腹腔镜腹股沟疝修补术 在美国，腹股沟疝修补术是最常见的手术之一,同时也是普外科一个既定的核心。用于治疗腹股沟直疝和腹股沟斜疝，每年要做750000个这样的手术。修补术已经发展了两个世纪（表3-1），包括Bassini, McVay, Shouldice 以组织为基础的修补术。紧随这些修补术之后就过度到了一种试图减少复发率和术后疼痛的无张力修补术（以补片为基础）。二十世纪九十年代早期腹腔镜修补术被引入（表3-2）,目前14%的修补术是通过腹腔镜来完成的。有几 1556 1756 1778 1793 1804 1806 1809 1871 1884 1889 1898 1942 1920 1936 1960s 1975 1969 1970 1989 人名法国 英国 德国 西班牙 英 德 意大利 波士顿 意大利 巴尔的摩 奥地利 南达科塔 英 芝加哥 西雅图，芝加哥 都柏林，开罗 加拿大 洛杉矶 洛杉矶 解剖的时代 第一次记录了一例绞窄性疝手术的描述 发表关于疝气的论文（包括首次先天性腹股沟斜疝 的描述） 描述腔隙韧带（Gimbernat’s ligament） 描述耻骨上韧带，腹横筋膜，以及腹内斜肌、腹横 肌的快门机制 描述髂耻束和“腹股沟三角” 发表关于提睾肌筋膜（“Scarpa’筋膜 ”）和滑动疝的经典论文 早期外科修补术 描述通过腹横筋膜和腹股沟韧带的连接来重建腹股 沟管后壁（Bassini法） 描述通过精索换位来重建腹股沟管后壁（Halster I 法） 描述Cooper韧带（耻骨梳韧带）修补术 再次介绍并普及Cooper韧带（耻骨梳韧带）修补术 （McV ay法） 介绍腹膜前修补术 重新发现腹膜前修补术 普及髂耻束腹膜前修补术 报告“巨大疝修补术；”现代的修复 描述腹股沟管后壁连续、多层的修补术（Shouldice 法） 推广门诊疝手术 介绍“无张力”原始补片修补术
腹股沟疝 【诊断】 一、临床表现 1、症状:腹股沟区可复性肿块,经腹股沟管突出,可进入阴囊者，为腹股沟斜疝;经直疝三角突出者为腹股沟直疝;经股管向卵圆窝突出得疝为股疝。 2、体征:斜疝外形为椭圆或梨形,上部呈带蒂柄状,回纳疝块后压住深环疝块不再突出;直疝呈半球形、基底较宽,回纳疝块后压住深环仍可突出;股疝表现为腹股沟韧带下方卵圆窝处半球形突起,平卧回纳疝内容物后,疝块通常并不完全消失。 二、辅助检查鉴别诊断困难时,可采用,疝囊造影,阳性率约95%。 三、鉴别诊断要点：嵌顿疝可伴发急性肠梗阻，因此在肠梗阻得病因学诊断上应考虑到腹外疝得可能。此外还应与鞘膜积液、隐睾、睾丸扭转、腹股沟区肿大得淋巴结、脂肪瘤、脓肿等鉴别。 【治疗】 １、６个月内得小儿疝能自愈,需临床观察。其余得腹股沟疝均需要手术治疗。不主张用疝带治疗,但无手术条件时可短期应用。如有慢性咳嗽、排尿困难、便秘、腹水、妊娠、糖尿病等存在时，手术前应先予治疗。嵌顿性疝嵌顿时间在3~4小时以内;婴幼儿或老年体弱或伴有较严重疾病估计肠袢尚未绞窄坏死者,可先试行手法复位。病人取头低脚高位,注射哌替啶,托起阴囊,左手轻轻按摩浅环与深环,右手持续缓慢地将疝块推向腹腔复位。 2、术前准备及术后处理:术前准备同一般腹部外科手术,绞窄性疝手术前准备同机械性肠梗阻。手术前3０分钟备皮,静脉注射预防性抗生素一次，术后不再适用抗生素。术后平卧6小时,托起阴囊，必要时用约1斤重沙袋压伤口。传统得疝修补术后,应卧床1周,术后７天拆线,三个月内避免重体力劳动。无张力疝术后即可下床活动,三个月内避免重体力劳动。 3、治疗方案 （１)疝囊高位结扎术:适用于小儿疝;腹壁无明显缺损得青年人疝。 (2)传统得疝修补术,包括; ①Basｓｉｎi法,切开腹横筋膜,疝囊高位结扎后，在精索后方把腹内斜
集体备课附件2－Lecture notes样版 腹外疝与腹壁外科 一、腹外疝定义: 腹腔内的脏器或组织离开其正常的解剖部位，通过腹壁的薄弱处向体 表突出即称为疝 二、腹外疝病因：腹壁结构薄弱、腹腔内压力增高(慢性咳嗽、便秘、前列腺增生、腹 水) 三、腹外疝分类和常用术语 腹股沟管解剖 Ventral 20% Groin 80%：Femoral 5% Inguinal 95%：Indirect 70% Direct 30% 易复性疝reducible hernia :疝内容物很容易回纳入腹腔 难复性疝irreducible: 疝内容物不能回纳或不能完全回纳入腹腔但并不引起严重症状者嵌顿性疝incarcerated: 疝环较小而腹压突然增大, 疝内容物可强行扩张疝囊颈而进入疝囊,,随后因疝囊颈弹性收缩,又将内容物卡住,使其不能回纳. 绞窄性疝strangulated: 嵌顿不及时解除,肠管及其系膜受压情况不断加重,使动脉血流减少,最后导致完全阻断。 Richter’s hernia 逆行性嵌顿 滑动性疝 切口疝、脐疝、白线疝 四、腹外疝-手术 Bassini Repair：回纳疝囊（高位结扎）后，在精索后将腹内斜肌、腱膜以及联合肌腱和腹股沟韧带缝合 Ferquson Repair：：回纳疝囊（高位结扎）后，在精索后将腹内斜肌、腱膜以及联合肌腱和腹股沟韧带缝合 McVay Repair：回纳疝囊（高位结扎）后，在精索后将腹内斜肌、腱膜以及联合肌腱和耻骨梳韧带缝合 无张力疝修补：无张力情况下，人工高分子材料修补，包括平片无张力疝修补、疝环充填式无张力疝修补和巨大补片加强内脏囊手术。 嵌顿疝性和绞窄性疝处理
