淋膜纸纸病鱼骨分析图
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纸病原因分析鱼骨刺图示拉边原因分析
现象易发时段原因判定要素及关联参数改善措施备
注
拉边
1、换新料
初始阶段，
２、新旧料
转换阶段,
3、开机首
卷
4、纸张宽
度变化的
5、首卷
接换卷
PＥ性能不
稳定
整个幅面塑化不均,工作模头的边部,出现
几率均等
膜边可适当调宽和增厚
更换不同栈板=不同批次=不
同牌号的料
边缘调节
过薄
边部定量低，目测边部膜薄,对应区域膜唇实
测温度低，薄边调幅机构的位置不当
将边缘适当调厚
膜边温度
设置不合
理
对应膜边的流动偏慢设置合适的温度
粘辊辊面温度偏高,挂膜，冷却辊表面有水雾，在
纸边滞留
温度要合适,调整树脂温度，调
整冷却辊的温度
边部受侧
风影响
有侧风风扇不能对着模头开，应朝外
吹,
接换纸升
降速太剧
烈
接换纸保证速度在80－1０0
米/miｎ,提速应缓慢提升，分
段进行
速度与温
度不匹配
设置合适的温度与速度
速度与淋
膜量匹配
速度与淋膜量成正比依据生产实际数据设定不同
淋膜量对应的速度
分层起泡原因分析
拉边
接换纸升降速太剧烈粘膜边温度设
PE性能边部受侧
速度与温度不
边缘调
现象易发时段原因判定要素及关联参数改善措施备
注
分层起泡
1、接换卷时,
卷芯部位（接
换纸头部）
2、擦水防粘
高温胶带阶
段
３、辊面有水
雾产生淹边
局部原纸受潮纸张局部目测颜色偏深，手感受
潮，水分局部偏高
低速(6０米/分）红外烘干，出烘箱口观察
原纸层间结合力低原纸检测报告和实际测量层间结
合力
在保证质量的前提下,尽可能降低淋膜温
度,降低压力和张力
原纸水份偏高原纸检测报告和实际测量水分在保证质量的前提下，尽可能降低淋膜温
度，降低压力和张力
切刀角度不对废纸边边缘锯齿明显,纸屑偏多,切
刀抖动明显
调整底刀与上刀接触角度或更换不同坡度
的上刀，纸张与底刀平行贴合紧密接换纸时擦水过大擦水后,水迹明显接换纸时尽量保证上纸对齐纸路在一条直
线上，擦水时用较干的湿布擦胶辊边部因辊面有水珠
受水浸
辊面结露调整冷却水温度,保证辊面温度不得低于室
内露点温度
切刀刀钝纸边边缘锯齿明显及时更换新切刀
淋膜温度高流体温度表显示温度超出正常工
艺参数
适当降低淋膜温度
复合压力过大，辊
面温度高与膜粘连
现场剥离辊处声音异常,复合压力，
辊面温度,淋膜温度数值偏高
降低冷却水的温度，降低复合压力
车间温度高湿度大体感闷湿，湿度７0%以上密切关注辊面结露情况,调整冷却水温,开启
除水气刀，尽量避免高温湿度大的天气生产
复合压力过大，辊
面温度高与膜粘连
局部原纸受潮
水湿
边部因辊面有水珠受水浸
接换纸时擦水过大
原纸水份偏高
原纸层间结合力低
人员
原
淋膜温度高
机器
切刀刀钝
切边角度不当
方
环境
车间温度高湿
度大湿度大
分层起泡
现象 易发时段
原因
判定要素及关联参数
改善措施
备注 漏淋
1、 首班
开机３卷以内 2、 更换
新的P Ｅ粒子,或不同牌号
PE 料转换阶段 3、 淋膜
宽度由窄到宽变化，
PE 性能不良
整个幅面塑化不均
更换不同栈板＝不同批次=不同牌号的料PE 料
ＰE 料受潮、ＰＥ有水份
检查吸料斗,吸料管,倒料斗，P Ｅ料结块,手感水湿
加强ＰE 料外观检验、辅助工每袋检查,不允许有
PE 粒子混入粉尘杂质污染
漏淋点有头部有不融物质，检查料斗有粉尘，料袋外部脏污
加强PE 料检验、辅助工每袋检查,不允许有、定期清理吸料网
车间有灰尘导致ＰE 料受污染 检查料斗 车间定期清洁吸尘，吸料筒上面加盖
吸料筒不清洁
料斗内表面有脏污
每次停机将吸料筒清洁
不同PE 料转换期间温度设置不当
生产时根据环境、温度设置不同的工
艺参数,转换期间尽量待料排空再加另一种PE 料
局部加热区温度设置不当
温度低流延膜透明度低，流动差,
偏高,烟大，料发黄，,实测横幅模量同比偏差大
生产时根据环境、温度设置不同的工艺参数并控制
过滤网放置不当 膜面出现塑化不良晶点 更换滤网
过滤网破
被压表异常
重新更换过滤网？进机时检查 螺杆塑化不良 膜面存在晶点
提高螺杆转速,调整塑化区的温度,增大过滤网密度、提高机头压力,直至更
换螺杆
首班开机或换规格由窄至宽模头未清净
整个幅面或在前一个规格对应的部位出现漏淋
清理唇口务必干净，无残料
划痕原因分析
漏淋
局部加热区温度设置不当 PE 性能不良
换规格由窄至宽模头未清净
首班开机模头清理不净
PE 料受潮、PE 有水份
PE 粒子混入粉尘杂质
污染
人员操作
PE
不同PE 料转换期间
温度设置不当
机器
设备工艺缺陷导致首班开机至少有二卷漏
淋
过滤网放置不当
过滤网破
螺杆塑化不良
方
环境
车间有灰尘导致PE 料受污染
吸料筒不清
现象易发时段原因判定要素及关联参数改善措施备注
划痕1、接换卷后
2、切边发生
过断边修
复后
3、纸张张力
进行过大
的变动后
底刀刀背与纸面
不平行产生局部
摩擦
划痕出现的部位和，在机器
的起始点调整刀背位置
纸路穿错检查穿纸线路穿纸时检查路线是否错误电晕机里面卡纸划痕出现起点在电晕机
在接换卷后通过电晕观察
口目测检查电晕机
辊面有划伤检查辊面重新更换压辊或导辊
纸路与烘箱摩擦红外烘箱的进出纸处检查
适当调整烘箱某一部位的
位置
导辊粘有异物导辊粘附异物及时清理导辊
切边电机刀罩压
的过紧寻找划痕起点调整刀罩
夹膜边原因分析
划痕
纸路电晕机里辊面有
导辊粘
纸路与烘
底刀刀背
现
象
易发时段原因判定要素及关联参数改善措施备注
夹膜边接换卷时
调整调幅机
构
辊面结露
辊面粘边后卷入辊面有粘膜现象
调整冷却水温度流量,控制
适宜的辊面温度
膜边过宽反卷导致
观察膜超出纸边的宽度及
受力后卷曲状况调整边幅
边部温度调节不当导
致边部加热区实测温度低适当调整边部温度
切边不良卷入切刀处断边
及时清理底刀异物，加强看
护
边幅调节过薄调幅薄边位置不当调整边幅加厚
表面粘连原因分析
切边不良
膜边过宽
边部温度边幅调
夹膜边
辊面有水珠辊面粘边
现象
易发时段
原因
判定要素及关联参数
改善措施
备
注
表面粘连
1、卷芯部位
2、卷纸最外圈
3、卷纸刚下机 落地或搬运中与地面，包装材料，搬运工具局部发生磕碰
收卷张力过大 纸张幅面出现明显隆条 收卷张力不能过大,以绷紧张力辊有节
奏的浮动为准
收卷压力过大
收卷部压力超过正常范围
调整收卷气压，气压1.0左右适宜 冷却水温偏高 淋膜后纸张出剥离辊声音异常，纸面温度偏高(3７度以上） 及时检查冷却水温度,水温以不在缸面
产生露点，为最低限度,但不能过低，
否则会成膜不好,气味偏重。
搬运中受外力冲击,局部受压力过大 粘结部位受力不均
搬运力量要均匀，落地处垫纸
纸张放置中受外力碰撞，局部受压力过大 粘结部位受力不均 卸卷时起重机应缓降缓放避免冲击、放纸区地面应平整,地面清扫干净 边部厚、调节不当 卷芯侧面可明显观察粘膜 适当调低边部厚度
