急性呼吸窘迫综合症护理
一．概念
急性呼吸窘迫综合症（ARDS）是指严重感染创伤休克等肺内外袭击后出现的以肺泡毛细血管损伤为主要表现的临床综合征，属于急性肺损伤（ALI）最严重阶段或类型。二．评估要点
1.病史评估
2.病情评估
（1）精神神经症状的评估。
（2）生命体征的评估。
（3）呼吸情况的评估。
（4）缺氧程度的评估。
（5）体征的评估。
（6）辅助检查及化验结果的评估。
3.皮肤情况的评估
4.评估出入量是否平衡。
5.生活自理能力的评估。
三．护理
1.一般护理
执行呼吸系统疾病的护理常规
2.休息与饮食
3.氧疗
一般予高浓度面罩吸氧，必要时加压给氧，使Pao2≥60mmHg或SO2≥90%，应根据动脉血气分析结果和患者的临床表现，及时调节吸氧流量。观察氧疗效果，如氧分压始终低于50mmHg，需行机械通气治疗，最好使用呼吸末正压通气。
4.保持呼吸道通畅
神志清楚的患者指导有效咳嗽咳痰的方法，无力咳嗽或神志不清的患者及时清除其呼吸道分泌物。
5.心理护理
ARDS的患者因呼吸困难预感病情危重，常会产生紧张焦虑情绪，护士要关心安慰患者，解除思想顾虑，必要时床边陪护，增加安全感。
6.用药护理
按医嘱及时准确用药，并观察疗效及不良反应。患者使用呼吸兴奋剂时应保持呼吸道通畅，静滴时速度不宜过快，注意观察呼吸频率节律神志变化以及动脉血气的变化，以便调整剂量。
7.病情监测
（1）密切观察生命体征的变化，呼吸频率节律和深度，呼吸困难的程度。
（2）缺氧及二氧化碳潴留情况：有无发绀球结膜水肿等。
（3）检测心率心律及血压末梢循环情况。
（4）观察意识状态及精神神经症状，尽早发现肺性脑病的表现。
（5）观察和记录每小时尿量和出入量。
（6）监测动脉血气分析和生化检验结果，了解电解质和酸碱平衡情况。
8.保持呼吸道通畅
鼓励多进水或应用化痰药物稀释痰液。指导并协助患者进行有效的咳嗽咳痰，协助
翻身扣背，促进痰液排出。使用机械通气患者应及时吸痰，注意无菌操作，并观察痰液的颜色量性状并及时记录。
9.机械通气的护理
无创机械通气的患者指导人机配合，提高通气的效果。加强皮肤护理，预防压疮。
气管插管或气管切开的患者，应妥善固定，防止意外脱管；保持管道通畅，防止管道扭曲受压；加强气道管理，加强湿化，及时添加湿化器中的无菌注射用水。美版测量和记录气管插管外露的长度，防止意外脱管管道移位。严密观察呼吸机各项设置是否恰当，呼吸机是否正常运转等。观察机械通气的效果。
四．健康指导
1．疾病知识指导:向患者及家属讲解疾病的发生发展和转归。
2．呼吸锻炼的指导：指导患者有效咳嗽咳痰的方法，指导呼吸锻炼。
3．指导患者使用的药物剂量用法和注意事项。
4．指导低氧血症的患者及家属学会合理的家庭氧疗方法及注意事项。
5．根据患者的具体情况指导患者制定合理的活动及休息计划，教会患者避免氧耗量较大的运动，并在活动过程中增加休息。
6．合理安排膳食，加强营养。
7．戒烟，避免吸入有害烟雾和刺激性气体。
8．预防感染和交叉感染。
模块三 任务11 急性呼吸窘迫综合症病人的护理 【案例】 王先生,25岁“肾病综合征”病史5年，长期口服激素。发热、咳嗽10天，气促2天。入住肾内科，抗心衰无效。呼吸频率加快，气促逐渐加重，口唇紫绀，烦躁、焦虑不安。检查：HR 150次/分 R45次/分，SO2 85％；血气：PH 7.34，PCO2：27 PO2:： 44.2 初步诊断：呼吸窘迫综合症 思考： 1．该患者患呼窘的主要病因是什么？ 2．最主要的护理措施是什么？ 【职业综合能力培养目标】 1．专业职业能力：具备对呼吸困难患者进行简易呼吸气囊操作的能力、对酸碱平衡失调患者进行采集动脉血气分析标本的能力、对乏氧患者进行氧气吸入操作的能力。 2．专业理论知识：掌握呼吸窘迫病因、临床表现、治疗原则及护理措施。 3．职业核心能力：具备对急性呼吸窘迫患者病情评估的能力，具备对休克患者抢救配合能力、能够指导患者合理饮食，适当休息；在护理过程中进行有效沟通的能力。 【新课讲解】 一、概念 急性呼吸窘迫综合症（ARDS）是指原心肺功能正常，由于严重的感染、休克、创伤、DIC 等肺内外严重疾病而引起肺毛细血管炎症性损伤和通透性增加，继发急性高通透性肺水肿和进行性缺氧性呼吸衰竭。 