腹部肿块鉴别诊断(转载)
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腹部肿块
一、右上腹肿块
（一）肝右叶肿大
1、原发性肝癌
[诊断要点]多数病人有慢性肝病史或长期饮酒或血吸虫感染史。右上腹部疼痛，以胀痛为主，精神疲软、乏力、纳差、体重减轻。肝病面容、肝掌或蜘蛛痣；右上腹部可触及肝脏肿大，质地硬，可有压痛或叩痛；弥漫性肝癌肝左叶也可肿大；其他尚可以有肝硬化的体征，如腹水、双下肢水肿等。血细胞及血小板降低，AFP升高，动态观察可见其持续性升高，若>800ng，则可以确诊。超声、CT、磁共振成像均可见肝内占位效应。如行血管造影可见肝内肿瘤血管染色。超声、CT引导下肝内穿刺获取肿瘤细胞也可以确诊。
[鉴别诊断要点]与肝硬化鉴别：后者有肝硬化的症状与体征，常无肝肿大的表现，AFP阴性或处于低滴度阳性；影像学检查无占位效应。与肝脓肿鉴别：后者常有肠道阿米巴感染史或皮肤细菌感染史；病人可有发热、肝区钝痛；肝区压痛及叩痛明显；AFP检查为阴性；影像学检查可见肝有液性占位性改变；如穿刺出脓液则可以确诊。与转移性肝癌鉴别：后者无肝硬化改史，而有原发性肿瘤的症状和体征，
肝内占位常为多发；AFP常为正常。与肝良性肿瘤鉴别：后者一般情况良好，AFP正常。
2、肝脓肿
[诊断要点]有肠道阿米巴感染或皮肤细菌感染史；发热伴肝区钝痛；肝脏肿大、边钝、肝区压痛及叩痛明显；B超、CT、MR等影像学检查发现肝占位，为液性；抽出脓液做细菌培养可以确诊；AFP检查阴性，血白细胞升高，中性比例增高。
[鉴别诊断要点]主要与原发性与继发性肝癌、肝脏良性肿瘤相鉴别。根据病史，肝区叩痛体征、是否发热、AFP检查及影像学检查不难鉴别。
3、肝海绵状血管瘤
[诊断要点]较小的海绵状血管瘤，可无症状；如血管瘤直径较大，尤其>10cm者可以出现肝区胀痛；确诊肝脏肿大，但边缘尚光滑，质地软；B超、CT、MR均可见肝内占位，单个存在；CT增强扫描时延迟增强效应是肝内血管瘤的特征之一；肝血管造影可见肝内血管瘤显影。
[鉴别诊断要点]主要与原发性、继发性肝癌及肝脓肿相鉴别。根据病史、体征、影像学检查，尤其CT出现延迟增强反应可资鉴别，必要时可行肝血造影以确定诊断。
4、肝炎
[诊断要点]不洁饮食史，与肝炎病人密切接触史或接受生物制品输注的病人，近期内出现无其他原因可以解释的食欲不振、厌油、乏
力等；体检时发现皮肤巩膜黄染、肝肿大、肝区叩痛等；丙氨酸氨基移换酶升高，持续时间较长，丙氨酸氨基移换酶、AKP、GGT等可轻度增高，胆红素增高，直/间接胆红素比值接近于1，病原学检查发现甲肝抗体效价4倍以上升高，或HbsAg阳性，抗Hbc阳性，DNA多聚酶阳性；丙型肝炎则可能出现丙肝抗体阳性。
[鉴别诊断要点]肝炎主要与原发性肝癌、肝硬化、肝脓肿等相鉴别。一般根据流行病史、氨基移换酶升高与否、肝炎病毒标志物是否阳性等可做出鉴别。
5、瘀血性肝硬化
[诊断要点]有右心衰竭的表现，如颈静脉怒张、双下肢水肿、紫绀、气急、乏力等，心脏听诊可闻病理性心脏杂音或心包摩擦音，可于右肋下或剑突触及肿大的肝脏，质地较硬等，UCG检查可见二尖瓣狭窄，先天性心脏病的特征表现。
鉴别诊断要点]主要与肝炎、原发性肝癌、肝脓肿等相鉴别。根据是否有心脏病史、体征及胸部X线或UCG等不难鉴别。
6、多囊肝
[诊断要点]多囊肝常与多囊肾同时存在，可有肝区不适或隐痛，多囊肝常常不易触及包块，除非肝内囊肿巨大。超声、CT等检查发现肝区多个囊样改变则可以确诊。
[鉴别诊断要点]与肝癌、肝脓肿的鉴别诊断主要依赖于病史与体征及影像学检查是否为囊性等。
7、肝包虫病
[诊断要点]病人常有畜牧区生活史；可同时伴肺及脑包虫病，右上腹部触及肿块，并有波动感及触痛；包虫囊肿较大则可引起肝区隐痛，也可出现咳嗽、咯血、颅高压症状。血嗜酸细胞计数增高，一般为4%-12%，囊液的皮内试验、补体结合试验均呈阳性，B超及CT可见肝内占位性改变并见液平面。
[鉴别诊断要点]应与肝癌、肝脓肿及肝囊肿相鉴别。根据流行病史，有无肝外包虫病，AFP、免疫学检查机影像学检查可以做出鉴别。
（二）胆囊肿大
1、急性胆囊炎
本病的初发和慢性胆囊炎的急性发作，均有较典型的过程，如发热、右上腹痛、无或轻度黄疸、白细胞升高。检查时，常可在右上腹触及肿大而有触痛的胆囊（Murphy征阳性）。如大网膜包裹形成胆囊周围炎性团块时，则右上腹部肿块界限不清，活动受限。
2、胆道蛔虫病
蛔虫有爱钻孔的习性，当钻入胆道后，除可引起绞痛症状外，还会引起穿孔、感染等一系列并发症。合并胆道感染时，会出现畏寒、高热和黄疸。感染严重时，胆囊可触及肿大并有压痛。实验室检查白细胞计数轻度升高，嗜酸粒细胞计数增加。胃十二指肠液和粪便中多可查到蛔虫卵。粪便中如能查到蛔虫体黄染或有环形压痕，这是蛔虫曾钻入胆道的佐证。
3、先天性胆管囊肿
可发生于胆管任何部位，以胆总管远端为多见，常伴有肝内胆管扩张。亦可伴随先天性肝纤维化。临床上腹痛、黄疸、腹块的三联症状仅见于少数病例。早期往往只有腹痛与黄疸。腹块常位于右上腹，表面光滑，可以发展也可退缩，时大时小。B超最具诊断价值，它可辩明囊肿与胆管的解剖关系。PTC和ERCP检查有重要的诊断价值。口服胆囊造影和静脉胆管造影可用于无黄疸的病例。
4、原发性胆囊癌
胆囊癌是老年人的疾患，主要表现有腹痛、恶心、呕吐、黄疸、消瘦，疼痛由间歇性转为连续性是一重要迹象。出现畏寒发热、消瘦、腹块、黄疸已是晚期征象。胆囊增大伴有黄疸易被误诊为壶腹周围癌。胆囊癌的胆囊增大，质地硬并有压痛。黄疸的发生提示胆囊颈梗阻、胆总管或肝门淋巴结转移。先者突然发生且较早，后两者发生较慢。采用B超、胆囊直接穿刺造影，对增厚和不透光的胆囊壁穿刺吸引胆汁作细胞学检查，胆汁CEA测定等可提高胆囊癌的早期诊断率。
5、胆管癌
黄疸常为首发症状，同时有尿色五深黄、陶土色大便。多数黄疸为进行性，瘙痒发生于黄疸之后。亦有纳差、消瘦、乏力和恶心等。寒战、发热见于晚期半发胆管炎的病人。胆管癌病人胆囊肿大，且有积液，于右肋下可触及肿大的胆囊，可有压痛，表面不光滑。下端胆总管癌见胆总管的肝内胆管均扩张、胆囊增大。本病的诊断有赖于B 超、PTC和ERCP，它们能显示胆管梗阻的部位及范围。
其中直接穿刺胆管造影是惟一具有确诊意义的诊断方法。可疑病例作局部淋巴结活检与冰冻切片对继发性癌肿有诊断价值。采用胆管镜亦有助于窥视肝内胆管病变和钳取活组织检查。
6、壶腹周围癌
其临床表现为腹痛，常为首发症状，疼痛可放射至背部，但不如胰腺癌剧烈。它可与黄疸同时或先后出现；多数为持续性（少数波动性）、进行性黄疸加深是晚期表现；出血较常见；发福寒战、发热、消瘦、瘙痒、背痛。体检有黄疸、贫血、消瘦、胆囊与肝脏肿大，肿瘤晚期则可以于脐上触及固定而质硬的肿块。粪便饮血可呈阳性，又失血性贫血，有胆汁淤积性黄疸的实验室变化。另外，B超可显示肝内外胆管扩张，胆囊肿大。低张十二指肠造影可提高诊断率。
（三）肝曲部大肠癌
结肠癌的早期症状不明显，多有大便习惯改变，有腹泻或便秘，或两者交替，大便变细，便血、腹痛、腹胀。右侧中上腹常可扪及坚实的结节性条索状包块。亦有发热和贫血。
二、中、上腹肿块
（一）胃部肿块
1、溃疡病
慢性穿刺性溃疡与周围组织粘连时，上腹部常可触及一界限不清的包块。病人有较剧烈的腹痛，无节律性，疼痛向背部放射，制酸药物疗效牵佳。纤维胃镜和X线胃肠钡餐检查有助于本病的诊断。当溃
疡病并发幽门痉挛时，脐上方可发现有轻压痛的包块，痉挛缓解后包块消失。
2、胃潴留
胃潴留是指胃内容物不能如常人一样通过幽门，致在胃囊内积聚，引起胃内胀痛，呕吐后才缓解。本病轻者无症状，重者常有恶心、呕吐。由溃疡病引起者常先有长期溃疡病病史，发生幽门梗阻后疼痛的节律性发生改变。本病的诊断要点：呕吐陈腐食物，反复呕吐，常呈喷射状或发生于晚间。胃型膨胀，见蠕动，餐后4小时或清晨有振水音。餐后4小时胃内残留量超过300ml或清晨空腹胃液超过200ml。X线钡餐检查后4小时，有50%以上的潴留或见有胃扩大，有液平。 3、胃癌
本病早期，临床症状多不明显，可能类似慢性胃炎或胃、十二指肠溃疡。以后可出现上腹持续疼痛、纳差、消瘦、体重减轻。可有幽门梗阻症状、上消化道出血或急性穿孔。晚期出现上腹包块或其他转移引起的症状。包块多呈结节状、质硬、略有压痛。结合临床表现、粪便饮血试验，胃液酸度分析、细胞学检查、X线钡餐检查和纤维内窥镜检查的结果，多可确诊本病。
4、胃的其他肿瘤
（1）胃淋巴瘤胃淋巴瘤比胃癌少见得多，主要为非何杰金淋巴瘤（组织细胞性淋巴瘤），其症状与良性胃溃疡或胃癌难以区别。约1/3病例在上腹部可触及肿块，肿块固定，质硬且常无压痛。呕血（20%）和穿孔（10%）较胃癌为多见。半数有缺铁性贫血，饮血试验
