医院应知应会手册 Document number：NOCG-YUNOO-BUYTT-UU986-1986UT
广西壮族自治区南溪山医院
应知应会手册
医院等级评审办公室
2014年4月
前言
为提高医疗质量，保障医疗安全，不断改进医疗服务，是我们医疗管理部门和医务工作者的根本职责和永恒主题，为密切配合我院的等级医院评审工作，评审办组织人员对核心条款及要求医务人员晓率高的内容进行了整理汇集，编撰了本手册。本手册紧扣《三级综合医院评审标准实施细则》（2011年版）条款的内容要求，精简汇编了所有核心条款和全员知晓的知识，其中核心条款用“★”标示出，便于大家日常学习使用，本手册内容共分六部分：公共知识、质量管理知识、急诊知识、临床医疗知识、护理知识、消毒供应与医学装备类知识。时间仓促，疏漏之处在所难免，恳请大家在使用过程中不断提出宝贵意见，以便及时更正。
医院等级评审办公室
2014年4月
第一部分公共知识
1、广西区南溪山医院的性质是什么
答：非营利性事业单位(卫生厅直属单位)。
2、我院法人代表是谁
答：刘邕波院长。
3、我院编制床位数是多少
答：850张（其中牙科诊床11张）。
4、“三重一大”是指什么（★）
答：重大事项决策、重要人事任免、重要项目安排、大额资金使用。
5、我院2013年“三重一大”事项有哪些（★）
答：（1）筹建新内科住院大楼；
（2）新购磁共振1台（乙类大型医疗设备）；
（3）修建院史陈列馆（大礼堂旁边）。
更多内容请查阅“内网-医院管理-院务公开-三重一大”，并关注栏目更新内容。
6、院务公开的范围是指什么
答：（一）向社会公开：医院概况、医院资质、医疗质量、服务价格及收费、招标采购、便民措施、行业作风建设等。
（二）向患者公开：医疗服务中使用的药品、血液及其制品、医用耗材及医疗服务情况查询，费用清单查询等。
（三）向职工公开：“三重一大”事项、运营管理、人事管理、领导班子和党风廉政建设等。
7、我院的院务（含三重一大）公开的途径有哪些
答：医院内外网、职代会、院周会、医院文件、住院费用一日清单、门诊电子屏、触摸屏、宣传栏、宣传手册、板报、各类简报等。
8、我院的院务公开监督及咨询途径是什么
答：电话：3831240（监察室电话），3832684（院办公室），办公室：院办公室、监察室；院领导接待日：每周二下午3:00—5:00（需提前到院办预约）
9、我院的愿景是什么（★）
答：打造生态、环保、园林、文化医院。
10、我院的医院精神是什么（★）
答：厚德精医。
11、我院的院训是什么（★）
答：南医为家，病友至上，真诚奉献，开拓进取。
12、我院的院歌是什么
答：《健康人间大爱无疆》
13、我院的发展目标是什么（★）
答：桂北医疗服务中心。
14、我院的宗旨是什么（★）
答：以人为本，优质服务。
15、我院的功能任务是什么（★）
答：广西壮族自治区南溪山医院是一所以医疗为主，集教学、科研、预防、保健等功能于一体的省级三级甲等综合医院。承担桂北地区急危重症和疑难疾病诊疗和突发公共卫生事件的医疗救治及防控任务。开展临床教学和科研工作，指导和培训基层卫生人员，承担人民群众保健和辖区疾病预防、健康教育等工作。通过一流的服务，打造成桂北医疗服务中心。
16、我院的应急组织机构是怎么样的（★）
答：医院成立应急工作领导小组，全面领导医院应急工作。组长由院长担任，副组长由其他院领导担任，成员由相关科室负责人组成。
领导小组下设办公室（应急办），负责应急管理日常工作，办公室设在医院办公室。
在重大突发事件发生后，医院应急工作领导小组及成员即转为医院突发事件应急指挥部，统一领导全院重大突发事件处置等工作。指挥部下设医疗救护组、传染感染组、信息保障组、后勤保障组、安全保卫组。
17、在什么情况下启动应急响应（★）
答：突发事件发生后，根据突发事件类型和级别，原则上按如下方式启动应急响应，各专项预案可根据实际情况确定应急响应分级启动方式。
（1）发生较大及以上突发事件，医院应急领导小组研究启用专项处置领导小组及其办公室，由其启动应急响应，领导处置工作；或授权事件发生单位负责人处置突发事件处置工作。
（2）一般突发事件，由事发单位负责处置，医院事件处置牵头部门负责跟踪事态发展，做好相关协调工作；医院可视情况启用专项应急领导小组及其办公室领导处置工作。
18、我院应急预警与响应期间如何报告信息（★）
答：（1）预警期内各部门要向医院相关职能部门报告专业信息，向医院应急办报告综合信息。
（2）应急响应期间医院各部门定时向应急办、医院应急领导小组报告综合信息。应急办、相关职能部门根据事态发展情况，定时向卫生主管部门、当地政府相关机构及卫生部门报告。
19、应急响应先期处置措施包括哪些（★）
答：突发事件发生后，事发单位在做好信息报告的同时，要启动预案响应措施，立即组织本部门工作人员营救受伤害人员，疏散、撤离、安置受到威胁的人员；采取有效措施恢复医院运行；控制危险源，标明危险区域，封锁危险场所，采取其他防止危害扩大的必要措施，在领导小组授权后向所在地人民政府及有关部门报告。对因本院的问题引发的或主体是医院人员的社会安全事件，相关科室要迅速派出负责人赶赴现场开展劝解、疏导工作。
20、全院各级各类人员知晓其在应急预警和响应状态下的职责。（★）
答：略（各人员查阅熟记各自职责）。
21、我院在什么情况下由什么人可以发布突发事件信息（★）
答：应急响应期间新闻发言人（蒋广元副院长）在医院应急领导小组授权下开展突发事件信息发布和舆情引导工作，其他任何科室和个人不得擅自对外发布事件信息。
22、什么是火灾
答：火灾；是指在时间或空间上失去控制的燃烧所造成的灾害。火灾按照危害程度分为特别重大火灾、重大火灾、较大火灾和一般火灾。
特别重大火灾是指造成30人以上死亡，或者100人以上重伤，或者1亿元以上直接财产损失的火灾。
重大火灾是指造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重伤，或者5000万元以上1亿元以下直接财产损失的火灾。
较大火灾是指造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重伤，或者1000万元以上5000元以下直接财产损失的火灾。
一般火灾是指造成3人以下死亡，或者10人以下重伤，或者1000万元以下直接财产损失的火灾。
23、火灾是怎么分类的
答：一、A类火灾：指固体物质火灾。这种物质往往具有有机物性质，一般在燃烧时能产生灼热的余烬。如木材、棉、纸张火灾等。
二、B类火灾：指液体火灾和可熔化的固体火灾。如汽油、乙醇、沥青、石蜡火灾等。
三、C类火灾：指气体火灾。如煤气、甲烷、氢气火灾等。
四、D类火灾：指金属火灾。指钾、钠、镁火灾等
五、E类火灾：指电气设备燃烧的火灾；如：变（配）电房、变压器、线路等引起的火灾。
24、火灾发生后应采取哪些处置措施（★）
答：1、报火警；2、组织人员疏散；3、启动消防设施灭火；4、灭火后，保护好火灾现场。
25、如何拨打119火警电话报警（★）
答：报警时要讲清火灾的具体位置，火势大小，燃烧的物质种类，有无危险品，有无人员被困，告知报警人电话号码及姓名，报警后要派人到路口接应消防车进入火灾现场。
26、灭火应急疏散流程是怎样的（★）
答：1、发生火灾时，当班人员应形成第一灭火力量；
2、向院总值班、保卫科报告，同时报火警；
3、启动本部门、科室的火灾应急预案；
4、组织人员、病号向安全地带转移；
5、协助消防队员灭火。
27、怎样使用灭火器（★）
答：1、拨掉保险销；2、一手握住喷管一手压下压把；3、对准火焰跟部左右扫射。
28、扑救火灾的四种基本方法是什么（★）
答：(1)冷却灭火法(2)窒息灭火法(3)隔离灭火法(4)抑制灭火法
29、消防工作的方针是什么（★）
答：预防为主，防消结合。
30、消防安全的“三懂三会”是指什么（★）
答：三懂：懂本场火灾的危险性；懂火灾的扑救方法；懂预防火灾的措施。
三会：会报警；会灭火；会逃生。
31、社会单位消防安全“四个能力”是什么（★）
答：1、提高检查消除火灾隐患能力
2、提高组织扑救初起火灾能力
3、提高组织人员疏散逃生能力
4、提高消防宣传教育培训能力
32、单位员工如何组织人员疏散
答：1、日常熟悉阶段：熟悉应急疏散预案，明确各自职责；
2、确认阶段:确认疏散指令、疏散范围和疏散顺序；
3、准备阶段：选好疏散方向、路线和目的地；
4、通知阶段：设法通知被疏散对象疏散，做好防护工作（包括组织者自身）；
5、引导阶段：在重点地段引导，维持好秩序，重点帮助弱势群体疏散；
6、清点阶段：在目的地清点人数，救护受伤人员；
7、搜救阶段：配合有关部门开展重点搜救工作。
33、我院水电故障报修电话是多少（★）
答：
34、我院停电应急处理的流程是什么（★）
答：1、逐级上报：值班人员---班长---科长---主管院长报告。
2、应急措施：15分钟到场处理，①如果是低压线路故障，现场修复，无法修复时报上一级，同时在
30分钟内启动应急发电，保证手术室、ICU、输血科、新生儿科、急诊科等用电需求，其他科室启动照明蜡烛或应急灯。②如果是高压线路故障，30分钟内切换备用线路供电。
35、供电供水应急小组及抢修组成员有哪些（★）
答：组长：郑江萍副院长
副组长：秦才明科长、王亚军副书记、李长华副科长
抢修组：组长：邓小林副科长
副组长：钟杰、李超
组员：水电班全体维修人员
36、后勤保障部火灾疏散预案领导小组及成员有哪些
答：组长：郑江萍副院长
