超声心动图评价心脏功能 超声心动图评价心脏功能 摘录上海华山医院讲座 心功能的血液动力学监测，对于心脏病患者的早期诊断、治疗决策、评价疗效、指示预后有重要的意义。 超声心动图测定心功能有很多重要的特点：首先它是一种无创安全的诊断方法，不需要注射造影剂、同位素或其它染料，病人和医生不受放射性物质辐射，方法简便、可多次重复、可在床旁进行；第二，超声成像通过心内的解剖标志定位，即使心腔扩大、先天性畸形或心脏移位引起心脏位置改变，仍可识别成像平面，有利于反复随访；第三，通过多平面、多方位超声成像可对每个心腔检查，完整评价整个心脏的解剖结构和功能；第四，能区别心壁的内外膜和心腔，通过评价室壁的收缩期增厚率和内膜移动幅度，可估计心肌收缩力；最后，应用连续波多普勒可测定心室和心房之间、心室和心室之间、主动脉和肺动脉之间的压差，推算心内压力。 随着超声心动图技术的不断发展，超声心动图对心功能的评价内容已由过去单纯评价左室功能拓展到右室、心房等其他腔室的功能，由收缩功能拓展到舒张功能，由整体功能拓展到局部功能，由静息状态的功能评价发展到对负荷状态下的心肌灌注、心功能储备、冠脉储备、心肌存活性等功能进行评价。各种新技术的应用不仅可以测量心腔整体及各个节段的实时容积变化，还可以对心肌在各个方向上的运动、位移、变形、以及运动的时相和顺序进行定量分析，从而更充分地了解心肌的运动特点及其生物力学特性。 左室容积和收缩功能的测定 一、左室容积的测定 包括M性、二维、三维重建、实时三维超声心动图等多种方法。前两者将左室假定为某一几何模型，或多种几何模型的复合体，运用数学公式计算左室容积。 M型超声心动图测量左室的短轴径，此法采用单平面面积长度公式来判断左室的容积，通常简化为立方公式：V＝D3。该方法评价左室容
《超声心动图诊断心肌病临床应用指南》（2020）要点 心肌病是一类病因和临床表现均比较复杂的疾病,近年来发病率呈上升趋势。各种影像技术如心脏磁共振(CMR)、心脏CT和超声心动图等在心肌病的诊断和分类中发挥重要作用。超声心动图技术操作简单,可直观显示心脏形态结构改变、室壁运动、心脏血流和功能情况,在心肌病的诊断、危险分层及预后判断中具有重要价值,成为心肌病检查及随访的首选检查方法。近年来超声声学增强剂的应用、实时三维超声心动图(RT-3DE)和斑点追踪成像(STI)等技术的迅猛发展,为心肌病的诊断提供了更多重要信息,结合基因检测和临床其他检查极大提高了心肌病患者的病因诊断水平。 扩张型心肌病 一、扩张型心肌病概述 扩张型心肌病(DCM)是一种原发的由心肌功能障碍引起的疾病,表现为左心室或双心室扩大、收缩功能障碍、无其他负荷异常(高血压、瓣膜病等)或冠状动脉病变。 二、诊断标准 超声心动图检查是DCM诊断的首选影像学技术,X线胸片、CMR、心脏
CT同样有助于诊断。在对DCM诊断时,需要排除引起心肌损害的其他疾病。临床常用诊断标准：左心室舒张期末内径(LVEDd)>5.0cm(女性)和>5.5cm (男性)(或相对准确方法：经体表面积校正的LVEDd>2.7cm/m2,或LVEDd大于年龄和体表面积预测值的117%,即预测值的2倍标准差+5%)；左心室射血分数(LVEF)<45%和(或)左心室短轴缩短速率(LVFS)<25%；除外高血压、瓣膜病、先天性心脏病和缺血性心脏病等。 三、超声心动图检查 1. 心脏结构改变 2. 心脏收缩功能明显减低 3. 瓣膜反流 4. 左心室充盈压升高 5. 心腔声学造影 6. 负荷超声心动图检查
应 用 型 超 声 测 定 左 心 室 功 能 时 ， 首 先 由 胸 骨 旁 左 侧 取 得 规 范 的 二 维 超 声 心 动 图 左 心 室 长 轴 切 面 。 主 动 脉 左 心 室 后 乳 头 肌 右 心 室 前 壁 ： 二 尖 瓣 前 叶 左 心 房 室 间 隔 ： 二 尖 瓣 后 叶 左 心 室 后 壁 图 左 心 室 长 轴 常 用 切 面 示 意 图 一 、 型 超 声 心 动 图 测 量 技 术
