医务科对各科室工作督导检查
医务科对各科室工作督导检查
医务科对各科室工作督导检查、总结反馈及改进措施
科室：时间：
督导检查总结反馈情况（存在问题）内容改进措施
科室负责人签字：
各科室护理组督导检查汇总
护理组督导检查汇总
临床科室神经内科：
一、现场查看：
1、身份识别制度的正确执行情况：
（1）意识障碍病人未佩戴腕带。
（2）腕带佩戴时间长病人信息模糊。
2、晨交班：
床头交接班：对病人病情交接时未抓住重点，责任护士与夜班护士床头交接站位不正确。
3、手卫生执行情况：
手卫生执行不到位，多重耐药菌感染病人体温计未做到专人使用，翻身后未进行手消毒，没有做好床边隔离。
二、现场访谈：护士：
1、对皮肤压疮评估单风险程度评价标准掌握欠缺。
2、提问护士不良事件讨论发言的内
容不知晓。护士长：护理工作中长期规划、年度计划回答不全面。
三、追踪检查：
1、绩效考核方面：意见本上表扬的护士未进行绩效考核。
2、晨间护理不到位：病房杂
乱（有自家带的被子），床单不平整有纸屑。
3、微波炉缺少温馨提示。
4、瘫痪的病人翻身卡上无记录。
5、皮肤压疮、跌倒、坠床评估表没有给予评估分值，新入院头晕待查病人未进行防跌倒坠床评分。五、卫生厅检查反馈问题复查：
1.护理人员仪表：护士仪表不整洁，例如护士发卡（花色多样）、上衣口袋装笔、胸牌、袜子颜色不统一。
2.床旁查看：基础护理不扎实，有依赖于病人家属现象。
3.出院病人回访分析：出院电
话随访记录本每月未总结。4、皮肤压疮评估单及坠床、跌倒评估单仍沿用旧表格。
骨二科：一、现场查看：
1、护士换液体未使用两种以上身份识别方法。
2、个别护士治疗完毕未执行手卫生消毒。
二、现场访谈：
访谈护士长：医院护理管理目标及各项护理质控标准回答不全面。三、追踪检查：
1、微波炉缺少温馨提示。
2、皮肤压疮、跌倒、坠床评估表没有给予评估分值。四、现场模拟：
对微量泵、监护仪的保养及出现故障如何处理护士掌握欠缺。五、卫生厅检查反馈问题复查：
1.出院病人回访分析：出院电话随访记录内容填写不全，总结的内容过于简单。
2、抽查护士：手术室与病房的转交接程序掌握欠缺。
3、坠床、跌倒评估单仍沿用旧表格。
4、输血记录单眉栏未填写。消化科：一、现场查看：
手卫生执行不到位（护士扫床时未做到每扫完一床一消毒手）二、现场模拟及追踪检查：抽查护士输血流程回答不全面。三、卫生厅检查反馈问题复查：
1、对各类标识使用护士未掌握（如急诊科送往科室的病人红三角、黄三角代表什么护士不知晓）。
2、出院电话随访记录本10月份未汇总，已总结的内容过于简单。
呼吸科：一、现场查看：
护士打针时未使用两种以上身份识别方法。二、现场访谈：
个别护士对皮肤压疮、跌倒、坠床分值掌握欠缺。三、现场模拟及追踪检查：
1、对无创呼吸机使用时突然停电的处理护士掌握欠缺。四、卫生厅检查反馈问题复查：
1、地震时如何转运病人掌握欠缺。
2、坠床、跌倒评估单仍沿用旧表格。内分泌科：一、
现场访谈：
护士对皮肤压疮、跌倒、坠床危险程度分值掌握欠缺。二、现场模拟：
注射泵意外故障如何处理掌握欠缺。三、追踪检查：
1、提问护士不良事件讨论发言的内容回答欠缺。
2、护理不良事件未进行年度汇总。
3、应急演练记录内容太少，抽查护士应急演练的内容回答不全面。
4、护理人员信息一览表排版不合适。五、卫生厅检查反馈问题复查： 1.地震时如何转运病人掌握欠缺。2、坠床、跌倒评估单仍沿用旧表格。心内科：一、现场查看：晨交班：
1、听取晨会交班，护士交班语速过快。
2、参加床头交接班，护士进入病房时的顺序不正确。
3、床头交接班时夜班护士仅与责任组长进行交接，未直接与责任护士交接。
二、现场模拟：
护理人员应急能力：护士对输血反应应急预案，未按资料内容回答。三、现场访谈：
护士长对当日本科的床护比例不知晓。四、追踪检查：
卧床病人防压疮措施落实不到位，未及时建立翻身卡。五、卫生厅检查反馈问题复查：
1、护理人员仪表符合规范。
2、未安置病人的空床床头安全警示标识已取消。
3、科室护理人员对患者风险评估表具体内容及评价标准已掌握。
4、住院患者外出检查仍有患者家属陪检现象。
5、对各类仪器未定期进行校验，无相关记录及效验合格标识。
6、监护室病人有患者家
属承担部分生活护理。肿瘤科：一、现场查看；身份识别：
1、药物过敏无腕带标识。
2、患者身份识别不规范只用一种识别方法（姓名）。
3、科室未建立患者转交接记录本。
手卫生执行情况：操作前后未落实手卫生。二、现场模拟：护理人员应急能力：
1、应急演练和培训记录无标题。
2、护士对防跌倒、防坠床、标本采集错误应急预案，掌握不确切。三、现场访谈：
1、护士长对修订制度、职责等相关文件的规定与程序回答不全。
2、对护理工作中长期
规划掌握不全面。四、追踪检查：
跌倒坠床、皮肤压疮：护士对防跌倒/坠床评分标准及评分时限不知晓。
五、卫生厅检查反馈问题复查：
护士的仪表未落实，仍有穿高领毛衣现象。感染科：一、现场查看
手卫生执行情况：操作前后未落实手卫生。二、现场模拟：护理人员应急能力：
1、应急演练和培训记录无标题。
2、护士对发生火灾、标本采集错误应急预案流程，未按资料内容回答。
三、现场访谈：
护士长对护理工作中长期规划回答不全面。四、追踪检查：
跌倒坠床、皮肤压疮：护士对防跌倒/坠床、防压疮评分内容和评价
标准知晓率低。儿科二病区：一、现场查看身份识别：
1、病重患儿腕带佩戴不正确。
2、未使用防坠床警示标识。
3、手卫生执行不到位。
4、病重患儿基础护理落实不到位，皮肤不洁净。二、现场模拟：护理人员应急能力：
1、护士对发生火灾时应急预案掌握不全面。
2、应急预案演练培训记录护士签名不规范（签名需手写）。三、现场访谈：
护士长对修订制度、职责等相关文件的规定与程序回答不全面。四、追踪检查：
跌倒坠床、皮肤压疮：护士对跌倒/坠床事件讨论内容，知晓率较低；对皮肤压疮评分标准及防跌倒/坠床评分标准不知晓。儿科一病区：一、现场查看身份识别：
1、两个患儿在同一蓝光箱内进行治疗存在安全隐患。（新生儿腕带易脱落）
2、科室未建立转交接记录本。二、现场模拟：护理人员应急能力：
护士对应急预案演练（窒息）流程、标本采集错误应急流程，未按资料内容回答。三、追踪检查：
跌倒坠床、皮肤压疮：护士对跌倒/坠床事件讨论内容，知晓率较低；对皮肤压疮评分标准及防跌倒/坠床评分标准不知晓。五、卫生厅检查反馈问题复查:
1、新生儿监护病房未将隔离室与配奶间重新布局。
2、新生儿病区所有护士未取得专科
护士资质。
3、科室无针对高压氧操作护士进行特殊岗位培训的记录。
普外科
一、现场查看：
身份识别：护理人员未严格执行腕带使用制度，在给患者佩戴腕带前未进行双人核对；
二、现场模拟：
护理人员应急能力：护理人员对火灾的应急预案掌握较好，对灭火器能够正确使用三、现场访谈：
护士长对当日本科的床护比例不知晓四、追踪检查：
跌倒坠床、皮肤压疮：护士对跌倒坠床、皮肤压疮的风险程度的评价标准未掌握
五、卫生厅检查反馈问题复查： 1.护理人员仪表：工作服衣袖有粘贴胶布 2.床旁查看：外出检查有家属陪同检查现象 3.出院病人回访分析：未做分析汇总 4.科室病历抽查：皮试结果未双签字
5.化疗药物管理使用：手套戴法错误，配药后医疗垃圾处置方法不正确