呈阳性。胃镜并活检病理学检查可作出正确诊断。必要时须手术切除标本病理检查证实诊断。
（2）胃平滑肌肉瘤肿瘤一般较大、呈球形好发于胃的上半部，其中心易坏死，表面易发生溃疡。临床表现有上腹痛、缺铁性贫血、上消化道出血。约半数可扪及到肿块，可有或无压痛。X线显示一圆形缺损，表面光滑，中央有溃疡。有时见瘘道通向肿瘤中心。胃镜并活检病理学检查有助于本病的诊断，但有引起消化道出血的危险。 5、其他少见的胃疾病
（1）胃扭转其临床症状为发作性上腹痛、呕吐，亦可呕血或黑粪。主要体征是上腹可触及肿块、质软、边缘欠清楚、有振水音。X检查有助于明确诊断。
（2）胃放线菌病主要表现为上腹肿块、腹痛、腹胀，伴有食后不适、返酸、呃逆。肿块质韧实、表面平滑、边界不清、可移动、无明显压痛。纤维胃镜和手术探查病理活检有助于本病的诊断。
（二）胰腺肿块
1、胰腺脓肿胰腺脓肿是急性胰腺炎的严重并发，一般发生在急性胰腺炎3-5周后，常见的发病方式为急性胰腺炎持续不愈而出现寒战、高热、上腹剧痛等表现，上腹有显著压痛及腹肌紧张，可触及界限清楚的肿块。脓肿可向腹腔穿破形成腹膜炎。亦可穿入其他脏器形成内、外瘘。血液检查白细胞升高。B超、CT动态观察，可明确胰腺脓肿的部位、大小及范围。
2、胰腺囊肿分为真性囊肿与假性囊肿两类，以后者为多见。本病多有胰腺炎或上腹损伤的病史，亦可缺乏这些病史。主要为上腹部逐渐膨隆或胀感。伴有恶心、呕吐、消化不良、腹泻或黄疸等。主要体征上腹肿块，近似半球形，表面光滑，无移动性。有的可触到囊性感或引出波动感。胰腺囊肿破裂后，肿块触不清楚，可出现胰源性腹水。腹水淀粉酶异常增高。B超、CT、X钡餐检查有诊断价值。
3、慢性胰腺炎其临床表现有反复发作至持续性上腹痛，多伴有背脊痛，上腹深部有触痛，一般无肌紧张以及反跳痛；消化不良、纳差、饱胀、呃逆、腹泻、消瘦等；部分病人有肿块或腹水、黄疸，可伴有肝肿大和胆囊肿大；糖尿病表现，如多饮、多尿。复发性胰腺炎有明确的病史并反复发作，不难诊断。不典型病例通过实验室检查、B朝、CT和ERCP检查有辅助诊断的价值。部分病人上腹部X线平片可见胰腺内结石影或钙化灶。
4、胰腺癌临床表现取决于癌肿初起时的部位、胆管或胰管梗阻的情况、胰腺破坏的程度以及有无转移癌。本病整个病程短、病情迅速发展和恶化。当病人有腹痛、体重减轻、进行性黄疸等典型症状时，虽易作出诊断，但多已属晚期，晚期肿瘤可以触及肿块，肿块固定、压痛、质硬且边界不清。大多数胰腺癌的早期表现不典型，实验室检查结果又缺乏特异性。常务X线钡餐检查常为阴性。因此，早期诊断十分分析。近年来，随着影像诊断技术迅速发展，尤其是B超、CT等应用，提高了胰腺癌的检查率。目前，综合应用各种胰腺癌标
记物（如CA19-9、CA50等）及影像诊断技术，必将提高本病的早期诊断率。
（三）肝左叶肿块
系因左叶阿米巴脓肿，左叶肝癌，左叶肝囊肿所致。上述疾病有时不易与巨大胰腺囊肿相鉴别。B超和X线钡餐检查有助于它们之间的鉴别。
（四）腹主动脉瘤
本病较少见，大多发生于中年以后男性，老年人常为动脉硬化性动脉瘤。中年人常为外伤性，亦可为梅毒性。症状较隐匿，腹痛为其主要症状之一。可在脐周、上腹或下腹部出现程度不同的持续性触痛，且向腰背部放射，亦可出现中上腹剧烈疼痛。此部位可触及有压痛、局限性、膨胀性的肿块，有搏动，不随呼吸移动。其诊断依据是：有动脉硬化、梅毒或外伤的病史，肿块有膨胀性搏动，有震颤和滚筒样杂音；梅毒所致者，梅毒血清反应常呈阳性；X线平片可见动脉瘤钙化斑，B超、CT可见腹主动脉增宽。
（五）小肠肿块
1、小肠良性肿瘤
较罕见，小肠肿瘤好发于回肠，其次空肠，十二指肠最少见。发病序列依次为平滑肌瘤、脂肪瘤、腺瘤和血管瘤，其他肿瘤更罕见。临床表现取决于肿瘤的类型、并发症、瘤体大小、部位等。一般认为消化道出血、腹痛、腹块和肠梗阻是主要的临床表现。
2、小肠恶性肿瘤
以肉瘤为最多见，癌罕见。其中小肠恶性淋巴瘤最常见，其次是网状细胞肉瘤和何杰金病。临床上主要表现为腹痛、腹块、间歇性黑便伴长期不规则发热。肠段如被广泛浸润或肿瘤压迫，淋巴管被阻塞可出现吸收不良综合征。小肠腺癌呈息肉样增生或浸润，并可引起腹块、梗阻、出血或黄疸4个主要临床表现症状。类癌和平滑肌肉瘤的发病率较上述疾病为低。本病因无特异性症状，故早期诊断甚为困难。小肠系列钡餐检查仍有一定价值。近年来，十二指肠或小肠纤维内镜通过窥视、照相、刷洗脱落细胞和活检等多项检查，确诊阳性率为50%。选择性腹腔动脉造影对本病的诊断有重要价值。
（六）肠系膜及网膜肿块
1、肠系膜淋巴结结核
本病常与结核性腹膜炎或肠结核合并存在，多见于儿童与青少年，但壮年亦可罹患此病。这类疾病多继发于肠结核或输卵管结核。故临床表现不典型。病人常诉有脐周疼痛，伴有发热、盗汗、乏力、纳差等全身中毒症状。或有腹胀、腹泻。肿大的肠系膜淋巴结互相粘连成较大的团块，脐周或右下腹可触及边界不清、中等硬度、压痛不明显，且活动性小的包块。病变干酪化时有高热，伴右下腹或脐周剧痛。
儿童或青少年有原因未明的上述症状，即使未触及腹部肿块，亦应考虑此病的可能性。结核菌素试验呈强阳性反应，腹部平片有钙化有助于本病的诊断。可疑病例应作抗结核诊断性治疗，如疗效不佳时，宜考虑手术探查以明确诊断。
2、大网膜囊肿
本病较为罕见，囊肿为单房或多房性，囊液呈乳糜性、血性或浆液性。主要临床表现有腹块、腹痛或下坠感，伴腹泻、消瘦、贫血等。巨大的囊肿常误为腹水。B超、X线检查有助于本病的诊断。
3、肠系膜囊肿
多为淋巴管囊肿，常发生于小肠系膜。临床上多无症状或仅有腹部不适或下坠感。巨大的囊肿压迫肠腔时，可出现腹痛与肠梗阻。腹块多位于脐部。当囊肿较小时，触诊有囊样感，可活动，囊肿增大或周围组织有粘连时，则囊肿无活动性。同样，B超、胃肠钡餐检查有助于发现此病，确诊需手术证实。
三、左上腹肿块
（一）脾肿大
1、肝硬化门静脉高压
病人有肝炎、长期饮酒或血吸虫感染史。自觉乏力、腹胀、牙龈易出血。查体可见肝病面容、肝掌及蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、移动性浊音阳性，双下肢水肿，可触及肿大的脾脏，脾脏质地较硬，如出现巨脾则可以触及脾切迹；血常规检查三系均可降低，尤以白细胞及血小板为明显；B超、CT提示肝硬化，胃镜或钡餐检查见食管和（或）胃底静脉曲张均提示肝硬化门静脉高压诊断。
2、血液系统疾病
以白血病致脾肿大为主，如急性淋巴细胞性白血病或慢性里细胞性白血病等，常伴有肝肿大；此外尚有易出血、发热、淋巴结肿大等。周围血片及骨髓涂片检查可见大量幼稚细胞则可确诊。恶性淋巴瘤或
恶性组织细胞病等也可出现脾肿大，也常伴发热、淋巴结肿大，淋巴结活检或骨髓检查常可以诊断。
3、感染性疾病
某些重症感染如败血症引起脾肿大；病人常有高热、感染性休克、昏迷等症状，血象检查白细胞增高明显等，甚至出现类白细胞反应。可有原发感染灶为主的表现：如肺部感染、胆道感染等症状与体征，经抗感染、抗休克等综合治疗有效。
4、游走脾
本病多发生于中年妇女，尤其是多次妊娠的经产妇或内脏下垂的病人。其临床症状因附近器官受牵引与压迫的情况而定。胃被牵引可出现恶心、呕吐、呃逆、腹痛；压迫肠道引起便秘；压迫膀胱有排尿困难；检查脾脏时，发现正常脾脏所在部位的浊音区消失，腹腔其他部位可触及表面光滑、能活动、有切迹的肿块。B超对发现本病有重要作用。
5、脾血肿
脾脏是腹部内腔中最易受外商损伤的器官，其发病几占各种腹部损伤的40%-50%，被膜下血肿病人，常有左上疼痛，可触及左上腹有肿块、压痛。
6、脾脓肿
系脾脏的化脓性感染，一般都是继发的。其特点有：以寒战、高热及左上腹疼痛为主要特点。同时可伴恶心、呕吐及纳差等症状。左上腹可触及肿大的脾脏或出现一边缘及界限不清的肿块。局部往往有
较明显的压痛、反跳痛或腹肌紧张现象；白细胞和中性里细胞常显著升高；B超可提示脾肿大，内有一病灶存在。
（二）胰腺肿瘤与胰腺囊肿
如前所述
（三）脾曲结肠癌
此病易发生慢性进行性肠梗阻。病人多诉有顽固性便秘，或间有腹泻、腹胀、腹痛、肠鸣及肠型明显。解黏液、血便，甚至肠道大出血。X线钡灌肠和纤维结肠镜检查可发现病变。
（四）左肾肿块
肾脏肿瘤并不常见，分良性和恶性。良性肿瘤不足10%，一般较小。恶性肿瘤中83%为肾实质肿瘤，约15%为肾盂肿瘤。肾实质肿瘤中，成人90%以上为肾癌，儿童多为肾胚胎瘤。另有10%为错构瘤、错构肉瘤、淋巴瘤胃等等。而肾盂肿瘤多为乳头状瘤和移行上皮细胞癌。血尿、腰部疼痛和腰腹部肿块是恶性肾脏肿瘤的典型临床表现。此三个症状系晚期表现，且同时出现机会少。肾盂癌发生血尿较肾癌多，腰腹部出现肿块机会则后者比前者多见。此外，体积增大的良性肿瘤亦可出现腹块及压迫附近器官引起症状，如腹痛、胃肠道症状。显像诊断手段可发现本病，并可作出鉴别诊断。