型 测 量 的 数 值 常 规 测 量 数 据 主 动 脉 根 部 内 径 （ 左 心 室 型 超 声 图 像 图 规 范 的 型 超 声 左 心 室 波 群 是 指 图 像 上 应 包 括 右 心 室 前 壁 、 右 心 室 腔 、 室 间 隔 、 左 心 室 腔 和 左 心 室 后 壁 ， 室 壁 内 膜 面 清 晰 流 畅 ， 左 心 室 腔 内 可 无 或 有 腱 索 反 射 ， 但 不 应 有 二 尖 瓣 或 乳 头 肌 反 射 ， 即 图 中 ② 的 位 置 。 左 心 室 腔 应 充 分 展 开 ， 取 样 线 必 须 尽 可 能 与 室 间 隔 和 左 心 室 后 壁 呈 直 角 相 交 ， 室 间 隔 和 左 心 室 后 壁 内 膜 清 晰 可 辨 。 ， 左 心 房 前 后 径 （ 舒 张 期 末 内 径 （ ， 左 心 室 收 缩 期 末 内 径 （ ， 室 间 隔 收 缩 末 厚 度 （ ， 左 心 室 ， 室 间 ， 左 心 隔 舒 张 末 厚 度 （ 室 后 壁 舒 张 末 厚 度 （ ， 左 心 室 后 壁 收 缩 末 厚 度 。 右 室 前 后 径 取 样 线 ② 位 置 ， 舒 张 末 期 ， 主 动 脉 瓣 关 闭 时 测 量 ； 测 量 右 室 前 壁 心 内 膜 与 室 间 隔 右 室 面 之 间 距 离 。 取 样 线 ② 位 置 ， 舒 张 末 期 测 量 ； 右 右 室 前 壁 厚 度
ASE胎儿超声心动图工作标准及指南解读 [Rychik J,Ayres N,Cuneo B,et al. J Am Soc Echocardiogr 2004,17:803-810(英文)] 淄博市中心医院（255036）童晓明编译山东省立医院刘传玺审校 【引言】 胎儿超声心动图是对人类胎儿心血管系统的超声评价。而今产前产科超声检查已成为妊娠保健的重要步骤；常用于确定胎龄、大小、健康状况以及先天性畸形。而母亲或胎儿自身许多病因的存在可导致胎儿存在一定程度的心血管系统异常，在此情况下应当进行胎儿超声心动图检查。 随着超声仪器的日臻完善、分辨率的提高以及超声诊断医师操作技术的不断提高，使胎儿心血管系统异常的产前检出率增加，这更需要胎儿超声心动图的发展。先天性心脏病是人类最常见的畸形，胎儿超声心动图有助于先天性心脏病的精确诊断；它可以在产前观察胎儿心脏状况，为产前心脏畸形胎儿提供最佳治疗机会，从而避免发生严重的血流动力学损害。晚近研究表明采用胎儿超声心动图对胎儿进行产前诊断并及时进行外科手术修复，出生后可显著改善其生理学状态。另外，对胎儿的父母进行个别辅导并作出精确的诊断，为其提供学习心脏畸形的有关知识及人文关怀，从而使其克服恐惧心理，配合医师共同为具有生命威胁的新生儿提供更为有效的技术支撑。 胎儿超声心动图的操作及解读需要独特的技术和知识。胎儿
的心脏较小，而且经常体位变动，可发生复杂的解剖学和生理学变化，美国超声医学会和美国放射学会曾推荐以四腔切面作为产前产科超声检查的标准切面；然而，研究表明当单一采用四腔切面时，许多重要的先心病不能识别，而附加右室流出道、左室流出道和大动脉短轴切面可更有效地筛选先心病。因此，普通产前产科超声检查可作为筛选胎儿心血管病变的重要环节，而怀疑或检测胎儿心血管异常则需要有经验的胎儿超声心动图专家进行综合评价。训练有素的儿科心脏病学家、母婴专家或产科放射学专家，需要适当了解胎儿超声心动图的基础和技术。 2004年美国超声心动图协会(ASE)发布胎儿超声心动图工作标准及指南，目的是规范胎儿超声心动图的技术及要求、适应征、检查方法并提请注意超声检查的安全性问题，对胎儿超声心动图检查的临床工作具有指导和借鉴意义。 【技术和要求】 胎儿超声心动图的操作及解读需要特殊的技术及知识，在进行胎儿超声心动图检查时必须做到： 1.能认识一系列简单、复杂、先天及后天性心脏病及其临床表现，认识到胎儿超声心动图确定重要相关性病变的局限性。 2.有技术和能力去应用各种超声心动图检查方式：二维、M 型、脉冲波多普勒、连续波多普勒及彩色血流显像；评价胎儿心血管系统的正常和异常状态。 3.了解整个胎儿生长发育阶段心血管系统的解剖学和生理学。
