2020 CSCO胃肠间质瘤指南首次发布详解指南要点 从共识到指南，CSCO胃肠间质瘤（GIST）指南今年首次发布：推荐等级更高；由文字变为表格，使用更便捷；依据证据级别进行推荐，更具说服力。今年BOC/BOA会议期间，北京大学肿瘤医院的李健教授为大家解析了CSCO胃肠间质瘤2020版指南要点。详情如下： CSCO GIST指南由六部分构成：病理、影像、手术、药物、随访、附录。病理部分 对于经典型GIST病理类型，I级推荐新增SDHB（胃），其他I级推荐包括CD117、DOG-1、Ki67；II级推荐：CD34；III级推荐：PDGFRA。SDH缺陷型GIST的I级专家推荐同经典型GIST。II级推荐为SDHA。 NF1相关性GIST的I级专家推荐包括CD117和DOG-1，II级专家推荐为Neurofibromin。 BRAF突变型GIST的I级专家推荐包括CD117和DOG-1，II级专家推荐为BRAF。 GIST分子检测 GIST分子诊断适应人群，I级推荐：拟行靶向治疗患者、继发性耐药患者；II级推荐新增：如一代测序检测为野生型GIST，可行NGS，其他推荐包括
低危GIST、疑难病例明确诊断、同时性或异时性多原发GIST；III级推荐新增：小GIST、微小GIST。 外科治疗 外科治疗总体原则没有更新，手术目标的I级推荐为原发GIST R0切除（2A 类证据）或需急诊处理并发症或转移性GIST切除；淋巴结清扫的I级专家推荐：通常无需淋巴结清扫，存在病理性肿大淋巴结的情况下需行淋巴结清扫（2A类证据）。 小GIST的处理原则是今年指南的重要更新：对于胃部最大径≤2cm小GIST，且有不良因素患者，I级推荐更新：表现为不良生物学行为的小GIST，开放手术切除或腹腔镜切除（2A类证据）；II级推荐更新：胃小弯侧、胃后壁、胃食管结合部等部位GIST,腹腔镜或内镜切除（有经验的腹腔镜中心）（2B 类证据）。 辅助治疗 对于高危患者，新增III级推荐：伊马替尼辅助治疗5年（3类证据）（肿瘤破裂患者应延长伊马替尼辅助治疗时间）；这类患者的I级推荐为伊马替尼辅助治疗3年（1A类证据）。 相关研究进展 PERSIST-5研究是一项单臂II期研究，旨在评估5年伊马替尼辅助治疗用于原发性GIST的疗效和安全性，主要终点为无复发生存率（RFS），研究纳入
胃肠道间质瘤的治疗 发表时间：2010-08-25T16:09:32.513Z 来源：《中外健康文摘》2010年第16期供稿作者：刘文彬[导读] GIST不包括平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、施万瘤和神经纤维瘤等，也不包括恶性黑色素瘤、纤维瘤病、血管肉瘤和Ewing肉瘤 刘文彬（黑龙江省中医药大学 150040） 【中图分类号】R730.5 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085 (2010)16-0107-01 【摘要】目的探讨胃肠道间质瘤诊断和治疗。方法回顾性分析2006年6月～2008年12月浙一医院外科收治并经病理证实的23例胃肠道间质瘤的临床资料。结果本组患者共23例,平均年龄54.5岁,男16例,女7例,均发生于胃部。病理诊断示:交界性4例,良性2例,恶性4例。其中6例行免疫组化检查。CD117,CD34(+)5例,SMA,S-100(-)6例。10例均行胃部分切除或大部切除术,其中1例行腹腔镜胃部分切除术。结论胃肠道间质瘤的诊断需要内窥镜、病理诊断和免疫组化的结合。手术切除是最主要治疗方法。【关键词】胃间质瘤胃肠道间质瘤治疗 胃肠道间质瘤(gastrointestinal stromal tumor，GIST)是一种免疫表型上表达KIT蛋白(CDll7)、遗传学上存在频发性c-kit基因突变、组织学上主要以梭形细胞和上皮样细胞呈束状交叉或弥漫性排列为特征的胃肠道间叶组织来源的肿瘤。 GIST不同于胃肠道的其他间叶源性肿瘤(gastrointestinal mesenchymal tumor，GIMT)。 GIMT除包括GIST外，还包括平滑肌瘤和肉瘤、施万瘤、神经纤维瘤、颗粒细胞瘤、脂肪瘤、球瘤、Kaposi肉瘤和血管肉瘤等。GIST不包括平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、施万瘤和神经纤维瘤等，也不包括恶性黑色素瘤、纤维瘤病、血管肉瘤和Ewing肉瘤等。 一临床资料 一般资料：本组23例中男12例，女11例，年龄35～74岁，平均57.2岁；50岁以上16例（69.5%），40岁以下仅2例，所以病例诊断均经手术及病理结果证实，23例患者中胃间质瘤13例（56.5%），小肠间质瘤5例（21.7%），结肠间质瘤3例（13.0%），食管间质瘤2例（8.69%）。 二临床特点 1．性别和年龄肿瘤略多见于男性或男女相等，发病高峰年龄55～65岁，40岁以下少见。 2．部位整个消化道均可发生GIST，最常见于胃(60％～70％)，以下依次为小肠(20％～30％)，结、直肠和食管分别为18．1％和1．4％。 偶尔，相似于GIST的肿瘤也可发生于腹腔软组织(网膜、肠系膜)和腹膜后，称为胃肠道外间质瘤(extra-gastrointestinal stromal tumor，EGIST)。EGIST少见，约占GIST的3％～4％，肿瘤位于网膜和肠系膜者多于腹膜后者。 3．症状和体征肿瘤小，通常无症状。常在体检、X线、胃镜检查、CT检查或在其他手术时偶尔发现。