井下作业典型事故案例分析（二）
二OO七年一月
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目录
一、××井挤水泥固油管事故
二、××井套铣筒卡钻事故
三、××井试井钢丝及油管落井事故
四、××井深井泵衬套落井事故
五、××井铅模卡钻事故
六、××井管串喷出地面事故
七、××井铣锥除垢卡钻事故
八、维修检泵井返工案例剖析
××井活塞通不过封隔器检泵返工案例
××井管式泵倒下返工案例
××井油管漏失返工案例
××井抽油杆被磁化返工案例
九、作业现场着火案例剖析
案例一：××井静电引起着火案例
案例二：××井清蜡剂着火案例
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一、某井挤水泥固油管事故
某井为光油管挤水泥钻具，作业队按设计要求替完水泥浆后即开始挤，最高压力达25MPa，挤完后上提管串欲反洗井就已卡死，此时，从配水泥浆起时未超过水泥浆的初凝时间（初凝时间为1小时25分，作业用的水和水泥均合格）。
<一>、原因分析
高压下挤水泥会缩短水泥初凝时间，泵压25MPa加液柱压力16MPa，则作用于井底的压力为41MPa之多，再加温度高，水质变化，水泥浆初凝时间缩短一半多。
附：压力变化对水泥初凝时间的影响表。
压力变化对水泥初凝时间的影响表
此外，打水泥固死油管的事故原因有五：
一是整个作业过程因设备或生产组织不当致使作业时间超过水泥浆的初凝时间；
二是井下管串因故脱落造成落井油管固死；
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三是套管破损光油管挤水泥时水泥浆上返进入破漏段；
四是带上封挤水泥时因管外串通或下带直嘴孔径过大，故嘴损压力小致使封隔器座封不严导致水泥浆上串到封隔器以上；
五是油管本身有破裂之处造成液体分流加之油管未起出水泥浆外。
本井属第六种原因，既当地面加压25MPa时，井底压力相当于41MPa，故水泥浆初凝时间缩短55%左右，加之井下管串未提出水泥面，故而造成水泥固死油管的事故。
<二>、预防措施
预防此类事故的发生：
1、参考在施工井的温度和施工压力条件下水泥浆的初凝、终凝时间数据；
2、要保证施工用设备完好运转；
3、要做好施工准备、反洗井前的施工时间不得超过水泥浆初凝时间的70%；
4、在反洗井前及时上提井下管串至预计水泥面以上；
5、要在下钻过程中随时观察指重表并要在挤水泥施工前试提井下管串校核、对比悬重；
6、要在光油管挤封井上先套管找漏证实套管完好程度，防止水泥浆上移而固死油管；
7、在单上封的井施工要保证封隔器座封完好；
8、在多层井挤水泥前要有验串资料；
9、下入井的油管要完好无损
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二、××井套铣筒卡钻事故
<一>、基本数据
人工井底1647.82m，射孔段Y9：1561.0-1563.0m。
<二>、事故过程
1、根据地质方案要求该井上修进行解堵除垢作业。
2、用三牙轮钻头除垢时一个牙轮落井，用一把抓打捞，起出打捞钻具发现落物未捞上，一把抓八个爪子全部弯曲。
3、用套铣筒钻磨除垢进尺5.56m，在接单根时大绳跳槽循环中断，垢粒沉积套铣筒卡死。
<三>、事故发生的原因分析
在接单根过程中由于大绳跳槽不能及时循环导致卡钻，大绳
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整改后上提480KN活动解卡无效，400型水泥车憋压40Mpa循环不通，垢粒沉积套铣筒外围填充堵死，将套铣筒卡死。
<四>、防措施：
1、套铣筒在套铣过程中，水质要清洁，钻压不可过大，停止循环时要洗井至少一周待井水质清洁后方可停泵。
2、除垢时应选用铣锥、磨鞋等，不宜选用套铣筒除垢。
3、接单根时准备工作要充分，动作要迅速。
三、××井试井钢丝及油管落井事故
<一>、基本数据
人工井底1858.80m，射孔段Y9：1784.0-1792.0m，1796.0-1802.0m。
<二>、事故过程
1、修井队接到检串方案后上修施工，起出原注水钻具时，发现下配水器上接头带出来，其余掉入井。
2、下捞矛捞上之后，上提至980m时，发现卡钻，经活动解卡，未成功，上提最大拉力24t。
3、倒扣发现下部活动，起出后发现距井口2.5M处脱扣，后对扣三次，发现公扣磨损破坏严重，后来把井口2m处冲洗干净，发现有试井钢丝。
至此，造成了该井井落物为：（1）、试井Φ2mm钢丝1580m+Φ44mm流量计一台（长约1.5m）。（2）、Φ44mm捞矛1个（长1.63m）+短节1个+Φ62mm平扣油管102根（长963.06m）。
<三>、事故发生的原因分析
作业队上修时，不知井掉入试井钢丝，起钻过程中不谨慎，致使部分管柱落井。在进行打捞工作中，盲目下入了捞矛打捞，钻具下的过深，钢丝窜入工具上部，致使起钻遇卡。
<四>、防措施：
1、井有测井钢丝、电缆绳或抽汲绳之类落物时，打捞过程中必须小心谨慎，不能用钻具将绳类落物重压或顿压，避免将绳压成绳团，给打捞工作带来困难。
2、钻具不能下的过深，到预计鱼顶位置时，每次下入10-20m，要试捞1次。避免绳类窜入工具以上，造成卡钻事故。工具上部还要带有盖帽，防止绳类上窜。