6.毒麻药物管理：毒麻药品柜钥匙一把护士长管理另一把钥匙未按规定班班交班妇产科一、现场查看：1.身份识别：
（1）身份识别制度落实不到位：患者将腕带自行去掉（16床，逯勤惠）；手术病人无腕带（36,汪莹）
（2）护理人员未严格执行腕带使用制度，在给患者佩戴腕带前未进行双人核对二、现场模拟：
护理人员对突发紧急情况的应急处置：（ 1 ）护理人员对火灾的应急预案掌握欠佳，未
正确叙述火情的判断（2）护理人员灭火器使用方法不正确
三、现场访谈：
护士长对当日本科的床护比例不知晓四、追踪检查
跌倒坠床、皮肤压疮：护理人员对皮肤压疮评估标准未掌握五、卫生厅检查反馈问题复查：
1.护理人员仪表：工作服上衣口袋内有棉签，工作牌背面凌乱
2.床旁查看：外出检查
有家属陪同检查现象 3.出院病人回访分析：未做分析汇总 4.科室病历抽查：皮试结果未双人签字
5.化疗药物管理使用：无化疗药物使用
6.毒麻药物管理：毒麻药品柜只有一把钥匙，且未按规定班班交班胸外科
一、现场查看：
1.身份识别：（1）身份识别制度落实不到位：病人一览表上（36床阮成兴；6床白小爱）有特殊感染标识，患者未按规定佩戴腕带，患者自ICU转入科室后未及时更换腕带信息
（6床，白小爱）（2）护理人员未严格执行腕带使用制度，在给患者佩戴腕带前未进行双人核对且腕带颜色使用错误
2.晨交班：护理人员站位正确，手卫生执行情况良好，责任护士床头交接落实情况较好，护士长能够正确点评
3.转科登记记录本有漏项二、现场模拟：
护理人员应急能力：护理人员对火灾的应急预案掌握较好，对灭火器能够正确使用三、现场访谈：
护士长对当日本科的床护比例不知晓四、追踪检查：
跌倒坠床、皮肤压疮：（1）皮肤压疮记录表填写不全：无入院时间，无压疮上报时间，
无护理措施（36阮成兴），（2）跌倒坠床评估记录单未按时复评（39张际钰）五、卫生厅
检查反馈问题复查：
1 ?护理人员仪表：工作服口袋物品过多，工作人员鞋袜颜色杂乱 2.出院病人回访分析：按时进行分析记录 3.科室病例抽查：皮试未双签字
4.化疗药物管理使用：使用化疗药物后防护不到位
5.毒麻药物管理：钥匙未按规定配备两边，只有一把钥匙存放于护士办公司抽屉内五官泌尿科一、现场查看：
1.身份识别：护理人员未严格执行腕带使用制度，在给患者佩戴腕带前未进行双人核对
2.转科登记记录本有漏项二、现场模拟：
护理人员应急能力：护理人员对火灾的应急预案掌握较好，对灭火器
能够正确使用三、现场访谈：
护士长对病区核定床护比及当日本科的床护比例不知晓四、追踪检查：
跌倒坠床、皮肤压疮：跌倒坠床评估单记录有漏项（8床陈月）五、卫生厅检查反馈问
题复查：
1.护理人员仪表：工作服口袋物品过多，护理人员未按规定着装（穿高领毛衣），工作胸牌佩戴位置不规范（工作牌夹在衣领上）
2.床旁查看：手术后患者对护理级别不知晓
3.出院病人回访分析：未做分析汇总
4.科室病例抽查：皮试未双签字（41床宋宇枫）
5.化疗药物管理使用：无化疗药物使用
6.毒麻药物管理：毒麻药物管理使用规范中哈医科一、现场查看：
身份识别：护理人员未严格执行腕带使用制度，在给患者佩戴腕带前未进行双人核对二、现场模拟：
护理人员对突发紧急情况的应急处置：护理人员对火灾的应急预案掌握欠佳三、现场访谈：
护士长对病区核定床护比及当日本科的床护比例不知晓
四、现场追踪：
科室无进行跌倒坠床、皮肤压疮评估的患者及记录五、卫生厅检查反馈问题复查： 1.护理人员仪表：护理人员仪表着装较好 2.出院病人回访分析：未做分析汇总3.科室病历抽
查：科室病历抽查无问题 4.化疗药物管理使用：无化疗药物使用 5.毒麻药物管理：科室无
毒麻药物特殊科室：急诊科：一、现场查看：
1、医护交班不统一（四个清创缝合的病人护士未交班）。
2、无高危药品目录。二、现
场访谈：
护士对本科室上月三基考核项目及考核分数不知晓。三、现场模拟：
1、对批量伤病人如何处理护士掌握欠缺。
2、护士对除颤仪的操作规程不熟练。四、追
踪检查：
1、病情危重的病人护士交班本未进行交班。
2、危重病人医护交接单内容填写不全。
3、转科登记本有涂改现象。
五、卫生厅检查反馈问题复查：
个别护士对无名氏患者身份识别掌握欠缺。门诊：一、现场查看：
1、护士打针时未使用两种以上身份识别方法。
2、开启的生理盐水，未写开启时间及贴瓶口贴。
3、无菌操作不规范。二、追踪检查：
医用废弃物未及时分类处理。供应室：一、现场查看库房内物质过多。二、现场模拟：护理人员应急能力：
护士对发生火灾时的应急预案未按资料回答。三、现场访谈：
护士长对修订制度、职责等相关文件的规定与程序回答不全面。四、卫生厅检查反馈问
题复查：1、包装区无分区标识。
2、器械包从包装区运送至消毒间时地面未标出行走路线。
3、领取的物品和报损的物品未建立记录。透析室：
一、现场查看
1、床单位管理不规范，使用病人的被服。
2、病人家属未穿鞋套进入透析大厅。二、现
场模拟：护理人员应急能力：
1、护士对发生火灾时的应急预案未按资料回答。
2、应急班无标识。
三、卫生厅检查反馈问题复查：1、透析室工作人员无专科资质证明。2、止血带应交供
应室统一清洗、消毒。手术室一、现场查看： 1.手术室布局
2.查看当日排班表，手术护理人员与手术护理间之比达到3:1
3.术前患者手术部位标识
情况落实较差二、现场模拟：
护理人员应急能力：护理人员对火灾的应急预案掌握较好，对灭火器能够正确使用三、追踪检查：
（1）手术病人交接记录单中手术室工作人员未签名；（2）手术清点单中患者出室时间
与麻醉手术结束时间不符，出室时间提前；（3）手术清点单中患者出室时间与手术科室接
病人时间为同一时间，与实际工作流程不符
四、卫生厅检查反馈问题复查：
1.标本转交接流程设置合理，标本交接记录本重新制定，签字规范
2.无手术准备间;
医院感染管理质量检查及持续改进记录本 （临床科室部分） 科室: 二 一三年度
目录 一、临床科室医院感染管理小组组织管理 1 医院感染管理监控小组名单··2 2 医院感染管理小组质量控制要求··2 3 医院感染管理小组职责··3 4 医院感染监控医师、护士职责··3 二、医院感染管理质量科室自查记录 1 科室医院感染管理自查记录（医疗部分）·5 2 科室医院感染管理自查记录(护理部分) ·29 三、医院感染管理知识培训考核计划 1 科室医院感染知识培训记录··53
2 医院感染知识考试成绩表··55 5 多重耐药菌的控制措施··68 6 多重耐药菌感染病例登记··71 7科室监控小组会议··73 8 医院感染事件记录··76 9 职业暴露锐器伤登记表··79 10 科室医院感染管理年度工作总结··83 医院感染管理小组质量控制要求 一、各科室应按照医院相关要求成立以科主任、护士长为主要成员的科室医院感染管理小组。 二、按照医院感染管理小组职责要求，制定本科室医务人员医院感染管理知识技能培训考核计划并落实；每月组织本科室在医院感染管理组织制度、感染病例监测报告、消毒隔离、无菌技术操作、抗菌药物合理应用、多重耐药菌管理、手卫生、医疗废物管理等方面进行自查；及时组织感染病例讨论，控制医院感染暴发，降低医
院感染率。 三、各科室医院感染管理小组每月对自查存在的问题进行整理记录、及时组织科室人员讨论分析原因、落实责任并能追溯，制定整改措施，持续质量改进。