副组长：秦才明科长、王亚军副书记、邓小林副科长、李长华副科长
成员：总务科办公室科员和各班班长。
37、停电时的应急措施哪些（★）
答：（1）、各临床科室备有应急灯、手电和蜡烛等照明设施，保证其处于备用状态。
（2）、生命支持系统的医学装备配置不间断电源。
（3）、我院采用二条10KV高压线路供电，一用一备。
（4）、重要部门配备应急发电机。
（5）、诊疗过程中的医嘱、处方、挂号、划价、收费、取药等工作，在停电时需采
用人工方法进行处理。
（6）、安保部门应加强巡逻，防止意外事件发生，组织力量协助医务人员转运病员。
（7）、物质采购、供应部门应储备适当的应急物质。
38、我院出现信息故障该如何处理
答：
（1）门诊信息系统故障30分钟，由信息中心与门诊办公室沟通后再确定是否立即启动门诊各部门的应急预案。
（2）故障在60分钟内不能排除的，由信息统计科立即通知相关科室，如门办、医务、护理、财务、药学和后勤等相关科室启用部门应急预案，并向主管院领导汇报。
（3）停机6小时以上的，各住院医生工作站、住院护士站、中心药房、手术室、医技检查、检验科室转入手工操作。
（4）停机24小时以上，全院转入手工操作。
39、什么是首诉负责制（★）
答：全院各部门、科室均有责任受理病人、家属、本院职工和群众的投诉，任何科室和个人不得推诿。
40、我院统一受理投诉的是哪个部门（★）
答：投诉管理科，电话：3835086
41、我院投诉管理科办公室设在哪里
答：办公楼一楼（CT室旁）
42、医疗事故的定义是什么（★）
答：医疗事故是指医院及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失导致患者人身损害的事故。
43、医疗纠纷的定义是什么（★）
答：医疗纠纷是指患者或其家属认为医务人员或医院在提供医疗服务或履行法定义务和约定义务时存在过失，造成实际损害后果，应当承担违约责任或侵权责任，但双方当事人对所争议事实认识不同，相互争执。
44、医疗纠纷预警分几级（★）
答：三级预警：指医疗纠纷隐患的严重程度较轻，有演变成医疗纠纷可能，预计经科室内解释协调可以解决，若演变成医疗纠纷有可能造成不良后果。
二级预警：指医疗纠纷隐患的严重程度较重，预计经科室内解释协调有可能得到解决，若演变成医疗纠纷将有造成一定的不良后果。
一级预警：指医疗纠纷隐患严重，极有可能演变成严重的医疗纠纷，预即使经科室全力解释协调，问题仍难以解决，隐患所涉及的医疗缺陷明显，将造成严重的不良后果。
45、医疗纠纷处置方案分几级（★）
答：三级预警要求医务人员发现预警情况后，立即报告科主任及护士长。科主任、护士长应马上了解情况，在科内通报以引起每位医务人员的重视。在提高医疗服务质量的同时，加强医患沟通，以化解医疗纠纷隐患。若科室处理不力，隐患进一步加重，则预警级别上升。
二级预警要求医务人员发现预警情况后，立即报告科主任及护士长。科主任、护士长接到预警报告后，应在48小时内上报投诉管理科。科室立即制定消除医患的方案、实施办法，加强医患沟通，力争化解医疗纠纷隐患，及时将处理情况上报相应主管部门。若科室处理不力，隐患进一步加重，则预警级别上升为一级预警。
一级预警要求科室发现预警情况后，科主任、护士长立即上报相关主管部门（节假日报总值班）。相应部门立即派人与科主任、护士长及相关人员共同讨论制定消除隐患的方案，并上报分管院长。具体实施方案遵照《重大医疗纠纷应急处置预案与流程》（医教字-123）中相关规定执行。
46、医疗安全（不良）事件的定义什么（★）
答：医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
47、医疗安全（不良）事件的分级是什么（★）
答：（1）Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
（2）Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
（3）Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
（4）Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。
48、医疗安全（不良）事件分类有哪些（★）
答：（1）医疗安全不良事件：包括病房诊治问题、不良治疗、辅助诊查问题、手术相关问题、医患沟通等。
（2）医疗器材安全事件：指获准上市的质量合格的医疗器械在正常使用情况下发生的，导致或者可能导致人体伤害的各种有害事件。
（3）输血不良反应：指在输血过程中或输血之后，受血者发生了与输血有关的新的异常表现或疾病。（4）药品不良事件:指药物治疗过程中出现的不良临床事件，它不一定与该药有因果关系。
（5）护理不良事件：指伤害事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件
（6）医院感染：指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。
（7）其他不良事件（如设施、治安等）：其他非上列原因导致医疗不良后果的事件。
49、医疗安全（不良）事件报告形式有哪些（★）
答：（1）书面报告。当事人或其他发现人员按照要求填写书面《不良事件上报表》，上报至投诉管理科。
（2）紧急电话报告。仅限于在安全（不良）事件可能迅速引发严重后果的紧急情况使用，并随后履行书面补报。非正常上班时间统一上报医院总值班。
50、我院医疗安全（不良）事件报告的流程是什么（★）
答：护理不良事件→填写《护理不良事件报告表》→按护理层级上报护理部
药品不良事件→填写《药品不良事件报告表》→药学部
医疗器材安全事件→填写《医疗器材安全事件报告表》→医疗设备管理科
医院感染→通过医院感染管理控制系统→医院感染管理科
输血不良反应→填写《输血不良反应报告表》→输血科
医疗安全不良事件→填写《医疗安全（不良）事件报告表》→投诉管理科
其他不良事件→填写《不良事件报告表》→投诉管理科
51、对医疗安全（不良)事件上报医院的激励措施有哪些(★)
答：医疗安全（不良）事件实行非惩罚制度，对主动报告的人或科室实行奖励制度，具体如下：药品不良事件、医疗器材安全事件、医院感染按原奖励制度，给予15元/例奖励。其他不良事件给予50元/例奖励。
52、我院职代会每年什么时间召开
答：职代会召开的时间：每年的年初或中旬召开。如有需要也可召开职代会主席团会议或临时会议。
53、我院职代会行使哪些职权
答：一、对医院工作提出意见和建议。
1、听取、讨论医院、工会、财务和审计等工作报告，对医院工作提出意见和建议。
2、对医院的年度计划、发展规划、改革方案、人才建设等重大问题提出意见和建议。
二、提出、审议与医院建设发展有关的提案、议案，为医院决策提供有效支撑。
1、通过提案、议案的形式提出意见和建议；
2、讨论、审议代表提出的各种意见和建议；
3、提交经过充分讨论的建议案。
三、讨论、审议职工福利有关事项。
1、讨论职工代表提出的关于职工福利有关问题的意见和建议；
2、提交经过职工代表充分讨论的有关职工福利问题的建议案；
3、讨论、审议有关职工福利的重大事项。
54、全院所有岗位人员医德医风的要求是什么
答：爱岗敬业忠于职守；
尊重患者关爱生命；
服务热情举止文明；
廉洁自律遵纪守法；
具有良好医德医风。
55、我院医务人员医德考评如何进行
答：医德考评按层级逐级进行，共分4级，即：自我评价、科室考评、支部考评、医院考评。各层级设有医德考评领导小组，科室考评领导小组由科主任（副主任）、护士长（副护士长）等人组成；支部考评领导小组由支部书记、大科主任（副主任）、护士长（副护士长）等人组成；医院考评领导小组由院领导及相关职能部门负责人组成，下设办公室，办公室设在监察室。通过自我评价、科室考评、支部考评、医院考评四级考评后，将最终考评结果进行公示，表彰。
56、医德考评结果与什么挂钩
答：医德考评结果与医务人员晋职晋级、评先评优、绩效工资、定期考核等直接挂钩。
57、“九不准”包括
答：（1）不准将医疗卫生人员个人收入与药品和医学检查收入挂钩；
（2）不准开单提成；
（3）不准违规收费；
（4）不准违规接受社会捐赠资助；
（5）不准参与推销活动和违规发布医疗广告；
（6）不准为商业目的统方；
（7）不准违规私自采购使用医药产品；
（8）不准收受回扣；
（9）不准收受患者“红包”等。
58、全院职工需要100%知晓的内容包括哪些
答：（1）各级各类人员各自岗位职责；
（2）各科室人员知晓：岗位相关法律法规、规章制度、诊疗规范；
（3）各管理人员知晓：本部门工作制度、流程。
59、卫生专业技术人员晋升职称人员需要到基层服务是如何规定的（★）
答：城市卫生专业技术人员晋升职称前须到基层开展卫生技术工作。对象：报考主治医师或申报卫生系列高级专业技术职务资格的卫生专业技术人员。服务时间:新参加工作的城市医生取得执行医师后晋升主治医师前，以及已经取得主治医师的城市医生晋升副主任医师前，均须到县、乡医疗卫生机构服务半年；需申报副高级专业技术资格的医技、药、护理专业技术人员及需申报正高级专业技术资格的专业技术人员，在任期内必须到县乡医疗卫生机构服务累计3个月以上。
60、我院职工的绩效工资包括哪些内容
答：体现工作人员的实绩和贡献，分为基础性绩效工资和奖励性绩效工资两部分。（1）基础性绩效工资主要体现地区经济发展、物价水平、岗位职责等因素，全区统一设立为岗位津贴项目，一般按月随工资发放。