《农村小学学生突发性事件的预防和处置研究》事故典型案 例及分析 为体现课题价值，有效预防和最大限度减少各类突发事故的发生，切实保障广大师生人身和财产安全，我们对近年来我市及全国各地发生的一些学生及校园突发案例进行了收集、整理，摘录与学生安全密切相关的踩踏事故、交通安全、心理健康、溺水事故、校园伤害事件、消防安全以及其他突发事件等典型案例20多个，为学生保驾护航，真正起到借鉴警示、防微杜渐、引以为戒的作用。 从收集整理学生意外伤害事故案例进行分析来看，除自然灾害引发事故以外，从中发现存在以下三大显著规律特征： 1、安全事故多发类型有规律可循。溺水、交通、自杀、暴力、食物中毒等六项涉校涉生安全事故，占各类学校安全事故的70.3%，虽然这些事故大部分不是发生在校内，但对学生造成的伤害也是不容忽视的。特别是溺水、交通、自杀事故已成为学生意外死亡三大“杀手”。 2、安全事故多发时段有规律可循。月份分布：五月发生学校安全事故最多，其次六月、四月、九月，这与气候温度有很大关系，如一月、二月由于天气寒冷，学生活动量较小，事故相应要少得多。部分事故也表现出明显的月份分布规律，如溺水事故集中在发生在5、6、7三个月，食物中毒事故9月份最多。时刻分布：下午四至五点时段的事故明显多于白天其他时段，这应该与人体生物节律、活动安排有关。年龄分布：对学校安全事故当事人的学段、年龄分析表明，受害、施害最多的是小学和初中生，约占60%，尤其到16岁达到顶峰。
3、事故发生主因问题有规律可循。在收集的安全事故案例中，究其发生的主要原因，可以概括为：安全防范措施落实不到位，家庭或社会监管教育不到位，人防、物防、技防“三防”建设不到位，心理健康教育或生命教育不到位，校园及周边安全隐患整治不到位，监督检查或整改落实不到位等。 ●典型事故案例 1、踩踏事故 (2) 2、交通安全 (3) 3、心理健康 (6) 4、溺水事故 (7) 5、校园伤害事件 (9) 6、消防安全 (11) 7、其他突发事件 (12) 一、踩踏事故 [案例1] 2006年10月25日晚上8点，四川省巴中市通江县广纳镇中心小学学生晚自习下后，刚走出教室，灯突然熄灭，楼道一片漆黑，有学生怪叫“鬼来了”引起学生恐慌，大家争相
井下作业典型事故案例分析（二） 二OO七年一月
目录 一、××井挤水泥固油管事故 二、××井套铣筒卡钻事故 三、××井试井钢丝及油管落井事故 四、××井深井泵衬套落井事故 五、××井铅模卡钻事故 六、××井管串喷出地面事故 七、××井铣锥除垢卡钻事故 八、维修检泵井返工案例剖析 ××井活塞通不过封隔器检泵返工案例 ××井管式泵倒下返工案例 ××井油管漏失返工案例 ××井抽油杆被磁化返工案例 九、作业现场着火案例剖析 案例一：××井静电引起着火案例 案例二：××井清蜡剂着火案例
一、某井挤水泥固油管事故 某井为光油管挤水泥钻具，作业队按设计要求替完水泥浆后即开始挤，最高压力达25MPa，挤完后上提管串欲反洗井就已卡死，此时，从配水泥浆起时未超过水泥浆的初凝时间（初凝时间为1小时25分，作业用的水和水泥均合格）。 <一>、原因分析 高压下挤水泥会缩短水泥初凝时间，泵压25MPa加液柱压力16MPa，则作用于井底的压力为41MPa之多，再加温度高，水质变化，水泥浆初凝时间缩短一半多。 附：压力变化对水泥初凝时间的影响表。 压力变化对水泥初凝时间的影响表 此外，打水泥固死油管的事故原因有五： 一是整个作业过程因设备或生产组织不当致使作业时间超过水泥浆的初凝时间； 二是井下管串因故脱落造成落井油管固死； 三是套管破损光油管挤水泥时水泥浆上返进入破漏段； 四是带上封挤水泥时因管外串通或下带直嘴孔径过大，故嘴损压力小致使封隔器座封不严导致水泥浆上串到封隔器以上； 五是油管本身有破裂之处造成液体分流加之油管未起出水泥浆外。
本井属第六种原因，既当地面加压25MPa时，井底压力相当于41MPa，故水泥浆初凝时间缩短55%左右，加之井下管串未提出水泥面，故而造成水泥固死油管的事故。 <二>、预防措施 预防此类事故的发生： 1、参考在施工井的温度和施工压力条件下水泥浆的初凝、终凝时间数据； 2、要保证施工用设备完好运转； 3、要做好施工准备、反洗井前的施工时间不得超过水泥浆初凝时间的70%； 4、在反洗井前及时上提井下管串至预计水泥面以上； 5、要在下钻过程中随时观察指重表并要在挤水泥施工前试提井下管串校核、对比悬重； 6、要在光油管挤封井上先套管找漏证实套管完好程度，防止水泥浆上移而固死油管； 7、在单上封的井施工要保证封隔器座封完好； 8、在多层井挤水泥前要有验串资料； 9、下入井的油管要完好无损
机械行业典型事故案例分析 尽管国家和企业对安全工作非常重视，但每年还是有成百上千的机械事故不断发生。原因虽然是多方面的，但一些操作人员的安全意识薄弱却是事故发生的根本原因。要想降低机械事故的发生率，提高大家的安全意识是非常重要的，下面我们引用了一些事故案例，希望大家看后，对事故发生的原因能有一个更深的认识；能吸取这些事故案例的经验教训；得到一些有用的启示，真正把安全放在我们一切工作的首位。 一、装置失效酿苦果，违章作业是祸根。 违章作业是安全生产的大敌，十起事故，九起违章。在实际操作中，有的人为图一时方便，擅自拆除了自以为有碍作业的安全装置；更有一些职工，工作起来，就把“安全”二字忘得干干净净。下面这两个案例就是违章作业造成安全装置失效而引发的事故。 (案例一) 2001年5月18日，四川广元某木器厂木工李某用平板刨床加工木板，木板尺寸为300X25X3800毫米，李某进行推送，另有一人接拉木板。在快刨到木板端头时，遇到节疤，木板抖动，李某疏忽，因这台刨床的刨刀没有安全防护装置，右手脱离木板而直接按到了刨刀上，瞬间李某的四个手指被刨掉。在一年前，就为了解决无安全防护装置这一隐患，专门购置了一套防护装置，但装上用了一段时间后，操作人员嫌麻烦，就给拆除了，结果不久就发生了事故。 (案例二) 2000年10月13日，某纺织厂职工朱某与同事一起操作滚筒烘干机进行烘干作业。5时40分朱某在向烘干机放料时，被旋转的联轴节挂住裤脚口摔倒在地。待旁边的同事听到呼救声后，马上关闭电源，使设备停转，才使朱某脱险。但朱某腿部已严重擦伤。引起该事故的主要原因就是烘干机马达和传动装置的防护罩在上一班检修作业后没有及时罩上而引起的。 以上两个事故都是由人的不安全行为违章作业，机械的不安全状态失去了应有的安全防护装置和安全管理不到位等因素共同作用造成的。安全意识低是造成伤害事故的思想根源，我们一定要牢记：所有的安全装置都是为了保护操作者生命安全和健康而设置的。机械装置的危险区就像一只吃人的“老虎”，安全装置就是关老虎的“铁笼”。当你拆除了安全装置后，这只“老虎”就随时会伤害我们的身体。
