精品
病区: 外科病区
出生地： 江苏泰兴
602号
陈述者： 患者本人
可靠程度： 可靠
关 系: 患者本人
主 诉： 转移性右下腹痛 13小时
现病史： 患者昨日上午10时许无明显诱因始觉脐周疼痛不话，呈阵发性绞痛，后渐转移
至右下腹部疼痛，伴恶心、呕吐两次，呈非喷射状，呕吐物为胃内容物，无腹泻，无尿频、
血尿，无咳嗽、咳痰，无心悸气急，无头昏、头痛。至当地予 民族：汉族
入院日期： 2014-09-28 23:37
婚姻：已婚
记录日期： 2014-09-28 23:41 姓名：蒋留贯
性别：男 年龄：59
住址: 江苏省泰兴市滨江镇中港村陈庄
职业：农民 单 位： 无
联系人：
农民 挂水”治疗，具体用药不详,
效果不佳，症状反复发作，而至我院门诊，拟急性阑尾炎”收住入院。目前患者纳差，睡眠
差，二便如常。
T36.7 C P78次/分R18次/分BP110/70mmhg
一般情况：发育正常，营养良好，面容自如，主动体位，查体合作。皮肤湿，弹性正常,
无水肿，无黄疸，无皮疹，无出血点，毛发分布正常。浅表淋巴结无肿大、无压痛。头颅
无畸形、无肿块。睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等圆等大，对光反射存在。耳无畸形，外耳道无分泌物。双侧乳突无压痛，双耳听力正常。鼻无畸形，通气好，无分泌物，各鼻副窦均无压痛。口唇无发绀，齿龈无出血、无溢脓。口腔粘膜无出血点、无溃疡，咽无充血，扁桃体正常。颈软对称，无颈静脉怒张、无异常搏动，甲状腺
正常，气管居中。胸廓两侧对称，无局部突出、无凹陷，无胸壁静脉曲张。两侧呼吸动
度相等，肋间隙无增宽、无变窄。两侧语音震颤相等 ，无胸膜摩擦感。两肺叩诊音清 、 呼吸音清，无干湿性啰音。心前区无隆起，触诊无震颤，心浊音界正常 心律整齐。心脏各瓣膜区无病理性杂音。外生殖器 未查，肛门未查。脊柱弯曲度正常 无畸形，活动自如。无压痛、无叩击痛。四肢其余各关节无红肿， 无肌肉萎缩，活动自如。
无水肿，双膝腱及跟腱反射存在
。巴彬斯基征未引出 ，奥贲汉姆氏征未引出 ，克尼格氏 征
均未引出 。 专科情况：腹平坦，对称，腹壁静脉无怒张，无皮疹，无瘢痕，无肠型，无局限性隆起。 右下腹部肌卫，压痛及反跳痛明显，结肠充气试验（ +），腰大肌试验（一），肝脏：未触
双肾区无叩击痛。肠鸣音正常。
辅 助 检 查
血常规：Hb149g/L , wbc10.32*10A9/L,N0.834,L0.127
初步诊断：急性阑尾炎
医师签名: ，心率78次/分
及，脾脏：未触及 ，双肾：未触及
。肝浊音界存在 ，肝区无叩击痛， 无移动性浊音,
于洪球
首次病程记录
2014-09-28-23:40
患者蒋留贯，男，59岁，江苏省泰兴市滨江镇中港村陈庄组 60号人，已婚，农民。因 转移 性右下腹痛13小时”入院。患者今日上午10时许无明显诱因始觉脐周腹部疼痛不适，呈阵发
性绞痛，后渐转移至右下腹部疼痛， 无恶心、呕吐，无腹泻，无尿频、血尿，无咳嗽、咳痰,
无心悸气急，无头昏、头痛。至当地予 挂水”治疗，具体用药不详，效果不佳，症状反复发
作，而至我院门诊，拟 急性阑尾炎”收住入院。目前患者纳差，睡眠差，二便如常。查体:
正常，营养良好，面容自如 ，主动体位 ，查体合作 。皮肤湿，弹性正常 ，无水肿， 无
黄疸，无皮疹，无出血点，毛发分布正常 。浅表淋巴结无肿大、无压痛。头颅无畸形、无
肿块。睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等圆等大 无畸形，外耳道无分泌物。双侧乳突无压痛，双耳听力正常
咽无充血，扁桃体正常 。颈软对称，无颈静脉怒张、 无异常搏动，甲状腺正常 ，气管居
T36.7 C
P78次/分 R18 次 / 分 BP110/70mmhg 一般情况：发育 物，各鼻副窦均无压痛。口唇无发绀，齿龈无出血、
无溢脓。口腔粘膜无出血点、无溃疡,
，对光反射存在 。耳 。鼻无畸形，通气好 ，无分泌
中。胸廓两侧对称，无局部突出、无凹陷，无胸壁静脉曲张。两侧呼吸动度相等
专科情况：腹平坦，对称，腹壁静脉无怒张，无皮疹，无瘢痕，无肠型，无局限性隆起。
右下腹部肌卫，压痛及反跳痛明显，结肠充气试验（+），腰大肌试验（一），肝脏：未触
及，脾脏：未触及，双肾：未触及。肝浊音界存在，肝区无叩击痛，无移动性浊音, 双肾区无叩击痛。肠鸣音正常。
血常规：hb149g/L , wbc10.32*10A9/L,N0.834,L0.127
初步诊断：急性阑尾炎
诊断依据：1、转移性右下腹痛13小时
2、T36.8 C神志清楚，精神萎，心肺（-）。右下腹部肌卫，压痛及反跳痛明显，结肠充气
试验（+ ），腰大肌试验（一），肝脾肋下未及，移动性浊音（-）,肠鸣音4次/分。生理反射存
在，病理反射未引出。
检：血常规：Hb149g/L ， wbc10.32*10A9/L,N0.834,L0.127 鉴别诊断: 1.需要与内科急腹症鉴别的疾病（1 ）右下肺炎和胸膜炎：右下肺和胸腔的炎性病变，可反射性引起右下腹痛，有进可误诊为急性阑尾
炎。但肺炎及胸膜炎常常有咳嗽，咳痰及胸痛等明显的呼吸道症状，而且胸部体征如呼吸音
改变及湿罗音等也常存在。腹部体征不明显，右下腹压痛多不存在。胸部X线，可明确诊断。
（2 ）急性肠系膜淋巴结炎：多见于儿童，常继于上呼吸道感染之后。由于小肠系膜淋巴结
广泛肿大，回肠未端尤为明显，临床上可表现为右下腹痛及压痛，类似急性阑尾炎。但本病
伴有高烧，腹痛压痛较为广泛，有时尚可触到肿大的淋巴结。
局限性回肠炎：病变主要发生在回肠末端，为一种非特异性炎症, 20 —30岁的青年人较多见。本病急性期时，病变处的肠管充血，水肿并有渗出，刺激右下腹壁层腹膜，出现腹痛及
压痛，类似急性阑尾炎。位置局限于回肠，无转移性腹痛的特点，腹部体征也较广泛，有时