ESA发布围术期严重出血管理指南
欧洲麻醉学会(ESA)近期发布了“围手术期严重出血管理指南”，旨在对现有证据进行评估，为临床应用提供建议。
欧洲麻醉学会（ESA）近期发布了“围术期严重出血管理指南”，旨在对现有证据进行评估，为临床应用提供参考，相关内容发表在2013年6月出版的《欧洲麻醉学杂志》（Eur Anaesthesiol）上。
过去20年间，关于围术期输血策略的研究证据显著增加。这些证据不仅反映了输血医学的复杂性，也体现了输血替代方法的发展，以及建立在循证医学基础上围术期输血实践的巨大进步。因此，迫切需要更新输血指南，以使医务工作者与时俱进地利用研究证据。
ESA指南工作组通过3种方法对已发表的相关文献进行检索。① 2010年12月，ESA指南工作组采用“麻醉”、“手术”、“出血”等术语对MEDLINE和荷兰医学文献数据库（Embase）近10年来发表的相关数据进行了检索。② 2011年5月至2012年5月，针对需要较多数据的研究领域，对MEDLINE和Embase进行了更详细的检索。③对麻醉干预的系统综述进行了更广泛的检索。共纳入2 686篇文献。采用评估、进展和评价分级系统（GRADE）制定了“围术期严重出血管理指南”。
该指南旨在对现有证据进行评估，为临床应用提供建议，指导临床医师采用安全、具成本效益的策略，最大限度减少围术期严重出血及保存血液。该指南的主要内容包括：通过了解患者情况和实验室检查，鉴别围术期出血风险增加的患者；采取策略，纠正术前贫血及微循环和大循环（macrocirculation）失衡，优化患者对出血的耐受程度；采取恰当的促凝干预策略，以减少出血量，降低发病率和死亡率，减少医疗费用。该指南主要就以下方面提出了建议：
凝血状况评估
该指南建议，在进行手术或有创操作之前，使用结构化的患者访视法或问卷法了解患者的出血史、家族出血史及详细用药史（1C）。
该指南建议，对于择期手术，与进行常规凝血试验[活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）和血小板计数]相比，通过标准化调查问卷了解患者的出血史和用药史更可取（1C）。
该指南建议，将输血原则与预定义的干预指征相结合，以此来指导术中出血的止血干预（1B）。
该指南建议，根据床旁（point-of-care, POC）凝血监测分析，将输血原则与预定义的干预指征相结合，以此来指导术中出血的止血干预（1C）。
血小板功能评估
该指南建议，术前仅对既往有出血史的患者进行血小板功能检测（2C）。
该指南建议，根据术前血小板功能检测结果来辨别因治疗和使用抗血小板药所致的血小板功能减退（2C）。
术前纠正贫血
对于有出血风险的患者，建议在手术前4~8周评估患者有无贫血（1C）。
如患者存在贫血，建议明确导致贫血的原因（缺铁、肾脏疾病或炎症）（1C）。
该指南建议，通过补铁（口服或静脉注射）来治疗缺铁（1B）。
如果排除了缺铁这一因素，建议使用促红细胞生成素来治疗贫血（2A）。
如果进行了自体血回输，建议使用促红细胞生成素治疗，以避免术前贫血和总体输血率增加（2B）。
优化大循环
该指南建议，在整个手术过程中，积极、及时地维持心脏前负荷稳定，这对患者有益（1B）。
该指南建议，应避免高血容量，随着术中补充晶体液或胶体液，肺间质液体超出了其稳态水平，液体量也超出了维持理想心脏前负荷的水平（1B）。
发生严重出血时，该指南反对以中心静脉压、肺动脉闭塞压作为唯一变量来指导液体治疗和优化心脏前负荷。相反，应该考虑动态评估液体反应性和无创测量心排血量（1B）。
该指南建议，根据治疗方案，及时输注等渗晶体液补充丢失的细胞外液（2C）。
与输注晶体液相比，输注等渗胶体液（如人血白蛋白和羟乙基淀粉）维持血流动力学稳定，较少引起组织水肿（C）。
该指南建议，输出晶体液时，使用平衡盐溶液，并将其作为等渗溶液准备的基本液体（2C）。
输血指征
出现活动性出血时，建议目标血红蛋白水平为70~90 g/L（1C）。
氧分数
对于出现出血的患者，建议在避免高氧血症的同时，吸入氧分数应该足够高，以预防动脉低氧血症的发生[动脉血氧分压（PaO2）>26.7 kPa（200 mm Hg）]（1C）。
组织灌注监测
出现急性出血时，建议反复测量血细胞比容/血红蛋白、血清乳酸水平以及有无碱不足，以监测组织灌注、组织氧合及出血的动态变化。还可以通过测量心排血量、血容量状况（每博输出量变化、脉压变化）和中心静脉血氧饱和度来达到上述目的（1C）。
不稳定血液制品的输注
建议所有国家使用国家血液预警系统（haemoviligance quality systems）（1C）。
建议采用限制性输血策略，这有利于减少异体血输注风险（1A）。
建议采用光化学灭活法，即使用amotosalen+紫外线（UVA）光灭活血小板中的病原体（1C）。
建议输入不稳定血液成分时，应滤除白细胞（1B）。
建议输血服务应按标准化操作程序对患者进行鉴定，同时，也应培训工作人员早期识别并迅速处理输血反应的能力（1C）。
建议经产妇所捐血不能被用来制备新鲜冰冻血浆（FFP）和血小板悬液，以减少输血相关性急性肺损伤的发生（1C）。
建议所有来自一级亲属或二级亲属的红细胞、血小板和粒细胞都应被照射消毒，即使受血者的免疫系统具有免疫活性也应如此，同时，对处于危险中的患者，所有输注的红细胞、血小板和粒细胞都应被照射消毒（1C）。
对于行心脏手术的患者，建议输注去白细胞的红细胞（1A）。
血液回输
对于进行体外循环心脏手术的患者，建议常规采用自体血回输，这有利于血液的保存（1A）。
对于进行体外循环心脏手术的患者，反对术中常规使用血浆分离术制备富含血小板的血浆来保存血液（1A）。
在大型骨科手术中，建议采用自体血回输，因为这可以减少异体血的输注风险（1A）。
在肠道手术中，若初始腹部内容物排出、进行细胞洗涤（cell washing），使用广谱抗生素，建议手术中不将自体血回输列为禁忌（1C）。
储存损伤（storage lesions）
建议血液服务组输注超过42天的红细胞应该采用先进先出法（first in first-out），以最大限度地减少红细胞的浪费（1C）。
凝血管理
如果出现大出血及可疑纤维蛋白原水平或功能降低，建议使用纤维蛋白原浓缩物治疗（1C）。
出现血浆纤维蛋白原水平<1.5~2.0 g/L或功能性纤维蛋白原不足指征[血栓弹力计（ROTEM）/血栓弹力图（TEG）检测]时，都可以进行纤维蛋白原替代治疗（1C）。
建议初次输注的纤维蛋白原浓缩物剂量为25~50 mg/kg（ 2C）。
对于出血及低纤维蛋白血症的治疗，在无纤维蛋白原浓缩物时，可采用冷沉淀物
（2C）。
如果使用了足够的纤维蛋白原浓缩物之后，仍然有进行性或弥漫性出血，凝血功能（clot strength）依然低，这很可能是凝血因子FⅩⅢ活性显著降低所致。如果凝血因子FⅩⅢ显著缺乏（如活性<60%），建议使用凝血因子FⅩⅢ浓缩物（30 IU/kg）（2C）。
对于接受口服抗凝药治疗的患者，在采取其他凝血管理措施处理围术期严重出血之前，应给予凝血酶原复合物浓缩物（PPC）和维生素K（1B）。
对于未口服抗凝药治疗的患者，若出现出血倾向增加和凝血时间延长的情况，建议使用PPC(20~30 IU/kg)。仅国际标准化比值/凝血酶原时间（INR/PT）延长不能作为应用PCC的适应证，对高危患者尤为如此（2C）。
当采用常规、手术和介入性放射疗法止血无效时，或（和）采取综合性治疗措施失败时，建议考虑在适应证之外应用重组活化凝血因子Ⅶ（rFⅦa）（2C）。
抗纤维蛋白溶解药和氨甲环酸
建议考虑应用氨甲环酸（20~25 mg/kg）（1A）。
建议在特殊情况下[获得性获得性冯维勒布兰德综合征（acquired von Willebrand syndrome）]可使用去氨加压素（DDAVP）。尚无有力的证据证明，DDAVP能够最大限度地减少未合并先天性出血性疾病患者的围术期出血，或围术期异体血输注（2B）。
校正混杂因素
建议围术期维持正常体温，这可以减少出血量和输血需求（1B）。
对于合并低温的凝血病患者，可以使用rFⅦa进行治疗（2C）。
如果单纯纠正pH不能即刻纠正酸中毒诱导的凝血病，建议继续纠正pH以治疗酸中毒诱导的凝血病（1C）。
建议在纠正pH的同时，仅考虑应用rFⅦa（1C）。
在进行大量输血时，如果Ca2+浓度过低，建议输注钙剂，以维持正常的钙离子水平（≥0.9 mmol/L）（2B）。
减少出血的紧急放射学/手术干预
对于上消化道出血，如果内窥镜治疗失败后，该指南认为血管内栓塞为开放性手术干预的一个安全替代方法（2C）。
对于血管造影示下消化道出血患者的治疗，建议将超选择性栓塞作为首选治疗（2C）。
对于出现胰腺炎合并动脉并发症的患者，建议将栓塞作为一线治疗方案（2C）。
医疗费用
