免疫性血小板减少症

免疫性血小板减少症

【概述】免疫性血小板减少症”（immune throm-

bocytopenia,ITP)是儿童期最常见的骨髓相对正常

的、皮肤黏膜出血为主要表现的血小板减少性（血小板数<100×10/L）出血性疾病。既往曾被称为特发性血小板减少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic

purpura)或免疫性血小板减少性紫癜（immune throm-

bocytopenic purpura),目前国际儿童ITP工作组已经

建议使用“immune(免疫性）”以强调本病由免疫介

导而发病，避免使用特发性（idiopathic)；由于许多患者仅有血小板减少而无出血体征，紫癫（purpura)也被取消，故目前称为免疫性血小板减少症（immune thrombocytopenia)'。

ITP分为原发性ITP和继发性ITP两类：原发性

ITP(primary ITP)是指暂未找到特殊致病原因的单纯

性血小板减少；继发性ITP（secondary ITP）是指除了

原发性ITP以外的所有形式的免疫介导的血小板减

少症。继发性ITP包括药物诱导、狼疮相关性以及继

发性ITP（HIV相关性、HCV相关性、幽门螺杆菌感染

相关性）等。此处特指原发性ITP。

本病见于小儿各年龄时期，3~6岁为高发年龄；

年幼儿中以男性为主、学龄期男女发病相同、年长儿

以女性居多。冬春季高发、夏秋季为发病低谷。

【病因及发病机制】早在1950年William Har-

riglon给自己注射了慢性ITP患者血液引起自身出现

了免疫性血小板下降，从此ITP的神秘面纱被逐步揭

开。经过半个多世纪探索，人们了解到了免疫失耐

受（immune failure tolerance)即免疫活性细胞接触抗

原性物质时从无应答状态改变为异常应答的免疫状

态，是其发病机制。虽然免疫提呈细胞、体液免疫和

细胞免疫共同参与ITP机制，异常T细胞扩增可能是

自身免疫反应的本质：吞噬细胞在其表面表达了血

小板表位（抗原决定簇）并分泌细胞因子刺激、启动

了原始CD4T细胞产生特异性克隆是关键步骤；

CD4’Th细胞参与了自身免疫B细胞反应，诱使B细

胞产生针对血小板表面膜糖蛋白复合物GPⅡb/lⅢa

和GPIb/X等的抗体，导致血小板与网状皮细胞

系统中的组织吞噬细胞表面Fey受体结合，使血小

板被吞、降解清除。同时T细胞介导的细胞毒性

作用和NK细胞也参与了ITP发病和持续发病。

近年来的研究还证实了巨核细胞分化成熟不

良、血小板生成减少也是其致病机制之一。有研究

发现：TPO的反馈调节机制受到了干扰，TPO水平和

4口口血小板数量非相关；GPIⅡb/IⅢa或GPIb/IX的表面

抗原同时表达于巨核细胞和前体巨核细胞表面，它

们同样被自身抗体识别从而导致了巨核细胞生成、

成熟、释放的异常；自体来源的骨髓巨核细胞和慢性

ITP患者的CD8T细胞共同孵育后会形成异常巨核

细胞，导致血小板生成不良；患者的巨核细胞的超微

结构分析提示了80%的成熟巨核细胞有凋亡或旁凋

亡的现象等。

在儿童ITP中，70%~80%在发病前2~3周左

右有明确的病毒感染史或疫苗接种史。病毒感染

免疫接种诱发了一过性免疫异常反应（transit abnor- mal imuune reaction)，即当机体接触到外来病原后，

机体针对这些病原微生物（细菌或病毒）抗原产生的

抗体与血小板产生交又反应，引起血小板一过性的

免疫破坏；随着病原体的清除ITP病情获得缓解，因

此儿童患者多表现为在短期获得自发缓解的急性疾

病过程。与ITP有关的病毒有EB病毒、巨细胞病

毒、水痘-带状疱疹病毒、人类细小病毒B19、乙型肝

炎病毒、腺病毒、风疹病毒等。而占所有患儿的

10%~20%的慢性、难治性ITP机制与成人起病基本

相同，呈现出持续自身免疫异常状态，需要进行免疫

干预治疗。

目前已经确定与ITP发生有关的病原体包括人

类免疫缺陷病毒、丙型肝炎病毒、幽门螺旋杆菌，其

感染后引起机体的免疫状态紊乱，均被归为继发ITP

畴。

【诊断】

1.临床表现儿童ITP的临床表现常比较平

静，多以皮肤或黏膜出血点、瘀斑或瘀点为主要表

现，严重出血较少发生，可见脏出血（消化道、鼻腔

等），以颅出血为表现的严重出血少见。若失血过

多，则有贫血表现。对血小板输注无效，而对糖皮质

激素及免疫球蛋白等免疫治疗反应良好。体格检查

一般无肝脾肿大。

2.实验室检查①外周血涂片检查提示血小板

计数

大。急性出血时期或反复多次出血之后，红细胞及

血红蛋白轻度减少，网织红细胞在大出血后可增多。

②骨髓细胞学检查：是针对不典型ITP或排除骨髓性

疾病的必要检查。典型改变常提示骨髓增生活跃，

巨核细胞增多及成熟障碍。建议在应用糖皮质激素

进行治疗前进行该项检查。③血小板相关抗体

（platelet associated immunity globulin,PAlgG)是以人类组织相容性抗原（HLA）I类为抗原靶位的抗体，

