中国护理管理
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中国护理管理 2012年11月15日 第12卷 第11期
百特 专栏
作者单位：兰州大学第一医院消化科，730000（赵利群）；北京大学护理学院（万巧琴）
作者简介：赵利群，本科，护师 通讯作者：万巧琴，硕士，副教授， E-mail:qiaoqinwan@https://www.doczj.com/doc/2f2138455.html,
老年人跌倒风险评估工具研究进展
◆?赵利群?万巧琴
跌倒是指无意图地摔倒在地上或一些更低的平面上，但不包括暴力、意识丧失、偏瘫或是癫痫发作所至的跌倒[1]。随着社会人口的老龄化趋势，跌倒成为严重影响老年人健康的一个重要问题，其发生率在全球呈现较高的比例
[2-4]
。
跌倒可严重影响老年人的健康及生活质量, 其中近一半的跌倒会引起严重的损伤，如脑外伤、骨折等躯体损伤及焦虑、恐惧等心理损伤[5]。跌倒危险因素的评估对预防跌倒至关重要。国内外多项研究
[6-8]
表明，通过对跌倒的相关危险因
素进行评估，制订并实施预防措施，可对老年人跌倒起到积极的预防作用。目前，国内外很多学者致力于跌倒评估工具的开发，并已研制出很多评估老年人跌倒危险因素的工具。量表特点各异，侧重点不同，在使用方面也存在一些争议。现就国内外老年人跌倒评估工具的研究进展进行综述。
1 用于跌倒风险综合评估的量表
1.1 Morse 跌倒量表（Morse Fall Scale，MFS）
MFS 是一个专门用于预测跌倒可
能性的量表，由美国宾西法尼亚大学Morse 教授于1989年研制，在国外应用广泛。MFS 有6个条目：跌倒史、其他疾病诊断、使用行走辅助用具、静脉输液或使用肝素钠、步态、认知状态。每个条目评分为0～25分不等，总分为125分，评分越高表示跌倒风险越大。目前有关MFS 的诊断界值，不同研究者的建议有所差异。Kim 等[9]的研究显示MFS 在诊断界值为50分时，其灵敏度为78.9%，特异度为55.8%，阳性预测值为30.8%，阴性预测值为91.4％。唐玮等[10]对汉化版MFS 在中国应用的可行性进行研究，认为汉化版MFS 简便、易测，6个条目相互独立，诊断界值为45分时量表的敏感度为74%，特异度为82%，对患者跌倒倾向具有较高的预测能力，量表的区分效度较高并具有较好的内部一致性。这与香港Chow 等[11]的研究结果相似。而周君桂等[12]认为汉化版MFS 的敏感度和特异度在诊断界值为55分时相对平衡，分别为92%和64%，因此推荐MFS 的诊断界值为55分。MFS 主要应用于住院患者，完成填写需
要2～3分钟，护士可以通过评估，对跌倒高危人群进行有针对性的护理干预，以减少跌倒发生率，提高护理质量。1.2 跌倒危险评估表（Falls Risk Assessment Tool，FRAT）
FRAT 由澳大利亚昆士兰大学研制，在国外应用较为成熟。量表由10个条目构成，即年龄、跌倒史、平衡能力、精神状态、营养及睡眠、视力、表达能力、药物治疗、慢性病、尿失禁，每个条目采用Likert 4级评分法，对应分值为0～3分，分数越高表明跌倒发生的危险度越高。刘青青等[13]将量表翻译成中
文后，测得其总量表Cronbach ’s α系数为0.91，各条目Cronbach ’s α系数为0.71～0.86，具备良好的内部一致性信度。该量表设计比较简单，主要用于对老年住院患者进行跌倒风险评估，护士利用5～10分钟即可完成评估。1.3 社区老年人跌倒危险评估工具 （Falls Risk for Older People in the Community Screening Tool，FROP-Com）
FROP-Com 由澳大利亚国家老年医学研究所研制，主要应用于社区老年人的跌倒风险评估，由社区卫生服务人员完成。量表包括14个项目：跌倒史、患有影响自身平衡能力和灵活性的疾病种数、服用易致跌倒的药物种数、感觉异常、大小便的自控能力、有无影响步行的足部疾病、认知状况、食物摄入量下降情况、对活动能力的自我评估、日常活动能力、平衡性、身体活动程度、能否安全行走和居家环境评估。共20个条目，每个条目为0～3分，得分越高跌倒的危险性越高[14]。Russell 等[15]
护理安全 Nursing Safety
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52Chinese Nursing Management V ol.12, No.11 November.15, 2012Nursing Safety 护理安全
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将量表应用于急诊科，研究发现其灵敏度为67.1%，特异度为66.7%。王利维等[16]对条目进行增减修订后形成适合我国国情的修订版社区老年人跌倒危险评估工具（MFROP-Com），修订后的量表包括13个项目共19个条目，删除了食物摄入量下降情况一项。MFROP-Com 的内部一致性Cronbach’s α系数为0.804；当临界值为11.500时，灵敏度为80.0%，特异度为79.2%，阳性预测值为80.7%，阴性预测值为78.4%。但MFROP-Com在我国的广泛应用仍需进行进一步研究，以获得更高的准确度。
1.4 老年人跌倒风险评估量表（the Fall Risk Assessment Scale for the Elderly，FRASE）
FRASE由Cannard研制，包含性别、年龄、步态、感觉功能、跌倒史、用药史、病史、活动状况等8个条目，每个条目为0～3分，总分3～8分为跌倒低风险，9～12分为跌倒中风险，13分以上为跌倒高风险。Jester等[17]报道该量表具有较高的评定者信度，相关系数为0.964，曲线下面积 (Area Under Curve，AUC)为0.560（AUC得分在0.5～1之间，其得分越高说明诊断价值越高），灵敏度为50.0%，特异度为62.1%。但是该量表重在评估老年人跌倒的内在危险因素，忽略了外在因素。我国目前暂无信度和效度测试方面的报道。
1.5 托马斯跌倒风险评估工具（St Thomas’s Risk Assessment Tool，STRATIFY）
由英国的Oliver等[18]研制，是医护人员对入院患者进行跌倒风险评估的工具，内容包括跌倒史、是否躁动不安、视力障碍是否影响生活、是否有尿频，活动情况5个条目，回答“是”记1分，“否”计0分，总分≥2分提示跌倒高风险。Oliver的研究中包含两个研究
组，分别在两个不同的医院测得灵敏度
分别为93%和92%、特异度分别为88%
和68%。Jester等[17]报道量表的AUC
为0.629，灵敏度为50%，特异度为
75.9%。该量表适用于所有住院患者。目
前我国尚无对该量表使用情况的报道。
1.6 斯巴达跌倒风险评估工具 （The
Spartanburg Fall Risk Assessment
Tool，SFRAT)
SFRAT由美国的Robey-Williams
等[19]在2007年报道，与其他跌倒风险
评估工具不同的是， SFRAT的研制是为
了评估急症患者的跌倒风险，评估包括
3个流程：患者在3个月内是否跌倒过、
用药情况（是否服用苯二氮卓类、β-受
体阻滞剂、抗惊厥及抗精神病药物）和
步态，其中步态的评估是通过计时起
立-步行测验（TUGT）测试。文献[19]
报道该量表的组间信度为0.901，预测
跌倒的敏感度为100%，特异度为28%。
SFRAT可被纳入日常护理，但是仍需
进一步的研究以证实其有效性。该量表