膜边调整过宽 侧面膜边明显粘连 调整边幅 亮光辊太光
辊面光泽度高
更换
P Ｅ料性能可能导致膜粘性大
低分子量P Ｅ粘性大,手感粘附
建议ＰE 料里面填加一定比例的填加
剂，改善粘性大的问题
原纸松紧边 纸张边缘存在波浪边 原纸水分低，环境空气湿度大时,必须在上一卷剩余直径1/3以内时方可拆下卷外包装,保证尽快完成接换卷作业为
准，防止纸张吸潮
夹P Ｅ块原因分析
表面粘连
张力压力调节不当
冷却不良
收卷压力过大 收卷张力过大 PE 料性能可能导致膜粘性大
人员
原材
水温调节不当
机器
亮光辊太光
冷却水温偏高
边部厚、调节不当
膜边调整过宽 方
环境
室内温度高冷却不良 原纸松紧边
地面不平整有异物
纸张放置中受外力碰
撞，局部受压力过大
搬运中受外力冲击，局部受压力过大
纸面压痕原因分析
现象易发时段原因判定要素及关联参数改善措施备注
纸面压痕1、调整切边
电机后，
2、接换纸阶
段
刀背压紧过度压痕起点在刀背处
底刀与上刀完全贴紧吻合
为宜,新换刀片不能顶得
太紧，贴住即可
底辊位置不当,
纸面与底刀底
不平行两侧纸边松紧不一调整导辊与底刀的位置
高温胶带压痕
纸张边缘,起点在高温胶带
处
高温胶带摇轮调至原纸的两
端进入3-4ｍm
分切张力过大
边部压痕
分切成品边部明显偏向刀
背方向根据纸张克重调整张力大小
膜面花原因分析
现象易发时段原因判定要素及关联参数改善措施备注
夹ＰE 块模头调幅铜
条处
模头漏料卷入，
人员看护不当模头漏料加强看护
铜条弯曲,人员
调节不当铜条处漏料
进机前应检查铜条的是否
弯曲，不能频繁调整铜条
纸面压痕
高温胶带压痕
淋膜切边底刀压痕
底辊位置不当，纸
面与底刀底不平
行
分切张力过大边
部压痕
刀背
铜条弯曲，人
模头漏料
夹PE块
现象易发时段原因判定要素及关联参数改善措施
备注
膜面花１、首班进机
2、规格变化
大于３0%,淋
膜量变化大
于３0%
3、使用新的
Pe料,使用新
的原纸厂家
PE膜量偏低膜量检测
在允许范围内适当提高
膜量
PE流平性差
(流动，添平性
能）
调整膜头温度情况有变
化，选用比正常使用PE流
动性低的PE,退机状态目
测幅面流动迟滞现象明显调整温度，更换PE料原纸纸面粗糙
原纸检验报告粗糙度指
标,目测纸面粗糙，凸凹不
平整
根据纸面状态适当加大压
辊压力或适当增加淋膜克
重
冷却辊面粗糙目测辊面局部或整体粗糙更换新压辊或降低压力
复合压力不均
匀
淋膜成品部分有鱼鳞斑，
且固定在纸幅的固定部
位,观察复合胶辊压力表,
压合线或辊面不平整
调整两侧压辊压力平衡，必
要时更换新辊
纸张荷叶边、边
部复合压力不
匀
观测纸张进复合部位前
纸张边缘是否有波浪边
必须在上一卷剩余直径
1/3以内时方可拆外包装
并在确保安全接换纸的
条件下，尽快换卷,避免纸
张暴露时间长吸潮
膜面水印斑原因分析
复合压力不
均匀
PE流平性差
冷却辊面粗糙
PE膜量
纸张荷叶边、边
部复合压力不
匀
膜面花
原纸纸面粗糙
现象易发时段原因判定要素及关联参数改善措施备注
膜面水印斑1、异常停机启
动阶段
2、潮湿闷热天
气,湿度在
70%以上
异常停机后未擦
辊面积水观察冷却辊表面
用专用的抹布擦出
积水
冷却水温低辊面
结水珠
辊面温度低于露点温
度
提高冷却水温度到适
宜数值
清洗辊面后未擦
净水印
洗辊后，必须检查辊
面及辊底下方纸张表
面加强检查
高速运行中,急降
速辊面积水
正常生产过程中，异
常情况,紧急降速,查
询主控台对应螺杆转
速历史记录
急降速处理情况后,
必须清除辊面积水,
方可正常生产
膜牢度差原因分析
膜面水印斑
马斑
高速运行中，急降速辊面积水
冷却水温低辊面结水珠
异常停机后未擦辊面积水
清洗辊面后未擦净水印
现象易发时段原因判定要素及关联参数改善措施备注
膜牢度差1、连续生产时
间，膜头加
热器线路处
或电压,电流
表显示异常
2、复合压力表
值低于正常
参数
３、接换纸进行
中，电晕机工作
状况
模头温度低
温度显示异常，或设定
数值低于标准参数
根据制定好的工艺参数
设置相应区的温度
复合压力低
观察复合压力表和复
合部各部件是否异常
提高复合辊压力2.复合
辊压力调整均匀3、检
查气管积水及空压机情
况
原纸表面平滑度高
原纸进料检验报告,同
比留样纸面状况对比
提高电晕处理功率，提
高纸面温度（红外加热）原纸与膜结合力弱
原纸进料检验报告，紧
度或表面吸水值
提高膜的温度和复合压
力,如仍无法达标,停止
使用
复合电晕未开电晕机无功率显示开启复合电晕
淋膜收卷端面不齐
膜牢度差
原纸与膜结合力弱
复合压力低
PE氧化不良
原纸表面平滑度高模头
复合电晕未开
现象易发时段原因判定要素及关联参数改善措施备注淋
膜收卷端面不齐1、接换卷阶段，
交接班阶段,
2、收卷部维修
后，
3、加工250克以
上原纸
4、天气温度低于
１0度
5、更换新的双面
胶纸厂家（收卷
纸芯粘贴使用）
收卷轴胶带粘贴不
当
复卷纠正检查卷芯
胶带位置和数量
按标准操作粘贴胶带,
胶带要平整
收卷张力或压力调
整不当纸路偏
接换卷时纸路有漂移，
卷芯部位端面不平整适当调整张力和压力
收卷轴头松动检查轴头是否松动定期检修,紧固轴头
收卷轴弯曲，纸路
跳动
收卷纸面跳动明显,收
卷卷曲线明显抖动更换气涨轴
纠偏失灵纠偏器损坏
及时调整纠偏器位置，
定期检修
未充足气
气涨轴键未弹起，或受
压后很容易压动
上纸前检查是否充足
气,
分切端面不齐
原纸外圈松动
收卷张力或压力调整不当纸路偏
收卷轴头松动
收卷轴胶带粘贴不当
纠偏
收卷轴弯曲，纸路跳动
淋膜收卷端面不齐
未充足气
现象 易发时段
原因
判定要素及关联参数
改善措施
备注
分切
端面不齐
1、收卷起步阶段
2、中途停车重
启
3、收卷完成的
最后阶段
4、分切纸张存在荷叶边，横幅
不匀现象
张力失灵
张力表显示异常，位置传感器探头被磕碰或抖动明显 在生产中要关注张力,随时调整,严禁碰位置传感器探头及其支架
中途停车二次起
动卷张力不当
有接头 尽量减少停机次数，停机处理时,保证起步压力稍低于停车前压力，且起步要平缓
纸管拼接不当
收卷纸管拼接 选用同一根纸卷裁切收卷纸管,并且保证位置、顺序、纸纹方向正确一致
线压力设置不当
在加工过程中调动线压,产生端面偏出
首班开机，调整好线压力减压阀。设置适当的
线压力
起皱原因分析
分切端面不齐
纸管拼接不当
放卷跑偏
张力
收卷跑偏
中途停车二次起动卷张力不当
现象易发时段原因判定要素及关联参数改善措施备注
起
皱
１、接换卷阶段
2、原纸存在明显
的隆条
3、低定量原纸
（60克以下)收卷轴弯曲卷纸面跳动明显异
常
联系修理气涨轴或
更换气涨轴
收卷换卷压力调节
不当
收卷两侧压力控制
要保证卷曲线同缸
面平行，高位压力要
大于低位压力
适当调整压力
导辊不平行
纸张两边同辊面贴
合不均，纸张表面出
现斜向隆条
调整导辊水平位置
原纸松紧边
原纸端面两侧手测
