快速心律失常的诊断和治疗
概述
快速心律失常包括频发室性早搏、室上性心动过速、室性心动过速及颤动和扑动。以前三者多见，为儿科较为常见的危重症。本文讲述有关诊断的新概念和治疗进展。（一）心脏传导系统
（二）心脏电生理特性
自律性(automaticity)；兴奋性(excitability)；传导性（conductibility）
室性早搏
早搏分为房性早搏、交界性早搏和室性早搏，儿童以室性早搏为主，并有逐渐增多趋势。本节主要讲述室性早搏的病因、诊断和治疗。
一、病因
儿童室性早搏大多呈良性，见于无器质性心脏病的各阶段健康儿童。但部分年长儿童可在精神紧张、胃肠道疾病、胆道感染或植物神经功能紊乱等时可发生室性早搏。另下列各种原因均可致室性早搏：①药物因素：洋地黄、奎尼丁、普鲁卡因酰胺、锑剂、肾上腺素、异丙肾上腺素、麻黄素等过量或中毒，其中以洋地黄常见且明显，②电解质紊乱：如低血钾、钙、镁，可致室性早搏，且易发展为恶性心律失常，③心脏疾病因素：各种原因致心肌炎，心肌病，先天性心脏病及心脏病术中术后，左室条索，风湿性心脏病，二儿尖瓣脱垂及各种心脏有创检查，④全身疾病：如缺氧、中毒、SLE、肾病综合征等。
二、临床表现
儿童期室性早搏大多无任何临床症状，少部分年长儿童可诉心前区不适，心跳不规则或感到胸前撞击，心脏突然下沉或停顿。一般在体检时或因原发疾病就诊时发现早搏。心脏听诊表现为两次距离很近的心搏之后有较长的间隔，与脉搏间歇一致
三、室性早搏分级
表1 室性早搏分级
级别心电图结果
0 无室性早搏
Ⅰ室性早搏<6次/min或30次/h
Ⅱ室性早搏≥6次/min或≥30次/h
Ⅲ多源性室性早搏
ⅣA成对的室性早搏，反复出现
ⅣB 连续3个或3个以上的室性早搏，反复出现
ⅤRonT 现象
四、诊断
室性早搏根据心电图特点可明确，但其病因复杂，预后不一，故尽早明确其病因和性质有重要意义。发现早搏后需进行常规12导联体表心电图检查，明确早搏性质和其他心电图改变，同时进行心脏超声、心肌酶谱和全身检查，明确有无器质性心脏病或其他原因引起早搏，对无明确病因者或怀疑病例行运动实验或/和24小时心电图，以进一步判断良性室性早搏（单纯性或功能性早搏）和器质性室性早搏（恶性室性早搏）。近年来，将符合下列条件者诊断良性室性早搏：①无心脏病史或近期病毒感染史，②临床无自觉症状，心脏不大，心功能正常，无器质性杂音，③活动后心率增快，而早搏明显减少或消失，④心电图早搏呈单源性、配对型、无RonT现象，无其他心电图异常。其中无症状性早搏和运动后早搏减少或消失被认为是良性早搏诊断的重要依据。对于原有器质性心脏病伴有室性早搏者，若运动减少或消失，亦提示早搏预后良好。但部分以交感神经活性增高所致早搏可于运动后早搏增多，应予注意。
五、治疗
（一）治疗对象
室性早搏大多数不需要药物治疗已成共识，但哪些病例需要治疗仍有分歧。综合各家意见及我们的经验，认为下列情况应予治疗：
1．电解质紊乱致室性早搏者，因其易致心动过速或室颤，故需要在治疗原发疾病同时，积极治疗室性早搏。
2．药物中毒者，若停药并对症处理后，仍有早搏，需治疗。
3．心肌炎、心肌病等器质性心脏病患者若为偶发室性早搏，可治疗原发病同时观察早搏发展，若增多或为频发，则需要治疗。
4．Lown 3-5级以上早搏者，需要治疗。
5．良性早搏>10/min者，予治疗。若效果不佳，可停药观察。
（二）药物选择
根据原发病、心功能状况及疗效选药；口服给药，单一给药为主，极频发早搏可静脉用药。
1、心律平：IC类，属广谱抗心律失常药，儿科最常用的一线药，口服：5~7mg/(kg.
次)，每6-8h一次，有效后用2~3mg/（kg．次）维持。
2、乙胺碘呋酮：Ⅲ类药，延长动作电位时间。以往因发现副作用大，作为二线药。但近年大样本研究认为其肺纤维化、甲状腺功能紊乱等副作用在儿科不常见，且因高效，故被推荐为一线药物。20mg/(kg．d)，分三次，1~2周后渐减至1/3量，每日1次维持。因其负心肌作用较心律平弱，尤适应于轻度心衰病人。
3、慢心律: ⅠB类药，二线用药，15~20mg/(kg.d)，分3~4次。
4、洋地黄中毒者：静脉点滴0.3%氯化钾，用利多卡因1~2mg/(kg.次)静注，或苯妥因钠15mg/(kg.d)，分4次口服，静滴1~3mg/kg。
5、心力衰竭出现室性早搏，在利尿、扩血管的基础上加用非洋地黄类正性肌力药物如多巴酚丁胺。
6、心动过缓而出现早搏者，宜给予阿托品、普鲁苯辛、654-2。
7、植物神经功能紊乱所致早搏者，宜给予大剂量谷维素，并同时予安定和刺五加等。
8、对于频发性早搏或RonT现象者，首选心律平或利多卡因静注或点滴治疗（同室性心动过速）。以预防室性心动过速或室颤发生。
9、难治性频发性室性早搏，可给予联合用药。
因儿童难治性室性早搏不常见，联合抗心律失常治疗经验不多。此根据成人经验，介绍常用联合方法：①慢心律与心律平, ②心律平与乙胺碘呋酮, ③慢心律与双异丙吡胺, ④心律平与黄连素。
（三）疗效评价及用药疗程
室性早搏用药后早搏减少或消失，即为有效，早搏无明显变化，即无效，若出现新的心律失常，则高度怀疑为抗心律失常药物所致，应立即停药。对早搏较快消失者，可停药观察；对早搏减少者，继续用药，将早搏控制在5次/min以下；若无效可换药。用药疗程一般为1~6个月。
室上性心动过速
阵发性室上性心动过速（PSVT），简称室上速，是一系列起源于房性、房室交界区的过早异位搏动（至少3次以上）所致的快速性心律失常。因房性和交界性所致心动过速的心电图难以区别，且临床意义和处理方法相同，故常统称为室上性心动过速。
一、病因
阵发性室上性心动过速常见于无器质性心脏病患儿。预激综合征病患儿50%~90%易发生室上性心动过速，且易反复发作。先天性心脏病、心肌炎、三尖瓣下移、心内膜弹力纤维增生症等器质性心脏病亦可引起。常因某些诱因发作，其中感染为最常见诱因，疲劳、精神紧张、过度劳累亦可诱发。药物如洋地黄中毒，心脏手术时和手术后，心导管检查等因素可直接引起阵发性室上性心动过速发作。北京儿童医院报道74例阵发性室上性心动过速患儿，心脏正常，无明显原因占54%，预激综合征占23%，各种心脏病占19%，其他原因占4%，Rodriguez报道50%以上室上速发作是因为预激综合征，20%是因为心脏病，以三尖瓣下移为主。
二、临床表现
阵发性室上性心动过速临床特点为阵发性发作，突然发作及突然终止，持续几秒钟至几小时，部分可长达1~2天。可见于任何年龄。因不同时期发作，临床特点有差异，一般分为婴儿期和儿童期阵发性室上性心动过速。
婴儿期阵发性室上性心动过速多发生于4个月以下，男性多见，男女之比约为3:2。
临
床特点是发作时年龄越小，心室率越快，心率可达200~300次/min，一次发作可持续数秒至数天之久，一般为数小时。近50%的婴儿就诊时有充血性心力衰竭症状，如面色苍白、烦躁不安、拒食、气促、发绀、肝大、四肢肌张力下降等，有的可出现不明原因低体温，严重者可出现手足冷、出汗、血压下降等休克表现。亦有约20%患婴无临床表现，而在体检时发现室上性心动过速。
儿童期阵发性室上性心动过速，男女发病比例大致相等，发病机理以房室结折返为多。临床表现为：心率约160~200次/min，可自觉心跳快，心前区不适，心绞痛及头昏等，部
分表现为恶心、呕吐、腹痛等症状，部分患儿可无任何自觉症状。持续时间短者较婴儿型室上性心动过速者不易发生心力衰竭，若持续时间长，达24小时以上，则可出现心力衰竭，表现为发绀、气促、心悸、肝大、水肿等症状，甚至休克。
不论婴儿型或儿童型室上性心动过速，若无心力衰竭和原发性心脏病，心脏可不扩大，若伴心力衰竭，则心脏可不同程度增大，但治疗终止后可恢复正常。
室上性心动过速时，听诊心率快，心律绝对整齐，心音强弱一致，一般无杂音。无心衰时脉搏有力，脉搏同心率一致，X线检查心影可轻度扩大及肺瘀血。
三、分型
表2 阵发性室上性心动过速的分类
