四、论述
1.桡骨远端骨折的诊断，治疗进展，对手术和非手术治疗的理解。
桡骨远端骨折根据病史、临床症状、体征及X 线检查可作出诊断。根据受伤机制可分为伸直型骨折、屈曲型骨折、关节面骨折伴腕关节脱位，伸直型骨折主要以手法复位外固定治疗为主，部分需要手术治疗，指征：1、严重粉碎骨折移位明显，桡骨下端关节面破坏2、手法复位失败，或复位成功，外固定不能维持复位。屈曲型骨折主要采用手法复位，夹板或石膏固定。复位手法与伸直型骨折相反，基本原则相同。复位后若极不稳定，外固定不能维持复位者，行切开复位或内固定。桡骨远端关节面骨折伴腕关节脱位是桡骨远端骨折的一种特殊类型临床上常漏诊或错误诊断为腕关节脱位。只要仔细阅读X线片，诊断并不困难，治
疗首先采用手法复位、夹板石膏外固定方法治疗。复位后很不稳定者，可切开复位，钢针内固定。
2.股骨转子间骨折的髓内和髓外固定的选择。滑动髋螺钉在术中股骨骨折、术后股骨骨折、内固定切出风险、再手术风险、随访期内残留髋部或大腿疼痛方面明显优于Gamma丁，与股骨近端髓内钉相当。对于稳定型股骨转子间骨
折，髓内和髓外固定均可获得满意的疗效。使用动髋螺钉固定不仅整体稳定性较好，而且操作简单、低成本，并发症也更少，有学者认为动力髋螺钉是治疗稳定性转子间骨折的最好选择。随着2 孔和 3 孔动力髋螺钉的应用，髓外固定同样可做到小切口微创置入，另外髓外固定对于不稳定转子间骨折及反转子间骨折，多数学者认为髓内系统优于髓外固定系统，应选择股骨近端髓内钉或股骨近端抗旋髓内钉等髓内固定系统进行固定。股骨近端髓内钉和股骨近端抗旋髓内钉等髓内固定系统不仅创伤小，而且允许患者固定后早期负重，减少固定后并发症，是治疗不稳定型股骨近端骨折的理想选择。髓内固定系统治疗转子间骨折是近年来研究热点，2004年初推出的Gamma莊第一代Gamm钉的基础上改良而成，可以根据不同
的骨折类型，选择动态加压、静态加压、静态支撑，以达到最好的固定效果，适用于各型股骨转子间骨折。针对Gamm钉的不足AO/ASIF
设计出的股骨近端髓内钉，在增强骨折端防旋、抗拉及抗压能力的同时也减少了应力集中造成的再骨折发生。在术中及术后股骨骨折、内固定切出和二次固定风险方面股骨近端髓内钉都较Gamm钉有了明显改进。股骨近端髓内钉固定可靠、创伤小，尤其对于粉碎的复杂型骨折有较好的疗效，但股骨近端髓内钉不能对骨折端加压，对严重骨质疏松的病例不建议采用。股骨近端髓内钉A在股骨近端髓内钉基础上设计出螺旋刀片来实现抗旋转和加压功能，抗拔出力明显提高，固定牢靠，适用性广，可用于稳定型和不稳定型股骨转子间骨折。股骨近端抗旋髓内钉不仅固定创伤更小、固定中出血更少，而且可更好的恢复髋关节功能。股骨近端抗旋髓内钉是治疗不稳定型股骨转子间骨折理想的内植物，特别适用于高龄合并严重骨质
疏松、骨折粉碎、内科合并症较多、身体状况差的Evans in,W, V型不稳定型骨折。
3.小腿骨筋膜室间隔区综合症的诊断、治疗。
小腿骨筋膜室综合征损伤的早期诊断极为重要,若不及时,可造成肢体残疾。骨筋膜室综合征的临床观察项目包括: ①患肢的疼痛情况, 患肢持续剧烈疼痛并传向远端, 且进行性加重是本征的早期症状, 是筋膜室内组织缺血的重要表现。一般止痛药物无效。②患肢肿胀情况,骨筋膜室综合征时患肢明显肿胀，压痛,触诊可感室内张力极高。③感觉异常，可表现为患肢局部麻木感和异样感。④足趾情况，如患肢的足趾呈不自主的屈曲状，被动牵拉引起剧痛，是肌肉缺血的表现。对于小腿骨折病人，特别是闭合性骨折，应在给予脱水消肿抗炎治疗同时，密切关注患肢肿胀变化。如果临床怀疑发生骨筋膜室综合征应及时行下肢多普乐超声检查，以了
解下肢血管是否有损伤及回流障碍。有条件可以开展筋膜室压力测定，若压力》30mmHg应立即切开减压。(3) 小腿骨筋膜室综合征积极诊治的措施:首先根据患者外伤史，临床症状(患肢
的肿胀，疼痛等）,阳性体征（如被动牵拉痛，皮肤感觉异常，末梢血运差等）,软组织压测定及时正
确的作出诊断。如怀疑将出现骨筋膜室综合征时可给与药物消肿脱水治疗，如病情无缓解,或进一步
展,一旦确诊则千万不可等待，及时行筋膜室切开减压是治疗此征唯一正确有效的方法。筋膜室切开减压的切口应足够大，筋膜室及肌间隔均要切开，必要时需切开肌膜。切口不缝合，
创面用无菌敷料包扎。如果条件允许可行骨折内固定或外固定架固定。
1.名词解释：（每题2分）