【关键词】腹腔镜腹股沟疝修补术常规 腹腔镜腹股沟疝修补术是一种安全、技术合理的无张力修补手术。 腹腔镜腹股沟疝修补术适用于Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型和IV型的腹股沟直疝、斜疝和股疝（中华外科学会疝与腹壁外科学组2003年8月修订稿）。 腹腔镜腹股沟疝修补术主要包括两种方法：经腹腹膜前补片植入术（TAPP），全腹膜外补片植入术（TEP）。 前瞻性研究显示，腹腔镜腹股沟疝修补术复发率为１％～２％，等同于开放式无张力修补术，低于开放式有张力修补术。 前瞻性研究显示，腹腔镜腹股沟疝修补术与开放式手术相比，患者切口小、疼痛轻、恢复正常体力活动早。 前瞻性研究显示，腹腔镜腹股沟疝修补术总并发症发生率等同于开放式修补术。 腹腔镜腹股沟疝修补术最常见的并发症是血清肿。 腹腔镜腹股沟疝修补术的费用高于开放式修补术 手术方法 综观腹腔镜腹股沟疝修补术的发展史，可归纳为6种方法： 1内环口关闭术：相当于开放式手术中疝囊的高位结扎，因未对腹股沟管后壁进行修补，仅适用于小儿腹股沟斜疝。 2植入物填塞术（plug and patch）：将植入物直接植入缺损处。因植入物容易移位，且修补局限，故复发率和再发率高，目前已很少应用,建议不要用这种方法修补腹股沟疝。 3腹腔内补片植入术（intra peritoneal onlay mesh，IPOM）:在腹腔内将补片钉合在疝缺损的腹膜上。IPＯM是目前治疗切口疝的主要方法。在修补腹股沟疝时，因补片容易移位，需做一定的改良：如补片中央固定，补片四周缝合，打开腹膜将补片与耻骨结节或Cooper′s 韧带固定等。为防止腹腔粘连，必须使用聚丙稀和聚四氟乙稀复合材料（如Composix Mesh）或膨体聚四氟乙稀（eＰTFE）双面材料（如Dual Mesh），补片价格较贵。 4IPOM＋内环口成形术：在IPOM的基础上加行内环口成形术，即将腹横筋膜与髂耻束对合以缩小内环口，相当于开放式Marcy术。此方法操作难度高，目前已很少应用。 5经腹腹膜前补片植入术（transabdominal preperitonea1，TAPP）在腹腔内打开腹膜，解剖腹膜前间隙，将补片与Cooper′s韧带、耻骨结节、腹直肌外缘和联合肌腱钉合，再关闭腹膜。原则等同于Rives、Stoppa在２０世纪８０年代提出的开放式经前腹膜补片植入术。 ６全腹膜外补片植入术（totally extraperitonea1，TEP）：直接进入腹膜前间隙而无需
腹腔镜腹股沟疝手术操作指南（最全版） 为了推广腹腔镜腹股沟疝修补理念、规范手术操作流程、推动学科发展，中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组、中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组、大中华腔镜疝外科学院对2013年制定的《腹股沟疝腹腔镜手术的规范化操作指南》予以修订。本次修订在原版本的基础上，参照国内外最新的技术进展和相关指南，结合国内专家的临床经验和具体国情，进行了深入讨论并广泛听取意见，不断修订和完善，于2017-03-18在杭州举行的工作会议上完成全面修订和定稿。现公布如下。 证据级别： 1A：随机对照试验的系统评价（各个研究具有同质性）。 1B：高质量的随机对照试验。 2A：2B级别研究的系统评价（各个研究具有同质性）。 2B：前瞻性对照研究（或质量略低的随机对照试验）。 2C：结果性研究（大样本分析，群体数据等）。 3：回顾性对照研究，病例对照研究。 4：病例研究（即无对照组的研究）。 5：专家意见，动物或实验室研究。
推荐级别： A：基于1级证据= 强烈推荐（“标准”，“必须执行”）。 B：基于2级或3级证据，或基于1级证据推论= 推荐（“推荐”；“应该执行”）。 C：基于4级证据，或2级或3级证据推论= 建议（“选择”；“可以执行”）。 D：基于5级证据，或缺乏一致性、或不确定级别的证据= 不做推荐，仅叙述。 本文的证据和推荐级别来源于文献［1-5］。 2.1 麻醉和体位行经腹腔腹膜前疝修补术（TAPP）建议全身麻醉。病人头低脚高10～15?仰卧位，双臂紧贴身体两侧。主刀医师位于疝的对侧，助手位于患侧或头侧。监视器置于手术台尾侧。 2.2 手术步骤 2.2.1 置入套管脐孔穿刺，建立CO2气腹至12～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。置入3个套管：脐部10～12 mm套管放置30?腹腔镜作为观察孔，患侧腹直肌外侧平脐水平和对侧腹直肌外侧脐下水平分别置入5 mm套管作为操作孔。直径＞10 mm的套管可能会增加戳孔疝的发生率（2B级证据）。双侧疝时两侧的套管可置于对称位置。
入院记录（一） 姓名：邓联兴出生地：湖南省武冈市 性别：男民族：汉 年龄：6岁职业：无 婚姻：未婚住址：武冈市 入院时间：2011-8-28 记录时间：2011-8-28 病史叙述者：患者本人发病节气： 问诊： 主诉：右腹股沟一可复性包块3年，不能回纳1天 现病史：患者自诉于3年多之前无明显诱因下发现右腹股沟区有一包块，当时约鸽蛋大小，在站立、咳嗽或哭闹时包块突出明显，平卧或者手推包块时包块消失，无疼痛等 特殊不适，一直未在意，未行特殊处理，包块随时间逐渐增大，且下降进入阴囊， 近1天，患者感包块突出后平卧或者手推时包块不能回纳，伴有疼痛、坠胀不适， 在家未行特殊处理而来我院，门诊以“右腹股沟嵌顿疝”收住我科，患者自起病 来，精神一般，纳差，小便调，大便未解。 既往史：既往体健，否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”等传染病病史，无重大外伤、手术史，无输血史，无药物及食物过敏史，预防接种史不详。 个人史：生于当地，无外地久居史，无“血吸虫”等疫源疫区接触史，平素饮食规律，无烟酒等不良嗜好，无性病冶游史，无毒物接触史，居住条件尚可，否认重大精神 创伤史。 生长发育史：患儿系第一胎第一产，足月顺产，出生时无窒息史，生后母乳、牛乳混合喂养，3个月时会抬头，7个月时会爬，8个月时会坐，周岁时会说话及走路，现就读小学二年级，学习成绩尚可。 家族史：家族中无特殊遗传病史可询问。 中医望、闻、切诊：神识清楚，表情痛苦，发育正常，营养中等，形体适中，自动体位，行动自如，语言清晰，未闻及异常气味。 舌淡红，苔薄黄，脉弦数。 体格检查 T:36.3℃P：102次/分R：20次/分Wt:15kg