肿瘤大，可出现症状，通常为非特异性，与部位有关。位于食管者可有吞咽困难；位于胃者可有不适、上消化道溃疡和出血；位于肠道者可有腹痛、腹块、梗阻、便血或穿孔等。恶性肿瘤可有体重减轻、发热，偶尔出现腹腔播散和肝转移症状。 三诊断和鉴别诊断 在做GIST诊断时，形态学标准仍具有不可替代的作用，Rosai认为，至少目前形态学比 CDl 17免疫染色在预测治疗反应和预后方面要好得多，并指出，用单个分子改变作为肿瘤分类惟一标准的危险性。 大多数GIST都有明确的临床病理特点，病理学家对诊断GIST是否必须用免疫组化证实KIT阳性的意见不完全一致。一些学者认为，不必做免疫组化可以诊断，而且KIT阳性肿瘤不一定都是GIST，文献报告，精原细胞瘤、肥大细胞瘤、恶性黑色素瘤均表达KIT，某些透明细胞肉瘤、Ewing肉瘤、原始神经外胚层瘤、Kaposi肉瘤、血管肉瘤、孤立性纤维瘤、隆突性皮肤纤维肉瘤、肌纤维母细胞瘤、纤维瘤病、分化良好脂肪肉瘤和转移性小细胞癌都可不同程度表达KIT。尽管如此，目前多数意见认为，为了使GIST诊断标准化和确定病人是否适宜应用伊马替尼治疗，应做KIT免疫染色。 四治疗 治疗上首选手术切除，对于术后切缘阳性的肿瘤或高度恶性者，应给予相应的辅助治疗；而对复发的或者转移者，甲磺酸伊马替尼是首选，根据具体情况采用并结合手术治疗。 完全切除是外科治疗的关键，此疾病具有很高的转移率和手术后复发率。手术的规范、合理是影响疗效的重要方面。切缘阴性的完整切除为外科治疗标准。不同于胃癌或肠癌，间质瘤的生长方式是膨胀式生长。切缘不需要达到5cm，一般认为，切缘2～3cm已经足够。其转移方式与上皮来源的癌不同，以腹腔种植和血行转移为主，淋巴结转移的发生率低于10％，因此不主张进行淋巴结清扫。 无瘤操作是降低手术后复发的重要环节，假包膜破裂不但可能导致出血，而且显著增加肿瘤种植转移的危险。最佳手术方式是包括肿瘤组织和周围部分正常组织在内的完整切除。扩大切除并不能提高生存率，只有当肿瘤侵犯邻近器官时，为防止种植播散和切缘阳性，可将邻近脏器一并切除。 手术前穿刺可能造成肿瘤破裂和出血，增加肿瘤播散风险。因此，对于临床怀疑为 GIST者，手术前不做穿刺活检。参考资料 [1]朱雄增，侯英雄.对胃肠道间质瘤的再认识[J].中华病理学杂志，2004，33(l):3. [2]师英强,杜春燕.胃肠道间质瘤临床治疗进展[J].实用肿瘤杂志,2003，18(4)∶263. [3]吴斌，等.胃间质瘤的手术治疗.中国现代手术学杂志,2005,9(3):1183-185.
胃肠道间质瘤诊治指南 1.定义 GIST是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤，由突变的c-kit 或血小板源性生长因子受体α (PDGFRA)基因驱动;组织学上多由梭形细胞、上皮样细胞、偶或多形性细胞，排列成束状或弥漫状图像，免疫组化检测通常为CD117或D0G-1表达阳性。 2.流行病学 GIST 临床较为少见，发病率约为1/10万～2/10万，占胃肠道肿瘤的2%～3% ，发病部位从食管到肛门皆可出现，而胃和小肠最为多见，60% ～70%发生于胃部，以胃体、胃窦和贲门部多见，20%～30%发生于小肠，结直肠占5%，食管<5%，近年来在肠系膜、网膜、肝脏及女性阴道等处也发现了间质瘤。发病年龄多>40岁，男性多于女性。 3.病因 研究认为c-kit基因的功能获得性突变是引起GIST的主要原因。这些功能获得性突变最常位于外显子11(71%)，其他外显子，如9、13、14、17不常见，而外显子11突变的患者对伊马替尼的治疗反应。小部分KIT阴性GIST患者存在血小板原性生长因子受体α(PDGFRA)外显子18点突变或缺失，此部分患者对伊马替尼治疗不敏感。 4.病理解剖 4-1GIST 的生长方式 GIST 可向腔内和/ 或腔外生长，通常与周围组织界限清楚，可有或无包膜，切面灰红或灰白色，较大的肿瘤可发生出血坏死或黏液样变性。肿瘤生长方式有腔内型：向腔内生长，表面可出现溃疡;壁内型：沿胃肠道管壁内生长，舯物表面黏膜隆起;腔外型：向腔外生长舯物;混合型：腔内、腔外混合生长。 4-2.组织学特点 GIST 具有很大的组织学变异，需借助免疫组化来验证诊断。GIST 呈阳性表达的标记物有：kit(95%)、CD34(60%～70%)、ACAT2(平滑肌肌动蛋白30%～40%)、S100(5%)、DES(结蛋白1%～2%)、角蛋白(1%～2%)，其中KIT 是最特异、最敏感的标记物，然而约5%的GIST 为KIT 阴性，且这类患者的一部分可能获益于KIT 靶向治疗。 5.病理生理 5-1.c-kit 基因突变 1998 年Hirota率先发现GIST 中存在c-kit 基因功能获得性突变及c-kit 蛋白产物