Tissue engineering :组织工程学，也有人称其为" 再生医学"，是指利用生物活性物
n Colles fracture : Colles骨折指桡骨远端骨折，伴有桡骨远端向背侧的移位，是关
节外骨折，常常伴有尺骨茎突骨折。爱尔兰外科医生、解剖学家Abraham Colles
（1773-1843 ）首先命名。
Bone-fascia compartment syndrome:骨筋膜室综合征：即由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期症候。最多见于前臂与小腿，常由创伤骨折的血肿和组织水肿使其室内内容物体积增加或外包扎过紧、局部压迫使骨筋膜室体积减小而导致骨筋膜室内压力增高所致。当压力达到一定程度可使供应肌肉的小动脉关闭，形成缺血-水肿-缺血的恶性循环。根据其缺血程度可导致：濒临缺血肌挛缩；缺血肌挛缩、坏疽。
Galeazzi ' s fracture :盖氏骨折即桡骨干中下1/3骨折合并尺桡关节脱位。Thomas sign ：即托马斯征，用来检查髋关节有无屈曲畸形。方法：患者平卧于硬板床上，检查者将其健侧髋、膝完全屈曲，使膝部贴住或尽可能贴近前胸，此时腰椎前凸完全消失而腰平贴于床面，若患髋存在屈曲畸形，则可明显观察到。可根据大腿与桌面所
成的角度，判定屈曲畸形为多少。
、
二、问答题：
1?上下肢骨传导音的检查方法及意义？
骨传导音检查法是诊断长管骨干骨折的简单可靠的方法之一?1方法与结果将听诊器听
筒放在胸骨柄（上肢）或耻骨联合（下肢）做为收音区，选择怀疑骨折平面远端的肢体骨性突出部如踝部、筋骨、股骨结节或尺桡骨茎突、鹰嘴，用相等的力量叩击做为发音区，两侧进行比较，骨折侧的骨传导音显得低沉微弱为阳性。骨传导音异常可做为长管骨干骨折的简
单而可靠的体征之一，在无X线设备的情况下，可用做诊断骨折和判断移位的一种2?股骨头血供的特点及其对股骨颈骨折的临床治疗、预后的指导意义？
成人的股骨头血供来源有多种：1股骨头韧带内的小凹韧带，提供股骨头凹部的血供。
2股骨干滋养动脉升支，沿股骨颈进入股骨头，3旋股内外侧动脉的分支。是股骨头颈
的重要营养动脉。旋股内侧动脉发自股深动脉，在股骨颈基底部关节囊滑膜返折处分为骺外侧动脉，干骺端上侧动脉，干骺断下侧动脉进入股骨头。骺外侧动脉供应4/5-2/3 区域的血液循环是股骨头最主要的血液来源。旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血坏死的主要原因，旋股外侧动脉也发自股深动脉，其分支供应股骨头小部分血液循环。旋股内外侧动脉的分支相互吻合，在股骨颈基底部形成动脉环，并发支营养股骨颈。股骨头下骨折因骨折线位于股骨头下，股骨头仅有小凹动脉很少量的血供，致使股骨头缺血严重，故发生股骨头缺血机会大，经股骨颈骨折因骨折线位于股骨颈中部，股骨头亦有明显供血不足，易发生股骨头缺血坏死，或骨折不愈合。股骨基底骨折由于有旋股内外
侧动脉分支吻合成的动脉环提供血循环，对骨折部血液供应的干扰较小，骨折容易愈合。
3?脊柱“三柱”理论的原理及其对脊柱骨折治疗的指导意义？请简述脊柱骨折治疗的基本原则？
Denis于1983年在Holdworth 二柱理论的基础上创立了三柱理论学说，强调韧带对脊柱稳定的作用。
三柱结构分别如下：前柱：前纵韧带、椎体前1/2和椎间盘的前部；中柱：后纵韧带、椎体后1/2及椎间盘的后部；后柱：椎弓、黄韧带、椎间小关节和棘间韧带。1984年Ferguson 完善了Denis 提出三柱分类概念，认为椎体和椎间盘的前2/3属前柱，后1/3属中柱，这是目前比较一致公认的三柱分类概念，凡中柱损伤者属于不稳定性骨折。法国的Roy-Camille、Saillant 的三柱概念略有不同，他们认为中柱除椎体和椎间盘的后1/3以外，尚应包括椎
弓根、关节突。中柱的范围较广，而后柱仅指关节突后方的椎弓，包括椎板、横突、棘突，但仍然主张中柱损伤属于不稳定性骨折，因此判定中柱损伤是分类的基础。
当脊柱受到屈曲压缩外力，主要是前柱承受压力，中后柱承受张力。前柱压缩超过1/2 时，中柱受损，后柱分离，椎体不稳。牵张伸展外力时，后柱承受压力，出现椎板及棘突骨折，而椎体前部间隙增宽，则表示有前纵韧带损伤，椎体不稳。爆裂骨折多为垂直性外力，
如骨折仅累及中柱，则较稳定；同时累及后柱，系不稳定骨折。骨折脱位是三柱同时受损的一种类型，无论何种外力所致，均属于不稳定性骨折。