适用于所有急症患者。目前尚无文献对
该量表在老年急症患者中的准确度进行
报道。
1.7 居家跌倒风险筛查工具（Home
Falls and Accidents Screening Tool，
HOME FAST）
HOME FAST包含涉及家庭环境
及老年人躯体功能的25个项目，如家
里的光线是否充足、地板防滑情况、是
否存在导致跌倒的障碍物、楼梯情况、
老年人活动情况等。文献表明该量表具
备较高的内容效度[20]及评定者间信度
（Kappa=0.620）[21]。Mehraban等[22]报
道了HOME FAST的自评版本（HOME
FAST-SR），将25个项目细化为87个
条目，研究中老年人自评结果与专家测
评结果进行对比后发现两者的一致性较
高，为39%～95%，其中有13个条目的
一致性在82%以上。但是由于量表项目
的复杂性，老年人在填写过程中往往会
高估或低估危险因素，另外，还有部分
危险因素此量表尚未涉及，因此，量表
的可靠性还需进一步研究证实。
2 用于老年人跌倒相关心理评估的
工具
跌倒恐惧心理是指老年人害怕跌倒
的心理。老年人普遍存在一定的跌倒恐
惧感，尤其是曾经发生过跌倒的老年人，
这种影响更为显著。老年人会由于害怕
跌倒而减少活动, 导致躯体功能下降,
跌倒的危险性增加, 进而更易跌倒, 形
成恶性循环。所以，对老年人的跌倒心
理进行评估，采取积极预防措施，对预
防跌倒也非常重要。
2.1 跌倒效能量表（Falls Efficacy
Scale, FES)
FES由耶鲁大学的Tinetti等于
1990年研制，是一种自测型的信念量
表,是对受试对象跌倒效能的测试,即
受试者是否具有害怕跌倒心理（Fear Of
Fall，FOF）以及程度如何，主要用于
居家老年人的评定[23]。量表包括10个
条目，分别为老年人完成更衣、如厕、
购物等10个日常生活情境时的跌倒恐惧
心理，每题0～10分，0分为一点信心
也没有，10分为信心十足，总分为100分，
得分越低表示信心越不足，提示跌倒的
可能性越大。由于FES的评估条目局限
在老年人室内活动，Hill等于1996年在
FES的基础上增添了4个户外项目，形
成修订版跌倒效能量表（Modified Fall
Efficacy Scale, MFES），共包括14个
条目。郝燕萍等[23]将量表翻译后在医
院和社区老年人群中使用,发现该量表
简便、易测, 具有很高的信度(内部一
致性信度为0.977，分半信度为0.955)
和较高的效度(因子分析只有1个公因
子被提取，对总方差的累计贡献率为
76.626%)，在评估有无跌倒史的老年人
跌倒效能时具有较高的区分度。该量表
尤其适用于平衡或移动功能低下的老年
人。
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2.2 国际版跌倒效能量表（The Falls Efficacy Scale International，FES-I)
由Yardley 等[24]在FES 基础上修订而成，FES-I 适用于不同国家、不同文化背景下的社区及卫生服务机构的老年人。该量表的内部一致性系数
Cronbach ’s α为0.960，重测信度为0.960。Ruggiero 等
[25]
的研究也报道
该量表具备较高的信度和效度。Ulus 等
[26]
对FES-I 的土耳其版本进行检
测，结果显示FES-I 的内部一致性系数
Cronbach ’s α为0.940，个别项目间相关系数（ICC）从0.970～0.990不等，灵敏度为70%，特异度为65%。与其他
国家的测试结果相似，Cronbach ’s α系数在荷兰为0.960，德国为0.900，英国为0.970，意大利为0.980，巴西为0.930，希腊为0.920；个别条目的ICC 分别为荷兰0.82，德国0.790，意大利0.980，巴西0.840，希腊0.950。2.3 跌倒恐惧量表（Fear Of Falling Scale，FOFS)
该量表主要测量老年人是否具有跌倒恐惧心理及程度，包含10个条目：进出浴室、双手抬高（取高处物品）、下蹲再站起、上下楼梯、上下斜坡、上下电梯、上下交通工具、过马路（无路灯）、在繁忙人多的公共场合行走、在湿滑地面行走。每个条目为0～10分，0分表示完全不害怕跌倒，10分表示非常害怕跌倒。Kuo 等[27]研究发现该量表的重测信度
为0.940，Cronbach ’s α值在两次测评时分别为0.970和0.940，显示较好的内部一致性。该量表的缺点是部分条目不易被老年人理解，老年人通过回忆对某些条目进行回答，存在一定的误差。所以，该量表被广泛应用前尚需进一步完善。2.4 特异性活动平衡自信量表(Activities-specific Balance Confidence Scale，ABC )
ABC 由Powell 和Myers 于1995 年公布。该量表其实是一份平衡自信调
查问卷，共包括16 项任务，受试者需回答完成每项任务而又不会失去平衡的自信心为多少，每项以0～100%计，再计算平均分。16项任务包括日常生活中的基本任务(如在屋子周围行走、上下楼梯、在室内取物、扫地等)以及在社区中难度较大的任务(如在拥挤的商场里穿行、上下扶梯、在室外冰面行走等)[28]。文献[29]报道ABC 的预测敏感度为84.0%，特异度为87.5%。管强等[30]将其翻译后在国内进行研究，显示量表的总评分与各项目评分重测信度的组间ICC 范围在0.770～0.980之间，评估者间信度的ICC 范围在0.710～0.980之间，内部一致性系数为0.950。ABC 适用于活动功能较高的老年人的平衡信心测定，但是该量表不能独立用于评价老年人的跌倒风险，可以配合平衡测试量表来评价其活动能力的高低[31]。
3 老年人平衡功能的评估
随着年龄的增长，老年人会出现肌力下降、关节活动度减小，尤其是平衡和步态的损害会影响老年人的活动能力，从而造成跌倒。所以，对老年人进行平衡和步态的评测可以有效预测老年人的跌倒风险[32]。
3.1 Berg 平衡量表（Berg Balance Scale，BBS）
BBS 可用于评估老年患者的平衡功能，有助于鉴别老年人群的跌倒倾向[32]。近年来在评估脑卒中患者的跌倒风险时常被应用[33]。BBS 的评定方法是由测试者要求并观察患者做出包括坐到站、无支撑站立、无支撑坐位、站到坐、转移、闭目站立、并脚站立、手臂前伸、弯腰拾物、转头向后看、原地转圈、双脚交替踏凳、前后脚直线站立和单脚站立共14个动作。每个动作根据被测试者的完成质量分为5个级别，分别计为0～4分，累计最大积分为56分，得分越低表示平衡功能越差，跌倒的可能性越大。Lajoie 等[29]报道在诊断界值为46分时
其敏感度为82.5%，特异性为93.0%。周君桂等[12]研究显示，BBS 的AUC 为0.654（P ＜0.05），其敏感度和特异度在诊断界值为40分时相对平衡，分别为68%和57%。瓮长水等[33]研究显示
BBS 的Cronbach ’s α系数为0.864，折半信度系数为0.915。
3.2 计时起立-步行测验（Timed Up and Go Test，TUGT）
TUGT 是由Mathias 等在1986年报道的，用于评估老年人的步态及平衡异常情况。被测试者需坐在一个椅子上，听到口令后从椅子上站起，走指定距离（10英尺）后再回到椅子旁坐下，测试者记录时间并观察其步态情况，时间＞30s 或者测试中需要协助提示步态平衡异常。Mcmichael 等[34]实验研究显示其灵敏度为23.5%，特异度为92.7%，阳性检测率为73.8%，阴性检测率为57.9%。3.3 功能性伸展测试(Functional Reach Test，FRT)