腹腔镜腹股沟疝修补术 邵毅山东大学医学院硕士 智绪亭山东大学齐鲁医院普外科主任医师，教授，博士生导师腹股沟疝是普外科常见病和多发病。无张力疝修补术是使用人工合成网片材料进行无张力疝修补的方法。腹腔镜腹股沟疝修补术是在无张力疝修补术基础上发展起来的一种微创技术。限制腹腔镜疝修补术快速发展的主要原因有：尚不能确定该手术方式安全性和有效性、认为手术操作难度大，手术的费用高等。本文对腹腔镜腹股沟疝修补术的应用解剖、术式及术后并发症等做一综述，以期增加临床医生对此手术技术及发展状况的了解。 一、腹腔镜疝修补术的应用解剖 熟悉腹膜前间隙内腹股沟区解剖结构是新近开展腹腔镜疝修补术手术医师需要完成的首要任务。经前腹膜腹股沟区解剖的重要标志包括：①脐侧韧带：这是腹腔镜下最显著的解剖标志。此韧带是一条纵向走行的腹膜皱襞，紧靠正中线，邻近膀胱，起于髂内动脉，一直延伸到脐部。②腹壁下动脉：始于髂外动脉，形成斜疝内环口的内界，镜下可见其搏动，有助于斜疝与直疝的鉴别诊断。③输精管：白色条索状物，向中下走行，跨过Cooper韧带于镜下右侧8点钟，左侧4点钟位置进入内环。④髂耻束：由腹横筋膜至腹股沟韧带向后的游离缘处加厚所形成，在腹腔镜无张力疝修补中需特别重视腹横肌腱膜弓和髂耻束。髂耻束被腹股沟韧带覆盖，有时不易辨认而与腹股沟韧带混淆，手术中需仔细辨认此结构。⑤内环口：系腹壁下动脉、输精管、精索血管的交汇点。如无斜疝，内环口扁平。小的斜疝内环口呈浅陷窝状，如斜疝较大则呈宽而浅的盆状或洞穴状。⑥Cooper韧带：白色，较坚韧，向正中起行，止于耻骨结节。该韧带与髂耻束、联合腱、腹直肌外侧缘等构成一个坚强肌-腱膜-骨性结构支架，是镜下固定网状结构的主要承受体。⑦毁灭三角：腹壁下动脉构成斜疝内环口的内侧边界，可见输精管从内下进入内环，而生殖血管从外中下进入内环，两者之间的间隙称为毁灭三角。此区有髂外动静脉及股神经从其下方通过，在缝合或钉合网状结构时应避开该三角，以免损伤血管神经。 二、腹腔镜疝修补术 经腹腔镜疝修补术属微创外科的范畴。其术式包括单纯内环口关闭术(PET)、假体填塞术、腹腔内补片植入法(IPOM)、经腹膜前补片植入法(TAPP)、完全腹膜外补片植入法(TEP)。1982年Ger等实施了世界上首例腹腔镜疝修补术。Shultz等1990年首次应用腹腔镜关闭内环和聚丙烯补片充填缺损。1991年Toy和Smoot联合报道了腹腔镜腹腔内补片植入术(IPOM)，此手术将补片固定在腹壁上未对腹股沟区进行解剖干预。同年，Arregui首次报道了经腹腔腹膜前补片植入术(TAPP)，其方法是在腹腔内打开腹膜，并在腹膜前间隙将补片植入。1992年McKernan报道了全腹膜外补片植入术(TEP)，与TAPP相比其进路不同，TEP是直接进入腹膜前间隙植入补片而未进入腹
1 國立成功大學醫學院附設醫院 關心您 腹股溝疝氣及術後注意事項 疝氣是一種先天性或後天性，內臟由正常體腔穿出或脫出的疾病，最常發生在鼠蹊部的上方，也就是腹股溝疝氣，俗稱脫腸，在任何年齡均會發生。最初你可能只發現在你鼠蹊部上方偶爾會有稍微突出或腫大的現象，它的出現是逐漸的，慢慢的，在數星期後愈唻愈大，但有時也可能突然間出現。這個腫塊有時會覺得稍微疼痛，特別是站立的時候，但當你躺下來就會消失，有時常伴有腹痛沉重或拖曳的感覺。 一、造成疝氣的原因 腹股溝疝氣多由於肌肉筋膜薄弱或先天腹壁缺損所造成，可能由於受傷、老化或先天性缺陷而變成薄弱或缺損，提拿重物、咳嗽、大小便的用力、懷孕、肥胖也會造成腹壁的薄弱，一旦弱點形成，腹內的壓力會使肌肉或筋膜裂開，當一部份的內臟，最多是腸道，經過這個洞口突出到外面，就形成所謂「疝氣」。 二、發病率： 發生年齡從新生兒到老人家都有可能，男性比女性多，右邊比左邊多，在小孩子（尤其是女孩），常常是兩邊都有。 三、症狀： 1.患處輕微隆起及墜痛感。 2.提舉重物或用力、咳嗽時，隆起會更膨大，躺下時即可消失。 3.較大的疝氣連陰囊也會腫大，此腫大在久站或肚子用力後出現，平躺後會消失或變小。 4.疝氣病人若有腹部絞痛、嘔吐、腹脹、或本來可以推回去的疝氣推不回去了，這代表腸子或腹內容物被卡住了（稱箝閉性疝氣），很容易造成被卡的器官壞死，所以要趕快治療！ 四、治療： 1.疝氣修補術：行腹股溝後壁修補手術，方法是將韌帶€及股腱拉緊綁起來，形成一道牆來阻擋疝氣脫出。由€於是將股肉拉緊之故，往往造成病人術後疼痛、行動不便，因為有張力之故，手術後偶爾有復發之情形。 2.疝氣成型術：有時因本身的肌肉及筋膜已太薄弱或不敷使用，必須使用「人工修補片」("無張力"