(敲，拨，按），存
在明显差异
原纸拆除包装时仔细
检查外观，在原纸水份
低,加工环境湿热，必
须在上一卷剩余直
径１／３以内时方
可拆外包装并在确
保安全接换纸的条
件下,尽快换卷，避免
纸张暴露时间长吸
潮
刀毛原因分析
起皱
导辊不平行，收卷轴弯曲
收卷换卷压力调节不当
张力调节不当原纸松紧边
现象易发时段原因判定要素及关联参数
易发时段
改善措施备注
刀毛连续切纸,没有
更换刀片记录
刀不快
成品边缘锯齿明
显，并伴有纸屑
更换新刀
新规格分切首卷
对刀不良
上刀,底刀保持合适
的结合面，和夹角
底刀与上刀完全贴
紧吻合为宜，新换刀
片不能顶得太紧，贴
住方可
刀毛
对刀不良
刀不快
编号：SY-AQ-01646 ( 安全管理) 单位：_____________________ 审批：_____________________ 日期：_____________________ WORD文档/ A4打印/ 可编辑 鱼骨图分析法(完整篇) Fishbone diagram analysis
鱼骨图分析法(完整篇) 导语：进行安全管理的目的是预防、消灭事故，防止或消除事故伤害，保护劳动者的安全与健康。在安全管理的四项主要内容中，虽然都是为了达到安全管理的目的，但是对生产因素状态的控制，与安全管理目的关系更直接，显得更为突出。 鱼骨分析法是咨询人员进行因果分析时经常采用的一种方法，其特点是简捷实用，比较直观。现以上面提到的某炼油厂情况作为实例，采用鱼骨分析法对其市场营销题进行解析。 鱼骨分析法简介 鱼骨图是由日本管理大师石川馨先生所发展出来的，故又名石川图。鱼骨图是一种发现问题“根本原因”的方法，它也可以称之为“因果图”。鱼骨图原本用于质量管理。 问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形就叫特性要因图。因其形状如鱼骨，所以又叫鱼骨图（以下称鱼骨图），它是一种透过现象看本质的分析方法。 头脑风暴法（BrainStorming——BS）：一种通过集思广益、
发挥团体智慧，从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会议方法。BS有四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车。 鱼骨图的三种类型 A、整理问题型鱼骨图（各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成关系） B、原因型鱼骨图（鱼头在右，特性值通常以“为什么……”来写） C、对策型鱼骨图（鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善……”来写） 鱼骨图制作 制作鱼骨图分两个步骤：分析问题原因/结构、绘制鱼骨图。 1、分析问题原因/结构。 A、针对问题点，选择层别方法（如人机料法环等）。 B、按头脑风暴分别对各层别类别找出所有可能原因（因素）。 C、将找出的各要素进行归类、整理，明确其从属关系。 D、分析选取重要因素。
和平卫生服务中心输液室满意度不达标原因分析讨论 （头脑风暴） 时间：2015-10-1611:00 地点：输液室办公室 主持者：管海丽 参加人员：管海丽、王茹、马爱芝、荣雪琼、程菲、田甜、陈衍芬 记录者：朱习习 管海丽：前几天做的满意度调查，满意度为87.1%，满意度较前下降明显，今天召开这个会议，请大家应用头脑风暴方法，针对出现的问题进行原因分析，请大家各抒己见。 王茹：护士缺乏服务理念，没有做到热情主动服务，个别护士只知机械地执行医嘱，工作时面部表情僵板，答语生硬。 荣雪琼：部分护士的沟通能力欠缺。护理人员太少了，也是造成满意度下降的原因。
马爱芝：输液时，巡视不及时，输液渗出未及时处理。护士过于依赖家属呼叫，缺乏主动服务意识，对输液情况预计不足。 陈衍芬：有病人反映护士没有主动告知输液注意事项、不良反应、疾病的相关注意事项等。对健康教育的重要性认识不足，宣教欠仔细深入，未做好分阶段宣教。 田甜：咱们科地方小，环境吵杂，输液时无电视、VCD给病人观看。 朱习习：另外保洁工人打扫不及时，也引起病人的不满。 管海丽：大家今天能够对我们科室存在的问题提出解决的办法，很好，今后将针对这些问题和解决办法，积极改进。
为什 么满意度 下降 ？ 环境 人 后勤保障 法 护士健康宣教不到位 护士巡视不及时 科室监管不到位 培训不到位 操作流程不全 制度不健全 输液室输液环境欠佳 卫生间打扫不及时 输液室保洁不及时 领导对输液室不重视 房屋使用年限长 房屋年久失修 输液室面积小 儿童输液和成人输液在一起，未分区 护理工作人员少 护士缺乏服 务意识
和平卫生服务中心输液室满意度不达标整改措施分析讨论 （头脑风暴） 时间：2015-11-6 10:50 地点：输液室办公室 主持者：管海丽 参加人员：管海丽、王茹、马爱芝、荣雪琼、程菲、田甜、陈衍芬 记录者：朱习习 管海丽：前几天我科开展头脑风暴效果很好，今天请大家再结合我们平时的工作，为科室献计献策。 王茹：我们全科同志都要加强自身修养的意识，将病人的需求放在第一，真正做到想病人所想，急病人所急。
鱼骨图Cause & Effect/Fishbone Diagram 第1章概念与来源 鱼骨图又名特性因素图是由日本管理大师石川馨先生所发展出来的，故又名石川图。鱼骨图是一种发现问题“根本原因”的方法，它也可以称之为“因果图”。鱼骨图原本用于质量管理。 问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形就叫特性要因图。因其形状如鱼骨，所以又叫鱼骨图（以下称鱼骨图），它是一种透过现象看本质的分析方法，又叫因果分析图。同时，鱼骨图也用在生产中，来形象地表示生产车间的流程。下图为鱼骨图基本结构： 一般可转化为三种类型： A、整理问题型鱼骨图（各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成关系,对问题进行结构化整理） B、原因型鱼骨图（鱼头在右，特性值通常以“为什么……”来写） C、对策型鱼骨图（鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善……”来写） 第2章应用场景 鱼骨图常用于查找问题的根因时使用，如对于现场客户的需求进行分析整理时可使用该工具分析用户的本质需求。 第3章使用步骤 制作鱼骨图分两个步骤：分析问题原因/结构、绘制鱼骨图。 分析问题原因/结构
