咯血的诊断和处理
咯血是由肺泡至声门任何部位的呼吸道出血经口排出的过程。但是，咯血须与鼻出血（鼻咽部出血）和呕血（上消化道出血）相鉴别。从痰中带血到致命性咯大量鲜红色血，咯血的程度因人而异。对于绝大多数患者而言，任何程度的咯血都会产生焦虑进而求医。
尽管缺少准确的流行病学数据，支气管感染被认为是咯血的最常见原因。在美国以病毒性、菌性支气管炎为主。急性支气管炎及慢性支气管炎急性发作都可出现咯血。全球而言，结核感染是咯血的主要病因，可能与其高发病率和易形成空洞的疾病特性有关。以上只是咯血的常见病因，咯血的鉴别诊断丰富而复杂，需要临床医师根据症状进行翔实的推理和判断。
咯血的诊断
和大部分临床症状一样，咯血的诊断需从详细的病史回顾和体格检查开始。如前所述，首先应确定出血是否真正来源于呼吸道而鼻咽部或消化道，因为不同部位的出血，其相应的诊断和治疗也不同。
病史及体格检查
1. 咯血的性质
咯血的性质（痰中带血、脓血痰、粉红色泡沫痰、咯全血）有助于病因的诊断。临床医生在采集病史时应询问患者近期是否有异物吸入史或既往咯血史。女性患者若每月规律时间咯血需考虑肺子宫内
《大咯血诊疗规范》（2019）要点 大咯血是一种呼吸系统急危重症，一直以来文献对大咯血的定义各不相同，往往依赖于对咯出血液的定量估计，如24h内咯血300～600ml或１周内咯血大于３次，且每次咯血量大于100ml可认为是大咯血，但这一出血量难以准确估计。因此，大咯血可被定义为任何危及生命的咯血量以及可能导致气道阻塞和窒息的任何咯血量。大咯血约占所有咯血患者的5％，通常提示存在潜在的严重呼吸系统或全身性疾病。大咯血的病死率大约为6.5％～38％。死亡原因一般为气道梗阻导致窒息或出血量过多导致休克，其中窒息是死亡的主要原因。目前由于对大咯血的认识不够，在病因诊断方面存在技术手段有限以及处理不及时或方法不当，导致大咯血的病死率居高不下。 一、肺血管解剖与咯血的关系 肺具有双重血液供应，即受肺动脉和支气管动脉双重供血。肺动脉起自右心室，分支为左右肺动脉、肺叶动脉，最终形成广泛的毛细血管网完成气体交换。 肺动脉是一个低压、低阻系统，其血容量较大，即使血流增加血压也不会明显升高，如果是肺动脉毛细血管网破裂出血，出血量也不会太大，也易止血；但如果是较大肺动脉或分支破裂出血，因血容量大及右心室距离短，
往往会发生大出血，抢救成功率较低。 支气管动脉起自主动脉，也有少数起自肋间动脉，为肺实质提供营养。与肺动脉不同，支气管动脉是一个高压系统，紧密伴随支气管走行，最终在支气管壁黏膜下层形成毛细血管网，为支气管壁供应血液。如果支气管动脉破裂，因体循环压力高极易发生大出血，但大出血引起血压下降后，出血量会随之减少，也为外科干预提供了时机。只要保持呼吸道通畅，不发生窒息死亡，患者就有救治的希望。 临床上应尽量明确是肺动脉破裂还是支气管动脉破裂，对于救治病人和制定抢救措施会有较大的帮助。 二、大咯血的病因 大咯血病因复杂，呼吸系统疾病及全身各系统疾病均可导致大咯血。支气管扩张、结核、肺曲霉菌病、坏死性肺炎、隐源性咯血和肺癌被认为是大咯血最常见的原因。 大咯血的常见病因，见表１。 1. 感染：
姓名：科别：内3住院号：第 1 页 病程记录 咯血的鉴别诊断： 1、慢性支气管炎：慢性支气管炎病人有时也可以咯血，一般为少量或痰中带血；如出血量大时需注意其他原因。本病的咯血与支气管炎加剧有一定的关系，故咯血前常有病情加重的表现。慢性支气管炎病人发生持续的小量咯血时，需警惕支气管肺癌。 2、结核性支气管扩张：结核性支气管扩张的症状因肺内结核病灶的情况而定，如肺结核病灶不严重，则可无明显症状。有时或可听到一些干、湿罗音。X线胸片上显示病灶似已硬结，而病人仍有或多或少的咯血，应考虑结核性支气管扩张的可能性。病灶多位于两上肺的尖段、尖后段。肺CT、痰查结核菌可诊断。 3、非结核性支气管扩张：咯血是非结核性支气管扩张的常见症状，一般病程较长，常有反复咳嗽、咳痰（咳脓性痰）症状，有些病人痰量较少（干性支扩）。支气管扩张的好发部位为下肺，以左下肺较右下肺多见。由于病变部位固定，重复体格检查时肺部湿罗音部位不变，有时可闻及哮鸣音。肺CT、HRCT可确诊。 4、支气管内膜结核：青壮年多见，患者大多有咯血，为反复小量咯血或血痰。伴有剧烈咳嗽、哮鸣、阵发性呼吸困难。纤维支气管镜及痰查结核杆菌有助于诊断。 5、支气管结石：本病特点为反复咯血，咯血通常为小量，偶有大咯血。而肺部除有钙盐沉积之外，无其他原因可解释。病人或曾有咳出结石史。X线检查发现有支气管结石阴影，以中叶跟部位多见，结石远端可有阻塞性肺不张或肺部感染。胸片上炎症病变相应部位有钙化结节，在炎症消退后咯血不断者，则支气管结石的可能性甚大。 6、原发性支气管癌：多见于40岁以上的男性，多为痰中带血或少量咯血，晚期可有致命性大咯血。咳嗽是较常见的早期症状，干咳无痰或少量白色粘液性痰，可伴有胸痛。肺CT、