超声心动图在急诊中的应用 上海复旦大学附属华山医院超声心动图室黄国倩 超声心动图具有无创、简便、可床旁进行、能反复随访、费用低廉、临床普及等优点，特别适合在急诊室和重症监护室中使用。与CT及MRI相比，超声心动图在临床上更加普及，且费用低廉，因而更加实用。 一、急性胸痛的鉴别诊断 急性胸痛需要考虑的诊断包括：缺血性心脏病、急性主动脉夹层分离、肺栓塞、以及其他病变（如心包炎、胸膜炎、肿块压迫、气胸等）。 在常规获得的临床资料均不能明确诊断时，以及怀疑主动脉夹层分离或存在严重的血流动力学不稳定时应行超声心动图检查。对临床高度怀疑为心肌缺血或梗死者，超声心动图不是必需进行的常规检查。对急性缺血性心脏病诊断成立，但突然出现严重的血流动力学不稳定的患者，超声心动图可以检测机械性并发症。 （一）心肌梗死及其机械并发症 心梗区表现为心肌收缩期增厚异常甚至变薄，节段运动的异常，运动减弱，消失甚至出现矛盾运动。二维超声心动图上心梗区的节段运动和增厚异常与预后有关。急性膨展（心室重构）往往见于非常薄弱的坏死心肌组织处。心梗区域的急性膨展可表现为心梗后72小时内出现的室壁瘤，心包积液与心梗后室壁急性膨展合并出现可能是心肌部分破裂的早期表现之一，需引起足够的重视。 心脏破裂常发生在以下3个部位，心室游离壁破裂、乳头肌断裂、室间隔穿孔。心室游离壁的破裂，通常难以存活。临床上往往出现反复的胸痛、急速进展的心包积液和心包填塞，最终导致死亡。在极为罕见的情况下，患者可以存活有机会获得超声心动图诊断，使急诊外科纠治术得以进行。当心脏部分破裂并自发愈合时，常会形成假性室壁瘤，产生一个额外的腔室，其外壁由心外膜和血栓构成，通过一个狭小的开口与左室沟通。而真性室壁瘤与左心室连接的开口往往很
超声心动图评价心脏功能
超声心动图评价心脏功能 心功能的血液动力学监测，对于心脏病患者的早期诊断、治疗决策、评价疗效、指示预后有重要的意义。 超声心动图测定心功能有很多重要的特点：首先它是一种无创安全的诊断方法，不需要注射造影剂、同位素或其它染料，病人和医生不受放射性物质辐射，方法简便、可多次重复、可在床旁进行；第二，超声成像通过心内的解剖标志定位，即使心腔扩大、先天性畸形或心脏移位引起心脏位置改变，仍可识别成像平面，有利于反复随访；第三，通过多平面、多方位超声成像可对每个心腔检查，完整评价整个心脏的解剖结构和功能；第四，能区别心壁的内外膜和心腔，通过评价室壁的收缩期增厚率和内膜移动幅度，可估计心肌收缩力；最后，应用连续波多普勒可测定心室和心房之间、心室和心室之间、主动脉和肺动脉之间的压差，推算心内压力。 随着超声心动图技术的不断发展，超声心动图对
心功能的评价内容已由过去单纯评价左室功能拓展到右室、心房等其他腔室的功能，由收缩功能拓展到舒张功能，由整体功能拓展到局部功能，由静息状态的功能评价发展到对负荷状态下的心肌灌注、心功能储备、冠脉储备、心肌存活性等功能进行评价。各种新技术的应用不仅可以测量心腔整体及各个节段的实时容积变化，还可以对心肌在各个方向上的运动、位移、变形、以及运动的时相和顺序进行定量分析，从而更充分地了解心肌的运动特点及其生物力学特性。 左室容积和收缩功能的测定 一、左室容积的测定 包括M性、二维、三维重建、实时三维超声心动图等多种方法。前两者将左室假定为某一几何模型，或多种几何模型的复合体，运用数学公式计算左室容积。 M型超声心动图测量左室的短轴径，此法采用单平面面积长度公式来判断左室的容积，通常简化