房室折返性心动过速（A VRT）
正向型A VRT
持久性交界性心动过速（PJRT）
逆向型A VRT
房室结折返性心动过速（A VNRT）
典型：慢—快型（slow-fast）
非典型：快—慢型（fast-slow）
房内折返性心动过速（IART）
窦房折返性心动过速（SART）
自律性房性心动过速（AA T）
自律性交界性心动过速（AJT）
四、诊断与鉴别诊断
心电图为决定诊断的条件，心率约在130-300次/分，节律整齐，90%的QRS波不宽，P波半数可以分辨，部分隐藏T波之中。鉴别诊断主要是室性心动过速。对于诊断困难者或治疗效果差者，可做食道心电图鉴别。
五、治疗
（一）兴奋迷走神经：
通过血管压力感受器反射性增强迷走神经张力，延缓房室传导从而终止发作。兴奋迷走神经有致血压下降，心搏骤停的可能，应监测心电图及血压。心动过速停止，立即停用。适用于发病早期，心功能正常，无器质性心脏病及窦房结功能正常者。（1）按压颈动脉窦，（2）冰袋法（潜水法）：对小婴儿和新生儿效果较好，对已用洋地黄者有效。用装4-5℃的冰水袋，或以冰水浸湿的毛巾敷整个面部，引起潜水反射，强烈兴奋迷走神经。每次10~15s，1次无效，隔3~5min可再用，一般不超过3次。应注意温度过低，或时间过长可致室性心动过速，并应警惕发生窒息等事故。（3）屏气法：亦称V alsalva maneuver：适应于4岁以上较大儿童。患儿平卧，吸气后屏住作“大肚皮”状，操作者按压患儿腹部但不损伤脏器，约20~30min。（5）静脉注射升压药：适应于PSVT并低血压患儿，不宜用于高血压及有器质性心脏病者。动脉升高能直接剌激主动脉弓及颈动脉的压力感受器，反射性地增强迷走神经张力，终止PSVT的发作。常用新福林（苯肾上腺素）0.01~0.1mg/kg 或甲氧胺0.05~0.1mg/kg，加入10%葡萄糖液中静脉缓注，密切监测血压和心率，若血压较用药前升高1倍或终止，应立即停药，但血压不宜超过20kPa（150mmHg），其次可用多巴胺、阿拉明等。此外，亦可用剌激咽部法，肛门检查法等剌激迷走神经，可达转律效果。
（二）药物治疗法：
1、心律平：为儿科第一线用药。静脉注射每次1-2mg/kg，加入10%葡萄糖10~20ml 中缓慢注入（5~10min），无效者可于20min后重复1~2次，一般不超过3次。有明显心功能不全和传导阻滞者禁忌，新生儿和小婴儿慎用。对房室结折返有效率为54%~100%，对房室折返（顺传或逆传均有效）有效率为81%~94%, 对自律性增高的室上速亦有效。若反复发作，可用4~10ug/(kg.min)维持。
2、异搏定：对房房结有显著的抑制作用，但对房室旁道无效。对房室结折返和顺传型房室折返PSVT有显效，但不宜用于逆向型房室折返PSVT（心电图宽QRS波）, 因易诱发室颤。常用剂量：每次0.1~0.2mg/kg，溶于生理盐水10ml中，10~15min内缓慢静注，
转律即停用。无效15~20min后可重复一次，一次常不超过3mg/kg。有明显负性肌力作用。新生儿和小婴儿慎用，明显心功能不全和器质性心脏病者忌用。应备10%葡萄糖酸钙在急需时作拮抗剂用。
3、三磷酸腺苷（A TP）：本药对房室结的前传导有显著延缓和阻滞作用。用于房室结折返和顺传型房室折返PSVT，效果显著。逆传型房室折返PSVT不能应用A TP，否则易使心室率加快，诱发室颤。对心房内折返PSVT和自律性房性心动过速无效。儿科用量：初始剂量50~100μg/kg，弹丸式静脉推注。若无效，3min后即可注射第二剂，每次按50~100ug/kg递增，直至最大量250~300ug/kg，或PSVT终止。转律成功率96%~100%。即时副作用有面部潮红、胸闷、呼吸暂停、窦性停搏、房室传导阻滞等，但维持时间短，不需处理可自行消失。有心功能不全、心肌炎者慎用。
4、乙胺碘呋酮：负荷剂量每次5~6mg/kg，30~60min内静脉缓注。亦可20分钟内注射3mg/kg，然后2~3mg/kg于2小时内静滴。因起效较缓慢，一般不作第一线用药。其负性肌力作用不明显，有心力衰竭时可应用。
5、洋地黄制剂：PSVT并心力衰竭者首选西地兰或地高辛静脉注射，有抑制房室传导的作用，又可增加心肌收缩力。因其对旁道无影响，对逆传型A VRT忌用。首剂用负荷量的1/2，余量分两次，每4~6h一次。该类药起效慢，需2h以上，转复率70%。西地兰负荷量：新生儿：0.02~0.04mg/kg , 1月~2岁0.04~0.06mg/kg, 2岁以上儿童0.02~0.04mg/kg。地高辛负荷量：新生儿0.02~0.03mg/kg，1月~2岁0.03~0.04mg/kg，2岁以上0.02~0.03mg/kg。
（三）同步直流电击复律
用于并发心力衰竭，心源性休克，或心电图示宽大QRS波不易和室性心动过速鉴别者。电能量0.5~1.0J/（s.kg），如未复律，可加大能量重复电击，一般不宜超过3次，电击复律作用迅速，效果好，较安全。
（四）经食道心房调搏术
经食道心房调搏终止室上性心动过速安全、有效，适应于常见类型PSVT发作，尤适应于窦房结折返室上速，药物治疗无效，或判断困难，伴低血压或心功能不全的患者。对自律性房性心动过速无效。
室性心动过速
室性心动过速（V entricular tachycardia，VT）），简称室速，是指发生在希氏束及其分叉以下的快速性心律失常，心率≥120次/min或较窦性心率快25%，心电图特点：①QRS 波宽大、畸形，T波与主波分向相反，②房室分离，③心室夺获或室性融合波。室性心动过速在儿科的发病率未有统计，有报道约占快速心律失常的6%，其中约一半有心脏病。因室速易发生血流动力学改变，常致心慌、胸闷、呼吸困难、黑蒙、晕厥及休克等症状，因此其为儿科急症，需紧急处理
一、分类
1．早搏型室性心动过速
2．特发性室性心动过速
3．尖端扭转型室性心动过速（Torsades de pointes）
4．儿茶酚胺相关性室性心动过速
5．致心律失常性右心室发育不良
6．非阵发性室性心动过速
二、早搏型室性心动过速
临床上常见且危重的快速室性心律失常。以室性早搏开始，QRS波形态基本一致为常见，也可呈多源性、多型性。主要见于器质性心脏病，易发展致室性颤动。其发病机理主要是心室内大小折返所致。
早搏型室性心动过速为恶性心律失常，易引起血流动力学改变，早期患者精神差，面色苍白，诉胸闷、心悸、气促，心率快，心律齐，第一心音低钝，若不及时纠正，可发展成心功能不全、肺水肿、休克等，或出现心室颤动、阿斯综合征等表现。
对于早搏型室速，因其易发生血流动力学改变和发生室颤，故需紧急处理。
（一）无血流动力学障碍者，首选药物复律
1、利多卡因：为首选，1～2mg/(kg.次)，用5～10%葡萄糖10～20ml稀释后缓慢静脉注射。心电监护下用药，先快后慢，转律后即刻停药。无效10分钟后可重复使用，总量不超过5mg/kg。室速纠正后以20～30μg/(kg.min)静滴维持。
2、心律平: 一线用药。1～2mg/(kg.次)，婴幼儿：0.5～1mg/(kg.次), 稀释后缓慢静脉注射，先快后慢，转律后即刻停药，无效，可于20分钟后重复使用，不超过3次。转律后以5～10μg/(kg.min)静滴维持。
3. 已胺碘呋酮: 二线用药。用5%葡萄糖稀释，先用2.5mg/(kg.次)，无效，5分钟后可加用1～2mg/(kg.次)，总量不超过6mg/kg。转律后用10～15mg/(kg.d)静滴维持。主要用于心肌炎、心肌病所致室速。
(二) 有血流动力学障碍者，首选体外直流电击复律室性心动过速伴血流动力学障碍时，因抗心律失常药物的负心肌作用可加重病情，故首选体外同步直流电极复律，即放电必须与R波同步，用R波来控制电流脉冲的发放，使脉冲恰好落在R波的下降支，避免万一脉冲落在心室易损期而诱发室颤。剂量从低能量开始，每次0.5～2J/(s.kg)，婴儿一次最大量不超过50J/s，儿童不超过100J/s。无效，可增加能量再次复律，不超过4次，两次间隔5分钟以上。洋地黄中毒或已达洋地黄饱和量的患者禁用。对于电解质紊乱者，需先纠正电解质紊乱。