FRT 是Duncan 等于1990年制定，通过测试受试者上肢水平向前伸展的能力来评定其平衡功能状况, 简单易行。李贞兰等[35]实验证明FRT 方法的组内相关系数为0.889～0.939，组间相关系数为0.865～0.946，FRT 在脑卒中偏瘫患者的平衡功能评定中具有良好的信度和效度。李凤侠等[36]的研究在功能前伸测试的同时,还进行向后方伸展测试，结果显示FRT 测试指标前后移动范围与跌倒次数高度相关(r =0.788,
P <0.01)，FRT 能够预测受试者的跌倒风险, 可用于脑卒中偏瘫患者跌倒风险的评估。
4 展望
国外对老年人跌倒风险评估工具的研究已有20多年，研发了较多跌倒风险评估工具，根据不同人群、从不同方面进行了针对性的研究，部分量表在国外医院、社区老年人群中得到了较为广泛的应用。我国学者对跌倒风险评估量表
百特 专栏
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中国护理管理 51 中国护理管理 2012年11月15日 第12卷 第11期 百特 专栏 作者单位：兰州大学第一医院消化科，730000（赵利群）；北京大学护理学院（万巧琴） 作者简介：赵利群，本科，护师 通讯作者：万巧琴，硕士，副教授， E-mail:qiaoqinwan@https://www.doczj.com/doc/2f2138455.html, 老年人跌倒风险评估工具研究进展 ◆?赵利群?万巧琴 跌倒是指无意图地摔倒在地上或一些更低的平面上，但不包括暴力、意识丧失、偏瘫或是癫痫发作所至的跌倒[1]。随着社会人口的老龄化趋势，跌倒成为严重影响老年人健康的一个重要问题，其发生率在全球呈现较高的比例 [2-4] 。 跌倒可严重影响老年人的健康及生活质量, 其中近一半的跌倒会引起严重的损伤，如脑外伤、骨折等躯体损伤及焦虑、恐惧等心理损伤[5]。跌倒危险因素的评估对预防跌倒至关重要。国内外多项研究 [6-8] 表明，通过对跌倒的相关危险因 素进行评估，制订并实施预防措施，可对老年人跌倒起到积极的预防作用。目前，国内外很多学者致力于跌倒评估工具的开发，并已研制出很多评估老年人跌倒危险因素的工具。量表特点各异，侧重点不同，在使用方面也存在一些争议。现就国内外老年人跌倒评估工具的研究进展进行综述。 1 用于跌倒风险综合评估的量表 1.1 Morse 跌倒量表（Morse Fall Scale，MFS） MFS 是一个专门用于预测跌倒可 能性的量表，由美国宾西法尼亚大学Morse 教授于1989年研制，在国外应用广泛。MFS 有6个条目：跌倒史、其他疾病诊断、使用行走辅助用具、静脉输液或使用肝素钠、步态、认知状态。每个条目评分为0～25分不等，总分为125分，评分越高表示跌倒风险越大。目前有关MFS 的诊断界值，不同研究者的建议有所差异。Kim 等[9]的研究显示MFS 在诊断界值为50分时，其灵敏度为78.9%，特异度为55.8%，阳性预测值为30.8%，阴性预测值为91.4％。唐玮等[10]对汉化版MFS 在中国应用的可行性进行研究，认为汉化版MFS 简便、易测，6个条目相互独立，诊断界值为45分时量表的敏感度为74%，特异度为82%，对患者跌倒倾向具有较高的预测能力，量表的区分效度较高并具有较好的内部一致性。这与香港Chow 等[11]的研究结果相似。而周君桂等[12]认为汉化版MFS 的敏感度和特异度在诊断界值为55分时相对平衡，分别为92%和64%，因此推荐MFS 的诊断界值为55分。MFS 主要应用于住院患者，完成填写需 要2～3分钟，护士可以通过评估，对跌倒高危人群进行有针对性的护理干预，以减少跌倒发生率，提高护理质量。1.2 跌倒危险评估表（Falls Risk Assessment Tool，FRAT） FRAT 由澳大利亚昆士兰大学研制，在国外应用较为成熟。量表由10个条目构成，即年龄、跌倒史、平衡能力、精神状态、营养及睡眠、视力、表达能力、药物治疗、慢性病、尿失禁，每个条目采用Likert 4级评分法，对应分值为0～3分，分数越高表明跌倒发生的危险度越高。刘青青等[13]将量表翻译成中 文后，测得其总量表Cronbach ’s α系数为0.91，各条目Cronbach ’s α系数为0.71～0.86，具备良好的内部一致性信度。该量表设计比较简单，主要用于对老年住院患者进行跌倒风险评估，护士利用5～10分钟即可完成评估。1.3 社区老年人跌倒危险评估工具 （Falls Risk for Older People in the Community Screening Tool，FROP-Com） FROP-Com 由澳大利亚国家老年医学研究所研制，主要应用于社区老年人的跌倒风险评估，由社区卫生服务人员完成。量表包括14个项目：跌倒史、患有影响自身平衡能力和灵活性的疾病种数、服用易致跌倒的药物种数、感觉异常、大小便的自控能力、有无影响步行的足部疾病、认知状况、食物摄入量下降情况、对活动能力的自我评估、日常活动能力、平衡性、身体活动程度、能否安全行走和居家环境评估。共20个条目，每个条目为0～3分，得分越高跌倒的危险性越高[14]。Russell 等[15] 护理安全 Nursing Safety
如何预防老年人跌倒及跌倒风险评估量表 来源：二毛照护 前不久，广州一名七旬老人不慎跌倒卡进地铁站台，乘客推动百吨地铁救人的视频在各大网络媒体平台上传得沸沸扬扬。 △图为该事件乘客推动地铁营救老人 事件回顾：2017年5月6日下午，广州地铁区庄站一位70多岁的女乘客独自下车时，不慎失足，卡进列车与站台的间隙。经了解，系该女乘客下车时踏空导致。 危急时刻，几位身强力壮的乘客徒手奋力推地铁，有的下车减重，有的站到车厢另一侧配重，拉大空隙。在乘客的协助下，车站人员用润滑剂处理后，老人的脚被取出，前后仅用五分钟！经现场检查，老人的右膝盖有轻微擦伤，未见流血。 视频在网上发布后，网友们纷纷点赞“正能量”！类似这样老人跌倒众人帮助的事件，全国各地还有不少：
△山东老人摔倒昏迷，路过护士急施救 △沈阳老人跌倒众人伸手，没人怕“粘包” △长沙92岁老人跌倒众人照顾 △信阳罗山老人跌倒众人扶
△兰州一七旬老人街头摔倒众人伸手相助 还有这些…… 读到这里，细心的读者也许会发现，无论是众人帮助跌倒老人的感动报道、还是关于老人跌倒的新闻，话题核心始终围绕两个关键词： “老人”&“跌倒” “老年人跌倒”作为一个热点话题持续存在，始终被社会广泛关注和重视。 “老龄化”： 我国快速进入老龄化社会，目前，60岁以上人口已超过2.3亿，预计到2050年，我国每3人中有1名老人。 “跌倒”：
数据显示，我国每年跌倒老人达4000万人，跌倒已成为全球老人意外伤害的头号杀手。 “跌不起”的老年人 ●五老有一跌 ●十跌有三伤，其中一个甚至会住院 ●曾经跌倒过一次，再一次跌倒的几率高 ●跌倒者住院平均花费9万元 ●如今职业“碰瓷儿”的人那么多，真的在外跌倒了，十个人有九个都不敢扶 正因如此，我们更需要及时了解长辈们的实际情况，为他们制定预防及干预措施，避免跌倒事件的发生。 除此之外，老年人自身能够做些什么防止跌倒？我们能否事先发现身边潜在的危险呢？小编跟大家分享一个实用的关于老年人跌倒的风险评估方式。 老年人的跌倒风险，可通过平衡功能评定进行评估。为了方便非专业读者了解和操作，小编向您推荐《老年人跌倒风险评估量表》和台湾卫生福利部国民健康署向公众推荐的老年身体机能简易评估方式，希望对您评估家中老年人跌倒风险有帮助。 《老年人跌倒风险评估量表》
