监测制度，消毒隔离制度，消毒药械管理制度，一次性使用无菌医疗用品管理制度等。 4、对医院感染管理科拟定的全院医院感染工作计划进行审定，对各项规章制度的落实进行评价考核。 5、定期召开医院感染管理工作会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，遇有紧急问题及时召开。 二、医院感染管理科工作制度 1、加强业务知识和现代管理知识学习，不断提高自身业务素质和管理水平。 2、负责拟定院感工作计划，提交主管院长审批后，组织实施; 负责拟定科室医院感染工作制度，并督促执行。 3、每月一次做好全院出院病例的回顾性调查，统计汇总全院感
染率、漏报率。 4、每月对重点部门进行环境卫生学监测、对全院使用中紫外线灯管强度进行监测。 5、每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，考核结果与科室质量挂钩。 6、每月不定期深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时处理、及时解决。 7、严格按照《中华人民共和国传染病法》要求做好传染病的管理，督促科室做好传染病的疫情报告工作。 8、发生医院感染暴发流行时，及时组织人员进行现场调查，分析原因，积极提出控制措施，并向主管院长请示汇报。 9、有目的、有计划地开展高危人群、高危因素的目标性检测，达到有效控制医院感染的目的。 10、对购入消毒药械、消毒剂、一次性使用卫生用品等严把准入关，不合格产品严禁进入医院。 11、定期(每月或每季度)将医院感染信息反馈到科室，对临床抗感染药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。 12、每年有计划地完成医院感染管理知识的培训，提高医务人员医院感染控制知识和业务水平。 13、监督、管理医疗废物处理、焚烧，按照国家要求正确处理医
2018年医院感染管理质量与持续改进方案 为了提高我院医院感染管理水平，转变医院感染预防与控制旳意识不强，执行力不够等问题，并以保障医疗安全为目的、以规章制度为依据、以医院感染监测为推手、通过形式多样旳培训教育，采取多种措施旳督促检查，改变医院感染管理是院感办一个部门旳事情的认识，提升执行力。 在专业感控人员的带动下，实现医院全员参与，院感办与医院其他部门联合同心协力，将防控措施落到实处。特制订2018年医院感染质量管理与持续改进工作方案。 一、医院感染管理方针 以病人为中心，以质量为保证，为病人提供安全放心的诊疗活动。 二、医院感染防控质量管理目标 ●医院感染现患率≤8%； ●医院感染现患调查实查率≥96%； ●医院感染漏报率≤15%； ●医疗器械消毒灭菌合格率100%； ●医护人员参加院感知识培训率≥95%; ●手卫生依从性≥80%；正确率≥95%； ●重点部门空气、物表、医务人员手消毒合格率100%； ●全院使用中的消毒剂合格率100%； ●使用中的紫外线灯管辐照强度合格率100%； 三、医院感染管理组织结构 医院感染管理实行三级组织管理，组织结构如下图 医院感染管理三级组织结构
（一）医院感染管理委员会成员如下： 主任：王爱民 副主任：胡成杰麦松江孙继鸿 委员：张文顺柴文豪党卫红李献国田永强崔保星黄河艳赵春秀李素珍陈英张莉娜刘万利温会申王萌萌郭振敏司丽杨军明张丽娜田万芹黄汇丽乔继红尹美玲李艳炜王艳平樊媛媛侯凤娟 （二）医院感染管理委员会下设医院感染管理科： 科长：侯凤娟 （三）医院感染管理质量监控组，下设17个一级质控小组 医院感染管理一级质控人员名单（共60人）
---------------------------------------------------------------范文最新推荐------------------------------------------------------ 护理管理在医院感染控制的运用 摘要：医院是一个特殊的场所，由于患者众多，医院就成了人员密集的场所，患者患有的疾病种类有很多，携带的病菌种类也不同，因此，医院是最容易发生感染的场所，一旦出现感染情况就会给患者的治疗带来不利影响，严重危害医院内患者与医护人员的身体健康。目前抗菌药物在临床广泛地应用，应用频率也越来越高，细菌耐药情况变得十分严重，在发生感染之后导致死亡率很高，这是当前医院要面对的一个十分重要的问题，怎样预防、控制医院感染的发生，需要加强护理管理措施，本文就来谈一谈这个方面的问题。 关键词：护理管理；医院感染；控制；效果 医院感染当前已经成为一个严重的公共卫生问题，需要医院管理者与医护人员广泛重视。导致医院感染发生的原因是很复杂的，因此需要加强护理管理工作，在源头上控制医院感染的发生[1]。医院感染控制要注重护理的各个环节，医院中除了治疗环节之外，比较重要的环节就是护理，可以说护士是医院最基层的工作人员，要承担的工作是繁重的，包括清洁、消毒、灭菌、无菌技术等等都要护士去完成， 1 / 8