一、详细询问病史并认真进行体格检查对于咯血的诊断具有重要意义，是咯血诊断 流程中最基础的第一个步骤。例如，结核病患者可有低热，乏力，盗汗，消瘦等全身中毒症状和慢性咳嗽，咳痰等呼吸系统症状；支气管扩张患者可表现慢性咳嗽，较多脓痰，反复咯血，体检可于病变部位闻及固定性湿啰音，可有杵状指； 支气管肺癌多见于40岁以上人群，常有吸烟史，可完全无自觉症状，也可表现为咳嗽，咳痰，部分患者的首发症状就是痰中带血，可时有时无，也可每日持续； 风心病二尖瓣狭窄的患者可有风湿病史，心脏听诊可闻及特征性杂音；先心病患者出现症状较早，心脏听诊杂音可提示诊断；血液系统疾病导致咯血者常伴有身体其他部位出血，如牙龈出血，鼻出血，皮肤紫癜或瘀斑等；结缔组织疾病患者常有多器官受累的症状和体征；流行性出血热典型病例病程有特征性分期，包括：发热期，低血压休克期，少尿期，多尿期和恢复期，发热期患者可有全身酸痛，头痛和腰痛等全身中毒症状，体检可见颜面部和颈，胸皮肤潮红，呈醉酒貌，并可见眼结膜等部位黏膜出血；钩端螺旋体病发病具有明显的季节性，地区性，流行性和一定的职业性特征，我国流行多见于夏秋季节，在南方产稻期可于收割季节短期内出现较多病例，临床表现多样，早期钩体病败血症患者表现为急性发热，头痛，肌痛，全身乏力，结膜充血等，酷似流感，可有浅表淋巴结肿大，压痛，其后2-3天肺出血型患者广泛肺微血管出血，进展迅速，出现咯血和呼吸困难； 医源性咯血患者常有明确的抗凝药物治疗史或创伤性检查史。准确、细致的病史和体检资料可以为下一步诊断流程指明正确的方向。同时，也应注意到病史和体格检查在咯血诊断中其价值的局限性。例如，很多肺结核患者可以完全不表现出结核中毒症状，肺癌也可发生于不吸烟的年龄小于40岁患者，风心病二尖瓣狭窄患者心脏舒张期杂音有时并不典型等。 二、对于大多数怀疑因呼吸系统疾病所致的咯血，X线胸片和胸部CT检查可以明 确导致出血的疾病所累及的解剖部位，即明确“定位诊断”，对于下一步诊治具有重要价值，亦能提供“定性诊断”，例如，结核病多位于上肺，病灶密度常不均匀，甚至可有空洞存在；支气管扩张症可见双轨征和印戒征，并可见病变肺叶容积缩小；肺癌患者可见肺內结节影或块影，可有分叶、毛刺等征象；风心病二尖瓣狭窄患者可见左房双心房影，尚可见肺淤血的各种征象。对于其他系统疾病所致的咯血，X线及胸部CT检查虽不能直接显示出原发疾病，但可显示出肺脏出血的部位，范围和严重程度，可为临床判断病情轻重提供重要资料。对于怀疑因肺栓塞致肺梗死而咯血者，应行CT增强肺动脉造影或肺部核磁共振成像可以清晰地显示肺栓塞病变，少数怀疑因呼吸系统疾病所致咯血，其X线胸片和胸部CT检查可呈阴性表现。对这些患者应积极考虑行纤支镜检查，必要时尚应行支气管动脉造影检查。 三、对于因呼吸系统疾病所致咯血的患者，经X线胸片和胸部CT检查明确了定位 诊断后，常常还应考虑行纤支镜检查明确定性诊断。例如，纤支镜活检对于支气管结核和管腔内生长的肺癌具有很高的诊断价值；对于由支气管异物所致的支气管扩张并咯血，纤支镜可明确诊断，并可取出异物，消除病因；对支气管肺泡灌洗液进行细菌培养对于明确下呼吸道感染的病原菌具有一定的参考价值。对于咯血患者行纤支镜检查的时机问题目前尚有争议，但多数主张以大咯血停止，仅有少许痰中带血者为最佳时机。 四、对于少数怀疑因呼吸系统疾病所致咯血，其X线胸片和胸部CT检查可呈阴性 表现，特别是咯血量较大者，可考虑行支气管动脉造影检查，部分患者可明确出血部位及出血原因。对于大咯血经药物治疗不能止血者，尚可于造影后考虑行支
