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2015年美国甲状腺学会《成人甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南》解读：
分化型甲状腺癌131
I治疗新进展
林岩松1，李 娇1,2
1. 中国医学科学院北京协和医院核医学科，北京 100730；
2. 青岛大学附属医院肿瘤科，青岛 山东 266021
［摘要］ 近年来，分化型甲状腺癌(differentiated thyroid carcinoma ，DTC)的发病率呈逐年上升趋势。美国甲状腺学会(American Thyroid Association ，ATA)于2006年制定了《成人甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南》，以规范甲状腺结节和DTC 的诊断和治疗。2009年ATA 对该指南进行了首次更新(《2009版指南》)，近几年有关甲状腺结节的诊断评估及处置和DTC 手术、术后131I 治疗等研究取得了长足进展，ATA 于2015年再次更新了指南(《2015版指南》)。该文重点针对《2015版指南》的131I 治疗相关更新内容进行解读。 ［关键词］ 2015年ATA 指南；分化型甲状腺癌； 131I 治疗；研究进展 DOI: 10.3969/j.issn.1007-3969.2016.01.001
中图分类号：R739.63 文献标志码：A 文章编号：1007-3639(2016)01-0001-12
The interpretation of 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Carcinoma: New progress in radioactive iodine therapy of differentiated thyroid carcinoma LIN Yansong 1, LI Jiao 1,2 (1. Department of Nuclear Medicine, Peking Union Medical College Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences, Beijing 100730, China; 2. Department of Oncology, the Affiliated Hospital of Qingdao University, Qingdao 266003, Shandong Province, China)
Correspondence to: LIN Yansong E-mail: linys@https://www.doczj.com/doc/3018021235.html,
［Abstract ］ Recently, the morbidity of differentiated thyroid carcinoma (DTC) has increased annually. American Thyroid Association (ATA) published the management guidelines for patients with thyroid nodules and DTC in 2006
林岩松，北京协和医院主任医师、教授，中国医学科学院博士生导师，北京协和医院核医学科副主任，兼任中国临床肿瘤学会(CSCO)甲状腺癌专业委员会主任委员、中华医学会核医学分会治疗学组副组长、国际原子能机构IAEA RAS6074项目中国区协调员。围绕分化型甲状腺癌病因探讨和131I靶向治疗前评估等进行系列研究，以第一或通信作者发表相关论著40余篇，其中SCI收录文章15篇，其创新性内容被业界最高影响因子杂志J Nucl Med录用并得到优先发表，为131I治疗甲状腺疾病增加了来自中国的循证医学证据。
《中国癌症杂志》2016年第26卷第1期 CHINA ONCOLOGY 2016 Vol.26 No.1
基金项目：国家自然科学基金(81571714)；卫生行业科研专项(201202012)。通信作者：林岩松 E-mail:linys@https://www.doczj.com/doc/3018021235.html,
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林岩松，等. 2015年美国甲状腺学会《成人甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南》解读：分化型甲状腺癌131I治疗新进展
放射性131I 治疗作为分化型甲状腺癌(differentiated thyroid carcinoma ，DTC)术后重要的治疗手段之一，在降低患者复发率，改善生存方面起到了显著的作用。针对DTC 术后
131
I 治疗前的评估、指征把握、剂量决策、治
疗前准备及治疗后随访等，2009年美国甲状腺学会(American Thyroid Association ，ATA)发布的《成人甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南》(简称《2009版指南》)已经做出较为全面的阐述和指导，并且首次全面引入了DTC 术后复发风险分层系统以完善术后评估体系，这对于131I 治疗指征的把握具有重要的指导作用；同时提出建立DTC 的动态危险度评估的概念，以适时调整DTC 的分期和复发风险度分层，修订后续的随访和治疗方案。随着近几年大量相关研究成果相继发表，有关DTC 术后131I 治疗的决策以及随访监测取得了长足进展，美国ATA于2015年再次适时针对相关热点部分更新了指南，以期为临床治疗决策提供更全面的循证医学证据。本文重点针对2015年美国ATA发布的《成人甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南》(简称《2015版指南》)中有关DTC 术后
131
I 治疗前的评估、指征把握、剂量决策、治
疗前准备及治疗后随访等部分的更新内容进行 解读。
1 DTC的术后评估
甲状腺乳头状癌(p a p i l l a r y t h y r o i d carcinoma ，PTC)、甲状腺滤泡癌(follicular thyroid carcinoma ，FTC)以及Hurthle 细胞肿瘤由于在一定程度上保留了甲状腺滤泡上皮细胞的功能，如钠碘转运体(sodium/iodide symporter ，NIS)的表达及摄碘的能力、分泌甲状腺球蛋白(thyroglobulin ，Tg)的能力、依赖于促甲状腺激素(thyroid -stimulating hormone ，TSH)生长的方
in order to standardize their management. The ATA guidelines was updated for the first time in 2009 and its renewed version was completed in 2015 based on the considerable progress that had been made in the fields such as diagnostic assessment and management of thyroid nodules, surgery and radioactive iodine therapy for DTC in recent years. This article tried to interpret the updated contents about radioactive iodine therapy for DTC in 2015 version of the guidelines. ［Key words ］ 2015 version of American Thyroid Association Guidelines; Differentiated thyroid carcinoma ；Radioactive iodine therapy ；Research progress
式等，因此这类肿瘤被称为DTC ［1］。多数DTC 分化较好，侵袭性低，10年生存率较高，但部分组织学亚型，如PTC 的实性亚型、弥漫硬化型、广泛浸润型FTC 及低分化型甲状腺癌易发生血管侵犯甚至远处转移，复发率及死亡率均较高。DTC 的治疗手段包括手术、术后选择性
131
I 治疗、TSH 抑制治疗及局部放化疗、靶向治