三、特发性室性心动过速
特发性室性心动过速是一种常见于无器质性心脏病的儿童，临床表现轻，预后良好的室性心动过速，因心动过速起源点多位于希氏束分叉下左束支后分支或前分支和右束支高位，亦称为分支性室性心动过速。占室性心动过速发生率的约10%左右。特发性室性心动过速发病原因未明，许多研究认为其发生机制与折返或延迟后除极的触发激动有关。
心电图特点：（1）心动过速时心室率140～230次/min，亦可达到250次/min，心室率快于心房率。（2）为单形性室性心动过速。（3）心动过速时心电图多示右束支传导阻滞图形伴电轴左偏或右偏，少数呈左束支传导阻滞，QRS波时限0.09～0.12s。（4）可见室性融合波和心室夺获
终止发作治疗：异搏定0.1～0.2mg/kg.次缓慢静脉注射为首选, 复转率为80-90%。一次无效可于15分钟后重复一次。心律平1～2mg/(kg.次)静脉注射为次选。利多卡因和心得安转律无效。对于年长儿童院外发作室性心动过速时，可就地休息或转医院途中自行舌下含服心律平（5～7 mg/kg)，半小时后部分可转律，无效可静脉用药转律。室性心动
过速发作终止后应予异搏定或心律平口服维持数天防止反复发作。若用药物无法转律者，可用同步直流电转律。
四、尖端扭转型室性心动过速（Torsades de pointes，Tdp）
尖端扭转型室性心动过速是一种特殊类型的多形态快速性室性心律失常，以反复晕厥、抽搐为主要临床表现。是一种恶性心律失常，死亡率高。但儿童少见。
尖端扭转型室速分为先天性和获得性两种。
1、先天性Q-T间期延长并尖端扭转型室速：多为肾上腺素依赖性，LQT3基因所致者为长间歇依赖性。多有家族史，为常染色体显性遗传，亦可呈特发性。由情绪紧张，应激运动或β受体兴奋诱发，以儿童和少年多见，亦见于新生儿。
2、获得性Q-T间期延长并尖端扭转室速：此型多见，多为长间歇依赖性，病因包括低血钾、低血镁、低血钙等电解质紊乱，抗心律失常药及洋地黄中毒，心动过缓，中枢神经系统疾病，器质性心脏病等。
心电图特点：发作时特点：①室速伴QRS波形态连续变化，节律不规则，QRS波尖端以基线为轴时而上时而下，即为尖端扭转型室速，②心室率>200min/min，常持续10个心动以上，易发展为室颤，③室速的第一个早搏可有RonT现象，④发作前可见频发室性早搏，⑤获得性者，发作前见QT延长，T或U波增宽，⑥先天性者，发作间歇期心动过缓并Q-T间期延长（QTc>0.44s）
治疗：（1）去除病因，如药物、电解质紊乱、基础心脏病等；（2）静脉补钾；（3）静脉应用硫酸镁, 25%硫酸镁，0.2ml/kg,浓度<1%；（4）异丙肾上腺素，006-0.1ug/(kg.min), 将心率提高至90-110次/分。
第八节小儿心律失常 儿童时期如果心脏的心肌细胞兴奋性、传导性和自律性等电生理发生改变，都可构成心律失常（cardiacarrhythmia）。儿科的心律紊乱可以是先天性的，也可以是获得性的：风湿热、心肌炎；毒物、毒素；药物或心脏手术后。心律紊乱的主要危险是由此产生的严重心动过缓或心动过速可导致心搏出量的降低，并可能引起晕厥，或猝死。但大多数心律紊乱并无生命危险，如单纯房性、室性早搏可存在正常儿童中，准确判断心律紊乱是否对生命构成威胁非常重要。 一、过早搏动 过早搏动（prematurebeat）是由心脏异位兴奋灶发放的冲动所引起，为小儿时期最常见的心律失常。异位起搏点可位于心房、房室交界或心室组织。分别引起房性、交界性及室性早搏，其中以室性早搏为多见。 [病因] 常见于无器质性心脏病的小儿。可由疲劳、精神紧张、植物神经功能不稳定等所引起，但也可发生于心肌炎、先天性心脏病或风湿性心脏病。另外，药物如：拟交感胺类、洋地黄、奎尼丁中毒及缺氧、酸碱平衡失常、电解质紊乱（低血钾）、心导管检查、心脏手术等均可引起过早搏动。健康学龄儿童中约1％～2％有过早搏动。 [临床表现]
小儿症状较成人为轻，常缺乏主诉。个别年长儿可述心悸、胸闷、不适。早搏次数因人而异，同一患儿在不同时间亦可有较大出入。某些患儿于运动后心率增快时早搏减少，但也有反而增多者。后者提示可能同时有器质性心脏病存在的可能。为了明确诊断，了解早搏的性质必须作心电图检查。根据心电图有无P’波的存在、P’波的形态、P—R间期长短以及QRS波的形态来判断早搏属于何种类型。 [辅助检查] 1．房性早搏的心电图特征①P’波提前，可与前一心动的T波重叠。②P’—R间期在正常范围。③早搏后代偿间隙不完全。④如伴有变形的QRS波则为心室内差异传导所致（图13—15）。 图13—15 房性早搏的心电图特征 2．交界性早搏的心电图特征①QRS波提前，形态、时限与正常窦性基本相同。②早搏所产生的QRS波前或后有逆行P’波，P’一R<0．10s。有时P’波可与QRS波重叠，而辨认不清。③代偿间歇往往不完全（图13—16）。 图13—16 交界性早搏的心电图特征 3．室性早搏（ventricularprematurebeat）的心电图特征：①QRS波提前，其前无异位P波。②QRS波宽大、畸形，T波与主波方向相反。③早搏后多伴有完全代偿间歇（图13—17）。 图13—17 室性早搏的心电图特征
不同类型的抗心律失常药联合用药容易产生相互作用，如果用药不当可产生相互拮抗或产生严重毒性反应，下面是小编搜集的一篇相关论文范文，欢迎阅读参考。 抗心律失常药物是通过降低自律性,减少后除极、消除折返来降低异位起搏点的活动性,降低除极化组织的传导性、兴奋性,延长有效不应期。药物治疗主要是为预防和逆转心律失常引起的严重不良后果,如心力衰竭、心绞痛、心肌梗死、晕厥、心悸、濒死感、脑缺血及猝死等。因此,不需药物治疗的心律失常尽量不用药物。 1抗心律失常药四大类 1.1钠通道阻滞药(Ⅰ类)通过阻滞钠通道降低动作电位(APD)0相上升速率,降低自律性,不同程度抑制心肌细胞膜对Ca2+、K+的通透性,此外,也可延长快反应细胞的有效不应期(ERP)。 1.2β-受体阻滞药(Ⅱ类)通过阻断心脏β-受体,抑制交感神经兴奋所致的起搏电流、钠电流和L-型钙电流增加,导致4相舒张期除极速率减慢,降低起搏点的自律性,此外,也可降低APD0相的上升速率,从而减慢心脏的传导性。 1.3延长动作电位时程药(Ⅲ类)抑制钾通道,降低钾电流,延长心肌细胞APD时程及快反应细胞的ERP,但对心肌细胞APD幅度和去极化速率影响小。 1.4钙通道阻滞药(Ⅳ类)抑制L-型钙电流,提高APD的阈值,降低窦房结的自律性,减慢房室结的传导性。 2常用药物分析 2.1Ⅰ类药：钠通道阻滞药 2.1.1奎尼丁主要用于心房颤动、心房扑动电转复前的准备及预防复发,可减少阵发性室上性心动过速和反复发作的室性心动过速及房性、室性期前收缩。ⅠA类药。注意事项：①不良反应：一般不良反应为胃肠道反应及金鸡纳反应;心血管方面主要为心律失常、心室颤动和心室停搏;特异反应为呼吸困难,发绀等,与剂量无关;②服药期间检查：血压、心电图、血钾浓度、血小板计数等;③小剂量奎尼丁可与多种药物联合应用,提高疗效且可使不良反应减少;④由于奎尼丁可减少地高辛的经肾排泄而增加地高辛的血药浓度,易发生地高辛中毒,与地高辛联合应用时应减少地高辛的用量;⑤避免夜间给药;⑥静脉注射常引起严重的低血压,有较大的危险性[1]。 2.1.2利多卡因主要作用于蒲氏纤维和心室肌,抑制钠离子内流,促进钾离子外流。用于室性心律失常,特别是急性心肌梗死、溶栓治疗后及强心苷中毒所致的室性期前收缩、室性心动过速或心室颤动。ⅠB类药。注意事项：老年人及心力衰竭、心源性休克、肝功不良、心功能不全、严重器质性心脏病,开始用时应减量,最好不应超过常用剂量的1/2~2/3,并严密观察药效及不良反应,调整剂量。常见不良反应：头晕、倦怠、嗜睡、恶心、肌肉颤动、惊厥、神志不清、呼吸抑制、低血压、心动过缓等。大剂量可致严重窦缓、传导阻滞、惊厥及心脏停搏,意识丧失。过敏反应可致皮疹、水肿及呼吸停止。肝、肾功能障碍,肝血流量减少,充血性心力衰竭,严重心肌受损,低血容量及休克等患者慎用。 2.1.3苯妥英钠作用于利多卡因相似,尚有抑制钙离子内流的作用。用于洋地黄毒苷引起的室上性和室性心律失常及对利多卡因无效的心律失常。ⅠB类药。注意事项：苯妥英钠针剂有强碱性,宜用注射用水或生理盐水稀释,不宜肌内注射或静脉滴注。不良反应有胃肠道反应、皮疹、眼球震颤、精神异常,静脉注射