二、病因 1.肺内因素是指对肺的直接损伤；包括：（1）化学因素：如吸入毒气、烟尘、胃内容物、氧中毒等；（2）物理性因素：如肺挫伤、放射性损伤等；（3）生物性因素：如重症肺炎。 2.肺外因素包括严重休克、脓毒症、严重非胸部创伤、大面积烧伤、大量输血、急性胰腺炎等。（图片） 三、临床表现 1.潜伏期：多数患者于原发病后5d内发生ALI/ARDS，因此极易误认为原发病病情加剧，失去早期诊断的时机。 2.症状：进行性呼吸困难、窘迫、紫绀最早最客观的表现，特点：呼吸深块，呼吸窘迫，常规吸氧不能改善，原发病无法解释，咯血水样痰：典型症状之一，烦躁、神志恍惚或淡漠
急性呼吸窘迫综合症护理 一．概念 急性呼吸窘迫综合症（ARDS）是指严重感染创伤休克等肺内外袭击后出现的以肺泡毛细血管损伤为主要表现的临床综合征，属于急性肺损伤（ALI）最严重阶段或类型。二．评估要点 1.病史评估 2.病情评估 （1）精神神经症状的评估。 （2）生命体征的评估。 （3）呼吸情况的评估。 （4）缺氧程度的评估。 （5）体征的评估。 （6）辅助检查及化验结果的评估。 3.皮肤情况的评估 4.评估出入量是否平衡。 5.生活自理能力的评估。 三．护理 1.一般护理 执行呼吸系统疾病的护理常规 2.休息与饮食 3.氧疗 一般予高浓度面罩吸氧，必要时加压给氧，使Pao2≥60mmHg或SO2≥90%，应根据动脉血气分析结果和患者的临床表现，及时调节吸氧流量。观察氧疗效果，如氧分压始终低于50mmHg，需行机械通气治疗，最好使用呼吸末正压通气。 4.保持呼吸道通畅 神志清楚的患者指导有效咳嗽咳痰的方法，无力咳嗽或神志不清的患者及时清除其呼吸道分泌物。 5.心理护理 ARDS的患者因呼吸困难预感病情危重，常会产生紧张焦虑情绪，护士要关心安慰患者，解除思想顾虑，必要时床边陪护，增加安全感。 6.用药护理 按医嘱及时准确用药，并观察疗效及不良反应。患者使用呼吸兴奋剂时应保持呼吸道通畅，静滴时速度不宜过快，注意观察呼吸频率节律神志变化以及动脉血气的变化，以便调整剂量。 7.病情监测 （1）密切观察生命体征的变化，呼吸频率节律和深度，呼吸困难的程度。 （2）缺氧及二氧化碳潴留情况：有无发绀球结膜水肿等。 （3）检测心率心律及血压末梢循环情况。 （4）观察意识状态及精神神经症状，尽早发现肺性脑病的表现。 （5）观察和记录每小时尿量和出入量。 （6）监测动脉血气分析和生化检验结果，了解电解质和酸碱平衡情况。 8.保持呼吸道通畅 鼓励多进水或应用化痰药物稀释痰液。指导并协助患者进行有效的咳嗽咳痰，协助
急性呼吸窘迫综合症患者的护理常规 【症状护理】 1、呼吸困难的护理。 （1）取坐位或半坐位。 （2）病室内保持适宜的温湿度，空气洁净清新。 （3）保持呼吸道通畅。 （4）观察呼吸的频率、节律、深浅度、比例的变化及水、电解质、酸碱平衡情况，准确记录出入量。 2、咳嗽、咳痰的护理 （1）观察咳嗽性质、时间，有无痰液产生。 （2）嘱患者多饮水，以湿润呼吸道。 （3）指导病人深呼吸和有效地咳嗽。协助翻身、拍背，鼓励病人咳出痰液。 （4）遵医嘱给予雾化吸入治疗。 3、紫绀的护理 （1）嘱患者绝对卧床休息，以减轻心脏负担，减少耗氧量。 （2）呼吸困难给予高枕卧位或半卧位，持续给予高浓度纹丘里面罩吸氧。 （3）给予高热量、高维生素、营养丰富易消化的饮食，少量多餐，防止过饱。 （4）密切观察病情。注意体温、脉搏、呼吸、紫绀发生的部位、程度，有无烦躁，呼吸困难等，必要时采动脉血送血气分析检查。 （5）注意呼衰早期症状，保持呼吸道通畅，备好呼吸兴奋剂，及时通知医生。 【一般护理】 1．执行呼吸系统疾病一般护理常规。 2．对卧床休息，取半卧位。 3．给流质或半流质饮食，必要时协助进食。
