XXXXX人民医院迎评手册
二0一三年六月
目录
一 追踪方法学简介 (1)
二 医院等级评审准备工作要点 (5)
（一）、医院管理准备工作要点 (5)
（二）、医务准备工作要点 (7)
（三）、护理准备工作要点 (12)
（四）、员工准备工作要点 (22)
三 评审检查表 (23)
四 现场访谈 (32)
（一）管理组 (32)
（二）医疗组 (37)
（三）护理组 (59)
一 追踪方法学简介
一、追踪方法学定义:
追踪方法学就是对患者在整个医疗系统内获得的诊疗护理经历进行追踪。调查者可以在追踪过程中评价医疗机构以及医疗服务程序:包括医疗机构内的患者护理情况，以及在现场调研中观察到的医疗行为本身对病人的影响。追踪过程的重点在于医疗护理的质量和安全，以医疗部门的重点部门或环节为主要研究对象，对护理、治疗以及医疗服务等方面进行循证学调查。同时追踪方法学检查可以让调查者从患者角度“看”医疗服务，并进行分析，提出医疗过程存在问题及改进方法。该评价方法的核心是“以患者为中心”，强调患者安全及医疗质量的持续改进。
二、追踪方法学意义:
在医院评价应用追踪方法学等管理工具，对促进医院质量持续改进具有三方面的重要意义：首先对患者来说可以改进患者诊疗的安全和质量，改进患者服务流程；对医院员工而言可以鼓励其团队建设精神，产生系统管理的思想，较好地理解工作岗位和自身角色；对医院整体管理而言可使患者减少危险，增加患者的安全，促进医疗质量的系统提高,真正起到全面落实以患者为中心的服务与管理。
三、追踪方法学步骤:
是一种过程管理的方法学，其基本步骤包括三个方面：首先是评价者以面谈以及查阅文件方式了解医院是否开展和如何做系统性的风险管理；其次以患者个 体和个案追踪式，实地访查第一线工作人员以及医院各部门的执行状况，了解各个计划的落实程度；最后在访查过程中，各个评价委员会以会议形式讨论和交换评价结果，再深入追查有疑问的部份。
四、追踪方法学类型:
在追踪方法学中，调查者实施以下两种类型的追踪：
个体追踪
系统追踪（数据使用，药物管理和感染控制）
五、个体追踪检查法中优先选择患者:
追踪目标患者的选择标准:
医疗机构诊治的前五大类患者
与系统追踪相关的患者
跨越多个服务项目的患者（如需要转到社区治疗的、需要随访的等）
转院患者
当天或第二天即将出院的患者
数量：取决于医疗机构的规模和服务种类
六、个体追踪检查的主要内容:
与负责某病人的相关人员一起审查病人的记录，并可能会涉及到其他人员（如营养）
直接观察对病人的治疗过程
观察用药过程
观察感染预防和控制
观察治疗计划的制订过程
讨论各单元的数据利用－质量改进活动
观察环境对安全的影响及员工在降低风险方面的作用
观察医疗设备的维护，并审核相关人员的资质
与病人或家属交谈，核实相关问题
观察急诊管理和病人流程问题，其他辅助科室的流程问题
可能抽查2－3分现病史和既往病史，进行检查，以核实已发现的问题。在此过程中，会询问相关人员。根据情况可能选择更多病史，主要是：类似或相同的诊断或化验；即将出院的病人；诊断相同但科室不同；年龄或性别相同 住院天数
与员工面谈
必要时审核会议纪要和程序
发现的问题可能会在系统追踪时进一步探索，为其他追踪检查提供了重点方向
举例:患者个案追踪是观察病人的整个诊疗的过程，评价各个工作环节及衔接是否规范合理，包括从资料数据使用、患者移动过程到对院内感染的控制等。例如评价人员通过检查病历资料观察一位72岁因胸痛被送到急诊室准备次日实施外科冠状动脉搭桥手术的男性患者在医院诊治的全过程，其追踪地图如图所示：
医院评价追踪方法学患者个案追踪地图
医院评价追踪方法学系统追踪地图（护理组） 其追踪检查主要包括以下步骤：
了解该患者在急诊室治疗程序。包括对患者病情的评估；患者从急诊室转科移动之前的沟通，特别是对老年患者的沟通；急诊药物治疗程序；紧急状况下急诊科值班的医生和看护员工的能力与人力资源的配备等。
了解该患者从急诊室转人心导管室的过程。如患者知情同意用药、病情监护等情况。
访问患者被送到手术室前、中、后，手术准备与麻醉用药、麻醉方式等的程序步骤。
了解手术后在手术间的恢复室，病人血压心率神志恢复情况。
了解病人回到外科监护室后，病人进一步的恢复，呼吸机的操作使用，心肺监护的使用，输液与肠道外营养的支持等。
了解回外科病房后用药方式与药物调整，伤口愈合的情况及院内感染的预防，病人健康教育，出院后的进一步康复计划等情况。
检查者按照事先设计的表格填写记录，对每个环节的衔接与对病人的处理正确与否，最后做出评价。
七、系统追踪检查的主要内容:
以个案为基础， 集中考察医院的某个具体功能或环节，评价有关环节的表现，特别是相关环节的整合与协调，评价各学科和部门间的沟通，发现有关环节中潜在的问题。
系统追踪的信息来源于单个病人追踪，需要进行和相关人员的讨论：流程、改进措施、需要进一步讨论的问题、基线评估、培训。
主要是:数据利用、感染预防和控制、用药管理。
二 医院等级评审准备工作要点
（一）、医院管理准备工作要点
要点一：
（1）听取院办、医务、科教、护理等相关部门负责人汇报，进行个别交流，询问多名各类管理人员对重要管理制度掌握情况。
（2）查阅医院行政管理制度、院会议制度、院领导班子分工制度、相关“三重一大”管理、决策制度、院中长期发展规划、院务公开制度、医疗技术准入及监督管理制度等、查各种资料、会议记录。
（3）查看临床住院医师培训基地相关审批文件、制度、计划、方案；临床路径、单病种质量管理相关工作，贯彻落实优先使用国家基本药物的相关规定；查阅对口支援、突发公共卫生事件处理、绿色通道建立及开展、基本医疗保障工作相关制度、组织、预案、计划、实施情况等资料。
（4）实地查看临床住院医师培训基地建设是否符合规定，现场察看传染病网络直报情况、消毒隔离制度执行、医疗废物处理落实情况； 核验《医疗机构执业许可证》登记范围与实际开展诊疗活动是否相一致，随机抽查多个临床、医技科室排班表等资料看卫生技术人员的执业准入、执业范围情况，查看违规执业、超范围执业情况，网上或原始资料查询医疗信息发布、年度校验、医疗广告等情况。
要点二：
（1）听取党办、纪委、人事、工会、共青团等部门负责人汇报、询问相关管理人员对党委工作制度、干部管理制度、中心组学习制度、医德行风制度、廉政管理制度、职工代表大会、执委会制度，部门职责等掌握情况。
（2）随机抽查、询问管理干部和员工对相关重要管理制度、职责、医疗卫生政策、措施、医德行风等相关知识的掌握，并做好记录。
（3）查阅党委、纪委、人事等各项规章制度制度，查阅各制度执行开展的原始资料，会议和议事记录。查看医院开展公益活动和获奖情况；
（4）查阅床位与人员设置标准，学科设置以及重点专科情况，随机抽查卫生专业技术人员任职资格、执业注册，紧急替代程序方案，二个高危操作项目授权制度与程序执行等情况。
（5）抽查满意度工作开展情况，查看对满意度调查中问题的持续整改及落实的原始资料；通过门诊和住院病人随机了解医德行风情况；通过电话对已出院病人进行调查了解。
（6）查看数据库、档案等原始资料、实地核验、核实统计资料；
要点三：
（1）听取财务负责人30分钟以内的简短介绍情况。
（2）查看医院各项财务管理制度，调阅近三年会计账簿、会计报表、成本核算、预算管理、绩效奖金分配方案、执行操作的原始资料，财务年度分析报告。院务公开制度、程序、实施方案和开展情况；现场查看支持信息公开的方式、技术能力情况。
（3）查阅近三年医院5项大额资金支出集体研究决策等会议记录，网上或原始资料查询“三重一大”管理等情况。
（4）深入门诊、住院部、出入院管理科等进行现场演示，查看医疗服务价格公示、收费复查、价格投诉处理等情况。
（5）抽查一定数量的出院病人费用清单。通过对临床、患者了解价格执行情况；询问医务人员和患者对院务和信息公开知晓情况。
（6）追踪检查重大经济活动的决策过程，绩效奖金分配方案，资产管理情况，价格投诉的处理情况，预算管理情况，尤其要注重检查原因分析、改进措施、执行情况。
要点四：
（1）查看承担医学院校教学的相关批文、制度、组织、教学计划、教学现场等资料和情况；查阅住院医师规范化培训任务的相关文件、制度计划、师资配备、课件、教案、考核资料等。
（2）查阅医院科研管理工作各项制度、经费投入、开展情况，实地查看实验室、科研项目开展的资料，以及财务配套情况；调阅5份病例实地查看GCP相关工作开展落实情况；查医院科研成果转化的实际案例资料。
（3）听取医学工程、设备管理、信息、图书等部门负责人
汇报，询问相关管理人员对设备管理、维护、信息管理等规章制度、岗位职责等掌握情况。
（4）抽查、询问管理和使用部门工作人员，了解对相关法律法规、操作流程、岗位职责的掌握情况。
（5）查阅医疗设备、医用耗材的计划、采购、物流、管理等各项制度、工作流程、操作规范、廉政要求、档案资料。
（6）现场查看30万、100万、300万以上医疗设备的完整资料及记录。
（7）通过计算机检查耗材、图书管理情况；
（8）随机抽查2—3各科室急救、生命支持系统设备配备情况，现场演练应急状况下设备的调配预案。
要点五：
（1）听取总务、基建、维修、保卫、膳食、感染等部门负责人的 汇报，个别交流、询问各类管理及医护人员对总务、基建、维修、保卫、膳食、感染重要管理、保障、维修制度，消防水电汽氧等重要部门的突发事件处置和应急预案知晓掌握情况。
（2）查阅医院应急工作组织、职责、流程，各种应急预案及开展有针对性的培训、演练；抽查5名相关人员了解对制度、职责、预案、流程等掌握情况；实地手术室、ICU等重点区域双回路供电，应急物资、设备的储备、管理情况。
（3）实地查看门诊、急诊、医技等部门为患者提供整体服务情况，标示系统、挂牌服务、隐私保护、流程设置等符合情况。
（4）查阅安全管理组织、应急突发事件处置等组织及各组织职责、水电汽氧、压力容器、污水污物、消防安全等规章制度、操作规范、值班记录等原始资料、台账；医院对安全管理至少有两个层面的安全检查。
（5）查阅电梯、压力容器、配电等特殊岗位人员的培训资料、上岗证，特种设备定期维护保养记录，安全合格证件，年度检测报告，
（6）现场查看双回路供电，配电、制氧、锅炉、消防等设备、设施状况，各岗位的工作流程。
（7）查阅医院的重大自然灾害，火灾、水电汽氧、锅炉等发生事件的应急预案制定情况，查是否每年开展针对性的演练，查阅预案制定的是否科学、合理、有针对性和可操作性。
（二）、医务准备工作要点
要点一、依法执业：
受审医院一定要认真贯彻执行《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》《医疗机构管理条例实施细则》等有关法律法规。要认真制定和不断完善医院工作制度，各级各类人员的岗位职责并组织实施，加强标准化和规范化管理。