（2）奖励性绩效工资。奖励性绩效工资主要体现工作量和实际贡献等因素。在区人社厅核定的绩效工资总量内，按照《医院奖励性绩效工资分配方案》执行。
奖励性绩效工资包括：院长奖励基金、技术绩效、质量绩效、效益绩效、年终绩效奖、无节假日上班的加班费、夜班费。
4、津贴补贴。（护士10%、护龄津贴、卫生津贴等）
61、国家对医院各岗位的资格准入是如何规定的
62、怎样核查医保（农合）患者身份
答：必须人、证、卡合一，杜绝冒名顶替就诊。
63、医保住院需要支付哪些费用
答：1.住院起付费用：年度内第一次住院500元、第二次400元、第三次300元，第四次不设起付标准；
2.医保范围内乙类/丙类用药和医疗服务项目的按比例自付部分；
3.所有医保范围内费用再自付
15%（退休自付13%）的部分。
4.医保范围外用药、检查及治疗的费用。
64、医保住院报销比例是多少
答：职工医保住院费用统筹补偿比例为85%；居民医保统筹补偿比例为50%。
65、新农合住院报销比例是多少
答：新农合住院起付费500元，我院为区级医院统筹补偿比例为50%。
66、医保（农合）不能报销的医疗费用有哪些
答：1.眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具，各种自用的
保健、按摩、检查和治疗器械。
2.国家和自治区价格主管部门规定不可单独收费的一次性医用
材料。
3.各种类器官或组织移植的器官源及组织源。
4.除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植的其他器官或组织移植及基因移植所发
生的相关医疗费用。
5.近视眼矫形术，性功能障碍，各种科研性、临床验证性的诊疗项目，除艾滋病外的其他性病的
医疗费用，各级疗养院疗养的费用，自请医生、自行转院发生的医疗费用。
6.非疾病治疗的诊疗项目，如非功能性整容、矫形手术、增减肥、增高、医疗鉴定等。
67、从哪年起全国医疗卫生系统实行全面禁烟
答：从2011年起全国医疗卫生系统实行全面禁烟决定
68、医院无烟工作领导小组组长是谁下设办公室在哪个部门
答：医院无烟工作领导小组组长是刘邕波院长、徐廷梅书记。
医院无烟工作领导小组下设办公室设在后勤保障部。
69、医院内什么场所为无烟区
答：所有公共场所均为无烟区。
70、全院所有部门的控烟责任人是谁
答：所有部门、科室的负责人均为控烟第一责任人。
71、哪些部门或人员有劝导不吸烟或戒烟的义务
答：全院所有员工都有义务劝导他人不吸烟或戒烟。
72、医院的三大物资供应部门是哪些
答：分别是：后勤保障部大仓库、器械科、药学部。此三部门均设有应急物资供应专柜，储备有一定数量的应急物资，与供应商签署有应急物资采购协议书。
73、医院的三大物资供应部门每年开展应急演练吗
答：后勤保障部水电维修班每年均开展紧急停电演练工作，以检验后勤保障工作在紧急停电情况下的应对能力；后勤保障部大仓库2014年开展应急物资采购演练2次。器械科、药学部分别开展1次。
74、后勤保障部在节能减耗方面采取的主要措施是哪些
答：①加强节能降耗宣传，让节能意识深入人心；②2012年4月停运燃油锅炉，每年节约柴油200多吨；③照明选用节能灯管，电梯及空调选用节能产品，建筑耗材选用节能耗材（2013年节能耗材开支130多万元）；④对科室实行用电指标控制管理。
75、物资供应的流程是怎样的
答：物质供应包括申购、采购、验收、入库、保管、出库、供应、使用等流程。
76、后勤大仓库每月几号为物资下送科室日
答：每月的5号、20号为物资下送科室日。
第二部分质量管理知识
1、我院的医院质量文化：
（一）我院的质量方针是什么
答：外塑形象，内强素质，
顾客导向，以人为本。
科技先导，遵守法规，
污染预防，持续改进。
（二）我院的质量文化是什么
答：全员参与、过程控制、系统管理、持续改进。
（三）我院的安全文化是什么
答：强调责任、关注细节。
2、PDCA循环原理是什么
答：p—plan计划,D—do实施,C—check检查,A—action处理,通过质量管理计划
的制订及组织实现的循环过程，实现医疗质量和安全持续改进
3、质量管理常用工具与技术有哪些
答：检查表、鱼骨图、头脑风暴法、流程图、柏拉图、甘特图、排列图、趋势图等。
4、我院的质量与安全管理组织架构
答：我院在院、科两级医疗质量与安全管理体系的基础上，将全院医疗质量与安全管理网络划分为三级组织进行管理，包括以下部分：
1、一级质量管理组织（各委员会）：
①医院质量与安全管理委员会，院长为医院质量与安全管理第一责任人。
②各相关委员会：医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、临床用血管理委员会、护理质量管理委员会、医疗设备管理委员会、其他委员会等。
2、二级质量管理组织（相关职能部门）：
质量管理科、院办公室、人事科、医务部、护理部、医院感染管理科、科教科、监察室、投诉管理科、医疗设备管理科、后勤保障部、财务科、审计科、信息统计科、保卫科、宣传科、院外医疗管理科、医保科、门诊部等。
3、三级质量管理组织（临床、医技、门诊、后勤科室/班组）：
①科室质量与安全管小组；
②小组由科主任、副主任、护士长（无护士长的除外）和其他相关人员3-5人组成，科主任是科室质量与安全管理的第一责任人。
5、全院每一位员工需了解本科室质量与安全管理的相关内容是什么
答：1、科室质量与安全管理小组成员及职责
各科室人员分工安排不同，请各科室根据本科质量与安全管理小组成员名单、分工职责作答。（详见各科质控记录本）
2、科室质控小组职责
（1）科室质控小组必须把医疗质量放在首位，具体负责本科室医疗、护理质量的管理工作，贯彻落实医院规章制度，做好本科室医疗质量控制的各项工作。如实做好《三级医疗质量与安全管理工作记录薄》的记录。
（2）制定本科室每年度质控计划，内容包括：本科室的质量指标分解落实措施、工作计划、效果评价及信息反馈、考评奖惩等主要内容。
（3）组织本科室人员学习和执行各项医疗法律法规、规章制度和技术规范，配合二级质控组织做好本科室人员的专业理论和技能的培训工作，并做好相关记录。
（4）每月进行1次本科室质量自查，完成科室月质控关键环节自查记录。
（5）每月召开1次科室医疗质量与安全工作分析会，分析各项指标完成情况，对医院各级质控组织质量检查时发现的问题及缺陷，要深入分析原因，及时制定整改措施，并落实。
（6）及时完成季度质控小结及年度质控工作总结。
（7）接受各级质控组织或质控员的监督。及时填报质量指标监控反馈表。
3、科室质控流程图
请各科室根据本科质控流程图作答（详见各科质控记录本）
4、科室年度质量与安全管理计划
请各科室根据本科年度质控计划作答（详见各科质控记录本）
5、请说出医院质量监控指标
1)患者满意度≥90％
2)病人投诉率≤％
3)出院病人人均医疗费用增长率≤9％
4)门诊病人次均医疗费用增长率≤9％
5)住院医师规范化培训率100%
6)住院医师规范化培训合格率≥90%
7)医务人员“三基”考核合格率100%
8)法定传染病报告率100%
9)污水处理及废弃的一次性医疗用品达标处理及回收率100%
10)医院感染现患率≤10％
11)手卫生知识知晓率100%
12)手卫生依从性≥90％
13)手卫生正确性≥90％，XX科≥XX%
14)重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%
15)药品不良反应监测报告数ADR220例，XX科XX例
16)可疑医疗器械不良事件报告例数MDR20例，XX科XX例
17)手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%
18)院内急会诊到位时间≤10分钟
19)出院患者平均住院日≤12天,XX科≤X天
20)择期手术术前住院日≤3天
21)病床使用率85％～93%，ICU75%～85%
22)病床周转次数≥20次/年
护理应知应会 1. 护理“十三五”规划主要护理管理目标（护理中长期规划）是什么？（护士长知晓） 2. 今年医院护理工作计划的主要内容？（护士长知晓） 3. “优质护理服务”的概念是什么？ 4. “优质护理服务”的主题是什么？ 5. “优质护理服务”的目标是什么？ 6. “优质护理服务”的内涵是什么？ 7. 你院创建“优质护理服务”开展概况？有医院优质护理服务规划吗？ 8. 医院有关推进优质护理服务的措施有哪些？ 9. “整体护理”的概念是什么？ 10. 责任制整体护理工作的具体要求有哪些？ 11. 如何实行责任制整体护理？ 12. 临床护理服务全过程 14 条主要内容是什么？ 13. 患者“十知道”包括哪些内容？ 14. 分级护理制度的内容是什么？ 15. 护理质量管理的目标是什么？ 16. 护理质量管理的主要方法有哪些？ 17. 我院护理部质量管理组织主要是指哪三级？ 18. 护理制度、职责、常规如何制定/修订？ 19. 护士的岗位职责？ 20. 护士执业注册申请，应当自通过护士执业资格考试之日起几年内提出？ 21. 护士执业注册有效期为几年？ 22. 医院患者跌倒评估的内容有哪些？ 23. 如何进行跌倒、坠床等风险的评估？ 24. 哪些病人是容易发生压疮的高危人群？ 25. 如何预防压疮的发生？ 26. 您是如何执行患者身份识别制度和核对程序的？