胃肠道间质瘤的治疗 胃肠道间质瘤（GIST）是胃肠（GI）道最常见的肉瘤，这种疾病不常见，占所有胃肠道肿瘤的1％，GIST通常是成人疾病，中位年龄约为60岁，男性占优势。虽然GIST可能出现在从食道到直肠的任何地方，但胃是最常见的部位，其次是小肠。大多数小肠肿瘤存在于空肠和回肠中，少数在十二指肠中发生。该疾病的病理生理学的理解已经迅速发展，并且目前可能比任何其他GI恶性肿瘤更好。目前的发现GIST的发展似乎需要与ICC谱系转录因子ETV1合作的酪氨酸激酶的致癌活化。大约75％的GIST具有活化突变KIT，与PDGFRα 在另外10％的突变。 GIST的多数大小为5至7厘米，但肿瘤可能超过30厘米。GIST可以通过症状发现，或者在其他病症的检查期间或在无关手术时通过内窥镜检查或成像偶然发现。大多数症状都是非特异性的，例如早期饱腹感和腹胀。其他人会出现腹痛或明显肿块。GIST不像腺癌那样原发粘膜，而是从肠壁的肌肉层生长，但由于粘膜的侵蚀，仍然可能伴有多达四分之一的患者出血。肿瘤出血也可能从肿瘤破裂进入腹腔，这可能导致危及生命的出血。肠梗阻很少见，因为GIST倾向于通过取代其他结构而不是侵入它们来增长。转移通常涉及肝脏或腹膜腔。淋巴结受累在成人GIST中很少见。 诊断 口腔和静脉造影的腹部和骨盆CT是首次评估GIST的首选影像学检查。典型的GIST表现为胃或肠壁发生的增强肿块。大块肿块可能表现出由坏死引起的异质增强。CT上可能看不到小的GIST。由胃引起的大血管性GIST可能被误认为原发性肝肿瘤。单独的CT检查，确定相邻结构是否涉及大肿瘤可能是困难的。在探索时，通常发现这种肿瘤是可移动的并且可能不需要多部分切除。对于壶腹周
中国胃肠间质瘤诊断治疗共识（完整版） 近年来，胃肠间质瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）在诊断、治疗及研究领域取得快速进展，部分研究结果将对GIST临床诊疗实践产生重要影响。为了进一步推动我国GIST的规范化诊断和治疗，经中国临床肿瘤学会（Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO）胃肠间质瘤专家委员会对关键内容进行充分讨论，并对争议问题进行投票，最终，在2013年版共识基础上，形成了《中国胃肠间质瘤诊断治疗共识（2017年版）》，现予公布。 1 病理诊断原则 1.1 GIST的定义GIST是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤，在生物学行为上可从良性至恶性，免疫组化检测通常表达CD117和DOG1阳性，显示卡哈尔细胞（Cajal cell）分化，大多数病例具有c-kit或血小板源性生长因子受体α多肽（platelet derived growth factor receptor alpha，PDGFRA）基因活化突变，少数病例涉及其他分子改变，包括SDHX、BRAF、NF1、K/N-RAS及PIK3CA等基因突变等。 1.2 对标本的要求手术后的标本需要及时固定，标本离体后应在30分钟内送至病理科，采用足够的中性10%福尔马林液（至少3倍于标本体积）完全浸泡固定。对于直径≥2 cm的肿瘤组织，必须每隔1 cm予以切开，达到充分固定。固定时间应为12～48小时，以保证后续免疫组化和分子生物学检测的可行性和准确性。有条件的单位应留取新鲜组织妥善冻存，以备日后基因检测之用。
1.3 GIST的病理诊断和辅助检测 1.3.1 基本诊断组织学上，依据瘤细胞的形态可将GIST分为3大类：梭形细胞型（70%）、上皮样细胞型（20%）及梭形细胞-上皮样细胞混合型（10%）。即使为同一亚型，GIST的形态在个例之间也可有很大的差异。除经典形态外，GIST还可有一些特殊形态，少数病例还可见多形性细胞，尤多见于上皮样GIST。间质可呈硬化性，可伴有钙化，特别是小GIST，偶可呈黏液样等。此外，发生于小肠的GIST内常可见嗜伊红色丝团样纤维小结（skeinoid fiber），对诊断也具有一定的提示性意义。 1.3.2 靶向药物治疗后的GIST 经靶向药物治疗以后，GIST可发生坏死和（或）囊性变，部分病例中细胞密度明显降低，瘤细胞成分稀疏，间质伴有广泛胶原化，可伴有多少不等的炎性细胞浸润和组织细胞反应。近年来，经靶向治疗后再经手术切除的GIST标本也逐渐增多，对这类标本推荐的组织学疗效评判标准为：①轻微效应，0%～10%；②低度效应，＞10%且＜50%；③中度效应，≥50%且≤90%；④高度效应，＞90%。但是组织学评估疗效与GIST预后的相关性尚有待于更多病例的积累和研究。 1.3.3 GIST的免疫组化GIST的免疫组化检测推荐采用CD117、DOG1、CD34、琥珀酸脱氢酶B（SDHB）及Ki67标记，可酌情增加SDHA 标记。CD117和DOG1建议加用阳性对照。 1.3.4 GIST的分子检测应在符合资质的实验室进行分子检测，推荐采用聚合酶链式反应（polym-erase chain reaction，PCR）扩增-直接测序的方法，以确保检测结果的准确性和一致性。GIST的分子检测十分重要，有助于疑难病例的诊断、预测分子靶向药物治疗的疗效及指导临床治疗。
中国实用外科杂志2012年8月第32卷第8期 论著 文章编号：1005-2208（2012）08-0648-04 对伊马替尼继发耐药的晚期胃肠道 间质瘤治疗策略探讨 王洪山a ，王翠众a ，侯英勇b ，沈坤堂a ，高晓东a ，秦 净a ，孙益红a ，秦新裕a 【摘要】目的 探讨对伊马替尼继发耐药的复发和转移的晚期胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumors, GIST ）的治疗策略。方法回顾性分析复旦大学附属中山医院2000—2009年对伊马替尼继发耐药的复发和转移的晚期8例GIST 病人的临床资料。结果所有病人均行手术治疗，完整切除原发肿瘤后，肿瘤复发和（或）转移，口服伊马替尼治疗产生继发耐药，采取手术切除复发和转移灶（特别是耐药病灶）联合伊马替尼等靶向治疗为主的综合治疗模式，均获得较好的治疗效果。1例死亡，存活96个月；其余7例仍存活，目前存活时间65~145个月，平均98.6个月。