A、针对问题点，选择层别方法（如人机料法环测量等）。 B、按头脑风暴分别对各层别类别找出所有可能原因（因素）。 C、将找出的各要素进行归类、整理，明确其从属关系。 D、分析选取重要因素。 E、检查各要素的描述方法，确保语法简明、意思明确。 分析要点： a、确定大要因（大骨）时，现场作业一般从“人机料法环”着手,管理类问题一般从“人事时地物”层别，应视具体情况决定； b、大要因必须用中性词描述（不说明好坏），中、小要因必须使用价值判断（如…不良）； c、脑力激荡时，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的原因，宜从行动而非思想态度面着手分析； d、中要因跟特性值、小要因跟中要因间有直接的原因-问题关系，小要因应分析至可以直接下对策； e、如果某种原因可同时归属于两种或两种以上因素，请以关联性最强者为准（必要时考虑三现主义：即现时到现场看现物，通过相对条件的比较，找出相关性最强的要因归类。） f、选取重要原因时，不要超过7项，且应标识在最未端原因； 绘制鱼骨图 鱼骨图做图过程一般由以下几步组成： 1．由问题的负责人召集与问题有关的人员组成一个工作组(work group)，该组成员必须对问题有一定深度的了解。 2．问题的负责人将拟找出原因的问题写在黑板或白纸右边的一个三角形的框内，并在其尾部引出一条水平直线，该线称为鱼脊。 3．工作组成员在鱼脊上画出与鱼脊成45°角的直线，并在其上标出引起问题的主要原因，这些成45°角的直线称为大骨。 4．对引起问题的原因进一步细化，画出中骨、小骨……，尽可能列出所有原因 5．对鱼骨图进行优化整理。 6．根据鱼骨图进行讨论。完整的鱼骨图如图2所示，由于鱼骨图不以数值来表示，并处理问题，而是通过整理问题与它的原因的层次来标明关系，因此，能很好的描述定性问题。鱼骨图的实施要求工作组负责人(即进行企业诊断的专家)有丰富的指导经验，整个过程负责人尽可能为工作组成员创造友好、平等、宽松的讨论环境，使每个成员的意见都能完全表达，同时保证鱼骨图正确做出，即防止工作组成员将原因、现象、对策互相混淆，并保证鱼骨图层次清晰。负责人不对问题发表任何看法，也不能对工作组成员进行任何诱导。 鱼骨图使用步骤 (1)查找要解决的问题； (2)把问题写在鱼骨的头上； (3)召集同事共同讨论问题出现的可能原因，尽可能多地找出问题； (4)把相同的问题分组，在鱼骨上标出； (5)根据不同问题征求大家的意见，总结出正确的原因；
运用5M因素法（鱼骨图）分析及解决问题的实际操作案例 背景：某民营房地产集团公司下属商贸分公司，在自有房产基础上经营有超市5家， 经营业种以生鲜食品、传统食品、日用日化为主，总营业面积10000平方米；百货一家， 主要经营业种为服装针织、皮具、皮鞋、化妆品，小吃，营业面积4500平方米；正在筹备 中的购物中心18000平方米。 问题1 :经过统计商贸公司2001年9月一2002年3月的销售，总体毛利率为不到8%，注意：此毛利率是在公司无低毛利的家电以及百货毛利率近20%的基础上产生的总体毛利 率，相对于市场状况以及竞争对手来讲，此毛利率偏低，从中反映了占销售比重近80%的超市经营毛利不正常。 问题2 :经过进一步的市场调查，针对超市每个业种安排如下数量的市调（按销售数量排名），得出以下数据比较： 注：甲连锁店为一国营零售企业，在本地有34家连锁店，拥有诸多食品、日化产品的代理批发权； 乙连锁店为一民营连锁零售企业，现有18家分店，拥有部分食品、日化产品的批发代理权； 丙为一家200平方米左右的便利店； 将市调数据经过进一步分析，发现价格问题----[b]我司进价比竞争对手售价高[/h]的情况如下（先忽略在正常供价基础上零售价格异常状况）： 感觉到问题的严重性，公司紧急召开了采购人员的专项会议，要求在规定时间内（一周） 针对以上问题各采购主任做出解释并及时与供应商进行谈判，希望能得到实质性的解决。
一周过去了，供价问题依然没有得到明显的改善，高出比例依然居高不下。总结各采购主任的解释，主要如下： 1、甲、乙对手拥有诸多敏感商品的控制权，近水楼台先得月，人家有权利及有实力去进行降价； 2、公司政策对于供应商的通道利润要求过高，厂商在无奈情况下，只有提高供价，保持其基本利润，如果要求供应商降价，只有舍弃部分通道利润才可行； 3、公司要求的经营方式过于呆板，竞争对手部分商品是从批发市场上进行铲货来冲击市场，而公司没有此先例，都是以正常方式进行经营； 4、公司的付款方式问题：由于现金进货与押款进货的供价有区别，但是公司最低的付款要求为7 天付款，因此在价格上没有办法降低； 5、竞争对手的恶意竞争行为：牺牲利润，亏本赚吆喝； 6、人手不够，杂事多，没有办法集中时间与精力与供应商谈判。 针对以上解释，公司明确回复：如果在有把握的情况下，以上由于公司自身原因造成的供价高的问题，可以放宽尺度与供应商进行交涉。 但是，一周时间过去了，问题仍然没有得到改善。 真的就是以上问题造成的吗？是主要的原因呢还是有其他的原因？ 没有过多的责怪各采购主任，在随后的中层干部例会上，我将此问题谈了出来，然后让大家了解了什么是鱼骨图分析法（5M 因素分析法），希望通过大家的理解来讨论这个问题产生的根源所在，主要问题主要出现在哪些环节，哪些是需要重点解决的问题，哪些是虽然是先天的因素，但是可以通过努力去改进的环节，哪些是虽然由于条件的限制暂时不能改进但是可以通过改进其他问题予以弥补的问题。 5M 因素包括人、机、料、法、环5 个方面，“人”指的是造成问题产生人为的因素有哪些；“机”通俗一点就象战斗的武器，通指软、硬件条件对于事件的影响；“料”就如武器所用的子弹，指基础的准备以及物料；“法” 与事件相关的方式与方法问题是否正确有效；“环” 指的是内外部环境因素的影响。 5 个方面就象鱼的“主刺”一样，每个主刺上还有很多的小刺，这些小刺就是与主刺相关的问题，来构成了一条难以下咽的鱼骨头，如果不拔掉，一不小心就会卡住喉咙，让人痛苦不堪。
因果分析法(Causal Factor Analysis，CFA) 是通过因果图表现出来，因果图又称特性要因图、鱼刺图或石川图。 它是1953年在日本川琦制铁公司，由质量管理专家石川馨最早使用的，是为了寻找产生某种质量问题的原因，发动大家谈看法，做分析，将群众的意见反映在一张图上，就是因果图。 用此图分析产生问题的原因，便于集思广益。因为这种图反映的因果关系直观、醒目、条例分明，用起来比较方便，效果好，所以得到了许多企业的重视。 使用该法首先要分清因果地位；其次要注意因果对应，任何结果由一定的原因引起，一定的原因产生一定的结果。因果常是一一对应的，不能混淆；最后，要循因导果，执果索因，从不同的方向用不同的思维方式去进行因果分析，这也有利于发展多向性思维。 一、鱼骨图定义 问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形就叫特性要因图。因其形状如鱼骨，所以又叫鱼骨图（以下称鱼骨图），它是一种透过现象看本质的分析方法。同时，鱼骨图也用在生产中，来形象地表示生产车间的流程。 头脑风暴法（Brain Storming——BS）：一种通过集思广益、发挥团体智慧，从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会议方法。BS有四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车。 [编辑本段] [title2]二、鱼骨图的三种类型[/title2] 鱼骨图基本结构 A、整理问题型鱼骨图（各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成关系,对问题进行结构化整理） B、原因型鱼骨图（鱼头在右，特性值通常以“为什么……”来写） C、对策型鱼骨图（鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善……”来写） 三、鱼骨图制作 制作鱼骨图分两个步骤：分析问题原因/结构、绘制鱼骨图。 1、分析问题原因/结构。