从这个方面来看，医院中护理质量高低，与医院内发生感染的几率是密切相关的。 1建立健全有关制度并切实将其落实 要建立健全感染控制标准相关规章制度，平时要加强对护士的培训，让护士充分认识监控医院感染的重要意义，让护士明白医院感染是与医院建立与逐渐发展而同时存在的，并且在造成医院感染的原因中，护理质量是主要原因，因此，要想较好地控制感染出现，就要从提升护理质量抓起。护理管理和医院感染控制存在交叉管理，是具有协同效果的。在控制医院感染的工作中每个环节都涉及到护理工作[2]，例如：无菌技术操作、消毒隔离技术、物品消毒与供应等等，只有不断地提升护理质量，才能提升医院感染控制工作的效果，不但要使护士明白个中规范制度的重要意义，还要让其在实际工作中真正的践行好。 2成立控制医院感染的管理系统 护理部要主动与医院感染管理委员会进行沟通，并采纳委员会的指导意见，建立分级管理制度，成立控制医院感染的管理体系，主要由护理部中的相关人员担任职务，该机构的主要任务就是制定预防医院感染的具体计划（包括近期计划与远期计划），要有步骤、有顺序
医院感染管理工作职责 根据卫生部《医院感染管理办法》制定本工作职责 梓潼县工人医院医院医院感染管理3级网络组织机构图： 医院感染管理委员会 (业务院长任主任委员) 医院感染控制办公室 (常设机构) 临床科室感染管理小组 （临床、医技） 医务人员病人陪人探视者 一、医院感染委员会职责 医院感染管理委员会由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其它有关部门的主要负责人组成，主任委员有主管医疗工作的副院长担任。 医院感染管理委员会职责如下： 1、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制度本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督执行。 2、根据有关预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。 3、建立有效的医院感染监测控制系统，充分利用各种信息资源，如临床各科室、微生物室、药剂科、信息科等提供的各方面有关医院感染的资料，为医院感染控制提供科学依据。
4、对医院感染管理办公室拟定的医院感染管理工作计划进行审核，对其成效进行考评。 5、研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，确定各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。 6、研究并制度本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案 7. 建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；遇有紧急问题随时召开会议；常态下由医院感染管理办公室主持日常工作。 8、调查与新技术有关感染危险性，在同意新设备和新产品使用前监测评估其性能及效果。 9、根据本医院病原体特点或耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见； 10、其它医院感染管理的有关事宜。 二、医院感染管理办公室职责 医院感染管理办公室在业务院长、业务副院长领导下开展工作，是赋予一定职能的业务科室，具体负责医院感染预防与控制方面的管理和业务工作。主要职责是： 1、根据有关的法律法规及部门规章制度，拟定医院感染管理制度、工作计划，经医院感染委员会批准后，具体组织实施、监督和效果评价。 2、对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出应急措施并指导实施。 3、对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会报告。 4、对医院清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医务人员手卫、医疗废物管理等工作提供指导。 5、对传染病的医院感染控制工作提供指导。 6、对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。