脊柱骨折的治疗原则：1、单纯稳定的骨折卧硬板床休息及对症治疗。2、不稳定性骨折、行急诊重定，或垫枕逐渐复位，必要时，手术植骨内固定，3、并发脊髓损伤，若保守治疗无效，行椎板减压，骨折复位内固定术。
4?人工髋关节置换术后骨溶解的病理生理及临床表现？目前有效的治疗方法？
骨对骨水泥或假体的组织反应将形成一层界膜组织，尸检发现未松动的假体周围也有
一层纤维组织膜，此界膜组织即处于假体-骨界面或者骨水泥-骨界面。多数学者认为骨溶解与假体-骨界面或骨水泥-骨界面界膜间磨损颗粒引发的细胞活化反应有关。髋假体和骨
界面之间的微动和摩擦会产生磨损颗粒，以聚乙烯颗粒最为常见，也可以是金属颗粒、陶瓷颗粒或骨水泥颗粒等。磨损颗粒引起假体与骨界面。或骨水泥与骨界面中的巨噬细胞活
化，分泌并释放肿瘤坏死因子（TNF） TNF-,白细胞介素（IL） IL- 1 、IL- 2、IL- 6, 花
生四烯酸代谢产物（PGE2）等细胞因子。这些细胞因子可促成破骨细胞前体分化并形成活性的破骨细胞，破骨细胞数量增多并且活性增强，破骨细胞释放水解酶从而引发局限性的骨
溶解。由此可见，磨损颗粒导致的假体和骨界面间溶骨因子或成骨因子表达失衡可能导致骨溶解的重要环节。Hallab等经研究指出，金属颗粒如铬、钴、镍等可引起淋巴细胞活性
增高并可引起骨溶解。我们可以认为：磨损颗粒引发的骨溶解是一个多因素的过程，应该对骨溶解的机制进行进一步的研究，而且将有助于对全髋置换术后骨溶解的诊断。。骨溶解的X线片表现为：①衬性骨溶解。假体周围出现与假体边缘平行的均匀的骨透亮区，宽度约为2mm。②扩张性骨溶解。假体周围出现的骨透亮区范围明显增加，边界常常不规则，呈扩张性、进行性发展。骨溶解的假体周围骨透亮区看不到骨小梁的存在，这是与骨吸收X
线片的鉴别要点。假体松动伴骨溶解在X线片表现为一处或多处骨水泥外表面有囊性改变
或扇形边缘的透亮区。松动无骨溶解X线片表现为假体移动，假体周围透亮线，骨水泥断
裂或骨水泥假体界面有透亮区。牢固固定的假体无上述X线片征象。X线对全髋置换术后骨
溶解的临床评价具有重要意义，但并非毫无差错。放射性核素关节摄影术可以检查骨吸收、
骨溶解引起的假体松动。放射性核素扫描是根据放射性核素在假体周围吸收的强度和范围来进行分析的，也可用于判断全髋置换术后假体周围骨溶解的情况。
非常匹配的假体可减少磨损颗粒的产生
治疗对无骨水泥固定的髋假体周围骨溶解行修复术治疗，并指出尽管经证明有一些被骨溶
解破坏的骨床可以适应新的无骨水泥假体,施行手术治疗还是比较激进的措施,而且G tze等认为因为伴有骨质的丢失修复术的手术难度也会增大。但陈述祥等［25］却认为人工髋
置换患者一旦出现症状，X线片示有松动，即应尽早手术治疗。骨形态发生蛋白在全髋置
换翻修术也有很大的应用价值［26］°Bragdon等［27］认为阿仑磷酸盐可以有效防治全髋置换
术后骨溶解；Schmalzried 等［28］发现二磷酸盐可抑制破骨细胞的活性；Kinov 等［29经作
临床对照实验后认为二磷酸盐可提高术后患者的骨密度，能够抑制骨溶解，但目前仍然不
能广泛应用于临床，需要作大宗病例调查并长期随访后才能得出更加确切的结论。Peichl 等［30］对绝经后行全髋置换的女性注射降钙素进行临床对比观察，认为降钙素能够防治全
髋置换术后骨溶解。由于骨溶解是由细胞因子介导的复杂过程，因此有学者提出在分子水平
进行调控，在dePoorter 等［31］即利用腺病毒作为基因治疗载体构建自杀基因系统，经过实验显示有较大的临床应用价值,尽管基因治疗在很多方面都取得了进展，但在基因治疗
全髋置换术后骨溶解方面大多尚还处于实验阶段。因为假体周围骨溶解是一个多因子参与的
过程，作用于单一因子或多个因子是否能够起到防治效果都是基因治疗过程中需要研究和解决的问题。
5?骨关节结核与慢性骨关节化脓性感染的异同？请简述两者治疗方法的特点？
化脓性关节炎或骨髓炎一般根据病史，急性期不难作出诊断，但某些单纯骨结核转变为全关节结核时，也可骤然引起全身急性中毒症状，如高热、寒战等。慢性化脓性关节炎或骨
髓炎与骨关节结核合并混合感染者，也不易区别。确诊需靠细菌学和病理学检查。
化脓性关节炎与关节结核的关节液区别点，在于白细胞总数及中性粒细胞所占比例。