安全生产典型事故案例分析 通过对一些典型事故进行分析深化对事故发生发展规律的认识，从而有效地预防事故和控制事故发生。 案例一 x分厂高空坠落事故 一.事故概述 201x年x月x日15时30分，x分厂安排直氰工段一班人员加班协助直氰维修班架设氰化钠大库到直氰氰化钠小库之间的氰化钠输送管道。一班班长寇某某在班后会上布置了协助直氰维修班架设管道任务，并指定氰化岗位操作工王某某去氰化钠大库至直氰化钠小库之间的空中桥架上协助吊装氰化钠输送管道。16时左右，王某某冒险翻越制酸二段酸浸备用槽顶部护栏，在未挂好安全带情况下直接上到空中桥架北端作业，导致本人从桥架上坠落至地面（桥架距离地面高度4米）。后送市中医院救治，经医院诊断，王某某腰椎受伤。 二.事故发生的原因和性质 （一）、事故发生的直接原因 王某某违章作业冒险翻越制酸二段酸浸备用槽顶部护栏且未挂好安全带时直接上到空中桥架作业，是造成这起事故的直接原因。 （二）、事故发生的间接原因 1、运转一班班长寇某某在高空作业前没有按照制度办理高空作业票证，没有制订相应安全防范预案； 2、分厂安全员屈某某对本单位高空作业票证监督不到位； 3、分厂未落实票证管理制度对高空作业疏于管理。
（三）、事故的性质 这是一起因违章操作引发的高空坠落事故。 三. 事故防范和整改措施 （1）x分厂立即组织学习安环科下发的201x年第xx号通知内容，并将组织学习情况于x月x日前上报安环科； （2）x分厂立即组织召开安全专题会议，本着安全事故“四不放过”的原则，通报事故案例提出防范措施，并将会议情况于x月x 日前上报安环科。 （3）各生产单位要查遗补漏居安思危，利用班前班后会学习安环科下发的201x年第xx号通知内容，严格按照制度要求做好安全作业票证的办理、审核、建档工作。 （4）分厂应加强对职工进行安全生产的法律法规和安全技术操作规程的培训。 单项选择题 1、该起事故的性质是（C） A.意外事故 B.刑事案件 C.违章操作 D.非责任事故
化工安全事故典型案例分析
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氯乙酸氯化岗位玻璃冷却器爆炸事故 1. 事故经过： 2007年10月25日上午1０：30分,某化工厂氯乙酸工段C１氯化釜系统玻璃冷却器突然发生爆炸。其中C1氯化釜三楼九节玻璃冷却器全部炸坏,炸坏后的碎片造成附近 D2 、E1 、Ｅ2等三台氯化釜共七节玻璃冷却器不同程序的损坏。爆炸发生后,当班人员迅速关闭氯化系统相关阀门，氯化岗位做紧急停车处理,氯乙酸其他结晶、离心包装等岗位未受到影响，生产保持正常运行。经维修人员紧急检查、抢修后,氯化岗位于11:00部分氯化釜恢复开车（4主4副）,下午18:３0分氯化系统开满正常。 这次事故由于设备造成的直接经济损失约为２万余元，并且爆炸后形成的酸雾向周围弥散，造成极坏的影响。 2. 事故调查: 1）C1氯化釜停用前后的情况调查：根据查看相关记录,该氯化釜最后一次投料使用时间为10月１3日下午1５：3６,到14日２1:０0转为主釜,在１5日15:00氯化反应中期发现釜体穿孔后停用。停用后,工段组织人员对通氯阀、进出水阀等进行了关闭，并对釜内料液进行了抽空处理。
2)化验室人员对氯乙酸氯化系统相关气体及该氯化釜釜内残液(约500㎏)等进行了 化验分析，具体结果如下： a)主釜尾气组成:HCl:６4.5％；Cl2:1．75%;H2／Cl2:３. １７%； b)副釜尾气组成：HCｌ：73%；H2/Ｃl２：3．15%; c）氯化釜釜内残液:ＨＡc 34.55％；HＣl 2．10％； 另外氯化釜残液内含有大量Fe2+离子。 ３)维修人员对该氯化釜分配台通氯胶囊阀、釜上通氯玻璃阀及釜上DN１00气相大阀进行检查，发现以上氯气和气相阀门关不死,存在内漏现象。 ４)维修人员对氯化釜水洗处理后,打开釜盖后进行了仔细检查，发现氯化釜内穿孔两处，距离釜底圆弧以上400m ｍ处(方向分别为西南侧一处,孔径φ８ｍｍ)，同时发现穿孔处上下共约600mm宽的釜体出现一周脱瓷。 3. 事故原因分析: １)由于该氯化釜几处通氯阀门内漏,造成氯气进入氯化釜系统内。
(精编)安全生产典型事故案例分析
安全生产典型事故案例分析 通过对一些典型事故进行分析深化对事故发生发展规律的认识，从而有效地预防事故和控制事故发生。 案例一x分厂高空坠落事故 一.事故概述 201x年x月x日15时30分，x分厂安排直氰工段一班人员加班协助直氰维修班架设氰化钠大库到直氰氰化钠小库之间的氰化钠输送管道。一班班长寇某某在班后会上布置了协助直氰维修班架设管道任务，并指定氰化岗位操作工王某某去氰化钠大库至直氰化钠小库之间的空中桥架上协助吊装氰化钠输送管道。16时左右，王某某冒险翻越制酸二段酸浸备用槽顶部护栏，在未挂好安全带情况下直接上到空中桥架北端作业，导致本人从桥架上坠落至地面（桥架距离地面高度4米）。后送市中医院救治，经医院诊断，王某某腰椎受伤。 二.事故发生的原因和性质 （一）、事故发生的直接原因 王某某违章作业冒险翻越制酸二段酸浸备用槽顶部护栏且未挂好安全带时直接上到空中桥架作业，是造成这起事故的直接原因。 （二）、事故发生的间接原因
1、运转一班班长寇某某在高空作业前没有按照制度办理高空作业票证，没有制订相应安全防范预案； 2、分厂安全员屈某某对本单位高空作业票证监督不到位； 3、分厂未落实票证管理制度对高空作业疏于管理。 （三）、事故的性质 这是一起因违章操作引发的高空坠落事故。 三.事故防范和整改措施 （1）x分厂立即组织学习安环科下发的201x年第xx号通知内容，并将组织学习情况于x月x日前上报安环科； （2）x分厂立即组织召开安全专题会议，本着安全事故“四不放过”的原则，通报事故案例提出防范措施，并将会议情况于x月x 日前上报安环科。 （3）各生产单位要查遗补漏居安思危，利用班前班后会学习安环科下发的201x年第xx号通知内容，严格按照制度要求做好安全作业票证的办理、审核、建档工作。 （4）分厂应加强对职工进行安全生产的法律法规和安全技术操作规程的培训。