质量管理工具因果图,如何绘制因果分析图（又称特性要因图、鱼刺分析图）2010-01-313:38如何绘制因果分析图（又称特性要因图、鱼刺分析图） 1.因果图的概念因果图(causeandeffectdiagram)是描述、整理、分析质量问题（结果）与影响质量的因素（原因）之间关系的图，因其形状如鱼刺，故又称鱼刺图(fishbonediagram)。通过对影响质量的因素进行全面系统地整理和分析，可为明确影响质量的因素与质量问题之间的因果关系，最终找出解决问题提供有力支持。因果图分析法即是用因果分析图分析各种问题产生的原因和由此原因可能导致后果的一种管理方法。由于因果分析图形状象鱼刺，所以又称为鱼刺图。它由结果、原因和枝干三部分组成。结果：表示期望进行改善、追查和控制的对象。原因：表示对结果可能施加影响的因素。枝干：表示原因与结果、原因与原因之间的关系。中央的枝干为主干，用双箭头表示。从主干两边依次展开的枝干为大枝(大原因即直接原因)，大枝两侧展开的枝干为中枝(间接原因)，中枝两侧展开的枝干为小枝(造成间接原因的上一层原因)，用单箭头表示。在一个系统中，下一阶段的结果，往往是上一阶段的原因造成的。用因果图分析法，通过一张图，可把引起事故的错综复杂的因果关系，直观地表述出来，用以分析事故产生的原因和研究预防事故的措施。消防工作人员应用因果分析法可以用来追查复杂的火灾原因和分析复杂的火险隐患，以期采取相应的处置措施；也可以用来分析工作状况以及工作中可能出现的差错和问题，以便采取预防性和控制性措施。因果分析法属于定性分析方法，使用方便、层次分明、简明直观。 2.因果图的绘制步骤(1)确定质量问题。因果图中的“结果”可根据具体需要选择。(2)组织讨论，尽可能找出可能影响结果的所有因素。由于因果图是一种枚举法，为了能够把所有重要因素都能列举上，绘制因果图时，强调结合头脑风暴法，畅所欲言，集思广益。(3)找出因果关系，在图上以因果关系的箭头表示。将质量问题写在纸的右侧，从左至右画箭头（主骨），将结果用方框框上。然后，列出影响结果的主要原因作为大骨，也用方框框上。列出影响大骨（主要原因）的原因，即第二层次原因，作为中骨；再用小骨列出影响中骨的第三层次原因，以此类推，展开到可制定具体对策为止。(4)根据对结果影响的程度，将对结果有显著影响的重要原因用明显的符号表示。(5)在因果图上标出有关信息。例如标题、绘制人、绘制时间等等。(6)在因果图上标明有关资料。例如：产品、工序和小组的名称、参加人员、绘制日期等等。 3.因果图方法注意事项（1）确定原因时应集思广益，充分发扬民主。（2）末端原因尽可能具体，直至能够采取对策为止。（3）质量问题有多少，就要绘制多少张因果图4．因果分析法应用举例某市棉纺厂仓库发生了一次大火，造成了严重损失。为追查火
魚骨圖案例分析 [編輯] 案例一：利用魚骨圖對某煉油廠市場營銷問題的分析 魚骨圖分析法是咨詢人員進行因果分析時經常採用的一種方法，其特點是簡捷實用，比較直觀。現以某煉油廠情況作為實例，採用魚骨圖分析法對其市場營銷問題進行解析，具體如圖所示： 圖中的“魚頭”表示需要解決的問題，即該煉油廠產品在市場中所占份額少。根據現場調查，可以把產生該煉油廠市場營銷問題的原因，概括為5類。即人員、渠道、廣告、競爭和其它。在每一類中包括若幹造成這些原因的可能因素，如營銷人員數量少、銷售點少、缺少宣傳策略、進口油廣告攻勢等。將5類原因及其相關因素分別以魚骨分佈態勢展開，形成魚骨分析圖。 下一步的工作是找出產生問題的主要原因，為此可以根據現場調查的數據，計算出每種原因或相關因素在產生問題過程中所占的比重，以百分數表示。例如，通過計算發現，“營銷人員數量少”，在產生問題過程中所占比重為35%，“廣
告宣傳差”為18%，“小包裝少”為25%，三者在產生問題過程中共占78%的比重，可以被認為是導致該煉油廠產品市場份額少的主要原因。如果我們針對這三大因素提出改進方案，就可以解決整個問題的78%。該案例也反映了“20:80原則”，即根據經驗規律，20%的原因往往產生80%的問題，如果由於條件限制，不能100%解決問題，只要抓住占全部原因20%，就能夠取得80%解決問題的成效。 [編輯] 案例二：用魚骨圖與層次分析法結合進行企業診斷[3] 一、層次分析法簡介 魚骨圖成功完成後，影響問題的原因一般能詳盡的列出。但哪些是主要原因，哪些是次要原因，該如何確定呢?各個主要原因的重要性、優先程度應如何確定?層次分析法(AHP)做了最好的回答。 AHP的基本思路與魚骨圖的基本思路是一致的。兩者都是在深人分析實際問題的基礎上，將有關因素按不同的屬性自上而下的分解成若幹層次，同一層次的諸因素從屬於上一層的因素或對上層因素有影響，同時又支配下一層的因素或受下一層因素的作用。一個魚骨圖如圖1可方便的轉化成層次結構模型如圖3。 圖3 由魚骨圖轉化成層次結構模型
鱼刺图(鱼骨图) 一、定义 问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过脑力激荡找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形就叫特性要因图。因其形状如鱼骨，所以又叫鱼骨图（以下称鱼骨图），它是一种透过现象看本质的分析方法。 脑力激荡法（Brain Storming——BS）：一种通过集思广益、发挥团体智慧，从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会议方法。BS有四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车。 二、鱼骨图的三种类型 A、整理问题型鱼骨图（各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成关系） B、原因型鱼骨图（鱼头在右，特性值通常以“为什么……”来写） C、对策型鱼骨图（鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善……”来写） （由于原因型鱼骨图最常用，本次宣传以原因型鱼骨图为主） 三、鱼骨图制作 制作鱼骨图分两个步骤：分析问题原因/结构、绘制鱼骨图。 1、分析问题原因/结构 A、针对问题点，选择层别方法（如人机料法环等）； B、按脑力激荡分别对各层别类别找出所有可能原因（因素）。 C、将找出的各要素进行归类、整理，明确其从属关系。 D、分析选取重要因素。 E、检查各要素的描述方法，确保语法简明、意思明确。 分析要点： a、确定大要因（大骨）时，现场作业一般从“人机料法环”着手,管理类问题一般从“人事时地物”层别，应视具体情况决定； b、大要因必须用中性词描述（不说明好坏），中、小要因必须使用价值判断（如…不