治疗：化脓性关节炎：1、足期足量应用抗生素2、关节腔内注射抗生素3、经关节镜灌洗4、关节腔持续性灌洗5、关节切开引流6、为防止关节内粘连应尽可能保留关节功能可做持续性关节被动活动。7、后期病例如关节强直与非功能位或有陈旧性病理性脱位者，须
行矫形手术，以关节融合或截骨术最常用。
骨与关节结核：全身治疗1支持疗法2抗结核药物疗法
局部治疗；1、局部制动2、局部注射
手术治疗：1、切开排脓2、病灶清除术3、其他手术治疗：1关节融合术
2截骨术3关节成形术
6.病案分析
男性，30岁，伤后8小时入院，双下肢活动障碍，双骶髂关节部肿胀疼痛。X光片下示耻骨
联合分离3Cm双侧骶髂关节脱位，骶骨骨折。请给出治疗方案并说明理由。
这个真不会
2.1名词解释：20分
托马氏征：用来检查髋关节有无屈曲畸形。方法：患者平卧于硬板床上，检查者将其健
侧髋、膝完全屈曲，使膝部贴住或尽可能贴近前胸，此时腰椎前凸完全消失而腰平贴于
床面，若患髋存在屈曲畸形，则可明显观察到。可根据大腿与桌面所成的角度，判定屈曲畸形为多少。
骨质疏松症：多种病因引起以骨量减少、骨的微观结构退化为特征的，致使骨的脆性
增加以及易于发生骨折的一种全身代谢性骨胳疾病。骨组织有正常的钙化，钙盐与基质呈正
常比例。分原发性和继发性。与年龄有关的骨丢失为原发性或老年性骨质疏松，女性为绝经后骨质疏松。由其他疾病引起称继发性骨质疏松。通过骨密度的测定可诊断，我国以骨密
度减低2倍标准差为诊断标准。
jefferso n's 骨折：即寰椎的爆裂骨折，包括前弓、后弓的骨折。
巴尔通骨折Bartton's 病：为桡骨下端涉及桡骨关节面的骨折，同时有桡腕关节脱位。骨折线为斜行，达桡腕关节面，掌侧的骨折块向近侧移位，手部也向近侧移位。手法复位不易保持对位，需手术复位，钢板螺钉内固定，术后用短臂石膏固定6周，然后练习手及腕部
活动。
otto 病：髋臼内陷症（Otto's disease）
髋臼内陷症即股骨头内陷超过Kohler线（坐骨内侧缘和髂骨内侧缘连线），引起关节活动受
限和疼痛症状的一种疾病?原发者少见，病因不明；继发者可见于类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、骨软化症、拘楼病、骨质疏松症、创伤等疾病?
2简答80分
1根据年龄，骨折类型选择股骨颈骨折的手术方法
（1）内收性骨折和有移位的骨折，由于难以用手法复位、牵引复位等方法使其变成稳定的骨折，应采用手术切开复位，内固定术治疗。
（2）65岁以上老年人的股骨头下性骨折，由于股骨头的血液循环已经严重破坏，头的坏死率很高，再加上病人的全身情况不允许长期卧床，应采用手术方法治疗。
（3）青少年的股骨颈骨折应尽量达到解剖复位，也应采用手术方法治疗。
（4）由于早期误诊漏诊，或治疗方法不当，导致股骨颈陈旧性骨折不愈合，影响功能的畸形愈合，股骨头缺血坏死，或合并髋关节骨关节炎，应采用手术方法治疗。
2腰椎崩裂和滑脱的病因分类
⑴、创伤
急性外伤、后伸性外伤产生急性骨折可导致腰椎滑脱，这种情况多见于搬运重物、举重、足球、体育训练、外伤、磨损和撕裂。
（2）、退变性因素
由于长时间持续的下腰不稳或应力增加，使相应的小关节磨损，发生退行性改变，关节突变得水平，加之椎间盘退变、椎间不稳、前韧带松弛，从而逐渐发生滑脱，但峡部仍然保持完整，又称为假性滑脱，通常发生于50岁以后，这种滑脱通常伴有腰椎管狭窄，年轮骨科医院专家分析说多需要手术治疗。
（3）、病理性骨折
多由于全身或局部肿瘤或炎症病变，累及椎弓、峡部、关节突，使椎体后结构稳定性丧失，发生病理性滑脱。
（4）、疲劳骨折或慢性劳损
人体处于站立时，下腰椎负重较大，导致前移的分力作用于骨质相对薄弱的峡部，长期反复作用可导致疲劳性骨折及慢性劳损损伤。
（5）、先天性发育不良
腰椎在发育时有椎体及椎弓骨化中心，每侧椎弓有两个骨化中心，其中一个发育为上关节突和
椎弓根，另外一个发育为下关节突、椎板和棘突的一半，如果两者之间没有愈合，则会导致先天性峡部崩裂不连，引起腰椎滑脱。另外也可因骶骨上部或L5椎弓发育异常而
产生滑脱，但这种情况下其峡部并无崩裂。
3恶性骨肿瘤的保肢疗法和适应症
治疗方法：1关节融合术2旋转成形术3异体骨移植术4自体骨移植术5瘤段骨灭活术
6人工假体置换术
目前恶性骨肿瘤保肢手术的适应证有:①肿瘤外科分期为IIA期，或术前化疗反应良好的
IIB期;③无主要的血管神经受累、局部感染和弥漫性皮肤浸润；④能在肿瘤外完整地切除肿