Chapter 1: Perioperative management: evidencefor antibiotic and thromboembolic prophylaxisin endoscopic/laparoscopic inguinal hernia surgery? Chapter 2: Technical key points in TAPP repair Which is the safest and most effective method ofestablishing pneumoperitoneum and obtaining access tothe abdominal cavity? Level1BIn thin patients (BMI\27), the direct trocar insertion is asafe alternative to the Veress needle technique (strongerevidence). GradeCThe direct trocar insertion (DTI) can be used in order toestablish pneumoperitoneum as a safe alternative toVeress needle, Hasson approach or optical trocar, ifpatient’s risk factors are considered and the surgeon isappropriately trained (new recommendation). What kind of trocars should be used? Is there any relation between the trocar type and riskof injury and/or trocar hernias? Level2BUse of 10-mm trocars or larger may predispose to hernias,especially in the umbilical region or in the obliqueabdominal wall (Stronger evidence). GradeBFascial defects of 10 mm or bigger should be closed(Stronger evidence). Is clinical examination efficient enough? What is the role of TAPP and other techniques inreliable assessment? GradeBA thorough closure of peritoneal incision or biggerperitoneal tears should be achieved (Stronger evidence). Chapter 3: Technical key points in TEP How should a large direct sac be handled? Level4Alternatively to fixation of the extended fascia transversalisto Copper’s ligament the direct inguinal hernia defect canbe closed by a pre-tied suture loop (new statement). GradeDAs alternative the primary closure of direct inguinal herniadefects with a pre-tied suture loop can be used (newrecommendation). How should a large indirect sac be handled? Level3Transection of a large indirect sac does not lead tosignificant differences in postoperative pain, length ofhospital stay and recurrence, but to a significant higherseroma rate (new statement). GradeCA large indirect sac may be ligated proximally and divideddistally without the risk of a higher postoperative pain andrecurrence rate, but with an increased postoperativeseroma rate (new recommendation). Should a drain be used after a TEP repair? Shouldseromas be aspirated? Level3Drain after TEP significantly reduces the incidence ofseroma formation with increasing the risk of infection orrecurrence (new statement). GradeCA closed-suction drain can be used to reduce the risk ofseroma formation without increased risk of infection(new recommendation). Has extraperitoneal local anesthetic treatment duringTEP a positive effect on postoperative pain? New(added) question Level 1AExtraperitonealbupivancaine treatment during endoscopicTEP inguinal hernioplasty is not more efficaciousfor thereduction of pain than placebo.