疗等。其中131I 治疗作为DTC 术后重要的辅助治疗方法，在清除残余甲状腺及辅助治疗潜在微小残留癌灶甚至远处转移病灶等方面发挥重要作用，而131I 治疗决策主要是基于术后评估。1.1 DTC术后死亡风险评估——TNM分期 美国癌症联合委员会(A m e r i c a n J o i n t Committee on Cancer ，AJCC)与国际抗癌联盟(Union for International Cancer Control ，UICC)联合制定的TNM 分期系统一直被《成人甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南》推荐用于评估DTC 患者的术后死亡风险，《2009版指南》 及《2015版指南》均肯定了其对预后的预测作用和诊疗的指导作用，推荐根据TNM 分期制定个体化的术后治疗及随访方案，该分期亦有助于医疗专业人员准确掌握并与患者交流病 情［2-3］。由于该分期主要基于肿瘤局部及远处的侵袭程度(癌灶大小及腺外侵犯程度pT ，淋巴结转移pN ，远处转移pM)，《2015版指南》特别强调了规范术后病理报告对准确分期及术后治疗决策制定的重要性。同时，也指出了目前TNM 分期系统的不足之处，该系统未能将病理组织类型、BARF V600E 和端粒酶反转录酶(telomerase reverse transcriptase ，TERT)等分子特征、远处转移部位及数目、转移病灶功能状态(如碘或葡萄糖代谢情况)及初始治疗的有效性等与肿瘤死亡相关的因素纳入评估范畴［4］。 除了局部及远处侵袭程度外，年龄也是
《中国癌症杂志》2016年第26卷第1期3
TNM分期系统评估死亡风险的权重因素之一。Jonklaas等［5］的研究提示，年龄较大的女性DTC患者预后较差主要是由于女性的性激素水平变化所致，并认为55岁以上患者的疾病特异性生存期(disease specific survival，DSS)不会受到性别的影响。其他研究亦显示DTC死亡风险是随着患者年龄的增长而呈逐渐连续升高趋势，并不存在特异性的年龄界值可对预后进行明确的分层［6-7］。基于此，《2015版指南》对目前DTC的TNM分期将45岁作为界值提出了质疑，但由于尚缺乏随机性前瞻研究的证据而未对其进行更新。
1.2 DTC术后复发风险评估
随着超声等影像学诊断技术的进步以及对甲状腺体检的重视，更多的DTC患者得到了早期诊断及治疗。DTC具有侵袭性较低的特征，使得肿瘤死亡风险仅为0.5/10万［8-9］。因此，研究者对于DTC预后的关注由死亡风险逐渐转向复发风险。鉴于TNM分期系统不足以预测其复发风险，《2009版指南》首次提出了复发风险分层的概念，根据术中病理特征如病灶残留程度、病理亚型、包膜及血管侵犯、淋巴结转移及术后刺激性Tg(stimulated thyroglobulin，sTg)水平和131I治疗后全身显像(post-treatment whole body scan，RxWBS)等权重因素将患者的复发风险分为低、中、高危三层(表1)［2］。这一分层系统使得核医学科医师开始从复发风险分层角度来对DTC患者进行131I治疗。
近年来，大量研究发现，肿瘤大小、淋巴结转移特征、血管侵犯程度及分子病理特征等均是预测DTC复发的重要因素。因此，《2015版指南》对影响复发风险分层的权重因素进行了修正和补充。
1.2.1 肿瘤大小对DTC复发风险的影响
研究显示，对于癌灶局限于腺内的患者，其复发率随着肿瘤直径的增大和病灶的增多呈上升趋势。例如肿瘤直径小于1 cm的微小癌中单灶与多灶者复发率分别为1%~2%和4%~6%，而2~4 cm及4 cm以上者复发率分别为5%~6%和8%~10%［10-12］。据此，《2015版指南》细化了低中危分层肿瘤直径的界定(表1)。
1.2.2 颈部淋巴结转移侵犯程度对DTC复发风险的影响
《2009版指南》将术中发现颈部淋巴结转移且无癌灶残留证据的患者列入中危复发风险分层。近来研究显示，转移淋巴结的数目、大小及结外侵犯等因素也显著影响疾病的复发。Wu等［13］和Park等［14］证实淋巴结转移数目是预后的独立预测因素之一，超过3个淋巴结转移者的无复发生存率显著低于3个者(89.2% vs98.5%)。DTC患者局部复发率随着淋巴结转移数目的增多及受累直径的增大而逐渐增 高［15-16］。此外，淋巴结外受累也是DTC患者疾病复发的独立预测因素之一(HR=12.597)，其 10年复发率最高可达38%［13,17］。基于以上证据，《2015版指南》将转移淋巴结的数目、受累直径及结外侵犯作为权重因素纳入复发风险分层体系(表1)。这一更新内容对手术及术后详实的病理报告提出了更高的要求，同时有助于临床医师更明确地制定个体化术后治疗及随诊方案，既能有效地降低复发及死亡风险，又能避免过度治疗。
1.2.3 血管侵犯对DTC复发风险的影响
血管侵犯与FTC的复发、远处转移及肿瘤相关死亡显著相关。对于PTC，伴有血管侵犯者的复发率亦显著高于无侵犯者(16%～30% vs 3%～15%)［18-20］。《2009版指南》将所有伴血管侵犯的DTC患者均纳入中危复发风险分层。而近期研究发现，FTC患者的复发及死亡风险随着血管侵犯的程度及范围的扩大呈显著上升趋势。受累血管数目较少(小于4个)且局限于血管内者复发率低于5%［21-22］；而血管累及病灶大于4个或侵犯至血管外者复发率高达30%～55%［22-24］。这提示广泛的血管侵犯对于FTC预后的预测作用不容忽视。基于此，《2015版指南》将血管侵犯程度纳入复发分层体系(表1)，强调对于合并广泛血管侵犯的FTC患者应积极地进行131I治疗，以期尽早降低其潜在复发及转移风险。
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表 1 2009年与2015年ATA指南复发风险分层对比及不同临床病理特征DTC患者经初始治疗后的复发率
Tab. 1 Comparison of recurrence risk stratification in 2009 and 2015 ATA guidelines and the recurrence rate of DTC patients with
different clinicopathological characteristics after initial treatment
Recurrence risk stratification
Updated contents of recurrence risk stratification Recurrence rate of DTC patients with different
clinicopathological characteristics 2009 ATA guideline
Updated contents in 2015 ATA
guideline
Clinicopathological characteristics
Recurrence rate
ATA low risk With all of the following:
Added contents of PTC based on 2009 ATA guideline:Unifocal PTMC ; Intrathyroidal
encapsulated, FV-PTC ; Intrathyroidal
unifocal PTMC BARF V 600E mutated ;
Intrathyroidal,＜4 cm ，BARF wild type 1%-2%
No local or distant metastases Clinical N 0 or ≤ 5 pathologic N 1
micro metastases (＜0.2 cm in largest dimension)
pN 1 without extranodal extension,
≤3 LN involved
2%
All macroscopic tumor had been resected
Intrathyroidal, encapsulated
follicular variant of papillary
thyroid cancer Minimally invasive FTC
2%-3%
No tumor invasion of loco-regional tissues or structures Intrathyroidal, papillary microcarcinoma, unifocal or multifocal, including BRAF V 600E
mutated (if known)
Multifocal PMC 4%-6%
The tumor did not have aggressive histology or vascular
invasion
Added contents of well differentiated FTC:
Intrathyroidal PTC ，2-4 cm ；pN 1, ≤5 LN involved ；pN 1, all LN ＜0.2 cm
5%
If 131I was given, there were no RAI avid metastatic foci outside the thyroid bed on the first post-treatment whole-body RAI scan Intrathyroidal, well differentiated FTC with capsular invasion and no or minimal (＜4 foci) vascular invasion
pT 3, minor ETE 3%-8%
Intermediate risk
With any of the following:
Added contents of PTC based on 2009 ATA guideline:
Intrathyroidal PTC,＜4 cm ，BARF V 600E
mutated 10%
Microscopic invasion of tumor into the perithyroidal soft tissues at initial surgery Clinical N 1 or ＞5 pathologic N 1
with all involved LN ＜3 cm in
largest dimension pN 1, ＞5 LN involved ；cN 1
20%
Tumor with aggressive histology
or vascular invasion
Intrathyroid, PTC, primary tumor 1-4 cm, BRAF V 600E mutated (if known)
PTC, vascular invasion 15%-30%
Cervical LN metastases or 131I
uptake outside the thyroid bed on the RxWBS done after thyroid remnant ablation Multifocal papillary microcarcinoma with extrathyroidal extension and
BRAF V 600E mutated (if known)
PTC, extrathroidal, BARF V 600E mutated 10%-40%
ATA high risk
With any of the following:
Added contents of PTC based on
2009 ATA guidelines:pN 1, any LN ＞3 cm pN 130%
Macroscopic tumor invasion
Pathologic N 1 with any metastatic LN ≥ 3 cm in largest
dimension PTC, ＞1 cm ，TERT mutated ±
BARF V 600E mutated ＞40%
Incomplete tumor resection FTC with extensive vascular invasion (＞ 4 foci of vascular
invasion)
pN 1 with extranodal extension,＞3 LN
involved
40%
Distant metastases, and possibly -
pT 4a , gross ETE
30%-40%
Thyroglobulinemia out of proportion to what is seen on the
posttreatment scan
-FTC, extensive vascular invasion 30%-55%
PTC: Papillary thyroid carcinoma; PTMC: Papillary thyroid microcarcinoma; FTC: Follicular thyroid carcinoma; FV-PTC; Follicular variant of papillary thyroid cancer; LN: Lymph node; ETE: Extrathyroidal extension; RAI: Radioactive iodine
林岩松，等. 2015年美国甲状腺学会《成人甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南》解读：分化型甲状腺癌131I治疗新进展
《中国癌症杂志》2016年第26卷第1期5
1.2.4 BARF V600E等基因表达蛋白的分子特征对DTC复发风险的影响
近年来，关于BARF V600E、TERT等分子特征与DTC侵袭性及预后关系的研究日渐深入。其中，BRAF V600E基因是目前研究最多的PTC特异性癌基因之一。研究发现，BRAF V600E基因突变不仅通过异常激活MAPK信号转导通路，参与PTC的发生、发展［25-26］，而且与PTC的多灶性、包膜侵犯、淋巴结转移、较晚的TNM分期等侵袭性病理特征以及复发、肿瘤相关死亡密切相关［27-30］；但仍有研究认为，BRAF V600E突变预测复发的灵敏度(65%)及阳性预测值(25%)较低，尚不足以作为独立因素纳入复发风险评估体系［27］。目前，《2015版指南》仅将BRAF V600E基因突变与肿瘤大小、腺外侵犯等特征相结合纳入术后复发风险评估体系(表1)。
除了BRAF V600E基因，TP53和TERT也是目前较为关注的与DTC不良预后相关的分子标志物。如TERT基因突变是DTC肿瘤相关死亡的独立预测因子(HR=10.35)，且与BRAF V600E突变同时存在时疾病复发率更高［31］。但因证据相对较少，《2015版指南》暂时未将其纳入复发风险评估系统。
1.3 动态评估治疗反应
TNM分期及复发风险分层指导后续的131I 治疗及TSH抑制治疗方案主要基于术前、术中及术后短期内获得的实时临床病理特征资料而进行的单时点静态评估。但我们更应考虑到伴随疾病自然转归及其对后续治疗所做出的不同反应，患者的复发及肿瘤相关死亡风险在不断地发生变化。因此，建立连续动态危险度评估模式，根据随访过程中获得的新数据实时修正DTC的分期及复发危险度分层，将更有助于修订后续的随访和治疗方案，对患者实施个体化治疗。
由于缺乏相关研究的支持，《2009版指南》虽提出了动态危险度评估的概念，但未能系统地制定动态评估的标准及方法。2010年，Tuttle等［32］根据甲状腺全切术及首次131I治疗后随访获得血清学［Tg及Tg抗体(thyroglobulin antibody，TgAb)］及影像学(颈部超声、胸部CT及诊断性全身显像(diagnostic whole body scan，DxWBS)等数据对患者疾病状态进行实时评估，并将其分为3种不同的治疗反应，即“疗效满意”(excellent response，ER)、“疗效尚可”(acceptable response，AR)和“疗效不满意”(incomplete response，IR)。其中，ER即血清学和影像学检查均无疾病存在证据，而IR 即血清学和(或)影像学随访检查结果中有病灶存在的证据，提示疾病持续或复发(表2)。该动态评估方法最初仅用于评估初始治疗(甲状腺全切术及首次131I治疗)后随访2年之内的疾病状态，后经Vaisman等［33］的完善和修订，将临床转归情况分类由原来的3种治疗反应细化为4种治疗反应：ER、“疗效不确切”(indeterminate response，IDR)、“IR(血清学)”(biochemical incomplete response，BIR)、“IR(影像学)” (structural incomplete response，SIR)，且可用于描述初始治疗后任一时间点的临床转归情况 (表3)。
表 2 甲状腺全切术及初始131I治疗后DTC患者治疗反应(Tuttle)
Tab. 2 Response to total thyroidectomy and initial 131I therapy in DTC patients (Tuttle)
Type
Response
Excellent response (ER)
All the following：
Acceptable response (AR)
Any of the following：
Incomplete response (IR)
Any of the following：
1Suppressed and stimulated Tg < 1 ng/mL Suppressed Tg<1 ng/mL and stimulated