瘤;⑤预计保留肢体的功能好于假肢;⑥病人及家属均有保肢的强烈愿望。
4简介骨移植的种类和优缺点
骨移植的分类及优缺点如下：（1）自体骨移植：目前认为自体骨移植是加强骨折修复的最佳
方法和材料。自体松质骨的效果最佳，因为松质骨具备了骨再生所需的3个基本要素：骨传导、骨诱导及骨生成细胞。其缺点主要有：供体部位的缺损、来源有限以及偶尔的移植骨生
物力学强度较低。（2）异体骨移植：异体骨移植最为人们担心的是其潜在的疾病传播的可能性，异体骨的结合过程要比自体骨慢。其与宿主骨结合的能力也肯定不及自体骨，因为异体骨的骨生成性和骨诱导性均有相当程度的减弱。异体移植可产生较大的免疫反应。（3）人工合成骨移植替代物：运用人工合成或工程化骨移植材料可增强骨折愈合，而不用担心传染疾病。这些人工合成材料一般只具有骨传导性，不过可在其中加入骨诱导蛋白质和（或）骨母细胞，改善其骨诱导性和骨生成性。
一.骨科临床物理检查及其临床意义
1.Ober test 髂胫束挛缩试验。患者侧卧，健肢在下并屈髋屈膝，以减少腰椎前凸。检查
者站在患者背后，一手固定骨盆，另一手握患肢踝部，屈膝到90 °,然后将髋关节外展后
伸，再放松握踝之手，让患肢自然下落。正常时应落在健肢后侧，若落在健肢前方或保持上
举外展姿势，即为阳性。此试验阳性说明髂胫束挛缩或阔筋膜张肌挛缩，并可在大腿外侧摸
到挛缩的髂胫束。如小儿麻痹后遗症髂胫束挛缩，有此体征。
2.Shoemaker sign从大转子顶至同侧髂前上棘作一连线向腹壁延长（即Shoemaker线），正常情况下，上延长线在脐或脐以上与腹中线相交。当有股骨颈骨折或髋关节脱位时。大转子
上移，则此延长线在脐以下与腹中线相交，为此征阳性
3.Thomas sig n 托马斯征，用来检查髋关节有无屈曲畸形。方法：患者平卧于硬板床上，
检查者将其健侧髋、膝完全屈曲，使膝部贴住或尽可能贴近前胸，此时腰椎前凸完全消失而
腰平贴于床面，若患髋存在屈曲畸形，则可明显观察到。可根据大腿与桌面所成的角度，判
定屈曲畸形为多少。
4.Mcmurray sig n 患者取仰卧位，检查者一手按住患膝，另一手握住踝部，将膝完全屈曲, 足踝抵住臀部，然后将小腿极度外展外旋，或内收内旋，在保持这种应力的情况下，逐渐伸直，在伸直过程中若能听到或感到弹响，或出现疼痛为阳性。说明内侧或外侧半月板有病变。若发生在膝关节全屈位为后角损伤，发生在接近伸直位为前角损伤。
5.Drawer test 患者仰卧，屈膝90度，足平放床上，检查者以一肘压住患者足背作固定，
两手环握小腿上段做向前拉及后推的动作，正常情况胫骨平台前后滑动仅0.5厘米左右，当
前交叉韧带断裂或松弛时，患膝向前移动度明显增大，当后交叉韧带断裂或松弛时，患膝向后移动度明显增大。
二.简答题
1.不完全断肢与完全断肢的诊断要点
外伤所致肢体离断，没有任何组织相连或虽然有残存的组织相连，但在清创时必须切除的，
称为完全性断肢，肢体骨折或脱位伴2/3以上软组织断离、主要血管断裂，不修复血管远端肢体将发生坏死的称为不完全性断肢。
2.择期手术预防性抗生素使用原则，并给出正确的使用方法
预防性应用抗生素的使用原则
1无法避免术中污染的胃肠道、呼吸道、女性生殖道大、中手术；
2患者具有较多感染高危因素，如高龄、营养不良、糖尿病、免疫功能低下（如器官移植）
3感染后果严重的清洁大手术，如开颅手术、心脏及大血管手术、门静脉高压症手术等;
4使用人工材料的手术，如人工关节置换术、人工心脏瓣膜置换和人工血管移植术等；
5术前已发生污染的手术（如开放伤）。
应选择相对广谱、杀菌活性强、安全及价廉的药物。
抗生素的使用方法
1头孢菌素被公认为最理想的预防用药，但第四代头孢菌素一般不用于预防。
2由于氨基糖苷类药物的耳、肾毒性较强，喹诺酮类药物在我国的耐药率高，两者均非理想的预防用药。
3对青霉素及头孢菌素过敏者，可用克林霉素单药或与氨曲南联用来替代。
4在术后频发耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA感染的病区或医院，可选择性地给予万古
霉素。
5对于污染明显的下消化道手术，预防用药应覆盖常见厌氧菌，通常联合甲硝唑或克林霉素。
3.脊柱结核病灶清除术的指征
1、活动期的适应症：出现严重神经损伤症状和体征的脊柱结核。