(一)有违法、违规、违反卫生行政部门规定，存在严重问题者将终止评审。注册名称和科目与实际不符者暂不评审，其中主要是跨类别执业和无资格人员执业问题，一定要严查、及时调整。
(二)要求规章制度健全各级各类人员要认真熟悉有关工作制度和岗位职责，评审检查时要抽查相关人员的熟悉情况。
(三)诊疗护理常规，技术操作规程必备，要求人人掌握，评审检查时也要抽查相关人员的熟悉情况。
要点二、组织管理：
医院应有健全的科学管理体系，组织机构设置合理、高效，各项管理工作均有专(兼)职人员负责。
(一)医疗质量管理
1、建立健全院、职能、科、质控小组四级医疗质量管理组织体系，制定质量管理方案，完善医疗质量管理内部约束机制，定期对医疗、护理、医技、药剂、病案质量管理进行监督检查、评审、提出整改意见。
①建立医疗质量管理机构：医疗质量管理委员会，病案质量管理委员会，其它有：医院感染管理委员会、输血管理委员会、药事管理委员会。
②科室质量管理小组，由科主任、护士长科室业务骨干组成,在医疗质量管理委员会指导下，负责本科室质量管理及有关规章制度的落实与执行。
③病历检查小组，由院领导亲自挂帅、医务科牵头、由各科主任或业务骨干参加，定期对环节病历和终末病历进行检查、总结、评分将结果上报院质控办，以简报的形式反馈到各科室并提出整改意见。
查：各委员会花名册(注册职称、专业水平)工作制度、工作计划、活动记录、改进措施。
要求：科室质控至少每月活动1次，各委员会(医疗质量、病案)至少每季活动1次。
2、制定切实可行的全院医疗业务建设规划和工作计划并组织实施。
考核办法：查阅业务发展规划、年度工作计划、总结、具体实施措施，各科室计划执行情况。
3、建立健全医疗工作制度、诊疗常规、技术操作规程并组织实施。
考核办法：
①查阅各科工作制度、诊疗常规、技术操作规程(要求各科有自己的诊疗常规)。
②抽查医务人员对工作制度、诊疗常规、技术操作规程掌握的程度。
4、加强医务人员的业务技术培训、考核建立医务人员技术档案。
考核办法：
①培训计划、实施方案
②各级各类卫技人员登记表及技术档案，要求建挡率100%。
5、加强医疗执业中关键过程的管理，特别是新技术、新业务的准入管理。 要求：①新技术、新业务的开展应符合国家有关法律、法规。
②准入制度。
③有相应的专业技术人员及技术水平，有相应的设施与设备。
④有病人的知情同意相关记录。
6、严格按照《病历书写规范》的要求书写病历，坚持三级医师查房制度和各种病例讨论制度，包括临床病例(临床病理)讨论，出院病例讨论、疑难病例讨论、术前病例讨论 等。
①病历书写清晰、客观、真实、准确、及时完整，要有重点、有分析，注重内涵质量，完整地记录各级医师查房、抢救、会诊、讨论等意见，不得弄虚作假，更不能篡改病历，一经发现将取消评审资格。
②诊断及鉴别诊断依据充分，检查治疗方案合理、用药安全合理。
③严格执行各级医师查房制度，从病历中可以反映出三级查房制度是否落实，查房是否解决实际问题，是否能体现出上级医师分析问题的能力和水平，查房有无教学意识。
④上级医师查房时一定要检查病历并及时签字。
⑤建立健全病案质量上级监控网：医院-----医务科------科室
检查方法：抽查危重手术、输血、有创诊疗操作等住院病历，了解医疗病历质量和各种制度的执行情况。抽查各学科有关病历了解技术项目开展和完成情况。
考核重点：
内科系统：
诊断与鉴别诊断；治疗方案的正确性；检查与处理的适宜性；用药的合理性与安全性；处理急、危重的应急反应能力。疗效与转归。
外科系统：(除内科系统有的还要有)
实施手术医师等级制;手术审批制度落实情况;大中型手术术前讨论制度落实情况;围手术期管理(包括手术医师和麻醉医师)
术前讨论的内容：术前诊断过程的合理性、手术的适应性术式与麻醉选择的合理性,抗生素预防性使用的适宜性,术前诊断与病理诊断的相符性。
围手术期管理包括：
术前-------手术适应症、术式选择、病人准备、手术、麻醉同意书等。 术中-------手术查对及意外处理，术中改变术式的告知。
术后--------并发症的预防、早期出现及时处理。
麻醉--------术前探视麻醉工作程序,术前麻醉准备,麻醉意外处理,麻醉复苏、术后随访。
(二)医疗服务安全管理
医院应当采取有效措施，加强医疗服务全程的安全监督管理，保障就诊者、工作人员以及其他来院人员的安全。特别是要有效预防医疗事故以及其他意外事故造成的人身损害。
考核内容：
1、加强医疗服务安全管理,坚持“严格要求、严密组织 、严谨作风”，开展医疗服务安全监督、评价、改进工作。
2、开展全员医疗服务安全教育，树立医疗服务安全意识。
3、定期开展医疗质量和医疗服务安全分析，努力减少医疗安全隐患。
4、制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故。
5、有防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施。
6、有保护医务人员职业安全的措施。
(三)教学、科研管理
能承担中等以上医学院校学生的临床实习任务，能培养中级临床医学人才，并承担一级医院和基层医疗机构技术人员的临床专业进修任务。
承担省级或市级科研课题
有与功能和任务相适应的，健全的教学和科研管理组织，有院领导分管教学、科研管理工作。
有切实可行的教学科研规划和工作计划，并组织实施与评价。
有健全的教学和科研工作规章制度，做到有监督、有检查、有评价。
有备课、评教、评学和检查性听课制度，具备基本的教学资料，设备、教室尽可能开展多媒体教学。
各学科齐全、病人数量、病种可满足临床教学需要。
执行卫生部有关“教学医院”的管理规定。(有协议书、必备图书、阅览室、中级以上技术职称带教)。
建立科技人员和科研成果档案，毕业后教育、继续教育和进修教育正规，各级人员应按要求完成年度继续教育学分(查阅培训情况；抽查了解继续教育学分情况；了解进修人员培训情况)
查阅已发表的学术论文登记册，了解统计年度内学术刊物的发表情况。
查阅科技成果证书原件、专利证书、了解评审前3年的科技进步获奖情况。
(四)科室设置与管理
1、应设一级专业科室(急诊、内、外、妇、儿、五官、麻醉、中医、传染)
2、必须设立二级分科(组)
内科：应设消化、心血管、呼吸等专业科室(组)
外科：应设普外、泌尿、骨科等专业科室(组)
妇产：应设妇科、产科、计划生育等专业科室(组)
儿科：应设儿内、新生儿等专业科室(组)
各专业科(组)≥10张床、抽查各专业(组)人员名单
3、应有1个以上重点专科，病床＞15张(了解重点专科人员编制、床位、统计报表等)
4、应设ICU、CCU病房
查房病房的基本设施，考核人员结构及医务人员相应知识及仪器使用情况考核对突发事件的应急能力。
(五)技术水平
按《二级综合医院临床科室技术标准》要求,在此不一一叙述
应能接受一级和部分二级医院的转诊,能正确处理一般疑难病症。
查阅医院统计报表、抽查各学科有关病历,了解技术项目开展和完成情况,
新开展的技术项目情况。
(六)信息管理
1、有院领导分管信息工作,有完善的信息管理体系,工作制度健全,设施设备齐全。
2、信息情报管理规范,定期交流、
3、具备与医院规模相适应的藏书,国内主要期刊齐全,能满足医学教研需要,图书期刊应开展科学分类、编码、索引更编制工作。
4、各种统计、分析、编码及信息必须采取国家和卫生部颁发标准,医院的各项信息必须真实、完整、准确。开展医院管理、药物、仪器设备及临床医学的中文情报工作,开展医疗质量、病种质量控制和医疗成本效益分析工作。
要求：①病案统计、人事、图书情报实行电子计算机管理,财务物资及药品管理、划价、收款、入院、出院等部门科室连网。②对信息资料做到利用情况有记录、有评价、有改进措施。
考核方法：①实地了解情况②分析查阅日、月、季、半年、全年报表及其他资料。
(七)、预防保健：
1、开展健康教育,做好卫生防疫工作
查阅预防保健工作制度及计划,做好传染病预防、控制、疫情报告和管理工作,开展2-3种以上形式的健康教育,对门诊和病房至少每季进行一次卫生科普宣教。
要求：法定报告传染病漏报为0。要查阅门、急诊病区疾病登记、报告、卡片和防保科资料。
2、了解开展并指导社区预防保健工作的情况。
3、查阅慢性非传染病疾病的流行病学调查报告、统计报表、预防计划及开展工作的有关资料;查阅参与初级卫生保健工作计划、实施方案、效果评价、年度总结。
检查参与卫生下乡“三五工程”情况，搞好对口下乡,要求做到有任务、有计划、有行动、有记录、有总结、有成效。
(八)、业务技术指导：
积极参与卫生下乡“三五工程”,对下级医院进行业务技术指导,与指定的一级医院(或乡、镇卫生院),建立经常性的技术指导和合作关系,帮助开展新技术、新项目,解决疑难问题,培养卫生技术和管理人才,完成当地卫生行政部门规定的卫生支农工作,建立双向转诊制度,要求有记录(查阅有关资料)。
(九)、“三基”“三严”的培训与管理
1、医院坚持对医务人员进行“三基”训练。要求：全员参与培训,人人达标。考核办法：
①查阅院、科两级各类卫技人员“三基”训练计划,实施方案及考试考核资料(包括参加人员名单,考试和成绩单)。
②随机抽查初(10％)、中(8％)、高(5％)级职称的医、护、技人员进行笔试、提问和现场操作。
2、培养严格要求、严密组织、严谨态度的工作作风,要把“三严”作用贯彻到各项医疗业务活动和管理工作的始终。
考核办法：
①查阅各级各类人员“三严”作风的实施方案及考核资料。
②行政、医疗、护理、医技、后勤各部门在工作中“三严”贯彻情况。
③随机抽查3-5个职能部门有关资料,各临床科室病历,了解“三严”在医疗活动和管理工作中各部门每项工作每个人“三严”落实情况。
3、医务人员应人人掌握医疗技术操作规程,徒手心肺复苏急救技术,熟悉突发公共卫生事件应急知识和传染病防治知识。
考核办法：
①查阅医院对急救技术的培训考核资料。
②抽查各科人员按《医疗技术操作规程》叙述,甚至模拟操作。
要点三、主要专业部门的质量考核。
考核内容：
１、非手术科室
考核内容：
（１）住院患者均有适宜的诊疗计划。
（２）持续提高诊断、治疗质量，包括：诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济。
（３）加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。（４）重点考核卫生行政部门规定的单病种和本科前５位住院病种。
２、手术科室
考核内容：
（１）住院患者均有适宜的诊疗计划。
（２）持续提高诊断、治疗质量，包括：诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济。
（３）实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度。
（４）严格执行大中型手术术前讨论制度，重点是：术前诊断、手术适应证、术式、麻醉与输血选择、预防性应用抗菌药物等。