心律失常紧急处理的总体原则 1. 首先识别和纠正血液动力学障碍 （1）心律失常急性期应根据血液动力学状态来决定处理原则。 （2）对于血流动力学不稳定的异位快速心律失常应尽早采用电复律终止，对于血流动力学不稳定的缓慢性心律失常要尽快采用临时起搏治疗。 （3）血流动力学相对稳定着，可根据心电图特点、病史及体检进行诊断和鉴别诊断，选择相应治疗措施。 2. 治疗基础疾病和诱因 （1）在心律失常紧急救治的同时，不可忽略基础疾病的治疗和相关病因的纠正。 （2）基础疾病和心律失常可互为因果，紧急救治中孰先孰后，取决于何为主要矛盾。 3. 衡量获益与风险比
（1）对危及生命的心律失常应采取积极措施进行控制，追求抗心律失常治疗的有效性，挽救生命。 （2）对非威胁生命的心律失常，需更多地考虑治疗措施的安全性，过度治疗反而可导致新的风险。 4. 治疗与预防兼顾 （1）心律失常易复发，应采取预防措施减少复发。 （2）根本措施为基础疾病治疗及诱发因素的控制。 （3）是否采用预防措施依据病情而定。 5. 对心律失常本身的处理 （1）询问病史：初发/复发、心脏病史、家族史、用药史、此次发病用药。 （2）心电图：频率、QRS宽窄、QRS单形/多形、QT间期、P波与QRS 关系。
（3）终止心律失常：主要是由血流动力学障碍的心律失常。 （4）控制心室率：改善症状。 6. 急性期抗心律失常药物应用原则 （1）根据基础疾病、心功能状态、心律失常性质选择抗心律失常药物。 （2）不主张联合或序贯应用静脉抗心律失常药物，应用一种药物无效，应考虑采用非药物方法，如食管调搏或电复律等。 （3）序贯或联合应用静脉抗心律失常药物易导致药物不良反应及促心律失常作用。 （4）只有室速/室颤风暴状态或其它顽固性心律失常才考虑序贯或联合静脉抗心律失常药物。
（一）Ⅰ A 类——奎尼丁（适度阻滞Na+通道） 药理作用：抑制Na+内流，亦减少K+外流。 自律性下降，传导减慢，有效不应期延长 广谱抗心律失常药，尤其是房颤、房扑的复律治疗及其后的维持窦性心律。 对植物神经的影响：α受体（-），M受体（ -） 奎尼丁不良反应： 药理作用引起的：（ 1 ）心律失常：传导阻滞——心动过缓或室性早搏； （2）复极过长——早后除极（ EAD ）——多形性（尖端扭转行）室性心动过速甚至奎尼丁晕 厥 药物本身引起：（ 1）金鸡钠反应：耳鸣、头痛、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、视力及听力减 退等。 （2）过敏反应 （二）Ⅰ B 类——利多卡因、苯妥英钠、美西律（轻度阻滞Na+通道） 利多卡因： 药理作用：抑制Na+内流，促进K+外流 降低自律性：浦肯野纤维，抑制 4 相 Na+内流所致； 传导性：治疗剂量时，正常心肌无影响，缺血心肌（抑制Na+内流）减慢，对血钾降低或受损而部分除极心肌的心肌，因促进K+外流使浦肯野纤维超极化，加速传导； 有效不应期：相对延长，阻止 2 相 Na+内流所致。 主要用于防治各种室性快速性心律失常。如：室早，室速，室颤。是治疗急性心梗引起的室性心律失常的首选用药。此外，对各种器质性心脏病引起的室性心律失常均可使用。 苯妥英钠： 药理作用与利多卡因类似 与强心苷竞争Na+--K+--ATP酶，是强心苷中毒引起的室性心律失常的首选药。 对传导的抑制作用较利多卡因弱，尤其适用于伴房室传导阻滞的强心苷中毒。 体内过程不如利多卡因好控制，可以口服，注射剂刺激性较强，副作用较多。 （三）Ⅰ C 类——普罗帕酮、氟卡尼（重度阻滞Na+通道）
快速心律失常的诊断和治疗 概述 快速心律失常包括频发室性早搏、室上性心动过速、室性心动过速及颤动和扑动。以前三者多见，为儿科较为常见的危重症。本文讲述有关诊断的新概念和治疗进展。（一）心脏传导系统 （二）心脏电生理特性 自律性(automaticity)；兴奋性(excitability)；传导性（conductibility） 室性早搏
早搏分为房性早搏、交界性早搏和室性早搏，儿童以室性早搏为主，并有逐渐增多趋势。本节主要讲述室性早搏的病因、诊断和治疗。 一、病因 儿童室性早搏大多呈良性，见于无器质性心脏病的各阶段健康儿童。但部分年长儿童可在精神紧张、胃肠道疾病、胆道感染或植物神经功能紊乱等时可发生室性早搏。另下列各种原因均可致室性早搏：①药物因素：洋地黄、奎尼丁、普鲁卡因酰胺、锑剂、肾上腺素、异丙肾上腺素、麻黄素等过量或中毒，其中以洋地黄常见且明显，②电解质紊乱：如低血钾、钙、镁，可致室性早搏，且易发展为恶性心律失常，③心脏疾病因素：各种原因致心肌炎，心肌病，先天性心脏病及心脏病术中术后，左室条索，风湿性心脏病，二儿尖瓣脱垂及各种心脏有创检查，④全身疾病：如缺氧、中毒、SLE、肾病综合征等。 二、临床表现 儿童期室性早搏大多无任何临床症状，少部分年长儿童可诉心前区不适，心跳不规则或感到胸前撞击，心脏突然下沉或停顿。一般在体检时或因原发疾病就诊时发现早搏。心脏听诊表现为两次距离很近的心搏之后有较长的间隔，与脉搏间歇一致 三、室性早搏分级 表1 室性早搏分级 级别心电图结果 0 无室性早搏 Ⅰ室性早搏<6次/min或30次/h Ⅱ室性早搏≥6次/min或≥30次/h Ⅲ多源性室性早搏 ⅣA成对的室性早搏，反复出现 ⅣB 连续3个或3个以上的室性早搏，反复出现 ⅤRonT 现象 四、诊断
常用抗心律失常药-总结版
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（一）ⅠA类——奎尼丁（适度阻滞Na＋通道) 药理作用:抑制Na+内流,亦减少Ｋ+外流。 自律性下降，传导减慢,有效不应期延长 广谱抗心律失常药,尤其是房颤、房扑的复律治疗及其后的维持窦性心律。 对植物神经的影响:α受体(－），M受体（-) 奎尼丁不良反应: 药理作用引起的：（1)心律失常:传导阻滞——心动过缓或室性早搏； （２)复极过长——早后除极(EAD)——多形性（尖端扭转行）室性心动过速甚至奎尼丁晕厥 药物本身引起：(1)金鸡钠反应:耳鸣、头痛、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、视力及听力减退等。(2）过敏反应 （二）ⅠB类——利多卡因、苯妥英钠、美西律(轻度阻滞Na+通道） 利多卡因： 药理作用:抑制Na+内流，促进K+外流 降低自律性：浦肯野纤维,抑制4相Na＋内流所致;