医院感染管理各部门职责 一、医教科： 1、协助组织医师和医技部门人员预防，控制医院感染知识的培训。 2、监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程，抗感染药物合理应用，一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理的制度。 3、发生医院感染流行或爆发趋势时，感染科统筹协调组织相关科室，部门开展感染调查与控制的工作；根据需要进行医师人力调配；组织对病人的治疗和善后处理。 二、护理部： 1、协助组织全院护理人员预防，控制医院感染知识的培训。 2、监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离、一次性使用医疗用品的管理等有关医院感染管理的规章制度。 3、发生医院感染流行或爆发趋势时，根据需要进行护士人力调配。 三、总务科： 1、负责组织医院废弃物的收集，运送及无害化处理工作。 2、负责组织污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放标准”的要求。 3、监督医院食堂的卫生管理工作，符合《中华人民共和国食品卫生法》要求。 4、对洗衣房工作进行监督管理，符合医院感染管理要求。 四、药剂科： 1、负责本院抗感染药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用情况。 2、及时为临床提供抗感染药物信息。 3、督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。 五、检验科： 1、负责医院感染常规微生物学监测。 2、开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析、向有关部门反馈，并向全院公布。 3、发生医院感染流行或爆发时，承担相关检验工作。 六、医院感染管理小组： 1、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。 2、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。
医院感染与护理管理考试试题 一、B型题(子母单选)（共8小题,共8.0分） 第1题 A．20%～30%硼酸溶液B．1%～3%过氧化氢液C．2%碳酸氢钠溶液D．0.02%呋喃西林E．0.1%醋酸 可预防绿脓杆菌感染的是 【正确答案】：E 【本题分数】：1.0分 第2题 用于细菌感染的是 【正确答案】：A 【本题分数】：1.0分 第3题 A．产道感染B．血液通路 C．外源性感染D．皮肤携带病原微生物E．呼吸治疗的器械污染 血液透析医院感染的途径是 【正确答案】：B 【本题分数】：1.0分 第4题 烧伤科病人医院感染的途径是 【正确答案】：C 【本题分数】：1.0分 第5题 A．20%～30%硼酸溶液B．1%～3%过氧化氢液C．2%碳酸氢钠溶液D．0.02%呋喃西林E．0.1%醋酸 用于霉菌感染的药物是 【正确答案】：C 【本题分数】：1.0分 第6题 可抑制厌氧菌定植的是
【正确答案】：B 【本题分数】：1.0分 第7题 A．≤5个/m3 B．≤10个/m3 C．≤200个/m3 D．≤400个/m3 E．≤500个/m3 换药室细菌菌落总数卫生学标准是 【正确答案】：E 【本题分数】：1.0分 第8题 层流洁净病房细菌菌落总数卫生学标准是 【正确答案】：B 【本题分数】：1.0分 二、X型题（本大题14小题．每题1.0分，共14.0分。） 第1题 预防小儿医院感染的具体措施有 A 加强基础护理，注意小儿的皮肤清洁及饮食卫生 B 保持病室内空气新鲜及适宜的温湿度，注意环境卫生 C 严格执行各项消毒隔离制度，并做好环境卫生的监测 D 工作人员上班前做好个人卫生，接触新生儿前一定要洗手 E 工作人员患传染性疾病应休息或调离新生儿室，以免发生交叉感染 【正确答案】：A,B,C,D,E 【本题分数】：1.0分 第2题 手术切口感染常见的原因有 A 脂肪液化
（岗位职责）医院感染管理 职责
壹、医院感染管理委员会职责 1、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准、监督实施。 2、根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查且提出意见。 3、研究且确定本医院的医院感染管理工作计划，且对计划的实施进行考核和评价。 4、研究且确定本医院的医院感染重点部门、重点环境、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员于预防和控制医院感染工作中的责任。 5、研究且制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。 6、定期召开医院感染管理委员会会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。 7、根据本医院病原体特点和耐菌现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。 8、协调全院各部门、各科室医院感染管理工作。 9、其他有关医院感染管理的重要事宜。 二、医院感染管理科（办公室）职责 1、负责制订本院、本科医院感染管理计划，且组织具体实施。 2、有计划、有目标的对医院环境污染情况、消毒药械使用情况进行监测，且提出考评意见。 3、对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。 4、调查、收集、整理、分析有关医院感染的各种监测资料，及时向全院反