《负荷超声心动图规范化操作指南》要点 1 负荷超声心动图的原理 根据经典的心肌缺血进展层级金字塔模型（图1），超声心动图检测室壁运动异常早于心电图改变，因此其诊断心肌缺血的敏感性优于心电图。冠状动脉在正常状态下，有很强的代偿应激能力，运动负荷后心率可升高2～3倍，心肌收缩力上升3～4倍，动脉收缩压可提高50％，以满足心肌对氧需求量的增加，表现为冠状动脉的扩张及血流速度的增快，从而使冠状动脉血流量明显增加，其最大增加值可达静息状态时的4～5倍，该代偿能力称为冠状动脉血流储备。 负荷试验的基本原理是使心肌耗氧量增大到冠状动脉血流储备不足以满足其需要，诱发心肌缺血，心肌收缩力出现异常，此时采用超声心动图即可检出室壁节段性或整体运动异常。当负荷终止后，心肌耗氧量逐渐减低，室壁运动异常持续时间可因人而异。 2 负荷超声心动图的检查方法 负荷时的基线超声心动图主要评估心室功能、心腔大小、室壁运动厚度、主动脉根部以及瓣膜，以除外缺血引起的心脏疾病，包括心包积液、肥厚型心肌病、主动脉夹层及瓣膜心脏病。
负荷试验的适应证包括冠状动脉疾病的诊断、已确诊患者的预后评估及危险分层（如心肌梗死后）、术前危险性评估、劳力性呼吸困难的病因学评估、再血管化治疗后的评估、缺血部位的评估、瓣膜狭窄程度的评估、冠状动脉储备功能评估； 绝对禁忌证包括近期显著的静息心电图变化提示有明显的心肌缺血或其他急性心脏事件、急性全身感染伴发烧、身体疼痛或淋巴结病、急性心肌梗死（小于2天）、高风险的不稳定心绞痛、不能控制的有症状伴血流动力学异常的心律失常、有症状的主动脉瓣重度狭窄、失代偿性心力衰竭、急性肺动脉栓塞、肺梗死、深静脉血栓、急性心肌炎或心包炎、急性主动脉夹层、身体残疾而不能安全和充分参与测试； 相对禁忌证包括已知的左侧冠状动脉主干狭窄、室壁瘤、不确定与症状相关的中-重度主动脉瓣狭窄、重度高血压（收缩压＞200mmHg或舒张压＞110mmHg）、重度房室传导阻滞、肥厚型心肌病或其他致左心室流出道狭窄疾病、近期的脑卒中或短暂性脑缺血发作、不能控制的心动过速或心动过缓、精神创伤而导致的不能充分配合运动、已知运动会加重的神经肌肉、肌肉骨骼或类风湿疾病、未经治疗纠正的状态（如糖尿病、甲状腺疾病、贫血、电解质紊乱）、慢性感染性疾病（单核细胞增多症、肝炎、艾滋病）。如患者在运动测试中的获益大于风险，相对禁忌证可被取代。如患者在静息状态下无症状，应谨慎地运动和/或使用低级别的运动试验。
胎儿心脏产前筛查指南及胎儿超声心动图规范化操作 首都医科大学附属安贞医院作者：张烨何怡华 何怡华主任医师 供职机构：首都医科大学附属安贞医院 先天性心脏病是人类最常见的先天性疾病，发病率位出生缺陷之首。胎儿心脏筛查及胎儿超声心动图诊断是孕期检查的重要组成部分，是心脏畸形产前检查最有效的手段，可对绝大多数胎儿先天性心血管结构畸形、心律失常和心功能异常等作出可靠的产前诊断与评估，为孕妇及家属提供恰当的产前咨询，包括自然转归、产后生存率、可选治疗方案与预后、治疗所需费用以及再次妊娠的风险等相关信息，帮助孕妇及家属根据自身情况选择继续妊娠密切随访直至出生或终止妊娠。 本文参考我国2011年胎儿心脏超声检查规范化专家共识、2004年美国心脏病协会（ASE）胎儿超声心动图指南以及2013国际妇产科超声协会（ISOUG）胎儿心脏筛查切面指南，对在中孕期胎儿心脏超声筛查及诊断的方法、意义以及存在的问题加以总结。1ISUOG超声筛查检查胎儿心脏实践指南更新 1.1简介 本文对先前发表的ISUOG中孕期胎儿心脏筛查指南进行了修订和更新，提出心脏常规筛查切面由原来的四腔心切面的基础上增加了流出道切面。先心病是婴儿死亡的主要原因,估计发病率约为