四、左、右腰部腹部肿块
（一）肾肿块
1、多囊肾
本病分成人和婴儿型。成人型早期无任何症状，婴儿型常早期夭折。病人常诉有腰腹部钝痛、间歇性血尿、囊肿合并感染可出现发热、肾区疼痛和脓尿等症状。晚期可出现高血压及肾功能不全症状。体检发现有对称性肿块，表面不平。尿道造影、核素扫描和B超检查的典型图像均为诊断的重要依据。
2、异位肾
多为单侧，系因胚胎期异常血管阻碍肾脏上升至正常位置所致。病人多无症状，当本病并发感染，结石时，出现尿频、脓尿、局部疼痛等症状。异位肾因压迫直肠、子宫等，可引起相应的症状。腹部触及有包块时，易误诊为卵巢囊肿、回盲部肿瘤或阑尾炎等。B超和分泌性尿路造影可明显显示肾盂的位置。
3、蹄铁形肾
此先天性异常是由于两侧肾脏的上、下极在中线融合成峡部。峡部在可压迫腹腔神经丛起腰痛、腹痛和消化道症状。由于输尿管被推移引起尿道不畅，易继发感染、结石或肾盂积水。腹部触诊易误诊为腹部肿瘤。尿路造影和B超检查可提示本病的诊断。
4、肾脏肿瘤
如前所述
5、肾盂积水
尿路梗阻后发生的肾盂扩大或同时有肾实质萎缩，称之为肾盂积水，其原因可以是机械性或动力性。前者有结石、肿瘤、先天性畸形和炎症等。积水的量，少者仅十余毫升，大量则可达数千至上万毫升。
本病的主要表现为腹部囊性肿块伴有腹痛、腰痛、血尿等症状。其诊断依据为：腹部有一侧性逐渐胀大的囊性肿块；肿块向后延至骶棘肌外援，有波动感；小便检查无异常；超声提示有囊性肿块；静脉肾盂造影显示输尿管向对侧移位及输尿管上端有梗阻。
6、嗜铬细胞瘤
发源于肾上腺髓质、交感神经节、旁交感神经节或其他位的嗜铬组织中。由于瘤细胞阵发性或持续性分泌大量去甲肾上腺素和肾上腺素，临床上有阵发性或持续性高血压、头痛、出汗、心悸及代谢紊乱症候群。少数病例可出现低血压及休克、消化道症状、膀胱内或邻近有肿瘤、高基础代谢率、糖尿病症候群、红细胞增多症等。约15%病人可触及巨大的肿块。
（二）腹膜后肿块
原发性腹膜后肿瘤
腹膜后间歇较大、组织多、肿瘤种类也较多。本病虽发病率不高，但诊断困难。以男性多见，大多数（70%）为恶性肿瘤。
[临床特点]全身症状：有发热、消瘦等一般症状。占位症状：当肿块增长较快较大时，常有隐痛、腹胀等。肿块压迫症状：压迫大血管可导致腹壁静脉及下肢静脉曲张、下肢水肿；压迫胃肠道可引起消化功能紊乱、肠梗阻；压迫胆道可产生黄疸；压迫泌尿系可出现血尿、排尿困难等。约80%-95%有腹块，一般较固定。恶性者全身情况较差，肿块外形不规则、表面不平、质硬，常有压痛、腹水、下肢水肿等。良性者全身情况较好，肿块生长缓慢，表面光滑，多呈囊性。
[鉴别诊断要点]B超、CT对诊断有重要的帮助。手术探查可确诊。
五、右下腹肿块
（一）回盲部肿块
1、克罗恩病
由于病变部位不同，在临床上有很大的差异。其主要症状为腹泻、腹痛、腹部包块（大约1/3的病人可扪及，主要在右下腹，或在直肠或阴道检查时发现），肛周疾病、内外肠瘘、发热、体重减轻、呕吐等。临床上常分为肠梗阻型、急性阑尾炎型、穿孔性腹膜炎型、出血型、肠炎型和腹块型。日本消化系统疾病学会（1976年）拟定的诊断标准如下：非连续性或区域性病变；卵石样表现或纵行溃疡；全层性炎性病变（肿瘤或狭窄）；类肉瘤样非干酪性肉芽肿；裂沟或瘘孔；肛门部病变。X线和内窥镜检有诊断价值。
2、肠结核
起病满，早期症状不明显，常伴有活动性肠外结核，其临床表现可被遮盖而忽略。腹痛系本病的主要症状之一，多位于右下腹，常伴有腹泻。约2/3的增生型肠结核在回肠部可扪及腹块，中等硬度，不易推动，多无压痛。另外，有大便习惯改变、发热、盗汗、消瘦、贫血和乏力等全身症状。钡餐X线检查和纤维结肠镜检查有助于本病的诊断。
3、右侧大肠癌
发病年龄常在40岁以上，无肠外结核的证据。病程呈进行性发展，一般无结核毒血症状。腹块表面呈结节状，质硬有压痛。本病常
较早出现肠梗阻。X线表现为回盲部钡剂充盈缺损，涉及范围局限，多不累及回肠。纤维结肠镜可窥见肿瘤，直视系活组织检查可证实诊断。
4、阿米巴肠病和肠血吸虫病肉芽肿
依据流行病学和感染史，通过纤维结肠镜检查或从粪便中检出病原体或虫卵，可帮助确诊。
5、阑尾周围脓肿
在阑尾周围形成的为阑尾周围脓肿，亦可发生于腹腔内其他部位，尤其是盆腔、膈下或肠间歇发生。临床表现有压痛性包块、全身感染中毒症状、麻痹性肠梗阻、腹膜刺激征象等。B超检查可明确脓肿的部位。
6、阑尾癌
多见于中、老年病人，其症状与阑尾炎类似。右下腹可触及腹块，伴有腹泻，偶有便血。手术探查和病理活检可证实诊断。
（二）卵巢肿块
卵巢肿瘤可发生于任何年龄，以育龄妇女多见，占女性生殖器肿瘤的32%。良性者发展缓慢，早期多无症状，中等大肿瘤常感腹胀不适，可触及轮廓清楚的腹块。以黏液性囊腺瘤、浆液性囊腺瘤为多见，呈球形，表面光滑，有囊样和波动感。巨大腹块可产生压迫症状，如尿频、便秘、气急、心悸等。上述疾病应与卵巢瘤样病变、子宫肌瘤、妊娠子宫、充盈膀胱鉴别。
1、卵巢的良性肿瘤
以浆液性囊腺瘤较常见，占卵巢良性肿瘤的25%，多为单侧，大小不一，表面光滑，分单纯型和乳头型，后者恶变率为50%。黏液性囊腺瘤：亦较常见，占20%，95%为单侧性，体积较大或巨大。恶变率5%-20%。畸胎瘤：成熟畸胎瘤属良性肿瘤，绝大多数为囊性，又称皮样囊肿。好发于生育年龄，单侧为多见，通常中等大小，表面光滑，壁薄质韧。囊内含各种组织成分。本型恶变率为2%-4%，它随年龄增长而增加，多发生于绝经后妇女，预后2-5年存活率为15%-31%。非成熟畸胎瘤多发生于青少年，几乎都是单侧性实性肿瘤，体积较大，表面呈结节状，转移及复发率均高。卵巢纤维瘤：多见于中年妇女，多为单侧性，中等大小，表面光滑或结节状，实质性较坚硬。伴胸腔积液、腹水者称麦格综合征（Meigssyndrome），手术切除后胸腔积液、腹水自行消失。
2、卵巢恶性肿瘤
多为癌，肉瘤罕见，常伴有腹水。恶性者应与转移性卵巢肿瘤、子宫内膜异位症、盆腔结缔组织炎、结核性腹膜炎及生殖器以外的肿瘤作出鉴别；恶性肿瘤出现症状已属晚期，症状轻重取决于肿瘤大小、部位、侵及邻近器官的程度、肿瘤的组织类型及并发症的有无。
卵巢恶性肿瘤除黏液性、浆液性囊腺瘤恶变外有下述疾病：
（1）无性细胞瘤（dysgerminoma）主要发生于儿童及青年妇女。80%-90%为单侧性，好发于右侧卵巢。肿瘤中等大小，圆形或椭圆形，有时呈分叶状，触之似橡皮，包膜光滑。本病对放疗特别敏感，5年生存率可达90%。
（2）颗粒细胞瘤（granulosa cell tumor）为低度恶性肿瘤，以50岁左右妇女多见。肿瘤多为单侧性，大小不一，表面光滑或呈分叶状，半数呈囊性变。
（3）卵巢转移性肿瘤约占卵巢恶性肿瘤的1/5。其常见圆法部位是胃肠道、乳腺及生殖器。本病的预后恶劣。库肯勃瘤（Krukenberg tumor）系一种特殊类型的专一性腺癌，有能产生黏液的印戒细胞（signet ring cell）。凡年轻的女性，原有胃肠道肿瘤、乳腺癌者，B超发现双侧卵巢有中等大小肿块，且与周围肿块无粘连者应高度疑及本病。总之，通过临床征象，结合超声检查、放射学诊断、细胞学检查、腹腔镜检查及肿瘤标志物测定有助于卵巢良、恶性肿瘤的诊断（参见表33-1）。
良性与恶性卵巢肿瘤的鉴别
良性卵巢肿瘤恶性卵巢肿瘤
病程：病程长，常自觉下腹部肿块逐渐增大病程短，迅速长大
症状：早期一般无症状早期即出现压迫症状肿块性质：肿块多为囊性，表面光滑肿块高低不平，结节状移动性：肿块可移动包块固定，移动性小腹水：多无腹水，或偶有澄清的液体多有腹水，且以血性为多见
全身情况：全身情况良好进行性消瘦与体力减退红细胞沉降率：正常增快