入住老人风险评估表 姓名：性别：年龄：床号：入院时期： 一、跌倒坠床风险评估 1.年龄：年龄≧90分1分（）年龄≧80分2分（） 年龄≧70分3分（）年龄≦70分4分（） 2. 意识状态：躁动1分（）意识模糊2分（）昏迷3分（） 3. 活动能力：（肢体活动能力下降，偏瘫，步态不稳等）根据病情由重到轻为 1分（）2分（）3分（）4分（） 4.基础疾病:（头晕、贫血、体位性低血压等）根据病情由重到轻为 1分（）2分（）3分（）4分（） 措施：从实施预见性护理，完善病房设施，保证住院周围环境安全。比如：地面要清洁干燥，病房走廊有扶手，房间内有坐便器、光线充足、环境宽敞等。 注意工作中的小细节比如：病房内物品摆放整齐，避免绊倒，穿防滑鞋。定期沟通，发现隐患及时解决问题。 二、压疮风险评估： 评估项目：评分标准分值评估项目：评分标准分值 1、感知能力完全受损1（） 2、活动能力卧床1（） 大部分受损2（）坐椅子2（） 轻度损害3（）偶尔步行3（） 无损害4（）经常步行4（） 3、潮湿程度持续潮湿1（） 4、移动能力完全受限1（） 常常潮湿2（）非常受限2（） 偶尔潮湿3（）轻微受限3（） 罕见潮湿4（）不受限4（） 5、营养摄入能力非常差1（） 6、摩擦力剪切力存在的问题1（） 可能不足2（）潜在的问题2（） 充足3（）不存在的问题3（） 丰富4（） 低危分值15-18分中危分值13-14分高危分值10-12分极危≦9 措施:1.定时翻身,座位患者每15-30分钟更换体位 2.应用气垫床 3.应用敷料保护4.床单整洁无潮湿、无碎屑 5.移动患者时注意避免托、拉、拽 6.皮肤清洁干燥7.有效管理大小便失禁8.悬挂警示标志9.预防医疗器损伤皮肤10.床头交接班11.健康教育 三、自杀、自伤风险评估 1.自杀、自伤病史有1（）无2（） 2.必要时给予保护性约束有1（）无2（）
常用护理风险评估 3. Barthel指数评定量表细则
5.营养 平常的食物摄入模式 6.摩擦力和 剪切力非常差 从来不能吃完 一餐饭，很少 能摄入所给食 物量的1/3 ;每 天能摄入2份 或 2 份以下的 蛋白量（肉或 者乳制品）； 很少摄入液体； 没有摄入流质 饮食，或者禁 食和（或）清 流质或静脉输 入〉5天已成 为问题 移动时需要中 等量到大量的 帮助；不可能 做到完全抬空 而不碰到床单； 在床上或者椅 子上时经常滑 落，需要在大 力帮助下重新 摆体位；痉挛、 挛缩或躁动不 安通常会导致 摩擦 可能不足 很少吃完一餐 饭，通常只能 摄入所给食物 量的1/2 ;每天 蛋白摄入量是 3 份肉或者乳 制品，偶尔能 摄入规定食物 量，或者可摄 入略低于理想 量的流质，或 者是管饲 有潜在问题 躯体移动乏力， 或者需要一些 帮助；在移动 过程中，皮肤 在一定程度上 会碰到床单、 椅子约束带或 其他设施；在 床上或椅子上 可保持相对好 的位置，偶尔 会滑落下来 足够 可摄入供给量 的一半以上， 每天4份蛋白 （肉或者乳制 品）；偶尔会 拒绝食物，如 果供给食物通 常会吃掉，或 者管饲或全胃 肠道外营养 （TPN）能 达 非常好 每餐能摄入绝 大部分食物， 从来不拒绝食 物，通常吃4 份或更多的肉 类和乳制品， 两餐 间偶尔进食， 不需要其他补 充食物 到绝大部分的 营养所需 无明显问题 能独立在床上 或椅子上移动； 具有足够的肌 肉力量，在移 动时能完全抬 空躯体；在床 上或椅子上总 能保持良好的 体位 备注：1.评估值：分数23~6分。分数越低越危险。轻度危险：15~18分；重度危险：分；高度危险：10~12分；极度危险：w 9分。2?申报对象：（1）总分w 12分的患者; 压疮患者。13~14 (2)
《中国老年人跌倒风险评估专家共识(草案)》（2019）要点 前言 来自中国疾病监测系统的数据显示,跌倒已经成为我国65岁以上老年人因伤致死的首位原因。因受伤到医疗机构就诊的老年人中,一半以上是因为跌倒。老年人发生创伤性骨折的主要原因也是跌倒。跌倒是老年人常见的健康问题, 据报道,每年约有30%的65岁以上的老年人发生跌倒,而且跌倒的发生比例随着年龄的增长而增加,80岁以上的老年人跌倒的年发生率可高达50%。 老年人跌倒是可以预防的。老年人跌倒干预的前提是对老年人跌倒风险的评估,根据评估结果采取相应的干预措施, 才可有效降低老年人跌倒的发生率,减轻老年人跌倒的损伤程度。 1. 术语和定义 1.1 跌倒 是指突发、不自主的、非故意的体位改变,倒在地上或更低的平面上。按照国际疾病分类(ICD-10)对跌倒的分类,跌倒包括以下两类：①从一个平面至另一个平面的跌落；②同一平面的跌倒。 1.2 老年人 年龄在60周岁及以上者。 1.3 评估 是将客观实际同所确定标准进行比较的过程,评估是任何预防计划的一个重要组成部分,贯穿于干预活动的始终。
2. 老年人跌倒风险的评估 老年人跌倒风险的评估是进行跌倒干预的基础和前提。 2.1 既往病史评估 既往病史是评估老年人跌倒风险的重要组成,应详细评估老年人的跌倒史(有无跌倒史,跌倒发生的时间、地点和环境状况,跌倒时的症状、跌倒损伤情况以及其他后果,有无害怕跌倒的心理)、疾病史(尤其关注帕金森病、痴呆、卒中、心脏病、视力障碍和严重的骨关节病等疾病)和服用药物史(老年人的用药情况,尤其关注与跌倒有关的药物服用)。 2.2 综合评估 此类的量表多注重在对老年人跌倒的内在因素的评估。 2.2.1 Morse老年人跌倒风险评估量表(MFS)： 2.2.2 老年人跌倒风险评估工具(FRA)： 2.3 躯体功能评估 随着年龄的增长,老年人的各项生理功能都有减退。其中维持肌肉骨骼运动系统功能减退造成的步态协调性下降、平衡能力降低,以及老年人在视觉、听觉、前庭功能、本体感觉方面的下降,都增加了跌倒的风险。 2.3.1 日常生活活动能力(ADL)评估量表(Barthel指数)：2.3.2 计时起立-行走测试(Timesupandgotest)： 2.3.3 Berg平衡量表(BBS)： 2.3.4 Tinetti步态和平衡测试量表：
患者跌倒/坠床风险护理评估表 科室：姓名：性别：年龄：床号：住院号： 跌倒或坠床 评估内容分值评估标准分值标准分 评估日期精神状况 3分 昏睡或昏迷 1 嗜睡 2 意识模糊或躁动或谵妄或痴呆 3 活动情况 4分 仅能床上活动 2 行走需要帮助或使用辅助工具 或步态不稳或站立时平衡障碍 4 年龄因素 2分﹥60岁或﹤12岁 2 疾病因素 3分 □低血压（包括体位性低血压） □眩晕症□帕金□森综合症 □癫痫发作□贫血 □短暂性脑缺血发作（TIA） □严重营养不良□关节疾病 患一种疾病 患两种及其以上疾病 2 3 用药情况 3分 □麻醉药物□抗组胺类药物 □缓泻剂或导泻药物 □利尿剂□降压药 □降糖药物 □抗惊厥药物□抗抑郁药物 □镇静催眠药物 使用任意一类药物 使用任意两类药物 1 2 感觉功能 3分 单眼或双眼矫正视力﹤0.3 1 单盲或视野缺损 2 双盲或双眼包扎 3 跌倒史 2分入院前3个月内有跌倒史 2 评估得分 评估人签名 评估结果及预防措施实施情况 评估得分 预防措施 1.保持地面无水渍、无障碍物，病室及活动区域灯光充足。必要时使用床栏。 2.评估结果为高危患者，床尾悬挂预防跌倒标识，加强巡视，严格交接班，留陪伴。 3.告知患者及家属可能导致跌倒的原因，患者日常用物及呼叫器放于可及处。 4.指导患者穿长短合适的衣裤及防滑鞋，提醒患者下床时若有必要寻求帮助，外出检 查时使用轮椅专人护送。 5.护士长督促检查防跌倒措施的落实情况 责任护士签名 1.60岁以上的患者均要进行评估。入院后每周评估一次，手术后重新评估；每项评估情况请在相应评估 项目上作出评分。 2. 评分3分及以上者属高危患者，请在“评估结果及预防措施实施情况”中选出相关预防措施（若已实 施，请划“∨”）。 3.分数高表示风险增加：轻度风险：3-8分；中度风险：9-14分；高度风险：15-20分.