咯血的中医辨证和治疗 咯血是指血由肺系而来，以咯血、咳嗽或痰中花血等为主要表现，多由肺热壅盛，肝火犯肺，阴虚火旺导致肺络受伤，肺气上逆，或气虚不摄，血溢气道所致的病证。 【范围】 西医学中支气管扩张、急慢性支气管炎、肺炎、肺结核、肺癌等肺部疾患，以及三尖瓣狭窄、急性肺水肿等心血管疾病，血液病及各种原因继发播散性血管内凝血，慢性肾功能衰竭，肺出血一肾炎综合征等以咯血为主症者，可参考本篇辨证论治。而流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病等传染病引起的咯血则属温热病的范畴，也可参阅本篇辨证论治。 【病因病机】 一、病因 1．感受外邪，邪热壅肺外感风、火、燥、热、疫毒之邪，邪热壅肺，或风寒化热，肺失清肃，肺络受损，血随气逆，外溢气道而咯血。 2．情志过极，肝火犯肺多由肺气素虚，复因情志不遂，肝郁化火，肝火上逆犯肺，损伤肺络而咯血；或因暴怒气逆致肝气横逆，气有余便是火，血随火动，肝火上逆犯肺而咯血。3．肺肾阴虚，虚火内灼由于痨虫侵袭肺系，动热伤阴，或它病日久，耗伤气阴，以致阴虚肺燥，虚火内炽，灼伤肺络而咯血；此外，由于肺肾为金水相生之脏，则先病肺阴亏虚者，日久病及于肾；或先病肾水不足者，亦致肺失滋润，二者均可形成肺肾阴虚，水亏火旺，火灼肺金的咯血。． 4．劳倦内伤，气虚不摄劳倦过度，饮食失节或情志内伤，外邪不解，均可耗伤人体正气，致肺脾气虚，血无所主，气虚摄血无能则血不循经，从肺络溢出而成咯血。
5．久病入络，瘀血阻滞肺气壅遏日久，血行瘀滞，络脉瘀滞，也可因久病肺气不足无力推动血行，或火热伤津，津亏日久不能载血运行，血不循经，以上诸因皆可导致血溢于肺络之外而致咯血，且反复难愈。 二、病机 1．发病外感或肝火上逆犯肺咯血，多起病急骤，病程较短。热伤肺阴或久病体虚所致者，起病多较缓慢，病程较长。 2．病位在肺络，主脏属肺，与肝、脾、肾三脏相关。 3．病性有实、虚及虚实夹杂，以实证、热证多见，虚证次之。实者以肺热、肝火、痰瘀阻络为主，虚者以阴虚火旺、气虚不摄为主。 4．病势咯血多因火热邪气所致。火热炎上，或气逆于上。伤及肺络日久，又常可由肺肝而渐及脾肾。 5．病机转化咯血初期，一般以热壅于肺之实证、热证多见。至中后期，则可因热邪久羁，伤阴耗气，或气随血耗，而致阴虚肺热、气虚不摄之虚证出现。同时，由于出血不止，离经之血经久不去，热灼津亏，气虚帅血运行无力而致瘀血阻络，血溢络外之证。火热灼津为痰，气虚运化不利，津液停着为痰，痰与瘀血阻于肺络，又可加重病情。至疾病晚期，多阴损及阳，甚至出现气随血脱之危候。 【诊断与鉴别诊断】 一、诊断依据 1．多宿有慢性咳嗽、痰喘、肺痨等肺系病证。 2．所咯之血由肺而来，可一咯即出，或伴咳嗽而出；咯血之前常有胸闷、喉痒等症，咯血可呈鲜红色，或痰血相兼，或痰中带血。
咯血 【概述】 咯血系指喉以下呼吸道或肺组织出血，经口腔咳出。 因其病因繁多，临床分类也不一样，通常可以按以下方法分类： （一）按解剖部位分类 1．气管支气管疾病：支气管炎、支气管扩张、气管支气管结核、支气管结石、支气管癌、支气管腺瘤、外伤、支气管内异物等。 2．肺部疾病：肺结核、肺炎、肺脓肿、肺真菌病、肺寄生虫病（阿米巴、肺吸虫、肺棘球蚴病）、肺转移瘤、肺囊肿、肺尘埃沉着病、肺隔离症等。 3．心血管疾病：肺梗死、肺淤血、肺动脉高压、肺动静脉瘘、单侧肺发育不全、二尖瓣狭窄等。 4．全身性疾病：急性传染性疾病（肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热）、肺出血～肾炎综合征( Good-pasture，s syndrome)、血液病、结缔组织病、替代性月经等。 （二）按病因分类 1．感染性疾病特异性感染，如结核；非特异性感染，如细菌、真菌、支原体、衣原体、原虫等引起感染。 2．肿瘤良性、恶性；后者又可分为原发或转移性肺癌。 3．支气管—肺和肺血管结构异常支气管肺囊肿，肺隔离症，先天性肺动静脉瘘等。 4．血液病各种白血病，血小板减少性紫癜等。 5．免疫性疾病肺损伤结节性多动脉炎、白塞病、Wegener's肉芽肿等。 6。物理因素外伤等。 如从发生频率高低看，最常见的疾病依次为：支气管扩张，肺结核，肺癌，肺脓肿等。此外，虽经详细检查仍有20%的咯血者病因始终难以明确。 【询问病史时应详细了解】 1．咯血发生急缓，咯血量、性状，是否同时咳痰，是初次还是多次，咯血前有无喉痒等。 2．伴随症状如发热、胸疼、咳嗽、痰量、痰性状、胸闷、出汗、恐惧、呼吸困难、心悸、与月经的关系等。 3．个人史和既往史结核病接触史、吸烟史、职业史、呼吸系统疾病史、心血管系统疾病史、传染病史、外伤史、其他系统疾病史等。 【体检】 观察咯血的量、性质、颜色，病人一般状态(特别是BP、P、R、HR)， 神志，有无贫血，皮肤颜色，出血点，皮下结节，淋巴结大小，杵状指，呼吸频率，肺内呼吸音变化、有无哕音，心脏杂音、心率、心律，肝脾大小，下肢水肿等a 【实验室检查及其他特殊检查】 1．三大常规血红蛋白、红细胞计数、血细胞比容及其动态变化，血小 板计数，尿检中有无红、白细胞，大便潜血等。 2．凝血功能出血时间、凝血时间、凝血酶原时间、纤维蛋白原、D-di- mer等。 3．痰检查痰找抗酸杆菌、瘤细胞、肺吸虫卵、真菌等，痰培养。