出血和输注异体血可独立增加患者的并发症发病率、死亡率、重症监护治疗病房（ICU）住院时间、住院时间和医疗费用（B）。
赖氨酸类似物（氨甲环酸和ξ-氨基乙酸；EACA）均可减少围术期出血量和输血需求，这在一些大型手术和外伤中极具成本效益（A）。
建议将rFⅦa的应用限制在其已被批准的适应证之内，因为在其适应证之外应用rFⅦa 减少患者输血需求和降低死亡率的有效性未得到证明，并且其还可增加动脉栓塞事件的发生风险，其费用也较高（1A）。
自体血回输具成本效益（A）。
程序化输血方案（fomula-driven transfusion protocol）的成本效益尚未被研究。
在外伤、心脏手术和肝移植中，采取输血与凝血管理（基于ROTEM/TEG）能够减少输血相关费用（B）。
在外伤、心脏手术和肝移植中，采用凝血因子浓缩物[纤维蛋白原和（或）PCC]目标导向治疗可能会减少输血相关费用（B）。
血栓栓塞事件与住院率和住院后费用增加相关（B）。
在ROTEM/TEG指导下，应用纤维蛋白原和（或）PCC靶向治疗与血栓栓塞事件发生率增加无关（C）。
各临床领域的用药规则
心血管手术
戒断阿司匹林治疗会增加血栓形成发生风险；持续使用阿司匹林会增加出血风险（A）。
戒断氯吡格雷治疗会增加血栓形成发生危险；持续使用氯吡格雷会增加出血的风险（A）。
该指南建议，在行择期冠状动脉旁路移植术（CABG）之前8~12 h给予低分子量肝素（LMWH）预防剂量。这种干预不会增加围术期出血的风险（1B）。
在行GABG手术前，建议考虑应用氨甲环酸或EACA（1A）。
对于纤维蛋白原水平＜3.8 g/L的患者，建议术前预防性输注2 g纤维蛋白原浓缩物，这可能会减少行择期CABG手术后的出血（2C）。
在行心脏手术前，给予凝血酶原复合物浓缩物可有效、快速逆转口服抗凝药的效应（A）。
行高危、中危和低危手术时，术前考虑给予氨甲环酸或EACA，以减少围术期出血
（1A）。
在行CABG手术时，建议局部使用氨甲环酸，以减少术后胸腔内出血（1C）。
在行复杂的心血管手术时，建议在床旁粘弹性凝血功能监测引导下，输注纤维蛋白原浓缩物，以减少围术期出血（1B）。
对于在心血管手术中出现顽固性出血的患者，如果使用常规止血方法无效，建议使用重组FⅦa（2B）。
对于心血管手术后早期出现出血的患者，在不增加术后出血风险的情况下，建议使用阿司匹林和氯吡格雷双重抗血小板治疗（2C）。
对于心血管手术后的顽固性出血，如果使用常规止血方法无效，建议使用rFⅦa（2B）。
建议联合使用标准化止血方法和预定义的干预措施（1A）。
妇科（非妊娠）出血
对于妇科手术中的出血，反对采用等溶性血液稀释法，因为该方法不能减少异体血输注量（2A）。
对于妇科手术（包括肿瘤手术）中的出血，自体血回输可能会减少异体血输注（C）。
对于接受化疗的妇科癌症患者，建议术前静脉输注铁剂，以减少异体血的输注需求
（2B）。
对于月经过多的女性，建议术前静脉输注铁剂来纠正贫血（2B）。
对于妇科癌症患者，术前评估纤维蛋白原和D-二聚体水平只能提供较少的有效信息（C）。
在恶性肿瘤妇科手术中，术后输注FFP与静脉血栓栓塞（VTE）风险增加相关（C）。
给予rFⅦa可增加血栓栓塞风险，其也并未被证明能够降低死亡率（B）。
给予氨甲环酸可减少宫颈活检后迟发性出血的发生率（B）。
对于妇科肿瘤手术，应用氨甲环酸可减少围术期出血（C）。
在良性肿瘤妇科手术（如子宫肌瘤切除术）中，反对使用氨甲环酸（2B）。
产科出血
该指南建议，由多学科医疗组来管理围产期出血。应该采用升级管理方案，包括给予子宫收缩药、促凝血药，采取外科和（或）血管内干预措施（1C）。
提高对严重出血的危险意识及早期识别严重出血至关重要（C）。
对于有侵入性胎盘的患者，建议由多学科医疗组进行治疗（2C）。
在产科手术中，如果已经采取了Rh同种免疫（rhesus isoimmunisation），自体血回输也能够被很好地耐受（C）。
在剖宫产手术中，围术期自体血回输可能会减少术后自体输血量和缩短住院时间
（2B）。
对于中（<95 g/L）至重度（<85 g/L）围产期贫血，建议静脉输注而非口服铁剂
（1B）。
静脉输注铁剂可改善产后第4、8和12周患者的疲劳状态（B）。
不充分的证据证明，静脉输注铁剂可减少输血量。
该指南建议，与使用叶酸和铁剂相比，使用促红细胞生成素可能会更快速地纠正贫血
（2C）。
对于有出血的临产妇，建议评估纤维蛋白原水平，若纤维蛋白原水平<2 g/L，可能提示患者有发生严重产后出血（PPH）的危险（2C）。
分娩时血小板计数<100×109 /L, 尤其是合并血浆纤维蛋白原水平<2.9 g/L时，可能提示患者发生PPH的风险增加（C）。
APTT和PT对PPH具有较小的预测意义（C）。
应用血栓弹力图可以鉴别产科凝血病和纤溶亢进，亦可指导止血治疗（C）。
对于致命性PPH，建议采用这样的输血方案，即固定的血液制品比值、个体化的促凝血干预和因子替代物（2C）。
鉴于妊娠时期纤维蛋白原水平生理性升高，对于低纤维蛋白血症的治疗，建议采用一个较高的阈值（C）。
对于产科出血，建议给予氨甲环酸减少出血量，缩短出血时间和减少输血单位量
（1B）。
在剖宫产手术前，考虑应用氨甲环酸（2C）。
对于产前出血，建议给予氨甲环酸（2B）。
由于rFⅦa有导致血栓栓塞的危险，建议仅将其作为末线治疗（1B）。
在给予rFⅦa之前，建议使纤维蛋白原水平和血小板计数达到最佳（2C）。
骨科与神经外科出血
在择期骨科手术中，建议采用输血方案，并对医务人员进行培训（1B）。
异体血输注与医院感染率增加有关（B）。
对于严重出血患者，输注胶体液会加重稀释性凝血病，这是因为胶体液会导致纤维蛋白和血小板聚集（C）。
在骨科手术中，不需停用阿司匹林治疗（1B）。
在行紧急神经外科颅内手术前，建议中断双重抗血小板治疗。在神经外科手术中，应权衡持续使用阿司匹林治疗的获益与风险（1B）。
在裸金属支架置入后的最初3个月或药物洗脱支架置入后的最初12个月内，反对进行骨科手术（1C）。
术前应用二磷酸腺苷（ADP）受体拮抗剂或口服新型抗凝血药可增加严重出血和脑出血(ICH)，二者联合使用时尤为如此（B）。
血小板活性降低与ICH后早期血肿增长、心室内出血更多和3个月转归恶化相关（C）。
在ICH、颅内手术和大型脊柱手术中，低血小板计数、低血浆纤维蛋白原水平和FⅩⅢ缺乏，尤其是上述情况同时发生时，可预测出血并发症（C）。
与标准筛查试验相比，术前测量血浆纤维蛋白原水平可以提供更多关于出血量和输血需求的信息（C）。
在大型骨科和神经外科手术中，建议使用粘弹性试验（ROTEM/TEG）来监测围术期止血情况（2C）。
口服华法林抗凝的强度（用INR测量）与出血，尤其是ICH并发症的发生率和严重程度密切相关（C）。
在全髋关节成形术、全膝关节成形术和大型脊柱手术中，建议使用氨甲环酸（2A）。
氨甲环酸可能会改善某些患者的高凝状态，这些患者的特征为：先前发生血栓栓塞、行髋骨骨折手术、行癌症手术、年龄超过60岁、女性。因此，该指南建议，对于上述临床情况，应对使用氨甲环酸的风险和获益进行个性化分析，而非常规应用氨甲环酸（2A）。
对于体内易产生针对FⅧ的抗体、接受大型骨科手术的患者，建议使用rFⅦa（2C）。
对于接受大型骨科或神经外科手术的非血友病和非凝血病患者，预防性应用rFⅦa不能减少围术期出血或输血量，其可能增加血栓栓塞发生率。因此，对于上述临床情况，该指南反对预防性应用rFⅦa（1B）。
对于严重出血患者，若其他止血干预措施无效，该指南建议，限制在其适应证之外使用rFⅦa（1C）。
对于INR>1.5、有致命性出血或ICH的患者，建议使用PCC（因子Ⅳ，20~40 IU/kg），辅以维生素K（10 mg，静脉缓慢输注）来快速逆转维生素K拮抗剂（VKA）的作用（1C）。
对于体内易产生针对FⅧ的抗体、接受大型骨科手术的患者，建议使用活化的PCC[如，第8因子旁路活性抑制剂（FEIBA）、FⅧ旁路活性抑制剂]（2C）。
新型口服抗凝药，如利伐沙班和达比加群，可能会增加手术出血和导致ICH增多。出现致命性出血或ICH时，建议将PCC、FEIBA、rFⅦa作为非特异抗拮剂使用（2C）。
内脏手术和移植手术出血
在慢性肝病（CLD）中，尽管PT、APTT、INR提示凝血病，但全面的凝血试验（凝血酶产生和TEG/ROTEM）可提示，对病情稳定的CLD患者进行止血有效（C）。
术前PT和INR轻中度延长不预示CLD患者存在出血（C）。
该指南反对，术前输注FFP来纠正轻中度升高的INR（1C）。
肝脏活检前，建议将血小板计数<50 000/μL作为血小板输注的阈值（2C）。
血小板功能分析仪 PFA-100不能预测肝硬化患者的出血风险（C）。
出血时间受多种因素影响，不能用于量化患者的出血风险（C）。