良）；
c、脑力激荡时，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的原因，宜从行动而非思想态度面着手分析； d、中要因跟特性值、小要因跟中要因间有直接的原因-问题关系，小要因应分析至可以直接下对策； e、如果某种原因可同时归属于两种或两种以上因素，请以关联性最强者为准（必要时考虑三现主义：即现时到现场看现物，通过相对条件的比较，找出相关性最强的要因归类。） f、选取重要原因时，不要超过7项，且应标识在最末端原因； 绘图过程 A、填写鱼头（按为什么不好的方式描述），画出主骨 B、画出大骨，填写大要因 C、画出中骨、小骨，填写中小要因六西格玛品质论坛 D、用特殊符号标识重要因素 要点：绘图时，应保证大骨与主骨成60度夹角，中骨与主骨平行。 四、鱼骨图使用步骤 (1)查找要解决的问题； (2)把问题写在鱼骨的头上； (3)召集同事共同讨论问题出现的可能原因，尽可能多地找出问题； (4)把相同的问题分组，在鱼骨上标出； (5)根据不同问题征求大家的意见，总结出正确的原因； (6)拿出任何一个问题，研究为什么会产生这样的问题？ (7)针对问题的答案再问为什么？这样至少深入五个层次（连续问五个问题）； (8)当深入到第五个层次后，认为无法继续进行时，列出这些问题的原因，而后列出至少20个解决方法。 五、鱼骨图案例分析 鱼骨图分析法是咨询人员进行因果分析时经常采用的一种方法，其特点是简捷实用，比较直观。现以某炼油厂情况作为实例，采用鱼骨图分析法对其市场营销问题进行解析，(具体如图所示) 图中的“鱼头”表示需要解决的问题，即该炼油厂产品在市场中所占份额少。根据现场调查，可以把产生该炼油厂市场营销问题的原因，概括为5类。即人员、渠道、广告、竞争和其它。在每一类中包括若干造成这些原因的可能因素，如营销人员数量少、销售点少、缺少宣传策略、进口油广告攻势等。将5类原因及其相关因素分别以鱼骨分布态势展开，形成于骨分析图。 下一步的工作是找出产生问题的主要原因，为此可以根据现场调查的数据，计算出每种原因或相关因素在产生问题过程中所占的比重，以百分数表示。例如，通过计算发现，“营销人员数量少”，在产生问题过程中所占比重为35%，“广告宣传差”为18%，“小包装少
患者满意度鱼骨图分析 售后服务方案(赠送) 1.售后服务概述 公司长期以来一直致力于提供高质量、完善的支持服务，确保用户的系统稳定运行。 公司拥有一批资深的施工人员，具有丰富的经验，能够很好的解决设备各类故障，强大的用户支持队伍和良好的用户满意度是我们的一大优势。 维护计划及承诺 一、项目售后服务内容承诺 我公司贯彻执行：“诚信正直、成就客户、完善自我、追求卓越”的宗旨，对于已经竣工、验收合格的项目进行质量跟踪服务，本着技术精益求精的精神，向用户奉献一流的技术和一流的维护服务。 我公司如果承接了端拾器项目，将严格遵循标书及合同的规定，在保证期内向业主提供该项目的责任和义务。在保修期之后，考虑到设备维护的连续性，建议业主与我公司签订维护合同，以确保此系统项目的正常运行所必需的技术支持和管理支持。 二、服务与保证期 在项目验收合格之日起，开始进行售后服务工作，包括以下几个方面： １、售后服务期；２、维护人员；３、售后服务项目；４、服务响应时间。
三、售后服务期 在项目验收合格之日起，即进入了售后服务期。售后服务期=质量保证期+质量维护期 质量保证期：在质量保证期内，如因质量问题造成的故障，实行免费更换设备、元器件及材料。如因非质量因素造成的故障，收取更换设备、元器件及材料成本费。 质量维护期：在质量保证期之后，即自行进入质量维护期。 我方对所承担端拾器项目提供终身质量维护服务，以不高于本合同设备单价的优惠价格提供所需更换的元器件及材料，另收维护人员工本费。 四、具体措施承诺 1、首先在签订项目合同的同时与客户签订售后服务保证协议书，排除客户的后顾之忧，对客户做出实事求是的、客观的承诺。 2、对已经验收合格交付用户的端拾器项目，在合同期内与用户进行联系，记录用户使用情况，系统运行状况等进行质量跟踪调查，变被动服务为主动服务。 3、对已交工的端拾器项目建立系统运行档案，并进行质量跟踪。 4、系统运行档案记录其端拾器项目运行情况、各类设备使用情况、操作人员操作水平情况及人员流动情况。 5、针对各用户单位操作人员出现的代表性问题，定期对操作人员进行技术培训或到现场培训及指导。 6、正在使用中的系统、设备出现故障时，公司维修服务人员接到报告后及时赴现场处理、维修。 7、对于运行时间较长的端拾器项目，公司维修服务人员定期与客户进行联系询问情况，定期到客户方进行巡视、检查，并做出记录，记录归档保存。 8、施工保证将选派具有丰富经验的技术人员负责端拾器项目具体施工，保证安装质量及系统使用功能，并保证整个系统运行平稳、高效、可靠。 9、系统保修作为项目承包单位，我公司将严格遵循招标文件及合同的规定，向业主提供端拾器项目最终验收合格之日起，在保质期范围内免费维修。 10、保修期内设备损坏，经鉴定为设备本身原因造成的故障，我方负责免费维修或者更换；同时负责在保修期内定期对设备提供保养维护服务。 总之，为使业主使用放心、使用方便、保证端拾器项目正常运行，公司全体技术、维护人员本着客户第一的原则，全心全意地为客户着想，全力以赴的进行工作，让我们共同携手，为创造美好的明天而努力工作。 五、保修服务内容及范围 我公司将为所承担的各个端拾器项目提供保修服务，有效期从项目验收后，业主在竣工报告上签字之日起。 1、响应时间：具体的响应时间将按故障级别划分； 2、维修地点：用户现场。 我公司负责实施的所有系统项目，在正常环境下做适当使用时所发生的故障，我公司将提供约定保修服务。非当前故障，我公司安排提供服务，但需按收费标准另收费用。 我公司的保修服务仅限于经我公司认定的合格产品。所谓不合格的产品包括：非经我公司供应的产品、非经我公司认定合格的产品及顾客不允许我公司做功能改进的产