传导性：治疗剂量时,正常心肌无影响,缺血心肌(抑制Nａ+内流)减慢,对血钾降低或受损而部分除极心肌的心肌，因促进K＋外流使浦肯野纤维超极化，加速传导; 有效不应期:相对延长，阻止2相Ｎａ＋内流所致。 主要用于防治各种室性快速性心律失常。如:室早，室速,室颤。是治疗急性心梗引起的室性心律失常的首选用药。此外，对各种器质性心脏病引起的室性心律失常均可使用。 苯妥英钠: 药理作用与利多卡因类似 与强心苷竞争Na+-－K+－-ATP酶，是强心苷中毒引起的室性心律失常的首选药。 对传导的抑制作用较利多卡因弱，尤其适用于伴房室传导阻滞的强心苷中毒。 体内过程不如利多卡因好控制,可以口服，注射剂刺激性较强，副作用较多。 （三)ⅠＣ类——普罗帕酮、氟卡尼(重度阻滞Na+通道） 能明显降低0相上升最大速率而减慢传导速度。抑制4相Na＋内流而降低自律性。 广谱，对室上性和室性心律失常均有效。 有致心律失常作用,增加病死率，近年主张作为二线抗心律失常药使用。 （四）Ⅱ类——普萘洛尔(心得安)、美托洛尔 药理作用: 抑制交感兴奋,抑制Ｃa+、Na+内流，促进K+外流。 ①β受体（－）; ②降低自律性：窦房结、房室结; ③传导性（高浓度）减慢:较大剂量有膜稳定作用，减慢０相上升最大速率; ④对房室结ＥＲP有明显延长作用。 临床应用:? （1）适用于室上性心律失常，尤其是与交感过度活跃有关的，包括房颤、房扑及阵发性室上速(此时常与强心苷合用);也可用于焦虑或甲亢等引发的窦性心动过速(首选)； (2)室性心律失常：对运动或情绪激动引发的效果良好；预防心梗所致的室性心律失常,死亡率下降2５％。 普萘洛尔禁忌症: ①房室传导阻滞;②病窦综合症;③支气管哮喘；④慢性肺病；⑤严重心衰 (五）Ⅲ类——胺碘酮、索他洛尔 胺碘酮：
抗心律失常药的临床应用习题 一．选择题 (一)单项选择题 1.普萘洛尔的作用不包括( ) A.减慢心律 B. 减慢房室传导 C. 提到呼吸道阻力 D. 提高基础代谢率 2.利多卡因抗心律失常作用之一是( ) A.延长APD和ERP B. 仅缩短APD B.仅缩短ERP D. 相对延长ERP 2.治疗窦性心动过速首选下列哪一药物( ) A. 胺碘酮 B. 苯妥英钠 C. 普萘洛尔 D. 利多卡因 3.强心苷中毒所致的快速型心律失常的最佳治疗药物是(D) A. 维拉帕米 B. 胺碘酮 C. 奎尼丁 D. 苯妥英钠 4.治疗窦性心律过缓的首选药是( ) A. 奎尼丁 B. 阿托品 C. 普萘洛尔 D. 利多卡因 5.奎尼丁对下列哪一种心律失常无效( ) A. 心房颤动 B. 心房扑动 C. 室性期前收缩 D. 房性期前收缩 6.关于普萘洛尔抗心律失常作用，下述哪一项是错误的( ) A.抑制窦房结，减缓传导并延长其有效不应期 B.主要用于治疗室上性心律失常
C.在高浓度时，能抑制钠离子内流，降低浦肯野纤维的反应性 D.加快房室结和浦肯野纤维的传导 7.窦性心动过速最好选用（） A. 苯妥英钠 B. 普萘洛尔 C. 氟卡尼 D. 利多卡因 8.治疗阵发性室上性心动过速最好选用（） A. 苯妥英钠 B. 利多卡因 C. 普罗帕酮 D. 维拉帕米 9.具有抗癫痫作用的抗心律失常药是（） A. 利多卡因 B. 维拉帕米 C. 苯妥英钠 D. 普鲁卡因胺 10.心室纤颤选用（） A. 利多卡因 B. 维拉帕米 C. 普萘洛尔 D. 奎尼丁 （二）多项选择题 1.降低心肌异常自律性的方式有（） A. 提高阀电位水平 B. 降低阀电位水平 C.增加最大舒张电位 D. 减慢动作电位4 相自动除极速率 E.增加动作电位4相自动除极速率 2.奎尼丁的药理作用包括（） A. 降低浦肯野纤维及工作肌细胞的自律性 B. 减慢传导 C. 抑制钾外流，延长动作电位时程和有效不应期 D. 加快传导 E. 加快钾外流，缩短动作电位时程和有效不应期 二．简答题常用的抗心律失常药物如何分类？请每类列举一个药
、心律失常紧急处理的总体原则 心律失常的发生和发展受到许多因素的影响。心律失常的处理不能仅着眼于心律失常本身，需要考虑基础疾病及诱发因素的纠正。但心律失常急性期处理方式选择应以血流动力学状态为核心。急性期处理强调效率，通过纠正或控制心律失常，达到稳定血流动力学状态、改善症状的目的。 ①首先识别并纠正血流动力学障碍：心律失常失常急性期控制，应以血流动力学状态来决定处理原则。血流动力学状态不稳定包括：进行性低血压、休克的症状及体征、急性心力衰竭、进行性缺血性胸痛、意识障碍等。血流动力学不稳定时，如不及时处理，会继续恶化，甚至危及生命。此时不应苛求完美的诊断流程，而应追求抢救治疗的效率，以免贻误抢救时机。情况紧急时没有充足时间来详细询问病史和体检，应边询问边抢救。血流动力学状态不稳定的异位快速心律失常应尽早采用电复律终止，见效快又安全。电复律不能纠正或纠正后复发，需兼用药物。缓慢性心律失常应用提高心率药物，对于严重的缓慢性心律失常要尽快采用临时起搏治疗。血流动力学相对稳定者，可根据心电图的特点、结合病史及体检进行诊断及鉴别诊断，选择相应治疗措施。所用药物，以安全为主，即使不起效，也不要加重病情或使病情恶化。 异位心动过速诊断流程： 异位心动过速一一血流动力学不稳定（见前述）紧急电复律。稳定者观察QRS宽度不》 0.12s，QRS 波不规整者是房颤合并室内差异传导；规整者是室上速、房速、房扑。QRS 宽度 > 0.12s, QRS波不规整者是房颤伴束支阻滞、预激伴房颤、多形室速；规整者是室速、室上速合并束支阻滞、室上速伴旁路前传、诊断不清的宽QRS 心动过速。 ②基础疾病和诱因的治疗：基础疾病和心功能状态与心律失常的发生关系密切,无症状左室功能不全患者60%~90% 的有频发或多形室性期前收缩（室早）、40%~60% 有短阵室性心动过速（室速）；有症状的充血性心力衰竭（心衰）患者95%合并频发和多形的室早, 85% 合并短阵室速。伴有严重心衰、急性心肌梗死所致的恶性心律失常,随着心功能的好转或血运重建,心律失常也随之控制。 因此, 在心律失常紧急救治的同时不可忽略基础疾病的治疗和相关病因的纠正。有关基础疾 病的急性处理,应根据相应指南的推荐进行。 某些诱因也可直接导致心律失常, 如低血钾、酸碱平衡紊乱、甲状腺功能亢进等, 纠正诱因后,心律失常得到控制基础疾病和心律失常可互为因果,紧急救治中孰先孰后,取决于何为主要矛盾,如ST 段抬 高急性心肌梗死合并持续性室速, 可导致血流动力学恶化, 易加重心肌缺血及诱发室颤, 应优先终止室速,之后尽早进行血运重建。如ST 段抬高急性心肌梗死合并室早,应优先进行血运重建,降低发生恶性室性心律失常的风险,而不应为处理室早延误血运重建。心脏的基础状态不同,心律失常的处理策略也有所不同。如心房颤动（房颤）的药物转复, 器质性心脏病患者应该使用胺碘酮, 而不应使用普罗帕酮。无器质性心脏病患者可以使用普罗帕酮或伊布利特。 ③衡量效益与风险比：对危及生命的心律失常应采取积极措施进行控制, 追求抗心律失常治疗的有效性, 挽救生命。对非威胁生命的心律失常处理, 需要更多地考虑治疗措施的安全性, 过度治疗反而可导致新的风险。如有室上速发作但既往有缓慢心律失常者, 既要终止室上速, 又要预防停搏, 可选食管心房调搏。 ④对心律失常本身的处理： 终止心律失常：若心律失常本身造成严重的血流动力学障碍，终止心律失常就成为了首要和立即的任务。有些心律失常可造成患者不可耐受的症状，也可采取终止措施，如室上速、症状明显的房颤等。
第十五章抗心律失常药 一．选择题 （一）单项选择题 1.普萘洛尔的作用不包括（D） A.减慢心律 B.减慢房室传导 C.提到呼吸道阻力 D.提高基础代谢率 2.普萘洛尔禁用与（A） A.支气管哮喘 B.典型心绞痛 C.甲亢 D.心律失常 3.利多卡因抗心律失常作用之一是(D) A.延长APD和ERP B.仅缩短APD B.仅缩短ERP D.相对延长ERP 4.治疗窦性心动过速首选下列哪一药物(C) A.胺碘酮 B.苯妥英钠 C.普萘洛尔 D.利多卡因 5.强心苷中毒所致的快速型心律失常的最佳治疗药物是(D) A.维拉帕米 B.胺碘酮 C.奎尼丁 D.苯妥英钠 6.治疗窦性心律过缓的首选药是(B) A.奎尼丁 B.阿托品 C.普萘洛尔 D.利多卡因 7.奎尼丁对下列哪一种心律失常无效（C） A.心房颤动 B.心房扑动 C.室性期前收缩 D.房性期前收缩 8.关于普萘洛尔抗心律失常作用，下述哪一项是错误的（D） A.抑制窦房结，减缓传导并延长其有效不应期