腹部肿块的诊断和鉴别诊断 腹部肿块的诊断和鉴别诊断 一.腹腔肿块与腹壁肿块的鉴别 在腹部发现肿物时应首先确定是腹壁肿物还是腹腔肿物。腹壁肿物如脂肪瘤、皮下脂肪结节、腹壁脓肿、脐囊肿等，位置较表浅且可随腹壁移动，当患者坐位或收紧腹肌时，肿物更显著腹肌松弛时肿物即不明显。检查时令患者仰卧位起坐时，如肿块仍然清楚可触及为腹壁肿物；如系腹腔内包块往往不能触及。 二.右上腹部肿块 (一).肝脏肿大 (二).胆囊肿大 1.急性胆囊炎约1/3的患者可触及到肿大的胆囊。本病诊断并不困难。患者常有发热寒战、恶心、呕吐、腹胀及右上腹剧痛腹痛剧烈间歇性加剧，可向右肩部放射。右上腹可有压痛及肌紧张，墨菲氏征阳性，部分患者有黄疽。根据上述症状和体征可做出诊断。 2.胆囊积水是由一种慢性化学性炎症引起。由于胆囊管阻塞，胆汁滞留于胆囊内，胆色素被吸收而引起化学性刺激发生慢性炎症。 腹部检查可触及肿大的胆囊有轻度压痛或无压痛，临床诊断较困难。B型超声CT检查可协助诊断，本病确诊依靠手术探查。 3.淤胆性胆囊肿大由于肝外胆道梗阻所致的淤胆性胆囊肿大，可见于壶腹癌及胰腺癌。常有典型的梗阻性黄疽的临床表现如皮肤巩膜黄染、皮肤瘙痒、陶土样便，直接胆红素增高，B型超声、CT检查可辅助诊断如系胰头癌，X线钡餐造影可见十二指肠环扩大。 4.先天性胆总管囊肿本病又称胆总管囊性扩张，胰胆管合流异常综合征，多属先天性发育畸形是一种少见疾病。患者多为女性青少年与儿童。如果在右上腹发现较固定的不随呼吸运动的囊性肿物，临床上有右上腹钝痛或无疼痛，间断发热及黄疽。X线检查对本病的诊断有较大的意义。X线腹平片可见右上腹致密肿块影。钡餐造影显示，胃向左前方移位，十二指肠向左前下方移位十二指肠环增大，结肠肝曲向下移位。胆囊造影多不显影。内镜逆行胰胆管造形术对本病诊断价值很大。B型超声和CT检查可显示肿物呈囊性，明确提示肿物位置和大小一般能确诊，部分患者需在手术探查时确诊。 5.胆囊癌胆囊的肿瘤，多为50岁以上的中、老年女性临床上可有右上腹痛、黄疽。进行性食欲缺乏消瘦。多并发于胆囊结石症。常被胆石症症状掩盖，借助胆囊造影、B型超声、CT、MRI、选择性腹腔动脉造影可提示诊断。有时确诊须手术探查。 6.胆囊扭转发病急剧，突然右上腹持续性剧烈绞痛。向右侧后肿及背部放射，短时内可在右上腹触及肿大的胆囊，表面光滑，明显压痛，右上腹肌紧张。肿大的胆囊可随呼吸移动。若无胆石症病史，发病初期无发热、白细胞不高，临床上与急性胆囊炎、胆石症鉴别困
颈部肿块 入院记录 主诉：查体发现颈部肿3天。 现病史：患者于3天前在健康查体时发现颈部包块，无烦躁易怒，无心慌胸闷，无疼痛，无怕热，易出汗，无皮肤潮湿、食欲亢进、性格改变，无声嘶呛咳、呼吸困难，无腹泻。今为求进一步诊治，入我院，门诊以“结节性甲状腺肿”收入我科。患者自发病以来，精神、饮食、睡眠好，大小便正常，体重无明显改变。 既往史：平素体健，无高血压、糖尿病、冠心病病史；无手术、外伤、输血史；无结核病、肝炎等传染病病史及其接触史；无长期用药史，无药物及食物过敏史；免疫接种随当地。 个人史：出生生长于原籍，无外地久居史，生活规律，无烟酒等不良嗜好，无毒物接触史，适龄结婚，子女体健。 月经婚育史：月经15，2-4天/28-30天，2005，规律，量中等，色鲜红，无痛经史。适龄结婚，夫妻和睦,丈夫健康。 家族史：家族中无类似病人，无家族性及遗传性疾病史。 体格检查 T 36.8 ℃ P 72 次/分 R 18 次/分BP 122/75 mmHg 中年女性，发育正常，营养中等，神志清，精神良好，一般情况良好，自主体位，查体合作。全身皮肤、粘膜未见黄染、出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形；双眼睑无水肿，结膜无充血，角膜透明，两侧瞳孔等大等圆，对光及调节反射存在；耳鼻未见特殊异常。口唇无紫绀，牙龈无出血，颊结膜无溃疡，咽及扁桃体未见异常。胸廓对称，无胸壁静脉曲张，双乳房对称，未发现异常；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，心率72次/分，律规整，各心瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张；腹软，肝脾未扪及，未扪及包块，无压痛及反跳痛；肝区无扣痛，移动性浊音阴性；肠鸣音4次/分。肛门及外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形，关节活动灵活，肌张力正常。腹壁反射、肱二头肌、三头肌以及跟、膝腱反射正常存在，巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。 专科检查：颈软，气管居中、两侧不对称，无颈静脉怒张；颈前气管左侧可扪及直径3cm、右侧扪及直径1cm大小的圆形肿块，质韧、表面光滑，边界较清，随吞咽上下活动。 辅助检查 暂缺 初步诊断: 颈部肿块 首程 病例特点： 1.查体发现颈部肿3天。 2.患者于3天前在健康查体时发现颈部包块，无烦躁易怒，无心慌胸闷，无疼痛，无怕热，易出汗，无皮肤潮湿、食欲亢进、性格改变，无声嘶呛咳、呼吸困难，无腹泻。今为求进一步诊治，入我院，门诊以“结节性甲状腺肿”收入我科。患者自发病以来，精神、饮食、睡眠好，大小便正常，体重无明显改变。 3.BP 122.0/75.0mmHg中年女性，发育正常，营养中等，神志清，精神良好，一般情况良好，自主体位，查体合作。全身皮肤、粘膜未见黄染、出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结未及
16种常见急性腹痛，怎样鉴别呢？ 一、急性胃肠炎 发病前常有不洁饮食史，或共餐者也有类似症状病史。腹痛以上腹部和脐周围为主，常呈持续性痛伴阵发性加剧。常伴恶心、呕吐、腹泻，亦可有发热。可有上腹部或脐周围压痛，多无肌紧张，更无反跳痛，肠鸣音稍亢进。实验室检查：大便常规检查可有异常发现。 二、急性阑尾炎 大多数病人起病时先有中上腹持续性隐痛，数小时后腹痛转移至右下腹，呈持续性隐痛，伴阵发性加剧。少数病人起病时即感右下腹痛。中上腹隐痛经数小时后转移至右下腹痛是急性阑尾炎腹痛的特点，约占70%至80%。可伴恶心、呕吐或腹泻。重者可有发热、乏力、精神差。右下腹固定压痛点是诊断急性阑尾炎的最重要体征，典型的是麦氏点(Mc Bunery点)压痛或伴有肌紧张、反跳痛；结肠充气试验、腰大肌试验或闭孔内肌试验阳性不仅有助于诊断，还有助于术前阑尾定位。直肠指检及妇女盆腔检查对鉴别很有必要。实验室检查：血白细胞计数升高，中性粒细胞升高。B超检查：可发现阑尾肿胀或阑尾周围液性暗区。稀钡灌肠造影：对反复发作右下腹部疼痛，疑为慢性阑尾炎者有助于诊断。若在右下腹扪及边缘模糊的肿块，则提示已形成阑尾包块，如伴有畏寒、发热，B超提示右下腹有液性暗区，则应考虑阑尾脓肿形成。此外，在老年病人如诊断为阑尾包块经抗生素治疗后长期不消退者，应考虑并存结肠癌可能，应进一步做结肠镜检查。阑尾炎早期在右下腹压痛出现前易误诊为急性胃肠炎，而在阑尾炎穿孔后又易误诊为急性腹膜炎。此外，高位阑尾炎应与胆囊炎鉴别，腹膜后阑尾炎应与腹膜后脓肿鉴别，还需与胃十二指肠溃疡穿孔、右侧尿路结石、妇科炎症及卵巢囊肿扭转、右侧胸膜炎或右下肺炎等众多疾病鉴别。如术中发现阑尾炎症较轻微，与临床症状不符合时，应常规检查末段回肠，以排除Meckel憩室炎或Crohn病等炎症性肠病。 三、急性胆囊炎 好发于中老年妇女，尤其是肥胖者。急性胆囊炎多伴有胆囊结石，常在脂肪餐后发作，右上腹持续性疼痛、向右肩部放射，多伴有发热、恶心、呕吐，但一般无黄疸。当结石嵌顿胆囊管或排入胆总管后可引起右上腹阵发性绞痛，向右肩背部放射，并可有黄疸。右上腹有明显
颈部淋巴结肿大的鉴别诊断 1.急性淋巴结炎：肿块有红、肿、热、痛。 2.慢性淋巴结炎：淋巴结肿大约0.5一1.0cm，质软。多数有明显的感染灶，且常为局限性淋巴结肿大，有疼痛及压痛，一般直径不超过2～3cm，抗炎治疗后会缩小。腹股沟淋巴结肿大，尤其是长期存在而无变化的扁平淋巴结，多无重要意义。但无明显原因的颈部、锁骨上淋巴结肿大，标志着全身性淋巴组织增生性疾病。 3.淋巴结结核：多低热，肿大淋巴结质较硬（纤维化或钙化）、表面不光滑，质地不均匀（干酪样变），或因干酪样坏死而呈囊性，或与皮肤粘连，活动度差 ，可破溃。常伴发肺结核。这类患者结核菌素实验和血中结核抗体阳性。确诊方法是多次、多部位地做淋巴结穿刺、涂片和活体组织检查，并找出结核原发病灶。 4.结节病 ：多见于青少年及中年人，淋巴结多在2cm直径以内 ，质地一般较硬 ,不融合，不与皮肤粘连。常侵犯双侧肺门，呈放射状，临床上90%以上有肺的改变，伴有长期低热。全身淋巴结都可肿大，尤其是耳前后、颌下、气管旁。可有乏力、发热、盗汗、食欲减退、体重减轻等。在临床上很难与恶性淋巴瘤鉴别。可有肝和（或）脾肿大，纵隔及浅表淋巴结常受侵犯而肿大。活动进展期可有白细胞减少、贫血、血沉增快。约有1／2左右的患者血清球蛋白部分增高，以IgG增高者多见，血浆白蛋白减少。血钙增高，血清尿酸增加，血清碱性磷酸酶增高。血清血管紧张素转化酶（SACE）活性在急性期增加（正常值为17.6-34u/ml），对诊断有参考意义，血清中白介素－2受体（IL－2R）和可溶性白介素－2受体（sIL－2R）升高，对结节病的诊断有较为重要的意义。 5.坏死性淋巴结炎：多为青壮年，骤起高烧持续不退，或持续低烧，常伴有上呼吸道症状，似流感样。肿大的淋巴结常有压痛，相互之间不融合。