机械行业典型事故案例分 析 Prepared on 22 November 2020
机械行业典型事故案例分析 尽管国家和企业对安全工作非常重视，但每年还是有成百上千的机械事故不断发生。原因虽然是多方面的，但一些操作人员的安全意识薄弱却是事故发生的根本原因。要想降低机械事故的发生率，提高大家的安全意识是非常重要的，下面我们引用了一些事故案例，希望大家看后，对事故发生的原因能有一个更深的认识；能吸取这些事故案例的经验教训；得到一些有用的启示，真正把安全放在我们一切工作的首位。 一、装置失效酿苦果，违章作业是祸根。 违章作业是安全生产的大敌，十起事故，九起违章。在实际操作中，有的人为图一时方便，擅自拆除了自以为有碍作业的安全装置；更有一些职工，工作起来，就把“安全”二字忘得干干净净。下面这两个案例就是违章作业造成安全装置失效而引发的事故。(案例一) 2001年5月18日，四川广元某木器厂木工李某用平板刨床加工木板，木板尺寸为300X25X3800毫米，李某进行推送，另有一人接拉木板。在快刨到木板端头时，遇到节疤，木板抖动，李某疏忽，因这台刨床的刨刀没有安全防护装置，右手脱离木板而直接按到了刨刀上，瞬间李某的四个手指被刨掉。在一年前，就为了解决无安全防护装置这一隐患，专门购置了一套防护装置，但装上用了一段时间后，操作人员嫌麻烦，就给拆除了，结果不久就发生了事故。 (案例二) 2000年10月13日，某纺织厂职工朱某与同事一起操作滚筒烘干机进行烘干作业。5时40分朱某在向烘干机放料时，被旋转的联轴节挂住裤脚口摔倒在地。待旁边的同事听到呼救声后，马上关闭电源，使设备停转，才使朱某脱险。但朱某腿部已严重擦伤。引起该事故的主要原因就是烘干机马达和传动装置的防护罩在上一班检修作业后没有及时罩上而引起的。
实用文档 井下作业典型事故案例分析（一） 二OO七年一月
目录 一、××井分求管串卡钻事故 二、××井油管落井事故 三、××井钻杆落井事故 四、××井通井规卡钻事故 五、××井测井电缆卡钻事故 六、××井分注管串错下事故 七、××井压裂卡钻事故 八、××井解除抽子卡油管落井事故 九、××井油管爆炸事故
前言 在历年的井下作业中，或多或少出现过不同类型的质量事故，给单位整体效益带来了不同程度的影响。为了预防类似的事故再次发生，有必要剖析作业过程中发生的事故原因，总结出相应的防范措施。 本《案例》搜集整理了近三十年来在井下作业过程中所发生的典型井下作业工程质量事故实例，通过对这些实例的原因分析，提出了相应的防范措施。对今后在井下作业过程中减少或杜绝类似事故的发生、提高我处井下作业的竟争力具有一定的指导意义。 案例体现了三个特点，一是紧密结合井下作业生产实际，总结了井下作业工程质量事故教训及防范措施；二是每个事例都具有独立性、代表性；三是对今后井下作业过程中防范类似事故的发生具有一定的可鉴性。
一、××井分求管串卡钻事故 <一>静态资料 完井日期：2003年9月27日、人工井底:1926.10m、套补距:2.5m、套管外径:Φ139.7mm、内径:Φ124.26mm、套管深度1939.90m、水泥返高22.0m。压裂层位长4+5，油层段：1818—1824.8m 1824.8—1829.9m ，射孔段：1821.0—1825.0m，采用SYD-102-127弹射孔，孔密32孔/米。 ××井分求管串遇卡前后示意图 分求示意图遇卡后示意图
<二>事故过程 分求管串卡钻 2003年11月26日压裂长61层后下入分求钻具，结构为母堵+油管1根+Y211-114轨封1个+变径接头＋ф62mm花管1个+油管191根至井口。母堵深度1840.64m，轨封1830.86m，花管深1829.10m。抽汲过程中发现液面突然降低，直至无液面，2003年11月28日，活动管串，起出油管12根，上提第13根管串遇卡，活动解卡，负荷200-250-300-350-400-450KN未解卡，采用水泥车正、反循环洗井均未畅通，泵压范围18-25MPa。后经倒扣、套铣等方法处理，打捞完发现花管中有抽汲抽子1个和1个抽子上接头。 <三>事故原因分析： 1、当解封后下层液体随着压力的释放会携带地层吐出的砂很快随井筒上升，并上升至封隔器以上，随着起钻具工作的进行，砂子又会逐渐下沉聚集，当聚集到一定量时环空砂粒沉积于封隔器上部导致卡钻。 2、抽汲过程中对抽子未勤检查，长时间使用造成抽子本体脱扣而落井。 3、解卡时正反洗井均不畅通且泵压高，原因是花管内落有抽汲抽子及上接头。 4、压裂后裂缝未完全闭合，反洗井起到诱喷作用使地层吐砂。 <四>预防措施： 1、对于分求钻具，为防止井筒中砂子上返，可在起钻具前，即解封以前，向油管内及环空中灌注活性水至井口，用以平衡地层压力，达到防止砂子上返造成卡钻事故的发生； 2、分层求产时（求上层），轨封位置尽量靠近射孔段下沿，使轨封上面减少沉砂口袋。 3、抽完，进行反洗井工序。 4、上起抽汲钻时应该慢提。 二、××井油管落井事故 <一>油井静态资料 完井日期：2003年11月22日、井深:1989.0m、人工井底:1964.0m、水泥返高:246.9m、套管内径:Φ124.26mm、套管下深:1985.93m、套补距:2.80m，最大井斜:19.0度，层位：延9，