结论伊马替尼继发耐药的复发和转移的晚期GIST ，选择手术联合酪氨酸激酶抑制剂靶向治疗为主的多学科综合治疗模式，参考肿瘤的基因状态，采取个体化治疗，可取得较好的疗效。【关键词】胃肠道间质瘤；伊马替尼；耐药；复发；转移中图分类号：R6文献标志码：A Treatment of advanced gastrointestinal stromal tumors acquired resistance to imatinib WANG Hong-shan*, WANG Cui-zhong,HOU Ying-yong,et al.*Department of General Surgery,Zhongshan Hospital,Fudan University, Shanghai 200032,China Corresponding author:SHEN Kun-tang,E-mail:kuntang_shen@https://www.doczj.com/doc/39450233.html, Abstract Objective To discuss and explore the treatment strategy for recurrent and metastatic advanced gastrointestinal stromal tumors (GIST)acquired resistance to imatinib.Methods The clinical data of 8cases of recurrent and metastatic advanced GIST acquired resistance to imatinib admitted between 2000and 2009at Zhongshan Hospital of Fudan University were analyzed retrospectively.Results All cases were performed complete resection of primary tumors,followed by oral administration of imatinib.All cases got acquired resistance to imatinib before or after recurrence and/or metastasis.A comprehensive treatment of surgical resection combined with molecularly targeted therapy was employed with considerably effectiveness in all cases.One case died of recurrence after 96months of survival time.Other 7cases survived for 98.6months of the mean existing survival time （65-145months ）.Conclusion For recurrent and metastatic advanced GIST acquired resistance to imatinib,a multidisciplinary approach,mainly characterized by surgical resection combined with molecularly targeted therapy based on gene features,is an effective treatment strategy,which can offer a better prognosis. Keywords gastrointestinal stromal tumors;imatinib;resistance;recurrence;metastasis 近年来，伊马替尼成为复发、转移性胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumors，GIST ）治疗的一线药物，然而，对于伊马替尼继发耐药的复发和转移的晚期GIST 的治疗目前仍是一个棘手的问题。回顾性分析我院2000-2009年收治的8例对伊马替尼继发耐药的复发和转移的晚期GIST 病人的临床资料。报告如下。 1临床资料 本组8例GIST 病人，年龄29~70岁，其中胃间质瘤3例，小肠间质瘤4例，直肠间质瘤1例。首次手术均完整切除原发病灶后，肿瘤复发和（或）转移，口服伊马替尼治疗中产生继发耐药。针对复发和转移病灶（特别是耐药病灶），采取了手术切除联合伊马替尼等靶向治疗为主的综合治疗模式，参考肿瘤的基因状态，合理选择药物剂量，及 时改换药物，适时手术，病人均获得了较好的治疗效果。1例死亡，存活96个月；其余7例仍存活，目前存活时间65~145个月，平均98.6个月。病人的具体临床资料见表1。 基金项目：国家自然科学基金青年基金资助（No.81101809）作者单位：复旦大学附属中山医院a.普外科b.病理科，上海200032 通讯作者：沈坤堂，E-mail：kuntang_shen@https://www.doczj.com/doc/39450233.html, · ·648