————科室医院感染管理小组名单 根据卫生部《医院感染管理办法》、《三级综合医院评审标准实施细则》，建立本科室医院感染管理小组，名单如下： 组长：科主任—— 副组长：护士长—— 成员：监控医师—— 监控护士—— 临床科室医院感染管理小组职责 一、在医院感染管理科的指导下，负责本科室医院感染监测控制计划的实施，监督本科室医院感染管理制度的执行。 二、协助医院感染管理专职人员对医院感染重点人群、重点环节、高危因素进行监测，分析感染原因并采取有效控制措施，以降低医院
科室控感小组成员 组长： 监控医生： 监控护士： 一、科室控感小组职责： 科室控感小组由科主任、护士长及本科室监控医生、监控护士组成，在科主任、护士长领导下开展工作，主要职责是： 1、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、组织落实陕西省结核病防治院《医院感染管理手册》及卫生部2012版《三级医院等级评审标准》，根 据本科室医院感染特点，制定管理制度并组织实施； 2、研究并确定本科室的医院感染重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施；有对下呼吸道、手术部位、导尿相关尿路、导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防、控制措施并落实；有落实多重耐药菌（MDRO）的控制措施。 3、研究并制定本科室医院感染消毒隔离制度、医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案； 4、负责制定科室年度感染控制工作计划及培训计划，并组织实施； 5、科室控感小组每季度召开科室感染会议一次，总结科室各项感染工作落实情况、存在问题并提出改进措施，有会议记录。 6、监督、指导科室人员在发现医院感染病例时，及时送检、做好登记，于24小时内填写“医院感染报告卡”报感染办公室；控感小组人员如发现本科室有医院感染流行趋势，应及时上报告科主任和感染办，并积极协助调查（如指导科室人员留取标本，细菌学检查和接触隔离等），妥善救治患者。 7、负责对科室医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协助有关部门进行处理。 8、管理、指导科室工作人员合理使用抗菌药物，定期总结分析，不断提高抗感染药物的合理使用水平；力争达到住院患者抗菌药物使用率≤60%以下，抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率≥30%，I类切口（手术时间≤2小时）手术预防性抗菌药物使用率≤30%。 9、负责组织科室人员每月进行医院感染培训一次，每半年进行紫外线辐照强度监测一次，按时完成《科室控感小组活动记录》中涉及的各项工作内容，并做好活动记录；活动记录保存3年。 10、督促检查本科室医务人员认真执行和落实无菌操作技术、消毒隔离制度和手卫生规范等法规文件；熟练掌握医院抗菌药物合理使用，感染病人标本的正
科室质控检查内容和要求 一、质控检查内容： 1、医疗指标：平均住院日、择期手术术前平均占床率、治愈 好转率 2、核心制度：首诊负责制、三级医师查房制度、会诊制度、 值班和交接班制度、危重病人抢救制度、疑难病例讨论制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写与管理制度、医疗技术准入和管理制度、手术分级管理制度、临床用血审核制度 3、诊疗操作常规及规范程序、临床路径：住院及收治指征、 手术指征、有创操作 4、医师对患者情况知晓度 5、病历书写质量：病历归档率、运行病历、术前病历质量（手 术科室）、出院病历 6、门诊质量管理 7、药事管理：抗菌药物合理应用、处方书写 8、医院感染制度执行、报告情况 9、护理质量管理 10、其他 二、质控检查和质控本记录要求 1、每两周质控组检查、活动记录1次。 2、质控活动内容 ①包括如上检查内容；质控相关会议；质控工作计划、阶 段总结。 ②质控检查是针对全科的质量、安全检查，对某一制度进行
特定时段的全面检查（有些科室每周仅查1份病历，还只是部分内容）。例检查会诊制度，要对某一时段全部（至少5份）会诊记录进行全面检查，包括会诊时间、会诊医师资质、会诊记录、会诊后病程进行系统检查；查运行病历及出院病历（分别20% 、100%），要检查全部内容，有得分情况，病历等级。 ③学习、传达会议不属于质控活动，不应记录在质控本上。 3、“检查内容”栏应记录具体的检查项目，被查医师姓名， 被查病历病案号；重点记录存在的具体问题；要找出具体 问题，尤其是本科较普遍的问题。 部分科室，检查多项内容、多份病历均未发现问题（未查？），而医务处日常检查发现存在很多问题。检查的目的是发现问题，持续改进，提高科室的质量、安全管理水平。 4、“采取措施”栏记录反馈给本人的记录（最好签字，以示 知晓）；改进的具体措施；效果评价 医务处质控办提出的反馈意见，科主任要认真阅读，记录“采取措施”并签字。 5、为确保科主任了解本科质控活动情况，请科主任在每页“采 取措施”栏记录人处审签，并提出整改意见。 6、每月最后1周质控检查，必须科主任亲自组织、检查，必 要时开科室质控会议。可将质控组会议情况及质控工作阶 段总结记录于质控本上，并有科主任签字。 7、记录要字迹清楚，可辨认。要有记录者签字。 医务科 舌脉与证型不符，整个治疗过程未体现舌脉好转的记录，上级医
蒲城县中医医院 爱婴医院检查存在问题整改措施 2014年12月10日渭南市卫生局组织相关妇幼专家5名对我院爱婴医院复核工作进行了督导检查，检查过程中发现19项问题，根据存在的问题，结合我院实际情况，对照《爱婴医院复核标准》要求，我院领导积极部署检查复核工作，专门召开“爱婴医院”检查复核工作安排会，提高认识，统一思想，针对督导检查过程中存在的问题逐项进行整改，使爱婴医院复核工作上了一个新的台阶。具体整改措施如下： 1、加强爱婴医院长效管理，建立健全管理组织和规章制度，定期检查评估分析。 2、加强宣传力度：加强爱婴医院宣教，加大母乳喂养宣传力度，强化产儿科制度建设，提高产科服务质量。 3、坚持母乳喂养指导，严格执行爱婴医院巩固措施，进行爱婴医院母乳喂养知识强化培训，严格根据《爱婴医院复核标准》制定爱婴医院管理和母乳喂养知识培训方案，要求全员参加培训，且不少于3小时。 4、每个季度对产科工作人员、住院产妇、门诊孕妇进行母乳喂养知识考核提问，了解母乳喂养知识掌握情况，以保证母乳喂养顺利开展。进一步加强产儿科人员对母乳喂养知识的培训和技能操作。
5、认真开展孕产妇学校工作，制定全年孕产妇学校大讲堂课程表，加强母乳喂养知识的讲解。 6、加强产儿科医务人员对医疗文件规范书写和业务技能学习，严格按照《爱婴医院复核标准》要求规范产儿科病历，加大产儿科病历质量的督查，发现问题及时指出，限时整改。 7、制定降低剖宫产率制度和措施，并进行落实。 8、设立孕产妇“母乳喂养”固定咨询电话，并建立咨询记录本。 9、参观上级医院及兄弟医院配奶区，积极设置规范的配奶区，并制定配奶区管理制度和流程，严禁家属自带奶粉给新生儿进行喂养。 10、提高产儿科人员的理论知识和业务技术能力，强化服务意识，改善服务态度，进一步提高产妇综合满意度。 二〇一五年一月十三日