27. 给药时要查对哪些内容？ 28. 当有手术患者回病房时，您是如何接待的？ 29. 当您的病房有病人需要转科时，您是如何处理的？ 30. 当有危重患者转到您的科室，您是如何接待处理的？ 31. 当您的科室有危重患者需要外出检查时，您是如何处理的？ 32. 在哪些科室转运患者时，护士需要重点交接的？ 33. 做好输液安全的措施有哪些？ 34. 您认为夜间最需要关注病人的安全问题是什么？ 35. 科室开展的优势病种是什么，开展什么病种中医护理方案、开展的中医护理操作技术，中医护理常规，中医健康宣教处方？ 36. 护理工作必须开展的中医护理操作？ 37. 护理人员中医知识培训要求？ 38. 中医药特色康复及健康指导包括哪些方面的内容？ 1. 护理“十三五”规划主要护理管理目标（护理中长期规划）是什么？（护士长知晓）
1、何谓医院评审? 医院评审是指医院按照《医院评审暂行办法》《山东省医院评审办法》要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，持续改进医院管理，加强医疗服务能力建设，开展自我评价，并接受卫生行政部门对其规划级别的任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。 2、医院评审的目的是什么？ 通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。实现医院建设组织管理、人力资源管理、临床技术管理和质量控制、医疗服务、信息管理、医学装备、医院建筑等标准化，不断提升同等级医院医疗服务同质化水平。 3、医院评审的原则是什么？ 坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正、透明公开的原则和以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。 4、医院评审的方式有哪些？ 医院评审包括周期性评审和不定期重点检查。 周期性评审是指卫生计生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审。 不定期重点检查是指卫生计生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。5、医院评审的周期是多久？ 4年一次。 6申请复核的医院何时提出评审申请？ 申请复核的医院应在等级标牌有效期满前3个月项相关卫生计生行政部门提出评审申请。 7、等级医院评审复审内容有哪些？ 以国家卫生计生委指定的医院评审标准及实施细则为依据，内容包括对医院的 书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价等方面德内容。重点对前已评审周期中发现问题的整改情况进行复查。 8、现场评价的主要内容和项目包括：
（1）医院基本标准符合情况； （2）医院评审标准符合情况； （3）医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况； （4）与医药卫生体制改革相关工作开展情况； （5）其他相关内容。 9、社会评价的主要内容和项目包括： （1）地方政府开展的医疗机构行风评议结果； （2）卫生计生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的职工和患者满 意度调查结果； （3）在评审周期内市级以上主流媒体相关报道、调查情况； （4）其他相关内容和项目。 10、医院不定期重点检查的内容和项目包括： （1）卫生计生行政部门安排的突发公共卫生事件医疗救治、医药卫生体制改革、 对口支援、社会公益活动等重点工作的落实情况； （2）卫生计生行政部门对医院管理、专科技术等方面的检查结果； （3）卫生监督执法部门的执法检查结果与处罚情况。 11、对评审不合格医院会如何处理？ 卫生计生行政部门对评审结论为“不合格”的医院下达整改通知书，给予3至6 月的整改期；医院应当于整改期满后5个工作日内向卫生计生行政部门申请再次评审，再次评审结论分为乙等或者不合格；医院整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的，卫生计生行政部门应当直接判定再次评审结论为不合格； 再次评审不合格的医院，有卫生计生行政部门根据评审具体情况，适当调低或撤销医院级别。 12、医院可以不参与评审吗？ 等级标牌的有效期与评审周期相同，有效期满后，医院不得继续使用。 13、医院评审过程中应中止评审的条款有哪些？ 答：（1）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为、并提供明确线索，评审期间无法调查核实的； （2）评审过程中医院违反评审纪律、采取不正当行为，干扰评审专家工作，影响评审公正的;
全院应知应会 目录 一、医院文化 1、医院宗旨、愿景、使命、与目标及功能任务是什么？…………………………………… 2、医院医院核心价值理念是什么？…………………………………………………………… 3、医院文化建设的内容、形式及措施有哪些？……………………………………………… 二、医院管理 1、预约诊疗的方式有几种？…………………………………………………………………… 2、预约挂号流程是什么？……………………………………………………………………… 3、医院质量与安全管理有哪些重点内容？…………………………………………………… 4、创建“平安医院”的具体要求是什么？…………………………………………………… 5、与医院员工岗位相关的法律法规有哪些？………………………………………………… 6、××市中心医院的主要应急预案有哪些？……………………………………………… 7、××市中心医院紧急事件应急简易流程是什么？……………………………………… 8、无烟医院的相关内容是什么？……………………………………………………………… 9、火灾分为几类？……………………………………………………………………………… 10、消防安全“四个能力”的内容是什么？…………………………………………………… 11、消防安全三懂三会的具体内容是什么？…………………………………………………… 12、火场疏散自救时应注意什么？……………………………………………………………… 13、怎样使用灭火器？…………………………………………………………………………… 14、火灾事件处理的原则是什么？……………………………………………………………… 15、投诉管理的主要内容是什么？……………………………………………………………… 16、医德医风的相关制度主要内容是什么？…………………………………………………… 17、院务公开的主要内容是什么？……………………………………………………………… 18、患者的权利和义务主要有哪些？…………………………………………………………… 19、卫生部关于医务人员“八不准”是什么？………………………………………………… 20、医院行业十项纪律是什么？………………………………………………………………… 21、什么是“三重一大”？……………………………………………………………………… 22、我院“三重一大”公示的渠道有哪些？…………………………………………………… 23、我院“三重一大”近期公示的内容有哪些？……………………………………………… 24、医保政策公示内容及公示地点是什么？…………………………………………………… 25、基本医疗保险“三个目录”的名称及要求是什么？……………………………………… 26、职代会的组织原则和职权是什么？………………………………………………………… 27、我院如何进行绩效分配？…………………………………………………………………… 28、职工参加学术活动、培训班、进修费用如何报销？……………………………………… 28、医生发现传染病病人需要住院怎么办？…………………………………………………… 30、传染病报告程序是什么？…………………………………………………………………… 30、结核病病人在哪就诊和住院？……………………………………………………………… 32、科技成果的鉴定和申报的条件是什么？…………………………………………………… 33、医疗安全（不良）事件定义是什么？ 34、医疗安全（不良）事件上报途径有哪些？（★） 35、医疗安全（不良）事件分级要求及报告原则是什么？（★） 36、医疗安全（不良）事件上报时限有哪些？（★） 37、如何处理医疗安全（不良）事件？