馈，且按要求上报。 5、对医院感染及关联危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施且指导实施。 6、对医院感染发生情况进行调查、统计分析，且向医院感染管理委员会及主管院长方案。 7、对医院的清洁、消毒灭菌和隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。 8、协调医院各科室、各部门有关医院感染管理工作，且提出业务技术指导。 9、对本医院感染暴发事件进行方案和调查分析，提出控制措施且协调、组织有关部门进行处理，且及时向医院感染管理委员会回汇报。 10、负责对全院医务人员进行预防和控制医院感染的宣传教育及培训工作，且定期组织考评。 11、参和我院抗菌药物临床应用的监督管理工作。 12、向全院介绍、推广行之有效的消毒药械，监督检查全院壹次性使用医疗器械、器具等用品的购入、使用、处理等情况。 13、对全院医务人员进行有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。 14、督促和要求检验科定期收集总结医院各种临床标本细菌培养及药敏试验，且将结果向各临床科室反馈，以供合理选用抗生素参考。 15、组织开展医院感染预防和控制方面的科研工作，提供有关医院感染咨询。 16、完成医院感染管理委员会或者主管院长交办的其他工作。 三、医院感染管理科（办公室）主任职责
医院感染与护理管理 报道基层医院在院内感染控制护理管理中存在的一些问题和针对问题制定并执行的护理管理措施。存在的主要问题是：护理人员对自身在控制医院感染工作中所起作用认识不足、对医院感染的危害性重视不够，护理人员手卫生意识不强，对院内感染监控管理相关知识仍显缺乏，部分护士长对院内感染监控管理的力度不够，医院消毒、隔离所需的基础设施不健全，护士数量达不到卫生部规定的配备标准。近10年来，针对上述问题加强护理管理，预防院内感染，取得了较好效果。 （一）存在的问题 1.护理人员对自身在控制医院感染工作中所起作用认识不足：护理器具的污染是造成医院内交叉感染的途径之一，也是危害患者健康的重要因素。护理器具时刻伴随在护理操作过程中，因此，预防由护理器具污染造成的院内感染，是护理工作中不可忽视的重要工作，特别是在基层医院工作的护理人员，更应重视这一问题。 2.护理人员对医院感染及其危害性认识不足，工作责任心不强，消毒隔离知识掌握不全面，操作中落实不到位，不严格执行无菌技术和消毒隔离制度等。 3.护理人员手卫生意识欠缺，据美国2002年调查，医务人员手卫生依从性也只能达到5%～8%，两成多医生护士洗手后在白大褂上擦干。 4.护理人员对院内感染监控管理的相关知识仍显缺乏：院内感染监控管理是近十年来兴起并迅速发展的新兴学科。因为我国现行的护理在校教育对院内感染监控相关知识的学习涉及较少，而毕业后继续教育又没有将其作为护理学科的重点科目，所以目前部分护理人员还缺乏与之相应的知识和技能，造成相关理论不扎实、基本概念不清晰、常用物品消毒技术不熟练以及常规物品监测方法不准确等现象发生。 5.部分护士长对院内感染监控管理的力度不够：主要是对感染监控管理中“隐性”，和“内涵”质量的管理认识肤浅，对工作“缺陷”带来的危害认识不足，因此在管理上还缺乏力度。所以，近年来院内感染监控的质量虽然有了明显提高，但质量控制达标率高低起伏不稳定，科室间发展不够平衡。 6.医院消毒隔离所需的设施不健全：如住院病人没有卫生处置设施、重点病房没有气体消毒设施、洗手池太少等，致使感染源传播。 7.护士配备不足：县级以下基层卫生院护士缺编更为严重，护士缺编使护士只注重完成打针、输液、发药等治疗性工作，而对消毒、隔离等医院感染控制制度的落实存在不到位现象。 （二）管理措施 1.建立完善的院内感染管理组织：适应院内感染管理发展的需求，有效地控制医院内感染发生率，要在转变管理行为上下功夫，首先将医院感染管理