4-13人每1000名活产儿。 产前检出先心病可能改善患儿预后，但产前检出率差别很大，影响检出率的原因包括检查者的经验，孕妇肥胖，换能器频率，腹部的疤痕，妊娠年龄，羊水体积和胎儿位置等。 胎儿心脏筛查最好在中孕期，更容易检出的心脏异常。本指南可用于评价低风险胎儿，并作为常规的产前检查。怀疑的心脏异常的胎儿需要胎儿超声心动图来进行更为全面的评估。 2一般情况 2．1检查时机 胎儿心脏筛查最好的检查时间是在孕18到22周，虽然在18周之前的中孕期也可以筛查出大部分的心脏畸形，但是更多研究支持18周后进行筛查能够发现并检出更多的畸形。 2．2技术参数 使用高频探头，平衡穿透力和分辨率的关系，谐波成像可以改善图像质量，尤其适用于孕晚期母体腹壁厚度增加的情况。 胎儿超声扫查基于可靠的横断面二维灰度成像。仪器设置应使用高帧频，窄角图像，增加对比度和高分辨率。图像放大和使用电影回放功能可以有助于识别异常结构。图像应该局部放大，直到心脏占屏幕的三分之一到一半。电影图像回放有助于实时评估正常心脏结构，例如：观察心脏瓣膜的运动情况。 3心脏检查 结合ISUOG最初出版的指导方针以及最近的研究证据表面，心脏
超声心动图评价心脏功能 心功能的血液动力学监测，对于心脏病患者的早期诊断、治疗决策、评价疗效、指示预后有重要的意义。 超声心动图测定心功能有很多重要的特点：首先它是一种无创安全的诊断方法，不需要注射造影剂、同位素或其它染料，病人和医生不受放射性物质辐射，方法简便、可多次重复、可在床旁进行；第二，超声成像通过心的解剖标志定位，即使心腔扩大、先天性畸形或心脏移位引起心脏位置改变，仍可识别成像平面，有利于反复随访；第三，通过多平面、多方位超声成像可对每个心腔检查，完整评价整个心脏的解剖结构和功能；第四，能区别心壁的外膜和心腔，通过评价室壁的收缩期增厚率和膜移动幅度，可估计心肌收缩力；最后，应用连续波多普勒可测定心室和心房之间、心室和心室之间、主动脉和肺动脉之间的压差，推算心压力。 随着超声心动图技术的不断发展，超声心动图对心功能的评价容已由过去单纯评价左室功能拓展到右室、 心房等其他腔室的功能，由收缩功能拓展到舒功能，由整体功能拓展到局部功能，由静息状态的功能评价发展到对负荷状态下的心肌灌注、心功能储备、冠脉储备、心肌存活性等功能进行评价。各种新技术的应用不仅可以测量心腔整体及各个节段的实时容积变化，还可以对心肌在各个方向上的运动、位移、变形、以及运动的时相和顺序进行定量分析，从而更充分地了解心肌的运动特点及其生物力学特性。 左室容积和收缩功能的测定 一、左室容积的测定 包括M性、二维、三维重建、实时三维超声心动图等多种方法。前两者将左室假定为某一几何模型，或多种几何模型的复合体，运用数学公式计算左室容积。 M型超声心动图测量左室的短轴径，此法采用单平面面积长度公式来判断左室的容积，通常简化为立方公式：V= D3。该方法评价左室容积与X线造影的相关性不很高，也不能用于有室壁节段运动异常者, 但是方法简单，仅需测量一条径线。 二维超声心动图较M型超声更加准确，采用Simps on's公式、单平面和双平面面积长度法，在无室壁节段运动异常者中二维超声心动图测量的左室容积与造影结果的相关系数可提高到0.80 －0.90 。 三维方法见下文。 二、心室收缩功能测定 1．二维超声心动图测定左室收缩功能的指标为： 每搏量(SV)=收缩末期容积EDV-舒末期容积ESV(ml) 在无返流的患者，有效心输出量(CO)=每搏量SW心率HR(L/min) 心指数(CI) = CO/体表面积BSA(L/min/m2)