脊柱结核脓肿形成、死骨空洞形成、腰椎神经损伤、胸椎轻中度神经损伤、窦道形成、病灶复发、轻度畸形、轻度神经压迫、脊柱不稳定等等病理变化都不是手术治疗和内固定手术的适应症，这是微创手术的适应症。
2、稳定期的适应症：出现由于后凸畸形导致的神经症状和体征的愈合期脊柱结核。
该类患者不是微创手术的适应症。30-40度以内的后凸畸形多数没有神经压迫症状和体
征，不需要手术治疗。
（一）中心型病灶位于椎体中心部，见于儿童。特征为以骨质破坏为主，椎体被压成楔
形，成人可长期局限在椎体中心，出现死骨，死骨吸收后，可出现空洞。
（二）边缘型多见于成人，进一步累及相邻椎体。以溶骨性破坏为主，很少出现死骨，
易侵犯椎间盘，弓I起椎间隙狭窄。
（三）骨膜下型由于脓液沿着前纵韧带上下蔓延，相邻椎体前侧部长期被骨膜下脓肿腐蚀的结果，多为继发性，可同时累及数个椎体前缘。
4.避免择期手术感染的主要预防措施
电刀的正确使用近些年来电刀的使用在手术止血上发挥很大作用，方便手术医师操作，节省手术时间，提高手术效率。但电刀所产生的瞬间高能电流在切、凝的同时极易造成周围组织的灼伤。适度的操作事半功倍，反复电灼引起周围组织的严重损伤，尤其是脂肪组织本身血供较差，热敏感性强，易变性坏死液化。笔者认为不能以烧灼面的颜色
来判定是否有效，一些医师习惯性的认为电灼成黄、深黄、深褐或焦痂色方为有效，其实当出血点电灼后，周围看似色泽正常的组织已部分失去活性，电灼时间越长，损伤
组织的面积越大、越深。一旦缝合后，小部分的液化组织尚能被机体清除、机化，
液化组织较多时会因引流不畅导致伤口感染，延迟愈合。感染风险大大增加。建议切、凝
操作不要盲目加大电刀输出功率，达到切、凝的手术目的即可，点到为止。经验得知，当切开筋膜、脂肪组织时，在组织两边施加一定的牵拉张力，使得切开的组织很快分开
至两边，不使其和电刀有过多的热能接触，可最大程度减少组织失活、液化。
切口的清理与缝合就手术而言,因手术部位、术式不同,存在切口污染可能或
已污染情况。手术时间较长暴露组织细胞的氧化失活，组织的钳夹、挤压，以及电刀烧
灼后细胞液的渗出等因素都会使切口感染的机率增大。有些肉眼可见，有些微观存在。肉
眼发现的往往术中注意清理，微观存在的易使人忽视增加感染危险。笔者认为常规用双氧
水、生理盐水冲洗切口，可大大减少伤口的感染率。即使是一般切口，也是利大于弊。双氧水冲洗时释放出的初生态氧有杀菌作用，同时它的发泡作用可松动各种炎性因素在组
织表面的贴附，伴之以大量生理盐水冲洗，使之残留可能减至极少量，即使缝合后，组织正常的免疫作用即可抑制细菌生长。污染严重的切口如化脓穿孔性阑尾炎使用严格的冲
洗方法能明显减低切口的感染率。笔者在化脓穿孔性阑尾炎术中每缝合一层，双氧水、生
理盐水冲洗1次。并重新铺巾拟定无菌区，更换手套及所需器械、针线或是大量生理盐
水冲洗后使用。越靠深层组织冲洗生理盐水量越大，如此反复操作直至关闭切口。此法临
床应用多年，效果很好。切口清理彻底，良好的缝合亦是保障。关闭死腔，视情掌握缝线张力以利引流渗出。张力较大的组织缝合时，不亦全部进针于切口两边等宽处。采用宽
窄间隔缝合方法，避免缝线应力集中形成皮缘紧缩带，影响血运，进而影响切口愈合
增加感染风险。张力越大的切口，建议缝针边距差别越大，这样能更好地平衡切口周围张力，以免影响血运，导致组织清除炎性因子能力下降。
营养代谢因素肥胖患者易发生切口感染。有研究表明过多的脂肪堆积可影响机体的免
疫功能。且近年来研究证实，肥胖者多伴有糖代谢异常的潜在隐患。确诊糖尿病的手术病
人可加用相应药物治疗预防，保障切口安全。处于发展阶段的亚临床患者往往由于糖代谢
不良而影响切口愈合，而血糖水平未达到诊断标准无法给予相应治疗，从而切口愈合缓慢。另外，低蛋白血症患者的负氮状态、禁食时间长的微量元素缺乏都影响着机体的免
疫状态，增加切口感染机率。
其他因素手术切口的类型，手术时间，吸烟者突然戒烟后呼吸道分泌物增加导
致肺部感染并发症，卧床后的便秘腹压增高问题，类固醇皮质激素的使用，慢性呼吸道疾患的缺氧，再如黄疸、肿瘤、腹胀、切口血肿、电解质紊乱等均影响切口的愈合，
增加感染的风险。
总之，切口感染是多种因素造成的。既有患者自身切口的局部因素，也有如上所诉的全身性
因素。提高临床医生对切口感染的防范意识，积极的对易感因素进行预防和处理，这些是防
止切口感染的关键。
三.名词解释
1.Monteggia fracture 孟氏骨折(Monteggia )原系指尺骨上1/3骨折合并桡骨头前脱位的