一． 常用护理风险评估 1． 巴塞尔指数评定量表 项目 完全独立 需部分帮助 需极大帮助 完全依赖 1．进食 10 5 0 - 2．洗澡 5 0 - - 3．修饰 5 0 - - 4．穿衣 10 5 0 - 5．控制大方便 10 5 0 - 6．控制小便 10 5 0 - 7．入厕 10 5 0 - 8．床椅转移 15 10 5 0 9．平行行走 15 10 5 0 10．上下楼梯 10 5 - 2． 自理能力分级及得分范围 3． Barthel 指数评定量表细则 1．进食（用合适餐具自主进食，包括咀嚼、吞咽） 10=可独立进食；5=需部分帮助（如协助夹菜等）；0=需极大帮助或完全依赖他人 2．洗澡（含进出浴室、洗澡，淋浴/盆浴均可） 5=准备好洗澡水后可自己独立完成；0=在洗澡过程中需他人帮助 3．修饰（包括洗脸/刷牙、梳头、刮脸、化妆等） 5=可自己独立完成；0=需他人帮助 4．穿衣（包括穿/脱衣服、系扣子、拉拉链、穿/脱袜子、系鞋带等） 10=可独立完成；5=需部分帮助（如协助系鞋带等）；=需极大帮助或完全依赖他人） 5．控制大便（偶尔＜1次/周） 10=可控制大便;5=偶人失禁；0=完全失禁 6.控制大便（偶尔＜次/天 10=可控制小便；5=偶尔失禁；0=完全失禁（导尿患者能完全独立管理尿管也给10分） 7.入厕（包括进出、擦净、整理衣裤、冲水等过程） 10=可独立完成；5=需部分帮助（如协助整理衣裤等）；0=需极大帮助或完全依赖他人） 8.床-倚转移（从床转移到椅子上坐下） 15=可独立完成；10=需部分帮助（1人协助）；5=需极大帮助（2人协助）；0=完全依赖（不能坐） 自理能力等级 重度依赖 中度依赖 轻度依赖 无需依赖 Barthel 得分范围 小于或等于40 41-59 60-99 100 需要护理程度 完全不能自理，全部需他人照护 部分不能自理，大部分需他人照护 极少部分不能自理，部分需他人照护 完全能自理，无需他人照护
老年人跌倒的风险评估与防范措施 发表时间：2013-01-31T14:48:43.670Z 来源：《中外健康文摘》2012年第44期供稿作者：尹丽华[导读] 目的探讨对老年患者进行跌倒的风险评估，采取相应的防范措施，对降低老年人跌倒风险的影响。尹丽华（云南省中医医院老年病科 650021）【中图分类号】R592 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）44-0119-02 【摘要】目的探讨对老年患者进行跌倒的风险评估，采取相应的防范措施，对降低老年人跌倒风险的影响。方法对65岁以上的住院患者进行跌倒的风险评估，达到预警的病人采取恰当的防范措施。结果采取跌倒的防范措施后，患者未出现跌倒的情况。结论对老年患者进行跌倒风险评估，并采取相应的防范措施，能有效抑制老年人跌倒的发生。【关键词】跌倒风险评估老年人跌倒的防范措施随着社会的进步和经济的发展，人们生活水平不断提高，人类寿命不断延长，人口老龄化日益明显, 中国从1999年开始迈入老龄化社会，是世界上老年人口最多的国家[1]。老年人随着年龄增加多种脏器逐渐衰退，如肌肉萎缩，兴奋性降低，速度减慢，骨质疏松等因素，加之老年人大多反应缓慢，灵敏度低[2]，协调性差，肢体感觉减弱, 活动无力,极易发生跌倒；其次是老年人在使用辅助步行的工具时，如果辅助器的性能、长度、高度、防滑措施等不到位，均可使患者失去平衡而跌倒。跌倒可造成老年人骨折或加重病情，随之给患者带来痛苦，给家属带来心理和经济负担，也影响了医院的声誉。如何预防住院患者跌倒已成为护理安全中的一个重要课题。我科于2010年3月至2012年3月对65岁以上的住院患者进行了跌倒的风险评估并采取了相应的防范措施，杜绝了老年人跌倒的发生，取得了较好的效果，现报告如下。 1 临床资料 对2010年3月至2012年3月收住我科的老年患者均采取跌倒的风险评估及防范措施，患者均符合以下条件：①年龄＞65岁，②患有3种以上疾病，③服用5种以上药物，④每年住院1-2次，⑤住院期间及出院后由同一名家庭照顾者进行照顾。 2 实施方法 2.1 建立跌倒风险评估表 根据老年患者的特点制定跌倒评估表，内容包括：年龄、意识、感觉、精神、行动、药物、既往史、陪伴、血透，通过评估表打分，对高危病人采取防范措施。跌倒风险评估表见表1 项目因素计分得分年龄＞65岁 1 意识认知异常 1 感觉视觉或听力异常 1 精神谵妄、躁狂 4 重度抑郁、焦虑 4 行动需要（人或助行器）协助 1 药物使用（利尿剂、镇痛剂、降压药、降糖药等） 1 既往史有跌倒史 1 陪伴有家属或陪护陪伴 1 血透血透后易发生体位性低血压 1 根据患者实际情况进行打分，若分数≥4分提示为高危人群，立即启动防跌倒应急预案，每周再次评估，直至高危因素解除。 2.2 制定跌倒的相关制度 2.2.1 患者入院后，责任护士对患者进行全面、仔细的评估，根据评估结果，得分≥4分提示患者有跌倒的危险性，应采取防范措施，并根据患者情况进行动态评估持续追踪。 2.2.2 加强护理人员的教育和培训，增强对高危患者评估及预防策略的意识，建立患者跌倒预防及处理流程。要求责任护士对所管患者入院指导明确，让患者熟悉床单位和病房的设置，知道如何得到援助，通过示范确定患者及陪伴者能正确使用呼叫系统，指导陪伴者将患者的用品整理好，保持走道畅通无障碍。 2.2.3 加强患者和陪伴者的教育，包括跌倒危险、最大伤害及安全活动注意事项方面的教育，取得患者和陪伴者的配合，做到根据病情合理、安全的活动。 2.2.4 提供光线良好的活动环境，夜晚高危患者尽量不要自行活动，病房光线不能太暗，起床时打开夜灯或卫生间的灯，必要时按呼叫铃让护士协助。 2.3 制定跌倒的应急预案 2. 3.1 对于有意识不清并躁动不安的患者，应加床档，并有陪伴者。对于极度躁动的患者，可应用约束带实施保护性约束，但要注意动作轻柔，经常检查局部皮肤，避免对患者造成损伤。 2.3.2 在床上活动的患者，嘱其活动时要小心，做力所能及的事情，如有需要可以按呼叫铃让护士帮助，以避免意外情况的发生。 2.3.3 对于有可能发生病情变化的患者，要认真做好健康教育，告诉患者不做体位突然变化的动作，以免引起血压快速变化，造成一过性脑供血不足，引起晕厥等症状，易于发生跌倒危险。 2.3.4 教会患者一旦出现不适症状，最好先不要活动，按呼叫铃告知医护人员，给予必要的处理措施，待病情好转后再活动。护士要加强巡视，严密观察病情变化，发现病情变化，及时向医生汇报，及时、准确记录病情变化，认真做好交接班。 2.3.5 一旦患者不慎坠床或跌倒时，护士应立即到患者身边，通知医生迅速查看全身状况和局部受伤情况，初步判断有无危及生命的症状、骨折或肌肉、韧带损伤等情况。配合医生对患者进行检查，根据伤情采取必要的急救措施，并及时上报护士长。 3 护理措施
患者跌倒、坠床试题 一、单项选择题（每题5分，共30分） 1、老年人跌倒后头部血肿，判断危害度为：（）B A 、严重度1级 B 、严重度2级 C 、严重度3级 D 、严重度4级 2、下面哪类患者有跌倒和坠床的危险：（）E A 、步态不稳者 B 、头晕、眩晕、血压不稳者 C 、意识 / 精神障碍者 D 、使用毒性、麻醉、精神类药物者 E 、以上都是 3、男性，65岁，有高血压病史22年，突然出现头晕、头痛，躁动不安，测血压170/100mmHg，已通知医生，并给予了相应处理，此时从患者安全角度护理上应注意：（）D A 、活动受限 B 、瘫痪 C 、呕吐 D 、防坠床 E 、脑血管意外 二、多项选择题（每题5分，共30分） 1、预防患者跌倒的观察要点包括：（）ABC A 、患者的神志、自理能力、步态 B 、患者的用药、既往病史、目前疾病的状况 C 、评估环境因素的影响如地面、各种标识、灯光照明、病房设施 D 、掌握病人目前的营养情况 2、为了预防患者跌倒，必须提供安全的环境，下面哪些因素与跌倒有关：（）ABCDE A 、地面过滑 B 、地面凹凸不平 C 、地面潮湿 D 、过道上有障碍物 E 、拖地时无设置“小心地滑”提示 3、老年人夜间起床如厕时，由于体位的突然变化，容易造成心脑血管供血不足而发生跌倒，所以，要做到“三个半分钟”其是指：（）ABC A 、夜间起床时，醒来睁开眼睛后，继续平卧半分钟