内容：一次咯血在50ml以上，或24小时内咯血大于500ml者称为大咯血。大咯血90%以上来源于支气管动脉。常见病因依次为肺结核、支气管扩张、肺脓肿、肺癌等。大咯血应与呕血相鉴别。大咯血患者的主要死亡原因是窒息，其次为失血性休克。大咯血的治疗包括以下几个方面： 一常规处理 1.1 体位：平卧位或略呈患侧卧位。患者健侧肩下垫一小枕头，头略低，偏向患侧，肺部听诊出血侧可闻及痰鸣音或大水泡音，即可确定。禁向健侧卧位和坐位，避免血液或血块堵塞对侧支气管。禁止患者起床活动，大小便均在床上进行、禁止晒太阳，冬天远离暖气片、空调等。 1.2 饮食：温凉饮食，进食流质或半流质有营养、易于消化的食物，少食多餐，禁热、辛、辣等刺激性食物。 1.3保持大便通畅，大便时禁用力或屏气，必要时用润滑剂或缓泻剂。 1.4解除患者紧张情绪，鼓励患者尽量将血咯出，毋须强忍咽下，因过度紧张导致血压升高时，可少量应用镇静剂。 1.5咳嗽剧烈的患者可用祛痰剂或缓止咳药，禁止使用吗啡等强镇咳药，对老年、体弱、COPD、肺功能中度减退以下患者，尽量不用镇咳药，避免抑制咳嗽反射而导致窒息。 1.6 吸氧，保持呼吸道通畅。 二止血药物的应用 大咯血时针对不同止血药物的作用机制选择联合应用3~5种药物 2.1作用于血管或减少毛细血管通透性的药物 2.1.1垂体后叶素：强烈收缩血管起止血作用。为最常用最有效的止血药物。应用方法：5~10U溶于20~40ml葡萄糖注射液静脉推注，10~15分钟完，续10U于250ml液体中以2U/h维持。每日量控制在30~50U以下。注意事项：孕妇、心衰、高血压、冠心病、肺心病等患者慎用或禁用；快速耐药性，应用3~6天后，特别是通过静脉点滴方式给药效果减弱，须适当提高用药剂量；快速失效性，一次用药只能维持10~30分钟；有恶心、呕吐、头晕、腹痛、腹泻、便意等副作用，减慢给药速度多可好转。 2.1.2普鲁卡因、酚妥拉明：扩张血管，降低肺循环压力而止血。多在垂体后叶素无效或有禁忌症时考虑使用。应用方法：普鲁卡因，皮试阴性方能使用，40~60mg溶于葡萄糖注射液20~40ml，10~15分钟静脉推注，每日二次，或300~500mg溶于500ml葡
按咯血待查思路分析: ①肺部感染性疾病:为引起儿童咯血最常见原因, 细菌、支原体、结核、真菌、病毒感染均可引起。慢性支气管炎、支原体肺炎、肺结核多表现为痰中带血,肺结核空洞、肺脓肿多为慢性大量咯血,应注意除外。追问患儿有无发热、全身不适等急性感染症状,有无慢性低热、盗汗、乏力等结核中毒症状及结核接触史,PPD？痰及支气管灌洗液培养？相关的炎性指标？ ②支气管扩张:是引起咯血常见原因,先天性及后天性因素均可引起,先天性多合并其他异常如副鼻窦炎、内脏转位、纤毛运动不良,或共济失调、毛细血管扩张等;后天性多与慢性感染相关。咯血可为大量,合并慢性咳嗽、大量脓痰。患儿无反复感染史,不伴其他异常改变,除咯血外咳嗽咳痰不重,胸片及CT未提示支气管扩张征象,故可除外。 ③特发性肺含铁血黄素沉着症:本病可表现反复发作咯血或痰中带血,伴或不伴贫血，痰中找到大量含铁血黄素细胞。应鉴别。完善血常规、痰找非含铁细胞等助鉴别。 ④伴发于结缔组织疾病或血管炎:如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、韦格肉芽肿等均可出现肺部间质性改变,出现咳嗽咯血及多系统受累表现,应注意。患儿除咯血外无其他系统受累表现,诊断依据不足。完善血沉,抗中性粒细胞胞浆抗体等检查。 ⑤先天性肺支气管、心血管发育异常:先天性肺囊肿合并感染、肺血管畸形如动静脉瘘、右肺动脉缺如等均可引起咯血。患儿除咳嗽咯血外，无其他系统受累，故肺血管发育畸形所致出血不能除外,应行心血管造影或CT增强协诊。 ⑥其他:如支气管异物、肺部肿瘤、全身出血性疾病，囊性纤维化，遗传性毛细血管扩张症，胸腔异位消化道重复畸形等,根据病史、查体可基本除外。需完善检察。 综合病史及影像表现，重点除外肺支气管、先天性心血管发育畸形。IPH待排