Tg≥1 and <10 ng/mL Suppressed Tg≥1 ng/mL or stimulated Tg≥10 ng/mL
2Neck US without evidence of disease Neck US with nonspecific changes or stable
subcentimeter lymph nodes Rising Tg values
3Cross-sectional and/or nuclear medicine imaging negative (if performed)
Cross-sectional and/or nuclear medicine
imaging with non-specific changes, although
not completely normal
Persistent or newly identified disease on cross-
sectional and/or nuclear medicine imaging
Tg: Thyroglobulin; US: Ultrasonography
1 2015年美国甲状腺学会《成人甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南》解读： 分化型甲状腺癌131 I治疗新进展 林岩松1，李 娇1,2 1. 中国医学科学院北京协和医院核医学科，北京 100730； 2. 青岛大学附属医院肿瘤科，青岛 山东 266021 ［摘要］ 近年来，分化型甲状腺癌(differentiated thyroid carcinoma ，DTC)的发病率呈逐年上升趋势。美国甲状腺学会(American Thyroid Association ，ATA)于2006年制定了《成人甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南》，以规范甲状腺结节和DTC 的诊断和治疗。2009年ATA 对该指南进行了首次更新(《2009版指南》)，近几年有关甲状腺结节的诊断评估及处置和DTC 手术、术后131I 治疗等研究取得了长足进展，ATA 于2015年再次更新了指南(《2015版指南》)。该文重点针对《2015版指南》的131I 治疗相关更新内容进行解读。 ［关键词］ 2015年ATA 指南；分化型甲状腺癌； 131I 治疗；研究进展 DOI: 10.3969/j.issn.1007-3969.2016.01.001 中图分类号：R739.63 文献标志码：A 文章编号：1007-3639(2016)01-0001-12 The interpretation of 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Carcinoma: New progress in radioactive iodine therapy of differentiated thyroid carcinoma LIN Yansong 1, LI Jiao 1,2 (1. Department of Nuclear Medicine, Peking Union Medical College Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences, Beijing 100730, China; 2. Department of Oncology, the Affiliated Hospital of Qingdao University, Qingdao 266003, Shandong Province, China) Correspondence to: LIN Yansong E-mail: linys@https://www.doczj.com/doc/3018021235.html, ［Abstract ］ Recently, the morbidity of differentiated thyroid carcinoma (DTC) has increased annually. American Thyroid Association (ATA) published the management guidelines for patients with thyroid nodules and DTC in 2006 林岩松，北京协和医院主任医师、教授，中国医学科学院博士生导师，北京协和医院核医学科副主任，兼任中国临床肿瘤学会(CSCO)甲状腺癌专业委员会主任委员、中华医学会核医学分会治疗学组副组长、国际原子能机构IAEA RAS6074项目中国区协调员。围绕分化型甲状腺癌病因探讨和131I靶向治疗前评估等进行系列研究，以第一或通信作者发表相关论著40余篇，其中SCI收录文章15篇，其创新性内容被业界最高影响因子杂志J Nucl Med录用并得到优先发表，为131I治疗甲状腺疾病增加了来自中国的循证医学证据。 《中国癌症杂志》2016年第26卷第1期 CHINA ONCOLOGY 2016 Vol.26 No.1 基金项目：国家自然科学基金(81571714)；卫生行业科研专项(201202012)。通信作者：林岩松 E-mail:linys@https://www.doczj.com/doc/3018021235.html,
厦门市甲状腺超声检查规范指南（2016年版） 一．超声检查适应症： 1.临床出现甲状腺相关症状或体征 2.核素、CT或实验室检查发现甲状腺异常 3.甲状腺外科手术前、术中及术后评估 4.甲状腺病变的随访 5.甲状腺活检、消融或其他介入手术的定位 二．超声检查方法 检查前一般无需特殊准备。行颈部I131放射治疗的患者需在治疗1个月后再行甲状腺超声检查；行ECT检查的患者需在1周后再行甲状腺超声检查。 1.检查体位 (1)仰卧位：为常规体位，在颈后及双肩后垫一枕头，头稍后仰，呈头低颈 高位，充分暴露颈前及侧方。 (2)侧卧位：如一侧甲状腺明显肿大，可采取侧卧位，分别检查甲状腺左、 右叶。检查两侧颈部淋巴结时，也可采用侧卧位。 2.扫查方式 原则：包含所有甲状腺组织（两侧叶、峡部、锥状叶） (1) 横切扫查时，左右叶分别从上向下滑行扫查，直至甲状腺下极消失为止。 (2) 纵切面扫查时，可沿甲状腺左右叶的长径扫查，由外向内或由内向外做 一系列的纵切面滑行扫查。 (3)任意角度切面，针对感兴趣区的任意角度多切面扫查，评估感兴趣区超 声特征。 (4)甲状腺血管扫查：彩色/能量多普勒检查，探测甲状腺实质血流、结节血 流以及甲状腺大血管情况（甲状腺上动脉）。 (5)甲状腺周围颈部软组织：扫查范围为颈前、颈侧区。有无异常回声，有 无异常淋巴结病变。 图1 在左右侧叶纵切面上极扫查甲状腺上动脉，（左图）； 甲状腺周围颈部软组织颈前颈侧区扫查范围（右图）
3.检查程序 (1)检查内容 ①甲状腺弥漫性病变（整体） a）体积：增大（上下径＞6cm，前后径＞2cm，横径＞2cm，峡部前后径＞ 0.5cm）、正常、缩小（两侧叶体积之和小于6cm3） b）包膜：清晰，模糊或中断 c）实质回声：分布（均匀或不均匀），强度（正常，减低或增高），粗细，网格 d）血流：丰富、正常、减少 e）PW：甲状腺上动脉内径有无增宽，流速有无增快，RI有无升高或降低一般无法做定性诊断。 一些典型弥漫性疾病表现： Graves病：甲状腺体积弥漫性增大，实质回声减低，血流较丰富，甲状腺上动脉PSV增快。 桥本氏甲状腺炎：甲状腺体积增大或大小正常，实质回声增粗，呈网格状，内或见小片状低回声区。 甲减：甲状腺体积明显缩小，回声减低增粗，血流正常或丰富。 ②甲状腺结节 甲状腺结节是指各种原因导致甲状腺出现一个或多个组织结构异常的团块（内分泌学定义） 甲状腺内散在的病灶，影像学检查能将其和周期甲状腺组织清楚分界（2009美国甲状腺协会ATA定义) 超声评估： a）部位：两侧叶上、中、下三区，加上峡部，共7个区域。 b）数目：单发，多发 c）大小：一般在纵切面上测量，上下径、前后径、左右径 d）A/T：A/T≥1，A/T＜1 e）结节边缘形态：不规则（分叶状，成角、蟹足状），椭圆形或圆形，直立状 f）结节的边界：清晰，模糊不清 g）周边声晕：完整，不完整，无；厚声晕（＞2mm），薄声晕（≤2mm）； 均匀声晕，不均匀声晕 h）内部结构：实性，实性为主（实性成分＞50%），囊性为主（囊性成分＞50%），囊性 i）回声水平：高、等、低、极、无（与甲状腺实质回声相比） j）回声均匀性：均匀、不均匀 k）后方回声：增强、衰减、侧边声影、混合性改变、无变化 l）钙化：微钙化（＜2mm），粗钙化（＞2mm），弧形钙化，无钙化 m）浓缩胶质：点状强回声后伴彗星尾征 n）血流信号：周边型，中央型，混合型，无血流型 o）RI：高＞0.7，不高＜0.7 超声鉴别诊断： a）定位鉴别：与甲状旁腺、食道、淋巴结、其它邻近器官疾病鉴别