病理检查示淋巴结广泛凝固性坏死，周围有反应性组织细胞增生，无中性粒细胞浸润。本病可在1—2个月内自然缓解(自愈)，预后良好 。 6.巨大淋巴结增生：原因不明的淋巴结肿大，侵犯胸腔、纵隔及肺门与肺内。肿物切除后，症状消失。 7.淋巴结转移性癌：质地坚硬，无压痛，不活动。多见于鼻咽癌、肺癌及消化道肿瘤的转移． 8. 反应性淋巴结炎： 当机体受到创伤或疾病或外来异物抗原引起的应急反应后会导致反应性淋巴结炎。例如某些药物或生物制品可引起机体发热、皮疹、淋巴结肿大等。由普通化学药物引起者称药物热，如甲基多巴、异烟肼、苯妥英钠等各种疫苗；由生物制品引起者称血清病。这些都可以引起淋巴结肿大。 9. Castleman病：该病大多数表现为无痛性淋巴结肿大。局灶型患者，病理学以透明血管型多见。肿大的淋巴结可发生于任何部位，结外组织病变较少；可单发或多个聚集，部分可融合。多中心型患者，发病高峰为50-60岁，女性多见。病理学主要为浆细胞型或混合型，常见临床表现为多发、分散的淋巴结肿大，常伴有全身症状，如发热、贫血、消瘦，体征上多伴有肝脾肿大，实验室检查可有贫血、血沉加快、球蛋白增高、多克隆高丙种球蛋白血症、粒细胞增多和骨髓浆细胞比例增高等。其它少见的相关临床表现有：难治性贫血、自身免疫性血细胞减少、狼疮抗凝物及血栓性血小板减少性紫癜等血液学表现； 肾病综合征、肾小球肾炎、急性肾功能衰竭等肾脏表现；寻常天疱疮、皮肤色
腹部肿块鉴别诊断(转载) 发表者：吕进23人已访问 腹部肿块 一、右上腹肿块 （一）肝右叶肿大 1、原发性肝癌 [诊断要点]多数病人有慢性肝病史或长期饮酒或血吸虫感染史。右上腹部疼痛，以胀痛为主，精神疲软、乏力、纳差、体重减轻。肝病面容、肝掌或蜘蛛痣；右上腹部可触及肝脏肿大，质地硬，可有压痛或叩痛；弥漫性肝癌肝左叶也可肿大；其他尚可以有肝硬化的体征，如腹水、双下肢水肿等。血细胞及血小板降低，AFP升高，动态观察可见其持续性升高，若>800ng，则可以确诊。超声、CT、磁共振成像均可见肝内占位效应。如行血管造影可见肝内肿瘤血管染色。超声、CT引导下肝内穿刺获取肿瘤细胞也可以确诊。 [鉴别诊断要点]与肝硬化鉴别：后者有肝硬化的症状与体征，常无肝肿大的表现，AFP阴性或处于低滴度阳性；影像学检查无占位效应。与肝脓肿鉴别：后者常有肠道阿米巴感染史或皮肤细菌感染史；病人可有发热、肝区钝痛；肝区压痛及叩痛明显；AFP检查为阴性；影像学检查可见肝有液性占位性改变；如穿刺出脓液则可以确诊。与转移性肝癌鉴别：后者无肝硬化改史，而有原发性肿瘤的症状和体征，
肝内占位常为多发；AFP常为正常。与肝良性肿瘤鉴别：后者一般情况良好，AFP正常。 2、肝脓肿 [诊断要点]有肠道阿米巴感染或皮肤细菌感染史；发热伴肝区钝痛；肝脏肿大、边钝、肝区压痛及叩痛明显；B超、CT、MR等影像学检查发现肝占位，为液性；抽出脓液做细菌培养可以确诊；AFP检查阴性，血白细胞升高，中性比例增高。 [鉴别诊断要点]主要与原发性与继发性肝癌、肝脏良性肿瘤相鉴别。根据病史，肝区叩痛体征、是否发热、AFP检查及影像学检查不难鉴别。 3、肝海绵状血管瘤 [诊断要点]较小的海绵状血管瘤，可无症状；如血管瘤直径较大，尤其>10cm者可以出现肝区胀痛；确诊肝脏肿大，但边缘尚光滑，质地软；B超、CT、MR均可见肝内占位，单个存在；CT增强扫描时延迟增强效应是肝内血管瘤的特征之一；肝血管造影可见肝内血管瘤显影。 [鉴别诊断要点]主要与原发性、继发性肝癌及肝脓肿相鉴别。根据病史、体征、影像学检查，尤其CT出现延迟增强反应可资鉴别，必要时可行肝血造影以确定诊断。 4、肝炎 [诊断要点]不洁饮食史，与肝炎病人密切接触史或接受生物制品输注的病人，近期内出现无其他原因可以解释的食欲不振、厌油、乏
腹痛的鉴别诊断 急性腹痛是常见的临床症状之一其病因复杂多样，但其共同特点是发病急、变化快和病情重，需迅速准确的作出诊断和鉴别诊断 (1)腹腔脏器的急性炎症： ①急性肠胃炎：可发生于任何年龄组多以进食不洁食物或饮用污染水或暴饮暴食后出现持续性和阵发性腹痛健康搜索，伴恶心、呕吐、腹泻便后腹痛可减轻或缓解，可伴有畏寒发热等。上腹部及脐周压痛明显，无反跳痛，听诊肠鸣音亢进。实验室检查白细胞和中性粒细胞可增高。 ②胆囊炎、胆石症：多见于女性，发病年龄以20～40岁最多。感染细菌以大肠埃希杆菌为主。多因进食多脂食物或受凉而诱发，临床表现为持续性右上腹剧痛，间歇性加重向右肩及右背部放射，伴有寒战发热、恶心呕吐等，有40%～50%的患者出现皮肤黏膜黄染火罐网。大多数患者有右上腹压痛与局部肌紧张有1/3的患者可在右肋缘下触及肿大的胆囊，Murphy 征阳性。白细胞及中性粒细胞增高B超及CT检查可发现肿大和充满积液的胆囊及结石征象即可明确诊断 ③急性胰腺炎火罐网：起病急，多有饮酒、暴饮暴食、高脂餐及精神激动等诱因，其主要的临床表现为持续性中上腹或左上腹剧痛并向左后腰部放射；疼痛在弯腰或起坐前倾时减轻，伴有发热、恶心、呕吐，呕吐于腹痛发作不久出现，较剧烈，但不持久；少数出现黄疸；重症者出现呼吸及循环衰竭。上腹部压痛反跳痛及局限性肌紧张，以左上腹部为明显，有时可有移动性浊音；血白细胞和中性粒细胞升高血清、尿淀粉酶升高。另外，血糖增高，血钙下降B超CT检查可见胰腺肿大，有时腹腔穿刺可抽出黄色或血性腹水，腹水淀粉酶增高等均可有助于诊断；胃及十二指肠溃疡穿孔、肠梗阻、胆囊炎、胆石症等，也可有轻度的血、尿淀粉酶增高而血钙及血糖多无改变。反复多次检测尿淀粉酶后可与上述疾病相鉴别。 ④急性阑尾炎：可见于任何年龄鶒但以20～50岁多见，临床表现为脐周或中上腹部隐痛，逐渐加重，并转移至右下腹呈持续性或阵发性加剧或突然导致全腹剧痛，伴有恶心呕吐、腹泻或便秘严重者可出现发热。体检：麦氏点压痛、反跳痛及局部腹肌紧张火罐网，结肠充气试验阳性；若为盲肠后阑尾可出现腰大肌试验阳性，血白细胞和中性粒细胞增高。急性阑尾炎需与急性非特异性盲肠炎鉴别因其临床表现与急性阑尾炎大致相同；女性急性阑尾炎还需与急性右侧输卵管炎、右侧异位妊娠破裂、卵巢囊肿扭转卵巢黄体或滤泡破裂等鉴别 ⑤急性出血性坏死性小肠炎：以儿童及少年居多，起病急，其病因尚不清楚健康搜索，可能与产生B毒素的C型产气荚膜芽孢杆菌感染有关。临床表现突然发生急性腹痛、疼痛多位于脐周及上腹部，可漫延到全腹，多为持续性呈阵发性加剧，伴发热恶心、呕吐、腹泻及血便；重症可出现中毒性休克、肠麻痹、肠穿孔等；腹部膨隆、腹肌紧张、脐周及上腹压痛明显无反跳痛，早期肠鸣音亢进，后期肠鸣音减少；血白细胞总数明显升高，达(2～30)×109/L，粪隐血强阳性或血性便；腹部X线可见小肠胀气、大小不等的液平面或小肠壁增厚、黏膜不规则等 ⑥急性肠系膜淋巴结炎：可发生在任何年龄组但以8～12岁的少年儿童多见，有人认为是病毒感染所致临床表现：腹痛常随上呼吸道感染而出现，多呈持续性右下腹或脐周疼痛，短时间腹痛可减轻或消失健康搜索，伴有发热、恶心呕吐，有部分患者出现腹泻或便秘；下腹部有压痛、反跳痛及轻度肌紧张，压痛点较广泛，不固定；白细胞总数轻度增多此病需与急性阑尾炎鉴别。 (2)腹腔脏器破裂、穿孔： ①胃十二指肠溃疡急性穿孔：常有胃十二指肠溃疡病史或多年反复发作的胃痛史。疼痛绝大多数突然发生，疼痛性质不一致，通常表现为突发剧烈的上腹痛，继而为持续性或阵发加
1．胰头癌：出现临床症状多为晚期。上腹饱胀不适和上腹痛为最早出现的症状。亦可出现黄疸、消瘦、乏力。进行性黄疸为本病的特点。少数病人伴有糖尿病，可能是胰管梗阻或胰岛破坏所致。化验检查示血胆红素升高，以直胆升高为主，肿瘤标记物CEA、CA199 可升高。B超可检出直径在2cm以上的胰腺癌，内镜超声检查（EUS）检查能发现直径在1cm以下的小胰癌。CT检查能较清晰地显示胰腺的形态、肿瘤的位置。MRCP能显示胰胆管梗阻的部位和扩张的程度。 2．壶腹部癌：壶腹部癌是指胆总管末端、Vater壶腹部和十二指肠乳头的恶性肿瘤。早期即可出现黄疸，黄疸深浅呈波浪式变化是本病的特点。亦可出现消化道出血、腹痛、食欲减退、腰背部疼痛、体重减轻、周身乏力、陶土色粪便、恶心、呕吐等症状。化验检查示血胆红素升高，以直胆升高为主，肿瘤标记物CEA、CA199 可升高，影像学检查可见胆总管扩张。B 超及腹部CT提示胆道高位梗阻，考虑胆管癌。患者冠脉搭桥术后，不能行MRCP，可行腹部CT+胰胆成像明确诊断。必要时行经内镜逆行胰胆管造影（ERCP），明确诊断。 3. 贲门类癌：类癌于胃、十二指肠、食道发生率低，可表现为腹痛、腹部肿块、消化道出血及皮肤潮红、肠鸣音活跃；里急后重等胃肠症状，也可出现小气管痉挛等呼吸道症状、心脏瓣膜病等心血管症状等。