咯血的介入治疗流程及规范 24小时咯血量200ml～300ml以上或血细胞比容减少30%可以诊断为大咯血。呼吸系统疾病9%～15%可引起咯血，其中大咯血占1.5%，死亡率极高,达60%～80%，主要为失血性休克或呼吸道大量血液堵塞窒息而致死。 病因 咯血常见的病因以肺结核(38%)、支气管扩张(30%)、支气管肺癌(9%)，慢性肺部炎症和肺脓肿(9% )多见，同时肺动脉－静脉瘘、肺动脉栓塞、肺隔离症、肺霉菌病、肺外伤、先天性心脏病、二尖瓣狭窄、肺动脉高压、支气管动脉瘤、支气管动脉—肺动脉瘘、支气管动脉曲张、凝血异常等也可以导致大咯血。 临床表现 咯血病人常有原发肺内病变存在，且有反复咯血病史且逐渐加重以及贫血貌。据估计肺泡内积血量达400ml即可出现明显的氧气交换障碍，并且症状出现与出血速度密切相关，当病人出现面色、脉搏、呼吸、血压改变和紫绀等威胁生命的症状或需输血维持血容量均可视为大咯血。 解剖基础 支气管动脉的起始 咯血大部分来自支气管动脉（90%以上），肋间动脉等，绝大多数开口于第５胸椎体上缘到第６胸椎体下缘范围内的主动脉腹侧壁。 右侧支气管动脉起源于：右侧肋间动脉（44.9%）；主动脉降部（30.6%）； 主动脉弓（14.3%）；右锁骨下动脉（10.2%） 左侧支气管动脉主要起源于：主动脉降部（86.5%）；主动脉弓（10.9%）。 此外支气管动脉尚可起自头臂干，甲状颈干，胸廓内动脉，心包膈动脉，膈下动脉，腹主动脉，甚至冠状动脉等。 支气管动脉的走形及分布
支气管动脉自体循环大动脉发出以后都位于气管、支气管背侧，穿行于同侧迷走神经各分支组成的复杂的肺神经丛中，沿两侧支气管进入肺门。 另外亦有分支到食管中段、气管及支气管旁淋巴结、肺间质淋巴结等，脊髓前、后动脉均可能起源于肋间动脉或与肋间支气管动脉共干。 支气管动脉栓塞术 采用Seldinger技术经股动脉选择性插管至支气管动脉，先行支气管动脉造影确定出血部位、程度，再行治疗性支气管动脉栓塞出血血管。自从1963年Viamonle 成功实施了第一例选择性支气管动脉造影（Selective bronchial arteriography， SBAG），1974 年法国学者Remy首先应用支气管动脉栓塞术（Bronchial artery embolization，BAE）治疗大咯血成功。 人们已逐渐开始并不断增多利用BAE治疗大咯血，并取得较为满意效果，目前，大多数学者推荐为首选治疗方法。 适应症及禁忌症 适应症 一般说来，任何急性大咯血或反复较大量咯血；一次咯血量≥200ml，经内科治疗无效或经手术治疗又复发咯血，如支气管扩张症所知的大咯血、肺结核咯血、肺肿瘤咯血、肺部血管畸形咯血等。怀疑出血来自支气管动脉，而无血管造影禁忌症者均可考虑行支气管动脉栓塞治疗。 包括 （1）反复大咯血，胸部病变广泛功能差，无法作肺切除者（大咯血患者大多有长期肺疾患）； （2）需手术治疗，暂不具备手术条件，必须先控制出血者； （3）咯血经手术治疗后复发者； （4）拒绝手术治疗的大咯血病人， （5）支气管动脉栓塞术后复发咯血者。 禁忌症 （1）严重出血倾向，插管局部皮肤感染，碘过敏，肝肾功能障碍，严重甲亢，体弱，发热和感染者； （2）肺淤血以及肺动脉严重狭窄或闭塞的先天性心血管病患者； （3）支气管动脉或肋间动脉与脊髓动脉沟通，在造影或栓塞时，将引起脊髓损伤而致截瘫者； （4）导管在靶血管固定困难或者试注对比剂明显返流者。
咯血病因诊断的五步思维 医脉通导读临床上是否能够准确判断咯血的病因，对于 及时采取正确治疗而改善患者预后至关重要。 咯血是临床常见症状之一，程度可从痰中带血丝到无痰情况 F的大量咯血。引起咯血的疾病虽然以呼吸系统疾病最为多 见，但是循环系统疾病、血液系统疾病、先天遗传性疾病及中毒等，均可导致支气管黏膜或病灶毛细血管渗透性增高, 或黏膜下血管壁溃破，从而引起咯血。 故临床上是否能够准确判断咯血的病因，对于及时采取正确治疗而改善患者预后至关重要。但如何迅速找准病因，减少临床误诊误治，清晰的临床诊断思维显得十分重要。本文现介绍咯血病因诊断的五步思维法。一、出血来源分析临床咯血需要与口腔、咽喉、鼻腔出血鉴别，口腔与咽部出血容易观察到局部出血灶；鼻腔出血多从前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶，有时鼻腔后部出血量较多，可被误诊为咯血，如用鼻咽镜检查见血液从后鼻孔沿咽壁下流，即可明 确诊断。此外，咯血还需与呕血（上消化道出血）相鉴别。 咯血患者常有肺结核、支气管扩张症、肺癌、心脏病等病史，咯血前有咳嗽、喉部痒感、胸闷感，咯出血液为鲜红色，混有泡沫痰，一般无柏油样便；呕血患者常有消化性溃疡、肝硬化等病史，出血前可有上腹部不适、恶心呕吐等症状，呕