美国甲状腺协会妊娠期和产后甲状腺疾病的诊断和治疗指南美国甲状腺协会妊娠期和产后甲状腺疾病特别工作组 前言 妊娠对甲状腺和甲状腺功能具有明显影响。在碘充足地区，妊娠期间甲状腺腺体大小增加10％，在碘缺乏地区，增加约20％~40％。甲状腺素（T4）和三碘甲状腺原氨酸（T3）增加50％，每天碘需求量增加50％。这些生理的变化可能导致妊娠前三个月甲状腺功能正常的碘缺乏妇女在妊娠后期发生甲减。 促甲状腺激素（TSH）的范围在胎盘绒毛膜促性腺激素（hCG）的影响下，在整个妊娠期间均下降，在妊娠前三个月正常低限但尚未充分界定，上限为2.5 MIU/ L。妊娠前三个月大约10%到20％的妇女甲状腺过氧化物酶（TPO）或甲状腺球蛋白（Tg）抗体阳性且甲状腺功能正常。妊娠前三个月甲状腺功能正常TPO或TG抗体阳性的妇女中，约16％在妊娠后三个月其促甲状腺激素会超过4.0 mIU/ L，妊娠前三个月TPO或Tg抗体阳性的妇女有33％~50％会发生产后甲状腺炎。从本质上讲，妊娠是甲状腺的应激试验，在甲状腺功能储备有限或碘缺乏的妇女会发生甲状腺功能减退，而在怀孕前甲状腺功能正常但有潜在桥本甲状腺疾病的妇女会发生产后甲状腺炎。 关于甲状腺和妊娠/产后期的相互作用进展很快。直到最近，促甲状腺激素2.5 MIU/ L，为怀孕前三个月TSH的正常上限才被接受。这对于文献的解释及甲状腺功能减退的临床诊断的关键影响具有重要意义。虽然显性甲状腺功能减退和显性甲状腺功能亢进症对妊娠具有不利影响已被广泛接受，目前研究集中在亚临床甲状腺功能减退症和亚临床甲状腺功能亢进症对产妇和胎儿健康的潜在影响、在甲状腺功能正常TPO和/或Tg抗体阳性的妇女流产和早产之间的关系，产后甲状腺炎的流行病学和长期影响方面。最近完成的前瞻性随机研究已经开始给出关于治疗甲状腺疾病对母亲、胎儿的影响，未出生的孩子将来智力的影响方面急需的数据。 正是在这种背景下，美国甲状腺协会（ATA）成立了一个特别工作组负责制定妊娠和产后甲状腺疾病诊断和治疗的临床指南。特别工作组由甲状腺疾病和妊娠领域的国际专家、ATA的代表、亚洲和大洋洲甲状腺协会的代表、拉丁美洲甲状腺协会的代表、美国妇产科学院的代表和北美助产士联盟的代表组成。工作组包括甲状腺疾病专家、妇产科医生和助产士以确保新指南被广泛的接受和采用。 根据美国预防服务工作组（USPSTF）的意见总结，给出推荐强度，分为5级。A级证据：强力推荐。证据肯定，能够改善健康结局，利大于弊。 B级证据：推荐。有很好的证据，能够改善健康结局，利大于弊。 C级证据：不做推荐或者不作为常规推荐。有证据能够改善健康结局，但是利弊接近均等。 D级证据：反对推荐。因为证据不够有力或者对于健康结局弊大于利。 I级证据：缺乏证据，或者证据质量差，或者证据自相矛盾，无法确定对健康结局的利弊。 推荐 1 1 应该应用最佳的碘摄入量的人群中妊娠早、中、晚期特定的TSH参考值范围。B级证据
甲状腺癌诊疗规范（2018年版） 一、概述 甲状腺癌（Thyroid Cancer）是一种起源于甲状腺滤泡上皮或滤泡旁上皮细胞的恶性肿瘤，也是头颈部最为常见的恶性肿瘤。近年来，全球范围内甲状腺癌的发病率增长迅速，据全国肿瘤登记中心的数据显示，我国城市地区女性甲状腺癌发病率位居女性所有恶性肿瘤的第4位。我国甲状腺癌将以每年20%的速度持续增长。 根据肿瘤起源及分化差异，甲状腺癌又分为：甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）、甲状腺滤泡癌（follicular thyroid carcinoma，FTC）、甲状腺髓样癌（medullary thyroid carcinoma，MTC）以及甲状腺未分化癌（anaplastic thyroid cancer，ATC），其中PTC最为常见，约占全部甲状腺癌的85%～90%，而PTC和FTC合称分化型甲状腺癌（differentiated thyroid carcinoma，DTC）。不同病理类型的甲状腺癌，在其发病机制、生物学行为、组织学形态、临床表现、治疗方法以及预后等方面均有明显不同。DTC生物行为温和，预后较好。ATC的恶性程度极高，中位生存时间仅7～10个月。MTC的预后居于两者之间。 二、诊疗技术和应用 （一）高危人群的监测筛查 有如下病史时需要高度警惕甲状腺癌，尽早进行筛查：①童年期头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史；②全身放射治疗史；
③DTC、MTC或多发性内分泌腺瘤病2型（MEN2型）、家族性多发性息肉病、某些甲状腺癌综合征［如多发性错构瘤综合征（multiple hamartoma syndrome）、Carney综合征、沃纳综合征（Werner syndrome）和加德纳综合征（Gardner syndrome）］等的既往史或家族史。 （二）临床表现 1.症状 大多数甲状腺结节患者没有临床症状。通常在体检时通过甲状腺触诊和颈部超声检查而发现甲状腺小肿块。合并甲状腺功能异常时可出现相应的临床表现，如甲状腺功能亢进或甲状腺功能减退。晚期局部肿块疼痛，可出现压迫症状，常可压迫气管、食管，使气管、食管移位。肿瘤局部侵犯重时可出现声音嘶哑、吞咽困难或交感神经受压引起霍纳综合征（Horner syndrome），侵犯颈丛可出现耳、枕、肩等处疼痛等症状。颈淋巴结转移引起的颈部肿块在未分化癌发生较早。髓样癌由于肿瘤本身可产生降钙素和5-羟色胺，可引起腹泻、心悸、面色潮红等症状。 2.体征 甲状腺癌体征主要为甲状腺肿大或结节，结节形状不规则、与周围组织粘连固定，并逐渐增大，质地硬，边界不清，初起可随吞咽运动上下移动，后期多不能移动。若伴颈部淋巴结转移，可触诊颈部淋巴结肿大。
美国癌症联合委员会甲状腺癌分期系统（第8版）更新解读 孙威，贺亮，张浩 中国实用外科杂志2017,37(3):255-258 以肿瘤原发灶（T）、区域淋巴结转移（N）以及远隔转移（M）为基本组成的美国癌症联合委员会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）甲状腺癌分期系统是目前世界范围内提供甲状腺癌预后信息，评估甲状腺癌预后分期重要的参考标准之一。AJCC第8版甲状腺癌分期系统与第7版相比，将分化型甲状腺癌分期所需的诊断年龄切点值从45岁增加至55岁；重新定义了T3分期及未分化癌的T分期；将Ⅶ区淋巴结转移从颈侧方淋巴结转移（N1b）划分至中央区淋巴结转移（N1a）；修改了分化型甲状腺癌、未分化癌TNM的分期。全新的TNM分期系统不仅对甲状腺癌的手术治疗具有重要的指导意义，还为病人的预后评估提供了重要的参考依据。 作者单位：中国医科大学附属第一医院甲状腺外科，辽宁沈阳110001 通信作者：张浩，E-mail：haozhang@https://www.doczj.com/doc/3018021235.html, 以肿瘤原发灶（T）、区域淋巴结转移（N）以及远隔转移（M）为基本依据的美国肿瘤联合委员会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）发行的甲状腺癌分期系统是目前世界范围内提供甲状腺癌预后信息，评估甲状腺癌预后分期重要的参考标准之一。其简单易行并且被美国甲状腺协会（ATA）和美国国立综合癌症网络(NCCN)甲状腺癌指南引用和推荐。AJCC第8版甲状腺癌分期系统的更新，将更精确的指导临床医生对病人进行临床和病理学分期，进而更精准的判定病人的预后，对规范甲状腺癌的诊治起到积极的促进作用。 1AJCC第8版甲状腺癌分期系统更新要点 AJCC第8版甲状腺癌分期系统延续采用以T、N、M为依据的解剖学分期原则，结合最新的甲状腺癌科学研究证据，主要对如下内容做出了相应修改。 将分化型甲状腺癌（differentiated thyroid cancer，DTC)预后所需的诊断年龄切点值从45岁增加至55岁。T分期部分：重新定义了T3分期，更改了未分化甲状腺癌（anaplastic thyroid cancer，ATC）的T分期。Ｎ分期部分：将Ⅶ区淋巴结转移从侧方淋巴结转移（N1b）更改为中央区淋巴结转移（N1a）。TNM分期部分：修改了DTC、ATC的TNM分期。甲状腺髓样癌作为一个新的