西舍路卫生院住院病历 科别: 儿外科姓名：李宁病房:204—11 住院号: 2006－111 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 姓名:李宁家庭住址：双柏县妥甸镇小村村委会 性别:男入院日期：2006年7月9日09时30分 年龄：6岁零8个月病历采集日期：2006年7月9日09时30分 民族：汉族病史供诉者：患儿父亲 籍贯：云南省双柏县病史可靠程度：可靠 主诉：发现左侧腹股沟可复性包块3月余。 现病史:患儿于3月前无明显诱因发现患儿左侧腹股沟突出一包块, 约有核桃大小, 降入阴囊,给予平卧后自行消失。包块突出后，无回纳困难, 未出现过恶心，呕吐。未 出现过发热,昏迷，惊撅,呕血，便血。未到医院行系统检查及治疗。于今日由家 属送至我院就诊,门诊根据病史、体查后以“左侧腹股沟斜疝”收住我科。起病以 来有大便，小便正常。未出现钻顶样腹痛、恶心、呕吐、血尿等病史。 既往史:既往健康状况:无特殊病史。 药物过敏史：无. 外伤及手术史:患儿于2005年6月份因患“右侧腹股沟斜疝”在玉安诊所行“疝修补术”，术后恢复好，右侧未复发。 个人史: 第1胎, 足月顺产, 新法接生, 出生体重2700克. 系母乳喂养、已断乳，添加辅食。孕期母亲健康状况尚可; 有户外 活动。 预防接种史:卡介苗已接种,脊髓灰质糖丸已接种,麻疹疫苗已接种, 流脑菌苗已接种,乙脑疫苗已接种,百白破三联针已接种, 乙肝疫苗已接种, 甲肝疫苗未接种。 家族史及生活条件: 父母婚配非近亲结婚；无遗传病史；无传染病史。 家庭其他成员健康情况：尚可。 家庭经济情况：一般；居住条件：一般。 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━①━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 西舍路卫生院住院病历
Lichtenstein术治疗成人腹股沟嵌顿疝体会（附17例报告） 发表时间：2013-08-20T10:15:39.013Z 来源：《中外健康文摘》2013年第27期供稿作者：邓鲁山[导读] 可取得良好效果。 邓鲁山（江苏省海安县曲塘中心卫生院 226661）【中图分类号】R656.2+1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）27-0215-02 【摘要】目的探讨lichtenstein术式治疗成人腹股沟嵌顿疝的临床效果。方法采用美国dard公司的平片产品对17例成人腹股沟嵌顿疝施行无张力修补。结果 17例患者全部治愈，手术时间50-105分钟，平均62分钟。术后使用止痛剂4例，尿潴留3例，阴囊浆液肿3例。住院6-12天。随访2-4年无复发。结论 lichtenstein术式一期治疗成人腹股沟嵌顿疝，临床效果满意。【关键词】lichtenstein术腹股沟疝嵌顿疝腹股沟嵌顿疝是外科常见急腹症之一，如不及时处理，可引起一系列并发症，严重者甚至危及生命。我院于2008年9月至2011年8月，应用Lichtenstein术治疗了17例成人腹股沟嵌顿疝的患者，取得了相对满意的效果。报告如下： 1.资料与方法 1.1 一般资料本组17例患者，均为男性。年龄46-89岁，平均62岁。病史5个月-36年，嵌顿时间4-48小时。根据Nyhus分型；Ⅱ型10例，Ⅲ型6例，Ⅳ型1例。其中斜疝14例，直疝3例。同时合并有前列腺增生6例，慢性呼吸系统疾病12例，心血管系统疾病6例，糖尿病3例。同时患有两种或两种以上合并症的有6例。 1.2 方法 1. 2.1 材料本组患者术中全部采用美国Bard公司的平片产品。 1.2.2 术前准备因腹股沟嵌顿疝为急诊手术，术前准备除常规检查如三大常规、凝血机制外，还需作心电图及腹部摄片等以排除心血管疾病或肠管破裂穿孔的可能。所有病历术前均预防使用头孢类抗生素。 1.2.3 手术方法全部采用连续硬膜外麻醉。取常规疝手术切口，显露疝囊，打开疝囊前用盐水纱布保护好切口，可先在疝囊上作一小切口，吸尽疝内渗液，再打开疝囊，注意勿损伤疝内容，并仔细探查疝内容，如嵌顿物为肠管，必要时可剪开、松解疝环口，将肠管拖出，判断肠管的活力（温盐水纱布湿敷或普鲁卡因肠系膜根部封闭），排除逆行性嵌顿的可能，确定无肠管狡窄、坏死，可还纳肠管入腹腔。横断疝囊，游离近端疝囊至腹膜外脂肪，高位结扎+缝扎，剪除多余疝囊，远端疝囊止血后旷置。游离精索后，可根据具体情况适当修补腹横筋膜缺损区域。将补片置于精索后方，精索通过补片的预裁圆孔，现将补片缝合规定于耻骨结节筋膜，再沿补片四周分别与联合建、弓状下缘以及腹股沟韧带缝合，依次缝合腹外斜肌腱膜并关闭切口。术后常规使用抗生素3-5天。 2.结果 本组17例患者全部治愈。手术时间50-105分钟，平均62分钟。住院6-12天，平均7天。其中有4例患者术后出现腹股沟区疼痛，应用止痛剂后好转。3例患者出现尿潴留，经留置尿管1-3天后恢复自行排尿。3例患者出现阴囊浆液肿，经局部理疗后好转。全部病例无切口感染。随访2-4年，无复发。 3.