柴矿员工典型事故案例分析 起火案例 一、事故经过 2011年2月4日下午16点10分，选冶车间段主任接到报告，压滤工段锅炉后堆积的滤布起火，段主任立即和有关人员赶赴现场，组织车间人员进行扑救，将火扑灭。在现场扑救过程中，当班司炉工袁学反映，可能是压滤工张立琴烧炭时没有将火种淹灭造成的。经过有关人员对张立琴的调查，张立琴承认曾将几块木头在锅炉内烧着以后用土掩埋成木炭后收存在纸箱里，并将纸箱存放在现场，木炭将纸箱引燃发生火灾。 二、事故原因 此次事故的直接原因是操作工张立琴，利用上班时间制作木炭，属违犯劳动纪律，事后又没有将火种完全熄灭，并将易燃物放在工作场地，没有认识到危险性，缺乏安全意识，差点引起大的事故；间接原因是锅炉工袁学安全意识薄弱，发现张立琴违章行为没有及时制止并采取防范措施，造成事故。当班班长没有巡查到位，制止张立琴的违纪行为，也是事故发生的间接原因。 三、处理意见 对事故直接责任者张立琴罚款500元，并给以严重警告处分；间接责任者袁学罚款200元。选冶车间对员工安全教育不到位，管理存在漏洞，罚款300元，当班班长罚款100元。操作工尹艳琴发现事故险情及时向车间汇报，避免了事故进一步扩大，奖励100元。 四、防范措施 1、各单位立即在本部门展开防火自查活动，从作业现场的用火管理到员工的安全思想意识进行彻底清查，全面提高大家的安全防范能力。 2、各单位利用此次事故为鉴，在班前会和周三安全会议上开展大讨论，杜绝事故隐患。 3、各单位加强现场检查力度，杜绝三违行为。 选矿车间11.13石碴擦伤事故 一、事故经过 2010年11月13日上午15时许，选矿车间破碎工段郑某在鄂式破碎机工作平台上操作时(距离破碎口1米处)，矿石在破碎过程中，一小块石碴突然崩起，郑某来不及躲闪，小石碴崩入眼睛，造成眼睛受轻伤。 二、原因分析 ㈠、直接原因： 1、郑某操作时未按规定佩戴防护眼镜，是事故发生的直接原因。 2、矿石在破碎机中相互挤压崩起擦伤眼球，是事故的另一原因。 ㈡间接原因： 1、选矿车间安全教育监管不到位，员工安全意识淡薄，对危险的辨别和防范能力较低。 2、选矿车间现场管理存在漏洞，对破碎工段未进行有效的安全防范措施。 三、防范措施 1、各单位立即组织全体员工学习本岗位安全操作规程及岗位安全责任制，并组织考试。 2、选矿车间及时召开安全教育会，针对此次事故对全体员工进行安全教育，严格强调所有岗位必须按要求穿戴劳动防护用品，确保安全。 3、选矿车间负责设计加长鄂式破碎机上方的防护盖，立即投入使用，有效制止类似事故的发生。 四、处理意见 1、对事故的主要责任者罚款300元。 2、对选矿车间管理不到位罚款200元。 3.、对相关主要管理人员每人罚款50元。 五、事故的经验教训
井下作业事故案例分析一 一、修井原因 某井在小修作业时，提完抽油杆，上提原井泵管时卡，大力解卡60×9.8KN，未开，倒扣，提出油管，现上大修，打捞解卡，捞出井内遇卡管柱，井内鱼顶为φ114.3mm油管接箍，鱼顶深1147.14m，套管为φ177.8mm，TBS防砂管悬挂器位置为1694.0m。 二、修井简况 （一）在摸清鱼顶情况后，下φ102滑块捞予进行打捞，打捞深度为1147.14m捞获，活动解卡70吨，断、提钻具捞出φ114.3mm平式油管59根，本体断，下φ114—138母锥至1668.16m，造扣打捞未获。 （二）经分析、怀疑套管变形，下φ152mm铅模至1668.16m 处打印，提出铅模进行核实铅模最小外径为137mm，最大外径152mm。 （三）下φ135套管整形器至1668.16m，爆炸整形3次，下φ154×1.50m通井规，通井至1669.81m，下φ152mm铅模打印深1670.55m，提出铅模进行核实，铅模最小外径为140mm，最大外径152mm，下套管整形器至1669.81m处进行爆炸整形2次，下φ154×1.50m通井规，通井至1674.95m。下φ152mm铅模至1674.95m处打印，印痕为不规则管的印痕。经分析，确定为φ114.3mm，平式管本体。
（四）经研究分析，这次卡管原因为套管变形，不是砂卡，下φ102×1.5m双滑块捞予至1674.95m，捞获、捞出φ114.3mm 平式管半根+φ57泵+488.9mm油管1根+488.9mm油管接箍，将井内全部落鱼、捞出，下φ154mm×1.50m通井规、通井至1694.0m。 三、修井效果原因分析及下步措施建议 （一）本次大修按施工要求，捞出井内全部被卡管柱，并对套管进行整形，成功完成大修作业。 （二）通过对本次大修总结发现，要顺利完成大修作业，主要有以下几点： 1．首先摸清鱼顶情况及鱼顶在井内的状态，不能盲目下打捞工具； 2．对井内管柱结构及数据必须清楚，如下母锥进行造扣打捞时，提前遇阻，怀疑为套管变形，进行打印，证实为套管变形，减少施工同期及作业成本。 3．摸清井的地质情况，发现此井不出砂，再根据管柱数据的核实，证实此管柱不能出现砂卡现象，最后下双滑块捞予，进行直接打捞，捞出井内全部落鱼，成功完成大修任务。
【经典资料，ＷＯＲＤ文档，可编辑修改】【经典考试资料，答案附后，看后必过，ＷＯＲＤ文档，可修改】第 1 题(单项选择题)(每题 2. 00 分) 2011年11月29日4时，A铁矿390平巷盲竖井的罐笼在提升矿石时发生卡罐故障，罐笼被撞破损后卡在距离井口2. 5m处，当班绞车工甲随即升井向矿长乙和维修工丙报告后，乙和丙下井检修。丙在没有采取任何防护措施的情况下，3次对罐笼角、井筒护架进行切割与焊接，切割与焊接作业至7时结束。随后，乙和丙升井返回地面。 当日7时29分，甲在绞车房发现提升罐笼的钢丝绳异动，前往井口观察，发现盲竖井内起火，当即返回绞车房，关闭向井下送电的电源开关。并立即升井向乙和丙报告。随后甲和丙一起下井，到达390平巷时烟雾很大，能见度不足5m,甲和丙前行到达离起火盲竖井约300m 处，无法继续前行，遂返回地面向乙汇报，乙立即报警，调矿山救护队救援，并启动A铁矿应急救援预案。 截至11月27日10时，核实井下被困人员共122人，其中救护队救出52人，70人遇难，遇难人员中包括周边的4座铁矿61名井下作业人员。 事故调查发现，A铁矿与周达的4座铁矿越巷开采，井下巷道及未回填的采空区互相贯通，各矿均未形成独立的矿井通风系统，且安全出口和标志均不符合安全规定。 事故调查组确认，该起事故的直接原因是丙在切割与焊接作业时，切割下来的高温金属残块及焊渣掉落在井槽充填护壁的荆笆上，造成荆笆着火，引燃井筒木质护架可燃物，引发火灾。该起事故的经济损失包括：人员伤亡后所支出的费用9523万元，善后处理费用3052万元，财产损失1850万元，停产损失580万元，处理环境污染费用5万元。 根据《火灾分类》(GB/T4968 — 2008), A铁矿盲竖井发生的火灾类别属于（） A. A类火灾 B. B类火灾 C. C类火灾 D. D类火灾 E. E类火灾