ACC等机构颁布负荷超声心动图合理应用指南 最近，美国心脏病学会（ACC）、美国超声心动图协会(ASE)、美国急诊医师学会(ACEP)、美国心脏协会（AHA）等8家学术机构联合颁布了负荷超声心动图的合理应用指南。 近年来，负荷超声心动图在缺血性心脏病的诊断及风险评估中的使用迅速增多。尽管对于部分患者负荷超声心动图可以提供一些有价值的信息，但是如果过度或不合理的使用这项检查可能会导致不必要的医疗花费甚至对患者造成危害。为规范该技术的临床应用，美国心脏病学会（ACC）、美国超声心动图协会(ASE)、美国急诊医师学会(ACEP)、美国心脏协会（AHA）等8家学术机构联合颁布了负荷超声心动图的合理应用指南。其要点如下： 1. 本指南中负荷超声心动图是指运动负荷（对于可以运动者）或多巴胺药物负荷（对于不能运动者）超声心动图。 2．本指南采用美国心脏病学会基金会(ACCF)制定的影像学诊断技术评估方法，对不同临床情况下应用负荷超声心动图的风险/获益情况进行评分（1~9分）。评分较高者（7~9分）一般认为是负荷超声心动图的适应证；评分较低者（1~3分）一般被认为不应进行此项检查。评分居中者（4~6分）应根据患者具体情况谨慎评估是否实施此项检查。 3．应用负荷超声心动图有助于对冠心病患者进行危险评估。 4．不应将负荷超声心动图用作一般性筛查，亦不应将其作为一种常规手段而反复检查。5．评分在7~9分、适宜于负荷超声心动图检查的临床情况主要包括以下几种： (1). 用于确定有症状性冠心病的诊断时，若患者伴有：a. 胸痛或类似心绞痛的症状，轻度怀疑冠心病且心电图不能提供明确信息（主要包括静息心电图ST段压低≥0.1mV，完全性左束支传导阻滞，预激综合征，起搏心律）或患者不能运动； b. 中度怀疑冠心病，心电图可以提供明确信息（无论正常或异常）且患者可以运动；c. 中度怀疑冠心病，心电图不能提供明确信息或患者不能运动；高度怀疑冠心病，无论心电图变化如何及患者是否能运动；d. 先前的心电图负荷试验可疑阳性。 (2). 用于确定有症状性冠心病的诊断时，若患者有急性胸痛症状，中度怀疑冠心病，并且心电图显示ST段无动态改变，心肌酶学检查结果正常。 (3). 用于确定有症状性冠心病的诊断时，若患者有新发心力衰竭，伴胸痛或类似心绞痛症状，中度怀疑冠心病，左心室收缩功能正常。 (4). 用于确诊冠心病或用于风险评估时：新发心力衰竭或左心室收缩功能异常、无胸痛或类似心绞痛症状者，按Framingham标准有中度冠心病危险水平，先前未进行关于冠心病的诊断性评估。 (5). 用于确诊冠心病或用于风险评估时：新发心力衰竭或左心室收缩功能异常、无胸痛或类似心绞痛症状、具有中到高度冠心病风险的新发房颤患者。 (6). 用于确诊冠心病或用于风险评估时：新发心力衰竭或左心室收缩功能异常、无胸痛或类似心绞痛症状、具有中到高度冠心病风险的新发非持续性室性心动过速患者（仅限于运动负荷超声心动图）。 (7). 先前曾进行有关检查，因症状恶化而行危险评估：心导管检查或负荷影像学检查结果异
超声心动图临床应用价值中国专家共识 2008-11-5 关键词：超声心动图 超声心动 二维超声成像心脏疾病 超声心动图能够显示心脏结构，观察血流状态，评估心脏功能及治疗效果，它既可以作为诊断心血管疾病有效的工具，同时又可以作为心血管疾病的研究工具，在临床诊断和研究中发挥着越来越重要的作用，其临床应用价值已经得到大家的公认。卫生部临床医学专业中、高级技术资格评审条件中要求担任心内科主治医师工作期间在超声心动图室工作至少半年，才能申报副主任医师，说明了超声心动图临床实践中的重要地位。然而在我国临床医学缺乏超声心动图专项规范培训，导致目前我国心血管临床医师对超声心动图技术缺乏系统的了解，使得超声心动图的临床应用没有发挥其最大效能，因此需要临床心血管领域对超声心动图的临床应用价值达成共识。 一 超声心动图的基本工作原理诊断技术与正常参考值 当超声波在均一介质中传播时，在保持初始方向的同时，逐渐被吸收和散射。当其遇到两个不同介质的界面时，部分超声波信号则被反射回来。不同的组织或者界面对于超声波的反射强度不同（例如，肌肉、骨组织或钙化组织比血液反射能力更强）。发射脉冲和接收反射信号之间的时间延迟，反射信号的强度，提示该组织反射回声的特性或组织间的界面反射。