胃肠间质瘤的外科治疗疗效评价与预后分析 赵玉生，郑新，刘俊，朱委，王威，王志，湖北医药学院附属东风医院胃肠外科442000 [摘要]目的：对胃肠间质瘤的外科手术治疗的效果进行评价与分析。方法：回顾性总结在我院进行胃肠间质瘤手术治疗的36例患者，术后对患者随访8-12个月，统计其Matta功能评分和VAS疼痛评分变化情况。结果：36例患者经显微手术治疗后总体效果显著，Matta 功能评分标准评价结果显示：优，26例；良，8例；可，2例；差，0例。优良率为94.4%,同时36例患者术后VAS结果明显好于术前。结论：根据患者的发病情况，采用适宜的外科手术疗法可以有效缓解胃肠间质瘤的病情，其可以作为一种治疗措施而加以推广。 【关键词】胃肠间质瘤；外科；手术治疗 The curative effect of surgical treatment of gastrointestinal stromal tumor evaluation 【Abstract】Objective: To evaluate and Analysis on surgical treatment of gastrointestinal stromal tumor effect. Methods: a retrospective summary of the treatment of 36 cases of gastrointestinal stromal tumor surgery in our hospital. Postoperative patients were followed up for 8-12 months, the statistics of the Matta scores and VAS pain score changes. Results: 36 cases of patients after microsurgery after treatment the overall effect was significant, Matta function standard and the evaluation results show that the excellent, 26 cases good, 8 cases; 2 cases; but, poor, 0 cases. The excellent and good rate was 94.4%, while 36 cases of patients with postoperative VAS result was better than preoperative. Conclusion: according to the incidence of patients, using appropriate surgical therapy can effectively relieve gastrointestinal stromal tumor disease, it can be used as a therapeutic measure to promote. 【Keywords】gastrointestinal stromal tumor; surgery; surgical treatment 胃肠间质瘤是胃肠道间叶组织的异常膨出，在临床上没有典型的临床表现，常表现为胃肠道间叶组织有小的凸起，部分肿瘤较大的患者可触及腹部活动肿块、表面光滑、结节或分叶状[1]。与此同时，胃肠道间质瘤由于具有较高的隐藏性，因此即使在破裂后也很难对其进行快速诊断和确诊，这就容易使患者病情快速进展，甚至会引起死亡，严重威胁患者生命健康，因此对胃肠间质瘤患者进行有效的诊断和治疗具有重要的临床意义[2-3]。目前对胃肠道间质瘤患者的主要治疗手段仍是通过外科手术进行切除的方法，具有比较满意的临床效
小胃肠间质瘤诊疗中国专家共识(2020年版) 胃肠间质瘤(GIST)是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤，根据发病部位、大小、核分裂象及有无破裂等，GIST的恶性潜能从极低危至高危不等。中国临床肿瘤学会胃肠间质瘤专家委员会于2008年、2011年、2013年和2017年分别制定了中国GIST诊断和治疗的专家共识，这些共识的颁布和推广极大地规范和提高了我国GIST临床诊治水平。 小GIST特指直径＜2cm的GIST。尽管大多数小GIST病例在临床上呈良性或惰性表现，但确有少数病例显示出侵袭性行为，尤其是核分裂象计数＞5/5mm2者。既往共识中有关小GIST的推荐证据较少。 鉴于此，中国临床肿瘤学会胃肠间质瘤专家委员会联合中国抗癌协会胃肠间质瘤专业委员会、中国医师协会外科医师分会胃肠道间质瘤诊疗专业委员会在借鉴国内外最新研究的基础上，组织国内一批GIST治疗领域的专家，基于文献和专家经验整理了本版共识，力求能使小GIST的诊疗更加规范化和标准化。 本专家共识的制定，要求每一个临床问题的诊疗意见根据GRADE法对循证医学证据进行分级：证据质量分为高、中、低和极低4个等级；并根据专家推荐强度进行分级：推荐意见分为强推荐、弱推荐和无共识3个级别。 见表1。
01 小GIST定义及流行病学 观点：胃是小GIST最好发的部位，其余依次为小肠、结肠、直肠。 证据级别：B。 推荐意见：强推荐。 依据：小GIST特指直径＜2cm的GIST。近年来，无明显症状的小GIST检出率明显提高。2005年，Miettinen等回顾性分析了1765例GIST患者，发现40.6%(717/1765)的病灶为小GIST，其中17.29%(124/717)直径≤1cm。2010年，Rossi等回顾性分析了35家医疗中心929例GIST患者，亦发现多达