湖雷镇中心卫生院 爱婴医院工作督导检查工作检查记录及改进措施 一、检查时间：2015年3月19日 二、检查人员：县爱婴医院领导小组全体成员 三、检查中发现需整改的问题： （1）成立领导和技术小组，但成员缺院感、健康教育、乳腺等相关科室和人员。 （2）爱婴医院工作计划、总结加措施，为及时更新。 （3）医务人员培训未体现母乳喂养及爱婴医院横幅标识，且培训9次仅一组照片。 （4）少一项县爱婴医院孕检（2015.01.13）存在问题整改措施。 （5）2015年爱婴医院无巩固措施、计划等，资料归档尚部完善，产房无母乳喂养知询室。 （6）宣教室不规范（在产前门诊室内）2015年母乳喂养宣教无课程安排。 （7）无配奶室。 四、改进措施： 根据存在问题，结合我院实际情况，对照《爱婴医院评审标准》要求，我院领导 积极部署评估复核工作，召开“爱婴医院”评估复核工作安排会提高认识，统一 思想，针对评估标准条自查整改，督导落实，使爱婴医院的工作上了一个新的台 阶。具体整改措施如下： 1.设立规范的健康教育室及母乳喂养咨询室。（内有电视、VCD、宣教模具、课程安排、健康教育制度、三十条、新生儿安全宣传制度） 2.领导小组、技术小组内增加院感院感、健康教育、乳腺等相关科室和人 员。
3.按2014年发放爱婴医院复检标准完善规范管理，并做好爱婴医院巩固爱婴医院成果，继续做好爱婴医院计划及人员培训，继续做好妇幼卫生各项工作及重大公共卫生工作。 4.补好县爱婴医院孕检（201 5.01.13）存在问题整改措施。 5.增加配奶推车。 6.母乳喂养宣教课程上墙，爱婴医院添加横幅标识。 湖雷镇中心卫生院爱婴医院领导小组 2015年3月21日
科室感控自查报告 篇一：科室院感监控自查总结 2020年第一季度科室院感监控自查总结 2020年2月，院感办联合护理部对各临床科室院感管理工作进行了检查，检查内容有手卫生、无菌原则、消毒隔离、标准预防、医疗废物等管理。按《医院感染管理考核标准》进行打分。现将本季度情况总结如下： 存在问题 1、无菌原则：牙科室无菌物品与非无菌物品混放。妇科无菌物品标识不清。骨伤科、针灸科、五官科无菌槽无标启用日期，无菌药液及消毒剂未注明启用日期。门诊治疗室一次性吸痰管过期。 2、消毒隔离方面: 内儿科、门诊治疗室氧气湿化瓶存放不符合要求，未单独包装。 3、标准预防方面: 牙科室一次性锐器用后未及时入利器合。 4、医疗废物方面：门诊治疗室登记本无废物交接时间。 二、改进措施 1、强调各临床科室负责人、护士长应加强对科室感染管理质量的督查、落实，严格执行各项规章制度，做好每项记录的登记工作； 2、对科室存在的问题认真分析，各科自查原因，制定切实可行的改进措施，对发现的问题积极整改，确保工作整改到位。 3、护士长要加强对护士的监管，对质控工作随时督查、督导。对感染质量薄弱的环节要加强督查的力度，制定切实可行的改进措施。确保各项工作落实整改到位。 三、追踪：上述存在问题已整改落实。 2020年第二季度科室院感监控自查总结 2020年6月3日，院感办联合护理部按《医院感染管理考核标准》对各临床科室院感管理工作进行了检查，检查内容有手卫生、无菌原则、消毒隔离、标准预
防、医疗废物等管理。现将本季度情况总结如下： 一、存在问题 1、无菌原则：、肛肠科、针灸科敷料槽、棉球无标启用日期，消毒剂未注明启用日期。检验科无菌物品与非无菌物品标识不清楚。肛肠科肛漏包过期。 2、消毒隔离方面: 骨伤科氧气湿化瓶存放不符合要求。内儿科姚映勤紫外线消毒漏登。 3、标准预防方面: 针灸科一次性锐器用后未及时入利器合。 4、医疗废物方面：肛肠科医疗垃圾混放，检验科医疗废物未分类放置，废物交接未及时登记，垃圾桶脏、未及时清洁消毒。门诊治疗室废物交接不规范 二、改进措施 1、督促各临床科室负责人、护士长加强管理，各科室加强对感染管理知识的培训学习，做到人人掌握，确保各项工作落实到位。； 2、对科室存在的问题认真分析整顿，各科自查原因，制定切实可行的改进措施，对发现的问题积极整改跟进，各科负责人应不定期检查，及时发现存在问题及隐患，提出防范措施，确保医疗安全。 3、护士长要加强对护士的监管，对质控工作随时督查、督导。对感染质量薄弱的环节要加强督查的力度，防止类似情况再次发生。 三、追踪：经对上述问题回访检查结果大部分己整改落实。 2020.6.15 2020年9月，院感办朕合护理部按《医院感染管理考核标准》对各临床科室院感管理工作进行了检查。现将本季度情况总结如下： 二、存在问题 1、无菌原则：五官科无菌槽无标启用日期，妇科无菌药液及消毒剂未注明启用日期。门诊治疗室茂康碘过期，检验科小棉签无启用日期。 2、消毒隔离方面: 内儿科干燥湿化瓶存放不符合要求，未单独包装，肛肠科肛窥槽、敷料槽超过24小时未更换，干燥泡筒启用后超过4小时。骨伤科罗玉婷紫外线登记漏登记。
创建《爱婴医院》2012年督导记录
沙区妇幼保健院爱婴医院督导评估标准 考核内容 考核要点 考核方法 一、母乳喂养的管理（总分30分） 1．医院有爱婴工作领导小组和技术指导小组。 2．有负责爱婴工作的主要领导和职能部门。 3．医院对实施促进母乳喂养的规定（以下简称“规定”）建立了监督和评价机制。 （一）组织机构职责与监督评估机制 4．领导小组和技术指导小组对“规定”的实施情况进行督查，对发现的问题及时整改。 1．听汇报. 2．查看相关文件及整改 资料.如年度工作计划、 总结及整改记录等。 1．有医院制定的母乳喂养的规定。（1）“规定”和“国际双十条”以及我国制定的“母乳代用品销售管理办法”内容相一致； （2）“规定”与最新的循证依据相一致。 2．医院将“规定”和“国际双十条”展示在产科门诊、儿科（儿保）门诊、产科病房、儿科病房、新生儿病房等处。 （二）有本单位 促进母乳喂养的规定 将母乳喂养的有关规定纳入产科、儿科、新生儿科的入院告知书、护理常规、岗位职责、环节质控、健康宣教等内容之中。 1．查看相关资料。 2．现场观察。 1．院内没有母乳代用品销售的宣传材料（包括展板、海报、视频、折页以及其他类似载体）。 2．不允许生产厂家、销售商向孕产妇发放有关母乳代用品的产品和宣传品。 3．给医院赞助的健康教育宣传材料，不含有推销六个月以内的母乳代用品的内容，只允许在宣传资料最下方落其商标。 4．院内商品部不销售六个月以内的婴儿奶粉。 5．产科、新生儿科病房中不允许有奶粉、奶瓶、奶嘴，不给母乳喂养的新生儿使用母乳代用品，有医学指征者除外。 6．住院期间至少80％足月正常新生儿是纯母乳喂养（有医学指征除外）； 7．使用配方奶的新生儿有医嘱及相关记录。 8．医院提供的母乳代用品是通过正规途径购买的。 9．规范科室配奶间管理，确保婴儿食品卫生与安全。 （1）配奶间位置与设施符合管理要求； （2）配制配方奶必须在配奶间完成，并做到现配现食用； （三）院内无母乳代用品的宣传和销售 （3）乳品、奶具管理符合消毒保洁要求。 1．实地查看。 2．问卷（母乳喂养、非母 乳喂养孕产妇的问卷）。 3．抽查住院病历（产科、 新生儿科病历）： （1）了解母乳喂养情况； 2）了解非母乳喂养记录。 4．查看相关凭证： （1）有从市场购买母乳代 用品的凭证；（2）取母乳 代用品的登记。 5．查看院内商品部。 6．查看配奶间。 （四）实行24小时母婴同室 1．正常产妇和新生儿应24小时母婴同室，每天分离时间不超过1小时。 1．实地查看、询问负责 护士与产妇。
