临床答辩病例
病例1:
主诉:患者男,46岁。因“持续腹痛8小时”于2017年9月7日就
诊。
现病史:患者昨晚与同事聚餐进食用“烧烤”及饮酒后,出现腹部持续性绞痛,以左侧上腹部为主,伴有发热,体温最高达38.3℃,疼痛剧烈时恶心呕吐胃内物2次,呕吐后腹痛症状缓解不明显。自服“藿香正气丸”后症状无缓解,遂于今晨来急诊就诊。
既往史:1年前体检发现:“高脂血症”,当时查甘油三酯为:6.1 mmol/l,未行治疗。
过敏史:无药物过敏史。
个人史、家族史:平素好饮酒,嗜食油腻煎炸食物。家族史无特殊。查体:T:37.9℃, P 89次/分(规则),R 18次/分(规则),BP 125/80mmHg。形体肥胖,痛苦面容,神清语明,步入病房,周身皮肤及巩膜无黄染。心肺查体(-)。全腹压痛,反跳痛及肌紧张(+),以中上腹为主,肠鸣音3次/分。舌红苔黄腻,脉滑数。
辅助检查:血常规:白细胞计数:12.8×109/L,中心粒细胞百分比:89.6%;血淀粉酶:1135.8 U/L。心电图:窦性心律,正常心电图。腹部CT:胰腺弥漫性增粗,胰腺体部最大横径约为4.5cm;胰周、肝周、小网膜囊、双肾前后间隙、腹膜腔脂肪间隙内弥漫水样密度影;
肝脏体积圆隆饱满,肝实质光点密集。
问题:
1、该病人的初步诊断(中医、西医)、诊断依据(中医、西医)、鉴别诊断(中医、西医)。
2、该病人还需完善哪些检查(辅助检查或查体),并对已有检查结果进行分析。
3、治疗原则及具体治疗方案(中医、西医)。
参考答案:
一、诊断及诊断依据、鉴别诊断
(一)诊断
西医诊断:急性胰腺炎;高脂血症;脂肪肝。
中医诊断:腹痛。
(二)诊断依据
西医诊断依据:
1.有典型急性胰腺炎症状:急性起病,腹痛、呕吐、发热;
2.血淀粉酶:1135.8 U/L,超过正常上限三倍值;血象升高;
3.腹部CT提示
急性胰腺炎特征改变。4.有高脂血症病史,发病前进食油腻食物并饮酒,存在急性胰腺炎的发病病因。
2.中医诊断依据:患者因“持续腹痛8小时”入院,四诊合参,当属祖国医学“腹痛”范畴;患者平素喜好饮酒及进食肥腻煎炸食物,痰热内积。又遇聚餐暴饮暴食及饮酒,内生湿热骤然加重,阻滞中焦气机,导致气血郁滞,脉络痹阻,不通则通,发为腹痛。腹痛为气血郁滞,经脉不通之象;发热为内蕴湿热之象;呕吐为湿热之邪中阻,胃气不降反上逆之象;腹痛拒按乃实证、急症之象。舌红苔黄腻,脉滑数均为湿热壅滞之象。所以,本病病因为饮食不节,内生湿热,壅滞气机。病机为湿热之邪壅滞,气血不畅,经络不痛。病性为实证。(三)鉴别诊断
1.西医鉴别诊断:
(1)急性穿孔
有较典型的溃疡病史,腹痛突然加剧,腹肌紧张,肝浊音消失,X线透视见膈下有游离气体等,可资鉴别。
(2)胆石症和急性
常有胆绞痛史,疼痛位于右上腹,常放射到右肩部,Murphy征阳性,血及尿淀粉酶轻度升高,B超及X线胆道造影可明确诊断。(3)急性
腹痛为阵发性,腹胀,呕吐,肠鸣音亢进,有气过水声,无排气,可见肠型,腹部X线可见液气平面。
(4)急性
有冠心病史,突然发病,有时疼痛限于上腹部,心电图显示图像,血清心肌酶升高,淀粉酶正常。
2.中医鉴别诊断:
(1)腹痛应与胃痛相鉴别:
胃处腹中,与肠相连,腹痛常伴有胃痛的症状,胃痛亦时有腹痛的表现;胃痛部位在心下胃脘之处,常伴有恶心、嗳气等胃病见症,腹痛部位在胃脘以下,恶心、嗳气等见症,较少见。
(2)内科腹痛与外科、妇科腹痛鉴别
内科腹痛:常先发热后腹痛,疼痛一般不剧,痛无定处,压痛不显。
外科腹痛:多先腹痛,后发热,疼痛剧烈,痛有定处,压痛明显,见腹痛拒按,腹肌紧张等。
妇科腹痛:多在小腹,与经、带、胎、产有关。
二、需完善相关辅助检查与分析
1.查血脂以明确病因。