甲状腺结节诊治指南 疾病简介 甲状腺结节(thyroid nodules)是外科医师经常碰到的一个问题，曾估计成人中约4%可发生甲状腺结节。 甲状腺结节有良性与恶性之分。良性中主要包括结节性甲状腺肿(nodular goiter)、甲状腺腺瘤(thyroid adenomas)等;恶性的甲状腺结节则以甲状腺癌(thyroid carcinoma)为主，另外还包括甲状腺淋巴瘤、转移瘤等。恶性病变虽然不常见，但是术前难以鉴别，最重要的是如何避免漏诊癌肿。据尸体解剖材料报道，在甲状腺中，组织学上的微小恶性肿瘤的发病率可高达17%。在临床上，甲状腺癌的发病数每年每百万人中有39例(3.9/10万人口)。在临床上，甲状腺癌的发病数每年每百万人中有39例(3.9/10万人口)。(thyroid nodules)是外科医师经常碰到的一个问题，曾估计成人中约4%可发生甲状腺结节。 病因 1、碘的摄入 (1)缺碘是地方性甲状腺肿的主要原因之一。流行地区的土壤、水和食物中的碘含量和甲状腺肿的发病率成反比。 (2)过量摄入碘，影响酪氨酸碘化，碘的有机化过程受阻，造成甲状腺代偿性肿大。 2、致甲状腺肿物质： (1)萝卜、黄豆、白菜等食物中有某些可以阻止甲状腺激素合成的物质，引起甲状腺肿大。 (2)土壤、饮水中钙、镁、锌等矿物质含量，对甲状腺肿的发生也有关系。 (3)药物如硫氰化钾、过氯酸钾、对氨基水杨酸、硫脲嘧啶类、磺胺类、保泰松、秋水仙素等，可妨碍甲状腺素合成和释放，从而引起甲状腺肿。 3、家族遗传：家族性甲状腺肿的致病原因在于遗传性酶的缺陷，造成激素合成障碍。 4、基因突变：此类异常包括甲状腺球蛋白基因外显子10的点突变。 临床表现 (1) . 结节性甲状腺肿以中年女性多见。在机体内甲状腺激素相对不足的
甲状腺疾病常见术语 A ITD: autoimmune throid disease: 自身免疫性甲状腺病 Apathetic hyperthyroidism: 淡漠型甲状腺功能亢进症 APC: antigen presenting cells 抗原递呈细胞 AT: atrophi thyroiditis 萎缩性甲状腺炎 ATA: 美国甲状腺学会 ATD: antithyroid drugs 抗甲状腺药物 B riut征: C arbinmazole 卡比马唑 Chronic lymphocytic thyroiditis: 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 Cretinism:呆小病 D e Quervain’s 甲状腺炎： Diffuse goiter:弥漫性甲状腺肿 E GO: euthyroid Graves ophthalmopathy 甲状腺功能正常型Graves 眼病Endermic goiter 地方性甲状腺肿 ESS:euthyroid sick syndrome 低T3综合征 F T3: 血清游离T3 FT4:血清游离T4 G AG: glycosaminoglycan 葡胺聚糖 Giant cell thyroiditis: 巨细胞性甲状腺炎 GO: Graves ophthalmopathy . Graves眼病 Goiter :甲状腺肿 Granulomatous thyroiditis: 肉芽肿性甲状腺炎 Graves disease :Graves 病，弥漫性毒性甲状腺肿, GD，Basedow病，parry病。 H ashitoxicosis: 桥本甲状腺毒症 Hcy: homocystein 同型半胱氨酸 Hyperthyroidism:甲状腺功能亢进症，甲亢 Hypothyroidism: 甲状腺功能减退症 HT: hashimoto thyroiditis: 桥本甲状腺炎 I CMA: immunochemilu-minometric assay 免疫化学发光法 IDD: iodine deficiency disorders 碘缺乏病 IFN-γ：干扰素γ IIH：碘致甲状腺功能亢进瘤 IL-2: 白介素2 J offroy 征: L-T4:左甲状腺素 L-T3: L-三碘甲状原氨酸 M MI: methimazole 甲硫氧嘧啶 Mobius 征: MUI：尿碘中位数 N IS: sodium iodide symporter钠碘转运蛋白 Nodular goiter :结节性甲状腺肿 O ntoxic goiter ：非毒性甲状腺肿 P endred综合征
美国癌症协会公布9大防癌建议，其中有四个很多人忽略了！ 主要癌症预防干预措施，大概可以归类为9个方面： 控烟 限酒 控制肥胖 健康饮食 运动 预防病原体感染 防晒 减少不必要医用放射 减少室内材料污染 其中，预防病原体感染、防晒、减少医用放射、减少室内材料污染 4个方面往往被不少人忽略掉！ 结合我们自己的情况，一起来看看这些防癌建议： 1. 远离11种病原体 目前，共11种病原体被国际癌症研究机构（IARC）认定有致癌性，包括： ▼1种细菌：幽门螺旋杆菌；
▼7种病毒：乙肝病毒、丙肝病毒、人乳头状瘤病毒（HPV）、EB病毒、人类免疫缺陷病毒等。 ▼3种寄生虫：泰国肝吸虫、华支睾吸虫（肝吸虫）、埃及血吸虫。 对于一般生活中常见的感染，我们建议： ▍① 宫颈癌——HPV人体乳头状瘤病毒 途径：性传播途径、密切接触、间接接触(感染者的衣物、生活用品、用具等)、医源性感染、母婴传播。 预防：接种HPV疫苗、注意个人卫生、注意性生活卫生。有过性行为的女性，最好每年做一次筛查。 提醒：感染HPV早期无明显症状，引起宫颈病变后，可能出现性生活接触性出血、白带增多有异味、经期延长月经量增多等，要及时就医。 ▍② 胃癌——幽门螺旋杆菌 途径：口腔唾液、粪便经手、食物接触口 预防：餐前要洗手，尽量不要喂送食物，尤其不要口口喂养幼儿。可以分餐制或公筷，且餐具经常消毒。 提醒：如果出现口臭、泛酸、胃痛等症状的患者，应做胃镜和hp感染筛查。 ▍③ 肝癌——乙肝和丙肝病毒、肝吸虫 途径：血液传播、母婴传播、性传播、生吃淡水
鱼虾等 预防：接种乙肝丙肝疫苗；在献血或输血时去正规医疗机构；做好婚检孕检；少吃生的淡水鱼虾。 提醒：慢性乙肝、丙肝患者可能出现乏力、食欲不振、消化不良等症状，切不可轻视。 ▍④ 鼻咽癌——EB病毒 途径：唾液传播 预防：接种EB疫苗，注意避免口对口传播和喷嚏飞沫传播。 2. 防晒，减少皮肤癌风险 防晒是被不少人忽略的！然而，太阳紫外线辐射可导致皮肤黑色素瘤、鳞状细胞癌和基底细胞癌。比如Meta分析显示，10次晒黑设备暴露就可导致皮肤黑色素瘤风险增加34%。 晒太阳是补充维生素D的好方式，但我们拒绝暴晒！ 建议： ▍① 避免正午太阳直射； ▍② 适当使用防晒霜； ▍③ 戴宽沿遮阳帽和太阳镜； ▍④ 穿防晒衣； 3. 减少不必要医用放射
甲状腺癌诊治指南 简介 甲状腺癌 (thyroid carcinoma)是最常见的甲状腺恶性肿瘤，是来源于甲状腺上皮细胞的恶性肿瘤。约占全身恶性肿瘤的1.3%～1.5%，且近年有增长趋势。除髓样癌外，绝大部分甲状腺癌起源于滤泡上皮细胞，按病理类型可分为乳头状癌(60%)、滤泡状腺癌(20%)、未分化癌(15%)、髓样癌 (7%)。其中乳头状癌较早出现颈淋巴结转移，但预后较好;滤泡状腺癌肿瘤生长较快，属中度恶性，易经血运转移;未分化癌预后很差，平均存活时间3～6个月。 临床上甲状腺癌与甲状腺腺瘤或结节性甲状腺肿有时不易鉴别，处理亦感到困难，故需加以重视。此外，还可有淋巴系统恶性肿瘤或转移癌，也有少见的甲状腺原发性鳞状细胞癌、甲状腺肉瘤及恶性畸胎瘤等。甲状腺癌中以乳头状癌在临床上较为多见。 流行病学 甲状腺癌在国内外均为散发性。 1.发病率 甲状腺结节的发病率因受到被调查人群的影响而存在一定的差异，但通常认为，甲状腺良性结节是常见疾病。目前，我国没有甲状腺结节发病率的确切统计资料，美国的资料表明，4%～7%的成年人在体检时可发现甲状腺结节，而通过超声波检查甲状腺，或尸检发现的甲状腺结节更多，可高达30%～50%。但甲状腺结节中恶性结节的发生率仅为1%～5%，在甲状腺外科手术中可占甲状腺肿瘤的14%左右。也有报告甲状腺癌约占全身恶性肿瘤的1.3%，女性占73%，男性占27%，并与外源性射线有关。 (1)地域分布：甲状腺癌的年发病率因地域、肿瘤登记系统的不同而有较大的差异，一般而言，男性甲状腺癌的年发病率为1.2/10万～2.6/10 万，女性为2.0/10万～3.8/10万。冰岛和夏威夷是高甲状腺癌发病率的地区，几乎是北欧和北美，如美国和加拿大的两倍。我国甲状腺癌的发病率较低，据天津市1993～1997年肿瘤发病登记资料，甲状腺癌的年发病率为0.35/10万，占全部恶性肿瘤的0.78%。在医院收治的病例中，甲状腺癌所占的比例因医院的类别有所不同，广西肿瘤医院15年收治各种恶性肿瘤18064例，甲状腺癌占1.70%，为第13位。 上海科大学肿瘤医院 1957～1990年收治甲状腺癌1732例，为该院头颈外科收治患者的首位。天津市肿瘤医院1954～1984年收治甲状腺癌1261例，占该院同期收治恶性肿瘤的4.42%。广州中山大学附属第一医院在近10年也治疗400余例甲状腺癌。内分泌系统的恶性肿瘤的发病率不高，甲状腺癌占内分泌系统癌