医务科督导检查表 科室临床科室(内科）日期 督导人员科主任签字 督导检查内容检查中发现的问题 医疗质量控制落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度的情 况，医务人员对核心制度掌握情况 按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗技术常规，规范诊疗行为 科室有本科室指南、规范，定期更新相关指南、规范 科室对医务人员进行指南、规范的培训学习情况 临床路径和单病种管理的执行情况的检查 严格执行疑难危重病人讨论制度、死亡讨论制度 医嘱制度的执行情况及口头医嘱执行情况合格率的 检查情况 对二、三类医疗技术以及新技术、新项目的实施管理，是否存在未经批准开展的情况。
医疗质量控制严格按照抗菌药物权限分级管理用药 执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应 的服务流程等情况检查 加强患者转科、转诊交接，及时完成患者病历，为患 者提供连续医疗服务 根据患者病情，选择适宜的临床检查，并将检查结果记录、分析在病例中。 建立首诊负责制，首诊医师对接诊病人的检查、诊断、诊断治疗情况或转诊交接到位：危重病员实行陪送。 三级医师负责制度、查房制度的落实情况 医师值班与交接班制度执行情况 院内会诊时会诊医师资质、时限、会诊记录的规范性，及会诊意见的落实。 根据临床诊断、病情评估的结果制订治疗计划或方 案。 住院患者有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评 价与核准 对疑难危重患者、恶性肿瘤患者实施多学科综合治 疗，制定最佳的住院诊疗计划、方案
输血管理:输血四单的填写、输血前的检查、输血前 的适应症掌握，病程中记载输血原因及输血后评价 对住院时间超过30 天的患者的管理，病情讨论及时完善，科室对超过30 天的患者进行登记。 对患者的出院指导与随访记录的检查情况 患者出院小结内容记录完整，与住院病历记录一致 住院病历记录及时性、完整性、前后内容保持一致性。 医患沟通告知有患者合法权益保护制度、医患沟通制度、医患知情同意告知制度 患者合法权益保护制度、医患沟通制度、医患知情同意告知制度的落实情况。医患告知情况：医疗风险、 病情现状及演变、治疗方式、特殊治疗及处置、特殊 检查、药品的应用、提供多种诊疗方案及愈后情况。 对麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗或输血、贵重药品、耗材等履行书面知情同意。 保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰的情况。 患者身份识别方式与查对制度执行情况 医对医疗技术风险处置与损害处置预案的知晓及执行
科室质控检查内容和要 求 WTD standardization office【WTD 5AB- WTDK 08- WTD 2C】
科室质控检查内容和要求 一、质控检查内容： 1、医疗指标：平均住院日、择期手术术前平均占床率、治愈好转 率 2、核心制度：首诊负责制、三级医师查房制度、会诊制度、值班 和交接班制度、危重病人抢救制度、疑难病例讨论制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写与管理制度、医疗技术准入和管理制度、手术分级管理制度、临床用血审核制度 3、诊疗操作常规及规范程序、临床路径：住院及收治指征、手术 指征、有创操作 4、医师对患者情况知晓度 5、病历书写质量：病历归档率、运行病历、术前病历质量（手术 科室）、出院病历 6、门诊质量管理 7、药事管理：抗菌药物合理应用、处方书写 8、医院感染制度执行、报告情况 9、护理质量管理 10、其他 二、质控检查和质控本记录要求 1、每两周质控组检查、活动记录1次。 2、质控活动内容 ①包括如上检查内容；质控相关会议；质控工作计划、阶段总 结。
②质控检查是针对全科的质量、安全检查，对某一制度进行特 定时段的全面检查（有些科室每周仅查1份病历，还只是部分 内容）。例检查会诊制度，要对某一时段全部（至少5份）会 诊记录进行全面检查，包括会诊时间、会诊医师资质、会诊记 录、会诊后病程进行系统检查；查运行病历及出院病历（分别 20% 、100%），要检查全部内容，有得分情况，病历等级。 ③学习、传达会议不属于质控活动，不应记录在质控本上。 3、“检查内容”栏应记录具体的检查项目，被查医师姓名，被查 病历病案号；重点记录存在的具体问题；要找出具体问题，尤其是本科较普遍的问题。 部分科室，检查多项内容、多份病历均未发现问题（未 查？），而医务处日常检查发现存在很多问题。检查的目的是 发现问题，持续改进，提高科室的质量、安全管理水平。 4、“采取措施”栏记录反馈给本人的记录（最好签字，以示知 晓）；改进的具体措施；效果评价 医务处质控办提出的反馈意见，科主任要认真阅读，记录“采取措施”并签字。 5、为确保科主任了解本科质控活动情况，请科主任在每页“采取 措施”栏记录人处审签，并提出整改意见。 6、每月最后1周质控检查，必须科主任亲自组织、检查，必要时 开科室质控会议。可将质控组会议情况及质控工作阶段总结记录于质控本上，并有科主任签字。 7、记录要字迹清楚，可辨认。要有记录者签字。 医务科 舌脉与证型不符，整个治疗过程未体现舌脉好转的记录，上级医师查房过程中未体现中医查房记录，疑难病例讨论未体现出中医诊治分
( 工作计划) 单位：____________________ 姓名：____________________ 日期：____________________ 编号：JH-XK-0763 爱婴医院管理工作计划结尾(最End of baby friendly hospital management work plan
爱婴医院管理工作计划结尾(最新版) 一、加强组织管理，巩固爱婴医院成果 1、继续设立以李道乾院长为组长的巩固爱婴医院管理领导小组，并根据医院人事工作安排变动调整爱婴医院管理小组成员，取得院领导对爱婴医院工作的支持，把爱婴医院的管理工作列为全院工作的管理目标，加强督导与考核，形成长效管理机制，使爱婴医院工作得到可持续性发展。 2、在爱婴医院领导小组的领导下，促进母乳喂养技术指导小组，促进母乳喂养健康教育小组，促进母乳喂养支持组织，让他们各司其职，开展爱婴医院管理的日常工作。 二、加强爱婴医院日常工作的环节管理 1、根据《二级助产医院等级达标评审要求》改进产科各项工作。加强产科病历质控，严格掌握剖宫产指征，努力降低剖宫产率，完善抢救组织，抢救设备、药品处于备用状态，功能良好。在保证母婴安 全的基础上，落实爱婴医院的各项管理工作，禁止奶瓶、奶头、奶粉进入产科病房，坚持早期母婴皮肤接触，早吸吮，坚持母婴同室，做到产后30分钟皮肤接触，早吸吮率达90%以上，24小时母婴同室率达95%左右，院内新生儿纯母乳喂养率保持在95%左右。