2017年最新版医院感染管理办法（全文）导语：为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，根据《传染病防治法》、《医疗机构管理条例》和《突发公共卫生事件应急条例》等法律、行政法规的规定，制定本办法。以下是小编为您收集整理提供到医院感染管理办法全文，欢迎阅读参考，希望对你有所帮助! 2017年最新版医院感染管理办法(全文) 第一条为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，根据《传染病防治法》、《医疗机构管理条例》和《突发公共卫生事件应急条例》等法律、行政法规的规定，制定本办法。 第二条医院感染管理是各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员针对诊疗活动中存在的医院感染、医源性感染及相关的危险因素进行的预防、诊断和控制活动。 第三条各级各类医疗机构应当严格按照本办法的规定实施医院感染管理工作。 医务人员的职业卫生防护，按照《职业病防治法》及其配套规章和标准的有关规定执行。 第四条卫生部负责全国医院感染管理的监督管理工作。 县级以上地方人民政府卫生行政部门负责本行政区域
内医院感染管理的监督管理工作。 第五条各级各类医疗机构应当建立医院感染管理责任制，制定并落实医院感染管理的规章制度和工作规范，严格执行有关技术操作规范和工作标准，有效预防和控制医院感染，防止传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其他病原微生物的传播。 第六条住院床位总数在100张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门。 住院床位总数在100张以下的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门。 其他医疗机构应当有医院感染管理专(兼)职人员。 第七条医院感染管理委员会由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成，主任委员由医院院长或者主管医疗工作的副院长担任。 医院感染管理委员会的职责是： (一)认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施; (二)根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行
医院感染控制与护理管理 标签：护理管理；感染控制；医院感染 医院感染不仅使患者、家庭、社会的经济成本增加，而且严重影响了患者的预后与安危，同时影响医疗质量，甚至影响到医院的声誉。随着医院正规化管理水平的提高，医院感染控制及管理已成为医院管理工作中的重中之重。感染控制水平的高低是衡量一个医院整体综合水平的重要标志。护理管理是医院管理的一个重要组成部分，在控制医院感染中起到重要的作用，是预防和控制医院感染不可忽视的力量之一。 1 提高理念，强化认识 医院感染管理与自己息息相关，要做好院内感染工作，必须提高管理和护理人员依法执业的意识。WHO提出有效控制医院感染的关键措施是消毒灭菌、无菌技术、隔离、合理使用抗生素。护理的各项工作与医院感染管理有着直接关系，护士直接承担着住院患者的治疗和护理工作，同时也是消毒隔离工作的具体执行者，她们的慎独精神、责任心、所掌握的知识，直接影响医院感染是否发生及患者的生命安全［1］。由此可见，控制医院感染的各项措施都要通过护士来实现，护理工作是造成医院感染和控制医院感染的重要环节。根据《医院感染管理办法》，明确本部门在医院感染管理中的责任。卫生部门颁发的各类医院感染相关的标准、规范，一般都是针对医院整体的，其中凡涉及护理人员操作的，主管责任在护理部，要与医院感染管理科相配合，及时组织护理人员进行技术培训，把培训质量纳入护理控制和科室考核，进一步加强制度的监督落实。 2 重视素质教育和技能培训 护理人员在独立完成各项工作和紧急抢救时，能严格执行无菌操作原则，遵循各项规章制度，对预防医院感染的发生具有重要意义。医院感染与护理工作有着密切的联系，要做出高质量的护理，必须具备良好的职业素质，树立质量第一，患者至上，一切以预防为主的观念，认真对待工作中的每一个环节和每一项操作，确实保证工作质量。同时，对护理人员进行有针对性的教育和技能培训，是预防医院感染中人员管理的重要环节，护理部应与感染管理专职人员密切配合，对各级护理人员进行教育培训，使其在医疗活动中强化法规意识及安全意识，规范自己的医疗行为，使人人掌握医院感染管理相关的法律法规、规章制度及与自身业务相关的基础理论、基本知识、基本技能，从而自觉遵守医院消毒隔离及有关制度，预防和控制医院感染的发生。 3 完善监督管理体制 建立医院感染三级控制小组，形成季控-月控-周控-日控的有效监控网，把每个细小的目标责任落实到每位护士。建立一套科学规范化、标准化的管理体制，完善考核制度，加大奖惩力度，提高护理工作效率，提高护理管理的主动性及护理人员的自我约束力。护理部应与医院感染管理科一起进行定期或不定期的随时抽查和每月大检查。发现问题及时采取措施进行整改。通过规范化护理管理，加强消毒隔离力度、强化无菌操作理念等各项管理。护理人员不能因工作繁忙而忽视无菌观念违反无菌操作原则，要从思想上认识到无菌操作的重要性，自觉持久地坚持无菌操作原则。 4 充分发挥护士长的作用 医院感染管理是一门新兴学科，护理人员对相关知识倍感陌生，要搞好医院