（５）围手术期管理措施到位。术前：诊断、手术适应证明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书等。手术查对无误；术中：意外处理措施果断、合理，术中改变术式等及时告知家属或代理人等；术后：术前诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。
（６）麻醉安全管理：麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时、正确，输血正确，麻醉复苏实施全程观察等。
（７）采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日。
（８）加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。（９）重点考核卫生行政部门规定的单病种和本科前５位住院病种。
３、门诊工作
考核内容：
（１）依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。
（２）医疗文书书写规范。
４、急诊
考核内容：
（１）急诊专业设置合理，人员相对固定。值班医师能够胜任急诊抢救工作。 （２）建立急诊、入院、手术“绿色通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效。急诊留观时间平均不超过７２小时。重点检查急诊检验、放射、输血、药房、会
诊、留观、手术、住院、转诊等环节。
（３）急诊抢救工作及时，由上级医师进行指导或主持。急危重症患者抢救成功率较高。
（４）加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。（５）急救设备齐备完好，满足急救工作需要。医护人员能够熟练、正确使用。 ５、重症监护病房
考核内容：
（１）设置符合效益原则，人力资源配置专业化，保证临床工作需要。重点考核专业技术人员的业务水平。
（２）医务人员坚守岗位，严密观察患者病情变化。
（３）严格执行患者入、出重症监护病房标准。
（４）加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。（５）设备、设施以及相关医技科室的服务能够保证临床工作需要。
６、传染病：
考核内容：
（１）严格执行传染病防治的法律、法规、规章和技术操作规范、常规。建立健全规章制度并组织实施，有效预防和控制传染病的传播和医源性感染。
（２）有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定报告；具备网络直报条件的医院按照规定进行网络直报。
（３）感染性疾病科或传染病科建设符合规定。
（４）定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训。
７、病案质量管理
考核内容：
（１）贯彻落实《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》等有关规定。
（２）医疗文书书写及时、准确、完整、规范。
（３）建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，提高甲级病历率。 （４）建立病案管理制度并组织落实。
（５）为医疗、教学、科研提供相关服务；按规定为患者或其代理人、卫生行政部门、医学会、保险机构、公安、司法等部门复印或复制病历资料，并按规定保护患者隐私。
（三）、护理准备工作要点
要点一、护理管理组织。
评审内容
1、严格按照（护士条例）实施护理管理，健全护理工作制度，护理安全管理制度、岗位职责、护理常规、操作规程等，并保证实施。
2、设置有护理质量管理委员会并开展工作，进行护理质量管理
3、护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确
评审方法
1、查工作制度、岗位职责、护理操作规程，查相关资料、相关文件和工作记录。查看护理部规划、年度计划、年度、半年工作总结（看各科室工作计划是否与护理部一致）
2、查看护理部各项护理质量检查、评价标准及质量检查标准执行情况，质量标准修订情况
3、查看护理部、科护士长、质控组，质量月检查、季检查、分析、改进记录
4、查看护理部、护理单元质控网络、职责分工、活动安排
5、查看实行护理目标管理责任制的资料。
6、护理质量管理委员文件
评审要点
1、护理工作制度、职责、标准、常规、规程、预案的建立及落实； 各级护理管理人员有明确的岗位责任并落实到实处
2、护理部年度工作计划及实施方案
3、护理各项质量目标，达标率
4、成立了医院护理质量管理委员会，质控网络，实行院、科、病区三级（二级）质量管理体制，职责明确；护理部年、季、及科室月质控实施改进情况；护理部有定期、不定期质控活动，对质量标准有分析、考核、实效性评价、持续改进
5、护理部、护理单元护理质控组织网络、组织落实情况，建立实施基础护理评价标准，建立实施专科护理评价标准
6、护理管理部门工作制度，工作目标、岗位职责
7、护理质量管理委员相关文件（红头文件）及工作制度
8、护理管理部门有明确目标、职责并定期考核
护理管理组织
护理部应备的文字资料
1 国家省、市医院护理部下发的业务管理的文件通知。
2 护理工作制度
3各级人员的岗位制度
4 护理常规，操作规程。
5护理质量管理委员会文件、护理质量管理委员会制度，有活动记录（有计划有制度）
护理管理组织
护理单元的文字资料：
1 国家省、市、医院护理部下发的业务管理的文件通知。
2 护理工作制度
3各级人员的岗位制度
4 护理常规，操作规程。
护理管理组织
护理部主任的准备
1能清楚本人岗位责任，
2能清楚科护士长的目标管理资料
3护理部、护理质量管理领导组、护理质量监控组、护理质量活动组年、季、月的检查项目及检查重点。
护理管理组织
护士长的准备
1清楚本人岗位责任
2科护士长有科或者专项质控组成员的名单、职责及分工资料
3熟悉护理工作制度
4行政、业务查房配合及实施
5熟悉本科室护理目标
护理管理组织
临床护士的准备
1 熟悉护理工作制度，护理安全安全管理制度，岗位制度。护理常规，操作规程等了解本科室护理目标。
2 了解本月质控重点。
3 配合参加行政，业务查房。
护理管理组织
检查中容易出现的问题
1、规章制度陈旧未及时修订
2、护士长、护士不能回答核心制度
3、护理制度文字资料欠规范
要点二、 护理人力资源管理
考核内容
1、对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求。
2、制定并实施有各级各类护士的在职培训计划，护士的基础理论知识与技能满足岗位需要。
3、对各护理单元护士的配置有明确的原则与标准。
4、有紧急状态下对护理人力资源调配的方案。
5、实施对护士的绩效考核、评价。聘任制护士要与在编护士同工同酬，在晋升、晋级、培训等方面享有同等待遇。
考核方法
1、查阅护理部护理人员管理、配置标准，查病房实际病人数×0.4的相关床位与护士比的文件材料
2、在岗护理专业人员执业证书
3、查阅护理部继续教育和技能培训情况
4、查阅相关人员资质及配置情况；护理人员花名册，护士人力资源配置资料，近三个月护士排班表
5、各项护理应急预案、落实记录
6、护士技术档案、绩效考核档案
考核要点
1、各类人员岗位技术能力要求，各个护理单元护士人力配置原则及标准
2、护士在培训计划及实施情况，近三年护士的在职培训计划及实施记录，查基础知识与技能培训学习材料证明及评价资料（基础知识包括院外、院内、科室、自学）
3、病房护士与床位比不少于0.4:1,各护理单元护士人力的配置能否满足护理质量与病人安全需要
4、护士人员资格是否合法，特殊岗位的护理专业人员资质是否符合要求
5、重症监护室护士与床位应达到2.5至3:1；若有加床，应按实际床位与护士比配备；（医院护士总数至少占医技人员50%）
6、考试成绩应有试卷评价分析
7、护理部、科室绩效考核工作开展情况
护理人力资源管理
护理部应备的文字资料
1 护理人员的合法执业资料。
2 全院护理人员基本情况一览表，名册。
①全院护理单元、护士、护士长的职称、学历。
②合同护士人数，分类，百分比（要求大中专、职称、自考、全日制分开）。
③护士管理的有关规定，合同护士管理办法，新护士录用方法及实施措施。
3护理人员技术档案。（基本资料，毕业学校，最终毕业学校，各个科室轮转进修的情况，晋级，科研，论文，以及获奖情况，年三基成绩。）
4 重症监护、急诊、手术室、普通科室护士配置资源原则、标准，重点科室护士配置、资格、床护比资料。
5 护理部主任，护士长聘任条件，管理办法，考核资料。
6 护理人员分层次培训计划以及培训记录。（学习时间，内容，签到数。主讲人、考试成绩等）重点科室护士培训计划及培训记录。
7 新护士录用原则、标准，转正考核记录（理论、技能、口试、面试）入职护士岗前培训计划，实施记录，一般应一周以上。
8 护士三基考核训练计划及训练，考核成绩记录，未达标者复考训练记录；职称晋升管理办法；护理人员奖惩制度，实施记录。
9 医护人员院内调动，实施记录。
护理单元应准备的文字资料
1 科室护理人员花名册。
2 护士合法职业的资质复印资料。
3 科室有对各层次护士培训计划，培训记录人员学习的时间，内容，签到人数，主讲人，考试成绩等。
4 重点科室护士有专科培训计划，培训记录，讲稿。
5护理单元有护士三基考核计划，训练及考核成绩。未达标者重新训练及考核成绩。
6 各项护理应急项目实施记录。
7 各类人员的岗位技术能力要求，护士专科培训准入情况及相关资料。
护理人力资源管理
护理部主任的准备
1 全院床护比的实际情况。
2 聘用护士的管理办法，当年新护士情况。
3 继续教育相关管理情况
4 护士院内调动管理原则及情况。
5 重点科室人员配备的标准。
6 护理技术档案、理论、技术考核成绩，不合格者复考分数记录，试卷评价等。
7 对护士的绩效考核工作评价的情况。
护理人力资源管理
护士长的准备
1 本科室护理人员的基本情况。
2弹性排班情况。
3 紧急情况下人力调配方案及联系方式。
4 新入职护士科内培训计划及原始理论技能考核材料。
5 科室有各级人员培训计划。
6 对护士的绩效考核及工作评价情况。
护理人力资源管理
临床护士的准备
了解床护比的原则，独立值班，人员不够的解决方案，护士受专科培训记录（自学，院内培训）
护理人力资源管理
检查中易出现的问题
1、护理人员紧急调配方案
2、科室人员培训计划
3、科室质控记录
4、护士技术档案
5、科室三基考核成绩无原始记录
6、三基培训考核扣分与标准不符
7、业务培训不真实