对于急性肝衰竭患者，在进行有创操作前，不应纠正中度升高的INR，置入颅内压监测仪者除外（1C）。
在原位肝移植（OLT)中，液体限制、静脉切开、使用血管升压药和输血方案可能降低输血需求（C）。
该指南建议，根据ROTEM/TEG监测，对凝血病进行靶向管理（1C）。
在肝移植中，给予抗纤维蛋白溶解药治疗可减少出血量和输血需求（B）。
该指南建议，使用抗纤维蛋白溶解药治疗纤维蛋白溶解（微血管渗漏明显或EG/ROTEM监测示血块溶解），而非给予常规预防。边缘供体（如心脏死亡供体）可增加再灌注后纤维蛋白溶解的发生风险（1C）。
该指南反对预防性应用rFⅦa；rFⅦa 只能用于不可控出血的挽救治疗（1A）。
对于服用抗血小板药物的患者，床旁血小板功能试验可能有助于量化患者的风险，也可使血小板输注更合理化（C）。
在肝切除术中，低中心静脉压和限制性液体管理可减少出血（B）。
对于行肝切除术的肝硬化患者，可考虑使用抗纤维蛋白溶解药（2C）。
急性上消化道出血
对于急性静脉曲张破裂出血，建议由多学科医疗组进行管理。应该指定一套应对上消化道出血的具体的多模式方案（1C）。
该指南建议，尽早使用血管升压药（生长抑素或特利加压素）减少出血和早期内窥镜介入治疗。患者入院后必须开始使用抗生素（1A）。
氨甲环酸能够降低死亡率，但不能减少再出血的发生（B）。
rFⅦa仅可用作挽救治疗，该指南反对将其作为常规应用（1C）。
凝血病与肾脏疾病
根据血小板功能和出血时间床旁试验不能有效评估尿毒症患者的血小板功能，也不能预测其出血情况（C）。
对于尿毒症患者，建议应用结合雌激素治疗（2C）。
对于脓毒症患者的急性出血管理和手术中出血管理，建议考虑应用去氨加压素减少出血（2C）。
对于脓毒症患者，尚无证据支持应用rFⅦa。
儿科手术
该指南建议，根据床旁粘弹性凝血功能监测（ROTEM/TEG），对围术期凝血功能进行分析，以及时监测凝血功能缺陷，包括稀释性凝血病和纤溶亢进（2C）。
关于儿童围术期液体治疗选择问题，该指南未提出明确的建议（C）。
对于围术期严重出血的患儿，建议血红蛋白水平为80 g/L时，输注红细胞是安全的（2C）。
该指南建议，当血小板计数<50 000~100 000/μL时，可以考虑输注血小板浓缩物
（2C）。
关于出血儿童FFP输注的适应证和剂量，该指南未提出明确的建议，但输注FFP所致的严重不良反应已被报道过（C）。
对于出血儿童，建议考虑输注纤维蛋白原浓缩物（30~50 mg/kg）或冷沉淀物（5
mL/kg），以使纤维蛋白原水平达到1.5~2.0 g/L或FIBTEM MCF＞7 mm（2C）。
若无其他纤维蛋白原来源，建议可以使用FFP（2C）。
出血儿童输注PCC的数据有限，尚无关于PCC输注剂量的建议（C）。
尚无对出血儿童使用FⅩⅢ浓缩物的建议。
对于出血儿童，该指南反对使用rFⅦa（1C）。
对于无A型血友病或轻度血管性血友病（VWD）患儿，该指南反对常规使用去氨加压素（2C）。
在心脏或非心脏儿科手术中，建议围术期使用抗纤维蛋白溶解药治疗来减少出血量和输血需求（2A）。
抗血小板药
对于大多数手术，尤其是心脏手术，建议围术期继续使用阿司匹林（1C）。
如考虑停用阿司匹林治疗，该指南建议间歇期为5天（1C）。
对于与阿司匹林明显相关的术中或术后出血的处理，建议考虑输注血小板[剂量：成人7×1011/7 kg(即2个标准浓度单位)]（2C）。
氯吡格雷会增加围术期出血。如出血风险增加，建议停用氯吡格雷，但不超过5天
（1C）。
普拉格雷会增加围术期出血。如出血风险增加，建议停用普拉格雷，但不超过7天
（1C）。
该指南建议，手术后应尽快恢复抗血小板药物的使用，以防止血小板活化（1C）。
术后氯吡格雷或普拉格雷的首次用药应不迟于皮肤缝合后24 h，并且首次用药剂量不应是负荷剂量（2C）。
该指南建议，行心脏支架置入术后，应延期择期手术（裸金属支架置入术至少6~12周，药物洗脱支架置入术1年）（1C）。
在紧急和中度紧急手术（semi-urgent）中，该指南建议由多科室会诊来决定围术期抗血小板药物的使用（1C）。
如有可能，紧急和中度紧急手术应在阿司匹林/氯吡格雷或者阿司匹林/普拉格雷联合使用下进行，或者至少在单独使用阿司匹林下进行（2C）。
对于与氯吡格雷或普拉格雷明确相关的术中或术后出血的处理，该指南建议考虑输注血小板[剂量：成人7×1011/7 kg(即2个标准浓度单位)]（2C）。
根据药理学特征，该指南认为，替卡格雷与氯吡格雷的管理相似（如戒断间歇期为5天）（2C）。
对于与12 h前服用替卡格雷明显相关的出血，输注血小板可能无效（2C）。
肝素
对于与静脉输注普通肝素（UFH）相关的严重出血，建议静脉输注鱼精蛋白治疗。剂量为1 mg鱼精蛋白/100 IU UFH，在给予UFN前2~3 h应用（1A）。
对于与皮下注射UFH相关的严重出血，如静脉输注1 mg鱼精蛋白/100 IU UFH无效，可以在APTT指导下，继续静脉输注鱼精蛋白（2C）。
对于与皮下注射LMWH相关的严重出血，建议静脉输注鱼精蛋白治疗。剂量为1 mg鱼精蛋白/100 IU抗-FⅩa LMWH（2C）。
对于与皮下注射LMWH相关的严重出血，若首次给予鱼精蛋白无效，建议再次给予鱼精蛋白（剂量为0.5 mg鱼精蛋白/100 IU LMWH）（2C）。
磺达肝素
对于与皮下注射磺达肝素（适应证外用药）相关的严重出血，建议使用rFⅦa治疗
（2C）。
维生素K拮抗剂
在皮肤手术、牙科手术、胃和结肠内窥镜检查中，建议不中断VKA的使用，即使进行组织活检也应如此，但息肉切除术除外，在大多数眼科手术（前房手术，如白内障手术）中，亦不应中断VKA的使用，尽管玻璃体视网膜手术有时也会在接受VKA治疗的患者中开展（1C）。
对于需要维持INR<1.5进行手术的低危患者（如CHADS2评分≤ 2的心房颤动患者、接受抗凝治疗3个月以上，VTE无复发患者），应在术前5天停用VKA。不需进行桥接治疗。手术前测量INR，如果INR＞1.5，给予口服维生素K 5 mg（1C）。
对于高危患者（CHADS2评分＞2的心房颤动患者、接受抗凝治疗不足3个月，VTE复发患者、置入机械瓣膜患者），建议采取桥接治疗。术前5天，末次VKA剂量；术前4天，不用肝
素；术前3天和2天，每日2次皮下注射治疗剂量LMWH或每日2~3次皮下注射治疗剂量UFH；术前1天，住院治疗、测量INR。术日，进行手术（1C）。
对于上述前两组患者，术后当晚应该恢复VKA的使用。术后应皮下注射LMWH，直至可检测到目标INR（1C）。
对于上述最后一组患者，建议在手术后6~48 h恢复肝素（UFH或LMWH）的使用。当手术止血成功后，可重新使用VKA（1C）。
当接受VKA治疗的患者行急诊手术或发生出血并发症时，建议使用PCC（25 IU FⅨ/ kg）（1B）。
对于接受新型口服抗凝药（NOA）治疗的患者和将要接受手术的患者，建议评估其肌酐清除率（1B）。
新型口服抗凝药
在皮肤手术、牙科手术、胃和结肠内窥镜检查中，建议不中断NOA的使用，即使进行组织活检也如此，但息肉切除术除外，在大多数眼科手术（前房手术，如白内障手术）中，亦不应中断NDA的使用，尽管玻璃体视网膜手术有时也会在接受NOA的患者中开展（2C）。
对于需要维持正常凝血功能（稀释凝血酶时间正常或特异性抗-FⅩa水平正常）进行手术的低危患者[如，CHADS2评分为2的心房颤动患者、接受抗凝治疗3个月以上，VTE无复发患者]，应在术前5天停用NOA。不需进行桥接治疗（1C）。
在接受利伐沙班、阿哌沙班、伊多塞班的患者和接受达比加群治疗后肌酐清除率仍高于50 mL/min的患者中，对于高危患者（CHADS2评分>2的心房颤动患者、接受抗凝治疗不足3个月，VTE复发患者），建议进行桥接治疗。术前5天，末次NOA剂量；术前4天，不用肝素；术前3天，予治疗剂量LMWH或UFH；术前2天，皮下注射LMWH或UFH；术前1天，住院治疗、测量稀释凝血酶时间和特异性抗-FⅩa水平。术日，进行手术（2C）。
对于接受达比加群治疗且肌酐清除率介于30~50 mL/min的患者，建议术前5天停用NOA，并且无需进行桥接治疗（2C）。
对于上述第2组和第3组患者，考虑到其发生出血的风险，建议术后6~72 h恢复肝素（UFH或LMWH）的使用。当出血风险得到控制时，可恢复NOA的使用（2C）。
涉及凝血障碍的并存病
对于存在与全身性、代谢性、内分泌疾病相关的凝血障碍患者，围术期应该与血液病医师合作进行管理（2C）。
在围术期，选择性血清再吸收抑制剂（SSRI）的使用不应被常规性地中断（2B）。
该指南建议，围术期不应常规停用选择性5羟色胺再吸收抑制剂（SSRI）治疗（2B）。
该指南建议，围术期应根据具体情况停用抗癫痫药（如丙戊酸），因为围术期应用抗癫痫药会增加出血风险（2C）。