2、加强产前门诊工作，认真做好产前宣教，产前检查必须由获得执业医师资格证的医师承担。为孕产妇及家属做好母乳喂养知识的健康教育，要求工作人员认真做好母乳喂养知识的宣传，适时地对每一位孕产妇实行产前、产时、产后宣教工作，并进行登记管理，要求每一位孕产妇对母乳喂养知识基本掌握。 3、加强孕妇学校工作，孕妇学校按要求布置，环境温馨舒适，并努力拓宽授课内容，要求涵盖孕前期、孕早期、孕中期、孕晚期、产褥期及新生儿的特点与保健等健康教育知识，每周授大课一次，滚动循环。授课形式以互动式为主，图文并茂，声像结合，有角色扮演、操作演练、有奖问答、小组讨论、案例分析等，形式活泼、生动，让孕妇轻松掌握母乳喂养知识。 三、加强母乳喂养措施的落实工作： 1.在硬件建设上，医院院内及病区环境上了一个新的台阶，各相关科室布局合理，室内整洁，彩光通风良好，病房陈设规范，病室配有婴儿床、孕妇学校有多媒体教学设施。添置有教学用娃娃和双乳模型。做好爱婴医院的各项工作。 2.努力落实我院关于爱婴医院的相关制度：如《促进母乳喂养成功的十点措施，《国际母乳代用品销售手册》，本院《巩固爱婴医院十点措施》等。 3、制定母乳喂养复训和培训计划：为了更一步规范爱婴医院管理，认真落实母乳喂养措施，制定全院工作人员复训计划和新上岗人员的培训计划并组织实施，根据相关要求对妇产科新上岗人员的资质管理，杜绝无证上岗。并坚持进行18小时岗前培训，考试合格才能上岗，其他人员进行6小时复训，使所有的工作人员对母乳喂养知识能灵活运用，减少临床母乳喂养工作的缺陷。 4、努力加大母乳喂养知识的宣传力度：使来院的孕产妇及家属能更一步掌握母乳喂养的好处，努力营造爱婴氛围，利用宣传栏，宣传标语、医院网站加强
临床科室控感小组活动 记录 -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1
科室控感小组成员 组长： 监控医生： 监控护士： 一、科室控感小组职责： 科室控感小组由科主任、护士长及本科室监控医生、监控护士组成，在科主任、护士长领导下开展工作，主要职责是： 1、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、组织落实陕西省结 核病防治院《医院感染管理手册》及卫生部2012版《三级医院等级评审标 准》，根据本科室医院感染特点，制定管理制度并组织实施； 2、研究并确定本科室的医院感染重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施；有对下呼吸道、手术部位、导尿相关尿路、导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防、控制措施并落实；有落实多重耐药菌（MDRO）的控制措施。 3、研究并制定本科室医院感染消毒隔离制度、医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案； 4、负责制定科室年度感染控制工作计划及培训计划，并组织实施； 5、科室控感小组每季度召开科室感染会议一次，总结科室各项感染工作落实情况、存在问题并提出改进措施，有会议记录。 6、监督、指导科室人员在发现医院感染病例时，及时送检、做好登记，于24小时内填写“医院感染报告卡”报感染办公室；控感小组人员如发现本科室有医院感染流行趋势，应及时上报告科主任和感染办，并积极协助调查（如指导科室人员留取标本，细菌学检查和接触隔离等），妥善救治患者。 7、负责对科室医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协助有关部门进行处理。 8、管理、指导科室工作人员合理使用抗菌药物，定期总结分析，不断提高抗感染药物的合理使用水平；力争达到住院患者抗菌药物使用率≤60%以下，抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率≥30%，I类切口（手术时间≤2小时）手术预防性抗菌药物使用率≤30%。 9、负责组织科室人员每月进行医院感染培训一次，每半年进行紫外线辐照强度监测一次，按时完成《科室控感小组活动记录》中涉及的各项工作内容，并做好活动记录；活动记录保存3年。 10、督促检查本科室医务人员认真执行和落实无菌操作技术、消毒隔离制度和手卫生规范等法规文件；熟练掌握医院抗菌药物合理使用，感染病人标本的正
爱婴医院复核工作总结 爱婴医院复核工作总结 一、进展与成效 1994年以来，医院坚持以“爱婴医院”统领全局,以“儿童优先、母亲安全”为宗旨，紧紧围绕“母婴同室、母乳喂养”“关爱母婴、呵护健康”为目标，不断完善管理制度，认真执行爱婴医院标准,强化责任考核，夯实基础管理，重视科技进步，一步一个脚印，扎实开展各项工作，推进爱婴医院综合实力整体提升。 二、开展的工作 领导重视，组织健全 94年以来在班子变动时，均及时调整了爱婴医院的领导小组和母乳喂养技术指导小组，2016年上半年医院对班子调整后，高度重视爱婴医院的建设，于6月5日调整了以院长为组长的爱婴医院管理领导小组及以业务副院长为组长的技术指导小组，下设四个小组，管理组、护理组、儿科组、产科组，每组进行明确职责分工，由医务科牵头落实爱婴医院工作，使爱婴医院工作制度化、规范化，确保爱婴医院母乳喂养工作的顺利实施。 完善制度，强化培训 1、制定爱婴医院母乳喂养具体制度。 本院遵照WHO《促进母乳喂养成功十项措施》、《国际
母乳代用品销售守则》、《母乳代用品销售管理办法》和《医疗机构新生儿安全管理制度》等规章要求制作了《促进母乳喂养成功十项措施》、《母乳代用品销售管理办法》和《仙居妇幼保健院新生儿安全管理制度》展板，在产科、儿科和保健科的门诊、病区、候诊区和公共区域展示。 将住院期间纯母乳喂养率大于80%和全院剖宫产率低于43%、儿科医疗质量管理体系等纳入产科、儿科医护人员岗位责任目标体系，制定考核制度，每月有质量考核小组进行考核，并与当月奖金挂钩。要求各组每年有爱婴医院年度工作计划、总结、督导检查记录和改进措施。我院近三年纯母乳喂养率达到80%以上。 建立有关母乳喂养长效管理机制。 ①制订母乳代用品配置和使用管理制度。严禁医疗机构及其人员 推销宣传母乳代用品。除母乳外，不给新生儿吃任何食物或饮料，除非有医学指征，有医学指征的新生儿，需要添加配方奶时，应遵循医嘱。在医疗文书中做到有记录、有医嘱。设置配奶区，做到现配现用，不接受母乳代用品生产经营单位的馈赠和赞助，不给母乳喂养的新生儿吸人工奶嘴或使用奶嘴作安慰物。 ②建立母乳喂养咨询门诊，解决在母乳喂养过程中遇到的困难和问题，利用各种形式，为出院产妇提供母乳喂养
滦南县医院爱婴医院督导检查记录单 时间2015年1月31日 参加人员 高廷进院长、耿丽君副院长、杨国兴副院长、田世双 主任、李静主任、李秋梅主任、刘素艳主任 检查内容检查对母乳喂养的宣传、孕产妇的掌握情况 存在问题 1、产房内没有奶瓶、母乳代用品，病区内孕产妇大多数能回答出母乳喂养的好处及意义，能说出母乳喂养的方法。其中5床产妇张小双不知奶胀时如何挤奶，现场给以讲解，产妇充分掌握。 2、本月侧切率30.7%，剖宫产率65%，较标准高出15% 3、随机抽取两名医护人员（张丽静、余翠芝）对三十条内容不能完全掌握，给予警告批评，责令全部掌握规定内容