三级甲等妇幼保健院评审应知应会 1、什么就是PDＣA？ 答:ＰDCA就是质量管理得基本程序,也就是持续改进得重要方法。 p—ＰＬAＮ计划:界定问题,确定改进目标,规划人、事、物、对策实施步骤及评估基准。 D—DO实施:确实执行计划、 C-CＨECK检查:将执行成果与计划中得评估基准进行比较。 Ａ—ACT处理:对未达到目标得项目,采取对策进一步PDCＡ循环,以达成目标,若以达成或超越目标,则将此新对策标准化、 2、医院制定得医疗质量管理核心制度有哪十四项？ 答:首诊医师负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、危重患者抢救制度、会诊制度、手术分级管理制度、术前病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、医师交接班制度、手术安全核查制度、新技术准入制度。 3、首诊负责制得核心含义就是什么? 答:首诊医师对所接诊患者全面负责,不仅指患者病情得检查、诊断与治疗,还包括处理会诊、转诊、转科与住院等一系列相关事。对未明确诊断得,要负责请相关科室专家会诊;诊断明确需要住院治疗或转科(或转院)得,要负责安排患者住院或转至指定地点接受治疗、 4、医院坚持哪三级医师查房制度? 答:我院坚持科主任(主任医师、副主任医师)、主治医师、住院医师三级责任查房制。 5、三级医师查房次数如何规定? 答:科主任、主任医师、副主任医师查房每周1—2次,主治医师查房每日至少一次,查房一般在上午进行,住院医师对所管理患者每日至少查房二次(上、下午各一次)。 答:主治医师查房,要求对所管患者分组进行系统查房。尤其对新入院、危重、诊断未明,治疗效果不好得患者进行重点检查与讨论,听取医师与护士得反映,倾听患者得陈述,向患者及家属交待病情及对病情做科学合理得解释工作;检查病历并纠正其中错误得记录;了解患者病情变化并征求对饮食、生活得意见;检查医嘱执行情况及治疗效果;决定出、转院问题,有疑难问题应及时向科主任汇报。 7、三级医师查房中住院医师查房内容就是什么? 答:住院医师查房要求重点巡视,重视疑难、待诊断、新入院、手术后得患者,同时巡视一般患者,检查化验报告单,分析检查结果,提出进一步检查、当天医嘱执行情况,给予必要得临时医嘱并开写次晨特殊检查得医嘱,检查患者饮食情况,主动征求患者对医疗、护理、生活等方面得意见。 8、三级医师查房中科主任、主任医师、副主任医师查房内容就是什么?答:科主任、主任医师、副主任医师查房,要解决疑难病历;审查对新入院、危重患者得诊断、治疗计划、决定重大手术及特殊检查治疗,抽查医嘱、病历、护理质量,听取医师护士对诊疗护理得意见,进行必要得教学工作。 9、住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制。 答:在术前30分钟至1小时、Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30％、Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。 １０、抗菌药物进行哪三级管理？ 答:根据《指导原则》与卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临
等级医院评审 院感部分应知应会内容 1、“全球病人安全联盟”确定2005－2006年全球病人安全策略主题是什么? 答：医源性感染是威胁病人安全的主要问题。2005－2006年度全球病人安全策略的主题是“清洁的医护才是更安全的”。 2、“清洁的医护才是更安全的”其具体内容是什么？ 答：清洁的手、清洁的设备、清洁的操作、清洁的环境和清洁的产品。 3、医院感染管理的目的是什么？ 答：通过采取有效的预防与控制措施，达到预防和控制病人以及医院工作人员的医院感染，使医院感染的发生率降低到最低水平。 4、医院感染管理体系由哪些机构组成？ 答：(1)医院感染管理委员会。 (2)医院感染管理科和专职人员。 (3)临床科室医院感染管理小组。 5、综合医院分级管理有关三级医院的医院感染标准是什么？ 答：(1)无菌手术切口甲级愈合率≥97%。 (2)无菌手术切口感染率≤1.5%。 (3)医院感染率≤10%。 (4)常规器械消毒灭菌合格率100%。 6、医院感染的定义是什么？ 答：医院感染亦称医院获得性感染，是指病人在住院期间所获得的一切感染，包括在医院内感染出院后发病的病人。 7、医院感染分几类？ 答：可分两类，即外源性感染和内源性感染。 8、何谓医院感染发病率？ 答：指在一定时间住院病人中新发医院感染病例的频率。 计算公式：医院感染发病率＝同期新发医院感染病例数／观察期间的住院患者数×100%。 9、医院感染暴发及疑似暴发的定义。 答：①医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3 例以上（≥3例）同种同源感染病例的现象。 ②疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。 10、本院院感暴发处理流程。 答：本院院感暴发处理流程：临床科室发现医院感染暴发或疑似暴发----报告感染管理科----感染管理科组织人员调查核实流行或暴发----报告院领导和上级有关部门----同时查找传染源----隔离病人----查找引起感染的因素 ----制定控制措施----分析调查资料----写出调查报告，总结经验，制定防范措施。
医院感染管理等级医院复审应知应会知识手册 第一部分医院感染基本知识 1、什么是医院感染?(人人掌握) 医院感染是指住院病人在医院内(入院48小时后)获得的感染,包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属院内感染。 2、哪些情况属于医院感染? (1)无明确潜伏期的感染,规定入院48小时后发生的感染为医院感染;有明确潜伏期的感染,自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。 (2)本次感染直接与上次住院有关。 (3)在原有感染基础上出现其它部位新的感染(除外脓毒血症迁徙灶),或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体(排除污染和原来的混合感染)的感染。 (4)新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。 (5)由于诊疗措施激活的潜在性感染,如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。 (6)医务人员在医院工作期间获得的感染。 3、哪些情况不属于医院感染? (1)皮肤黏膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。 (2)由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。
(3)新生儿经胎盘获得(出生后48小时内发病)的感染,如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。 (4)患者原有的慢性感染在医院内急性发作。 4、呼吸机相关性肺炎应如何诊断?(监护病房医务人员掌握) (1)病人施行人工机械通气(MIV)治疗后可解除MIV48小时内发生的肺部感染,患者出现粘痰,肺部啰音,并伴发热,或白细胞总数和(或)嗜酸性粒细胞比例增高,或X线显示肺部有炎性浸润性病变。 (2)病人有原有的肺部感染基础上施行MIV治疗48小时以上,肺部又发生新的病原体感染,并经病原学证实。 5、如何诊断导管相关血流感染?(监护病房医务人员掌握) 带有血管内导管或者拨除血管内导管48小时内患者出现菌血症或真菌血症, 并伴有发热(>380C)、寒战或低血压等感染表现,除血管导管外没有其他明确感染源,实验室微生物学检查显示:从导管血和外周静脉血,或从导管尖段和外周静脉血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌,即可诊断导管相关血流感染。 6、导尿管相关尿路感染如何诊断?(监护病房医务人员掌握) 患者留置导尿管后,或拨除导尿管48小时内出现的泌尿系统感染,符合下述条件即可诊断: (1)患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状,或有下腹触痛、肾区叩击痛,伴或不伴有发热。 (2)尿检白细胞男性≥5个/高倍视野,女性≥10个/高倍视野。
1、何谓医院评审？ 医院评审是指医院按照《医院评审暂行办法》《山东省医院评审办法》要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，持续改进医院管理,加强医疗服务能力建设，开展自我评价，并接受卫生行政部门对其规划级别的任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。 2、医院评审的目的是什么？ 通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。实现医院建设组织管理、人力资源管理、临床技术管理和质量控制、医疗服务、信息管理、医学装备、医院建筑等标准化，不断提升同等级医院医疗服务同质化水平。 3、医院评审的原则是什么？ 坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正、透明公开的原则和以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。 4、医院评审的方式有哪些？ 医院评审包括周期性评审和不定期重点检查。 周期性评审是指卫生计生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审。 不定期重点检查是指卫生计生行政部门在评审周期内适时对医院进行的 检查和抽查。 5、医院评审的周期是多久？ 4年一次。 6、申请复核的医院何时提出评审申请？ 申请复核的医院应在等级标牌有效期满前3个月项相关卫生计生行政部门提出评审申请。 7、等级医院评审复审内容有哪些？ 以国家卫生计生委指定的医院评审标准及实施细则为依据，内容包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价等方面德内容。重点对前已评审周期中发现问题的整改情况进行复查。