该指南不建议围术期停用银杏叶提取物（1B）。
患先天性出血性疾病患者
血管性血友病
如果术前怀疑患者患有VWD，应该将患者转诊至血液病医师处就诊，以对患者进行评估，并做出干预计划（2C）。
该指南建议，应用出血评估工具预测围术期出血风险（1C）。
该指南建议，对于患VWD患者的围术期管理，应该与血液病医师合作进行管理（1C）。
对于患VWD患者的少量出血/小型手术，建议在进行临床检查后使用去氨加压素作为一线治疗。此治疗方案在已发表的指南中已有详述（1C）。
对于患VWD患者的严重出血/大型手术，建议用血浆衍生品来替代血管性血友病因子(VWF)。此治疗方案在已发表的指南中已有详述（1C）。
建议使用抗纤维蛋白溶解药作为辅助止血方法。此治疗方案在已发表的指南中已有详述（2C）。
其他治疗方法失败后，才可输注血小板（2C）。
血小板缺乏
如果术前怀疑患者患有遗传性血小板功能障碍，建议将其转诊至血液病医师处，以对患者进行评估，并作出治疗计划（2C）。
对于围术期出血风险的预测，该指南建议使用出血评估工具。（1C）
该指南建议，应用出血评估工具预测围术期出血风险（1C）。
该指南建议，对于患严重遗传性血小板功能障碍患者的围术期管理，应该与血液病医师合作进行管理（1C）。
对于患有遗传性血小板功能障碍的患者，建议术前进行止血（2C）。
对于患遗传性血小板功能障碍患者，建议围术期使用去氨加压素来预防/控制出血
（2C）。
对于患遗传性血小板功能障碍患者，建议手术中使用抗纤维蛋白溶解药作为辅助止血方法（2C）。
对于患血小板无力症、接受手术的患者，建议考虑使用rFⅦa治疗（1C）。
对于患遗传性血小板功能障碍患者，该指南反对常规输注血小板（1C）。
对于血小板减少患者，尚无充足证据提出围术期预防性输注血小板的阈值（C）。
A型和B型血友病
该指南建议，术前应将血友病患者转诊至血液病医师处，以对患者进行评估/治疗
（1C）。
该指南建议，血友病患者的手术应在有处理凝血功能障碍经验的专门的手术中心进行（1C）。
对于血友病患者，围术期应进行充分的替代治疗，以确保手术安全（1C）。
应根据已发表的指南，围术期应对血友病患者进行替代治疗（目标因子水平和持续时间）（2C）。
该指南建议，对于血友病患者，围术期使用重组剂（recombinant products）或血浆衍
生物作为替代治疗（1C）。
对于血友病患者，建议围术期持续输注凝血因子（2C）。
对于服用抑制剂的血友病患者，建议围术期使用rFⅦa或活化PCC（2C）。
对于血友病患者，建议将抗纤维蛋白溶解药作为围术期辅助治疗药物（2C）
对于血友病患者，建议围术期有针对性地预防血栓形成（2C）。
罕见出血疾病
对于患罕见出血疾病患者，建议术前将其转诊至血液病医师处，以对患者进行评估/治疗（1C）。
该指南建议，患罕见出血疾病患者的手术，应该在有处理凝血因子缺陷经验的血液病医
师在场的情况下进行。（1C）
对于患罕见出血疾病的患者，尚缺无充分证据提出围术期常规补充缺乏的凝血因子（C）。
对于存在先天性FⅦ缺乏的患者，建议围术期使用rFⅦa控制出血（2C）。
对于存在先天性FⅦ缺乏的患者，若围术期使用rFⅦa控制出血，那么rFⅦa的使用剂量应该低于针对血友病患者的用量（2C）。
对于患其他罕见出血疾病的患者，尚无充分的证据提出围术期使用rFⅦa控制出血（C）。
对于患轻度罕见出血疾病的患者，尚无充分的证据提出围术期使用去氨加压素和抗纤维
蛋白溶解药（C）。
责任编辑:dachafangdingyue
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冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识(2017版中国麻醉学指南与专家共识)
冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的 专家共识（2017） 马骏王伟鹏（执笔人）王晟包睿艾艳秋张铁铮夏中元晏馥霞徐军美（负责人）徐美英缪长虹 随着外科手术技术的发展，临床上冠心病患者非心脏手术的适应证愈来愈广，手术种类以腹部、泌尿、骨科手术居多，而急症、失血多、高龄伴多系统疾病患者的麻醉风险更高，使围术期心血管事件的风险增加，如心肌梗死、心力衰竭和死亡。据《中国心血管病报告2016》报道，我国心血管病患者发病率和死亡率仍处于上升阶段，其中冠心病患者约有1100万人。冠心病患者需要行非心脏手术的也在逐年增加，近期患有心肌梗死或不稳定型心绞痛的患者如果需要行紧急或急诊手术，风险则更高。认识并理解围术期心血管风险因素，在麻醉前进行全面评估，对降低患者施行非心脏手术的并发症的发生和病死率具有重要意义。 本文将阐述择期、紧急或急诊非心脏手术的缺血性心脏病患者的麻醉前评估、麻醉治疗和术后即刻管理。 一、术前评估 （一）心血管事件风险评估 1.总则所有接受择期非心脏手术的缺血性心脏病患者，应进行围术期心血管事件风险评估。该风险与外科手术类型（表1)和
患者体能状态（图1）有关。在现有证据和专家意见基础上，参照美国及欧洲冠心病患者围术期心脏评估及处理流程（图2，表2），其基本原理概述在本共识中。该流程从临床医师的角度关心患者，提供知情同意，并帮助指导围术期管理，以尽量降低风险。这种相互合作的“围术期团队”是围术期评估的基石，它依赖于外科医师、麻醉科医师及主要照顾者等相关参与者的密切沟通。 表1. 美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC / AHA）指南摘要： 非心脏手术的心脏风险分级 主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular events，MACE ）（主要包括三个终点事件：心血管死亡、心肌梗死和卒中。*术前一般不需要进一步的心脏检测。门诊手术是指在手术当天入院并在同一天返回家的手术。
创伤是重症医学科收治范围，处理好创伤中的止血问题是重症医学科治疗的主要任务，所以奉献这篇文章，供大家在工作中参考。 未控制的出血是严重创伤患者潜在可预防的首位死因?恰当的处理包括早期明确出血部位,采取积极的措施减少失血量,恢复组织灌注和稳定血流动力学?大约有1/3的创伤出血患者入院时存在凝血功能障碍,显著增加了病死率和多器官功能衰竭的发生率?创伤出血高级处理特别工作小组(Task Force for Advanced Bleeding Carein Trauma)于2007年发布严重创伤出血处理的指南,2010年进行更新,2013年再次进行更新,并作为欧洲“止血运动(STOP the Bleeding Campaign)”的内容? 该指南根据GRADE分级标准确定推荐级别,包括1A(强烈推荐,高质量证据)?1B (强烈推荐,中等质量证据)?1C(强烈推荐,低或很低质量证据)?2A (弱推荐,高质量证据)?2B (弱推荐,中等质量证据)?2C (弱推荐,低或很低质量证据)?具体内容如下? 1 早期复苏和防止进一步出血 (1)对于需要紧急外科手术止血的患者,应尽量缩短受伤至手术的时间?(1A) (2)开放性四肢损伤存在威胁生命的大出血,在外科手术前推荐使用止血带?(1B) (3)对于没有脑疝征象的创伤患者,推荐开始机械通气时采用正常的通气量?(1C) 2 诊断和监测出血 (1)临床医生应根据患者的生理指标?损伤的解剖类型?损伤机制以及患者对初始复苏的反应,综合评估患者出血的程度?(1C) (2)对于明确出血部位的失血性休克患者,如果初始的复苏无效,则应立即采取控制出血的措施?(1B) (3)对于未明确出血部位的失血性休克患者,推荐立即采取进一步的评估? (1B) (4)对于怀疑有躯干部损伤的患者,推荐早期进行影像学检查(FAST或CT) 以明确有无胸腹腔游离液体?(1B) (5)对于存在明显腹腔积液而血流动力学不稳定的患者,应采取紧急的干预措施?(1A) (6)对于血流动力学稳定的患者,推荐使用CT进行进一步的评估?(1B) (7)不推荐单独使用红细胞压积(Hct) 检测作为评估出血程度的独立实验室指标?(1B) (8)推荐检测血清乳酸或碱剩余作为评估?监测出血和休克程度的敏感指标?(1B) (9)推荐常规评估创伤后的凝血病,包括早期?重复和联合检测凝血酶原时间(PT)?部分凝血活酶时间(APTT)?纤维蛋白原和血小板?(1C) 推荐使用血栓弹力图帮助明确凝血病的特征和指导止血治疗?(1C) 3 组织氧合?输液和低体温 (1)对于没有脑损伤的患者,在严重出血控制之前应将收缩压维持在 80~90mmHg(1mmHg=0.133kPa)? (1C)对于合并严重颅脑损伤(GCS≤8) 的失血性休克患者,应该维持平均动脉压≥80mmHg?(1C) (2)对于低血压的创伤出血患者应该进行液体治疗?