B 、在床上坐半分钟 C 、双腿下垂床沿半分钟，最后才下地活动 D 、夜间起床时，醒来睁开眼睛后，平卧半分钟后直接下床 E 、夜间起床时，醒来睁开眼睛后，坐半分钟直接下床 4、对有跌倒和坠床危险的患者应评估：（）ABCDE A 、患者年龄、意识 B 、生活自理能力及肌力 C 、病区环境 D 、家庭、社会支持情况 E 、了解患者的治疗和用药 5、有跌倒和坠床危险的患者包括：（）ABCDE A 、肢体无力、行动不便者、步态不稳者 B 、身体虚弱、头晕、眩晕、贫血、血压不稳者 C 、精神状态差、注意力无法集中、失眠，意识障碍者 D 、使用毒性、麻醉、精神类药物者 E 、婴幼儿、高龄、视力不佳者 6、预防患者跌倒和坠床的措施有：（）ABCDE A 、保持病区（室）过道通畅 B 、拖地时设置“小心地滑”提示 C 、浴室地面铺防滑垫 D 、在病区通道、浴室及厕所安装扶手、座椅和座厕 E 、每日对平车、轮椅、床栏、病床的安全性能进行检查 三、判断题（每题5分，共30分） 1、为了预防病人跌倒，病房的洗手间、浴室要有提示易滑倒的醒目标志。（）√ 2、为防患者跌倒，应将病床调至最高位置，并固定好床脚刹车，必要时加床档。（）√ 3、当老年人跌倒后出现局部疼痛和压痛并伴有肢体功能障碍、畸形时，可能已发生骨折。√（） 4、为了降低患者跌倒的风险，每月对平车、轮椅、床栏、病床的安全性能进行检查，保持其功能状态完好。（）×
常用护理风险评估 1.巴塞尔指数评定量表 3. Barthel指数评定量表细则
备注：1.评估值：分数23~6分。分数越低越危险。 轻度危险：15~18分；重度危险： 分；高度危险：10~12分；极度危险：w 9分。2?申报对象：（1）总分w 12分的患者; 压疮患者。 5.营养 非常差 可能不足 足够 非常好 平常的食物 摄入模式 6.摩擦力和 剪切力 从来不能吃 完一餐饭，很 少能摄入所 给食物量的 1/3 ;每天能 摄入2份或 2 份以下的蛋 白量（肉或者 乳制品）；很 少摄入液体； 没有摄入流 质饮食，或者 禁食和（或） 清流质或静 脉输入〉5天 已成为问题 移动时需要 中 等量到大 量的帮助；不 可能做到完 全抬空而不 碰到床单；在 床上或者椅 子上时经常 滑落，需要在 大力帮助下 重新摆体位； 痉挛、挛缩或 躁动不安通 常会导致摩 擦 很少吃完一 餐饭，通常只 能 摄入所给 食物量的 1/2 ;每天蛋 白摄入量是 3 份肉或者乳 制品，偶尔能 摄入规定食 物量，或者可 摄入略低于 理想量的流 质，或者是管 饲 可摄入供给 量的一半以 上，每天4份 蛋白（肉或者 乳制品）；偶 尔会 拒绝食 物，如果供给 食物通常会 吃掉，或者管 饲或全胃肠 道外营养 （TPN ）能达 到绝大部分 的营养所需 每餐能摄入 绝大部分食 物，从来不拒 绝食物，通常 吃4份或更 多的肉类和 乳制品，两餐 间偶尔进食， 不需要其他 补充食物 有潜在问题 躯体移动乏 力，或者需要 一些帮助；在 移动过程中， 皮肤在一定 程度上会碰 到床单、椅子 约束带或其 他设施；在床 上或椅子上 可保持相对 好的位置，偶 尔会滑落下 来 无明显问题 能独立在床 上或椅子上 移动；具有足 够的肌肉力 量，在移动时 能完全抬空 躯体；在床上 或椅子上总 能保持良好 的体位 13~14 (2)
如何预防老年人跌倒及 跌倒风险评估量表 WEIHUA system office room 【WEIHUA 16H-WEIHUA WEIHUA8Q8-
如何预防老年人跌倒及跌倒风险评估量表 来源：二毛照护 前不久，广州一名七旬老人不慎跌倒卡进地铁站台，乘客推动百吨地铁救人的视频在各大网络媒体平台上传得沸沸扬扬。 △图为该事件乘客推动地铁营救老人 事件回顾：2017年5月6日下午，广州地铁区庄站一位70多岁的女乘客独自下车时，不慎失足，卡进列车与站台的间隙。经了解，系该女乘客下车时踏空导致。 危急时刻，几位身强力壮的乘客徒手奋力推地铁，有的下车减重，有的站到车厢另一侧配重，拉大空隙。在乘客的协助下，车站人员用润滑剂处理后，老人的脚被取出，前后仅用五分钟！经现场检查，老人的右膝盖有轻微擦伤，未见流血。 视频在网上发布后，网友们纷纷点赞“正能量”！类似这样老人跌倒众人帮助的事件，全国各地还有不少： △山东老人摔倒昏迷，路过护士急施救
△沈阳老人跌倒众人伸手，没人怕“粘包” △长沙92岁老人跌倒众人照顾 △信阳罗山老人跌倒众人扶 △兰州一七旬老人街头摔倒众人伸手相助 还有这些……
读到这里，细心的读者也许会发现，无论是众人帮助跌倒老人的感动报道、还是关于老人跌倒的新闻，话题核心始终围绕两个关键词： “老人”&“跌倒” “老年人跌倒”作为一个热点话题持续存在，始终被社会广泛关注和重视。 “老龄化”： 我国快速进入老龄化社会，目前，60岁以上人口已超过亿，预计到2050年，我国每3人中有1名老人。 “跌倒”： 数据显示，我国每年跌倒老人达4000万人，跌倒已成为全球老人意外伤害的头号杀手。 “跌不起”的老年人 ●五老有一跌 ●十跌有三伤，其中一个甚至会住院 ●曾经跌倒过一次，再一次跌倒的几率高 ●跌倒者住院平均花费9万元 ●如今职业“碰瓷儿”的人那么多，真的在外跌倒了，十个人有九个都不敢扶 正因如此，我们更需要及时了解长辈们的实际情况，为他们制定预防及干预措施，避免跌倒事件的发生。
项城市卫校中西医结合医院 患者跌倒/坠床风险护理评估表 科室：姓名：性别：年龄：床号：住院号： 跌倒或坠床 评估内容分值评估标准分值标准分 评估日期精神状况 3分 昏睡或昏迷 1 嗜睡 2 意识模糊或躁动或谵妄或痴呆 3 活动情况 4分 仅能床上活动 2 行走需要帮助或使用辅助工具 或步态不稳或站立时平衡障碍 4 年龄因素 2分﹥60岁或﹤12岁 2 疾病因素 3分 □低血压（包括体位性低血压） □眩晕症□帕金□森综合症 □癫痫发作□贫血 □短暂性脑缺血发作（TIA） □严重营养不良□关节疾病 患一种疾病 患两种及其以上疾病 2 3 用药情况 3分 □麻醉药物□抗组胺类药物 □缓泻剂或导泻药物 □利尿剂□降压药 □降糖药物 □抗惊厥药物□抗抑郁药物 □镇静催眠药物 使用任意一类药物 使用任意两类药物 1 2 感觉功能 3分 单眼或双眼矫正视力﹤0.3 1 单盲或视野缺损 2 双盲或双眼包扎 3 跌倒史 2分入院前3个月内有跌倒史 2 评估得分 评估人签名 评估结果及预防措施实施情况 评估得分 预防措施 1.保持地面无水渍、无障碍物，病室及活动区域灯光充足。必要时使用床栏。 2.评估结果为高危患者，床尾悬挂预防跌倒标识，加强巡视，严格交接班，留陪伴。 3.告知患者及家属可能导致跌倒的原因，患者日常用物及呼叫器放于可及处。 4.指导患者穿长短合适的衣裤及防滑鞋，提醒患者下床时若有必要寻求帮助，外出检 查时使用轮椅专人护送。 5.护士长督促检查防跌倒措施的落实情况 责任护士签名 1.60岁以上的患者均要进行评估。入院后每周评估一次，手术后重新评估；每项评估情况请在相应评估 项目上作出评分。 2. 评分3分及以上者属高危患者，请在“评估结果及预防措施实施情况”中选出相关预防措施（若已实 施，请划“∨”）。 3.分数高表示风险增加：轻度风险：3-8分；中度风险：9-14分；高度风险：15-20分.