8、急诊、手术室、ICU人员配备不合理、全院护士配备比例低于1:0.4
9、护理部无护理人员执业证书复印件
要点三、护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案
考核内容
1、建立并实施基础护理质量评价标准
2、建立并实施专科护理质量评价标准
3、建立并实施危重患者护理质量评价标准
4、建立质量可追溯的机制，定期与不定期对护理质量标准进行效果评价，并能体现在持续改进的过程中
5、按照《病历书写基本规范》进行护理文件书写，有定期的质量评价（护理部掌握最新书写规范并修改后实施）
6、重点护理环节的管理、应急预案与处理程序
7、护理工作流程符合医院感染控制要求（如先扫床后输液）
考核方法
1、查看各种质量检查标准及检查记录；查看相关资料及文件
2、检查记录、抽查运行病历份，查看体温单、医嘱单的准确、规范情况
3、查看基础护理、专科护理、分级护理质量标准及实施措施
4、查看危重病人护理质量管理制度，实施措施；检查级别护理落实情况
5、查危重病人转科交接登记本及落实情况
6、现场查看重点部门ICU、急诊（室）科、手术室、供应室等
7、查看护理工作流程资料，查看护士操作
考核要点
1、护理部、护理单元有基础护理，分级护理等质量标准及实施措施；并能体现在持续改进过程中
2、护理操作准确、及时、安全
3、护理部实行24小时全面监控，有持续质量改进；基础护理合格率≥90%；危重病人合格率≥90%；监护、抢救设备完好率100%
4、按部、省《病历书写基本规范》运行；护理部有按规定书写护理文件制度的保证措施；护理部、科室定期对各类护理文书进行质量考评；护理记录能及时、
准确记录各项处置和护理措施实施时间；护理病历书写客观、真实、准确、及时、完整
5、开展重点护理环节管理应急预案与处理程序；查预案演练及落实情况
6、护理工作流程符合院感要求，应有白班病房工作流程、清污物品交接流程、医疗废弃物的处置流程
护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案
护理部的文字资料
1、标准
护理单元护理考核标准
基础护理质量考核标准
分级护理质量考核标准
消毒灭菌隔离质量考核标准
急救物品药品质量考核标准
护理文件质量考核标准
危重病人护理质量考核标准
专科护理质量考核标准
中医特色护理质量考核标准
特殊部门质量考核标准
护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案
护理部的文字资料
2 全院护理单元工作量，危重病人报表
3 有上级制定关于护理文件书写规范
4 护理部年、季质量检查目标，时间安排，检查、分析、改进记录。
护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案
护理单元的文字资料
1 各种质量检查标准（要与护理部标准一致）
2 护理单元的质控小组分工、职责、质控安排。
3 各项检查的实施记录，质量信息反馈表
4 基础护理和分级质量标准，保证质量实施措施
5 特级病人，一级病人登记。
6 交班报告、医嘱单、护理记录
7 抢救物品药品登记及交接本
8 翻身卡记录单
护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案
护理部主任的准备
1、护理目标达标率情况
2、护理质控年季重点
3、本年度护理质量问题及改进措施
4、护理质量管理的最新消息
护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案
临床护士的准备
1 危重病人的护理知识、用药、监护、抢救设备的正确应用的注意事项，常用抢救设备操作，对病人情况掌握，护理记录的质量，三基知识。
2分管病人的病情掌握
护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案
护士长的准备
1 本科本月质控重点，科室质量检查安排及相关检查记录
2 护士长手册记录内容，质控记录
3 本科室危重病人，一级护理病人、特殊病人当天情况及管理情况，抢救药品、设备用具管理情况、监护设备运转保养情况、危重病人基础护理，护理环境管理，重病人护理相关知识，
护理记录的质量
护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案
检查中容易出现的问题
1、科室无质控记录
2、抢救车管理（抢救车药品存放、物品消毒处理无记录、电筒不亮、护士不会用开口器、舌钳、不熟悉抢救药物摆放位置、剂量、作用、用法等。）
3、病重病人无翻身护理记录
4、责任护士对病人情况掌握不全
5、危重病人护理不到位
6、病房药品不规范（如氯化钾未单独放置，异丙肾、去甲肾未分类放置)
要点四、临床护理管理
考核内容
1、执行《医院护理常规与护理技术操作规程》并加以执行
2、开展整体护理与辨证施护
3、在专科（专病）中开展特色护理，建立完善专病护理常规与护理技术操作规程
4、基础护理与等级护理的措施到位
5、体现人性化服务，体现患者知情同意与隐私保护的责任，提供心理护理服务
6、护士对住院患者的临床用药、治疗提供规范服务
7、对围手术期的患者有规范的术前访视和术后支持服务制度与程序，护理措施到位
8、提供适宜的康复和健康指导
9、各种医技检查的护理措施到位
10、严格执行医嘱，密切观察病情，根据要求正确记录
考核方法和要点
1、《医院护理常规与护理技术操作规程》，现场抽考3名护理人员护理操作
2、现场检查2份护理病历了解因病施护情况；抽问护士整体护理相关理论
3、医院特色护理开展项目及运行情况、相关护理论文和论著
4、实施各项护理活动时要保护病人隐私
5、现场考查患者知情同意与隐私保护情况，抽查护士对护理活动的告知，隐私保护制度的执行情况。有创、高危病人特殊治疗病人诊疗前，给药，治疗，使用保护性用具前，做到主动沟通与告知
6、检查质控记录，现场检查访问1、2级护理病人各3名调查病人患者基础护理与等级护理落实情况
7、现场抽查病历检查医嘱执行情况和抽查质控记录，检查为住院患者提供规范服务、临床用药、治疗及规范服务康复和健康指导是否到位
8、现场检查质控记录（基础护理标准）抽问护士、查看各种检查注意事项资料，
**医院 “三甲”迎评档案盒内容细条目 ㈠临床科室 1、《科室基本情况》 1）目录 2）科室简介 3）科室运行构架 4）科室医护人员基本情况 5）科室基本人员的流动情况记录 6）科室专家简介及专家门诊时间 7）科室特色医疗服务项目 8）重点专科申报、评审情况 9）科室签订的责任书、合同书 10）科室人员社会兼职情况 11）来访情况 12）科室近三年的年度工作计划、工作总结 13）其他 2、《医护执业许可》 1）目录 2）医院下发的相关文件 3）执业医师登记表 4）执业护士登记表 5）医护人员资格证与执业证复印件 6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证复印件3、《制度职责汇总》 1）目录 2）医院下发的制度、职责汇总 3）科室制定的制度、职责汇总 4、《文件通知资料》 1）目录 2）上级管理部门及医院下发的文件、通知 5、《会议记录》 1）目录 2）中层会记录本 3）科务会记录本 4）科室重大事件讨论记录本 6、《交接班管理》 1）目录 2）医院下发的相关文件 3）主管医生变更交接记录登记本
5）护士交班记录本 6）职能部门的监管记录 7）持续改进、分析材料 7、《医德医风建设》 1）目录 2）卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件3）科室管理机构 4）科室投诉管理记录 5）退红包、礼物记录，患者送的锦旗、感谢信等记录 6）科室获得的荣誉和奖励资料 7）科室开展的社会公益活动登记表 8、《在职教育培训》 1）目录 2）医院下发的相关文件、制度 3）科室管理机构 4）近三年科室“三基”培训考核工作计划、总结 5）三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩/图片）6）科室法律法规培训记录及考核 7）科室开展的继续教育项目情况（包括外出授课资料）8）近三年人员外派进修、参加学术会登记情况 9）近三年人员学分具体项目表及达标情况 10）职能部门的监管记录 11）持续改进、分析材料 09、《临床教学管理》 1）目录 2）医院下发的相关文件 3）临床教学管理制度 4）科室管理机构 5）临床教学计划 6）实习生、进修生名册登记本 7）科室临床教学培训、课件、考核试卷、成绩表、图片等8）持续改进、分析材料 10、《住院医师规范化培训》 1）目录 2）医院下发的相关文件、人员轮科安排表 3）医院住院医师规范化培训方案 4）科室管理机构 5）轮科医师登记本 6）相关培训内容、课件、出科考核试卷、成绩表、图片等7）持续改进、分析材料 11、《科研管理记录》 1）目录 2）医院下发的相关文件、制度
二级医院评审资料准备要求 〔一〕各种资料盒的要求（资料盒的制作） 一、文件盒侧面标签、盒面标签 为做好二级医院评审工作，统一全院各科室资料盒的格式对资料盒标签、目录、文件封面要求如下： 1、侧面标签（全院统一为宽1.5c m×长5.5c m） 标签填写说明： （1）目录标题：填写一级目录标题，如M1填写“医院管理” M2填写“医疗质量管理”。 M1——医院管理 M2——医疗质量管理 M3——医疗安全 M4——医疗服务 M5——教学、科研管理与水平 M6——临床科室管理与技术水平 M7——医技科室管理与技术水平 M8——医院绩效 （2）三级目录代码： 第三级目录数字用小括号；如多个三级目录资料装在同一文件盒，代码标示如：M1-6-(4～5)；如一个三级目录资料需装多个资料盒，在三级目录后加圆圈数字以区分，如：M1-7-(4)①。如一个资料盒可装下整个二级目录资料，则只写二级目录，如：M1-2。
. （3）资料盒名称：根据资料盒资料内容，编写资料盒名称。 （4）科室名称：填写整理资料科室名称。 2、盒面标签（全院统一为宽12cm×长8cm），贴在文件盒面正中央。盒面小标签简单填写：一级目录标题、三级目录代码、资料盒名称、科室名称。 文件盒目录 用大小宽13cm、长20cm的纸打印目录，以黑体三号字列出该文件盒名称，格式为“三级目录代码”+“资料的名称”，然后用四号宋体分别用序号列出具体文件内容，例： 资料盒的制作 目录 文件夹封面 1、资料盒内的文件夹需配封面，用A4纸打印，封面格式说明： ①题目二号黑体为“仪陇德庆医院”+“一级目录内容名称”+“资料”。 ②小标题三号黑体为“二级目录内容名称”。 ③项目：为“三级目录内容名称” ④文件名称：为“文件内容名称”。 ⑤目录编号：该文件在该资料盒目录中的序号。 ⑥科别：为资料整理的科室名称。 ⑦年度：为资料所在年度。 资料盒的制作