B.主要用于治疗室上性心律失常 C.在高浓度时，能抑制钠离子内流，降低浦肯野纤维的反应性 D.加快房室结和浦肯野纤维的传导 9.窦性心动过速最好选用（B） A.苯妥英钠 B.普萘洛尔 C.氟卡尼 D.利多卡因 10.治疗阵发性室上性心动过速最好选用（D） A.苯妥英钠 B.利多卡因 C.普罗帕酮 D.维拉帕米 11.具有抗癫痫作用的抗心律失常药是（C） A.利多卡因 B.维拉帕米 C.苯妥英钠 D.普鲁卡因胺 12.心室纤颤选用（A） A.利多卡因 B.维拉帕米 C.普萘洛尔 D.奎尼丁 13.下列属于广谱抗心律失常药（B） A.普罗帕酮 B.奎尼丁 C.苯妥英钠 D.维拉帕米 14.治疗心房颤动选用（D） A.利多卡因 B.维拉帕米 C.普萘洛尔 D.奎尼丁 15.起效慢，作用时间最长的药物（D） A.奎尼丁 B.利多卡因 C.维拉帕米 D.胺碘酮 （二）多项选择题 1.降低心肌异常自律性的方式有(ACD) A.提高阀电位水平 B.降低阀电位水平 C.增加最大舒张电位 D.减慢动作电位4相自动除
小儿常见心律失常 一、疾病概述 正常心脏激动起源于窦房结，并按一定的频率、速度及顺序传导到结间传导束、房室结、房室束、左右束及蒲肯野纤维网而到达心室肌，此称窦性心律。如激动的频率、起源或激动传导不正常，都可构成心律失常。 二、诊断 （一）、临床特点 1、症状了解病史中有无器质性心脏病、心脏手术史和用药史。了解心律失常发作有无伴有拒食、脸色苍白、呼吸急促、恶心、呕吐或晕厥等表现。 2、体征 1）．心脏检查：①心率；②心律；③心音；④器质性杂音。 2）．颈动脉搏动。 （二）、辅助检查 1、心电图检查、动态心电图。 2、其他检查运动试验、食道心房调搏术、心内电生理检查包括希氏束电图、心房和心室调搏 试验。 （三）、诊断标准 窦性心动过速婴儿心率快于140次／分；1—6岁快于120次/分；6岁以上快于100次／分。 窦性心动过缓婴儿低于100次/分；1～6岁低于80次/分；6岁以上低于60次/分。 过早搏动心脏听诊心搏提前出现，其后间歇延长。心电图示其特征性改变。分为： 1．房性早搏： (1) 期前出现的房性异位P波，其形态与窦性P波略异。 (2) P—R间期在正常范围(>0．10s)或有干扰性延长。 (3) 异位P波之后的QRS波与窦性QRS波相同，如发生差异传导，其QRS波形态有变异，或未下传。 (4) 代偿间歇多不完全。 2．结性早搏： (1) 期前出现的QRS波，其形态与窦性QRS波相同，伴有差异传导时可变形。 (2) 逆行P波，在I、Ⅲ、aVF倒置，aVR直立。逆行P波可出现在QRS波之前，其P—R间期<0．10s，如在QRS波之后，则P—R间期<0．20s，也可嵌入QRS波之中，而无逆行P波。(3) 代偿间歇多为完全性。 3．室性早搏： (1) 提前出现的QRS波，其前无P波。 (2) 期前的QRS波增宽(年长儿>O．12s，婴幼儿>0．10s)、畸形，其后的T波方向与之相反。如起搏点邻近房室束，则QRS波接近正常。 (3) 代偿间歇为完全性。 小儿时期，室性早搏最为常见。部分是没有任何心脏疾患的良性早搏：单源性早搏或早搏很频，甚至出现二联律，但不伴有任何心脏疾患，亦无R—T重叠现象，作运动试验早搏消失，像这样的早搏属于良性早搏，无须限制活动。运动试验时可使心率达150～160次／min，良性早搏可完全消失或明显减少。 室性早搏的分级： 0级：无室早。 IA：偶有孤立的室早。 IB：偶有孤立室早，观察4h，每分钟多于1次。 Ⅱ：频发，每小时多于30次。 Ⅲ：多形性室早。 ⅣA：重复室早，呈二、三联律。 ⅣB：短阵性室性心动过速，呈礼炮样。
心律失常紧急处理专家共识（全文） 前言 心律失常多发于各种心血管疾病，但也见于心脏结构无异常者。它可发生于任何年龄，不同场合和临床各科室。发病可急可慢，病情可轻可重。重则骤然起病，引起严重血液动力学障碍，甚至猝死；轻则起始隐匿，不引起症状，或仅有轻度不适。重者需紧急治疗，甚至就地抢救。而轻者则根据患者病情给予不同处理。紧急处理不仅涉及心血管或急诊专科医师，也与各科医师有关。为普及抢救知识，推动规范治疗，我们根据相关指南、研究证据，汇集各方专家的意见，在中华医学会心血管病分会主持下，联合中国心律学会，中国医师协会循证医学专业委员会，中国老年学学会心脑血管病专业委员会编写了心律失常紧急处理专家共识，供临床医生借鉴。 一、心律失常紧急处理的总体原则 心律失常的发生和发展受许多因素影响。心律失常的处理不能仅着眼于心律失常本身，还需考虑基础疾病及诱发因素纠正。通过纠正或控制心律失常，达到稳定血液动力学状态、改善症状的目的。心律失常紧急处理需遵循以下总体原则： 1. 首先识别和纠正血液动力学障碍：心律失常急性期应根据血液动力学状态来决定处理原则。血液动力学状态不稳定包括进行性低血压、休克、急性心力衰竭、进行性缺血性胸痛、晕厥、意识障碍等。
在血液动力学不稳定时不应苛求完美的诊断流程，而应追求抢救治疗的效率。严重血液动力学障碍者，需立即纠正心律失常。对快速心律失常应采用电复律，见效快又安全。电复律不能纠正或纠正后复发，需兼用药物。心动过缓者需使用提高心率的药物，或置入临时起搏治疗。血液动力学相对稳定者，根据临床症状，心律失常性质，选用适当治疗策略，必要时可观察。所选药物以安全为主，即使不起效，也不要加重病情或使病情复杂化。异位心动过速处理流程见图1。
小儿常见心律失常的识别及治疗 近年来随着小儿电生理学的开展、介入治疗的增加及对小儿心律失常诊断水平的提高，小儿心律失常的发现率及发病率均较前升高。本文主要就小儿常见心律失常的识别与诊治进行讨论。 阵发性室上性心动过速 阵发性室上性心动过速（室上速）在小儿快速心律失常中常见，多不伴器质性心脏病，突然发作、突然终止。发作持续数分钟、数小时至数天不等，如发作>24 h，易合并心力衰竭和（或）心源性休克。 婴儿可表现为拒食、气促、不安、多汗、苍白等。儿童可表现为头晕、心慌、心悸、心前区不适等。发作时心率突然增快，心率160～300次/min，快而整齐，心电图QRS波时限正常，伴逆传型房室折返、室内差异性传导、原有束支阻滞时可增宽。QRS波后可见逆行P′波，或融于QRS波中。 治疗 刺激迷走神经增加迷走神经张力可延缓房室传导，从而终止发作。兴奋迷走神经应在心电图持续监护下进行，可用于症状较轻或无症状的、血流动力学稳定的患儿。对
于新生儿和小婴儿，可用冰袋或冰水浸湿的毛巾敷脸15～30 s。婴儿亦可用温度计刺激直肠以终止发作。对于年长儿，可嘱患儿吸气后屏气15～20 s。颈动脉窦按摩不可用于儿童。 药物治疗如刺激迷走神经无法转复心率，可在监测心 电图情况下静脉用抗心律失常药，转复后静脉滴注或口服 药物维持疗效。①普罗帕酮：每次1mg/kg，加入5%～10%葡萄糖注射液10 mL缓慢静脉推注，如首剂无效，间隔15～20 min可予第2剂，总剂量<5mg/kg。如有效可予4～7μg/（kg?min）静脉滴注维持。有传导阻滞及明显心功能不全者禁忌使用。②腺苷：三磷腺苷首剂40～50μg/kg，于2 s内快速静脉注射，如首剂无效，可隔3～5 min加倍 递增剂量再次使用，最大剂量不超过250μg/kg。不宜用于 房室阻滞、窦房结功能不全及哮喘患者。③维拉帕米：每 次0.1 mg/kg静脉注射，加入10mL葡萄糖注射液缓慢注射，每次最大剂量不宜超过5 mg。严禁与p受体阻滞剂联用， 禁用于并发心力衰竭、低血压、可疑有预激综合征患者。 不宜用于<1岁的婴幼儿。④洋地黄：并发心力衰竭者首选 洋地黄制剂，首剂用饱和量（0.03～0.04 mg/kg）的1/2，6～8 h后将余量分2次静脉输注。禁用于逆传型房室折返性心动过速、预激综合征并发房扑、房颤者。⑤胺碘酮：非 一线用药，可用于对其他药物转复无效者。每次2.5～5