附件 国几起典型生产安全事故案例解读 分析材料 一、“11?22”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故分析点评 （一）事故的基本情况。 2013年11月22日10时25分，位于省经济技术开发区的中国石油化工股份管道储运分公司东黄输油管道泄漏原油进入市政排水暗渠，在形成密闭空间的暗渠油气积聚遇火花发生爆炸，造成62人死亡、136人受伤，直接经济损失75172万元。 （二）事故的直接原因。 输油管道与排水暗渠交汇处管道腐蚀减薄、管道破裂、原油泄漏，流入排水暗渠及反冲到路面。原油泄漏后，现场处置人员采用液压破碎锤在暗渠盖板上打孔破碎，产生撞击火花，引发暗渠油气爆炸。 （三）事故的间接原因。 1.企业安全生产主体责任不落实： 中石化集团公司及下属企业中石化股份公司、中石化管道分公司潍坊输油处和站对安全生产工作疏于管理、管道保护工作不力、隐患排查治理不彻底，存在死角、盲区，未能
及时消除重大安全隐患，事发后应急救援不力，现场处置措施不当。 2.政府及相关部门履职不到位： （1）市人民政府及开发区管委会贯彻落实国家安全生产法律法规不力，督促指导市区两级相关部门履职不到位，开展安全生产大检查不彻底，隐患排查整改不力；黄岛街道办事处对长期违章搭建临时工棚问题失察，导致事故伤亡扩大。 （2）管道保护工作主管部门（省油区工作办公室、市经济和信息化委员会、市油区工作办公室、开发区安监局、石化区安监分局）履行职责不力，安全隐患排查治理不深入，督促企业落实应急预案不到位，安全生产大检查走过场。 （3）开发区规划、市政部门履行职责不到位，事故发生地段规划建设混乱。市规划局开发区分局对相关项目规划方案审批把关不严，导致市政排水设施划入厂区规划；事发区域危化企业、油气管道与居民区、学校等交叉布置，造成严重安全隐患；开发区行政执法局违规同意对排水明渠设置盖板使之变为暗渠，道路整治工程未对管道采取保护措施，未发现违章搭建临时工棚问题。 （4）市及开发区管委会相关部门和应急办对事故风险研判失误，导致应急响应不力，还存在压制、拖延事故信息报告和谎报问题。 （四）事故的性质。 经调查认定，省市“11?22”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故是一起生产安全责任事故。事故有关责任
机械行业安全事故案例分析 一、装置失效酿苦果，违章作业是祸根 违章作业是安全生产的大敌，十起事故，九起违章。在实际操作中，有的人为图一时方便，擅自 拆除了自以为有碍作业的安全装置；更有一些职工，工作起来，就把“安全”二字忘得干干净净。 2001年5月18日，四川广元某木器厂木工李某用平板刨床加工木板，李某进行推送，另有一人 接拉木板。在快刨到木板端头时，遇到节疤，木板抖动，李某疏忽，(因这台刨床的刨刀没有安全防护装置。)右手脱离木板而直接按到了刨刀上，瞬间李某的四个手指被刨掉。在一年前，就为了解决无安全防护装置这一隐患，专门购置了一套防护装置，但装上用了一段时间后，操作人员嫌麻烦，就给拆 除了，结果不久就发生了事故。 安全意识低是造成伤害事故的思想根源，我们一定要牢记：所有的安全装置都是为了保护操作者 生命安全和健康而设置的。 二、危险作业不当心，用手操作招厄运 一些机械作业的危险性是很大的，但有些使用人员，对此并不重视，尤其是工作时间长了，更不 把危险当回事，将操作规程和要求抛在脑后，想怎么干，就怎么干。结果造成了不可挽回的恶果。例 如下面的这个案例，就是因为不把危险当回事，用手代替应该用工具完成的工作，而导致的不幸事件。 1999年8月17日上午，浙江一注塑厂职工江某正在进行废料粉碎。塑料粉碎机的入料口是非常 危险的部位，按规定，在作业中必须使用木棒将原料塞入料口，严禁用手直接填塞原料，但江某在用 了一会儿木棒后，嫌麻烦，就用手去塞料。以前他也多次用手操作，也没出什么事，所以他觉得用不 用木棒无所谓。但这次，厄运降临到他的头上。右手突然被卷入粉碎机的入料口，手指就给削掉了。 手是我们身体很重要的一部分，我们的很多安全生产操作的条文，都是用曾经流过血的手写成的，千万不要再冒失去手的危险去验证它的正确性。爱护自己的双手就是爱护自己的生命。 三、习惯不能成自然，休息也得想安全 我们在工作中，可能会经常做一些不安全的行为，有一些行为可能是不经意和习惯做出的，但不 知你是否想过，就是这些小小的习惯行为，有时会造成终生的后悔，甚至是付出生命的代价。 2001年8月17日下午，河北某机械厂职工李某正在对行车起重机进行检修，因为天气热，李某 有点发困，他就靠在栏杆上休息，结果另一名检修人员开动行车，李某没注意，身体失去平稳而掉下，结果造成严重摔伤。 时时注意安全，处处预防事故。麻痹大意只会招来伤害。在生产作业现场，我们都要有“眼观六路，耳听八方”的警惕性，不论是在操作的时候，还是在暂时空闲，想休息的时候，都要牢记安全第一，做到不伤害自己，不被别人伤害，千万不能习惯成自然地去做一些不安全的行为。 2003年7月29日早晨7时35分，东岭矿碎石车间的岗位职工正在打扫岗位卫生，为岗位交接班作准备。由于生产任务紧，皮带运输机仍在运输矿石。11#皮带岗位操作工吴好强象