出血液为棕黑色或暗红色，有时为鲜红色，混有带食物残渣 的胃液，有柏油样便，可在呕血停止后仍持续数天。咯出物 pH 值呈碱性、泡沫样和（或）存在脓液是出血源于呼吸道 的重要特征。二、优先考虑常见病因 1. 支气管扩张症 管扩张症可由既往发生的细菌或病毒感染，囊性纤维化，结 核病，免疫缺陷性疾病，慢性气道炎症，a -1抗胰蛋白酶缺 乏症或气道黏液纤毛清除功能受损 （如 Kartagener 综合征、 Young 综合征） 所致。其中慢性气道炎症引起伴行支气管树 的支气管动脉肥大和扭曲，以及黏膜下和支气管周围血管丛 扩张，一旦血管破裂均会引起迅速出血，主要原因是体循环 中的支气管动脉循环需承受体循环的高压。需注意的是，虽 然支气管扩张症的典型表现为频繁咳嗽和大量咯痰，但是有 时临床表现很轻微，尤其是那些所谓“干性”支气管扩张症患 者。 2．结核病 由活动性肺结核引起的大咯血多见于空洞 性病变，但部分非空洞性病变也会出现咯血，特点为大多数 患者痰涂片抗酸染色阳性。此类患者出血往往源于体循环中 支气管肺癌是咯血的常见病因之一， 但出血量差异很大； 7% ~10% 的患者起病时就存在咯血，约 20% 的患者在病程中 期出现咯血，仅 3% 的患者晚期出现大咯血。出现大咯血者 支气 的支气管动脉循环， 少部分患者来自肺动脉。 3. 支气管肺癌 通常为肺中央型较大肿瘤患者， 以鳞状细胞癌多见， 其中 80% 的患者在大咯血前数周即可出现少量的前驱性咯血。 4. 肺部
咯血的诊断与治疗 发表时间：2012-03-21T10:26:38.810Z 来源：《中外健康文摘》2012年第3期供稿作者：孙立忠[导读] 鼻腔出血多从前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶诊断较易 孙立忠（黑龙江省漠河县人民医院 165300） 【摘要】目的喉以下的呼吸道或肺组织出血，经口排出称咯血(hemoptysis)，口腔或鼻腔出血流入气管再咳出不算做咯血。目的：讨论咯血的诊断与治疗。方法根据患者病史、临床症状结合检查结果进行诊断并治疗。结论咯血是一种比较明确的症状，容易辨认，而且一旦确定为咯血，诊断思维主要局限于支气管和肺，再加上传统的X线片在诊断上的独特征象和成熟经验，目前又有CT、支气管镜等检查技术，一般不致误诊。 【关键词】咯血诊断治疗 咯血(hemoptysis)是指喉部以下的呼吸器官出血经咳嗽动作从口腔排出咯血首先须与口腔、咽、鼻出血鉴别口腔与咽部出血易观察到局部出血灶。鼻腔出血多从前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶诊断较易。有时鼻腔后部出血量较多，可被误诊为咯血如用鼻咽镜检查见血液从后鼻孔沿咽壁下流，即可确诊。 喉以下的呼吸道或肺组织出血，经口排出称咯血(hemoptysis)，口腔或鼻腔出血流入气管再咳出不算做咯血。咯血为比较严重的症状，见于支气管扩张、肺结核、肺脓肿、肺癌，还可见于支气管腺瘤、支气管内膜结核、慢性支气管炎、肺水肿、肺炎二尖瓣狭窄引起的肺淤血等疾病。偶见于血液病和子宫内膜异位症等。咯出血的性状和量不等，粉红色痰一般系由于毛细血管内红细胞渗出所致，痰中带血丝或血块，常由于小血管破坏引起，咯出全血为较大血管破裂所致。咯血量靠粗略估计，24小时内咯血量<100ml为小量咯血，24小时内咯血量100～500ml为中等量咯血，24小时内咯血量>500ml为大量咯血。咯血一般可持续几天，开始时咯出的血色较鲜红，以后渐变为紫黑色。 【启动临床思维必须掌握的资料】 1.病史 (1)现病史 1)开始出现咯血的时间，每次咯血持续的时间或者多长时间内发生几次。 2)咯出血的性状，痰中带血丝、血痰还是血块，是否混有泡沫或脓痰。 3)咯血的量。 4)咯血前喉部是否发痒，咯血时是否伴呛咳。 5)咯血时有无出冷汗、心悸及呼吸急促。 