等级医院评审护士迎检准备 一、对护士总体要求 1、熟知《等级医院评审护士应知应会手册》相关内容。 2、熟知本人岗位职责（职称岗位、层级岗位、工作岗位）和履职要求。 3、熟知护理管理制度和相关的常用法律法规。 4、知晓护理中长期计划（护理十二五规划）、2013年护理工作计划主要内容和要求。 5、知晓《细则》中护理条款的主要内容与要求。 6、值班者做好应急考核（如：电话）、应急处理问题和追踪检查的准备。 7、接受对领导、医院现状的满意度调查时，保证满意度。 8、仪表端庄、着装整齐、佩戴胸牌、文明用语。 9、正确掌握基本消防安全知识和技能，知晓报警、初期火灾的扑救方法，会使用灭火器材，能知晓自救、互救和逃生方法。 10、全员掌握突发公共事件、停电、火灾、网络故障等应预案处理流程。 11、掌握心肺复苏技术。 12、正确掌握手卫生方法。 二、应对专家提问的要求 1、保持自信、镇静、友善的态度，请保持微笑。 2、只回答被问到的问题，并说你知道的。不要提供额外的信息，尤其当你不是100%确定时。因为检查者会因此而利用线索询问更多问题。 3、在回答前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者再解说一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，应该说“我去查一下再回复您”。 4、必要时，可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件、台账、医院网站等方式来帮忙回答问题。 5、回答时可以参照政策，尽可能举出制度或流程以支持你的答案。 6、回答时，避免使用含糊之词，要有自信，回答结束时说“回答完毕”。 7、在专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见。 8、端正态度：即认为评审专家是来帮我们改进工作的。 9、护士长在非必要时不可抢先回答问题，应引导护士向正确的方向回答，这样有机会使护士能正确的回答，检查者想看到的是护士怎样，制度是否层层落实。 三、应对专家审查文件的要求 1、备查资料要放在全科护士均可及的位置。 2、全科护士均要掌握备查文件夹中的内容。
二级甲等综合医院评审标准任务明细 第一章医院功能任务 一、医院设臵、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设臵规划的定位和要求 （一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模（责任部门：院办）。 （二）主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能（责任部门：医务科、各临床科室），可提供24小时急危重症诊疗服务（责任部门：医务科、总务科、急诊科及各临床医技科室）。 （三）临床科室诊疗科目设臵、人员梯队（医务科）与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准（各临床科室负责统计项目完成情况，准备技术病历）。 （四）医技科室服务能满足临床科室需要，项目设臵、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准（医务科，各医技科室负责统计所开展项目、人员梯队）。 二、科学规的部管理机制 （一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位（责任部门:院办）。 （二）按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规化培训工作（责任部门：医务科）。 （三）将推进规诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目（责任部门：医务科、护理部、各临床科室）。 （四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间（责任部门：医务科、门诊办、各临床医技科室）。 （五）按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用（责任部门：医务科、药剂科、各临床科室）。
（六）严格控制公立医院开展特需服务（责任部门：院办）。 三、承担政府指令性任务 （一）根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责（责任部门：院办）。 （二）根据《中华人民国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务（责任部门：控感科、各临床医技科室）。 （三）开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动（责任部门：门诊办）。 （四）根据《中华人民国统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠（责任部门：信息科）。 四、应急管理 （一）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥调度，承担本县域突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作（医务科）。 （二）建立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制（责任部门：院办）。 （三）医院有明确的应对主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力（责任部门：院办牵头，医务科、护理部、财务科、总务科、物业办协助）。 （四）开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力（责任部门：院办牵头，医务科、护理部、财务科、总务科、物业办协助）。（五）合理进行应急物资和设备的储备（责任部门：总务科、药剂科）。 五、临床医学教育及科研（责任部门：医务科）
二级综合医院评审标准2018
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创建“二级甲等医院”评审标准及评价细则 一、医院管理(228 分) 项目内容评审标准分值检查方法判定 结果扣分得分扣分原因 （一) 科室设置(１0分) 1.职能科室：设办公室、医务科、质控科、院 感科、门诊办、护理部、人事科、财务科、总务科、信息科等。３查人事资 料和职工花名册。①标准中所列科室齐全,每缺一科扣1 分; ②科室主任配?备齐全，每缺一科扣0.5 分。 2.临床科室: 一级临床科室：急诊科、内科、?外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、中医科、麻醉科、皮肤科、 感染科、重症医学科、预防保健科。二级临床科室：内科:应有4 个以上专 科，设消化、心血管、呼吸、血液等。外科：应设3 个以上专科,
设普外、?泌尿外科、骨科等。妇产科：设妇科、产科。儿科:设儿内科、新生儿科。 ３同上。一级科室每缺一科扣１分;二级科室缺科扣0.5 分。３.院级重点专 科:全院应有３个以上重点专科，每个重点专科具有20 张以上床位数和必要 的医疗设备。１.５同上。每缺一个重点专科扣1 分;每科床位数少于２0张 扣0.5分。4．医技科室：设药剂科、检验科、输血科（血库)、病理科、影像科、 理疗（可与康复科合设）、手术室、消毒供应室、内窥镜室、营养室、超声、 心电图等。 2 同上。每缺一科扣０.２分。５．其他科室:图书馆（室)、病案统?计室。0.5 同上。每缺一室扣0.5 分。 2 项目内容评审标准分值检 查方法判定结果扣分得分扣分原因?(二）人力资源(２0 分) 1.医院实际开放床位数与编制床位数保持一?致。1 查资料。超过10%扣0.5 分,超过20％不得分。2.病床与工作人员?之比≥1：1.3－1．5；床位与病床护士之比≥1:0.43。4 听汇报、查资料。了解:?人员编制、人员学历、资历、专业年限、技
等级医院评审知识手册 护理知识 目录 1、我院护理理念？ 2、我院推行的优质服务要求有哪些？ 3、开展优质护理的目标是什么? 4、优质护理的主题是什么？ 5、优质护理服务的涵是什么？ 6、我院开展优质护理的时间与覆盖围你了解吗？ 7、优质护理服务的核心是什么？ 8、你怎么看待优质护理？ 9、请责任护士说一说你所管的病人的情况？ 10、回族、基督教、佛叫患者的特殊饮食习惯是什么？ 11、分级护理原则？ 12、高危病人管理？ 13、输血的三查八对容？ 14、灭菌物品有效期一般为多少天？ 15、高危药品的标识是什么？ 16、口服药执行要点？ 17、输液反应有哪些？ 18、护士给病人输血时的操作要点有哪些？ 19、抢救物品和设备“四定”有哪些？
20、行动受限患者的评估和安全防措施？ 21、医师下达口头医嘱时，护士该怎么做？ 22、麻醉药品管理？ 23、何谓护士？ 24、护士执业注册有效期多少年？ 25.我院护理管理体系是怎样的？您科室所属的科片是什么？ 26、护理核心制度包括那些？ 27、分级护理制度 28、护理交接班制度 29、查对制度 30、输血安全管理制度安全输血管理制度 31、患者安全转运制度 32、接获“危急值的处理要点？ 33、等级医院评审周期及主题？ 34、PDCA循环？ 35、“三重一大”？ 36、“三基三严”？ 37、“三好一满意”是什么？ 38.我院患者唯一标识的信息是什么？ 39.患者确认身份的方法有哪些？ 40、患者安全十大安全目标必须牢记！
41、抢救室仪器除颤仪、心电监测仪、吸引器、呼吸气囊、心电图机、呼吸机、血糖仪、洗胃机人人会用 42、患者有权复印病历的容有哪些？ 43、医院发生几级医疗事故应该向上级报告？向哪个部门报告？ 44、处理医疗纠纷出现争议时有哪几种解决途径？ 45、《中华人民国献血法》提倡的公民自愿献血适用年龄围是多少？ 46、卫生部开展“医院管理年”活动的主题是什么？有哪4个关键词？ 47、病历、处方保存的期限规定有哪些？ 48、出具虚假医疗证明文件的处罚有哪些？ 49、患者的权利、义务有哪些？ 50、与医院管理相关的主要法律法规和规章有哪些？ 51、节假日期间发生突发公共事件，科室负责人应及时向医院总值班报告。 52、灾害应急响应的四种级别分别用哪几种颜色表示：蓝、黄、橙、红。 53、手卫生？ 54、请问你医务人员什么时候需要七部洗手？ 55.请你现场示正规的七步洗手法。 56、医务人员发现传染病人报告时间及程序？ 57、隔离标志？ 58您知道发生职业暴露时怎么处理吗？ 59、当护士进行病人转交接时，应该怎么做？