改进措施1、在宣传母乳喂养知识时候，要同时注意相关喂养知识的讲解与普及。 2、对妇产科要求经行科内培训 3、要求妇产科严格掌握剖宫产指征，进行宣教，实行剖宫产审批制度，剖宫产术前要有高年资医师会诊，并报主任审批 4、加强孕妇学校讲课，对自然顺产的优势进行讲解
滦南县医院爱婴医院督导检查记录单时间2015年2月28日 参加人员高廷进院长、耿丽君副院长、杨国兴副院长、田世双主任、李静主任、李秋梅主任、刘素艳主任王慧芳主席、王爱红主任 检查内容 检查心肺复苏的抢救技能，查自然分娩好处的宣教，查剖宫产率是否下降，医护人员对母乳喂养的宣传情况 存在问题1、检查妇产科、儿科各五名医护人员进行心肺复苏的操作，发现3名均操作良好，其中一名（吴丽敏）胸外按压部位不标准，另一名（张宇）人工呼吸忘记捏鼻子 2、对于预产妇现场提问，不能全面回答自然分娩的好处，证明医护人员没有对预产妇进行讲解 3、本月剖宫产率62%，相对上月下降3%,但仍超出标准12%
母乳喂养督导检查记录本 爱婴医院工作领导小组及技术小组 2014年
督导内容： 1.母乳喂养宣教。 2.产科儿科医师掌握母乳喂养知识情况。 3.现场检查奶粉、奶头、安慰物等。 4.现场考核医师母乳喂养技巧，如挤奶手法、指导产妇使新生儿正确含接等技巧。 5.询问产妇是否接受母乳喂养技巧的指导。 6.现场查看患者母乳喂养知识掌握情况。 7、母乳喂养相关传资料的发放情况。 存在问题: 1. 剖宫产产妇纯母乳喂养率不达标。 2.剖宫产产妇早接触，早吸吮不满意。 3.母乳喂养宣传力度不够。 4.产科医生对于患者宣教时间要求无法保证。 5、产科环境不够温馨。 整改要求： 1.要加大母乳喂养好处的宣传力度，尤其在产前宣教就要开始。 2.做好患者的思想工作，说服产妇为自己和新生儿的健康，克服剖宫分娩的疼痛，尽早开奶。 3.母乳喂养宣教要日常化，宣教质量要标准化。 4、改进环境设施。
督导内容： 1、有关本院制订的母乳喂养相关具体规定的落实情况 2、母乳喂养宣教及执行情况。 3、产科病历和新生儿病历书写情况。查房内容必须详实并记录在案。经常巡回病房，了解医护人员在查房过程中是否将母乳喂养的有关知识宣传到每位孕产妇。 3、科室对科室内医护人员的培训情况。 4、住院患者对母乳喂养知识的知晓率 存在问题: 1、产科病历质量欠佳，对部分内容记录不详细； 2、住院分娩人员较少； 3、部分患者家属还是用奶瓶喂奶。 整改要求： 根据存在问题，结合我院实际情况，对照《爱婴医院评审标准》要求，积极部署评估复核工作。 1、加强医护人员的理论及业务知识培训学习，从而充实妇产科人员的业务能力和技术水平。 2、加强妇产科医师在产科病历中对母婴接触、早开奶、处理奶涨处理情况等内容的记录。 3、进一步加强对爱婴医院的宣传力度，发动宣传，引导辖区内产妇来我院住院分娩，同时尽可能的引导乡镇孕产妇也到我院住院分娩。 4、提高妇产科人员的理论知识和业务技术能力，强化服务意识，改善服务态度，进一步提高产妇综合满意度。 前次问题整改情况： 1、门诊宣教做得比较好，在产妇住院分娩前灌输了母乳喂养好的意识，在一定程度上减少了住 院后做思想工作的难度，住院患者母乳喂养率有所改善。 2、住院病房卫生条件有改善，更换一批被褥。 3、对产科医师护士进行了宣教，进一步加深了母乳喂养宣教意识。
感控各科室检查内容 The Standardization Office was revised on the afternoon of December 13, 2020
各科室检查内容 1.查重点部门：如手术室、产房、胃镜室、血透室、供应室工作制 度和实施规范。 2.实地查看：20名医务人员手卫生执行，计算手卫生依从性。 3.查看本科室感染监控工作记录。 4.查本科室医院感染管理工作制度及其工作职责。 5.查医院感染管理预防与控制制度。 6.查医院感染管理预防与控制制度SOP (标准操作规程)。 7.提供感染管理部门和临床监控小组成员2名，相关制度、工作流 程和院感特点。 8.抽查3个重点科室、2个普通科室，1个医技科室医院感染管理制 度及要求，执行情况，SOP的落实情况。（标准操作流程） 9.暗访3个重点部门，2个普通病区、查看20名医务人员医务人员 手卫生执行、查6步洗手法。 10.抗菌药物： （1）查看抗菌药物合理使用管理组织与制度。 （2）查抗菌药物分级管理制度及具体措施。 （3）查科室合理应用抗菌药物使用知识培训和考核资料。 11.抽查药学2名、2名医师、对抗菌药物分级使用原则的掌握及落 实。
12.查看多部门对围手术期和抗菌药物预防性使用联合干预措施，个 案追踪3-5份病历。 13.查阅全院和重点部门的消毒与隔离工作制度。 14.查阅对全院消毒与隔离技术培训资料。 15.抽查5个重点部门： （1）消毒隔离设备。 （2）防护用品配备情况。 （3）抽5个重点部门、抽2名医务人员消毒隔离、防护用品的正确使用掌握情况。 16.科室有院感质量控制自查、每季度有院感质量分析、有持续改进措施。
一、单选题（每题2分，共30分） 1、有关医院感染预防与控制的概念错误的是（ A ） A、医院感染一定是由于消毒隔离缺陷所致 B、部分医院感染是可以预防的 C、洗手是预防医院感染的重要措施 D、内源性医院感染是医院感染的重要原因 E、滥用抗菌药物可致二重感染 2、关于洗手指征，以下哪项是错误的（D ） A、接触病人前后 B、进行无菌技术操作前后 C、戴口罩和穿、脱隔离衣前后 D、脱手套后无须洗手 E、接触血液、体液和被污染的物品前后 3、下列哪种内镜使用前不需灭菌处理（E） A、胸腔镜 B、腹腔镜 C、脑室镜 D、关节镜 E、支气管纤维镜 4、关于锐器伤的预防，错误的是（D） A、如不慎发生锐器伤，应立即对创面进行严格消毒处理 B、对发生锐器伤者进行血源性疾病的检查和随访 C、被HBV阳性病人血液、体液污染锐器刺伤，应在24小时内注射乙肝高价免疫球蛋白 D、被HBV阳性病人备注、血液污染锐器刺伤，血液乙肝标志物阴性者无需接种乙肝疫苗 E、被HBV阳性病人血液、体液污染的锐器刺伤，应同时进行血液乙肝标志物检查 5、目前引起输血后肝炎的主要的肝炎病毒为（A） A、丙型肝炎病毒 B、乙型肝炎病毒 C、庚型肝炎病毒 D、戊型肝炎病毒 E、甲型肝炎病毒 6、下列情况哪项属于医院感染( E ) ①皮肤黏膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现；②新生儿经胎盘获得的感染（多为出生48小时内发病），如单纯疱疹、弓形虫病、水疽等；③由于物理化学因素刺激而产生的炎症反应；④患者原有的慢性感染在医院内急性发作； ⑤本次感染与上次住院密切相关 7、为切断传染病传播途径，防止传染病扩散，医疗卫生机构应当做到（E） A、早发现 B、早报告 C、早隔离 D、早治疗 E、以上都对 8、医务人员接受医院感染知识培训不得少于（C ） A、3小时 B、2小时 C、6小时 D、15小时 E、4小时 9、血液净化室的医院感染管理下列哪项不正确（B） A、应对病人常规进行血液净化前肝功能、肝炎病原学等检查 B、急诊病人不需固定透析机 C、工作人员定期体检，加强个人防护 D、传染病患者应专机透析 E、透析器、管路应一次性使用 10、灭菌法中灭菌速度快、灭菌效果好、经济、环境污染小的是(C) A、环氧乙烷灭菌法 B、戊二醛浸泡灭菌法 C、压力蒸汽灭菌法 D、过氧乙酸浸泡灭菌法 E、辐射灭菌法 11、下列概念中不正确的是（A） A、医院感染的流行趋势是指医院感染持续流行 B、医院感染暴发是指在某医院、某科室的住院病人中，短时间内突然发生许多医院感染病例的现象 C、医院感染流行是指某医院、某科室医院感染发病率显著超过历年散发发病率水平 D、医院感染散发是指医院感染在某医院或某地区住院病人中历年的一般发病率水平 E、医院感染发病率是指一定时间内住院病人中发生医院感染新发病例