返回探头的信号可以提示超声波穿透的深度和反射的强度。 这些信号传送到显示器上或打印纸上的灰阶图像――强回声显示为白色，低回声显示为灰色，无回声显示为黑色。 超声心动图就是利用超声波的穿透性和反射性，通过计算机技术处理和成像。目前经胸和经食管超声心动图检查常规技术包括：M型超声心动图，二维超声心动图和血流多普勒超声心动图。 M型超声心动图只在一条线上发射超声波信号,接收时沿时间轴线展开，对于记录组织的运动具有高度敏感性（大于二维超声心动图）。其提供一个随时间变化的图像深度和回声强度信息，直接观察运动组织的变化（如瓣膜的开放和关闭，心室壁的运动）。超声波声束必须尽量与观察组织垂直。可以手动或自动测量心腔的大小，室壁的厚度。 二维超声心动图可以显示心脏的切面图象，初步快速判断组织结构。如果进行连续成像，那么，在显示器上可以观察到心腔、瓣膜和血管的实时情况。 多普勒超声心动图包括脉冲多普勒和连续多普勒，脉冲多普勒能够对紊乱的血流进行定位，或可测量局部血流的速度。而连续多普勒则可以对心内的血流进行定量分析。 彩色血流成像 是一种自动化的脉冲波多普勒二维图像。它沿着二维图像的扫描线计算血流的速度和方向，并对其进行彩色编码。背离探头的血流标记为蓝色，朝向探头运动的血流标记为红色。流速越高彩色越鲜亮。超过速度极限，出现色彩翻转。高速湍流和局部加速血流通常标记为绿色。 超声心动图主要成像模式及其应用 二维超声成像 ?解剖结构 ?心室和瓣膜的运动 ?指导M型和多普勒取样 M型超声 ?测量心腔和血管内径 ?测量心脏时间间期 脉冲波多普勒成像 ?正常瓣膜血流频谱 ?左室舒张功能 ?每搏量和心输出量 连续波多普勒成像 ?瓣膜狭窄的程度 ?瓣膜返流的程度 ?分流的速度 彩色血流成像 ?评价返流和分流
心功能检查有哪些方法？超声心动图的心功能检查指标 心脏功能检查的方法很多，通常分为有创性和无创性两大类。有创性检查主要指心导管检查；无创性检查方法较多，如超声心动图、放射性核素心血管造影、收缩时间间期、心阻抗图等等。而现今以无创性方法较常用，超声心动图是目前应用最为广泛的无创伤性心功能检查方法。以下主要对超声测定心功能的方法作一简介。超声心图可以测定心脏在不同时相或不同心动周期的心腔内径变化，计算心腔的容量改变，结合其他生理参数推算心脏的收缩和舒张功能；可以测量通过某一断面的血流速度，推算心脏射血量；还可测量时间间接反应心脏功能。经过大量的临床和动物试验研究证明，用超声心动图测定的心脏功能是准确可靠的。但需要注意一般超声测定的心功能指标多反应左心功能，因为右室形状的特点，超声测量其容量常常比较困难，现在用超声测定右室功能仍处在研究阶段。超声测量的心功能指标主要包括如下三方面： (1) 心脏收缩功能 ①射血分数（EF），反映左室的泵血功能，射血分数降低常常表示心肌收缩力减低，心功能不良。正常射血分数应高于50%。 ②左室短轴缩短率（FS），其临床意义与射血分数相同。正常左室短轴缩短率应高于28%。 ③平均左室周径向心缩短率（MVCF），反映左室收缩时短轴周径改变的速度，是一项较敏感的指标。正常应大于1.0周径/秒。 ④左室每搏量，指左室每次收缩时的射血量。通过每搏量可以进一步推算心脏指数等反映左室总体功能的指标。 ⑤主动脉及肺动脉的血流速积分，反映左心室及右心室的心脏搏出量。 (2) 心脏舒张功能 ①二尖瓣前叶的EF斜率，反映左室的顺应性，降低时表示顺应性下降。 ②二尖瓣血流频谱E峰与A峰之比（E/A），可以直接测定，正常比值应小于1，大于或等于1表示左室舒张功能降低。老年人和出生一个月内的新生儿比值有时大于1。 ③三尖瓣血流频谱E峰与A峰之比，反映右室的舒张功能。 (3) 收缩时间间期是用时间反映心室功能的指标，实际上也是最早期的心功能测定指标，传统过去主要用心机械图测定，即用同步描记的颈动脉搏动图、心音图和心电图测量，现主要用超声心动图测定。通常用心电图和同步记录的主动脉或肺动脉血流频谱测量，方法简单。主要指标包括射血前期（PEP）和左或右室射血期（LVET或RVET），射血前期与射血期的比值常常意义更大。另外还可测量左室的等容舒张时间，用以反映左室的舒张功能。