?２５２? ?综述? 胃肠道间质瘤的治疗进展 黄旭明刘锦涛 摘要：胃肠道间质瘤是源于胃肠道的间叶源性肿瘤，绝大多数存在ｃ－ｋｉｔ或血小板源性生长因子受体基因突变。近十年来，间质瘤治疗取得了令人瞩目的进展。此文就外科手术、消化内镜、腹腔镜及其联合治疗、分子靶向治疗等进行综述。 关键词：胃肠道问质瘤；治疗；腹腔镜；内镜 胃肠道间质瘤（ＧＩＳＴ）是较常见的消化道间质达膜受体蛋白ＣＤｌ１７。虽然ＧＩＳＴ只占全部消化道治疗方面取得了重大进展。１．１ 手术切除与淋巴结清扫范围 目前开腹手术是局限性ＧＩＳＴ的主要治疗手 ｃｍ可行局部切除，直径３～５ｃｍ根据部位行楔形ｃｍ者均应行根治性胃ｃｍ。 治疗效果与预后因素 手术效果与能否完全切除肿瘤有很大关系。 ｃｍ的患者术后３作者单位：５１８００１深圳市第五人民医院消化内科 万方数据 除了一般外科手术需要注意的事项外，ＧＩＳＴ内镜治疗 ＧＩＳＴ多呈外生膨胀性生长，而非弥漫浸润性ｍｉｎ（３０～ ｍｉｎ），只有２例因意外情况而改为开腹手术，中 ｄ，患者均平稳恢复。ＧＩＳＴ常见于老Ｇｒｅｃａ ｃｍ巨大ＧＩＳＴ的７８肿瘤，其起源于胃肠肌层的神经节细胞，大多数表肿瘤的１％，但其３０％可发生恶变［１］。临床上对ＧｌＳＴ尤其恶变者主张积极治疗。近十年来，ＧＩＳＴ１外科传统开腹术 不易切除或发生转移。１．３手术注意事项 手术特别要注意的是：与一般胃肠道癌不同，ＧＩＳＴ仅有一薄层包膜，且存在一定张力，稍一触碰即破溃，尤其是小肠间质瘤常悬挂于肠壁及系膜上，如果有破溃，一般无法处理，往往只能任其破溃加重，导致腹腔播散。因此，原则上强调不主张瘤体触摸探查，即行非接触性手术切除，并避免过度翻动胃壁、肠管和系膜。如果肿瘤即将破溃，可用纱布垫覆盖肿瘤并缝于胃壁或系膜上，或用生物胶喷洒至肿瘤表面，防止医源性播散［６］。 ２
中国实用外科杂志2015年6月第35卷第6期 指南与共识文章编号：1005-2208（2015）06-0593-06 DOI:10.7504/CJPS.ISSN1005-2208.2015.06.04 胃肠间质瘤规范化外科治疗专家共识 中华医学会外科学分会胃肠外科学组 中图分类号：R6文献标志码：C 【关键词】胃肠间质瘤；外科治疗；靶向治疗 Ketwords gastrointestinal stromal tumor；surgical treatment；targeted therapy 胃肠间质瘤（gastrointestinal stromal tumor,GIST）是最常见的间叶源性肿瘤。近年来，随着对GIST生物学行为认识的加深，靶向药物、分子病理、影像学、微创等诊疗技术的进步，改变了GIST的治疗模式，已经建立了包括外科、病理科、消化科、内镜科、肿瘤科、影像科等在内的多学科合作模式。但迄今为止，外科手术切除仍是最主要和最有效的治疗方法。 为进一步推动GIST规范化外科治疗，中华医学会外科学分会胃肠外科学组特制定本共识。 1活检或标本处理 1.1活检的原则术前评估手术能够完整切除且不会明显影响相关脏器功能者，可直接行手术切除。如果需要进行术前治疗，应行活检以明确诊断。但活检可能引起肿瘤的破溃、出血，增加肿瘤播散的危险性，应当慎重。尽量通过胃肠腔穿刺，以减少肿瘤针道转移和破裂种植的风险。对于转移性GIST，可考虑经皮穿刺活检。 1.2术前活检适应证（1）需要联合多脏器切除者，或术后可能明显影响相关脏器功能者，如胃食管结合部、十二指肠、直肠的病变。（2）无法切除或估计难以获得R0切除的病变。（3）疑似GIST者（如需排除淋巴瘤）。（4）疑似复发转移的GIST病人。 1.3活检方式（1）内镜活检：内镜下活检常难以获取肿瘤组织明确病理诊断，且偶可导致严重出血，仅适用于病变累及黏膜的病例。（2）空芯针穿刺（core needle biopsy，CNB）活检：在超声或CT引导下行CNB。（3）细针穿刺活检（fine needle aspiration，FNA）：在有经验的单位可尝试内镜超声引导下FNA。但获得组织较少，诊断难度常较大。（4）经直肠穿刺活检：对于盆腔和直肠的病变，推荐此方式。（5）经皮穿刺活检：对于转移性GIST，可推荐此方式。（6）术中冰冻活检：不推荐常规进行。 1.4病理诊断活检组织通常较少，大多数病例虽可以做出疾病诊断，但较难评估肿瘤性质。推荐用于GIST鉴别诊断的免疫组化抗体包括：DOG1、CD117、CD34、a-SMA、desmin、S-100蛋白。显微镜下观察到肿瘤细胞显著异型、黏膜浸润、肿瘤性坏死等形态学特征，可描述在病理报告中，对提示肿瘤性质有一定的帮助。穿刺组织通常<50个高倍视野，可客观计数高倍视野以及总的核分裂数目，供临床决策时参考。 1.5基因检测推荐检测KIT基因和PDGFRA基因的突变状况，至少包括KIT基因第9、11、13、17外显子和PDGFRA基因第12、18外显子。上述位点未检测到基因突变者，有条件的中心可以加做KIT和PDGFRA基因其他外显子检测，或加做BRAF和SDH基因检测，或选择下一代测序技术进行筛查。 2GIST手术适应证 对于临床上考虑为GIST的病人，应先进行临床评估，判定GIST位置、大小、是否局限、是否转移，从而决定治疗方式。 2.1直径≤2cm的局限性胃GIST（1）无症状者一旦确诊，应根据其在内镜或内镜超声下是否合并边界不规整、溃疡、强回声和异质性等因素选择治疗方式。