（一）ⅠA类——奎尼丁（适度阻滞Na+通道） 药理作用：抑制Na+内流，亦减少K+外流。 自律性下降，传导减慢，有效不应期延长 广谱抗心律失常药，尤其是房颤、房扑的复律治疗及其后的维持窦性心律。对植物神经的影响：α受体（-），M受体（-） 奎尼丁不良反应： 药理作用引起的：（1）心律失常：传导阻滞——心动过缓或室性早搏；（2）复极过长——早后除极（EAD）——多形性（尖端扭转行）室性心动过速甚至奎尼丁晕厥 药物本身引起：（1）金鸡钠反应：耳鸣、头痛、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、视力及听力减退等。 （2）过敏反应 （二）ⅠB类——利多卡因、苯妥英钠、美西律（轻度阻滞Na+通道） 利多卡因： 药理作用：抑制Na+内流，促进K+外流 降低自律性：浦肯野纤维，抑制4相Na+内流所致； 传导性：治疗剂量时，正常心肌无影响，缺血心肌（抑制Na+内流）减慢，对血钾降低或受损而部分除极心肌的心肌，因促进K+外流使浦肯野纤维超极化，加速传导； 有效不应期：相对延长，阻止2相Na+内流所致。
主要用于防治各种室性快速性心律失常。如：室早，室速，室颤。是治疗急性心梗引起的室性心律失常的首选用药。此外，对各种器质性心脏病引起的室性心律失常均可使用。 苯妥英钠： 药理作用与利多卡因类似 与强心苷竞争Na+--K+--ATP酶，是强心苷中毒引起的室性心律失常的首选药。 对传导的抑制作用较利多卡因弱，尤其适用于伴房室传导阻滞的强心苷中毒。体内过程不如利多卡因好控制，可以口服，注射剂刺激性较强，副作用较多。（三）ⅠC类——普罗帕酮、氟卡尼（重度阻滞Na+通道） 能明显降低0相上升最大速率而减慢传导速度。抑制4相Na+内流而降低自律性。 广谱，对室上性和室性心律失常均有效。 有致心律失常作用，增加病死率，近年主张作为二线抗心律失常药使用。（四）Ⅱ类——普萘洛尔（心得安）、美托洛尔 药理作用： 抑制交感兴奋，抑制Ca+、Na+内流，促进K+外流。 ①β受体（-）； ②降低自律性：窦房结、房室结； ③传导性（高浓度）减慢：较大剂量有膜稳定作用，减慢0相上升最大速率； ④对房室结ERP有明显延长作用。 临床应用：
射频消融术治疗小儿快速心律失常中的麻醉体会 发表时间：2018-05-11T15:19:10.197Z 来源：《临床医学教育》2018年4期作者：张旭辉艾有旭何萍 [导读] 射频导管消融（RFCA）广泛应用于根治预激综合症、房性心动过速、房室结折返性心动过速、特发性室性心动过速等取得很好的疗效 解放军305医院麻醉科中国北京 100000 【摘要】目的：探讨射频消融术治疗小儿快速心律失常的麻醉处理方法。方法：60例室上性心动过速接受射频消融术患儿。术前禁食4~6小时，麻醉前0.5小时肌注东莨菪碱0.01mg/kg，咪唑安定0.1 mg/kg。入室后面罩给氧，持续监测呼吸、心率、血压、ECG、SPO2等生命体征；静注杜冷丁、咪唑安定和异丙酚并辅以充分局麻下完成手术。结果：2例患儿因无法诱导出心动过速导致手术失败，全部患儿在局麻复合非气管内插管静脉麻醉下完成手术，效果满意。结论：使用度冷丁、咪唑安定和异丙酚等药为基础麻醉，在加用局麻的情况下用 于小儿射频消融术，具有起效快、对呼吸循环影响小、麻醉管理方便、病人苏醒快、对手术无明显影响的特点，是一种安全有效的麻醉方法。 【关键词】儿童；先天性心脏病；快速心律失常；射频消融术；麻醉 【Abstract】Objective To investigate the anesthesia methods for Radiofrequency Catheter Ablation in children with Tachycardia. Methods sixty cases with RFCA operated under basal anesthesia with dolatine and midazolam and propofol were injected through persistent minimally injecting pump to keep appropriate depth of anesthesia.Results Anesthesia was carried out successfully in forty interventional pro-cedures.There was no significant difference in mean arterial pressure(MAP)and heart rate(HR)pre-anesthesia and post-anesthesia.Two cases took place hypoxemia.Three cases took place arrhythmia.Conclusion It is critical that sufficient preoperative preparation,proper application of anesthetic drug and vital signs monitoring for interventional surgery. 【Key words】Child； congenital； Tachycardia ；RFCA ； Anesthesia 射频导管消融（RFCA）广泛应用于根治预激综合症、房性心动过速、房室结折返性心动过速、特发性室性心动过速等取得很好的疗效，由于其成功率高，创伤小及相对安全，已经成为根治上诉心律失常的首选。导管射频消融（RFCA）可相对安全有效地用于治疗小儿快速型心律失常[1]。但对小儿手术，局部麻醉或者单次使用镇痛药物均无法取得满意的效果，而全身麻醉药物对术中患儿心肌有正性变力作用，为保证手术顺利进行及患儿安全、无痛，我们自2003年采用杜冷丁，咪唑安定复合局部麻醉应用于小儿射频消融术，取得满意效果。 资料与方法 一般资料60例患儿中，ASAⅠ或Ⅱ级，男21例，女39例，年龄1~12岁，体重6~45kg。患儿术前均有频发的阵发性室上性心动过速，药物疗效不佳或反复复发，心脏多无明显器质性病变。全部病例均经临床体检，肺功能基本正常、ECG、胸部X线片及心脏彩超检查确诊无其它心脏合并症。 麻醉方法术前禁食6 h，禁饮4 h，病房用留置针预先开放外周静脉，术前30~45 min肌注咪唑安定0.1 mg/kg、东莨菪碱0.01 mg/kg。导管室准备好氧气、加压面罩、呼吸气囊、咽喉镜、气管插管、吸引器、麻醉和抢救药品。患儿入室后常规面罩吸氧，监测SBP、DBP、MAP、HR、RR和SpO2。依次静注杜冷丁1mg/kg、咪唑安定0.02mg/kg、丙泊酚1mg/kg，给予充分的局部浸润麻醉后进行手术操作，不行气管内插管，保留自主呼吸。 统计学方法运用SPSS 10.0软件进行统计分析。计量数据以x±s表示，组间比较采用团体t检验，P<0.05为差异有统计学意义。 结果全部患儿均顺利完成手术，手术时间70~300min，平均130min。术后苏醒时间为5~40min，平均30min。术中患者平均动脉压（MAP）、心率（HR）轻度下降，与麻醉前比较差异无统计学意义（P>0.05），无一例出现肢动、恶心呕吐。心率除人工诱发出现室上性心动过速外，其余时间均保持平稳；术中部分数患儿有舌后坠（3例），呼吸频率下降及幅度变浅（12例），从而导致脉搏血氧饱和度下降（低于90%），经托下颌、加大吸氧流量等简单处理后恢复正常。患儿完全清醒后送回病房。 讨论 射频消融术过程中，手术需要反复标测定位，要反复诱发阵发性室上性心动过速，会明显影响血流动力学，故术中需保证患者呼吸、循环功能平稳，力求尽可能减少室上性心动过速对血流动力学的干扰。故选择合适的麻醉方法，减少麻醉药物对手术的影响，维持合适的麻醉深度，维持患者生命体征平稳是麻醉手术的关键[2]。 在射频消融前，首先要通过刺激患儿心脏诱发室上性心动过速，对逆传点进行标测，从而确定手术部位。因此，是否诱发出室上性心动过速是手术能否成功的关键。王文贤等[3]认为，一些影响房室传导功能，或使迷走神经张力增加及房室结内传导阻滞的麻醉药物，可能影响术中室上性心动过速的诱发，应尽量避免使用。