该患者无以上不适，病理不支持该诊断。 4. 贲门癌：病变较早时症状可不明显，随着病变的进展，可有上腹隐痛不适、吞咽困难或进食梗阻或上消化道出血；X线钡餐检查示贲门部狭窄、不规则、充盈缺损等改变；胃镜检查加活组织病理检查证实为贲门癌。 5. 肠易激综合征：常有反复发作的左下腹痛病史，痉挛性便秘型以便秘、腹胀表现为主，常合并其他消化道症状如上腹不适、嗳气、恶心、心慌、气短、胸闷、面红和手足多汗等自主神经不平衡的表现；体征不明显，疼痛时可在左下腹触及痉挛的肠襻。该患者无腹痛、大便习惯改变。仅有腹胀症状，胃镜明确为贲门隆起性病变。不考虑此诊断。 6.食管癌：患者早期无自觉症状，或有咽下梗噎感、食物滞留感和异物感、咽喉部干燥和紧缩感、胸骨后闷胀不适、喛气，胸骨后和剑突下疼痛，可呈烧灼样、针刺样或牵拉样，以咽下粗糙、灼热或有刺激性食物为著，初时呈间歇性，晚期可有剧烈而持续的疼痛。中期有进行性吞咽困难.可有吞咽时胸骨后疼痛和吐黏液样痰。晚期症状逐渐加重，由不能咽下固体食物发展至液体食物亦不能咽下；可有嘶哑、呃逆或膈神经麻痹、气急和呛咳、致命性出血及颈交感神经麻痹征群、消瘦、贫血、脱水、黄疸、腹水、营养不良、恶病质等体征。当癌肿转移时，左锁骨上淋巴结肿大、腹股沟淋巴结肿大。入院后可行胃镜检查以明确。 6（2）.食管癌：患者老年男性，进食后哽噎感，应考虑食管癌可能。食管癌症状可表现为进食异物感、胸骨后不适，病程中以进行性吞咽困难为主要特点，钡剂食管造影可见管腔充盈缺损或狭窄，管壁僵硬，钡剂滞留，上方食管扩张等。此患者虽有进食后哽噎感，但进食流食与固体食物无差别，入院后完善肿瘤标志物、上消化道造影，必要时行食管镜检查以明确。 7.反流性食管炎：一般表现较轻，除有胃食管反流的症状外，可有烧心、胸痛、上消化道出血、吞咽困难等。表现为上腹剑突下或胸骨后烧灼痛、刺痛或酷似心绞痛，胸痛可发生在任何造成反流动作、嗳气后及餐后，缓解疼痛发作可用饮水或以牛奶冲洗食管，或服制酸剂中和胃酸，或含一块糖以刺激唾液及初级蠕动，常很快能得到缓解。吞咽困难常为间歇性、非进行性加重，不仅仅固体食物，进流食也有吞咽困难。食管镜检查见黏膜炎症、糜烂或溃疡，但无肿瘤征象。入院后行胃镜检查以明确。 8.食管良性狭窄：多由腐蚀剂或反流性食管炎所致，也可由长期留置胃管、食管损伤或食管胃手术引起。由瘢痕狭窄所致的吞咽困难病程较长。X线吞钡可见食管狭窄、黏膜消失、管
【关键词】颈部肿块 颈部肿块在临床上颇为常见，对其作出正确的诊断对一个口腔颌面外科医生乃至耳鼻喉科、外科医生如何决定合适的治疗方案是至关重要的。由于颈部解剖层次复杂，组织结构精细，以及胚胎发育、淋巴回流等特点，使该部位不但肿瘤类别多，就是同类肿瘤其表现亦有很大差别，再加上自胸腹腔及鼻咽部等其他部位转移而来的肿瘤，使之诊断比较困难，易造成误诊和漏诊，故应引起临床医师的高度重视［1，4，5］。本文试就颈部各分区的好发肿瘤、临床特点及诊断要点，结合近年来国内外的一些文献资料作一综述。 1 诊断步骤 和全身其他部位的肿块的诊断步骤一样，问诊、视诊、触诊、听诊都是必须的。在问诊中应特别注意病史的长短，Skandalakis提出的“7”的规律，对颈部肿块的初步鉴别有一定的参考价值:即发病时间在7天以内的多为炎症，发病在7周～7个月的多为肿瘤，发病在7年以上的多为先天性畸形［3］。视诊要着重观察肿块的部位、形态、大小、表面皮肤色泽、有无搏动等现象。触诊是颈部肿块的重要检查方法，它可初步探知肿块的位置及其与周围组织的关系，并且还可探查肿块的硬度、光滑度、活动度、有无波动感，以及肿块的大小、形态、有无压痛、搏动、震颤等情况。听诊一般不属常规检查，但对一些特殊肿瘤如蔓状血管瘤、颈动脉体瘤和颈动脉瘤等有一定帮助。全身检查在鉴别其他部位原发灶在颈部的转移性肿块是十分必须的。如发现在锁骨上淋巴结肿大，应想到消化道或呼吸道肿瘤转移的可能。某些辅助检查有时可成为颈部肿块最后确诊的重要依据，如X线、造影、B超、穿刺、脱落细胞检查、活组织检查、同位素、超声波检查等，必要时可选择CT、磁共振检查，以提供确诊的可靠依据［4］。 Skandalakis提出的“颈部肿块80%规律”可使临床医生在作出诊断之前就有一条正确的思路。此规律如下: 颈部肿块甲状腺肿块占±20% 非甲状腺肿块占±80%炎性肿块、先天性畸形及其他占±20%肿瘤性肿块占±80%良性肿瘤占20% 恶性肿瘤占80%原发性占±20% 转移性占80%来源于锁骨下占±20%来源于锁骨上占±80% 国内所报道的百分率与上述结果有所差距，但大体相近，基本符合这一规律［3，8］。 一些特殊试验如伸舌试验、透光试验、吞咽试验、肿块加压回缩及体位试验、穿刺液观察等，在一些特殊肿块的诊断中具有重要的意义。如位于颈中线舌骨上下的甲状舌管囊肿，在伸舌时，肿块有内缩现象;甲状腺来源的肿块，由于其包膜和气管前筋膜的来源一致，故在作吞咽动作时，肿块可随喉头上下活动;囊性水瘤由于其内容物为透明的淋巴液，故透光试验阳性;肿块加压回缩及体位试验多用于鉴别海棉状血管瘤;穿刺检查用于鉴别囊性肿瘤，如血管瘤可通畅地吸得易凝血液，有时肉瘤亦可吸出血液;囊性水瘤的穿刺液
国家级继续医学教育专栏 儿童腹部影像学诊断 文章编号:1005-2224(2005)02-0119-02 第2讲 小儿急腹症的影像诊断(一) 刘鸿圣1) 叶滨宾2) 范 淼3)作者单位:1)广州市儿童医院(510120) 2)中山大学附属第 三医院(广州,510630) 3)中山大学附属第一医院(广州,510080) E-m ai:l li uhs72@163.co m 中图分类号:R 72 文献标识码:A 急腹症泛指需要紧急处理的各类腹部疾患,基本病理 改变包括炎症、梗阻、穿孔和出血,依原因分为不需外科手 术的内科性和需外科治疗的外科性两大类。儿童急腹症随 年龄不同而所好发疾病不同,新生儿以先天性畸形所致急 腹症多见,如先天性胃壁肌层缺损、肠闭锁、肠狭窄、胎粪性 腹膜炎、肠旋转不良、先天性巨结肠等;婴幼儿则常见急性 坏死性小肠结肠炎、肠套叠等;随年龄增长,逐渐与成人急 腹症类似,以阑尾炎、绞窄性疝、肠梗阻和腹部创伤常见。 1 小儿急腹症的检查流程 疑有急腹症的患儿通常需先行X 线检查,常规照片包 括仰卧位和立位,必要时需做侧卧位检查。仰卧位便于观 察腹腔内肠管的全貌,立位可清楚观察肠腔气液面,怀疑肠 梗阻侧卧位照片可观察直肠内的气体,明确梗阻是否为完 全性。疑气腹者加水平侧位投照,可清楚观察到少量气腹 的征象,同时也可观察到腹腔及肠管内是否有气体和液体; 疑肠套叠者常规行空气灌肠,既可诊断又可复位治疗。 对需要行消化道造影者应遵循以下原则:疑诊胃肠道 穿孔者不能使用硫酸钡造影剂,确诊肠梗阻者,为明确梗阻 部位可用稀钡造影,婴儿可采用碘对比剂。 超声检查简单易行,能清楚显示腹部多种器官形态、大 小、断面及动态改变,对评价肝脏、胆道系统和盆腔方面的 急腹症价值较大,超声监测下的水压灌肠对肠套叠的诊治 也有非常广阔的应用前景。 CT 对软组织鉴别能力较高、能发现异常密度改变,对 胰腺炎、阑尾炎、肠梗阻及实质脏器破裂等多种原因所致急 腹症的诊断敏感、准确。 2 儿童常见急腹症 2.1 消化道穿孔(气腹) 消化道穿孔是小儿常见急腹症 之一,新生儿相对多见,包括自发性、炎性、肌层缺损、创伤 及医源性等原因,常见胃壁肌层缺损、急性坏死性小肠结肠 炎、胎粪性腹膜炎、先天性巨结肠等。临床主要表现为腹 胀、呕吐、呼吸困难等,X 线是发现和诊断消化道穿孔的首选方法,常规行立位、卧位、水平侧位摄片检查。消化道穿孔的主要X 线征象有:(1)/新月征0,立位见游离气体位于膈下,如新月(图1);(2)/足球征0,见于中大量气腹,卧位时内脏受压下移,腹膜腔周壁显示清晰,腹腔膨胀如足球(图2);(3)/镰状韧带征0,气体较多时可衬托出镰状韧带,显示为腰椎右旁纵行或稍弯曲的线状密度增高影(图2);(4)/铅笔征0或称R i g ler 氏征,腹腔内积气与肠腔内的气体共同将肠壁内外缘衬托勾画清楚,薄而光滑,形如铅笔所画(图3);(5)/黑三角0征:水平侧位投照可见少量气腹于上方,积聚在肠间的游离气体与相邻肠壁构成底部贴于前腹壁的倒三角影(图4)。形成包裹时气体局限于腹腔内一处,多呈类圆形或不规则形,改变体位气体不游离。需要注意的是,不是所有的消化道穿孔均可出现气腹征,大约70%~80%的消化道穿孔患儿可见到此征象,多次复查对诊断有帮助。首诊临床症状支持,但腹部X 线平片未必可见到气腹征象,这需要临床医师提高警惕,随时观察,必要时再行腹部X 线摄片,可能有穿孔征象被发现。这可能与开始时穿孔部位太小,气体吸收快有关,因此有人建议对临床高度怀疑但不能确诊的患儿进行复查,以便早期发现穿孔征象。诊断不明时可行腹穿确诊。不同部位的消化道穿孔影像表现略有差异,如:胃泡影消失,肠管内无或仅有少量气体和液体提示多为胃壁肌层缺损引起的穿孔;胃和肠管内积气和液平面明显,小肠较膨胀,提示多为小肠穿孔所致;若结肠充气亦较明显,提示多为结肠穿孔;立位平片示包裹性液气腹,胃泡影存在,肠管呈蜂窝状偏于一侧,周围散在多发钙化斑,提示多为胎粪性腹膜炎穿孔。坏死性小肠结肠炎穿孔可见肠壁、腹壁增厚,部分肠管僵硬,肠壁积气,呈小泡状、环状、半环状及线条状透亮影,重症晚期病例可出现病变肠管扩张,气体扩散至门静脉周围,使X 线平片上出现典型的树枝状门静脉积气现象(这是该病的特征性征象,阳性率可达75%),新生儿坏死性小肠结肠炎只做常规前后卧位照片是不够的,特别是病程进入典型期时,必须常规加摄腹部水平侧位平片,因为它不但有利于少量气腹的发现,同时可发现正位片中看不到的肠壁积气和门静脉积气。通过这些细微的差异我们可