2019年修订的国内一级和学报级学术期刊名录 一、国内一级学术期刊名录 1 人文、社会科学 1 中国社会科学(中、英文版)* 30 经济学家59 北京体育大学学报 2 中国社会科学评论(香港)* 31 世界经济60 上海体育学院学报 3 新华文摘(全文转载)* 32 会计研究61 中国体育科技 4 中国人民大学报刊复印资料33 中国农村经济62 中国语文* (全文复印) 34 农业经济问题63 古汉语研究 5 学术月刊35 中国土地科学64 语言研究 6 马克思主义研究* 36 中国工业经济65 外语教学与研究* 7 哲学研究* 37 经济理论与经济管理66 外国语 8 自然辩证法研究38 财贸经济67 中国翻译 9 自然辩证法通讯39 金融研究68 当代语言学(原为:国外语言 10 心理学报* 40 国际金融研究学) 11 心理科学41 管理世界* 69 现代外语 12 世界宗教研究* 42 科学学研究70 外国文学评论* 13 统计研究43 科研管理71 外国文学 14 社会学研究* 44 新闻与传播研究* 72 外国文学研究 15 社会科学战线45 中国出版73 文学评论* 16 中国人口科学46 中国图书馆学报* 74 文艺研究* 17 民族研究47 图书情报工作75 文学遗产 18 政治学研究* 48 大学图书馆学报76 文艺理论研究 19 国际问题研究49 情报学报77 中国现代文学研究丛刊 20 求是50 档案学研究78 美术研究 21 中共党史研究51 高等教育研究* 79 中国音乐学 22 台湾研究52 教育研究80 历史研究* 23 法学研究* 53 比较教育研究81 中国史研究 24 中国法学54 教育发展研究82 近代史研究 25 中外法学55 中国高教研究83 世界历史 26 法学评论56 高等工程教育研究84 考古学报 27 经济研究* 57 体育科学* 85 文史(中华书局) 28 中国经济史研究58 中国运动医学杂志86 敦煌研究 29 数量经济技术经济研究 注：带*号的学术期刊为人文社科权威级学术期刊 2 自然科学 1 中国科学(A-E辑)(中、英文版) 28 红外与毫米波学报55 地理学报 2 科学通报(中、英文版) 29 中国物理快报(英文版) 56 遥感学报 3 自然科学进展(中、英文版) 30 无机材料学报57 生理学报 4 浙江大学学报（英文版）31 材料研究学报(材料科学进展) 58 遗传学报 5 清华大学学报（英文版）32 化学物理学报59 动物学报 6 上海交通大学学报（英文版）33 催化学报60 植物学报(中、英文版) 7 数学学报34 化学学报(中、英文版) 61 生物物理学报 8 数学年刊(A、B辑) 35 物理化学学报62 生物化学与生物物理学报 9 应用数学学报36 分析化学63 微生物学报 10 计算数学37 高分子学报(中、英文版) 64 实验生物学报 11 数学进展38 无机化学学报65 细胞生物学杂志 12 系统科学与数学39 有机化学66 生态学报 13 高校应用数学学报40 高等学校化学学报67 古生物学报
2010 年美国脑出血诊治指南精要 丁香园站友脑壳译 急诊诊断与评估： 推荐迅速行CT 或MRI 以鉴别缺血性卒中和脑出血（I 类A 级证据）。 可行CTA 和增强CT 以帮助确定高危患者血肿扩大，CTA、CTV、增强CT、增强MRI、MRA 和MRV 有助于评估潜在的结构损害，包括血管畸形和肿瘤（若临床怀疑或影像学怀疑）（IIa 类 B 级证据）。 脑出血的药物治疗： 患有严重凝血因子缺乏或血小板减少的患者需接受适当的凝血因子或血小板替代治疗（I 类 C 级证据）。 由口服抗凝血药（OAC）导致INR 升高的脑出血患者需停止服用华法林，给予维生素K 依赖性因子替代治疗并纠正INR，同时静脉给予维生素K（I 类C 级证据）。与新鲜冰冻血浆（FFP）相比，凝血酶原复合体浓缩物（PCC）并未提高患者预后，但患者并发症可能比使用FFP 者少，因此有理由将PCC作为FFP 的替代物（IIa 类 B 级证据）。重组因子VIIa（rFVIIa）不能替代所有凝血因子，尽管其可能使INR 降低，但体内凝血功能可能尚未得到恢复，因此，对于需要逆转OAC 的脑出血患者来说，不建议常规将rFVIIa 作为唯一的药物（III 类 C 级证据） 虽然对无凝血病的患者来说rFVIIa 可限制血肿体积增大，但血栓栓塞风险却有增加，并且对患者无选择地使用rFVIIa 并未获得明确的临床益处。因此，不推荐对患者无选择地使用rFVIIa（III 类 A 级证据）。在做出任何推荐使用rFVIIa 的决定之前，需进行进一步研究，以确定对筛选后的患者使用rFVIIa是否能够获益。 给予有抗血小板治疗史的脑出血患者输注血小板，其作用尚不明确，尚需深入研究（IIb 类 B 级证据）。 为预防脑出血患者静脉血栓栓塞，需给予间歇气压疗法并穿戴弹力袜（I 类B 级证据） 对于脑出血发生后1-4 天无法活动的患者，在确认出血停止后，可考虑给予低剂量低分子肝素或普通肝素皮下注射以预防静脉血栓栓塞。 血压： 直到目前正在进行的脑出血患者血压干预试验全部完成前，医生必须根据目前尚不完整的有效证据来调控患者血压。目前推荐的血压控制目标如下（IIb 类 C 级证据）： （1）若收缩压＞200mmHg 或平均动脉压＞150mmHg 的患者，则可考虑积极降压，给予静脉持续输注降压药，每 5 分钟监测一次血压。 （2）若收缩压＞180mmHg 或平均动脉压＞130mmHg 且颅内压有升高可能的患者，则可行颅内压监测，并采用间歇或持续给药以降低血压，同 时保持脑灌注压≥60mmHg。 （3）若收缩压＞180mmHg 或平均动脉压＞130mmHg 且无证据显示颅内压升高，则可适当降压（如将平均动脉压降到110mmHg 或目标血压降收缩压在150~200mmHg 的住院患者，将收缩压迅速降至140mmHg 或许是安全的（IIa 类 C 级证据）。 住院患者继发性脑损伤的防治： 初期脑出血患者的监护和治疗应在具有神经重症监护专业技能医护人员的ICU 进行。 应监测血糖并使血糖维持在正常水平（I 类 C 级证据）。 癫痫发作应给予抗癫痫药物治疗（I 类 A 级证据）。对于精神状态抑郁比脑损伤程度更重的患者，或许有指征进行持续脑电监测（IIa 类 B 级证据）。患者有精神异常且脑电图上呈现癫痫发作应给予抗癫痫药物治疗（I 类 C 级证据）。不应给予预防性抗癫痫药物治疗（III 类 B 级证据）。 操作规程与外科治疗： GCS 评分＜8 分的患者，有小脑幕切迹疝表现的患者，脑室出血者，或脑积水者可考虑行颅内压监测并予治疗。脑灌注压在50~70mmHg 的患者可根据其脑自身调节状态维持该压力（IIb 类 C 级证据）。 作为脑积水的一种治疗方法，脑室引流可用于意识水平下降的患者（IIb 类 B 级证据）。 虽然对脑室出血患者向其脑室注入重组组织型纤溶酶激活剂似乎并发症发生率相当低，但该项治疗措施的有效性和安全性尚不确定，需进一步深入研究（IIb 类 B 级证据）。 对大多数脑出血患者而言，外科手术的有效性尚不明确（IIb 类 C 级证据）。 小脑出血伴神经功能进行性恶化者或伴脑干受压者或伴梗阻性脑积水者需尽快行血肿清除术（I 类 B 级证据）。不推荐对此类患者首选脑室引流而不是手术清除血肿（III 类 C 级证据）。 幕上脑叶血肿＞30m且血肿距脑表面在1cm 以内者，可行标准开颅血肿清除术（IIb 类 B 级证据）。 微创血肿清除术（用或不用溶栓剂的立体定向或内镜吸除）的有效性尚不确定，需进一步深入研究（IIb 类B 级证据）。 虽然理论上很吸引人，但是目前尚无证据表明超早期幕上血肿清除可提高患者预后或降低死亡率。极早期