二级甲等综合医院评审标准实施细则 第一章医院功能任务 一、医院设臵、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设臵规划的定位和要求 （一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模（责任部门：院办）。 （二）主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能（责任部门：医务科、各临床科室），可提供24小时急危重症诊疗服务（责任部门：医务科、总务科、急诊科及各临床医技科室）。 （三）临床科室诊疗科目设臵、人员梯队（医务科）与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准（各临床科室负责统计项目完成情况，准备技术病历）。 （四）医技科室服务能满足临床科室需要，项目设臵、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准（医务科，各医技科室负责统计所开展项目、人员梯队）。 二、科学规范的内部管理机制 （一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位（责任部门:院办）。（二）按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作（责任部门：医务科）。（三）将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目（责任部门：医务科、护理部、各临床科室）。 （四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间（责任部门：医务科、门诊办、各临床医技科室）。 （五）按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用（责任部门：医务科、药剂科、各临床科室）。 （六）严格控制公立医院开展特需服务（责任部门：院办）。 三、承担政府指令性任务 （一）根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责（责任部门：院办）。 （二）根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务（责任部门：控感科、各临床医技科室）。（三）开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动（责任部门：门诊办）。（四）根据《中华人民共和国统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠（责任部门：信息科）。 四、应急管理 （一）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥调度，承担本县域内突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作（医务科）。（二）建立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制（责任部
《二甲医院评审标准与评价细则》项目内容评审标准分值检查方法按卫生部《病理科建设与管理指南（试行）》、判定结果扣分得分扣分原因1.病理部门布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理，管理规范，满足临床工作需要。1《医院感染管理办法》《医疗废物管理条例》要求检查科室布局、流程，人员结构是否合理，是否符合要求。有开展病理诊断服务项目的目录。对不具备而临床有需求的部分项目，有外送定点医院服务。查阅有关资料，检查病理质量管理制度、病2理组织诊断和快速诊断的规范、标本保存管理的规范、标本核对制度及执行情况。1抽查10份病理申请单并询问病理医生，检查申请单相关的记录及资料。抽查10份病理报告单，检查报告单相关记2录及书写是否规范。报告是否及时、准确、1项不达到要求每例扣0.5分。规范。有无执行审核制度。1项不达到要求每例扣0.5分。1项不达到要求扣1分。1项不达到要求扣1分。 2.建立并执行病理质量管理制度，定期开展质量评价并改进工作，严格执行标本核对制度。 （四）3.病理申请单填写规范，整洁。病4.病理报告及时、准确、规范，具有严格理审核制度。病理组织诊断报告≤5个工作质日。术中冰冻快速病理自接收标本到出具量报告时间≤30分钟。管理5.提高冰冻快速切片与石蜡切片的诊断（10分）符合率。冰冻快速切片与石蜡切片的诊断符合率不少于95%。病理he切片永久保存、蜡块保存期限为xx年，阳性涂片保存1年，阴性涂片保存2周，大体组
织标本保存期限为发出报告后2周。 6.标本的处理、环境保护及人员防护符合规定。 7.患者、医师与护理人员对病理部门服务满意度≥90％。 检查诊断符合率是否达标。查阅相关资料，了解病理科是否具备相应的保存条件。保存期限是否达标。1项不达到要求扣0.5分。11检查环境保护及人员防护是否符合规定。1项不达到要求扣1分。2发问卷调查。不达到要求扣2分。45 项目内容评审标准分值检查方法医院落实和执行《献血法》、《医疗机构临判定结果扣分得分扣分原因1.落实《献血法》和《医疗机构临床用血管理办法（试用）、《临床输血技术规范》等有关法律和规范。1床用血管理办法（试用）》《临床输血技术规范》《医院感染管理办法》等法规的措施是否到位，查有关的管理制度、规范和资料。随机抽查2名医护人员对有关知识的了解情况。检查有关资料和记录：查阅输血科为临床提供的服务项目：①为临床提供24小时用血的服务。考核医护人员对法规等有关知识的了解，一人考核不合格扣0.25分。 （五）临床用血管理（10分）2.设立输血科，具备为临床提供24小时配血、供血服务的能力，满足临床需要，无非法自采供血。开展成分输血比例≥90％。2①无24小时值班记录扣1分。②成分输血小于85%扣1分。②提供成分输血服务。③提供患者治疗性血液成分去除、血浆置换，骨髓移植等服务、有条件开展脏器移植的医院，提供配型服务③缺1项扣0.2分。④检查医院有无非法擅自采血。④医院有非法擅自采血扣2分。检查输血管理委员会会议记录、输血质
二级综合医院评审标准（2012年版） 第五章护理管理与质量持续改进 一、护理管理组织体系 （一）院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。 （二）执行二级（医院-科室）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。 （三）建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务。 （四）实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。 二、护理人力资源管理 （一）有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。 （二）护士人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护士的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。 （三）以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、
护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。 （四）建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。 （五）有护士在职培训计划、保障措施到位，并有实施记录。 三、临床护理质量管理与改进 （一）根据分级护理的原则和要求，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。 （二）依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南（2011版）》等文件要求，规范护理行为，措施落实到位。 （三）开展优质护理服务试点工作，（可选，县医院为必选）。 （四）实施责任制整体护理，责任护士全面履行专业照顾、病情观察、治疗处置、康复指导、健康教育等护理职责，为患者提供连续、全程、优质的护理服务。 （五）有危重患者护理常规，密切观察患者的生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范。 （六）遵照医嘱为围手术期患者提供符合规范的术前和术后护理。 （七）遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、用药等护
二级综合医院评审标准实施细则标准(doc 70页)
@@二级综合医院评审标准实施细则 标准分值评审要点检查方法得分 2
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一、医院管理 认真贯彻执行国家有关法律、法规和规章制度，健全医院各项工作制度，加强科学管理，保障医院正常执业活动，不断提高医疗质量，确保医疗安全，改善医疗服务，提高运行绩效，促责任制。170 25 6 1.医院应该了解所有 涉及医院的医疗卫生 管理的法律、法规和 规章； 2.医院应当组织全体 医务人员学习、掌握 1.查医院是否了解所有涉及医院管 理的法律、法规和规章。视了解的情 况，酌情扣0~3 分； 2.抽查医务人员了解相关法律、法 规、规章（共3个）的情况，和落实 情况等。不落实，酌情扣1~2分； 4
6 与其相关的法律、法 规和规章； 3.严禁科室“出租”、 “承包”等违规行为。 1.医院应当根据国家 有关规定，结合本院 实际，制定规章制度、 岗位职责； 2.医院应当组织工作 人员学习并认真执行 各项规章制度和岗位 3.查阅有关组织学习的记录资料；抽 考10名医务人员（与下款考试一同 进行）；无资料，扣 1 分；1人不合 格，扣0.5 分； 4.向当地卫生行政部门了解情况或 实地查看,发现存在出租、承包等行 为，扣2 分。 1.查医院制定的工作制度和工作人 员职责，未制定相关制度和岗位职责 或不健全，酌情扣2~3 分； 2.查医院组织职工学习规章制度、岗 位职责的有关资料。无资料，扣2 分；抽考10名职工（行政、医务、 后勤等），1人不合格，扣0.5 分； 5