临床科室医院感染预防控制检查标准(护士部分2015年版）项目标准内容 一、组织管理制度落实1、建立临床科室医院感染管理小组，小组成员包括：科 主任、护士长、院感医生（主治或主治医生以上）、院感护士（护师或护师以上）；每个病区必须有1名院感医生和院感护士；小组成员不在岗3个月以上应更换人员，并上报院感科。 2、科室医院感染管理小组成员履行工作职责，每季度至 少组织一次感染小组会议，做好院感科反馈问题整 改，针对本科室专业特点，开展医院感染防控工作。 对本科室存在的问题进行讨论、分析及持续改进，并有记录。 3、医务人员掌握本科室感染管理制度，能准确回答院感 相关问题。 4、院感相关资料齐全，包括：院感期刊、院感学习记 录、发放的院感资料等。 5、科室每季度进行一次医院感染自查。 二、教育培训1、全院性培训应按院感科要求安排医务人员参加，并将 培训内容传达到科室每一位医务人员。 2、听课人员须签到，禁止多签和代签。 3、新职工岗前培训不得少于3学时，在职医务人员每年不 少于4学时（包括科室培训）。 4、科室组织培训每季度1次。 三、医院感染监测1、发现医院感染流行或暴发趋势、新发特殊感染病例应 立即上报院感科。 2、按要求进行现患率调查。 3、环境卫生学监测：空气、物体表面、医务人员手、消毒剂等生物监测菌落数符合标准。
四、多重耐药菌诊断、监测、防控1、本科室出现多重耐药菌医院感染暴发倾向及时报告。 2、医生开具隔离医嘱后，按要求执行，并在护理记录中 记录。 3、对临床检出的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、 耐万古霉素肠球菌（VRE）医疗废物处置、解除隔离等措施按照其特殊要求处置。 4、对检出的多重耐药菌需按我院《多重耐药菌管理制 度》中的防控措施执行：包括患者隔离及标识、执行手卫生、操作安排在最后进行、医疗用品专人专用、每日按要求物表消毒、转科患者做好告知工作等 临床科室医院感染预防控制 检查标准(护士部分2015年版） 项目标准内容 五、医务人员手卫生 1、 科室洗手设施齐全，包括非手触式水龙头、洗手液 （皂）、速干手消毒剂、干手用品 2、洗手液首选一次性瓶装产品，使用桶装产品其容器应 清洁、消毒，每周1次；选用肥皂应保持清洁干燥。 3、洗手方法正确，按“洗手操作标准图示”执行。 4、外科洗手按《外科洗手、手消毒步骤》进行
临床科室医院感染管理控制检查与评分标准检查人：日期： 项目要求 分 值 评分方法 科室：得分：科室; 得分：科室; 得分： 存在问题扣分存在问题扣分存在问题扣分 组织管理1、有针对医院感染管理的规章制度和预防控 制措施，科内设有兼职监控员。 2 制度不全扣1分。 2、积极参加院科两级组织的医院感染知识的 培训,并做好笔记。 3 无培训不得分,无记录扣 0.5分/人次 3.每科有《科室医院感染管理记录本》和《科 室院感学习记录本》，记录本科院感发生情 况、培训、质控、讨论等 5 查看记录本，有检查、分析、 整改。每季至少组织学习一 次，有记录.漏登项目扣1 分/项，无学习记录扣2分。 坏境卫生管理1、布局流程应遵循洁污分开的原则，各区相 对独立，布局合理，标识清楚，通风良好。 清洁用具分区使用，悬挂晾干，标志清楚， 定位放置。 2 清洁用具未分开不得分， 无标识扣0.5分/处, 其他一项不符扣1分 2、坏境与物体表面一般情况下先清洁再消毒， 当被患者血液、体液污染时，先去除污染物， 再清洁、消毒。 2 一项不符要求扣1分 3、治疗室、换药室、处置室、护士站每班打 扫、消毒液湿抹平面，坏境清洁，无灰尘，无 私人物品。办公室、更衣室、库房、值班室应 保持干净整洁。 2 不清洁或存放私人物品一处 扣0.5分 4、冰箱整洁，无私人物品，无过期药物，有 温湿度登记。窗帘、空调过滤网定期清洗，保 持清洁。 2 执行不佳每项扣1分 5、病房布局整齐合理，干净无污迹灰尘，病 床湿式清扫，一床一套一桌一抹布用后消毒， 地面湿式清扫，一天两次。 2 执行不佳每项扣0.5分 1
2 6、床单位定期清洁，遇污染及时清洁、消毒。直接接触皮肤的床上用品一人一换，每周更 换1次，遇污染及时更换。出院、转院、死 亡床单元终末消毒符合要求 2 个别未做到每项每次扣0.5分,执行不好不得分 未消毒不得分,欠缺扣1分/人次 手 卫 生 1、洗手设施齐全、符合要求，有流动水龙头， 洗手液（肥皂悬挂式存放），有干手设施、手 卫生指引、速干手消毒剂等；手消毒剂应标 注启用日期、时间，有效期内使用。 2 无流动水龙头或干手纸扣1分，其他缺一项扣0.5分 2、手卫生步骤规范，洗手正确率100%。 2 考核2-4人，一人不规范全扣。 3、严格遵守洗手及手消毒指针。医务人员进 行每一项（每个患者）治疗或护理等操作前后 应洗手或手消毒， 进行2人以上连续操作时， 做到一人一洗手或手消毒。 6 暗访观察手卫生依从性,调查医护2-4人，依从性≥95%不扣分，≥70%扣1分，≥60%扣2分,＜60扣3分。洗 手方法不正确扣0.5分/次 医 院 感 染 监 测 1、按照《医院感染监测规范》执行各项监测，合理使用抗生素。按要求报告医院感染病例， 无漏报。外科I 类切口手术部位感染率≤ 0.5％。 按要求上报传染病，无迟报、漏报 （甲类立即上报，乙、丙类及其他6小时内 上报） 6 如有传染病漏报为0分，传染病迟报扣1分/例，监测未落实一项扣1分，扣完为止。 药敏任务未完成者：完成50％以上扣一分，50％以下扣两分 2、生物检测：环境卫生学、使用中消毒剂每季，灭菌剂每月，压力灭菌器每周。监测报告单齐全，结果达标。 2 一项未落实扣0.5分， 监测结果有一项不合格全扣 2、规范使用消毒剂。消毒液定期更换、监测，含氯消毒剂浓度监测应每日， 戊二醛应每周。消毒液更换、各类物品浸泡消毒液浓度配制符合要求，诊疗物品消毒登记完整。工作人 员熟知消毒剂使用范围、浓度、消毒时间。 4 浓度不合格扣1分； 未定期更换、记录欠缺或回答不正确扣0.5分/次 4、空气消毒按要求执行 1 未执行全扣 记录欠缺扣0.5分/次 5、紫外线灯有使用时间、累计照射时间和使 用人签名登记，半年监测强度（新灯管使用 前应监测照射强度），灯管每周用95％酒精 擦拭，无灰尘。 1 无记录、无监测不得分，灯管不清洁扣2分