欧洲创伤出血高级处理特别工作组（Task Force for Advanced Bleeding Care in Trauma）近期对2010年发布的“严重创伤出血及凝血病管理指南”进行了更新，相关内容于2013年4月发表在《重症监护》（Crit C are）杂志上。 严重创伤为现代社会的一个严峻问题，全球每年死于创伤的患者超过500万人，预计至2020年，这一数字将超过800万人。在上述患者中，难以控制的创伤后出血为导致死亡的主要原因，但这一因素是可以预防的。近1/3的创伤出血患者伴有凝血病，这类患者发生多器官功能衰竭的几率显著增加。因此，需要循证建议来指导创伤出血的管理，从而改善这类患者的转归。 来自欧洲多个学科的专家在2005年成立了创伤出血高级处理特别工作组，该工作组于2007年发布了首个“严重创伤出血及凝血病管理指南”，并于2010年对上述指南进行了更新。自上次更新以来，新的证据不断出现，可用的相关药物和技术也不断发生变化，因此工作组对指南进行了再次更新。工作组对MEDLINE/PubMed数据库中近3年来的文献进行了检索，并对相关文章引用文献的列表进行了筛查（仅限于英文文献和人类研究），对已发布的建议进行再次评估，采用评估、进展和评价分级系统（GRADE）制定了2013版欧洲严重创伤出血及凝血病管理指南（简称指南2013），同时采用选题小组讨论（nominal group p rocess）方法，以最大限度地减少个体专家带来的偏倚，制定推荐意见的级别由强到弱为1A、1B、1C、2A、2B、2C。 指南2013新增加了关于恰当应用血管升压药和正性肌力药物的建议，以及预防血栓形成策略的建议，指南2013最显著的亮点是，新增加了关于各机构制定针对创伤患者的循证治疗方案，并给予实施和监督的建议。 具体建议 指南2013主要就以下方面的问题提出了具体建议（图1）： 早期复苏和防止进一步出血 1. 对于需要紧急手术止血的患者，建议尽可能缩短其受伤与手术的时间间隔（1A）。 2. 对于开放性四肢损伤，建议在手术止血前辅助使用止血带，以控制致命性出血（1B）。 3. 对于无脑疝征象的创伤患者，建议早期机械通气时采取正常范围的通气量（1C）。 出血的诊断与监测 4. 临床医师应结合患者的生理指标、损伤的解剖学类型、损伤机制和对早期复苏的反应来综合评估创伤出血的严重程度（1C）。
《中华麻醉学杂志》第八届编委会栏目编委名单 《中华麻醉学杂志》第八届编委会栏目编委 名单 38 中华麻醉学杂志 2OO6 年 1 月第 26 卷第 1 期 ChinJAnesthesiol,January2OO6,Vol26,No.1 6Miehel~onAD,MacGregorH,BamardMR,eta1.Reversibleinhibition ofhumanplsteletaetivstionbyhypothenniainvivoandinvitro.Thromb Haemostasis,1994,71:633—64O. b5E2RGbCAP 7Rohrerr,lJ.1~/staleAM.EffectofhypothemaisOilthecoagulationcas— p1EanqFDPw esde.CritCareMed,1992.20:1402.1405. 8KettnerSC,KozekSA,Groet~nerJP,eta1.EffectsofhypothemaisOil thromi,el~ographyinpatie,,tsundergoingeardiopulmonaryb)rpaBs.BrJ Anaesth,1998,80=313?317. DXDiTa9E3d 9DomngLK,Rsm~yM^,SwygertTH.eta1.Temperaturecorrected thrombeinstogrsphyinhypothermiepatie,,ts.AnesthAnalg,1995,81:608— RTCrpUDGiT 6l1. 10KettnerSC,SitzwohlC,ZimpferM.eta1.Theeffectofgraded hypothemia(36—32"C)Oilhemo~tasisinsnesthetiT.edpatie,,tswithout surgicaltrauma.AnesthA.,mlg,2003.96:1 玎 2?1776. 5PCzVD7HxA 11ShojiM,Hane~kWW,AbeK,eta1.Aetivatonofcoagulationand sngiogenesisincancel".AmJPsthol,1998,152:399—411. jLBHrnAILg 12EndoG,UsubaA,Konno0,eta1.Respiratoryfailureaftersurgeryfor esophagealCallCel"andhypem~gulability.NipponKyobuGeksGakkai Zasahi,1995,43:1810—1820. xHAQX74J0X 13l~/ae6h0,眦 jameH,HindbergI,eta1.Epiduralanaesthesia LDAYtRyKfE prolongedintothelx~toperativeperiodpreventseBsresponseand plstelethyperaggregabilityafterperipheralvascularsurgery.EurJVase Slag,1994,8:395-400.Zzz6ZB2Ltk 14InnerhoferP,FriesD,l~largreiterJ.eta1.Theeffectsofperioperatively dvzfvkwMI1 administeredcolloidsandcrystalloids013pmaryplstelet—mediated hemo~tasisanddotformation.AnesthAnalg,2002,95:858—865. (收稿 El 期:2005.O1.19)
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(本文编辑:刘玉华) 《中华麻醉学杂志》第八届编委会编委名单 顾问:庄心良曾因明刘怀琼
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1.3 严重创伤患者输血规范 一、严重创伤输血专家共识 创伤在世界范围内仍是致死、致残的主要原因，而出血是创伤致死的首要原因，创伤后早期（24 h内）死亡的患者中，30%～40%死于难以控制的出血。外科止血、液体复苏及输血是创伤患者的主要救治措施，但目前国内还没有一部比较系统化的专门针对严重创伤患者的输血指南。笔者根据中国生物医学文摘数据库、Medline数据库和PubMed数据库有关各种严重创伤患者输血实践，参考《临床输血进展》、《输血治疗学》，结合2010年欧洲《严重创伤出血处理指南·新版》、美国血库协会（AABB）《临床输血规范与实践·第三版》、美国红十字会《输血实践指南·第二版》、英国皇家血液中心《临床输血手册·第四版》，以及中国《临床输血技术规范》（2000版）和卫生部令第85号《医疗机构临床用血管理办法》制定本指南。希望为广大医师对严重创伤患者大量失血后的紧急处理及复苏早期的输血治疗提供指导意见，以科学合理用血、规避风险、优化输血治疗、提高严重创伤患者的救治成功率。 根据“推荐等级的评估、制定与评价”（grading of recommendations assessment, development and evaluation，GRADE）工作小组推出的推荐意见标准和国际统一证据分级，本指南分为强、弱两级（Grade1和2），证据级别分为高、中、低三级（GradeA、B和C）。 （一）定义 1.大量失血（massive blood loss）指24 h内丢失一个自身血容量；或3 h内丢失50%自身血容量；或成人出血速度达到150 ml/min；或出血速度达到1.5 ml·Kg-1·min-1超过20 min。 2.大量输血（massive transfusion）指24 h内给成人输注超过20 U红细胞；或输注血液制品超过患者自身血容量的1～1.5倍；或 1 h内输注血液制品>50%自身血容量；或输血速度﹥1.5 ml·Kg-1·min-1 。临床上，患者急性失血量达自身血容量的30%～50%时，往往需要大量输血。 （二）推荐意见 1.实验室检查 ●推荐早期复苏的同时采集血液样本，并贴上患者的标识，派专人迅速送到实验室以进行输血前相 容性试验、输血前病原学检查、凝血功能检查：包括凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、纤维蛋白原 （fibrinogen，Fib）浓度、国际标准化比值（international normalized ratio，INR）、血栓 弹力图（thromboelastogram，TEG）、血常规、生化检测和动脉血气分析等，成分输血后选择性重复检测（1B）。 ●推荐以碱缺失值和血清乳酸浓度评估和监测失血及休克程度，并指导液体复苏（1B）。 ●不推荐以单次血红蛋白（hemoglobin，Hb）或血细胞压积（haematocrit，Hct）检查作为独立的 实验室指标来决定是否输血，应结合每个患者的失血速度、血容量、临床表现、贫血持续时间和程度以及心、肺功能而综合考虑（1B）。 ●不推荐单独以某个常规凝血指标来指导输血治疗（1C）。 2.输血治疗 ●红细胞：红细胞主要用于纠正贫血，提高携氧能力，保证组织氧供。（1）对于急性大量失血和血流动 力学不稳定和（或）组织氧供不足的创伤患者，需要输注红细胞（1A）。（2）对于复苏后的创伤患者，Hb＜70g/L和（或）Hct＜0.21时，推荐输注红细胞，使Hb维持在70～90 g/L, 或Hct维持在0.21～ 0.27（1C）。（3）对于复苏后的创伤患者，Hb在70～100 g/L和（或）Hct在0.21～0.30时，应根 据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高及年龄等因素决定是否输注红细胞（1B）。若无组织缺氧症状，暂不推荐输注红细胞（1C）。若合并组织缺氧症状：混合静脉血氧分压（partial pressure