鱼刺分析图（又称特性要因图、因果分析图） 一．因果图分析法基本概念 因果图分析法即是用因果分析图分析各种问题产生的原因和由此原因可能导致后果的一种管理方法。由于因果分析图形状象鱼刺，所以又称为鱼刺图。它由结果、原因和枝干三部分组成。 结果：表示期望进行改善、追查和控制的对象。 原因：表示对结果可能施加影响的因素。 枝干：表示原因与结果、原因与原因之间的关系。中央的枝干为主干，用双箭头表示。从主干两边依次展开的枝干为大枝(大原因即直接原因)，大枝两侧展开的枝干为中枝(间接原因)，中枝两侧展开的枝干为小枝(造成间接原因的上一层原因)，用单箭头表示。 在一个系统中，下一阶段的结果，往往是上一阶段的原因造成的。用因果图分析法，通过一张图，可把引起事故的错综复杂的因果关系，直观地表述出来，用以分析事故产生的原因和研究预防事故的措施。消防工作人员应用因果分析法可以用来追查复杂的火灾原因和分析复杂的火险隐患，以期采取相应的处置措施；也可以用来分析工作状况以及工作中可能出现的差错和问题，以便采取预防性和控制性措施。因果分析法属于定性分析方法，使用方便、层次分明、简明直观。 二．因果分析法应用步骤 (一)确定分析对象，找出作为问题的结果。 (二)开“诸葛亮”会，采用原因穷举法，分析产生问题或事故的原因。原因分析法应细化到能采取措施进行处置为止。 (三)整理原因，把所有原因从大到小，按其关系用箭线连接起来，画到图纸上。 (四)主要原因要做标记，用线框起来。 (五)主要原因找出后，应进行实际核查、验证，逐个排除与事故无关的因素，确定最后原因。 三．因果分析法应用举例 某市棉纺厂仓库发生了一次大火，造成了严重损失。为追查火灾原因成立了专案组，经过开“诸葛亮”会采用原因穷举法，利用因果分析图对各种可能的原因作了分析。从中找出六种主要原因，即自燃、电火、吸烟、烧焊、放火、其他火源。经过现场实地勘查和模拟实验以及系统分
鱼骨图分析方法 鱼骨图，又名因果图，是一种发现问题“根本原因”的分析方法，现代工商管理教育将其划分为问题型、原因型及对策型鱼骨图等几类。其特点是简捷实用，深入直观。它看上去有些像鱼骨，问题或缺陷（即后果）标在“鱼头”外。在鱼骨上长出鱼刺，上面按出现机会多寡列出产生生产问题的可能原因。 鱼骨图是一个非定量的工具，可以帮助我们找出引起问题潜在的根本原因。它使我们问自己：问题为什么会发生？使项目小组聚焦于问题的原因，而不是问题的症状。同时能够集中于问题的实质内容，而不是问题的历史或不同的个人观点，有利于以团队努力，聚集并攻克复杂难题，以及辨识导致问题或情况的所有原因，并从中找到根本原因。分析导致问题的各原因之间相互的关系，采取补救措施，正确行动。鱼骨图基本结构： 本文将从以下八个方面对鱼骨图进行介绍。 一、鱼骨图分析法步骤 1.决定问题的特性。 简单的说特性就是“工作的结果”，首先，对团队成员讲解会议目的，然后，认清、阐明需要解决的问题，并就此达成一致意见。 2.特性和主骨。 1）特性写在右端，用四方框圈起来。 2）主骨用粗线画，加箭头标志。记入中骨、小骨、孙骨的“要点”。
3.大骨和要因。 大骨上分类书写3～6个要因，用四方框圈起来。 4.中骨、小骨、孙骨。 1）中骨「事实」。、 2）小骨要围绕「为什么会那样？」来写。 3）孙骨要更进一步来追查「为什么会那样？」来写。
5.深究要因。 1）考虑对特性影响的大小和对策的可能性，深究要因(不一定是最后的要因)。 2）追查要因的时候，要由全员讨论决定。 3）将深究的要因称为主要因」，用〇标记。 4）「主要因」是对策的内容可以用眼和数据确认的。 5）决定复数的「主要因」的时候，从「真要因」「和有效对策有关的要因」中解析，按顺序用〇标记标注NO.记入关联事项。 6）在制成的鱼骨图下栏标注名称。 7）标注制图日期。 8）标注制图人姓名。 二、绘制因果图应注意的事项 1、要集合全员的知识与经验。 2、重点在解决问题，并依5W2H的方法逐项列出。绘制要因图时，重点先放在“为什么会发生这种原因、结果”，分析后要提出对策时则放在“如何才能解决”，并依5W1H的方法
BON-12、13、14品质不良原因解析 品名 不良 原因解析 纠正措施 BON-12 打折、弯边、破洞、杂质、油污、粘模 参数设定不当/物料/模具 调机/清洁模具/更换片材/调整 前道工序配方，打样、试样、 确认、量产。 BON-13 弯边、压伤、杂质、打折、底部变形、缺口、大边、哑色、粘模 片材本身/参数设定不当/模具 BON-14 厚薄不一、缺口、打折、底软、压伤、变形、弯边、边透薄 色母配方/模具/参数设定不当 1.问题描述： 产品合格率低 产能如何保证 品质如何提升。 2.流程：破碎—投料—高混—片材—正负压成型—包装拣选—入库 3.分析： 料 人 错误取料（分类粉料） 摆放位置错误 缺乏训练培训 品质意识淡薄 区域模糊 带病生产 光线暗 没有标准 环 法 机 产品 合格率低 故障高（缺乏保养/防护 工艺参数设定无标准，生产周期长 模具老化，维修进度慢 物料分类不清 二次料配比比例不清 工作台面、地面、模面卫生清洁、洁净度 1、作业方法标准80% 2、作业条件标准15% 3、原始设计标准5% 温度、湿度 粉尘污染 生手/人员不 二料回收不当、利用多 场所乱 开机率低 未经专业检验技能培训，不清楚产品标准，模糊操作，造成不良多 人员请假/调岗 缺乏指导检查 技术技能弱 物料辅料采购周期长 （绒布）
4.确定方案： ⑴新工上岗岗前培训。涉及品质、安全、机器设备操作均需有专人负责落地。 ⑵物料粉碎划分好区域，方便破碎工取料，并予以区分操作、包装标识、归位。 ⑶片材参数、高混、正负压、注塑参数设定需建立标准。参照《片材检查指引》操作，涉及片材厚度需建立公差，严格操作执行、涉及相关人员，投料工、高混工、片材成型工需严格建立标准，做好职责，配合，过程出现品质不良，要建立沟通处理机制：不良反馈（尺寸超标）、改善处理、不良隔离、标识、处理。而不是问题解决了，不良仍然没有标识隔离或标识隔离了，又转序至正负压生产，造成不良。 ⑷涉及与产品有接触员工，均需每周培训1次，并由工序负责人、生产主管监管考核有无将培训内容落到实处。 ⑸涉及上工序不良（片材）正负压工序发现，可不做，由当班QC确认后生产标识隔离，待处理。围追堵截从过程控制不良的产生。 ⑹包装终检员工需明确标准，知道好坏，便于过程拣选区分，以免造成良品挑出，标准不清、人员返工现象。（岗前培训、转换产品）生产员工参照成型不良目视看板、实物样对上工序流入包装产品进行拣选分类，过程发现新品质缺陷，需咨询现场QC给予指引判定。 ⑺涉及配方更改，需做信息共享，防止信息断层导致误判、内耗现象。如生产在《生产任务单》基础上更改片材配方、片材厚度需及时书面告知品管部人员（颜色、规格尺寸过程变异）。 ⑻每次生产前需做首件确认、过程异常生产相关人员需及时配合处理，不可以在调机为借口拖延改善时机。 ⑼品质不良改善三道标准：作业方法的标准占80%（SOP/SIP/QC工程图/工艺参数记录)，作业条件的标准15%(机器设备配置、物料供应），原始设计的标准占5%（图面、公差、配方）。