中国医师协会超声医师分会《产前超声检查指南》 胎儿超声心动图检查指南 （讨论稿） Practice Guideline for the Performance of Fetal Echocardiography （Draft） 中国医师协会超声医师分会 2012年4月
先天性心血管畸形的发生率为8‰~1%[1,2]，发病率已位居出生缺陷的首位，估计我国每年新出生15～22万例左右，是最常见的主要器官畸形之一，也是导致流产、胎儿宫内死亡以及婴儿死亡的主要原因[3]。如果包括宫内死亡、终止妊娠及死产的胎儿，估测的产前先天性心血管畸形的发生率高达为3~4%。约50%的先天性心血管畸形容易通过外科手术或介入治疗获得矫治，50%则属于复杂的严重的畸形，采用目前的心脏外科手术或心脏内科介入治疗难以获得较为满意的治疗疗效[4]。因此，在产前采用胎儿超声心动图准确诊断那些复杂、严重和致命性的心血管畸形是目前母胎医学和超声影像学共同面临的重要任务。 胎儿超声心动图是新发展的超声心动图技术，与其他超声影像学技术一样，明显受制于操作者的经验，因此采用统一、规范的胎儿超声心动图基本技能的培训和操作指南非常重要[5]。美国心脏协会（American Heart Association，AHA）/美国心脏病学院（American College of Cardiology，ACC）[6]，美国超声心动图学会（American Society of Echocardiography，ASE）[7]，国际妇产科超声学会（The International Society of Ultrasound in Obstetrics & Gynecology，ISUOG）[8,9]，美国超声医学学会（American Institute of Ultrasound in Medicine, AIUM）[10]，欧洲儿科协会（Association for European Pediatric Association，AEPA）[11]，美国诊断医学超声学会（Society of Diagnostic Medical Sonography，SDMS）[12]等国际知名学会均发表相关指南或规范，阐明胎儿超声心动图与其他超声检查的不同，为超声工作者提供了胎儿超声心动图检查的标准和规范性指南，使之更容易被理解和在临床中推广应用。 为了进一步推进我国胎儿超声心动图检查的规范化工作进程，中国医师协会超声医师分会拟定更加详尽的可操作的胎儿超声心动图检查指南，有助于加强我国胎儿超声心动图技术的推广与交流，完善胎儿超声心动图技术的规范化培训。本指南所及的胎儿超声心动图检查是指系统全面和详尽的胎儿超声心动图检查（detailed fetal echocardiography）[6-9]，是针对性产科超声检查中重要的组成部分，要求尽可能获得更多的胎儿超声心动图诊断切面，以便对绝大多数胎儿先天性心血管结构畸形、心律失常和心功能异常等做出可靠的产前诊断与评估。中晚孕期分级（分层）产科超声检查中对于心脏超声检查的内容包括完成四腔心切面、左室流出道切面及右室流出道等切面，此部分内容参见李胜利教授等起草的《中晚孕期超声检查》相关章节。 一、胎儿超声心动图检查要求的基本知识和技能[6,7,13,14] 进行胎儿超声心动图检查及做出诊断需要以下的基本知识和基本技能： 1. 能识别各种简单、复杂的先天性或后天性心脏病的特征和表现。熟知先天性心脏病在整个孕期的特点和变化规律，了解胎儿超声心动图在检测一些重要的相关畸形中的局限性。