职责； 3.医院应采取措施确保每位工作人员能够方便获得上述文件。3.抽查3项制度，实地了解执行情况。执行有缺陷，酌情扣0.5-1分； 4.实地查看,了解职工获得上述文件的情况。无法方便得到，扣1 分。 标准分值评审要点检查方法得分 6
二甲医院的等级评审标准 本标准是审定二级医院资格的必备条件，达到本标准合格线者才能参加等级评审。 一、医院规模 应具有与二级医院任务、功能、技术水平及管理要求相适应的医院规模。 1.病床不少于100张。 2.每床单元必备设施达到规定的要求（见附件六）。 3.每床建筑面积不少于45平方米。 4.每床病室净使用面积不少于5平方米。 5.日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于3平方米。 6.病床与医院正式职工人数之比为1∶1.3-1.5。 7.必须配备具有国家认定资格的卫生技术人员。卫生技术人员占全院职工总数不少于75%。 二、医院功能与任务 （一）医疗卫生服务 对社区能提供全面、连续的医疗护理、预防保健和康复服务。 1.承担地区（地、市、县）内的常见病、多发病和较疑难病症诊治任务；抢救急危重症；接受一级医疗卫生机构的转诊。 2.开展日常院前急救；承担灾害事故的现场急救，迅速组织配套的急救队伍接收成批病员进行院内急救。
3.开展健康教育，掌握社区的疾病动态。参与社区内预防保健和康复服务工作。 （二）与医疗相结合开展教学、科研工作 1.能承担基层医疗单位中各类卫生技术人员的进修、培训和本院职工的在职教育。 2.能承担中等卫生学校临床教学及中等以上医学卫生学校学生的临床实习任务。 3.能承担省或市级科研项目。 （三）指导基层 与有关部门协作指导地区内基层医疗卫生单位做好社区治疗、预防保健、康复和精神卫生等工作。与一级医院建立经常性的业务关系，开展双向转诊，帮助开展新技术，解决疑难问题和培训卫生技术及管理人员。 三、医院管理 医院应有健全的管理体系，有相应的组织机构、人员、制度、措施、实施方案及其考核与评价办法。 （一）组织管理 必备的有： 1.行政管理组织 2.医疗、预防、教学、科研管理组织 3.护理管理组织 4.财务管理组织
卫生部二级综合医院评审标准实施细则 （2012年版）33核心条款 评审标准评价要点 1.1.2 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24 小时急危重症诊疗服务。 1.1. 2.1 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供24 小时急诊诊疗服务。（★）【C】 1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处臵能力。 2.急诊部门独立设臵，承担本区域急危重症的诊疗。 3.预防、保健、康复独立设置。 4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。 5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。 【B】符合“C”，并 1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。 2.且符合重症评估标准的患者≥30%。 3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。 【A】符合“B”，并 1.重症医学科床位占医院总床位的≥5%。 2.且符合重症评估标准的患者≥40%。 1.4.3.2 编制各类应急预案。（★）【C】 1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。 2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。 3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。 【B】符合“C”，并 编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。 【A】符合“B”，并 定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。 1.6.4 根据政府指令，接受城市三级医院对口支援的医院，达到二级医院标准，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。 1.6.4.1 政府指令的受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实【C】 1、受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施具体的方案。 2、有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。 3、相关人员熟悉实施方案的相关内容。
XXXXX医院等级医院评审实施方案 为全面深化医药卫生体制改革，促进医院加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，提高医院整体服务水平和服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，卫生部于2011年4月开始了新一轮医院评审的有关工作，按照卫计委《医院评审暂行方法》（卫医管发〔2011〕75号）、《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》及《XX省医院评审工作实施办法》（XX卫生计生通〔2014〕XXX号）要求，根据XXX省卫计委新一轮医院评审工作部署，为扎实、有效、有序、有力地推进三甲医院评审准备工作，确保我院顺利通过上级卫生行政管理部门的评审，结合我院实际，制定本实施方案。 一、指导思想推进医药卫生体制改革和公立医院改革，坚持医院公益性，坚持以病人为中心，以安全和质量建设为核心，以三甲医院评审为动力，不断加强内涵建设，全面提高医院管理水平、医疗技术水平和服务质量。通过迎评与达标过程，促进医院持续发展，满足人民群众多层次的医疗服务需求。 二、目标任务 （一）以三甲医院评审作为医院当前工作的抓手和主线，全院上下进行广泛动员和培训，把PDCA循环等先进管理工具贯穿于日常工作始终。通过完善和执行医院管理规章制度及工作流程，抓好医院软件、硬件建设，实现对医疗质量、服务质量和管理水平的持续改进，确保我院各项指标达
到三甲医院标准，并以优异成绩通过上级卫生行政管理部门的评审。 （二）通过三甲医院评审，进一步完善我院科学管理的长效机制，提高医院整体实力，促进医院全面、协调、可持续发展。 三、组织机构 成立三级甲等医院评审领导小组 组长：XXX XXX 副组长：XXX XXX 领导小组下设执行小组： 组长：XXX 副组长：XXX 成员：XXX XXX 办公室设在评审办，办公室主任XXX，办公室副主任XXX 医疗药学组、院感护理组、综合管理组三个工作实施小组名单 科室主任、及每科室至少有一名内审员（在主任领导下负责本科室的评审工作） 四、工作职责 （一）三级甲等医院评审领导小组
. 第一章 医院功能任务 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 1.1.1.1医院的功能，任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定二级医院设置标准。 主办科室：医务科 自评等级： 条款 支撑材料 编号 【Ｃ】 1.医院符合卫生行政部门规定设置“二级医院基本标准”全部要求，获得批准等级至少正式执业三年以上。 2．人员编制至少达到：（1）医院床位与工作人员之比，300床位以下的按1:1.30～1.40；300-500床位的按1:1.40～1.50；500床位以上的按1:1.60～1.70。（2）每床至少配备0.88名卫生技术人员。每床至少配备0.4名护士，且实际从事临床工作的在编护理人员不少于卫技人员总数的50%。 3.实际从事临床护理工作的护士数不少于卫生专业技术人员总数的50%，病房护士与床位数之比≥0.4:1。 4.重症监护室护士与患者之比大2.5～3.1，手术室护士与手术台之比≥3:1。 5.至少有3名具有高级职称的医师。 6.各专业科室至少有1 万州区第五人民医院 医务科二甲复评资料目录
名具有主治医师以上职称的医师。 【B】符合“Ｃ”，并 1.卫生专业技术岗位≥医院岗位总量的80%。 2.临床科室主任均具有主治医师以上职称，应从事相关专业工作6年以上。 3.护士中具有大专及以上学历＞20%。 4.平均住院日≤10天。 5. 保持适宜的床位使用率≤93%。 6. 开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。 【A】符合“Ｂ”，并 1.临床科室主任具有副高及以上职称＞50%。 2.护士中具有大专及以上学历者＞30%。
七、麻醉管理与持续改进 评审标准评价要点支撑材料 4.7.1实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。 4.7.1.1 实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。【C】 1.有麻醉医师资格分级授权管 理相关制度与程序。 2.麻醉分级授权管理落实到每 一位麻醉医师，权限设置与其 资格、能力相符。 3.独立实施麻醉的医师须具备 中级以上专业技术职务任职资 格。 4.麻醉医师知晓率100%。 【C】—1.1《执业医师法》 【C】—1.2麻醉医师资格分级授权管 理制度与程序 【C】—1.3麻醉科医师资格授权评审 专家小组及职责 【C】—2.1麻醉医师申请授权表 【C】—2.2麻醉医师资格准入审请表 【C】—2.3麻醉医师执业权限 【C】—3.中级以上麻醉医师任职资格 【C】—4.麻醉医师分级授权培训试 题 【B】符合“C”，并 1.独立实施全身麻醉的医师须 具备高级专业技术职务任职 （或中级四年以上）资格。 2.职能部门对授权情况实施动 态管理。有监督检查、反馈、 处理。 【B】—1.1全身麻醉医师高级专业 职务任职资格 【B】—1.2麻醉医师全身麻醉资格 授权表 【A】符合“B”，并 麻醉医师资格分级授权管理执 行良好，无超权限操作情况。