氯胺酮可延长心肌有效不应期，有一定抗心律失常作用，以其静脉注射可使窦房结恢复时间及房室传导时间明显延长，可直接抑制窦房结的起搏功能，明显影响室上性心动过速的诱发。虽然有人认为阿托品等抗胆碱类药物能增加室上性心动过速的诱发几率[4]，但我们认为其会改变心脏的内环境，可能导致无法成功诱导出室上性心动过速。异丙酚[5])是一种快速，短效的静脉麻醉药，苏醒快而平稳，几乎没有蓄积效应及令人头疼的精神症状。咪唑安定具有抗焦虑，镇静催眠的作用，对呼吸循环抑制作用轻，是理想的麻醉用药。杜冷丁[6]具较强的镇静镇痛效果，静脉注射作用时间为30~60分钟，但其残留镇痛作用可持续4~6小时。加用度冷丁、咪唑安定可减少异丙酚的用量及延长给药时间，增加麻醉的平稳性。 由于小儿的特殊性，麻醉中应当注意以下几方面：a麻醉管理尤其是气道管理对于麻醉和手术进行最为重要。小儿呼吸系统发育不够完善，氧贮备能力及对缺氧的耐受力都较低，儿童头大、舌大、喉头高、易产生舌后坠；儿童分泌物较多,增加了气道的敏感性，易产生喉痉挛和气管支气管平滑肌痉挛。故呼吸道并发症是小儿麻醉最常见的并发症[7]。麻醉前应作好禁食、禁饮准备，检查有无呼吸道并发症，保证呼吸道通畅。异丙酚、咪唑安定对呼吸抑制较轻，杜冷丁对呼吸有一定的抑制作用，而几种药物的联合运用对呼吸系统的抑制作用不可小视。本组有15例次患儿出现不同程度的呼吸抑制，经简单处理都很快恢复正常。因此有必要加强呼吸监测，及时发现和处理异常情况。特别是舌后坠等上呼吸道不畅要引起重视，否则处理不及时将引起严重后果。b在介入治疗中要保持患者的体温，婴幼儿体温调节中枢发育不全，皮下脂肪少，体表面积和体重的比例偏大，容易散热。易导致体温过低而苏醒延迟。保温措施包括保持室温不低于25℃，输液加温。无菌敷料尽量保持干燥，如有潮湿立即更换等。c小儿麻醉期间输液是保证手术安全的重要措施之一，小儿水代谢比成人快,不能耐受脱水。手术前禁食及手术创伤均有液体丧失，必须及时补充。在进行介入治疗时，儿童股动脉、股静脉比较细，直径较小，而导管较
(一) I类药物阻断心肌和心脏传导系统的钠通道，具有膜稳定作用，降低动作电位0相除极上升速率和幅度，减慢传导速度，延长APD和ERP。对静息膜电位无影响。 Ⅰa类适度阻滞钠通道，复活时间常数1~10s，以延长ERP 最为显著。 1. 奎尼丁（Ia）：是最早应用的抗心律失常药物。适应症：口服适用于房性早搏、心房颤动、阵发性室上性心动过速，预激综合征合并室上心律失常，室性早搏、室性心动过速及颤动或心房扑动经电转复后的维持治疗。肌注及静注已不用。 用法用量：1、口服：第1天，每次0.2g，每2小时1次，连续5次；如无效而又无明显毒性反应，第2天增至每次0.3g、第3天每次0.4g，每2小时1次，连续5次。每日总量一般不宜超过2g。恢复正常心律后，改给维持量，每日0.2～0.4g。若连服3～4日无效或有毒性反应者，应停药。2、静注：在十分必要时采用，并须在心电图观察下进行。每次0.25g，以5%葡萄糖液稀释至50ml缓慢静注。小儿每次2mg/kg。
注意事项：1、用于纠正心房颤动、心房扑动时，应先给洋地黄饱和量，以免心律转变后心跳加快，导致心力衰竭。2、奎尼丁与地高辛联合应用时，由于奎尼丁可减少地高辛的经肾排泄而增加地高辛的血浓度，故联合应用时应减少地高辛的用量。3、每次给药前应仔细观察心律和血压改变，并避免夜间给药。在白天给药量较大时，夜间也应注意心律及血压。4、患心房颤动的病人，用药过程中，当心律转至正常时，可能诱发心房内血栓脱落，产生栓塞性病变，如脑栓塞、肠系膜动脉栓塞等，应严密观察。5、对于有应用奎尼丁的指征，但血压偏低或处于休克状态的病人，应先提高血压、纠正休克，然后再用。如血压偏低是由于心动过速、心脏排血量小所造成，则应一面提高血压，一面使用奎尼丁。6、严重心肌损害的病人和孕妇忌用。7、静注常引起严重的低血压，有较大的危险性，须注意。禁用于有严重心肌病变。Ⅱ或Ⅲ度房室传导阻滞、洋地黄中毒、原有Q-T间期延长、妊娠、严重肝肾功能损害及对本品有过敏反应者，慎用于Ⅰ度房室传导阻滞、显著心动过缓、低血压、重症肌无力者。每次服药前要检查血压、心率和心律，并记录心电图，避免低血钾。 不良反应：1、心血管系统：本品有促心律失常作用，产生心脏停搏及传导阻滞，较多见于原有心脏病患者，也可发生室性早搏、室性心动过速及室颤。诱发室性心动过速（扭转性室性心动过速）或室颤，可反复自发自停，发作时伴晕厥现象，此作用与剂量无关，可发生于血药浓度尚在治疗范围内或以下时。本品可使血管扩张产生
小儿心律失常诊治指南 疾病简介： 心脏传导系统包括窦房结、结间束、房室结、房室束(即希氏束)、左、右束支及蒲肯野氏纤维。心律失常(arrhythmia)系指心脏激动来自窦房结以外的起搏点，或激动传导不按正常顺序进行，或传导时间较正常延长或缩短。严重心律失常可导致心力衰竭、心源性休克、阿-斯综合征甚至猝死。小儿心律失常不论从病因、临床表现、治疗等各方面都与成人差异较大。 小儿心律失常病因 心律失常的病因及诱因心律失常多发生于心脏病，先天性心脏病中如三尖瓣下移常易并发室上性心律失常，如房性过早搏动，阵发性室上性心动过速，心房扑动，大血管错位常并发完全性房室传导阻滞，房间隔缺损常发生第一度房室传导阻滞及不完全性右束支传导阻滞等，先天性心脏病术后可后遗严重心律失常，如完全性房室传导阻滞，室性心动过速，病态窦房结综合征等，后天性心脏病中以风湿性心脏炎，风湿性心脏瓣膜病，感染性心肌炎最多见，长Q-T综合征及二尖瓣脱垂常发生室性心律失常，由于心律失常对于血流动力学的影响，可导致心力衰竭，休克，晕厥以及脑栓塞等而使原有心脏病加重，心脏以外的原因引起心律失常最常见的有电解质紊乱。 药物反应或中毒，内分泌及代谢性疾病，自主神经失调及情绪激动等，在电解质紊乱中以低钾血症，低镁血症及高钾血症最常见;在药物反应所引起的心律失常中以洋地黄类制剂中毒最为重要，在低钾血症或低镁血症时更易诱发洋地黄类药物中毒的心律失常，抗心律失常药物多有致心律失常副作用，急性中枢神经系统疾病如颅内出血也可发生心律失常，心脏手术，心导管检查及麻醉过程中常有心律失常，新生儿及婴儿早期心律失常可与母妊娠期疾病，用药及分娩合并症有关，患有全身性红斑狼疮病的母亲，其新生儿多有房室传导阻滞，婴儿阵发性室上性心动过速常因呼吸道感染而诱发，有些心律失常，尤其是期前收缩常找不到明显的原因，新生儿心脏传导系统未发育成熟，至2岁时始完善，新生儿期窦房结的起搏细胞结构原始，窦房结动脉搏动弱不能调节窦房结激动的发放，故窦性心律波动范围大，另外，房室结区在塑形过程中，自律性增高，传导功能不均一，以及残留的束室副束(Mahaim束)，均易导致室上性期前收缩及心动过速，可随年龄增长而自愈。 (二)发病机制 1.心律失常的分类心律失常按其发生原因主要可分为三大类： (1)激动形成失常：可分为两类：窦性心律失常及异位心律，窦性心律失常包括窦性心动过速，窦性心动过缓，窦性心律不齐，游走心律及窦性静止，异位心律指激动发自窦房结以外的异位起搏点，如窦房结自律性降低或激动传导受阻，次级起搏点发出激动，防止心脏停搏，称为被动异位心律，发生1～2次者称逸搏，3 次以上者为逸搏心律，如次级起搏点的自律性增高，发出激动的频率超过窦房结的频率，抢先一步在窦房结之前发出激动，称为主动性异位心律，发生1～2次者称为过早搏动，连续3次以上者称心动过速，其频率更快而有规律者称扑动，更迅速而无规律者称颤动，异位心律根据起搏点的不同，可分为房性，交接性及室性。 (2)激动传导失常：由于生理不应期所引起的传导失常称为干扰，最常发生在房室交接区，如果连续多次激动都在房室交接区发生干扰称为干扰性房室分离，病理性传导阻滞可发生在窦房结与心房之间，心房内，交接区及心室内，分别称为窦房传导阻滞，房内传导阻滞，房室传导阻滞及束支传导阻滞，当激动通过房室旁路使部分心室先激动，称为预激综合征，此属于传导途径异常。