床号：日期时间 使用行走 辅助用具静脉输液否=0 是=20 依扶家具行走=30有=15近3个月 跌倒史 多于1个 疾病诊断 拐/手杖、助行器=15 不需要、卧床、轮椅、护士辅助=0高风险因素：□中深度镇静及手术后麻醉过程及复苏后6h □产妇产后24h内 □步态不稳 □肢体无力 □晚期妊娠 □重度贫血 □视物不清 □意识障碍 □头晕 □眩晕 □精神状态差 评估内容与分值 住院患者Morse跌倒/坠床风险评估护理单 入院日期： 年 月 日 科室：性别：年龄：住院号：姓名： 入院诊断：无=0分有（跌倒或坠床）=25分无=0护理措施 认知状态高风险预防性干预 ①②③④⑤⑥⑦ 标准预防性干预 ①②③④⑤⑥⑦⑧⑨ 高估自己能力、忘记自己受限制 (意识障碍、躁动不安、沟通障碍 、睡眠障碍或非常自信等)=15 量力而行（对自己行走能力能正确 评估）=0 评估得分 正常、卧床不能移动=0 虚弱无力,年龄≥65岁，乏力、弓背、步幅短，可出现步态凌乱=10 功能障碍（站立困难，平衡差，无 法独立行走等）=20 责任护士签名 步态1.适用范围：青少年（≥14 岁）及成人患者。 未发生 发生（次数： 伤害程度： ） 审核者签名 终末评价 12.风险分级：无风险0-24分，低风险25-44分，高风险≥45分；其中存在高风险因素之一者自动列入高风险 患者。
3.评估时机：首次评估：患者入院后2小时内完成，如遇急症手术等特殊情况，术后及时完成评估。 再次评估：高风险患者每天再评估1次，低风险患者每周再评估1次；以下情况者需再次评估： ①病情变化，如手术前后、疼痛、意识、活动、自我照护能力等改变时； ②使用影响意识、活动、易导致跌倒的药物，如抗胆碱药、抗高血压药、镇静催眠药、抗癫痫 药、缓泻药、利尿脱水药、降糖药、抗过敏反应药、阿片类止痛药、抗抑郁药、抗精神病药 物、眼药水时； ③转病区后； ④发生跌倒事件后； ⑤特殊检查治疗后； ⑥自动列为高风险患者解除后。 4.预防措施:低风险跌倒标准预防性干预 ①保持病区地面清洁干燥，告知卫生间防滑措施（淋浴时有人陪伴），鼓励使用卫生间扶手； ②提供足够的照明，夜晚开地灯，及时清除病房、床旁、通道及卫生间障碍； ③教会患者/家属使用床头灯及呼叫器，放于可及处； ④病床高度合适，将日常物品放于患者易取处； ⑤患者活动时有人陪伴，指导患者渐进坐起、渐进下床的方法； ⑥穿舒适的鞋及衣裤，为患者提供步态技巧指导； ⑦应用平车、轮椅时使用护栏及安全带； ⑧锁定病床、轮椅、担架床和坐便椅； ⑨向患者和家属提供跌倒预防宣教，评估并记录患者和家属对宣教的接受情况。 高风险跌倒预防性干预 ①执行基础护理及跌倒标准预防性干预措施； ②在床头、腕带上做明显标记； ③尽量将患者安置距离护士站较近病房，加强对患者夜间巡视； ④通知医生患者的高危情况并进行有针对性的治疗； ⑤将两侧床栏全部抬起，在患者下床活动需要协助时要呼叫求助； ⑥如患者神志障碍，必要时限制患者活动，适当约束，家属参与照护； ⑦加强营养，定期协助患者排尿、排便。 5.跌倒伤害：①无：没有伤害； ②1级(轻度)：不需或只需稍微治疗与观察的伤害程度，如擦伤、挫伤、不需要缝合的皮肤小 撕裂伤等； ③2级(中度)：需要冰敷、包扎、缝合或夹板等医疗或护理处置观察伤害程度，如扭伤、大或 深的撕裂伤、皮肤撕破或小挫伤等； ④3级(重度)：需要医疗处置及会诊的伤害程度，如骨折、意识丧失、精神或身体状态改变等； ⑤死亡：患者因跌倒产生的持续性损伤而最终致死。 6.填写要求：①评估低、高风险患者，填写使用该表单，记录时间应具体到分钟； ②评估后在相应时间栏内填写评估得分；责任护士记录后签全名，审核者为护士长/上级护士； ③对存在风险患者采取相应护理措施，在相应栏内填写对应序号，未涵盖措施在空白栏注明； ④需要转科的患者一并移交新病区继续填写；患者出院或死亡后此表由所在科室保存至少1年。 7.参考文献：住院患者五项风险评估与护理指导意见（山东省护理质控中心 2016.08） 医院护理部（2016年8月修订） 2
住院患者跌倒风险评估护理单 科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号： 主要护理者：□无□有□家属□保姆□医护□其它诊断： 跌倒风险因素分值评估日期 1、年龄 ＜65岁 65-75岁＞75岁 0 1 4 2、跌倒史 无跌倒史 最近一年有跌倒史（坠床）史 0 2 3、整体活动能力 无活动障碍、步态平稳 完全丧失活动能力，改变体位需他人协助 活动障碍，肢体截瘫、偏瘫，步态不稳，需他人或扶助器协助 0 0 3 4、精神状况 了解自己的能力或昏迷 主诉眩晕、头晕、乏力、虚弱感，忘记自己的限制 0 2 5、视觉障碍 无有 0 2 6、药物 无使用下列药物 使用下列药物，代码 ①镇静、镇痛药②麻醉、肌松弛药③利尿药④腹泻药⑤降压药⑥降糖药⑦抗抑郁药⑧抗惊厥药⑨扩血管药⑩抗心律失常药 0 3
7、医学诊断只有1个医学诊断有2个以上的医学诊断 0 1 8、排泄 无排泄障碍 排泄障碍（腹泻/便秘/尿频/失禁） 0 2 9、特殊治疗 无 有，代码 ①手术②治疗性管路/造瘘③有创检查治疗④分娩⑤其他 0 1 评估得分 备注：1、适用范围：①有跌倒史②存在跌倒风险因素病人。 2、填表说明：①评估时机：患者入院时，使用会导致跌倒的药物时。②评分说明：最高分20分，分值≥2分者，每周评估一次；分值≥6分者，每周评估二次；病情变化随时评估并提供预防跌倒护理措施。护理措施 采取措施日期 1、床头悬挂“跌倒风险”警示标识 2、入院时向患者/家属/陪护介绍病室环境及安全设施 3、指导患者/家属/陪护使用呼叫铃 4、教育患者/家属/陪护预防跌倒的方法及注意事项 5、指导患者勿跨越床栏下床 6、把患者需要的物品（水杯、尿壶等）放置妥当 7、按医嘱留陪护一名，在夜间将陪人床紧邻患者床栏放置 8、确保病室内、浴室内灯光明亮及地板干燥 9、行人道通畅，没有障碍物 10、患者卧床时上床栏，加强巡视 11、告知患者有护士/家属/陪护协助下方可下床活动 12、患者下床前，确认已穿着防滑的鞋子，并于床边悬摆双脚至少2min