一种联合损伤。桡骨头各方向脱位合并不同水平的尺骨骨折或尺桡骨双骨折。以儿童和少年多见。
2.Carpal tunnel syndrome 腕管综合症又称腕管狭窄症，系指腕部外伤、骨折、脱位、
扭伤或腕部劳损等原因引起腕横韧带增厚，管内肌健肿胀，瘀血机化使组织变性，或腕骨退变增生，使管腔内周径缩小，从而压迫正中神经，引起手指麻木无力为主的一种病症。本病好发于职业性搬运、托举、扭拧、捏拿等工作的人群中。本病的主要症状如下：患者挠侧 3 个半手指麻木或刺痛，夜间加剧，寐而痛醒，温度高时疼痛加重，活动或甩手后可减轻；寒冷季节患指发凉、发绀、手指活动不灵敏，拇指外展肌力差；病情严重者患侧大小鱼际肌肉
萎缩，甚至出现患指溃疡等神经营养障碍症状。
3.Legg-Calve-Pethes 病：扁平髋、幼年变形性骨软骨炎等，是股骨头骨骺缺血性坏死可能
引起的髋关节功能障碍。关节腔内压力高可能是发病的主要原因。见于儿童。骨骺部分或全
部无菌坏死。病理分4期：缺血期，血供重建期，愈合期，畸形残存期。临床症状为髋部疼
痛，逐渐加重。X片表现：股骨头密度增高，骨骺碎裂、变扁，股骨颈增粗及髋关节部分脱位。治疗分非手术和手术治疗，目的是：使股骨头完全包容在髋臼内；避免髋臼外上缘
对股骨头的局限应力；③减轻对股骨头压力；④维持髋关节良好的活动范围。
4.脊髓前综合征颈脊髓前方受压严重，有时可引起脊髓前中央动脉闭塞，临床表现为损伤
水平以下立即出现四肢瘫痪，浅感觉如痛觉、温度觉减退或丧失，而位置觉、振动觉等深感
觉存在。有时伴括约肌功能障碍。
5.Barton fracture :为桡骨下端涉及桡骨关节面的骨折，同时有桡腕关节脱位。骨折线为
斜行，达桡腕关节面，掌侧的骨折块向近侧移位，手部也向近侧移位。手法复位不易保持对位，需手术复位，钢板螺钉内固定，术后用短臂石膏固定6周，然后练习手及腕部活动。
四?问答题
I.Lefournel-Judet 髋臼骨折分类及治疗原则是什么
髋臼骨折的Judet-Letournel 分型共十型，其中简单骨折五型：前壁骨折、前柱骨折、后壁
骨折、后柱骨折、横断骨折；复杂骨折五型:T形骨折、后柱伴后壁骨折、横断伴后壁骨折、
前方伴后方半横行骨折、双柱骨折。
治疗原则：
（一）闭合复位
闭合复位有时是一个应急性的治疗措施，有时也是一个永久性的治疗方法，
但是闭合复位之前，也要仔细评估一下病人的情况、骨折的类型、是否有并发症、是否需要
麻醉下复位，一般情况下，任何严重移位的髋臼骨折和股骨头脱位均应行手法复位，可在急症室内实施，如条件许可，最好在复位床上进行，可用C形臂X光机观察复位情况。股骨头
脱位，尤其是后脱位，需要急症复位，使股骨头进入髋臼，防止尖锐的骨折片进一步损伤股骨头的关节软骨面。如果股骨头脱位时间较长，会影响股骨头血运，甚至导致股骨头缺血性坏死。对于坐骨神经麻痹的患者也应该急症复位，以去除脱位的股骨头对坐骨神经的持续压
迫。股骨头一旦复位，即无紧急切开复位指征，最好等2-3d以后再行手术，在此期间根据
三个位置的X线平片和C T片进行仔细的影像学评估，确定骨折类型，并通过在骨盆标本上标记骨折线、钢板和螺钉的位置来模拟手术过程，同时准备必要的手术器械和组织最好的
手术医生。当急症手术治疗髋臼骨折时，所有这些有利条件都很难达到，所以说急症切开位
内固定是迫不得已才做的事情。
（二）急症切开复位内固定的原则
1.难以复位的股骨头脱位如果在全身麻醉下用闭合复位的方法不能使
股骨头复位，必须行急症手术复位。
2.脱位复位后髋关节仍不稳定如果髋臼的骨折块很大，]
即使在后脱位时采用下肢外展、伸直、外旋位牵引，在前脱位时采用下肢内收、屈曲、内旋位牵引，股骨头仍难以包容在髋臼内，在这种情况下，医生应尽早行切开复位内固定术，或将患者快速转送到有能力处理这种情况的医院。
3.进行性加重的坐骨神经损伤症状山东省立医院创伤骨科收治的髋臼
骨折患者，有此种情况的患者为6例，占4%
4.合并血管损伤很少见，通常由前柱或前壁骨折片刺破髂外动脉引
起。
5.开放性骨折开放性髋臼骨折很罕见，处理步骤和其他放性骨折相同，
即清洗、清创和固定。
（三）骨牵引
在移位的骨折或股骨头脱位复位之后、制定出最终的治疗方案之前，应给
予患肢临时的骨牵引。这时骨牵引严禁安放在股骨大转子上，因为显露髋臼的最佳手术入路