2020全国内分泌学学术会议CSE甲状腺疾病补碘还是限碘 导读：不同甲状腺疾病患者人群，究竟该补碘还是限碘？ 中华医学会第十九次全国内分泌学学术会议（CSE2020）于2020年8月19-22日线上火热召开。众多知名专家学者欢聚盛会，集中展示科研成果，广泛交流学术经验，为共同推进内分泌代谢性疾病学科的临床与基础研究建言献策。在大会上，中国医科大学内分泌研究所所长滕卫平教授以“甲状腺疾病：补碘还是限碘？”为题进行了精彩的学术报告。 滕卫平教授 现任中国医科大学内分泌研究所所长，教授，博士研究生导师，国务院特殊津贴专家。曾任中华医学会内分泌学分会第六届、第七届副主任委员，第八届侯任主任委员，第九届主任委员和现任第十届前任主任委员。第十一届名誉主席。亚大地区甲状腺学会副主席、美国甲状腺学会会员，美国内分泌学会会员。1976年毕业中国医科大学医疗系。1988-1990年留学英国剑桥大学，1994-1995年留学加拿大多伦多大学。研究方向甲状腺疾病，曾在甲状腺疾病流行病学、碘过量与甲状腺疾病、Graves 病的遗传易感基因、自身免疫甲状腺疾病、妊娠与甲状腺疾病等方面在国内外核心杂志发表学术论文300余篇，其代表性论著发表在国际著名的《新英格兰医学杂志》。2007年荣获国家科技进步二等奖一项。他所在的中国医科大学附属第一医院内分泌代谢病科2007年晋升为教育部
国家级重点学科；他领导的辽宁省内分泌疾病重点实验室2010年通过国家科技部评审，晋升为国家重点实验室培育基地。 2015至2017年，历时两年的全国31个省市自治区碘营养与甲状腺疾病流行学调查（简称“TIDE项目”）已经完成，研究结果近期发表在美国甲状腺学会（ATA）官方杂志Thyroid。滕卫平教授结合该项流调数据以及国内外其他循证医学证据，阐述了碘摄入量与各个甲状腺疾病患病率的关系。 碘与甲亢 我国多次流行病学调查数据显示，从1999到2017年，无论临床甲亢、亚临床甲亢还是Graves病，其患病率都逐渐减少（见图1）。 图1 中国甲亢患病率
促甲状腺激素 (TSH) 抑制 (2013-04-17 10:50:35) 转载▼ 标签： 健康 分类：药物基本知识 接受甲状腺分化癌治疗的患者每天都要服用一种叫左旋甲状腺素（即T4）的甲状腺激素替代药物。患者服用这种药有两个目的：一是避免出现甲状腺功能减退（甲状腺本身活性不足）；二是预防甲状腺癌的生长或复发。 通常患者服用足够大剂量的T4 来把血中的TSH 水平抑制在正常范围之内。这就是所说的TSH 抑制。美国甲状腺学会和欧洲甲状腺学会的指南建议当患者因活性或强侵袭性肿瘤而接受手术和放射碘(I 131) 疗法后，应进行TSH 抑制治疗。 不过，在对肿瘤进行初次治疗后，通过血清甲状腺球蛋白水平检测和颈部超声检查，85% 的患者结果显示痊愈。当患者达到这种程度的痊愈时，美国甲状腺学会和欧洲甲状腺学会指南建议将血中TSH 维持在一个正常的低水平，这一点对于儿童患者尤为重要。 甲状腺切除后的患者必须终生服用左旋甲状腺素。这是维持身体健康所必需的。左旋甲状腺素一定要空腹服用。通常它不能同其他药物一起服用，因为很多药物都会妨碍甲状腺激素吸收入血流。像含铁维生素这样常见的药物都有这样的作用。所以当你要服用新的药物时，一定要事先咨询药剂师或医生。 左旋甲状腺素的品牌不止一个。甲状腺癌专家医生建议患者坚持服用同一品牌的左旋甲状腺素，如确实要更换，更换后六周要采血复查，因为即使服用相同的剂量，左旋甲状腺素的品牌不同也会导致TSH 水平不同。 制剂的选择:常用制剂为左旋甲状腺素（T4),半衰期较长,约7天, 而三碘甲腺原氨酸(T3)的半衰期仅24h,有利于随时须作核素扫描的高危组病人,以缩短检查前停药时间,及时作扫描检查。T4(优甲乐)制剂纯净,甲状腺素的含量精确,无过敏反应之虞,但价格稍贵；而生物制剂甲状腺片制剂粗糙、甲状腺素含量不甚精确,但因其价廉,仍有应用价值。一旦条件许可,须将甲状腺片与LT4 互换时也很方便。二者半衰期也相似。 剂量的掌握:应根据血清中高敏度免疫测定法测得的TSH浓度及T3、T4、FT3, 特别是FT4的浓度决定。要求S-TSH降到一定的值,而T3、T4、FT3及FT4维持在正常范围内。根据需要将抑制疗法分为全抑制疗法及部分抑制疗法两种。前者要求S-TSH在正常低值以下,通常为<0.3μIU/ml时,甚至<0.01μIU/ml。后者要求S-TSH在正常低值范围内,常在0.3-1μIU/m1(S- TSH正常参考值为0.3-6.3μIU/ml)。 美国临床内分泌协会和美国甲状腺协会推荐的方案为对低危组病人(MACIS 积分<6.0, AJCC I期者)作部分抑制治疗,即TSH<正常低值。对中危组病人(MACIS积分6.0-6.9, AJCCII期或只有淋巴转移的III期乳头状癌)作全抑制治疗,但不应出现临床甲亢。对高危组者(MACIS积分>7.0, AJCC IV期)允许在抑制疗法时伴有甲亢,但要密切监察其并发症,特别是绝经期妇女的骨质疏松。此外,甲状腺素的剂量须随年龄的增加而减少,以免骨质疏松,心肌耗氧增加。 当有以下因素时须加量:胃肠道吸收不良者:如肝硬变、短肠综合症等。同时服用某些阻止T4吸收的药物:如氢氧化铝、硫糖铝、硫酸亚铁、洛伐他汀(,降胆固醇药)、消胆胶等。妊娠
13 通信作者：李小毅 E-mail:li.xiaoyi@https://www.doczj.com/doc/3018021235.html, 2015年美国甲状腺学会《成人甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南》解读： 外科部分 李小毅 中国医学科学院北京协和医院基本外科，北京 100730 ［摘要］ 甲状腺结节特别是分化型甲状腺癌(differentiated thyroid carcinoma，DTC)近年来呈高发趋势。随着患者数量以及相关研究的增加，2015年美国甲状腺学会(American Thyroid Association ，ATA)更新了甲状腺结节与DTC治疗指南。指南中明确提出其主要目标是：减小对大多数与疾病相关的死亡、复发的风险，并降低对患者的过度治疗带来的潜在危害，而给予高危险患者恰当的治疗和监控。该文对2015年ATA《成人甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南》的外科部分做一解读。 ［关键词］ 甲状腺结节；分化型甲状腺癌；美国甲状腺学会指南 DOI: 10.3969/j.issn.1007-3969.2016.01.002 中图分类号：R739.63 文献标志码：A 文章编号：1007-3639(2016)01-0013-06 The interpretation of 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: Surgery part LI Xiaoyi (Department of General, Surgery Peking Union Medical College Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences, Beijing 100730) Correspondence to: LI Xiaoyi E-mail: li.xiaoyi@https://www.doczj.com/doc/3018021235.html, ［Abstract ］ The prevalence of thyroid nodules, especially differentiated thyroid cancer, has increased during the past decades. With the consideration of increasing prevalence of the disease, American Thyroid Association (ATA) updated the guidelines for adult patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer in 2015. The aim of the new guidelines was to minimize potential harm from overtreatment in majority of patients at low risk for disease-specific mortality and morbidity while appropriately treat and monitor those patients at higher risk. The updates of surgery-related contents in new ATA guidelines are interpreted in this article. ［Key words ］ Thyroid nodules; Differentiated thyroid cancer; American Thyroid Association Guidelines 李小毅，北京协和医院基本外科副主任医师、副教授、硕士生导师。1994年毕业于华西医科大学临床医学专业，2001年获得中国协和医科大学(现北京协和医学院)普通外科博士学位。2012年获卫生部普通外科专业主任医师资格。目前专业方向主要集中在甲状腺疾病、胃癌的手术及综合治疗等方面，努力提倡并开展了规范的甲状腺癌、胃癌的手术及综合治疗模式，在晚期、复杂甲状腺癌的手术及综合治疗方面积累了一定的经验。现任C S C O 甲状腺癌专家委员会委员，《中华临床医师》杂志专家委员会青年委员， 《中华外科杂志》、《中国全科医学》杂志审稿专家。 《中国癌症杂志》2016年第26卷第1期 CHINA ONCOLOGY 2016 Vol.26 No.1