一．常用护理风险评估 1．巴塞尔指数评定量表 项目完全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖1．进食10 5 0 - 2．洗澡 5 0 - - 3．修饰 5 0 - - 4．穿衣10 5 0 - 10 5 0 - 5．控制大方 便 6．控制小便10 5 0 - 7．入厕10 5 0 - 8．床椅转移15 10 5 0 9．平行行走15 10 5 0 10．上下楼梯10 5 0 - 2．自理能力分级及得分范围
3． B a r t h e l 指数评定量表细则 1．进食（用合适餐具自主进食，包括咀嚼、吞咽） 10=可独立进食；5=需部分帮助（如协助夹菜等）；0=需极大帮助或完全依赖他人 2．洗澡（含进出浴室、洗澡，淋浴/盆浴均可） 5=准备好洗澡水后可自己独立完成；0=在洗澡过程中需他人帮助 3．修饰（包括洗脸/刷牙、梳头、刮脸、化 5=可自己独立完成；0=需他人帮助 自理能力等级 重度依赖 中度依赖 轻度依赖 无需依赖 Barthel 得分范围 小于或等于40 41-59 60-99 100 需要护理程度 完全不能自理，全部需他人照护 部分不能自理，大部分需他人照护 极少部分不能自理，部分需他人照护 完全能自理，无需他人照护
妆等） 4．穿衣（包括穿/脱衣服、系扣子、拉拉链、穿/脱袜子、系鞋带等）10=可独立完成；5=需部分帮助（如协助系鞋带等）；=需极大帮助或完全依赖他人） 5．控制大便（偶尔＜1次/周）10=可控制大便;5=偶人失禁；0=完全失禁6.控制大便（偶尔＜次/天10=可控制小便；5=偶尔失禁；0=完全失 禁（导尿患者能完全独立管理尿管也给10 分） 7.入厕（包括进出、擦净、整理衣裤、冲水等过程）10=可独立完成；5=需部分帮助（如协助整理衣裤等）；0=需极大帮助或完全依赖他人） 8.床-倚转移（从床转移到椅子上坐下）15=可独立完成；10=需部分帮助（1人协 助）；5=需极大帮助（2人协助）；0=完全 依赖（不能坐） 9.平地行走15=平地上行走＞45米（用或不用无轮子的 辅助工具）；10=需部分帮助（他人搀扶或 口头教导下行走＞45米）；5=需极大帮助 （不能行走，可独立坐轮椅自行移动＞ 米）；0=完全依赖他人 10.上下楼梯（可借助辅助工具抓扶手、手杖）10=可独立自上下1层楼（可用辅助工具）；5=需部分帮助（需他人帮助）；0=需极大帮助或完全依赖他人 4.坠床/跌倒危险因素评分
ZDYJ-005住院患者跌倒风险评估与护理指导意见 防范与减少患者跌倒意外事件是医院质量管理中的重要方面,也是评价医疗护理质量的重要指标。护理人员是控制导致患者跌倒的不安全因素的主要实施者，在住院患者跌倒风险评估、实施跌倒预防措施方面起主导作用。山东省护理质控中心现就住院患者跌倒风险评估及预防护理工作提出以下指导意见，各医院可参照执行。 一、定义及相关概念 （一）跌倒指住院患者在医疗机构任何场所，未预见性的倒于地面或倒于比初始位置更低的地方。可伴或不伴有外伤。所有无帮助及有帮助的跌倒均应包含在内，无论其由生理原因（如晕厥）或是环境原因（如地板较滑）造成。若患者是从一张较低的床上滚落至垫子（地面）上也应视其为跌倒。 （二）跌倒伤害指患者跌倒后造成不同程度的伤害甚至死亡。跌倒对患者造成的影响，根据美国美国国家护理质量指标数据库（NDNQI）做出的分级定义如下： 1.无：没有伤害。 2.严重度1级（轻度）：不需或只需稍微治疗与观察之伤害程度，如擦伤、挫伤、不需要缝合之皮肤小撕裂伤等。 3.严重度2级（中度）：需要冰敷、包扎、缝合或夹板等医疗或
护理处置观察伤害程度，如扭伤、大或深的撕裂伤、皮肤撕破或小挫伤等。 4.严重度3级（重度）：需要医疗处置及会诊之伤害程度，如骨折、意识丧失、精神或身体状态改变等。 5.死亡：患者因跌倒产生的持续性损伤而最终致死。 二、评估工具及风险分级 （一）青少年、成人使用《Morse跌倒风险评估量表》（见附件一）进行评估，总分≤24分为无风险，25～44分为低风险，≥45分为高风险。其中“中深度镇静及手术后（局麻除外）的麻醉过程及复苏后6h、产妇产后24h内、步态不稳、肢体无力、晚期妊娠、重度贫血、视物不清、意识障碍、头晕、眩晕、精神状态差”自动列入高风险患者。 （二）儿童（≤14岁）使用《Humpty Dumpty跌倒风险评估量表》（见附件二）进行评估，评分7～11分为低风险，≥12分为高风险。 三、评估时机 （一）首次评估：患者入院后2小时内完成评估，如遇急症手术等特殊情况，术后及时完成评估。 （二）再次评估：评估为高风险患者需每日白班进行再评估。无风险、低风险成人患者每周进行一次再评估。有以下情况者需要再次评估： 1.病情变化，如手术前后、疼痛、意识、活动、自我照护能力等改变时。
XXX医院留置导尿护理风险评估表 科室：床号：姓名：住院号：入院日期：分类管道种类分 评估日期（月日）及得分管 值 道 Ⅰ类胸管；T 管；脑室、硬膜外、硬膜风 下引流管；气管插管；心包、纵膈险 评 引流管 3 2 Ⅱ类深静脉导管、三腔管、切口引流管、 估 造瘘管、肠营养管；导尿管、其他 Ⅲ类输液管、胃管、氧气管 1 意识 谵妄 3 评分嗜睡、意识模糊、昏睡 2 昏迷 1 其他幼儿、不配合者 2 既往有自行拔管经历者 2 总评分： 1.置管前向病人及家属解释操作的目的、作用、 所带来的不适及自行拔管的危害性。告知拔管的 时机，消除恐惧心理，取得病人合作。 2.加强监护，必要时使用保护性约束。 预防 3.遵医嘱应用镇静剂。 措施 4.妥善固定各种管路，标志明确。 5.对气管切开、插管不适引起焦虑不安的病人， 与其进行有效沟通，了解病人需求。 6.加强巡视，做好交接班。 7.指导病人正确带管活动，以免不慎管路滑脱。 预防效果未发生管路滑脱 发生管路滑脱 护士签字 护士长签字：患者或家属知情签字： 注： 1.将导管风险等级分及患者意识状态评分分值相加，总评分≥ 4 分值确定为重点护理、监控对象，由责任护士填写《留置导管护理风险评估表》，报告护士长，在患者床头挂“防导管滑脱”标识牌，实施护理措施，加强重点监控。 2.此表初始评估后，每天评估1-2 次或根据患者病情变化随时评估。 3.一旦发生导管滑脱，立即通知医生，采取相应护理措施，同时启动导管滑脱护理应急预案，并填 写《护理不良事件报告表》24 小时内报告护理部。
4.患者转科时此表随护理记录一并移交转入科室继续填写，出院后科室保存。