南京大学授予博士学位中文重要期刊目录（自然科学类刊物）一、《学位与研究生教育中文重要期刊目录》（研究生院校刊） 北京大学学报 北京航空航天大学学报北京科技大学学报 北京理工大学学报 北京农业大学学报 北京师范大学学报 北京医科大学学报 大连理工大学学报 东北大学学报 东南大学学报 复旦大学学报国防科技大学学报 哈尔滨工业大学学报 华东师范大学学报 华中理工大学学报 吉林大学学报 南京大学学报 南开大学学报 清华大学学报 上海交通大学学报 上海医科大学学报 天津大学学报 同济大学学报 武汉大学学报 西安交通大学学报 西北工业大学学报 厦门大学学报 浙江大学学报 中国地质大学学报 中国科学技术大学学报 中国人民大学学报 中国协和医科大学学报 中山大学学报 国务院学位委员会办公室 国家教育委员会研究生工作办公室 一九九九年三月 二、《学位与研究生教育中文重要期刊目录》（自然科学类刊物） 半导体学学报 爆炸与冲击 北方交通大学学报 北京林业大学学报 兵工学报 兵工学报、火化工分册兵器材料科学与工程病毒学报 材料工程 材料科学进展 测绘学报 超重运输机械 沉积学报 城市规划 齿轮 船舶工程 催化学报 地层学杂志 地理学报 地球科学 地球物理学报 地震地质 地震学报 地质评论 地质学报 电工电能新技术电工技术学报 电力电子技术 电力技术 电力系统自动化 电网技术 电子科技大学学报电子科学学刊 电子学报 东北林业大学学报动力工程 动物分类学报 动物学报 纺织学报 飞行力学 分析化学 辐射防护 复合材料学报 钢铁 高等学校化学学报高电压技术 高分子材料科学工程高分子学报 高能物理与核物理工程机械 工程热物理学报 古脊椎动物学报
沉痛悼念著名麻醉学家吴珏教授 我们怀着极其沉痛的心情,深切悼念我国著名的医学教育家、卓越的麻醉学家和临床药理学家、我国现代麻醉学及临床药理学的奠基者之一、原中山医 院麻醉科主任吴珏教授。 吴珏教授于2008年3月8日20时45分因病在上海逝世,享年96岁。 吴珏教授原名吴重辉,1912年2月生于江苏省江阴县,1930年毕业于省立 苏州中学,因成绩冠群,被保送至国立中央大学,1933年毕业并获理学学士学 位。1933年至1938年就读于国立上海医科大学医本科,1938年至1946年任 国立上海医学院生理学和药理学助教。1947年在国家公费留学考试中成绩优 秀,被派赴美国威斯康辛大学,师从世界著名麻醉学家Ralp h Waters 教授,专修 临床麻醉。1949年至1950年任美国犹德大学医学院附属盐湖城县医院麻醉科 负责人。1950年10月吴珏教授冲破重重阻力,经海道自美回国。当时,新中国的麻醉事业刚起步,吴老日夜辛劳,不仅任上海医学院附属中山医院和华山医院麻醉科主任,1952年至1966年间还兼任华东医院、胸科医院、结核病第一防治医院、第二军医大学附属第一医院和上海市第一人民医院麻醉科荣誉主任。1956年,吴珏教授被卫生部和上海市高教局评聘为我国第一位麻醉学教授。同时他还担任上海医学院药理学教授和麻醉学教授及临床药理学研究所名誉所长的职务。 在长达62年的从医、执教生涯中,吴珏教授把毕生的智慧和精力都奉献给了祖国的医药卫生事业。他在临床药理学和麻醉学领域有着深厚的造诣,尤其在临床麻醉方面作出了巨大贡献。他首先在中国研制开发了第一台国产麻醉机,是他引进连续硬脊膜麻醉技术,是他创导长效和短效局麻药混合应用于硬脊膜阻滞中,是他发现并研究了肌肉松弛药与局麻药的协同作用,也是他从中国国情出发,采用静吸复合麻醉和单腔支气管麻醉。吴珏教授还十分重视学科梯队建设和人才培养,他甘当人梯,言传身教,诲人不倦,为全国各地培训了大量的临床麻醉工作者,桃李遍布全国及海内外。1993年1月,具有78年历史的中华医学会,正式宣布首批聘任41位在医学上有重大成就、德高望重的内外科专家为中华医学会资深会员,吴珏教授获此殊荣。 吴珏教授治学严谨,强调“严字当头”。并对实践经验不断加以总结提高,不知疲倦地探求未知领域,留下了大笔珍贵的财富。从医数十年来,他先后发表各种论著百余篇,亲自编写了《临床麻醉学》,组织编写了《实用麻醉学》等专著。1978年起他担任上海医科大学学报主编长达12年。上世纪70年代末至80年代初,他积极推动并参与了《中华麻醉学杂志》及《临床麻醉学杂志》的创刊。曾任国家科委发明评选委员会委员、中国药典委员会委员、卫生部学术委员会委员、中华医学会麻醉学分会副主任委员和名誉顾问,《临床麻醉学杂志》第一、二、三、四届顾问,以及《中华麻醉学杂志》、《国外医学麻醉与复苏分册》、《外科学杂志》、《外科基本问题》、《中国新药与临床》等多本杂志的创办人、顾问、副主编及编委等职。吴珏教授为中国麻醉事业发展所做的贡献被国内外广泛认同,是我国当代卓越的麻醉学家和临床药理学家,也是中华人民共和国麻醉学先驱者之一。 吴珏教授品德高尚、为人正直、热心助人、磊落做人,他的一生是为医学事业奋斗的一生,开拓创新的一生,为人民服务的一生。 吴珏教授不幸与世长辞,令我国医学界特别是麻醉学界失去了一位大家,令我们失去了一位可亲可敬的师长。但他崇高的献身医学的精神和医德高尚、医术高超,严于律己、以身作则、勤奋好学的高贵品质永远铭刻在我们心中。?672?临床麻醉学杂志2008年3月第24卷第3期 J Clin Anest hesiol ,March 2008,Vol.24,No. 3
创伤失血性休克诊治中国急诊专家共识创伤是指机械力作用于人体后所造成的机体结构完整性的破坏和功能障碍。据WHO统计，全球约10%的死亡和16%的致残病例因创伤所致，同时创伤也是全球40岁以下人群的首要死因。 创伤失血性休克是指创伤造成机体大量失血所致有效循环血量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和器官功能受损的病理生理过程。休克常常合并低血压（定义为收缩压＜90mmHg（1mmHg＝0.133kPa），脉压差＜20mmHg，或原有高血压者收缩压自基线下降≥40mmHg）。30%～40%的创伤患者死亡是因为失血过多所致，此类患者中，有一部分因为错误的救治方案及不恰当的治疗措施而死亡，据估计约占10%～20%。急性失血是创伤首要的可预防性死因。及时、快速控制出血，纠正失血性休克对于严重创伤患者至关重要，可有效减少多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome ，MODS）的发生，降低病死率。 目前我国尚无创伤失血性休克紧急救治的相关指南。本共识旨在规范和提高创伤失血性休克的急诊救治，为急诊医生提供诊疗依据。 1创伤失血性休克的病理生理 创伤失血性休克的病理生理变化首先是血容量与血管容积的不匹配，造成外周组织灌注不足，从而引起微循环变化、氧代谢动力学异常、炎症反应、凝血障碍以及内脏器官的继发性损害。
1.1 微循环变化 创伤失血性休克最根本的病理生理改变是失血所致的微循环功能障碍，尤其是重要脏器微循环改变。导致微循环功能障碍的主要机制包括：①休克产生损伤相关分子模式（damage associated molecular patterns，DAMP），如热休克蛋白和高迁移率族蛋白1触发免疫应答及失控性炎症反应，引起血管内皮损伤、毛细血管渗漏、循环容量减少，最终导致组织灌注不足、细胞缺氧；②内皮损伤引起凝血系统激活、微血栓形成阻塞毛细血管及血管舒缩功能障碍，加重组织缺血缺氧；③创伤所致的持续或强烈的刺激影响神经内分泌功能，导致反射性血管舒缩功能紊乱，加剧微循环障碍。 1.2 氧代动力学异常及细胞代谢改变 创伤失血性休克患者存在氧代谢动力学异常。氧代谢动力学异常即氧供应（DO２）与氧消耗（VO２）的不平衡。创伤失血性休克患者混合静脉血氧饱和度（SvO２）的降低反映了反应氧输送与氧消耗的不平衡，而血乳酸升高则间接反映了机体微循环低氧及组织细胞缺氧状态。在此情况下，细胞能量代谢（如糖、脂、蛋白）亦会出现明显异常。 1.3 创伤性炎症反应与凝血障碍 创伤失血性休克早期，在致伤因子的刺激下，机体局部可出现炎症反应。损害的组织、器官、细胞不同，炎症介质的质和量也有不同，表现为局部血管通透性增加，血浆成分外渗，白细胞及趋化因子聚集于伤处以吞噬和清除致病菌或异物。适当的炎症反应在一定程度上利于创伤修复，但过度炎症反应会导致炎性介质的大量释放，各种细胞因子与细胞表面信号分子结合后，诱导细胞内发生一系列生物化学变化，引发失控性炎症反应与组织损害，甚至造成凝血功能障碍，见