2011年美国甲状腺协会（ATA）妊娠及产后甲状腺疾病诊治指南解读 沈莺李梅芳编译李连喜审校 上海交通大学附属第六人民医院内分泌代谢科 由于妊娠期及产后甲状腺疾病的发生不断增加，其对妊娠、产后的影响正得到越来越多的重视，同时对于妊娠期及产后甲状腺疾病的认识也在逐步深入，尤其近年许多前瞻性随机对照研究对多种甲状腺疾病及其治疗对母体、胎儿以及将来小儿智商的影响提出了许多新的见解。正是在这样的背景下，美国甲状腺协会汇集了来自于美国甲状腺协会、亚洲及大洋州甲状腺协会、拉丁美洲甲状腺学会、美国妇产科医师学会、北美助产士联盟等甲状腺疾病和妊娠方面的国际专家共同制定了妊娠期及产后甲状腺疾病诊断及治疗指南。指南主要由9部分组成，每个部分由一系列相关问题、对问题的讨论以及最后结论性的建议组成。需要提醒的是，虽然大多数建议得到委员会专家的一致同意，但是第9和第76条推荐意见未能达成共识。 1.妊娠期甲状腺功能试验 妊娠期女性的甲状腺可以通过甲状腺激素的变化和下丘脑-垂体-甲状腺轴的调节来适应孕期逐渐增加的代谢需求。因此妊娠期间健康女性甲状腺功能试验的检测值与非妊娠健康女性存在差异。一般而言，整个妊娠期间女性的TSH值会比非妊娠时的TSH值（参考值为0.4–4.0 mIU/L）有所降低，其正常下限降低约0.1-0.2 mIU/L，正常上限降低约1.0 mIU/L。另外，妊娠期血清TSH浓度还存在种族差异。最后，不同的检测方法也导致TSH 正常参考值的不同。 指南对妊娠期甲状腺功能试验的推荐意见包括： 1）应根据最佳的碘摄入量，在正常妊娠人群中建立起每三个月所特异的TSH 参考值范围。 2）如果实验室未能建立每3个月所特异的TSH正常值范围，则推荐以下参考值：妊娠前三个月为0.1-2.5 mIU/L；妊娠中间三个月为0.2-3.0 mIU/L；妊娠后三个月为0.3-3.0 mIU/L。 3）评估妊娠期间血清FT4水平的最佳方法是将血清样本的透析液或超滤液用固相萃取-液相色谱-串联质谱（LC/ MS / MS）法进行测定。 4）如果实验室未能采用固相萃取-液相色谱-串联质谱法测定FT4，也可以根据实验室具体情况，采用测量的或估算的FT4值，但要注意每种方法的局限性，相比其他指标而言，TSH是反映妊娠期间甲状腺功能状态最为准确的指标。
2006～2015年我院甲状腺疾病住院患者构成分析目的分析我院2006～2015年来收治的甲狀腺疾病的构成特征，为本地区 甲状腺疾病防治提供依据。方法收集2006～2015年住院的甲状腺疾病患者资料，对发病的年龄、性别、构成、顺位进行统计分析。结果前三位疾病分别为结节性甲状腺肿、甲状腺良性肿瘤、甲状腺恶性肿瘤，其中结节性甲状腺肿高居第1位，且10年连续保持不变。甲状腺疾病构成有年龄、性别差异，45～54岁的患者最多，女性发病较男性明显增多。甲状腺疾病患者人数占首次住院患者总数的比例10年间基本保持平稳。结论甲状腺疾病为本地区较常见疾病类型，近10年来住院人数比例基本保持稳定，应加强宣教和积极防治。 [Abstract] Objective To analyse the composition of thyroid diseases from 2006 to 2015，and to provide the basis for disease prevention and treatment. Methods Medical records of thyroid diseases of inpatients for the first time from 2006 to 2015，including age，gender，disease constitution and syn-position were collected and analyzed. Results The top 3 diseases were nodular goiter，benign thyroid tumor，malignant thyroid tumor respectively.Nodular goiter ranked first for ten years in succession.There were differences of age and gender among thyroid diseases.There were most patients from 45 to 54 years old and women were more than men obviously.The proportion of patients with thyroid diseases in inpatients held steady basic. Conclusion Thyroid diseases are relatively common disease types in our area.And the number of hospitalized patients is stable in recent 10 years.We should strengthen the education，prevention and treatment of thyroid diseases. [Key words] Thyroid diseases；Composition；Nodular goiter；Thyroid malignancy 甲状腺疾病是内分泌科常见疾病，其中包括甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、甲状腺结节，而甲状腺结节又包括良性与恶性[1]。建于良恶性甲状腺结节的临床治疗方法差异较大，因此如何有效地判断疾病的类型十分重要[2]。为更好地提高临床对甲状腺疾病的重视程度，加强此疾病的认知和防治措施，进行了本次研究。汕头大学医学院附属肿瘤医院是一家三级肿瘤专科医院，医院地处粤东地区中心城市，服务人口二千多万人，收治的住院患者主要来自粤东地区，具有一定的地方代表性。现对我院2006～2015年来收治的甲状腺疾病住院患者构成进行分析。 1 资料与方法 1.1 一般资料 研究对象为2006～2015年我院收治的甲状腺疾病首次住院患者，按病种分为甲状腺机能减退（包括原发和继发）、甲状腺机能亢进（均为原发）、甲状腺炎（包括亚急性甲状腺炎、慢性淋巴细胞性甲状腺炎）、结节性甲状腺肿、甲状腺
甲状腺良性结节、微小癌及颈部转移性淋巴结热消融（射频、微波、激光）治疗规范（专家共识） 浙江省抗癌协会2015年05月 近年来，甲状腺良性结节、甲状腺微小癌及颈部转移性淋巴结的发病率呈逐年上升趋势。外科手术治疗仍是目前治疗上述疾病的首选治疗方法。借助影像技术引导的热消融（射频、微波、激光）治疗具有损伤小、恢复较快、重复性较好且多数不影响美观等特点，可以作为部分甲状腺良性结节、甲状腺微小癌及颈部转移性淋巴结非外科手术治疗的替代方法之一。 借助影像引导的热消融（射频、微波、激光）治疗为符合适应证的甲状腺良性结节、微小癌及颈部转移性淋巴结提供了一种相对简便的微创治疗补充手段，部分患者能达到与手 术切除相似的治疗效果。重视规范化的治疗方案和技术操作，有助于提高上述三种疾病热消融（射频、微波、激光）治疗的安全性及有效性。 【适应证与禁忌证】 一、甲状腺良性结节 适应证： 需同时满足 1-2 项并满足第 3 项之一者。 超声提示良性，FNA 证实良性结节； 经评估，患者自身条件不能耐受外科手术治疗或患者主观意愿拒绝外科手术治疗的； 同时需满足以下条件之一： 自主功能性结节引起甲亢症状的； 患者思想顾虑过重影响正常生活且拒绝临床观察（患者要求微创介入治疗）； 患者存在与结节明显相关的自觉症状（如：异物感、颈部不适或疼痛等）或影响美观，要求治疗的； 禁忌证： 符合下列任意一条即排除。 巨大胸骨后甲状腺肿或大部分甲状腺结节位于胸骨后方（相对禁忌，分次消融可考虑）； 甲状腺结节内存在粗大钙化灶； 病灶对侧声带功能不正常； 严重凝血机制障碍； 严重心肺疾病； 二、甲状腺微小癌适应证：需同时满足以下 3 项。 超声提示单发结节，直径≤1cm，没有贴近包膜（距离＞2mm），FNA 证实为乳头状癌，颈侧区没有可疑淋巴结转移； 经评估，患者自身条件不能耐受外科手术治疗或患者主观拒绝外科手术治疗的；