6)是否伴有胸痛。 7)平时是否经常咳嗽。 8)平时有无低热、盗汗、乏力等症状。 9)有无柏油便。 (2)既往史：有无肺结核、肺脓肿、支气管扩张史，有无心脏病史，有无传染病史(百日咳或肺炎等)。 2.体检 (1)血压、脉搏、呼吸、体温、体位，有无呼吸困难、面色苍白，有无杵状指。 (2)肺部听诊有无干、湿性啰音，有无哮鸣音。 (3)心尖部听诊有无病理性舒张期雷鸣样杂音。 【选择实验室及辅助检查的思维程序】 1.实验室检查血常规、动脉血气分析及酸碱分析。痰检查有助于发现结核杆菌真菌、细菌、癌细胞寄生虫卵、心力衰竭细胞等；出血时间凝血时间，凝血酶原时间血小板计数等检查有助于出血性疾病诊断；红细胞计数与原红蛋白测定有助于推断出血程度，嗜酸性粒细胞增多提示寄生虫病的可能性。 2.影像学检查 (1)胸部正侧位X线平片。 (2)胸部CT检查：可显示肺内较小的病变。 3.纤维支气管镜检查在停止咯血l周后进行，可直视病变，并做活体检查。 4.痰细菌培养。 5.痰细胞学检查如为肿瘤，70%左右可找到癌细胞。 6.经皮肺穿刺活检如肺内有病灶，特别是怀疑肿瘤时可在B超或CT引导下进行。阳性率可达80%。 【鉴别诊断的思维程序】 1.是咯血还是呕血勿将口腔、鼻腔和上消化道出血误诊为咯血，同时也应注意勿将咯血吞咽后再吐出误诊为呕血。鼻咽部或后鼻腔、咽部或牙龈出血，有时在睡眠时不自觉地流入气道而于清晨咳出，易误诊为咯血，此种出血量少，色黑，多于清晨发生，应进行鼻和口腔检查。鼻出血多从前鼻孔溢出，口腔黏膜和牙龈出血则嘬咂口腔可吐出血性唾液。呼吸道疾病引起的咯血为鲜红色，可含有泡沫和痰，咯血前喉部有痒感，多为碱性。呕血为咖啡色或暗红色，量较大，无泡沫，常混有胃内容物，呕血前常有恶心，呕吐物为酸性。呕血多由于溃疡病、食管静脉曲张、胃炎等疾病引起，但各有其相应症状。 2.是否是心源性咯血二尖瓣狭窄引起的左心衰竭可造成肺淤血，多表现为血痰或小量咯血。有典型的心力衰竭症状及异常杂音。常有杵状指(趾)。 3.如果是肺源性性咯血，应考虑下述疾病。 (1)慢性支气管炎：伴限局性或固定性干、湿性啰音。
大咯血的诊断与治疗 【概述】 咯血是指喉及喉以下的呼吸道及肺部组织病变出血经口咳出，每24小时的咯血量大于500ml或一次咯血量达100~300ml称为大咯血。 【评估】 一、临床表现 （1）先兆表现：咽喉发痒或刺激感，胸闷加剧、胸内发热、心窝部灼热、口感甜或咸等，其中以胸部不适或咽喉发痒多见。 （2）伴随症状：大咯血患者由于恐惧可使呼吸急促，氧饱和度下降，心率增快，血压正常或稍低。 二、辅助检查 （1）X线或胸部CT检查：胸部影像可见肺门影增大，或肺内团块影，病变呈分叶状，周围有细小毛刺，病变亦可形成厚壁、偏心空洞，内壁凹凸不平。部分病例表现为阻塞性肺炎、阻塞性肺不张。断层摄影可显示支气管壁不规则增厚、受压或狭窄征象。 （2）纤维支气管镜：可以直接观察到出血部位，可在大咯血暂停期间进行。 （3）实验室检查：痰常规或痰培养、血常规、出凝血时间及血小板计数、免疫学检查等。 三、并发症 （1）窒息 1）临床表现 A.大咯血突然停止。 B.表情恐怖、张口瞪目、双手乱抓、抽搐、大汗淋漓。 C.牙关紧闭或意识突然丧失。 2）处理原则 A.取头低脚高位或患侧卧位。 B.迅速清除口、鼻腔内血块，牙关紧闭者，应撬开牙关清除口腔内血块。 C.给予高流量氧气吸入。 D.建立静脉双通道，输入呼吸兴奋剂、止血药物等。 （2）休克 1）临床表现 A.精神紧张、兴奋或烦躁不安，逐渐发展为表情淡漠、反应迟钝，严重时出现意识模糊、昏迷。 B.皮肤苍白、出冷汗、四肢冰凉。 C.心跳呼吸加快，早期血压正常，后期血压逐渐下降，甚至测不到。 D.尿量逐渐减少，严重者无尿。 2）处理原则 A.积极治疗大咯血，消除病因。 B.补充血容量。 C.血管活性药物的应用。 D.纠正酸中毒。 E.保暖。