腹部肿块的诊断和鉴别诊断 一.腹腔肿块与腹壁肿块的鉴别 在腹部发现肿物时应首先确定是腹壁肿物还是腹腔肿物。腹壁肿物如脂肪瘤、皮下脂肪结节、腹壁脓肿、脐囊肿等，位置较表浅且可随腹壁移动，当患者坐位或收紧腹肌时，肿物更显著腹肌松弛时肿物即不明显。检查时令患者仰卧位起坐时，如肿块仍然清楚可触及为腹壁肿物；如系腹腔内包块往往不能触及。 二.右上腹部肿块 (一).肝脏肿大 (二).胆囊肿大 1.急性胆囊炎约1/3的患者可触及到肿大的胆囊。本病诊断并不困难。患者常有发热寒战、恶心、呕吐、腹胀及右上腹剧痛腹痛剧烈间歇性加剧，可向右肩部放射。右上腹可有压痛及肌紧张，墨菲氏征阳性，部分患者有黄疽。根据上述症状和体征可做出诊断。 2.胆囊积水是由一种慢性化学性炎症引起。由于胆囊管阻塞，胆汁滞留于胆囊内，胆色素被吸收而引起化学性刺激发生慢性炎症。 腹部检查可触及肿大的胆囊有轻度压痛或无压痛，临床诊断较困难。B型超声CT检查可协助诊断，本病确诊依靠手术探查。 3.淤胆性胆囊肿大由于肝外胆道梗阻所致的淤胆性胆囊肿大，可见于壶腹癌及胰腺癌。常有典型的梗阻性黄疽的临床表现如皮肤巩膜黄染、皮肤瘙痒、陶土样便，直接胆红素增高，B型超声、CT检查可辅助诊断如系胰头癌，X线钡餐造影可见十二指肠环扩大。 4.先天性胆总管囊肿本病又称胆总管囊性扩张，胰胆管合流异常综合征，多属先天性发育畸形是一种少见疾病。患者多为女性青少年与儿童。如果在右上腹发现较固定的不随呼吸运动的囊性肿物，临床上有右上腹钝痛或无疼痛，间断发热及黄疽。X线检查对本病的诊断有较大的意义。X线腹平片可见右上腹致密肿块影。钡餐造影显示，胃向左前方移位，十二指肠向左前下方移位十二指肠环增大，结肠肝曲向下移位。胆囊造影多不显影。内镜逆行胰胆管造形术对本病诊断价值很大。B型超声和CT检查可显示肿物呈囊性，明确提示肿物位置和大小一般能确诊，部分患者需在手术探查时确诊。 5.胆囊癌胆囊的肿瘤，多为50岁以上的中、老年女性临床上可有右上腹痛、黄疽。进行性食欲缺乏消瘦。多并发于胆囊结石症。常被胆石症症状掩盖，借助胆囊造影、B型超声、CT、MRI、选择性腹腔动脉造影可提示诊断。有时确诊须手术探查。 6.胆囊扭转发病急剧，突然右上腹持续性剧烈绞痛。向右侧后肿及背部放射，短时内可在右上腹触及肿大的胆囊，表面光滑，明显压痛，右上腹肌紧张。肿大的胆囊可随呼吸移动。若无胆石症病史，发病初期无发热、白细胞不高，临床上与急性胆囊炎、胆石症鉴别困难。常须紧急手术探查方能明确诊断。 (三)肝曲部结肠癌 本病常有右上腹部不适感或疼痛可有血便及不完全性肠梗阻，有时可在右上腹部触到条状肿块，质地硬，钡剂灌肠造影与结肠镜检查有助于确定诊断。 三.中上腹部肿块 中上腹部肿块常见于胃部疾病胰腺肿物。肝左叶肿大、肠系膜肿物小肠肿物等。 (一).胃部的肿块 1.溃疡病一般单纯的胃十二指肠溃疡不会出现上腹部肿块。常见于溃疡病并发慢性穿透性溃疡或者幽门梗阻。在出现这些并发症之前可有典型的溃疡病病史如慢性发病、周期性发作、疼痛的节律性及泛酸烧心等发生慢性穿透性溃疡以后疼痛的节律性消失，疼痛向背部
腹内疝是指腹腔内脏器或组织通过腹膜或肠系膜正常或异常的孔道、裂隙离开原有位置而进入腹腔内的某一解剖间隙，其发病率低(约0.2%~0.9%)，为小肠梗阻一少见病因（约5.8%）。然而，腹内疝易并发肠绞窄或缺血，致死率高（>75%），因此早期诊断和手术治疗至关重要，但由于缺乏特异性症状及体征，且多与性别和年龄无关，其术前诊断困难。近年来，医学影像检查技术的发展，则为腹内疝的检出、诊断和鉴别诊断提供了新的依据。 一、腹内疝的分型 （一）根据发生位置 Meyers提出的腹内疝传统分型已被广泛接受，包括十二指肠旁疝（53%）、盲肠周围疝（13%）、Winslow孔疝（8%）、经肠系膜疝（8%）、乙状结肠周围疝（6%）、吻合口后方疝（5%）[1]。此外尚有较少见的经网膜疝及发生在盆腔的膀胱上疝、经子宫阔韧带疝、Douglas疝等。 二）根据发生原因 腹内疝又可分为先天性和后天性两类。 1．先天性：是指因胚胎发育过程中肠管旋转或腹膜附着异常等先天性因素所致腹膜隐窝大而深，腹膜、网膜或肠系膜存在缺损，或Winslow孔过大，肠管可经此疝入。包括十二指肠旁疝、Winslow 孔疝、部分乙状结肠周围疝、部分盲肠周围疝、部分经肠系膜疝等。 2．后天性：是指后天因素如手术、外伤、炎症等所致腹膜或肠系膜的异常孔隙，肠管可经此疝入。包括部分经肠系膜疝、吻合口后疝、部分乙状结肠周围疝和部分盲肠周围疝等。
（三）根据疝的结构 可按有无疝囊分为真疝和假疝。脏器疝至另一个腹膜囊隐窝，具有疝囊而称真疝。若网膜或肠系膜存在裂孔，或因手术、创伤等构成一异常孔隙，肠管因此疝入，不具有疝囊而称假疝。先天性腹内假疝指肠管经大网膜、肠系膜裂孔疝入的内疝，而后天性腹内疝均为假疝。 二、不同类型腹内疝的临床和影像学表现 （一）十二指肠旁疝 据文献报道，此型为最常见类型，约占全部内疝的53%。与其他类型内疝不同，十二指肠旁疝的发生有性别倾向，男性发病率约为女性的3倍。包括左侧及右侧两种亚型，其中前者常见（约占3/4），二者临床表现相似，均为先天性疝，有疝囊，但胚胎学发育病理基础却不同。 1．左侧十二指肠旁疝：为小肠肠袢经Landzert’s陷窝向后下疝至十二指肠升段的左侧，可达左侧结肠系膜深面。Landzert’s陷窝位于十二指肠升段的左后方，前界为覆盖走行于陷窝左侧的肠系膜下静脉及左结肠动脉升支的腹膜皱襞，认为其形成与发育中降结肠系膜的先天性缺损有关，可见于约2%的人群。 临床上，病人常表现为慢性食后腹痛、恶心，症状可追溯至儿时。十二指肠旁疝易自行缓解，症状间断发作。 在消化道造影检查中，表现为左上腹十二指肠升段左侧的小肠肠袢聚集成团，可致远端横结肠、十二指肠空肠曲向下移位，压迫胃后壁使其呈锯齿状。CT可更清楚显示疝入肠袢的位置，可位于Treitz韧带左侧、胃与胰腺之间，或胰腺后方，或横结肠及左侧肾上腺之间，肠系膜血管的改变包括供应疝入肠段的肠系膜血管向疝口处拉伸、纠集、扩张充血，肠系膜下静脉及左结肠动脉升支位于疝囊颈前界并可向左侧移位。常并发肠梗阻，表现为肠管扩张，管腔内气液平面。应注意有无并发肠扭转及急性肠缺血，C形或U形肠管、鸟嘴征及漩涡征提示肠扭转，肠壁增厚、增强后无强化、肠系膜积液、肠壁积气提示肠缺血。罕见并发肠套叠，可见由软组织密度肠壁及低密度肠系膜脂肪、更低密度肠管内气体交替排列形成的靶环状肿块。由于此型疝具有较特异的发生部位及边界清晰的疝囊，较易诊断。 左侧十二指肠旁疝示意图