7 典型事故案例分析 火灾、爆炸、泄漏、毒害等重大恶性事故，严重伤害人类的生命和健康，破坏生产资料和公共财产。这些重大事故是人类不希望的，但同时也为人类提供的血的教训，是人类以生命为代价的及其宝贵的财富，必须十分珍惜。本章通过对一些过程工业系统发生的典型事故进行分析，深化对事故发生、发展规律的认识，从而更有效地预防事故和控制事故后果。 7．1 黄岛油库“8．12"特大火灾事故分析 7．1．1 事故概况 黄岛油库区始建于1973年，胜利油田开采出的原油经东(营)黄(岛)长管输线输送到黄岛油库后，由青岛港务局油码头装船运往各地。黄岛油库原油储存能力76万立方米，成品油储存能力约6万立方米，是我国三大海港输油专用码头之一。 1989年8月12日9时55分，石油天然气总公司管道局胜利输油公司黄岛油库老罐区，2．3万立方米原油储量的5号混凝土油罐爆炸起火，大火前后共燃烧104小时，烧掉原油4万多立方米，占地250亩的老罐区和生产区的设施全部烧毁，这起事故造成直接经济损失3540万元。在灭火抢险中，10辆消防车被烧毁，19人牺牲，100多人受伤。其中公安消防人员牺牲14人，负伤85人。 8月12日9时55分，2．3万立方米原油储量的5号混凝土油罐突然爆炸起火。到下午2时35分，青岛地区西北风，风力增至4级以上，几百米高的火焰向东南方向倾斜。燃烧了4个多小时，5号罐里的原油随着轻油馏份的蒸发燃烧，形成速度大约每小时1．5米、温度为150～300~C的热波向油层下部传递。当热波传至油罐底部的水层时，罐底部的积水、原油中的乳化水以及灭火时泡沫中的水汽化，使原油猛烈沸溢，喷向空中，撤落四周地面。下午3时左右，喷溅的油火点
14起工厂典型事故案例分析，血和生命换来的教训！ 安全是一切的基础 安全无小事，没有万一，只有一万，所以在日常生产中，必须牢牢按规则工作，安全是一切的基础。小编今天给大家看的这些案例，都是真实发生的事情，所以大家一定要谨记：“事故猛于虎也”。 14件曾经发生的事故，每件都是血和生命换来的教训。我们不仅要从这些事故 中学习到教训，同时我们也需要通过这些事故，加强我们的安全意识！ 一、起吊孔无护栏不慎坠落死亡 某厂更换皮带打开起吊孔，仅用尼龙绳设置起不到任何防护作用的简易围栏，一清理积煤人员从起吊孔坠落死亡。 简要经过 某厂检修人员为更换输煤皮带打开吊砣间的起吊孔（标高25m ），仅用一条尼龙绳作 为简易围栏。1 月 17 日上午，工作负责人于某带领岳某等人到达吊砣间，进行疏通落煤筒 工作，虽发现起吊孔未设围栏，未采取防护措施，便开始作业。一工作人员用大锤砸落煤筒，岳某为躲避大锤后退时，从起吊孔坠落至地面（落差25m ），抢救无效死亡。 原因及暴露问题 1.检修人员打开起吊孔，未设安全可靠的刚性临时围栏； 2.虽用尼龙绳设简易围栏，但过于松动，垂落在地，起不到任何防护作用； 3.工作负责人带领作业人员到达现场，虽发现临时围栏起不到任何防护作用，未要求检修人员设置可靠的刚性临时围栏； 4.工作负责人在临时围栏起不到任何防护作用的情况下，也未采取其他防护措施，盲 目组织开工。 事故图片及示意图
二、吊孔打开无围栏人员掉入险丧命 某厂一工作人员不慎踏入未设围栏的起吊孔（12.6 米），集中生智，双手抓住起吊孔 中间的工字梁，捡回一条命。 简要经过 某年 12 月 26 日上午，某厂进行吊装作业，检修人员将发电机平台附近的起吊孔（12.6 米）打开后未设置临时围栏，设一人看护。距起吊孔约0.5 米处临时放置一临时铁棚工作间， 从铁棚内出来一位工作人员，踏入起吊孔，手臂抓住起吊孔中间的工字钢梁上，悬在空中， 捡回一条命。 原因及暴露问题 1.打开起吊孔，未设置安全可靠的刚性围栏； 2.临时铁棚工作间放置位置不当，距起吊孔过近； 3.现场看护人未起到看护作用； 4.铁棚内出来的工作人员未注意脚下情况。 事故图片及示意图
附件 国内几起典型生产安全事故案例解读 分析材料 一、青岛“11?22”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故分析点评 （一）事故的基本情况。 2013年11月22日10时25分，位于山东省青岛经济技术开发区的中国石油化工股份有限公司管道储运分公司东黄输油管道泄漏原油进入市政排水暗渠，在形成密闭空间的暗渠内油气积聚遇火花发生爆炸，造成62人死亡、136人受伤，直接经济损失75172万元。 （二）事故的直接原因。 输油管道与排水暗渠交汇处管道腐蚀减薄、管道破裂、原油泄漏，流入排水暗渠及反冲到路面。原油泄漏后，现场处置人员采用液压破碎锤在暗渠盖板上打孔破碎，产生撞击火花，引发暗渠内油气爆炸。 （三）事故的间接原因。 1.企业安全生产主体责任不落实： 中石化集团公司及下属企业中石化股份公司、中石化管道分公司潍坊输油处和青岛站对安全生产工作疏于管理、管道保护工作不力、隐患排查治理不彻底，存在死角、盲区，
未能及时消除重大安全隐患，事发后应急救援不力，现场处置措施不当。 2.政府及相关部门履职不到位： （1）青岛市人民政府及青岛开发区管委会贯彻落实国家安全生产法律法规不力，督促指导市区两级相关部门履职不到位，开展安全生产大检查不彻底，隐患排查整改不力；黄岛街道办事处对长期违章搭建临时工棚问题失察，导致事故伤亡扩大。 （2）管道保护工作主管部门（山东省油区工作办公室、青岛市经济和信息化委员会、青岛市油区工作办公室、青岛开发区安监局、石化区安监分局）履行职责不力，安全隐患排查治理不深入，督促企业落实应急预案不到位，安全生产大检查走过场。 （3）开发区规划、市政部门履行职责不到位，事故发生地段规划建设混乱。青岛市规划局开发区分局对相关项目规划方案审批把关不严，导致市政排水设施划入厂区规划；事发区域危化企业、油气管道与居民区、学校等交叉布置，造成严重安全隐患；开发区行政执法局违规同意对排水明渠设置盖板使之变为暗渠，道路整治工程未对管道采取保护措施，未发现违章搭建临时工棚问题。 （4）青岛市及开发区管委会相关部门和应急办对事故风险研判失误，导致应急响应不力，还存在压制、拖延事故信息报告和谎报问题。 （四）事故的性质。 经调查认定，山东省青岛市“11?22”中石化东黄输油
井下作业典型事故案例分析（一） 二OO七年一月