如无上述因素，应定期行内镜或内镜超声随访，如在随访中发现肿瘤增大，应考虑手术切除；对于不能坚持随访者，应与病人讨论是否行早期干预；如合并以上不良因素，应积极手术切除。（2）伴出血或腹痛等临床症状者，应积极行手术切除。 2.2直径>2cm的局限性胃GIST（1）评估无手术禁忌证、能达到R0切除者，可直接行手术切除。（2）临界可切除或虽可切除但手术风险较大、需要行联合脏器切除或严重影响脏器功能者，术前宜先行甲磺酸伊马替尼治疗，待肿瘤缩小后再行手术。 2.3食管、直肠及小肠的局限性GIST（1）因为其风险通常较高，而且不易随访或随访过程中肿瘤增大对手术切除和术后脏器功能影响更为严重，因此，应重视以外科手术为主的治疗措施。（2）如果直接切除，可能会引起脏器功能 通信作者：秦新裕，E-mail：qin.xinyu@https://www.doczj.com/doc/39450233.html, ·· 593
胃肠道间质瘤诊治指南 1、定义 GISＴ就是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤,由突变的c-kｉt 或血小板源性生长因子受体α (ＰDGFRA)基因驱动;组织学上多由梭形细胞、上皮样细胞、偶或多形性细胞,排列成束状或弥漫状图像,免疫组化检测通常为CD117或D０G-1表达阳性。 ２.流行病学 ＧIST 临床较为少见,发病率约为1／10万~2/1０万,占胃肠道肿瘤的2%～3％ ,发病部位从食管到肛门皆可出现,而胃与小肠最为多见,60% ~7０%发生于胃部,以胃体、胃窦与贲门部多见,20%～30％发生于小肠,结直肠占5%,食管＜5%,近年来在肠系膜、网膜、肝脏及女性阴道等处也发现了间质瘤。发病年龄多>４０岁,男性多于女性。 3、病因 研究认为c-kiｔ基因的功能获得性突变就是引起GIＳＴ的主要原因。这些功能获得性突变最常位于外显子11(71%),其她外显子,如9、13、14、１７不常见,而外显子11突变的患者对伊马替尼的治疗反应。小部分KIT阴性GIST患者存在血小板原性生长因子受体α(ＰＤGFRA)外显子18点突变或缺失,此部分患者对伊马替尼治疗不敏感。 4.病理解剖 4-1GIST 的生长方式 ＧIＳT 可向腔内与/ 或腔外生长,通常与周围组织界限清楚,可有或无包膜,切面灰红或灰白色,较大的肿瘤可发生出血坏死或黏液样变性。肿瘤生长方式有腔内型:向腔内生长,表面可出现溃疡;壁内型:沿胃肠道管壁内生长,舯物表面黏膜隆起;腔外型:向腔外生长舯物;混合型:腔内、腔外混合生长。 4-2、组织学特点 GIＳＴ具有很大的组织学变异,需借助免疫组化来验证诊断。ＧIST 呈阳性表达的标记物有:kit(95%)、CD34(６0%～７0％)、AＣAT2(平滑肌肌动蛋白30%~４0%)、Ｓ10０(5%)、DE Ｓ(结蛋白1%～2%)、角蛋白(1%~２%),其中KIT 就是最特异、最敏感的标记物,然而约5%的G ＩST 为ＫIＴ阴性,且这类患者的一部分可能获益于KＩＴ靶向治疗。 5、病理生理 5－1.c-kiｔ基因突变 １９９8 年Hirｏta率先发现GＩＳT 中存在c-kit 基因功能获得性突变及c－ｋiｔ
中国胃肠道间质瘤诊断治疗共识-中国胃肠道间质瘤专家组 胃肠间质瘤（gastrointestinal stromal tumors, GIST ）是一组独立起源于胃肠道间质干细胞的肿瘤；属于消化道间叶性肿瘤，由Magur 和Clark提出并命名，多呈CD117免疫组化染色阳性。GIST主要依赖于早期发现和争取手术切除，但85%的患者术后会复发；不能手术者和已有转移者对常规的放疗、化疗均不敏感，预后不良，5年生存率低于35%。酪氨酸激酶抑制剂甲磺酸伊马替尼（Imatinib mesylate）疗效突出，控制肿瘤效果良好，使GIST的治疗发生了革命性改变。同时，由于对GIST基因突变认识的进一步提高，使GIST 的诊断率显著提高。为了规范GIST的诊断和临床治疗，建立包括病理科、放射科、外科和肿瘤内科医师等的多学科合作网络，乃至建立GIST治疗中心是必要的。此次由病理科、胃肠外科和肿瘤内科医师共同组成的专家组，参考最新的循证医学证据、2008年欧洲肿瘤内科学会（ESMO）的GIST诊断与治疗欧洲共识[1]和美国国家综合癌症网（NCCN）2008年GIST 诊断与治疗临床实践指南（第2版），于2008年12月20日在三亚市召开国内GIST诊断和治疗专家共识研讨会，对2007年版的“专家共识”进行审定和修订，会后又进一步广泛征求意见和多次修改，现予以公布，供同道参考。 第一部分病理诊断共识 一．对标本的要求 对于手术后的组织标本必须及时固定，要求在标本离体30分钟内，用足够的（至少3倍于标本体积）10%中性福尔马林液完全浸泡固定[1]。对直径≥2cm的肿瘤，在固定应每隔1cm 予以切开；固定时间应为12至48小时，以保证后续的免疫组织化学和分子生物学检测的可行性和准确性。同时，推荐保留新鲜的肿瘤组织进行冰冻，以备今后进一步基因检测之用。 二． GIST的病理诊断依据 GIST的病理诊断必须依据大体病理学、病理组织学和免疫组织化学检测的结果共同做出。免疫组化染色CD117（阳性率95％）、CD34（阳性率70％）、SMA（阳性率40％）、S-100（阳性率5％）和Desmin（阳性率2％），对于GIST的辅助诊断十分有用[2,3]。组织学符合典型GIST、CD117阳性的病例可做出GIST的诊断，CD117阳性表达应定位在肿瘤细胞膜和细胞质[4]。大约有5%组织形态学可疑的GIST免疫组化染色CD117呈阴性，推荐检测DOG1和/或Nestin、PDGFR进行诊断；还需要应用分子生物学手段检测KIT和PDGFRA基因的突变情况来辅助诊断。对疑难病例需要病理专家做出最终诊断。 三．对于CD117阴性病例的处理 1. 组织学表现符合典型GIST而CD117阴性的病例 对于组织学符合典型GIST而CD117阴性的肿瘤，应交由具有资质的分子生物学实验室检测是否存在c-kit或PDGFRA基因的突变，以辅助诊断。 检测基因突变的位点，至少应包括c-kit基因第11、9、13和17号外显子以及PDGFRA基因第12和18号外显子。由于大多数GIST（65%-85%）的基因突变发生于c-kit基因第11