由于除了血小板，HLAI也表达于其他细胞表面或组

织上，尽管这类抗体检测敏感性高，但特异性差，不

能区分真正的抗血小板抗体与血小板表面非特异性

吸附的IgG抗体，因此，目前已经

不再作为ITP的辅助诊断指标。而另一种叫做血小

板特异性抗体（platelet special antibody)是以血小板

膜糖蛋白（glycoprotein，GP）为抗原靶位的抗体，与前者相比较，其特异性较高，可区别免疫性和非免疫性

的ITP，被推荐为诊断ITP的指标，但由于实验过程

复杂而较少开展。④促血小板生成素和网织血小板

比例测定对区别血小板生成减少或破坏增加有一定

意义。

3.诊断标准至少2次化验血小板计数减少，

血细胞形态无异常；脾脏一般不增大。骨髓检查：巨

核细胞数增多或正常、有成熟障碍；排除其他继发性

血小板减少症，如：假性血小板减少、先天性血小板

减少、自身免疫性疾病、甲状腺疾病、药物诱导的血

小板减少等。诊断ITP的特殊实验室检查：①MAI- PA：检测抗原特异性自身抗体的特异性高，可以鉴别

免疫性与非免疫性血小板减少。有助于ITP的诊断，

但实验方法尚待标准化。②TPO：可以鉴别血小板生

成减少（TPO水平升高）和血小板破坏增加（TPO水

平正常），从而有助于鉴别ITP与不典型再障或低增

生性MDS。③HP、HIV、HCV检测。

【鉴别诊断】目前尚无可以确诊ITP的“黄金

指标”，须先排除其他导致血小板减少的原因。

1.假性血小板减少症（pseudo thrombocytope-

nia)是指由于试验技术或其他原因造成的血小板

减少与实际不相符：即在全自动血细胞计数仪检测

时发生错误，导致血小板计数下降；包括EDTA依赖

性血小板减少症(由于EDTA盐抗凝血中EDTA诱导

血小板中的特殊蛋白使血小板发生聚集）、白细胞周

围的血小板聚集卫星现象（血小板黏附于成熟中性

粒细胞周围）、血小板凝集块、大血小板、冷凝集性和

药物诱发的假性血小板减少或者遗传性巨大血小板

病。因此需要进行手工的末梢血涂片，在显微镜下

检查排除。

2.生成不良性血小板减少某些疾病可造成骨

髓生成血小板的巨核细胞减少从而导致血小板减

少，比如急、慢性白血病、骨髓增生异常综合征、其他恶性疾病的骨髓侵犯、再生障碍性贫血等。上述疾

病突出表现为骨髓巨核细胞减少，免疫治疗效果不

佳，但血小板输注治疗有效。

3.先天性血小板减少由于先天血小板异常造

成血小板减少，如Wiscott-Aldrich综合征、巨大血小板病等。

4.继发性免疫性血小板减少由于其他系统性

免疫性疾病导致的免疫性血小板减少，如系统性红

斑狼疮、抗磷脂综合征等。在有相应免疫性血小板

减少的同时伴有其他系统、器官的免疫损伤，比如厦口遇肾、脑、皮肤的病变。实验室检查提示在出现特异性

血小板抗体的同时，也存在针对其他组织的特异性

抗体。

5.消耗性血小板减少由于非免疫因素的其他

疾病造成血小板消耗性减少，如卡梅综合征：由于患

者体存在血管结构异常的巨大血管瘤而引起了血

小板的消耗性减少；感染、创伤、肿瘤性疾病所致的

慢性、亚急性、急性弥散性血管凝血过程，也会引

起血小板消耗性减少，常伴原发病表现及D-二聚体

上升；血栓性微血管病性溶血性贫血，如溶血尿毒综

合征和血栓性血小板减少性紫癜，在血小板减少的

同时常有血管溶血和微血管功能不全的表现，如

肾功能不全、抽搐等，乳酸脱氢酶常明显上升。

6.分布异常性血小板减少人体三分之一的

血小板分布于脾脏，当各种原因（肝硬变、门静脉血

栓等）引起脾脏增大时，会有更多血小板储存于脾

脏，造成血小板分布异常性减少，也称为脾功能亢

进。在大量液体和血制品输入时也会出现稀释性血

小板减少。

【疾病分型】

1.根据病情持续时间分型

（1）新诊断ITP（newly diagnosis ITP）：是指血小板减少持续时间小于3个月。

（2）持续性ITP（persistent ITP):是指血小板减

少持续时间在3~12个月之间。包括没有自发缓解

的患者或停止治疗后不能维持完全缓解的患者。

（3）慢性ITP(chronic ITP)：是指血小板减少持

续时间大于12个月。包括没有自发缓解的患者或停

止治疗后不能维持完全缓解的患者。

2.重型ITP（severe ITP)指血小板<10×10°/L

且就诊时存在需要治疗的出血症状或常规治疗中发

生了新的出血症状，需要用其他提高血小板药物治

疗或增加现有治疗的药物剂量。

3.难治性ITP（refractory ITP)指满足以下所

有三个条件的患者：①脾切除后无效或者复发；②仍

需要（包括但不限于）小剂量肾上腺皮质激素及其他

治疗以降低出血的风险；③除外其他血小板减少的

原因，确诊为原发性ITP。

【治疗】

1.治疗目的是控制出血、减少血小板破坏，使

血小板数量满足机体止血需要，而不是使血小板达

到正常数量，即维持ITP患儿安全、不发生大出血是

治疗的主要目的。

2.治疗原则血小板≥30×10/L，无出血表现，

且不从事增加患者出血风险的活动，发生出血的危