讨论 3.1早期认为，当嵌顿疝发生时，由于局部组织受压，特别是疝内容为肠管时，肠腔内的细菌数量会急剧增加。同时因为肠壁血运障碍致使肠管失去活力，肠道内的细菌就会进一步播散，从而可引起腹膜炎及局部的中毒感染。因此，在大多数情况下，不主张急诊修补。而是采取嵌顿松解，疝囊高位结扎，择期二期手术。但是，嵌顿疝多为老年人，如果均采取二期修补，无疑会使病程延长，同时也会增加患者的痛苦，而且，也并存着再次嵌顿复发的危险。Lichtenstein术式，操作相对简单，创伤小，易于掌握。加之补片本身是一种聚丙烯单股丝线编织的不可吸收材料，有优异的组织相容性、强度高和对感染不亲和性。有一定的抗感染能力[1]。非常适合于成人腹股沟嵌顿疝的修补。 3.2 在疾病的治疗过程中，应注意下列问题： 3.2.1 严格掌握手术适应症。本组患者嵌顿时间均相对较短，疝内容为网膜组织或未失活的肠管。对于肠管已破裂，存在术中肠内容直接污染疝囊及周围组织或腹股沟区域已表现为急性蜂窝织炎症状的，不主张采取无张力修补。 3.2.2 积极做好术前准备。准确的评价患者的心肺功能，是手术成功的重要因素。同时要着重检查患者的腹部情况，排除肠破裂、腹膜炎的可能，以确定手术方案。对于有严重前列腺增生患者，可先行留置导尿。术前纠正水电解质平衡，常规使用抗生素。 3.2.3 术中仔细操作。首先，注意保护切口，在处理疝囊时，应用纱布保持疝囊与伤口的干净隔离，打开疝囊时，要先吸尽疝囊内的渗液，避免造成伤口的污染。第二，判断嵌顿肠管的活力，是手术的关键，切忌盲目的将嵌顿的疝内容还纳腹腔，特别是肠管嵌顿时，即使所见肠管血运良好，也要将肠管全部拖出，以免造成逆行性嵌顿。对于疝内容存在粘连坏死的网膜组织，可予以切除。避免回纳腹腔后造成感染、粘连。如术中确需做肠切除术，则不建议放置补片修补。第三，术中严密止血，尤其是剥离疝囊后，由于局部嵌顿水肿的原因，极易渗血，可用电凝烧灼，止血不确切处可用丝线结扎。 3.2.4 积极抗感染。对于常规的腹股沟疝手术，为Ⅰ类手术切口，目前根据临床路径，是不允许使用抗生素的。但嵌顿疝由于组织受压，局部易出现缺血、水肿，造成患处通透性增加，疝囊内甚至有积液形成。尽管滕宝安[2]等报道19例嵌顿疝患者术中送囊液快速涂片未找到脓细胞，仍可视为污染切口。应常规使用抗生素。尤其是术前麻醉时，就使用一次，术后使用3-5天。可取得良好效果。 综上所述，只要严格掌握手术指征，术中操作仔细，围手术期合理使用抗生素。Lichtenstein术式治疗成年腹股沟嵌顿疝是安全、有效、可行的。尤其适合在基层医院开展。参考文献[1] Shulman AG,Lichtenstein IL,Amind PK.A survey of nonexpert surgeons using the open tension-free mesh patch repair for primary inguinal hernias.Int Surg,1995,80（1）:35-36. [2] 滕宝安，王士堂，许戈良，等.疝环充填式无张力修补术在成人腹股沟嵌顿疝中应用的适应证[J].临床中老年保健，2002，5（3）：169-170.
腹股沟疝腹腔镜手术的规范化操作指南 中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组，中华医学会外科分会疝与腹壁外科学组 大中华腔镜疝外科学院 2012年6月29日，在重庆召开的第七届全国疝和腹壁外科年会上，中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组、中华医学会外科分会疝与腹壁外科学组共同合作，成立了大中华腔镜疝外科学院。学院的目的是推广最新的腔镜疝修补理念，培训相关技术、规范操作流程、推动学术学科发展。此后，学院根据各位专家的经验、并结合最新的国内外文献，制定了《腹股沟疝腹腔镜手术的规范化操作指南》，经过反复的专题讨论，于2013年4月29日在济南召开的第一次大中华腔镜疝外科学院工作会议上完成全面修订，现公布如下。 一、经腹腹膜前修补术（TAPP） 术前准备 与开放式手术相同 麻醉和体位 建议气管内插管，全身麻醉。 头低脚高10~15度平卧位。术者位于患侧的对侧进行操作，助手位于患侧或头侧持镜。监视器置于手术台下方正中（图1-1a，图1-1b）。
手术步骤 一、套管穿刺 脐孔穿刺，建立CO2气腹至 15mmHg。常规置入三个套管：脐孔置 10-12mm套管放置30度腹腔镜头，患 侧腹直肌外侧平脐水平和对侧腹直肌 外侧脐下水平分别置入5mm套管作为 操作孔（图1-2）。双侧疝时两侧的套 管应置于对称的位置。 二、腹腔探查 进入腹腔后，首先要辨认 5条皱襞和3个陷窝：位于中 央的是脐中皱襞，这是中线的 标志。脐中皱襞的两侧是脐内 侧皱襞，脐内侧皱襞的外侧是 脐外侧皱襞，其后方是腹壁下 动静脉。这5条皱襞将该部位 的腹膜前区域分成三个陷窝： ①膀胱上窝：位于两条脐内侧 皱襞之间，后方有膀胱，前方有腹直肌保护；②内侧陷窝：位于脐内侧皱襞与脐外侧皱襞之间，是腹股沟直疝突出的部位；③外侧陷窝：位于脐外侧皱襞的外侧，是腹股沟斜疝突出的部位（图1-3）。其次观察疝的部位、大小、内容物等以及有无对侧“隐匿疝”，并记录疝的类型和分型。 三、腹膜切开 在疝缺损上缘自脐内侧皱襞至髂前上嵴切开腹膜，游离上、下缘的腹膜瓣，进入腹膜前间隙，所有的操作均在腹横筋膜后方进行，不切开腹横筋膜。有两点需注意：①内侧不能超过脐内侧皱襞，以免损伤膀胱；②切开中间的腹膜时应避