8、现场评价的主要内容和项目包括： （1）医院基本标准符合情况； （2）医院评审标准符合情况； （3）医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况； （4）与医药卫生体制改革相关工作开展情况； （5）其他相关内容。 9、社会评价的主要内容和项目包括： （1）地方政府开展的医疗机构行风评议结果； （2）卫生计生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的职工和患者满意度调查结果； （3）在评审周期内市级以上主流媒体相关报道、调查情况； （4）其他相关内容和项目。 10、医院不定期重点检查的内容和项目包括： （1）卫生计生行政部门安排的突发公共卫生事件医疗救治、医药卫生体制改革、对口支援、社会公益活动等重点工作的落实情况； （2）卫生计生行政部门对医院管理、专科技术等方面的检查结果； （3）卫生监督执法部门的执法检查结果与处罚情况。 11、对评审不合格医院会如何处理？ 卫生计生行政部门对评审结论为“不合格”的医院下达整改通知书，给予3至6月的整改期；医院应当于整改期满后5个工作日内向卫生计生行政部门申请再次评审，再次评审结论分为乙等或者不合格；医院整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的，卫生计生行政部门应当直接判定再次评审结论为不合格； 再次评审不合格的医院，有卫生计生行政部门根据评审具体情况，适当调低或撤销医院级别。 12、医院可以不参与评审吗？ 等级标牌的有效期与评审周期相同，有效期满后，医院不得继续使用。13、医院评审过程中应中止评审的条款有哪些？ 答：（1）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为、并提供明确线索，评审期间无法调查核实的；
应知应会手册（通用修订版） 目录 13、院务公开的途径 (5) 22、护士执业注册的有效期是多少 (6)
1、什么是医院评审 医院评审是指医院按照卫计委《医院评审办法》要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价，持续改进医院工作，并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。 2、医院评审的原则 坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正的原则。 3、医院评审的方针、主题、核心、评审重点、重要指标包括 方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。 主题：质量、安全、服务、管理、绩效。 核心：以病人为中心。
评审重点：医疗品质和医疗服务绩效。 重要指标：医改任务完成情况。 4、医院评审的检查方法有哪些 主要是追踪检查、查看资料、访谈。 5、什么是追踪方法学 追踪方法学是一种体现以患者为中心的评价方法，是评审专家追踪患者就医全过程，以患者和评审者的双重角度去发现主要质量和医疗安全问题，以保证医院评价的客观、公平和公正，真实的反映医院的管理水平和服务水平，以及医疗质量的持续改进。它是国际医院评审（JCI）中最主要的评审办法。 6、追踪方法的分类 追踪方法分为个案追踪和系统追踪。 个案追踪是以个别患者的就医流程角度切入进行追踪，如单病种质量控制的患者、复杂患者等。 系统追踪是从系统中的风险管理以单一流程的角度切入进行追踪，如药物管理、医院感染、设备安全等。 7、一般会追踪哪些患者 （1）各专业前5项疾病诊断患者（特别是重点疾病、重点手术） （2）病情比较复杂的患者。 （3）当日手术或检查的患者。 （4）当日或隔日出院的患者。 （5）接受跨专业治疗的患者。 （6）与感染预防控制及药物、输血管理有关的患者。 （7）需门诊追踪治疗的患者。 （8）根据发现问题进行追踪。 8、一般会追踪哪些重点环节 （1）住院患者病历。
医院等级评审应知应会内容（2012.11.19） 1、《医院评审暂行办法》的出台是我国医院评审工作发展的必然需要 (1) 2、《医院评审暂行办法》规定的医院质量监管与评价制度的参与者 (1) 3、医院评审的目的 (1) 4、《医院评审暂行办法》的制定依据 (1) 5、医院评审的概念 (2) 6、《医院评审暂行办法》中规定的评审组织 (2) 7、医院评审的原则、方针、主题、核心、评审重点、重要指标 (2) 8、医院等级评审的内容 (2) 9、评审相关知识 (3) 10、本次医院评审工作的两个转变 (3) 11、《二级综合医院评审标准》主要内容 (3) 12、二级医院、县医院的功能定位 (4) 13、《二级综合医院等级评审标准（2012年版）》的条款分类说明 (5) 14、评审采用的5档表达方式 (5) 15、标准条款的性质结果 (5) 16、通过本次二级医院评审，各标准必须达到以下结果 (6) 17、患者安全十大目标 (6) 18、什么是“PDCA循环” (6)
1、《医院评审暂行办法》的出台是我国医院评审工作发展的必然需要。 1989年11月卫生部印发《有关实施医院分级管理的通知》和《综合医院分级管理标准(试行草案)》，标志着我国医院等级评审和分级管理工作正式启动，1995年发布《医疗机构评审办法》，初步规范了我国医院评审工作实施行为。 1998年8月，卫生部印发《卫生部关于医院评审工作的通知》，要求暂停医院评审工作，历时十年的第一周期医院评审工作宣告结束。 2005年在全国组织开展了“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动。 新医改方案中明确要求探索建立医院评审评价制度，旨在要将医院评审评价工作系统化和常态化，各省市医疗服务监管工作缺乏统一的管理和指导，亟须规范完善，因此《办法》的出台是我国医院评审评价工作发展的必然需要。 2、《医院评审暂行办法》规定的医院质量监管与评价制度的参与者。 卫生行政部门、行业学（协）会、医疗保险机构、社会评估机构、群众代表和专家参与。 3、医院评审的目的。 促进医院加强内涵建设，保证医疗安全，持续改进服务质量，提高医院管理水平和服务效率，统筹利用全社会医疗卫生资源，充分发挥医疗体系整体功能。 通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。 4、《医院评审暂行办法》的制定依据。 卫生部根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构评审办法（1995版）》等有关
医院感染管理等级医院复审应知应会知识手册第一部分医院感染基本知识 1、什么是医院感染？（人人掌握） 医院感染是指住院病人在医院内（入院48小时后）获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属院内感染。 2、哪些情况属于医院感染？ （1）无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。 （2）本次感染直接与上次住院有关。 （3）在原有感染基础上出现其它部位新的感染（除外脓毒血症迁徙灶）， 或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体（排除污染和原来的混合感染）的感染。 （4）新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。 （5）由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。 （6）医务人员在医院工作期间获得的感染。 3、哪些情况不属于医院感染？ （1）皮肤黏膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。 （2）由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。 （3）新生儿经胎盘获得（出生后48小时内发病）的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。 （4）患者原有的慢性感染在医院内急性发作。 4、呼吸机相关性肺炎应如何诊断？（监护病房医务人员掌握）