4．给高浓度氧气吸入，必要时加压给氧。为防止氧中毒，应注意观察氧分压的变化，使其维持在60－70毫米汞柱即可。如氧分压始终低于50毫米汞柱，需行机械通气治疗，最好使用呼气末正压通气（peep）。 5．给予特别护理，密切观察病情变化。如发现吸气时肋间隙和胸骨上窝下陷明显，呼吸频率由快变慢，节律不整，经大流量吸氧后，紫绀仍进行性加重，应随时通知医师，并协助抢救。 6．仔细观察病人有无弥漫性血管内凝血的迹象，如出现皮肤、粘膜、呼吸道、阴道等处出血时应及时通知医生。 7．注意水电解质平衡，应遵照医嘱及时输入新鲜血液及补充液体。输入量不宜过多，滴数不宜过快，以防诱发或加重病情。随时测量中心静脉压，正常值5－12毫米汞柱，低于5毫米汞柱示血容量不足；若高于15－20毫米汞柱，示有心功能明显衰弱，应通知医师，并监护心肺功能。 8．静脉应用呼吸兴奋剂时观察药物的副作用，如发现患者面色潮红、抽搐等，应减慢药液滴速，通知医师。 9．做好病情观察和出入量记录，注意观察血压和每小时尿量。 10．加强口腔护理，及时清除呕吐物和分泌物，以防窒息。做好皮肤护理，防止褥疮发生，按时翻身变换体位，以免加重肺部感染。 11．遵照医嘱随时测定血气分析，根据血氧分压调节呼吸机给氧流量，心电图检查以及有关生化送检等，以协助医师监测各生命指标的动态变化。 12．备好抢救用品，如氧气、人工呼吸器、气管插管、气管切开包、吸痰器、呼吸兴奋剂、强心剂、利尿剂等，并积极配合医师进行抢救。 【健康指导】 1．积极预防上呼吸道感染，避免受凉和过度劳累。 2．适当锻炼身体，劳逸结合，保持生活规律，心情愉快，增强机体抵抗力。 3．进食营养丰富、易消化的食物，戒烟酒。
ARDS患者并发急性尿潴留的护理 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭[1]。其主要治疗方法包括去除病因、防治肺水肿、改善气体交换、改善组织供养、合理补液与加强营养等。笔者根据临床经验，发现患者多数存在急性尿潴留，若处理不当，则会引起严重的并发症。目前临床多为导尿管导尿，不但增加患者痛苦，诱发心肺功能紊乱，而且增加尿路感染几率。笔者采取多种措施，针对ARDS患者并发急性尿潴留取得了较好的临床疗效，现报告如下。 1临床资料 选取我院急救中心于2014年5月～2015年5月收治的确诊为ARDS患者87例，男39例，女52例；接受无创呼吸机治疗53例，接受有创呼吸机治疗34例，其中并发急性尿潴留44例。 2 护理 2.1 心理护理 ARDS患者起病急，进展快，患者多存在恐惧焦虑心情，无疑会增加尿潴留发病几率。由于不能排尿且下腹胀痛难忍，患者多焦虑、烦躁。而人的心理活动与人体的生理功能有着密切的关系，若人处在良好的情绪状态，精神振奋，可使生理功能处于最佳状态，相反则会破坏或降低其功能。急诊工作中，医护人员的快速反应能力及处理能力接直接影响患者及家属对疾病救治的信心。协助医师迅速接诊及诊断，正确实施各种治疗手段。这就要求急诊科护士在治疗之前首先要充分了解患者的这些不
良情绪并获得其信任，围绕患者焦虑恐惧心理给予相应的疏导，包括合适的称呼、亲切的态度、简单易懂的相关知识宣教、最大限度消除患者及家属对疾病预后的不必要顾虑，让患者获得安全感，更好地配合下一步治疗和护理[2]。 2.2 提供安全舒适的治疗环境根据患者病情需要，安排单独病房或者监护病房。保持治疗环境的安静、舒适，注意保护患者隐私。治疗初期，除非必要，则尽量使患者穿戴衣物，若患者因呼吸困难导致的大汗淋漓，则及时更换干燥衣物，防止受凉感冒。 2.3 有效氧疗包括高浓度氧气吸入、机械通气等，确保患者机体缺氧症状得到改善。尽量早期给予无创机械通气，避免气管插管带来的相关并发症。鼓励患者采取俯卧位通气[2]，有助于增大肺容量，保证全肺通气的均匀。改善ARDS受损部位的通气。 2.4 诱导排尿护理取得患者配合后，采取腹部热敷、按摩下腹部或听流水声诱导患者排尿。对尿潴留时间较短、膀胱充盈不严重的患者采取热敷耻骨上膀胱区，诱导排尿较有疗效。按摩时顺脐到耻骨联合中点处轻轻按摩，并逐渐加压，以手掌自膀胱上方向下轻压膀胱，帮助排尿，切忌用力过猛，以免造成膀胱破裂。 2.5 针灸治疗的护理中医治疗急性尿潴留包括艾灸、针灸等手段。考虑患者为急性呼吸窘迫综合征，配合机械通气，而艾灸会产生大量的烟雾机刺激性味道，可能诱发患者呼吸道不良反应，因此，我们采取针灸疗法针对患者的急性尿潴留症状。向患者解释安慰取得配合后，选取中极、关元、气海、肾腧、双侧三阴交、足三里。常规消毒后，取28号1.5寸