腹腔镜腹股沟疝修补术常规 腹腔镜腹股沟疝修补术是一种安全、技术合理的无张力修补手术。 腹腔镜腹股沟疝修补术适用于I型、II型、III型和IV型的腹股沟直疝、斜疝和股疝（中华外科学会疝与腹壁外科学组2003年8月修订稿）。 腹腔镜腹股沟疝修补术主要包括两种方法：经腹腹膜前补片植入术（TAPP），全腹膜外补片植入术（TEP）。 前瞻性研究显示腹腔镜腹股沟疝修补术复发率为1～2%，等同于开放式无张力修补术，低于开放式有张力修补术。 前瞻性研究显示腹腔镜腹股沟疝修补术与开放式手术相比，切口小、疼痛轻、恢复正常体力活动早。 前瞻性研究显示腹腔镜腹股沟疝修补术总并发症发生率等同于开放式修补术。 腹腔镜腹股沟疝修补术最常见的并发症是血清肿。 腹腔镜腹股沟疝修补术的费用高于开放式修补术 手术方法 综观腹腔镜腹股沟疝修补术的发展史，可归纳为6种方法： 内环口关闭术：相当于开放式手术中疝囊的高位结扎，因未对腹股沟管后壁进行修补，仅适用于小儿腹股沟斜疝。 植入物填塞术（Plug and Patch）：将植入物直接植入缺损处。因植入物容易移位，且修补局限，故复发率和再发率高，目前已很少应用，建议不要用这种方法进行腹股沟疝修补。 腹腔内补片植入术（Intra Peritoneal Onlay Mesh, IPOM）：在腹腔内将补片钉合在疝缺损的腹膜上。IPOM是目前治疗切口疝的主要方法。在修补腹股沟疝时，因补片容易移位，需做一定的改良：如补片中央固定、补片四周缝合、打开腹膜将补片与耻骨结节或Cooper's韧带固定等。为防止腹腔粘连，必须使用聚丙稀和聚四氟乙稀复合材料（如Composix Mesh）或膨体聚四氟乙稀（e-PTFE）双面材料（如Dual Mesh），补片价格较贵。 IPOM+内环口成形术：在IPOM的基础上加行内环口成形术，即将腹横筋膜与髂耻束对合以缩小内环口，相当于开放式Marcy术。该方法操作难度高，目前应用很少。 经腹腹膜前补片植入术（Transabdominal Preperitoneal, TAPP）：在腹腔内打开腹膜，解剖腹膜前间隙，将补片与Cooper's韧带、耻骨结节、腹直肌外缘和联合肌腱钉合，再关闭腹膜。原则等同于Rives、Stoppa在八十年代提出的开放式经前腹膜补片植入术。 全腹膜外补片植入术（Totally Extraperitoneal, TEP）：直接进入腹膜前间隙而
腹股沟疝手术护理常规 腹股沟区是位于下腹壁与大腿交界的三角区，腹股沟疝是指腹腔内脏器通过腹股沟区的缺损向体表突出所形成的疝，俗称“疝气”。根据疝环与腹壁下动脉的关系，腹股沟疝分为腹股沟斜疝和腹股沟直疝两种。腹股沟斜疝有先天性和后天性两种。 一、手术前期病人评估及护理 1.手术前期病人的评估：（1）健康史。（2）身体情况：复发性疝、难复性疝、嵌顿性疝、绞窄性疝。（3）心理-社会情况.（4）辅助检查. 2.手术前期病人护理： （1）术前健康教育向患者和家属解释腹股沟疝的病因及诱发因素，充分说明不良的生活习惯对患者带来的不良影响；交待术前2周禁止吸烟，有气管炎、支气管炎、慢性咳嗽等及时治疗控制；嘱患者注意保暖，防止感冒咳嗽。多食粗纤维食物，保持大便通畅。 （2）常规术前准备①皮肤准备：手术切口距会阴部较近，容易污染。手术当天为患者剃除手术区皮肤的毛发和污垢，特别要注意老年患者脐孔内的污物，需彻底清除干净，避免术后切口感染； ②抗生素皮试：术中及术后患者需要应用抗生素消炎，故在手术前充分做好皮试准备；
③帮助患者进行床上排便，排尿练习并根据不同情况患者提前采取对应措施。 二、手术后期病人护理 1.术毕回病房后给予平卧位，膝下垫枕，使髋关节屈曲，阴囊抬高，常规置沙袋压迫伤口6-8h。 2.严密监测血压、脉搏、呼吸； 3.注意观察患者伤口敷料外观是否干燥，有无渗血，保持会阴部清洁干燥，防止切口感染； 4.两周后可参加体力劳动，但时间应控制在30 min 内。 5.饮食的护理：手术后8 h鼓励患者进流质饮食、半流质饮食，第2天逐渐过渡到普通饮食。嘱多进高纤维素、易消化的食物。便秘、排尿困难，咳嗽等，与手术后果直接相关。了解患者排便习惯，协助排便；例患者有便秘，给予服用缓泻药或开塞露通便。 6.并发症的护理 （1）疼痛轻微伤口疼痛多无需特殊处理，疼痛明显者可适当给予止痛剂镇痛或应用镇痛泵镇痛，膝下垫小枕，防止牵拉引起的伤口疼痛。 （2）疝复发嘱患者保持良好的心态，积极认识疾病，治疗原有基础疾病，戒烟、避免进食刺激性食物，保持大便通畅，避免排尿困难，注意保暖，防止着凉，预防肺部感染，