（1）病人施行人工机械通气（MIV）治疗后可解除MIV48小时内发生的肺部感染，患者出现粘痰，肺部啰音，并伴发热，或白细胞总数和（或）嗜酸性 粒细胞比例增高，或X线显示肺部有炎性浸润性病变。 （2）病人有原有的肺部感染基础上施行MIV治疗48小时以上，肺部又发生新的病原体感染，并经病原学证实。 5、如何诊断导管相关血流感染？（监护病房医务人员掌握） 带有血管内导管或者拨除血管内导管48小时内患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（＞380C）、寒战或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确感染源，实验室微生物学检查显示：从导管血和外周静脉血，或从导管尖段和外周静脉血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌，即可诊断导管相关血流感染。 6、导尿管相关尿路感染如何诊断？（监护病房医务人员掌握） 患者留置导尿管后，或拨除导尿管48小时内出现的泌尿系统感染，符合下述条件即可诊断： （1）患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或有下腹触痛、肾区叩 击痛，伴或不伴有发热。 （2）尿检白细胞男性＞5个/高倍视野，女性＞1（个/高倍视野。 （3）尿液培养革兰氏阳性球菌菌落数＞104cfu/mL革兰氏阴性杆菌菌落数＞105cfu/mL 7、手术部位感染共分哪几种类型？（外科医生掌握） 手术部位分为表浅手术切口感染，深部手术切口感染和器官/腔隙感染。 &表浅手术切口感染如何诊断？（外科医生掌握） 手术后30天内发生，仅累及切口皮肤或皮下组织，并符合下述条件之一即可诊断： （1）切口局部红、肿、热、痛，或可见化脓性分泌物。 （2）从化脓性分泌物或组织中培养出病原体。
医院感染应知应会手册 第一部分医院感染基本知识 1.医院感染管理相关的法律、法规、标准有哪些？ 2.△医院感染：是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感 染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。医务人员在医院内获得的感染也属于医院感染。 3.△哪些情况属于医院感染？ （1）无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染； 有明确潜伏期的感染，自入院时超过平均潜伏期后发生的感染为医院 感染。 （2）本次感染直接与上次住院有关。 （3）在原有感染基础上出现其他部位新的感染（除外脓毒血症迁徙灶），或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体（排除污染和原来 的混合感染）的感染。 （4）新生儿在分娩过程中和产后获得的感染 （5）由于诊疗措施激活的潜在性感染：如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。 （6）医务人员在医院工作期间获得的感染。 4.△哪些情况不属于医院感染？ （1）皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现 （2）由于创伤或非生物因子刺激而产生的炎症表现 （3）新生儿经胎盘获得（出生后48小时内发病）的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。 5.医院感染暴发 是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。
6.医院感染暴发处理流程： 7.医院感染的报告要求有哪些？ 8.医院感染管理的目的是什么？ 9.医院感染监测的目的： 10.医院感染管理措施有哪些？ 11.△医院感染管理三级网络组织 医院感染管理委员会、医院感染管理科、各科室医院感染监控小组。 12.医院感染管理委员会组成部门有哪些？ 13.临床科室感染监控小组职责是什么？ 14.临床科室医院感染管理小组组长（科主任）职责？ 15.临床科室医院感染监控医生职责？ 16.临床科室医院感染监控护士职责？ 17.医院感染重点部门有哪些？ 18.医院感染传播的三环节 19.接触传播：是医院感染最常见和重要的传播方式，可分为两类： 直接接触传播：是指在没有外界因素参与下，易感宿主与感染或带菌者直接接触的一种传播途径。 间接接触传播：易感者通过接触了病人的血液、排泄物或分泌物等体内物质污染的物品而造成的传播。被污染的手在接触传播中起着重要作用。 20.现代医院感染的危险因素： 21.医院感染的病原体特点： 22.引起医院感染的常见细菌有哪些？ 23.MRSA：即对甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌。其耐药由细菌染色体控制，对 β-内酰胺类抗生素均耐药，但对万古霉素敏感。 24.MRSA传播方式： 25.MRSA的预防措施： 合理使用抗菌药物；早期检出带菌者；加强消毒，及时隔离（强调洗手和手部消毒的重要性） 26.什么是多重耐药菌？
等级医院评审应知应会手册 目录 第一章等级医院评审相关政策 (1) 第二章等级医院评审方式 (2) 第三章如何快速的准备等级医院评审 (3) 第四章员工如何应对检查........................................................... . (5) 第五章全院员工要重点记忆的内容 (9) 一、医院文化与医院管理 (9) 二、患者安全目标 (14) 三、重要应急处理 (23) （一）消防安全与火灾应急处理 (23) （二）停电应急处理 (24) （三）氧气故障应急处理 (25) （四）停水应急处理 (25) （五）信息系统故障应急处理 (26) （六）大规模伤员应急处理流程图 (27) 四、各部门重点内容 (28)
（一）质量管理办公室重要事项 (28) （二）医务科重要事项 (29) （三）医院感染管理科重要事项 (39) （四）护理部重要事项 (47) （五）医保办重要事项 (52) （六）门诊办公室重要事项 (53) （七）科教科重要事项 (57) （八）设备科重要事项 (65) 五、模拟检查重要事项 (67) 第六章医院公开项目 (71) 附件一：重要电话号码 (73) 附件二：节选常见危急值 (75) 第一章等级医院评审相关政策 一、等级医院评审的概念 医疗机构等级评审是指对医疗机构的功能定位、医疗质量、服务能力和管理水平等进行综合评价并确定等级的专业技术活动。通过周期评审，引导医院进行科学化、精细化、专业化管理，逐步达到最佳的资源配置，实现社会效益和经济效益的双赢，不断提高可信度和满意度。 二、等级医院评审机构及成员 医疗机构等级评审委员会是评审医疗机构等级的专门机构，由卫生、财政、物价、人力社保、科技、编委办等部门组成，评审委员会实行主任委员领导下的民主评议制。 三、等级医院评审的目的和意义 （一）医院层面：提高医疗质量、提高管理水平、提高综合实力。 （二）病人层面：保障病人医疗安全、保障优质服务、保障病人权益。 （三）医务人员层面：搭建技术平台、优化工作环境、提高人员素质。 第二章等级医院评审方式 一、三乙医院评审时间：2011年2月至4月期间，由18位专家组成的评审工作小组对每家医院进行为期3天的评审。评审专家的构成：领队1名，组长1名，行政组3名，医疗组10名，综合组3名。 二、检查方法： 1.一、二类指标逐条检查：现场查看和查阅各种相关资料两结合。 2.三类指标检查方法：现场查看、询问工作人员和患者、查相关资料等三种形式。 （1）必查项目：第一部分（医院服务管理）、第二部分（患者安全目标）和病历（书写质量（198-217）共72项，占50%。 （2）打包抽查法：对必查项目以外部分评审内容进行抽查，打包方法：212项评审内容运用系统抽样的方法，打成10个包，每包65条内容，占40%。每个包均含第53、54项内容且基本包含各小项的内容。每个医院随机抽取一个包检查。 （3）模拟检查：占总分10%，包括模拟案例和模拟三级查房。模拟案例进行现场考核，检查医院医疗质量、应急等综合管理水平。
医院感染管理应知应会手册 一、医院感染管理组织体系 二、手卫生 三、多重耐药菌管理 四、医院感染、感染暴发与处置 五、职业暴露与防护 六、重点部位医院感染预防 七、消毒与隔离技术 八、微生物标本采集、运送、保存与处理 九、相关二级医院感染管理指标 十、医疗废物管理
一、医院感染管理组织体系 1、医院感染管理三级网络是什么？ 医院感染管理委员会、医院感染管理科(院感办）、各科医院感染管理小组。 2、医院感染管理委员会会议应多长时间召开一次？ 医院感染管理委员会由委员会主任主持，每年不少于2次。我院每季度召开一次会议。3、临床科室医院感染管理小组在医院感染管理中的职责是什么？ 各科室科主任为本科室医院感染管理第一责任人；护士长为本科室消毒隔离第一责任人。 （1）根据医院感染管理工作总体计划，结合实际，制定本科室相关制度，并落实到位。 （2）凡住院患者由床位医师负责填写医院感染病例调查表，实施前瞻性医院感染监控，掌握各类感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。 （3）发现医院感染病例时，需及时送验病原学检查，查找感染源，感染途径，控制蔓延。做好感染病例的登记，并于24小时内填写“医院感染病例报告卡”上报医院感染管理科；出现流行趋势时及时报告，并积极协助医院感染管理科进行调查，妥善救治患者。 （4）负责监督本科室医师合理用药和合理使用抗菌药物，严格掌握使用指征，适应症明确，分线分级使用抗菌药物，使用率力争控制在50%以下。护士应根据各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配置要求，准确执行医嘱，观察病人用药后的反应，必要时向经治医师报告。 （5）负责监督本科室人员严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项措施。 （6）按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生学监测，符合有关标准要求。 （7）组织本科室人员积极参加预防和控制医院感染知识的培训。 （8）保持病房整洁，做好病人、陪客、探视人员的管理。 4、医务人员为执行具体工作的医院感染管理直接责任人，医务人员在医院感染管理中履行以下职责： （1）贯彻标准预防，严格执行消毒隔离、无菌技术操作规程等各项规章制度。 （2）遵照《抗菌药物临床应用指导原则》和本省《实施<抗菌药物临床应用指导原则>管理办法》等相关规定，做到正确合理使用抗菌药物。 （3）掌握医院感染诊断标准，持续对住院病人进行监控，发现医院感染病例时，及时留送标本进行病原学检查及药敏试验，如实填报并积极救治患者。发现医院感染流行趋势时立即报告医院感染管理部门，并协助调查；属于法定传染病的，按《传染病防治法》规定上报，做好相关消毒隔离工作。