1.胰头癌：岀现临床症状多为晚期。上腹饱胀不适和上腹痛为最早出现的症状。亦 可出现黄疸、消瘦、乏力。进行性黄疸为本病的特点。少数病人伴有糖尿病，可能是胰管 梗阻或胰岛破坏所致。化验检查示血胆红素升高，以直胆升高为主，肿瘤标记物CEA、CA199可升高。B超可检岀直径在2cm以上的胰腺癌，内镜超声检查(EUS)检查能发现直径在lcni以下的小胰癌。CT检查能较清晰地显示胰腺的形态、肿瘤的位置。MRCP能显示胰胆管梗阻的部位和扩张的程度。 2.壶腹部癌：壶腹部癌是指胆总管末端、Vater壶腹部和十二指肠乳头的恶性肿瘤。 早期即可出现黄疸，黄疸深浅呈波浪式变化是本病的特点。亦可岀现消化道岀血、腹痛、 食欲减退、腰背部疼痛、体重减轻、周身乏力、陶土色粪便、恶心、呕吐等症状。化验检 查示血胆红素升高，以直胆升高为主，肿瘤标记物CEA、CA199可升高，影像学检查可见胆 总管扩张。B超及腹部CT提示胆道高位梗阻，考虑胆管癌。患者冠脉搭桥术后，不能行MRCP,可行腹部CT+胰胆成像明确诊断。必要时行经内镜逆行胰胆管造影(ERCP),明确诊断。 3.贲门类癌：类癌于胃、十二指肠、食道发生率低，可表现为腹痛、腹部肿块、消 化道岀血及皮肤潮红、肠鸣音活跃；里急后重等胃肠症状，也可岀现小气管痉挛等呼吸道症状、心脏瓣膜病等心血管症状等。该患者无以上不适，病理不支持该诊断。 4.贲门癌：病变较早时症状可不明显，随着病变的进展，可有上腹隐痛不适、吞咽 困难或进食梗阻或上消化道出血；X线锁餐检查示贲门部狭窄、不规则、充盈缺损等改变； 胃镜检查加活组织病理检查证实为贲门癌。 5.肠易激综合征：常有反复发作的左下腹痫病史，痉挛性便秘型以便秘、腹胀表现为主，常合并其他消化道症状如上腹不适、暧气、恶心、心慌、气短、胸闷、面红和手足 多汗等自主神经不平衡的表现；体征不明显，疼痛时可在左下腹触及痉挛的肠襟。该患者无腹痫、大便习惯改变。仅有腹胀症状，胃镜明确为贲门隆起性病变。不考虑此诊断。 6.食管癌：患者早期无自觉症状，或有咽下梗噎感、食物滞留感和异物感、咽喉部干燥和紧缩 感、胸骨后闷胀不适、暖气，胸骨后和剑突下疼痛，可呈烧灼样、针刺样或牵拉 样，以咽下粗糙、灼热或有刺激性食物为著，初时呈间歇性，晚期可有剧烈而持续的疼痫。中期有进行性吞咽困难?可有吞咽时胸骨后疼痛和吐黏液样痰。晚期症状逐渐加重，由不 能咽下固体食物发展至液体食物亦不能咽下；可有嘶哑、呃逆或膈神经麻痹、气急和呛咳、致命性岀血及颈交感神经麻痹征群、消瘦、贫血、脱水、黄疸、腹水、营养不良、恶病质 等体征。当癌肿转移时，左锁骨上淋巴结肿大、腹股沟淋巴结肿大。入院后可行胃镜检查以明确。 6 (2) ?食管癌：患者老年男性，进食后哽噎感，应考虑食管癌可能。食管癌症状可 表现为进食异物感、胸骨后不适，病程中以进行性吞咽困难为主要特点，领剂食管造影可见管腔充盈缺损或
一、单选题 (1) 1．下列正常肾脏大体解剖，哪项不对A．左肾比右肾略低B．肾影长12～13cm C．宽5～6cm D．位于胸12椎体和第3腰椎之间E．肾长轴自内上斜向外下 (2) 2．关于男性尿道正常解剖，下列观点哪项不对A．尿道分前、后两部B．前尿道较宽，为尿道外口至尿道膜部C．前尿道包括舟状窝，海绵体部和球部D．尿道外口最窄E．后尿道又分膜部和前列腺部(3) 3．关于肾脏解剖结构的说法哪项是错误的A．双肾均在腹膜后B．肾脏长经相当于2个椎体高度C．有脂肪囊包绕D．右肾门平第一腰椎E．右侧肾蒂较左侧短 (4) 4．下列哪种病变腹部平片价值最低A．肾结石B．膀胱结石C．肾自截D．肾炎E．肾囊肿钙化 (5) 5．“KUB”不能显示A．输尿管结石B．肾影C．腰大肌轮廓D．胆囊不透X线结石E．肾功能 (6) 6．下列各项中，属于正常肾形态变异的为A．游走肾B．异位肾C．驼峰肾D．孤立肾E．自截肾 (7) 7．泌尿系结石的X线表现，以下哪项错误A．泌尿系结石大多为不透X线结石B．典型肾结石为鹿角形或珊瑚状C．腹部侧位片上肾结石靠后与脊椎重迭D．输尿管结石为长圆形、其长轴与输尿管长轴一致E．较小的膀胱结石需行膀胱造影诊断 (8) 8．立位像，左肾位于盆腔内，变换体位，只有上下方向，没有左右方向的移位、左输尿管迂曲，其长度与健侧相仿，应诊断为A．左侧游离肾B．左侧异位肾C．左侧孤立肾D．左侧肾下垂E．左侧海绵肾 (9) 9．下列关于“马蹄肾”描述，哪项不正确A．多为双肾下极融合B．常有多支肾动脉供血C．输尿管从肾联合腹侧下行D．常伴有肾旋转不良E．多为双肾中极融合
(10) 10．先天性输尿管囊肿，最好发于A．肾盂?——输尿管移行处B．输尿管上段C．输尿管中段D．输尿管下段E．输尿管膀胱壁内段 (11) 11．双侧肾影增大，不能见于A．双侧肾积水B．自截肾C．多囊肾D．双侧肾肿瘤E．双侧重复肾 (12) 12．下列病变中肾影缩小的是A．急性肾炎B．驼峰肾C．囊肿D．肾积水E．肾梗死 (13) 13．下列病变中，无肾盏破坏的是A．肾结核B．肾盂癌C．肾囊肿D．肾癌E．肾乳头坏死 (14) 14．慢性肾盂肾炎造影表现中，错误的是A．肾影大小正常B．肾功能减低C．肾影缩小D．肾外形不规整E．肾盂、肾盏轻度积水 (15) 15．肾盂积水影像改变，最早发生于A．肾小盏杯口B．峡部C．肾大盏D．肾盂E．肾大盏基底部 (16) 16．下列各项错误的是A．尿路结石首选检查是KUB B．肾结石侧位片与脊柱相重C．输尿管结石常引起梗阻D．多为阴性结石E．膀胱结石位置可移动 (17) 17．关于肾结核影像学改变，错误的是A．平片可无异常发现B．早期造影可正常C．CT扫描为首选D．晚期可发生肾自截E．向下可蔓延到输尿管 (18) 18．超声检查发现肾实质3cm占位病变，进一步检查应首选A．IVP B．KUB C．CT D．逆行性尿路造影E．肾血管造影 (19) 19．下述输尿管结核影像，哪项不对A．钙化B．僵直C．狭窄D．迂曲、延长E．梗阻
, 下腹部肿块疾病种类繁多, 有些疾病症状和体征相似, 给诊断及鉴别诊断带来困准, 尤其是 女性患者的下腹部肿块, 因女性生殖器官常可发生炎性或瘤性肿块, 使鉴别诊断极为复杂。 因此, 必须根据女性患者的特点 , 详细询间病史 , 全身检查 , 并进行必要的辅助检查 , 以提 高确诊率, 减少误诊。今结合我院部分女性患者的治疗体会简述如下。 一、右下腹部肿块 1 阑尾脓肿# 少数急性阑尾灾坏死或穿孔后, 可在盆腔形成脓肿。患者局部炎症表现及 全身炎症反应均明显, 不易误诊, 但仍需与盲肠癌、回盲部结核 Crohn 病、右骼窝脓肿、卵 巢及输卵管肿瘤鉴别。 2 盲肠及升结肠癌# 盲肠癌及升结肠癌仅次于直肠癌及乙状结肠庙的发病率, 国内男女 之比为 2:1。我院 15 例, 平均年龄 58 岁。右下腹肿块是本病的主要表现, 本组盲肠及升结肠 癌者 3 例, 均以急性肠梗阻入院。当癌肿侵及腹膜或合并感染时, 有持续性腹痛, 大便不规 则, 腹泻或便秘 ,90%以上的病例可触到右下腹肿块 , 质硬, 形状不规则 , 表面不光滑 , 癌肿 可以穿破形成窦道。 本病应与回盲部增殖型结核, Crohn 病, 血吸虫病肉芽肿, 阿米巴病肉芽肿以及 妇科疾病鉴别。 3 Crohn 病可发生在消化道的任何部位, 以回肠末段最常见, 病变呈节段性、跳跃性, 肠 壁全层受累, 由于淋巴液回流障碍而发生粘膜厂水肿, 并形成肉芽肿, 肠壁增厚, 肠腔狭窄, 可丧现为右下腹肿块, 亦可能并发穿孔痰管。 4 回盲部结核:随着结核病的减少,回盲部结核已不多见, 但有报告回盲部疾病 76 例, 其中 回盲部结核 2 5 例, 仅次于回盲部癌肿, 女性患者占 76~84%，以 20~40 岁女性多见。回盲部 结核多数为增生性结核, 少数为溃疡型或两型并存。 本病应与盲肠癌, 升结肠癌, 以及女性附件肿块鉴别。 5 肠套叠：成人肠套叠较少见, 常继发于息肉、肿瘤、Mdckel 憩室、腹泻、肠蛔虫症等, 能引起肠功能紊乱的疾病也可以导致肠套叠。该病反复发作不全肠梗阻, 3/4 的患者腹痛时可 触到包块, 症状缓解后体征随之消失。钡灌肠钡剂受阻成环状或杯口状即可确诊。 6 原发性小肠肿瘤: 少见, 恶性者占 3/4, 恶性肿瘤以淋巴瘤癌, 平滑肌冈瘤等多见, 有 时出现右下腹部肿块。良注肿瘤以平滑肌瘤多见。本组 2 例女性恶性淋巴瘤,术前诊断卵巢 囊肿蒂扭转, 经手术及病理检查确诊。 . 7 肠系膜肿瘤:不多见, 可分囊肿及实质性肿瘤, 后者分良性及恶性肿瘤, 囊肿多见于儿 童, 实质性肿瘤则成人多见。本病以腹部肿块为主要表现。 本组 1 例女性患者, 1 年前曾因阑尾穿孔行阑尾切除术,3 个月前发现右下腹有鸭蛋大包 块, 入院时增大至儿头大 , 无明显胃肠道症状 , 肿块为实质性 , 活动范国大 , 造影检查肠管 受压移位, 剖腹切除肿庸及部分肠管, 病理报告为纤维佑有肠系膜硬化症的可能。 8 大网膜肿瘤:大网膜肿瘤与囊肿较为少见。人网碘宾肿多为良性, 实质性多为恶性, 发 病年龄不一, 女多于男。 本组 1 例女性大网膜平滑肌肉瘤, 术前曾诊断卵巢襄肿蒂扭转, 经手术及病理证实为月 中瘤。 9 原发性腹膜后肿瘤:是腹膜后器官以外的组织和胚胎残留组织所发生的肿瘤,恶性肿瘤 占 80%, 肠 , 多数发生在 40 岁以下 , 男女比率相近。国外报告男女之比为 2:1, 约 66.9~97.2%。肠患者可触到肿块常起于一侧,肿瘤巨大可占据全腹, 固定。 体检时肿块容易扣到, 初起深在固定,胸膝位检查肿块活动度小。 8 检查对腹膜后肿 瘤的诊断有重要价值。在 9 超引导下细针穿刺活检可以确诊。 10 骼窝脓肿：并非罕见, 本组女性患者 3 例, 为同期男性患者的 1、3 , 青壮年多见。骼 窝部疼痛及包块。包块外侧抵于腹股沟上方骼窝部, 较硬, 触痛明显, 髓关节屈曲不能伸直。