胃肠间质瘤规范化外科治疗专家共识（最全版） 关键词胃肠间质瘤；外科治疗；靶向治疗 胃肠间质瘤（gastrointestinal stromal tumor, GIST）是最常见的间叶源性肿瘤。近年来，随着对GIST 生物学行为认识的加深，靶向药物、分子病理、影像学、微创等诊疗技术的进步，改变了GIST 的治疗模式，已经建立了包括外科、病理科、消化科、内镜科、肿瘤科、影像科等在内的多学科合作模式。但迄今为止，外科手术切除仍是最主要和最有效的治疗方法。 为进一步推动GIST规范化外科治疗，中华医学会外科学分会胃肠外科学组特制定本共识。 1 活检或标本处理 术前评估手术能够完整切除且不会明显影响相关脏器功能者，可直接行手术切除。如果需要进行术前治疗，应行活检以明确诊断。但活检可能引起肿瘤的破溃、出血，增加肿瘤播散的危险性，应当慎重。尽量通过胃肠腔穿刺，以减少肿瘤针道转移和破裂种植的风险。对于转移性GIST，可考虑经皮穿刺活检。 （1）需要联合多脏器切除者，或术后可能明显影响相关脏器功能者，如胃食管结合部、十二指肠、直肠的病变。（2）无法切除或估计难以获得
R0 切除的病变。（3）疑似GIST 者（如需排除淋巴瘤）。（4）疑似复发转移的GIST病人。 （1）内镜活检：内镜下活检常难以获取肿瘤组织明确病理诊断，且偶可导致严重出血，仅适用于病变累及黏膜的病例。（2）空芯针穿刺（core needle biopsy，CNB）活检：在超声或CT 引导下行CNB。（3）细针穿刺活检（fine needle aspiration，FNA）：在有经验的单位可尝试内镜超声引导下FNA。但获得组织较少，诊断难度常较大。（4）经直肠穿刺活检：对于盆腔和直肠的病变，推荐此方式。（5）经皮穿刺活检：对于转移性GIST，可推荐此方式。（6）术中冰冻活检：不推荐常规进行。 活检组织通常较少，大多数病例虽可以做出疾病诊断，但较难评估肿瘤性质。推荐用于GIST 鉴别诊断的免疫组化抗体包括：DOG1、CD117、CD34、a-SMA、desmin、S-100蛋白。显微镜下观察到肿瘤细胞显著异型、黏膜浸润、肿瘤性坏死等形态学特征，可描述在病理报告中，对提示肿瘤性质有一定的帮助。穿刺组织通常<50个高倍视野，可客观计数高倍视野以及总的核分裂数目，供临床决策时参考。 推荐检测KIT基因和PDGFRA基因的突变状况，至少包括KIT 基因第9、11、13、17 外显子和PDGFRA 基因第12、18外显子。上述位点未检测到基因突变者，有条件的中心可以加做KIT 和PDGFRA 基因其他外
胃肠道间质瘤的诊断和治疗 目的探讨临床上胃肠间质瘤患者的临床诊断与治疗措施。方法随机抽取本院住院患者36例，其中，男性20例，女性16例。然后分析此36例患有胃肠间质瘤疾病的患者的临床资料。结果本组36例患者经手术切除及辅助治疗后全部痊愈出院，未发生任何感染和其他并发症。手术切除后的随访活动中，其中有4例患者出现复发，随后进行了二次切除术并加以辅分子靶向治疗，其他的患者全部状况良好，对没有表现复发的患者进行了胃肠镜和CT检查，均无肿瘤的局部转移或复发，本组中无死亡病例。结论胃肠道间质瘤无特异性临床特征，术前的确诊率是非常低的，临床上确诊主要依赖于对患者进行的病理检查结果。目前来说手术切除的方法仍然是临床上治疗胃肠间质瘤患者的最主要也是最有效的一种治疗方案。 标签：胃肠道间质瘤；临床特征；病理学；诊断；治疗 胃肠道间质瘤（gestrointesdnal stromal tumor，GIST）是一类起源于胃肠道间叶组织的非定向分化的肿瘤，并且也是胃肠道常见的非上皮性肿瘤，组织分型与其他的肿瘤有着不同之处，从而有着很多不同的形态学、组织学和预后的特点[1]。主要的临床表现为腹痛、腹胀、包块及消化道出血及胃肠道梗阻。但因为无特异性的临床特征，容易诊断错误，需借助各种影像学检查和病理检查以确诊。为总结胃肠间质瘤的临床诊断与治疗措施，笔者对36例胃肠间质瘤患者的临床资料进行了总结分析。 1 资料与方法 1.1 一般资料 分析2007年4月～2009年6月本院住院患者36例，其中，男性20例，女性16例，其中呈恶性表现的男性为9例，女性为4例；良性表现的男性为8例，女性为6例；交界性的男性为3例，女性为6例。年龄33～70岁，平均55岁，年龄>55岁者24例，<55岁者12例。患者的临床表现主要为腹痛腹胀20（55.6%），腹部包块12例（33.3%），消化道出血18例（50.0%）。 1.2 诊断方法 例行询问患者病史并进行体格检查，并进一步进行一些辅助检查。对全部患者进行腹部超声的检查，结果提示患者腹部均有实性的占位。在手术前进行消化道造影、CT检查、彩超检查和胃镜活检，检查出有腹腔混合性肿块8例，胃肠道间质瘤有18例，胃壁良性肿瘤有7例，3例胃黏膜下肿瘤，所有患者无明确胃肠间质瘤诊断。 1.3 治疗方法