是经大转子截骨的方法，一旦将牵引针插入大转子，就会丧失了应用此方法的机会。因此，可以先对患者行股骨髁上骨牵引，当医生决定最终的治疗方法是行牵引治疗而不是行切开复位内固定后，再改行股骨大转子骨牵引。如果牵引的时间很长，必须注意防止膝关节僵硬，应用CPM是一个有效的办法。
1.颈前路手术内固定
该入路适用于椎体爆裂骨折，颈椎间盘突出，脊髓前方存在血肿、骨片、碎裂组织等而后方无明显致压物者。其优点是能够直接解除来自前方的压迫，减压彻底，并能恢复前柱的高度，对不稳定的结构给予固定。缺点是小关节交锁较重或陈旧性骨折脱位难以复位时需将压迫硬膜囊的下位椎体行次全切除，形成槽式减压后植骨内固定，这种融合常常浪费一个运动节段，另外颈椎脱位后所形成的反曲畸形需要椎间撑开来恢复颈椎的生理曲度，后柱在没有骨性融合前是不稳定的，只能依靠前柱椎间植骨和内固定钢板维持其稳定性，因此术中注
意尽可能椎间撑开，然后切取带三面皮质骨的髂骨块植骨或应用钛网植骨。
2.颈后路复位侧块钢板内固定
该术式适应于颈椎体骨折较轻，脱位关节交锁明显，后方存在血肿或碎裂组织等致压物
脊髓前方没有明显致压物，脊柱前柱结构没有明显破坏，伴有小关节脱位或半脱位或伴有脱位的椎板、椎弓根骨折等以中后柱损伤为主的患者。其优点是可以在直视下使小关节顺利复
位，颈椎的正常序列恢复满意，创伤相对较小，出血少。缺点是椎体骨折或颈椎间盘损伤脱出时（脊髓前方存在的致压物）无法处理，术后须注意辅以有效外固定。本术式要求熟悉颈椎侧块及周围的解剖关系，熟练掌握侧块固定的置钉技术。
前后联合手术
严重下颈椎骨折脱位，关节交锁，存在椎体的爆裂骨折及椎间盘破损、前后纵韧带破裂、血肿
形成，颈椎生理曲度明显异常，脊髓前后均有致压物，出现钳夹样改变，这种损伤单纯行前方或后方入路难以达到椎管彻底减压。笔者应用颈椎前后联合入路手术治疗12例，所有患者的椎体复位、颈椎生理曲度恢复、椎间高度恢复均达到理想效果，随访未出现并发症，且神经功能恢复优于前两种方法。从临床疗效看，脊髓功能的恢复和改善除与脊髓损伤程度有关外，其关键还在于彻底减压，去除脊髓致压因素，为其功能恢复创造条件。颈椎损伤后采用前后联合减压内固定，无论在颈椎强度、抗扭转稳定性和承载能力方面都比其他术式的颈椎稳定性要强得多。因颈椎前后柱均予固定术后稳定性大大增强，便于患者早期坐起进行康复锻炼，
防止截瘫后一系列并发症的出现，降低了护理难度，增加了患者的生存机会。缺点是手术时间延长，出血较多，创伤相对较一侧入路增大，手术费用增高。因此在选择上患者必须是伤前伤后全身情况较好，能够耐受手术，且脊柱前后柱均有损伤，脊髓前后方均存在致压物者，必要时可先进行后（前）路手术，病情稳定后二期行前（后）路手术。
3.全髋置换术后感染的主要表现有那些？有那些主要的治疗方法？如要行翻修手术，其治疗步
骤和要点是什么？
表现：关节置换术后感染最常见症状为持续性疼痛如静息痛或夜间痛，活动髋关节时疼痛，负重时加重。而该患者疼痛为间断性，站立与行走久时髋部外侧疼痛，休息时可缓解。其疼
痛特点与一般髋关节置换术后感染症状不符，且易与假体松动所致疼痛特点混淆。单纯性假体松动时疼痛在负重、行走或活动时加重，休息时可缓解或消失，可出现Tren deleburg 征
阳性而该患者为阴性且X线示无松动表现。感染的另一常见症状为肿胀渗出，如切口持续性
渗出，而该患渗出非持续性。其X线未见骨膜反应，放射性透光带，骨溶解及骨内膜侵蚀。
治疗：人工髋关节置换术后感染的治疗目的是消灭感染并恢复患肢功能。抗生素治疗和手术清创是治疗的基本手段。
目前的治疗方法主要有：抗生素长期控制感染、保留假体清创、翻修（I期或II期）、关节切除成形术、关节融合和截肢。抗生素治疗一般与手术结合使用，但对于部分无法手术的病人，如老年病人、虚弱病人或拒绝手术的病人，可以长期应用抗生素控制感染。清创并能保留假体对医生和患者来说是一个很有吸引力的治疗手段。但是治疗的成功率各家报告差异
很大，从0到100 %不等。
翻修：返修是目前最常用且标准的治疗方法，包括I期翻修和II期翻修。I期翻修的适应
症通常为：病人身体健康、没有窦道、初次关节置换术后、细菌对抗生素敏感、有敏感的抗生素能掺入骨水泥、能够彻底清创，不需要植骨等。II期翻修是治疗髋关节置换术后的金
标准，成功率在90%以上，适用于绝大多数病人。切除关节成形术和融合术目前已很少用于髋感染置换感染病人。极少数情况下为挽救生命，需要用截肢来控制感染。