个人收集整理-ZQ .因果图地概念因果图()是描述、整理、分析质量问题（结果）与影响质量地因素（原因）之间关系地图，因其形状如鱼刺，故又称鱼刺图().通过对影响质量地因素进行全面系统地整理和分析，可为明确影响质量地因素与质量问题之间地因果关系，最终找出解决问题提供有力支持.因果图分析法即是用因果分析图分析各种问题产生地原因和由此原因可能导致后果地一种管理方法.由于因果分析图形状象鱼刺，所以又称为鱼刺图.它由结果、原因和枝干三部分组成.结果：表示期望进行改善、追查和控制地对象.原因：表示对结果可能施加影响地因素.枝干：表示原因与结果、原因与原因之间地关系.中央地枝干为主干，用双箭头表示.从主干两边依次展开地枝干为大枝(大原因即直接原因)，大枝两侧展开地枝干为中枝(间接原因)，中枝两侧展开地枝干为小枝(造成间接原因地上一层原因)，用单箭头表示.在一个系统中，下一阶段地结果，往往是上一阶段地原因造成地.用因果图分析法，通过一张图，可把引起事故地错综复杂地因果关系，直观地表述出来，用以分析事故产生地原因和研究预防事故地措施.消防工作人员应用因果分析法可以用来追查复杂地火灾原因和分析复杂地火险隐患，以期采取相应地处置措施；也可以用来分析工作状况以及工作中可能出现地差错和问题，以便采取预防性和控制性措施.因果分析法属于定性分析方法，使用方便、层次分明、简明直观. .因果图地绘制步骤()确定质量问题.因果图中地“结果”可根据具体需要选择.()组织讨论，尽可能找出可能影响结果地所有因素.由于因果图是一种枚举法，为了能够把所有重要因素都能列举上，绘制因果图时，强调结合头脑风暴法，畅所欲言，集思广益.()找出因果关系，在图上以因果关系地箭头表示.将质量问题写在纸地右侧，从左至右画箭头（主骨），将结果用方框框上.然后，列出影响结果地主要原因作为大骨，也用方框框上.列出影响大骨（主要原因）地原因，即第二层次原因，作为中骨；再用小骨列出影响中骨地第三层次原因，以此类推，展开到可制定具体对策为止.()根据对结果影响地程度，将对结果有显著影响地重要原因用明显地符号表示.()在因果图上标出有关信息.例如标题、绘制人、绘制时间等等.()在因果图上标明有关资料.例如：产品、工序和小组地名称、参加人员、绘制日期等等.个人收集整理勿做商业用途 .因果图方法注意事项（）确定原因时应集思广益，充分发扬民主.（）末端原因尽可能具体，直至能够采取对策为止.（）质量问题有多少，就要绘制多少张因果图个人收集整理勿做商业用途 ．因果分析法应用举例某市棉纺厂仓库发生了一次大火，造成了严重损失.为追查火灾原因成立了专案组，经过开“诸葛亮”会采用原因穷举法，利用因果分析图对各种可能地原因作了分析.从中找出六种主要原因，即自燃、电火、吸烟、烧焊、放火、其他火源.经过现场实地勘查和模拟实验以及系统分析，最后认定是违章吸烟所致.个人收集整理勿做商业用途 1 / 1
如何应用鱼骨图和调查表提高门诊患者的满意度 发表时间：2019-07-23T14:30:33.390Z 来源：《医药前沿》2019年16期作者：周京清罗丹王沙沙[导读] 门诊工作直接反应了医院服务质量，诊疗水平和医务人员职业道德，患者满意度是反映门诊工作量的指标[1]。 （中国贵航集团三零二医院门诊部贵州安顺 561000） 【摘要】目的：用鱼骨图法分析门诊存在的不足，不断的持续改进，确定新的管理重点，从而持续改进门诊的服务质量，进一步提高了门诊患者的满意度。方法：根据调查目的，自制门诊服务调查表，通过鱼骨图分析病人不满意度的因素，并用鱼骨图制作出改进对策。结论：实施门诊流程优化后，患者挂号时间、就诊时间、取药时间均有缩短，对收费价格公式也满意，有助于节省患者时间，合理分流病人为手段，对提高患者满意度有重要意义。 【关键词】门诊；鱼骨图；病人满意度表 【中图分类号】R197.3 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2019）16-0249-02 门诊工作直接反应了医院服务质量，诊疗水平和医务人员职业道德，患者满意度是反映门诊工作量的指标[1]。近年来随着医学模式的转变，由传统的“以疾病为中心”转变为“以人为中心”，越来越多的研究关注病人满意度，而门诊又是医院对外服务的重要窗口，病人就医满意程度直接影响医院的信誉，病人在门诊享受医疗服务的主观感受对其今后及其周围更多病人医疗服务的消费决策产生较大的影响[2]，我院是一家三级甲等综合医院，就诊人数多，文化维护差异大，需求量大，护理服务任务重，如何提高患者满意度，了解患者的需求，提高医疗就诊质量，通过与患者的满意度调查，用鱼骨图法分析门诊存在的不足，不断的持续改进，确定新的管理重点，从而持续改进门诊的服务质量，进一步提高了门诊患者的满意度。 1.资料及方法 1.1 一般资料 选取2017年7月－2017年12月，每月随机抽50份，共发出300份，收回300份，回收率为100%，无年龄，文化程度，病种等限制1.2 调查方法 根据调查目的，自制门诊服务调查表，所设问题填写一般不超过15分钟，选用一对一的调查问卷，现场发放满意度调查表，由患者当场填写并现场回收，满意度调查内容与患者就医过程中关心的内容涉及医护人员服务态度，治疗水平，就医便利，各服务窗口态度，检查报告的及时性及价格，共五个问题，每个问题均采用Likent法进行4级分类，分别为非常满意，基本满意，满意、不满意，4个级别进行评分，分别赋分4、3、2、1分，满分100分，大于等于80分为合格，小于80分作为不合格。 1.3 分析方法 鱼骨图分析法由日本管理大师石川馨设计的一种找出问题的所有的创新方法，被广泛用于技术管理领域。鱼骨图分析法，就是将造成某项结果的众多原因，以图表的方式来表达结果与原因的关系，因其图形像鱼骨而被称为鱼骨图[3]。本研究使用原因型鱼骨图查找原因，发现不足，最终根据满意度调查结果绘制鱼骨图图1。 图1 门诊患者普遍不满意的问题鱼骨 2.结果 2.1 门诊病人满意度调查基本情况：各门诊病人中一楼 80人、二楼100人、占60%,三楼120人、占40%,其中男性为110人（37 %）,女性为190人(63%)。来自城市门诊病人有90人，占30%,来自乡镇的门诊病人为210人，占70%。 2.2 存在问题的原因 通过门诊患者满意度调查汇总评价，运用鱼骨图图1分析原因。 2.2.1就诊流程不畅，导致病人反复排队，对就诊病人对医院环境不熟悉，一部分时间花在寻找科室上。 2.2.2医护人员主动服务态度不强，在就诊病人的高峰期时，由于周围环境过于吵闹，等候分诊的病人多，护士在沟通交流指引不仔细，导致患者不满存在投诉情况。 2.2.3就诊病人对各种收费的合理性有质疑，大部分病人对就诊费用满意度较低 2.2.4由于医院在市中心，受地理位置影响，患者对医院内停车难状况不满意，同时在就诊时间有的医生不完全拉上屏风，患者对体查的隐蔽性不好不满意。 2.3 改进措施 通过鱼骨图分析了病人满意度的原因，并用再次应用鱼骨图2制作出改进门诊流程优化措施对策：