咯血的正确诊断方法 对咯血量的估计有不同的定义。大咯血通常指在24h内咯血量超过600～800ml或每次咯血量在300ml以上;小量咯血指每次咯血少于100ml;中等量咯血指每次咯血100～300ml。急诊对认识大出血、防止窒息的诊断和处理十分重要。 【检查】 实验室检查： 1、血液学检查炎症时白细胞总数常增多，并有核左移。如发现有幼稚型白细胞则应考虑白血病的可能。嗜酸性粒细胞增多常提示有寄生虫病的可能。有出血性疾病时，应测定出凝血时间、凝血酶原时间及血小板计数等，必要时作骨髓检查。 2、痰液检查通过痰涂片和培养，查找一般致病菌、结核菌、真菌、寄生虫卵及肿瘤细胞等。 其他辅助检查： 1、胸部X线检查胸部X线片对咯血的诊断意义重大，故应作为常规检查项目。要求多个体位投照，必要时还应加照前弓位、点片及断层片。胸片上出现沿支气管分布的卷发状阴影，多提示支气管扩张;液平多见于肺脓肿;实质性病变多考虑肺部肿瘤。值得注意的是，在病灶大量出血时血液可被吸入邻近气道，此种吸入可导致肺泡充盈，形成血液吸入性肺炎。在早期易与肺部实质性病变相混淆，但血液吸入性肺炎常在1周内吸收，故再次摄片将有助于两者鉴别。 2、胸部CT 是一项非侵袭性检查，对肺功能障碍者较为安全。但对活动性大咯血患者，一般应在咯血停止后进行。与普通X线胸片相比，在发现与心脏及肺门血管重叠的病灶及局部小病灶等方面，CT检查有其独特的优势。在评价稳定期支气管扩张病人方面，胸部CT已基本取代了支气管造影。国外的一项研究报告，CT对囊状支气管扩张的敏感性为100%，对柱状支气管扩张的敏感性为94%;特异性均为100%。受价格因素影响，目前对大咯血病人，胸部CT仍只作为二线检查项目。 3、支气管镜检查对大咯血病因诊断不清，或经内科保守治疗止血效果不佳者，目前多主张在咯血期间及早施行支气管镜检查。 【鉴别】 呕血与咯血可以从以下几点加以区别： 1、病史：呕血患者多有胃、十二指肠溃疡，肿瘤或肝硬变等病史;而咯血患者一般有结
咯血 喉部及喉以下的呼吸道或肺组织的任何部位出血，经喉头、口腔而咯出称 为咯血（hemoptysis）中医又称咳血。此症应排除鼻腔、咽和口腔部的出血。 常见病因 （一）感染：支气管炎、支气管扩张、支气管内膜结核、肺结核、肺炎、 肺脓疡、肺吸虫病、肺包虫病、肺阿米巴病等。 （二）肿瘤：支气管肺癌、肺血管瘤、肺部转移癌。 （三）血管性：如肺栓塞、肺动静脉瘘、原发性肺动脉高压症、胸主动脉 瘤侵蚀气管或支气管、肺血管炎、坏死性结节样肉芽肿、结缔组织疾病、肺出血、肾炎综合征、遗传性毛细血管扩张症、二尖瓣狭窄、左心衰竭、先天性心 脏病（房或室间隔缺损）。 （四）外伤：异物所致肺部创伤、肺组织挤压伤。 （五）出血性：血小板减少性紫癜、白血病、血友病。 （六）其他：尘肺、肺泡蛋白沉淀症、支气管结石、气管或支气管的子宫 内膜异位症。根据咯血原因，可将咯血归类分为 1．呼吸系统疾病 （l）感染性：以肺结核、支气管扩张症为最常见，次为肺脓疡、肺炎、肺真菌病、肺吸虫病、肺包虫病、肺阿米巴病。 （2）非感染性：支气管结石、肺囊肿、矽肺、支气管肺癌、肺部转移癌。 2．循环系统疾病：二尖瓣狭窄、肺动脉高压症、肺梗塞、肺动静脉瘘。 3．全身性疾病：白血病、血友病、血小板减少性紫癜、肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热、肺出血-肾炎综合征、气管或支气管的子宫内膜异位症。 中医学认为咯血原因有三：一为热邪所致，无论虚热或实热，皆因热邪伤
及络脉而咯血，或热毒炽盛、迫血妄行；二为气虚不能统摄血液，血不循经而 致外溢；三为因跌打损伤，金创致伤，血瘀阻塞络脉，离经之血失其常道而咯出。 临床思维 （一）辨外感内伤：咯血可分外感咯血及内伤咯血，两者在临床表现，预 后及治疗等方面各不相同，应注意辨识。外感咯血病程短，起病较急，初起均 有恶寒、发热等表现；内伤咯血则病程长，起病缓，均有脏腑、阴阳、气血虚 衰或偏盛的表现。 （二）辨属火属虚：咯血虽可分外感及内伤两类、病机则有属火属虚之别，故应辨明火之有无及属虚属实。咯血由火热熏灼肺络引起者多，但火有虚实之别，外感之火及肝郁之火属于实火；阴虚火旺之火则为虚火。属虚者多为内伤 所致。虚有阴虚及气虚，阴虚则火灼肺络，气虚则不能摄血而导致咯血。 （三）诊断要点 1．排除口鼻咽部出血。 2．鉴别呕血与咯血：重点是血的颜色，咯血鲜红，呕血暗红或咖啡色；咯 血因从气管咳出常带气泡，呈碱性反应；呕血常含胃内容物，呈酸性反应。 3．确定咯血后应根据病史、临床症状、体征、X线胸部透视及平片等考虑病变部位，性质及可能的病因。 4．为进一步明确诊断，对可疑病例进行针对性实验室检查及仪器检查，如 经痰查癌细胞、阿米巴原虫、肺吸虫卵、真菌；流行性出血热及钩端螺旋体病 血清学检查；心电图、B超检查；X线断层摄影、CT、支气管镜检查、支气管碘造影；骨髓像及凝血机制检查以及免疫功能检查等。 治疗方法