4.7.1.2 对麻醉医师有定期执业能力评价和再授权制度。【C】 1.有定期对麻醉医师执业能力 评价与再授权的制度，并落实。 2.麻醉医师均能知晓。 【C】—1.麻醉医师执业能力评价与再 授权制度与程序。 【C】—2.麻醉医师执业能力与在授权 培训记录 【B】符合“C”，并 有麻醉医师定期执业能力评价 与再授权的档案资料。 【B】—1.麻醉医师执业能力评价表 【B】—2麻醉医师定期执业能力评价 与再授权审批表 【A】符合“B”，并 1.每二年一次的能力与质量安 全再评价、再授权的工作制度与 程序。 2.公开麻醉医师权限，及时更新 相关信息。 【A】—1.麻醉医师执业能力评价与 再授权制度与程序 【A】—2.各麻醉医师执业权限。
医院评审须知 (包含但不限于） ●医院评审是对医院管理、组织、质量、安全等工作的全面审核评价。 ●医院评审标准要求：围绕“三个转变”三个提高”进行策划。“三个转变”： ⑴发展方式转变：要由规模扩张型转向质量效益型；⑵管理模式转变：要从 粗放的行政化管理转向精细的信息化管理；⑶投资方向转变：公立医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配、提高医务人员收入水平。三个提高”： ⑴提高效率；⑵提高质量；⑶提高待遇。 ●医院评审的方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。 ●评审依据：印发的《二级综合医院评审标准实施细则（2012 版）》以下简 称“评审标准”）。其内容分为七章，包括：医院功能任务、医院服务、患者安全、医疗质量安全管理与持续改进、护理管理与质量持续改进、医院管理、日常统计学评价。 ●创评目的：提高质量，保障安全，加强管理，改善服务。 ●创评要求：全员参与、全程落实、全面提升。 ●创评意义：医院建设和发展的需求，医疗质量提升的需求，以患者为中心的 体现。 ●医院评审的中心内容：围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以患者为 中心。 ●评审标准的项目分类：标准条款、核心条款和可选条款。 ●学习及贯彻标准的要点：各岗位自学理解，各专业专题讨论，各人员参与培
训。 ●医院管理常用方法：PDCA 循环、质量持续改进（CQI）、根本原因分析（RCA）、 潜在失效模式和后果分析（FMEA）脆弱性分析（HV A），品管圈（QCC）、5S 等。 ●现代管理常用的工具：鱼骨图、帕累托图、质控图、雷达图、甘特图及各种 统计图表。 ●评审工作是从书面评价、医疗信息统计评价、现场评价、社会评价四个维度 进行检查评价。 ●常见缩略词含义：ADR 药品不良反应、CIS 临床信息系统、DDD 限定日 剂量、DRGs 疾病诊断相关分组、HIS 医院信息系统、HMIS 管理信息系统、HQMS 医院医疗质量监 ●测系统、ICD-10 疾病和有关健康问题的国际统计分类（第10 次修订本）、 QAP 质量保证体系、SOP 标准操作规程。 ●现场评价时采用的方法包括：追踪检查法、人员访谈、明察暗访、文档审查、 数据分析。 ●追踪检查法有两种：1、“个案追踪”体现以患者为中心的理念；2、“系统 追踪”体现系统管理的思想。 ●现场检查全面关注：人（人员：资质、执业、培训证、上岗证、岗位能力）； 机（设备：论证、准入、分类、建档、编码、检测、维修）；料（物资：供应商的资质、经营范围、产品的合格证书、有效期、入库、出库的手续、流程管理）；法（法规：管理的制度、岗位职责“可操作性、更新、知晓”、工作记录）；环（环境：设施布局、危险物的标识、物品摆放是否合理、环
1 二级甲等医院评审标准一类二类指标 任务分解落实情况 一、一类指标： （一）一类指标Ⅰ： 1、基本标准：医院编制（实际开放）床位数，当地卫生、编制部门文件和医院资料（院办）。 2、建筑面积：达到《综合医院建设标准》要求（后勤、院办）。 3、依法执业： （1）《医疗执业许可证》在规定期限内进行校验（院办）。 （2）医院实际开放床位与卫技人员之比在1：0.98以上（院办）。 （3）医院病房实际开放床位与病房注册护士之比在1：0.4以上（护理部）（4）医院不得使用非卫生技术人员从事诊疗活动（院办）。 （5）医院不得超范围开展诊疗活动（院办）。 （6）医院不得外包、租赁科室（院办）。 （7）医院必须设置重症医学科（床位按每100张床位设2张以上）、病理科（室）（院办）。 （8）医院临床用血必须来自指定血站，严禁非法自采自供（院办、输血科）。 4、行风建设：医德医风无重大缺陷，病人满意度≥85%，随机调查50名出院病人（党支部）。 5、医疗安全： 2 （1）申请评审的前一年内被卫生行政部门通报批评以及受到行政处罚（院办）。 （2）申请评审的前一年内有定性为完全或主要责任的一级医疗事故（院办）。（3）因管理原因直接造成重大事件（发生3人以上死亡、10人以上重伤或100万元以上经济损失）（院办）。 二、二类指标： 1、实际开放床位使用率≥85%（院办）。 2、出院病人平均住院日：二甲《12天（院办）。 3、主要科室中高级卫生技术人员配备（院办、医务科）。 4、二甲：大内、大外科床位数相加≥50%（院办）。 5、住院病历合格率≥90%（医务科）。 6、教学与进修： （1）为中等卫生以上学校教学医院（院办）。 （2）具有接受同级或下级医院进修的能力和条件（院办）。 7、二甲：三年内至少有1项以上厅级（地市级）科研奖励或立项（医务科）。 8、医院信息管理符合卫生部门管理要求（信息科）。 9、完成指令性任务，完成率达100%（院办）。 10、二甲：卫生技术人员专科以上≥50%（院办）。 11、外聘的专兼职人员职称、执业资格符合要求，手续齐全。所有聘用人员符合国家劳动人事制度规定（院办、医务科）。 12、开展新技术要求符合卫生部有关新技术要求（医务科）。
XXXX县人民医院迎评礼仪手册 二0一三年七月
目录 一 如何面对检查者的提问 (1) 二 文件资料审查中的技巧 (2) 三 模拟案例考核的应对 (2) 四 全体员工在评审中的要求 (3) 五 礼仪规范 (4) (一）、仪表行为礼仪规范 (4) (二)、办公场所礼仪规范 (5) (三)、会议场所礼仪规范 (5) (四)、上岗礼仪 (6) （五）、谈话礼仪 (6) （六）、握手礼仪 (6) （七）、电话礼仪 (6) 六、部门接待礼仪 (6) 七、服务敬语 (8)
五 等级医院迎评礼仪手册 一、如何面对检查者的提问 1．始终保持自信、镇静、友善的态度。如恰在行走时，应停下来面对检查者。请保持微笑。 2．回答问题前应谨慎思考，如不清楚或不理解检查者提出的问题，可请检查者再解说一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，可以说“我查一下再回复您，好吗？”。 3．只回答被问到的问题，并说你知道的。不要提供额外的信息，尤其当你不是100%确定时，更不要顾左右而言他，因为检查者会因此而利用线索询问更多问题 4．不必记忆也很难记忆所有的东西，必要时，可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件、院内网、宣传栏等来帮助回答问题，因而，必须明确相关资料的查阅位置和方法。 5．回答评审专家的问题时可以参照政策：尽可能以相应制度或流程来支持你的答案。避免使用含糊之词，要自信，并回答“这是我们遵守的标准”，“我们就是这样按标准做的”。 6．在评审专家面前应尽量和科内同事的答案统一，不要强调个人的不同意见或作业方式，也不要就专家们的意见展开所谓的“探讨”。 7．对专家们的任何提问，即使是面对咄咄逼人的提问，都要有正面的态度，即：评审专家是在帮助我们，我们应该虚心接受并乐意将意见或建议用在改进工作上。
等级医院评审迎检攻略 一、面对检查者的提问 1．始终保持自信、镇静、友善的态度。如恰在行走时，应停下来面对检查者。请保持微笑。 2．回答问题前应谨慎思考，如不清楚或不理解检查者提出的问题，可请检查者再解说一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，可以说“我查一下再回复您，好吗？”。 3．只回答被问到的问题，并说你知道的。不要提供额外的信息，尤其当你不是100%确定时，更不要顾左右而言他。 4．不必记忆也很难记忆所有的东西，必要时，可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件、院内网、宣传栏等来帮助回答问题，因而，必须明确相关资料的查阅位置和方法。 5．回答评审专家的问题时可以参照政策：尽可能以相应制度或流程来支持你的答案。避免使用含糊之词，要自信，并回答“这是我们遵守的标准”，“我们就是这样按标准做的”。 6．在评审专家面前应尽量和科内同事的答案统一，不要强调个人的不同意见或作业方式，也不要就专家们的意见展开所谓的“探讨”。 7．对专家们的任何提问，即使是面对咄咄逼人的提问，都要有正面的态度，即：评审专家是在帮助我们，我们应该虚心接受并乐意将意见或建议用在改进工作上。 8．本次检查注重的是持续改进和制度规范的层层落实，检查人员会有意识地抽查临床一线医务人员，科主任在非必要时不要抢先回答问题，应引导员工向正确的方向回答。 二、文件资料审查中的技巧 1．科室内的备查文件资料要定点放置，科室同仁人人知晓。 2．全科室人员均应掌握备查文件资料夹中的内容。 3．检查时要快速、准确的向检查人员提供相关文件资料，并通知文件资料的解释人到场。 4．在文件资料审查中会有很多申辩的机会，当评审专家遇到疑惑询问你时，此时回答的方式很重要，回答要慎重，不要凭空臆想“大概”、“可能”，也不要说满口话，要给其他人留有足够的时间和空间补充说明。 三、模拟案例考核的应对 1．模拟案例考核是一种全新的考核方式，要注意的是：模拟案例考核不是比赛速度，而是在规定的时间内进行规范化、有序的操作。 2．模拟案例考核时各部门都有可能参与其中。因此，各相关部门应在平时演练的基础上再进行互相配合性的演练，明确各自的职责和要求，熟练掌握各项应急预案。 3．危重病人抢救时，应熟悉抢救程序及抢救人员站位，明确指挥者，记录者。模拟案例中如使用模拟人，一定要把模拟人当成真人对待，严格遵循治疗规范和院感的相关规定，注重人文关怀。 4．被考者需要对常见急危重疾病的诊断与鉴别诊断、并发症、治疗措施及相关的检查结果有全面而深入的了解，诊治措施、步骤要针对评审专家发出的指令步步深入，环环相扣。 5．被考者对评审专家发出的任何指令均要作出迅即反应，例如：评审专家说呼吸机故障时绝对不能答说“呼吸机正常”，而应随即作出呼吸机故障时应该采取的措施和发出相应指令。 6．要尊重病人知情权，注重病人的安全，注意与病人（如果病人是清醒的）和家属的沟通和交流，任何需要知情同意的环节必须签署知情同意书。 7．案例中可能还会涉及到与病人家属的纠纷，员工们需要学会如何处理。