护理应知应会 一、《三级综合医院评审标准（2011版）》中知晓率100%的护理人员相关要求有哪些 （1）管理人员对本部门、本岗位工作制度、工作流程和岗位职责知晓率100%。 （2）开展全员应急培训和演练，员工对相关应急预案与流程的知晓率达到100%。 （3）有职业暴露的应急预案，处置流程明确，相关人员对职业防护和职业暴露处置知晓率100%。 （4）传染病处置流程知晓率100%。 （5）有病理标本采集、送达、固定时间记录（时间精确到分钟）及标本交接的相关规定与程序，标本交接制度与流程相关人员知晓率100% 。 （6）有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，医护人员对不良事件报告制度的知晓率100%。 （7）有输血相关的法律、法规、规范、制度输血科和临床医护人员对输血相关制度知晓率100% 。 （8）医务人员手卫生依从性不断提高，洗手方法正确率≥95%，医务人员手卫生知识知晓率100%。 （9）员工对不良事件报告制度的知晓率100%。每百张床位年报告≥20件。 （10）有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%。护理人员知晓率100%。 二、医院宗旨、医院愿景、医院院训的内容 医院宗旨：大医精诚、关爱生命。 医院愿景：打造特色鲜明、技术先进、管理规范、服务优良的国家三级甲等综合性医院。 医院院训：厚德、求精、打拼、和谐。 三、“三基三严” 答、基本知识、基本理论、基本技能、严格要求、严密组织、严谨态度 四、“三好一满意” 答；质量好，服务好，医德好，群众满意。 五、优质护理服务概念、目标、内涵是什么 概念：以病人为中心，夯实基础护理，全面落实责任制整体护理，深化护理专业内涵，全面提升护理服务水平。 目标：达到患者满意、社会满意、护士满意、政府满意。 内涵：改模式、重临床、建机制、促专业。 1. 改模式：包括服务模式和管理模式的改革 服务模式落实责任护士包干病人管理模式，体现对患者的责任制整体护理 管理模式探讨实行护士岗位管理 2. 重临床： （1）全院各系统围绕临床一线，为护理人员创造良好的工作环境，如完善病人饮食、药物配送、病人陪检、护士配比、护士培训等，为临床护理提供最大支持与保障。 （2）责任护士全面履行护理职责，对患者实施全面、全程的专业服务。 （3）切实落实基础护理，扭转由患者家属或家属自聘护工承担患者生活护理的局面，减轻患者负担，为患者提供满意的护理服务。 3. 建机制：坚持以加强科学管理为关键点，充分调动护士队伍积极性，建立优质护理服务的长效机制。 4. 促专业：优质护理的实施，让病人感受护理的专业服务，凸显护理的专业性，同时护理人员的专业水平得到进一步提升，提升护士的职业认同感，促进护理专业的发展。 六、“优质护理服务示范工程”活动是哪一年开始的活动的主题是什么 2010 年。主题是：夯实基础护理，提供满意服务。 七、我院优质护理服务示范病房覆盖率我院推行的优质服务要求有哪些 覆盖率：100% 。 八、急救药品、器材及物品“五定”有哪些 定数量品种；定点放置；定专人管理；定期消毒、灭菌；定期检查维修。 九、麻醉药品的“五专”指什么 答：专柜、专锁、专册、专方、专人。 十、分级护理原则及护理级别 是根据患者病情及生活自理能力，由医师以医嘱的形式下达护理等级。级别分为特级护理、一、二、三级护理。
“三甲复审”应知应会 目录 第一章如何迎接“三甲复审” (1) 一、三级综合医院评审的基本概念 二、员工如何应对检查 第二章“三甲复审”应知应会题集 (8) 第一部分：基础知识 第二部分：重要制度与规范 第三章“三甲复审”对各部门人员掌握内容的要求 (63) 一、所有相关医护人员应掌握或了解的内容 二、部分医护人员应掌握的内容: 三、医技科室人员应掌握内容： 四、职能部门人员应掌握内容： 五、药事部门人员应掌握内容： 六、营养科人员应掌握内容： 第一章如何迎接“三甲复审” 一、三级综合医院评审的基本概念 （一）评审结果采用A、B、C、D、E五档表达方式。 Ａ-优秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格 Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。 判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。 （二）标准条款的性质结果 评分说明的制定遵循ＰＤＣＡ循环原理，Ｐ即plan,Ｄ即do，Ｃ即check，实现医疗质通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，，actionＡ即． 量和安全的持续改进。 标准条款的性质结果 不合良合优达标率达标率达标率80%60%达标率60%90% 一般水平以一般水完全达一般水平以仅有制度或规有持续改进有机制且能有效有监管有结或流程，未执成效良 仅Ｐ或全无ＰＤＰＤＣＡＰＤＣ （三）标准条款的通过要求． 第一章至第六章标准条其中核心条 项类 1170%60%20%90%20%1O0%甲 乙10% 80% 60%
1O0% l0% 50% 二、员工如何应对检查 （一）、如何应对检查者的提问： 保持自信、镇静、友善的态度，请保持微笑。1. 2.只回答被问到的问题，并说你知道的。不要提供额外的信息，尤其当你不是100%确定时。因为检查者会因此而利用线索询问更多问题。 3.在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者在解说一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，应该说“我去查一下再回复您”。 4.必要时，可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件、海报、医院网站等方式来帮忙回答问题，不必记忆所有的东西，但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法。 5.回答问题时可以参照政策：尽可能举出制度或流程以支持你的答案。 在回答检查者的问题时，避免使用含糊之词，要有自信，且回6. 答“这是我们遵守的标准”。 7.在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见或作业方式。 8.要有正面的态度：即认为评审专家是来帮我们改进的，要将他们的意见或建议用在改进上。 9.科主任在非必要时不可抢先回答问题，应引导员工向正确的方向回答问题，这样有机会使员工有正确的回答，检查者想看到的是员工怎样，制度有无层层落实。 （二）、如何应对评审专家的文件审查： 1.科室内的备查资料要放在全科室人员均可及的位置。 2.全科室人员均要掌握备查文件夹中的内容。 检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文件，并通知文件3. 资料的解释人到场。 4.在文件审查时会有很多申辩的机会，当检查人员遇到疑惑询问你时，此时回答的方式很重要，回答要慎重，要给其他人留有足够的时间和空间补充说明。当检查者有不同意见时，要虚心请教，并当面将其意见记录表在笔记本上，同时示谢意。 （三）、评审工作中对全院职工的十点要求 1.牢记本人岗位职责。 2.牢记本人岗位相关制度。 3.知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求。 4.了解突发事件处置和应急预案的内容。 5.仪表端正、挂牌规范、文明用语、准时上班、保持通讯畅通。 全部医护人员熟悉三基知识。6. 7.全部医护人员正确掌握心肺复苏技术。 8.全部医护人员正确掌握六步洗手法。 9.全部医护人员应掌握相关核心制度。 10.熟悉“三甲复审”应知应会题集并记忆相关内容 第二章“三甲复审”应知应会题集 第一部分：基础知识 问答部分： 一、简述干粉灭火器和消防水泵的使用方法。 答：干粉灭火器：1、把灭火器罐上下晃动三次以上；2、将安全梢拉开；米处用力压下把6—4