目录 一、××井分求管串卡钻事故 二、××井油管落井事故 三、××井钻杆落井事故 四、××井通井规卡钻事故 五、××井测井电缆卡钻事故 六、××井分注管串错下事故 七、××井压裂卡钻事故 八、××井解除抽子卡油管落井事故 九、××井油管爆炸事故
前言 在历年的井下作业中，或多或少出现过不同类型的质量事故，给单位整体效益带来了不同程度的影响。为了预防类似的事故再次发生，有必要剖析作业过程中发生的事故原因，总结出相应的防范措施。 本《案例》搜集整理了近三十年来在井下作业过程中所发生的典型井下作业工程质量事故实例，通过对这些实例的原因分析，提出了相应的防范措施。对今后在井下作业过程中减少或杜绝类似事故的发生、提高我处井下作业的竟争力具有一定的指导意义。 案例体现了三个特点，一是紧密结合井下作业生产实际，总结了井下作业工程质量事故教训及防范措施；二是每个事例都具有独立性、代表性；三是对今后井下作业过程中防范类似事故的发生具有一定的可鉴性。
一、××井分求管串卡钻事故 <一>静态资料 完井日期：2003年9月27日、人工井底:1926.10m、套补距:2.5m、套管外径:Φ139.7mm、内径:Φ124.26mm、套管深度1939.90m、水泥返高22.0m。压裂层位长4+5，油层段：1818—1824.8m 1824.8—1829.9m ，射孔段：1821.0—1825.0m，采用SYD-102-127弹射孔，孔密32孔/米。 ××井分求管串遇卡前后示意图 分求示意图遇卡后示意图 分求管串卡钻
机械行业典型事故案例分析 https://www.doczj.com/doc/2f14500295.html,/ 尽管国家和企业对安全工作非常重视，但每年还是有成百上千的机械事故不断发生。原因虽然是多方面的，但一些操作人员的安全意识薄弱却是事故发生的根本原因。要想降低机械事故的发生率，提高大家的安全意识是非常重要的，下面我们引用了一些事故案例，希望大家看后，对事故发生的原因能有一个更深的认识；能吸取这些事故案例的经验教训；得到一些有用的启示，真正把安全放在我们一切工作的首位。 一、装置失效酿苦果，违章作业是祸根 违章作业是安全生产的大敌，十起事故，九起违章。在实际操作中，有的人为图一时方便，擅自拆除了自以为有碍作业的安全装置；更有一些职工，工作起来，就把“安全”二字忘得干干净净。下面这两个案例就是违章作业造成安全装置失效而引发的事故。 (案例一)2001年5月18曰，四川广元某木器厂木工李某用平板刨床加工木板，木板尺寸为300X25X3800毫米，李某进行推送，另有一人接拉木板。在快刨到木板端头时，遇到节疤，木板抖动，李某疏忽，因这台刨床的刨刀没有安全防护装置，右手脱离木板而直接按到了刨刀上，瞬间李某的四个手指被刨掉。在一年前，就为私饩鑫薨踩惶追阑ぷ爸茫
?br> (案例二)2000年10月13曰，某纺织厂职工朱某与同事一起操作滚筒烘干机进行烘干作业。5时40分朱某在向烘干机放料时，被旋转的联轴节挂住裤脚口摔倒在地。待旁边的同事听到呼救声后，马上关闭电源，使设备停转，才使朱某脱险。但朱某腿部已严重擦伤。引起该事故的主要原因就是烘干机马达和传动装置的防护罩在上一班检修作业后没有及时罩上而引起的。 以上两个事故都是由人的不安全行为违章作业，机械的不安全状态失去了应有的安全防护装置和安全管理不到位等因素共同作用造成的。安全意识低是造成伤害事故的思想根源，我们一定要牢记：所有的安全装置都是为了保护操作者生命安全和健康而设置的。机械装置的危险区就像一只吃人的“老虎”，安全装置就是关老虎的“铁笼”。当你拆除了安全装置后，这只“老虎”就随时会伤害我们的身体。 二、危险作业不当心，用手操作招厄运 一些机械作业的危险性是很大的，但一些使用这些机械的人员，对此并不重视，尤其是工作时间长了，更不把危险当回事，操作规程和要求抛在脑后，想怎么干，就怎么干。结果造成了不可挽回的恶果。例如下面的这个案例，就是因为不把危险当回事，用手代替应该用工具完成的工作，而导致的不幸事件。 1999年8月17曰上午，浙江一注塑厂职工江某正在进行废料粉碎。塑料粉碎机的人料口是非常危险的部位，按规定，在作业中
弧光短路起大火 26人入黄泉 一、事故概况及经过 1991年11月22日，原皖北矿务局刘桥一矿，因低压侧接线端子的压接处紧固程度不够而产生电弧火花着火，燃及运输带和其他可燃物，致使井下作业人员26人死亡，造成直接经济损失48万元。人民法院对机电队工人孙某某、电管队副队长苏某某、机械化队队长周某某分别以重大责任事故罪分别判处有期徒刑3年，缓刑4年；有期徒刑2年，缓刑3年；有期徒刑1年，缓刑1年。 刘桥一矿掘进一区大班班前会上，机电队长布置孙某某当日下井65采区皮带机卷JD—25内齿轮绞车的80N开关，以待使用。该队副队长告知孙该开关有一相漏电。孙检修了80N开关，更换了该开关的零部件，但没有查明和排除故障的情况下，就让65采区变电所送电，孙按动按钮试车，由于检漏继电器未动作，导致开关短路，加之65采区下部变压所变压器未跳闸，短路电流冲击到变压器低压侧，因低压侧接线端子的压接处紧固程度不够而产生电弧火花，引起该处弧光短路，产生强大电流和高温，将低压侧绝缘瓷头炸碎，继而造成炸脱瓷头的低压侧接线柱接触变压器外壳，再次短路，使变压器油温和压力急骤上升、着火，燃及运输带和其他可燃物，形成猛烈火势，致使井下作业人员26人死亡，直接经济损失48万元。 二、事故原因分析 1．擅自撤掉井下变电所主管人员。1991年8月，被告人周某某擅自撤掉并下看管人员，机电科领导得知后，要求周重新派人看管，到事故发生时也没有派人看管。 2．违章作业。副队长告知孙某某80N开关有一相漏电，孙没有按照电工寻找漏电故障的规定(用摇表摇测的方法)进行检查、没有查明和排除故障，只是更换一下开关便让送电是导致弧光的主要原因。 3．苏某某违反停产检修计划，对65采区下部变电所没有检修，留下重大隐患。 三、防止同类事故的措施 严格按照规章制度办事。党和政府对煤矿企业的安全工作非常重视，制定的规章制度比较多。这些规章制度，都是根据煤矿的作业特点和实际情况制定的。