SCI收录中国期刊一览表
国家一级期刊名录 JuneSnow-王从彦 https://www.doczj.com/doc/2e17636499.html,/ 国家一级刊物目录是根据国务院学位委员会办公室，原国家教委研究生工作办公室确定的一级刊物。国家一级期刊目录如下： 一、国内一级学术期刊名录 1 人文、社会科学 1 中国社会科学(中、英 30 经济学家59 北京体育大学学报 文版)* 31 世界经济60 上海体育学院学报2 中国社会科学评论(香 港)* 3 新华文摘(全文转载)* 32 会计研究61 中国体育科技 33 中国农村经济62 中国语文* 4 中国人民大学报刊复 印资料 (全文复印) 34 农业经济问题63 古汉语研究 5 学术月刊35 中国土地科学64 语言研究 6 马克思主义研究* 36 中国工业经济65 外语教学与研究* 66 外国语 7 哲学研究* 37 经济理论与经济管 理 8 自然辩证法研究38 财贸经济67 中国翻译 9 自然辩证法通讯39 金融研究68 当代语言学(原为:国 外语言 10 心理学报* 40 国际金融研究学) 11 心理科学41 管理世界* 69 现代外语 12 世界宗教研究* 42 科学学研究70 外国文学评论* 13 统计研究43 科研管理71 外国文学
14 社会学研究* 44 新闻与传播研究* 72 外国文学研究 15 社会科学战线45 中国出版73 文学评论* 16 中国人口科学46 中国图书馆学报* 74 文艺研究* 17 民族研究47 图书情报工作75 文学遗产 18 政治学研究* 48 大学图书馆学报76 文艺理论研究 19 国际问题研究49 情报学报77 中国现代文学研究 丛刊 20 求是50 档案学研究78 美术研究 21 中共党史研究51 高等教育研究* 79 中国音乐学 22 台湾研究52 教育研究80 历史研究* 23 法学研究* 53 比较教育研究81 中国史研究 24 中国法学54 教育发展研究82 近代史研究 25 中外法学55 中国高教研究83 世界历史 26 法学评论56 高等工程教育研究84 考古学报 27 经济研究* 57 体育科学* 85 文史(中华书局) 28 中国经济史研究58 中国运动医学杂志86 敦煌研究 29 数量经济技术经济研 究 注：带*号的学术期刊为人文社科权威级学术期刊 2 自然科学 1 中国科学(A-E 辑)(中、英文版) 28 红外与毫米波学报55 地理学报 2 科学通报(中、英文 版) 29 中国物理快报(英 文版) 56 遥感学报 3 自然科学进展(中、英 文版) 30 无机材料学报57 生理学报 4 浙江大学学报（英文 版）31 材料研究学报(材料 科学进展) 58 遗传学报 5 清华大学学报（英文 版） 32 化学物理学报59 动物学报 6 上海交通大学学报 （英文版）33 催化学报60 植物学报(中、英文 版) 7 数学学报34 化学学报(中、英文 版) 61 生物物理学报 8 数学年刊(A、B辑) 35 物理化学学报62 生物化学与生物 物理学报 9 应用数学学报36 分析化学63 微生物学报 10 计算数学37 高分子学报(中、英 文版) 64 实验生物学报 11 数学进展38 无机化学学报65 细胞生物学杂志 12 系统科学与数学39 有机化学66 生态学报 13 高校应用数学学报40 高等学校化学学报67 古生物学报 14 应用数学与力学(英 文版) 41 中国稀土学报68 植物分类学报
中国老年髋部骨折患者围术期麻醉管理指导意见（2017）2017-12-13 06:41 来源：未知编辑：点击: 203 王天龙（共同负责人）王东信王秀丽严敏冯泽国李民李军肖玮张兰陈绍辉欧阳文袁红斌徐懋郭向阳（共同负责人）梅伟（执笔人）髋部骨折是老年患者常见的外伤性疾病。该类患者常伴发多种并存疾病和合并症，麻醉及围术期管理不当，术后并发症和死亡率显著增加。本指导意见根据相关文献、专家共识和指南制定，提出改善患者转归的若干建议，包括手术时机选择、术前评估和准备、深静脉血栓形成的预防、麻醉和镇痛方案选择、术中呼吸循环管理以及术后康复计划等方面，以加强该类患者的围术期管理。 一、发病率和预后 髋部骨折常见于老年女性患者，65岁及以上老年人髋部骨折发生率在女性和男性分别为957.3/10万和414.4/10万，髋部骨折中年龄大于70岁的老年患者占75%。由于对骨质疏松和跌倒的有效预防，自1995年到2005年十年间，老年髋部骨折发生率在女性和男性分别下降了24.5%和19.2%。 老年髋部骨折患者往往合并多种全身性疾病。最常见的并存疾病包括心血管疾病（35%）、呼吸系统疾病（14%）、脑血管疾病（13%）、糖尿病（9%）、恶性肿瘤（8%）和肾脏疾
病（3%）。约70%患者为ASA Ⅲ～Ⅳ级，35%患者至少并存一种疾病，17%并存两种疾病，7%并存三种以上疾病。 由于并存疾病的存在，老年髋部骨折患者死亡风险比同龄人群高3倍。调查显示该类患者住院期间死亡率为2.3%~13.9%，术后6个月死亡率增至12%~23%，男性患者死亡率高于女性，约3/4老年患者的死因与其并存疾病有关。转归不良的主要相关因素依次为高龄（>90岁）、器官储备功能下降、并存疾病和合并症多。老年髋部骨折患者术后死亡率比择期髋关节置换术高6~15倍。近年来由于临床诊疗技术和流程的改进，老年髋部骨折患者术后死亡率呈下降趋势。 老年人髋部骨折术后活动能力恢复困难，能完全恢复术前活动能力的仅占1/3，50%患者术后需要长期借助辅助装置生活，25%患者需要长期家庭护理。 二、老年髋部骨折手术时机的选择 98%老年髋部骨折需要采用外科治疗，手术能改善患者的预后。采用非手术治疗者30d住院死亡率是采用手术治疗者的2倍，因此应积极创造条件及时手术治疗。早期手术治疗（如入院48h内实施手术）除可减轻患者疼痛外，还可降低术后并发症发生率和死亡率、改善术后自理能力。与入院48h内手术相比，48h后手术者术后30d全因死亡率增加41%，一年全因死亡率增加32%；患者手术拖延时间越长，住
严重创伤大出血的早期处理
——2013严重创伤出血和凝血病处理的欧洲指南
张茂
浙江大学医学院附属第二医院急诊医学科 浙江大学急救医学研究所
一、背 景
创伤是当今世界面临的一个普遍问题！
2000年全球死于创伤的人数约500万，占全球死亡总数的9％。
创伤死亡的三大主要原因
?大出血
早期
?严重颅脑损伤
} 后期
?脓毒症/多脏器功能衰竭
其中，未控制的创伤后大出血是可预防死亡的首要原因！
创伤大出血
死亡三联征
Injury, 2009, 40(9):907–911.
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严重创伤后的凝血功能障碍非常普遍！
创伤性凝血病对预后有着重要的影响
Injury, Int. J. Care Injured (2007) 38, 298—304
Injury, Int. J. Care Injured (2007) 38, 298—304
入院时有凝血功能异常的创伤患者死亡率增加4~6倍
Niles SE, et al. J Trauma, 2008, 64(6): 1459-1463.
严重创伤大出血处理的欧洲指南
? 2007年
? 2010年 ? 2013年
STOP the Bleeding Campaign —2013
? Search for patients at risk of coagulopathic bleeding ? Treat bleeding and coagulopathy as soon as they develop ? Observe the response to interventions ? Prevent secondary bleeding and coagulopathy
Critical Care 2013, 17:R76
严重创伤大出血规范处理的内容
I. Initial resuscitation and prevention of further bleeding
II. Diagnosis and monitoring of bleeding
III. Tissue oxygenation
IV. Rapid control of
fluid and hypothermia
bleeding
V. Management of bleeding and coagulation
VI. Treatment pathway
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