传统腹股沟疝修补术、无张力疝修补术及腹腔镜疝修补术的 对比研究 摘要】目的：探讨传统腹股沟疝修补术、无张力 疝修补术及腹腔镜疝修补术的对比效果。方法：选取我院120 例腹股沟疝的患者进行研究，按照手术方式不同分为三组，分别进行传统腹股沟疝修补术、无张力疝修补术以及腹腔镜疝修补术，对比其效果。结果：腹腔镜疝修补术的疗效显著优于传统疝修补术和无张力疝修补术，存在差异性（P<0.05）。 结论：腹股沟疝采用腹腔镜疝修补术和无张力疝修补术治疗的临床效果显著，尤其是腹腔镜疝修补术。 关键词】传统腹股沟疝修补术；无张力疝修补术；腹 腔镜疝修补术；疗效 Abstract Objective ：To study the traditional inguinal hernia repair ，without tension hernia repair and the contrast effects of laparoscopic hernia repair.Selection methods ：a total of 120 cases of inguinal hernia patients ，divided into three groups according to the operation way ，respectively for traditional inguinal hernia repair ，without tension hernia repair and laparoscopic hernia repair ，contrast the effect.Results ：the curative effect of laparoscopic hernia repair is significantly better than the traditional hernia repair with and without tension hernia repair ，there is difference (P < 0.05) .Conclusion：laparoscopic inguinal hernia hernia
腹股沟疝的腹腔镜TEP和TAPP的外科解剖和手术技巧1.简史 腹腔镜疝修补术（laparoscopic inguinal hernia repair，LIHR）在1982年就有了报道，不过当时Ger医生是直接钳闭疝囊，没有用补片加强腹膜前。目前我们所用的腹腔镜疝修补术是从20世纪90年代初起步的。1991年，Arregui首次报道了经腹腔途径腹膜前补片置入术(transabdominal preperitoneal prosthetic,TAPP)。公元1992年，Fitzgibbongs首次实施了腹腔内网片修补术（intraperitoneal onlay mesh, IPOM）。公元1993年，Phillips、Mckernan及Law各自实施了全腹膜外补片修补术（totally extraperitoneal prosthetic, TEP）。 2. 腹腔镜疝修补术出现的意义 腹腔镜疝修补术到目前还是有争议的，但争议的声音好像越来越小。越来越多的RCT显示腹腔镜疝修补术和开放式疝修补术相比，有更快的术后恢复，更低的复发率，更低的疼痛不适率，同时兼有切口小、美观和探查对侧疝、隐匿疝和股疝的优点。 腹腔镜疝修补术的开展也使得腹膜前修补得到了迅猛的推广。因为在开展腹腔镜疝修补术前，“外科医生对于腹股沟管后壁几乎一无所知，它隐藏在医生的视野之外”（W. J. LYTLE，1945）。大部分医生很难相像PHS补片或者Kugel补片放在腹膜前是个什么情形，所以就觉得腹膜前技术很难。但自从有了腹腔镜技术，大家何以很清楚的看到腹膜前的结构，进而对其解剖有了一个直观的正确的认识。即使大部分医生不做腹腔镜疝修补术，这种对腹膜前解剖的认识，对于他们做开放式后入路腹膜前修补术也有莫大的帮助。 目前，国内外也出现了机器人做TAPP的报道，除了费用昂贵外，机器人手术彰显了很多优势，如三维立体画面、操作杆可以关节样弯曲而灵活异常等。 3.TAPP的手术步骤： ①戳孔位置： 一般选用脐孔（10mm）做为观察孔，在脐平面的稍下的两层腹直肌外缘各打一个5mm的操作孔。如果是单侧疝，也可以将健侧的操作孔移至脐下5cm处。 ②腹膜的切开： 进人腹腔后，首先要辨认5条韧带:①脐中韧带:位于中线，是脐尿管闭塞后的残留痕迹;②脐内侧韧带:是覆盖在闭塞的脐动脉表面的腹膜皱褶，位于脐中韧带的两侧，膀胧位于两条脐内侧韧带之间;③脐外侧韧带:是覆盖在腹壁下动脉表面的腹膜皱褶，位于脐内侧韧带的外侧。通常在疝缺损上缘3cm弧形切开腹膜，内侧不能超过脐内侧韧带，以免损伤膀胧，切开中间的腹膜时应避免损伤腹壁下动脉。 ③疝囊的分离： 斜疝疝囊突入内环口，疝囊外往往会有一些脂肪组织或“脂肪瘤”，较大的“脂肪瘤”应予切除，否则“脂肪瘤”会滑入腹股沟管，引起类似滑疝的复发。斜疝疝囊应尽可能剥离，残留的疝囊会增加血清肿的概率，但与精索粘连致密的大疝囊宜横断，强行剥离会引起术后阴囊血肿。腹腔镜手术中，精索须充分“盆壁化”(perietalization)，即将疝囊与后方的精索血管及输精管充分游离6～8cm，这一步骤非常重要，否则补片会覆盖在疝囊上，引起斜疝的复发。同时要注意的是，男性患者疝囊的内下侧是输精管，外下侧是睾丸动静脉，剥离疝囊时勿粗暴