创伤是重症医学科收治范围，处理好创伤中的止血问题是重症医学科治疗的主要任务，所以奉献这篇文章，供大家在工作中参考。
未控制的出血是严重创伤患者潜在可预防的首位死因?恰当的处理包括早期明确出血部位,采取积极的措施减少失血量,恢复组织灌注和稳定血流动力学?大约有1/3的创伤出血患者入院时存在凝血功能障碍,显著增加了病死率和多器官功能衰竭的发生率?创伤出血高级处理特别工作小组(Task Force for Advanced Bleeding Carein Trauma)于2007年发布严重创伤出血处理的指南,2010年进行更新,2013年再次进行更新,并作为欧洲“止血运动(STOP the Bleeding Campaign)”的内容?
该指南根据GRADE分级标准确定推荐级别,包括1A(强烈推荐,高质量证据)?1B (强烈推荐,中等质量证据)?1C(强烈推荐,低或很低质量证据)?2A (弱推荐,高质量证据)?2B (弱推荐,中等质量证据)?2C (弱推荐,低或很低质量证据)?具体内容如下?
1 早期复苏和防止进一步出血
(1)对于需要紧急外科手术止血的患者,应尽量缩短受伤至手术的时间?(1A)
(2)开放性四肢损伤存在威胁生命的大出血,在外科手术前推荐使用止血带?(1B)
(3)对于没有脑疝征象的创伤患者,推荐开始机械通气时采用正常的通气量?(1C)
2 诊断和监测出血
(1)临床医生应根据患者的生理指标?损伤的解剖类型?损伤机制以及患者对初始复苏的反应,综合评估患者出血的程度?(1C)
(2)对于明确出血部位的失血性休克患者,如果初始的复苏无效,则应立即采取控制出血的措施?(1B)
(3)对于未明确出血部位的失血性休克患者,推荐立即采取进一步的评估?
(1B)
(4)对于怀疑有躯干部损伤的患者,推荐早期进行影像学检查(FAST或CT) 以明确有无胸腹腔游离液体?(1B)
(5)对于存在明显腹腔积液而血流动力学不稳定的患者,应采取紧急的干预措施?(1A)
(6)对于血流动力学稳定的患者,推荐使用CT进行进一步的评估?(1B)
(7)不推荐单独使用红细胞压积(Hct) 检测作为评估出血程度的独立实验室指标?(1B)
(8)推荐检测血清乳酸或碱剩余作为评估?监测出血和休克程度的敏感指标?(1B)
(9)推荐常规评估创伤后的凝血病,包括早期?重复和联合检测凝血酶原时间(PT)?部分凝血活酶时间(APTT)?纤维蛋白原和血小板?(1C) 推荐使用血栓弹力图帮助明确凝血病的特征和指导止血治疗?(1C)
3 组织氧合?输液和低体温
(1)对于没有脑损伤的患者,在严重出血控制之前应将收缩压维持在
80~90mmHg(1mmHg=0.133kPa)?
(1C)对于合并严重颅脑损伤(GCS≤8) 的失血性休克患者,应该维持平均动脉压≥80mmHg?(1C)
(2)对于低血压的创伤出血患者应该进行液体治疗?
(1A)首先选择使用晶体液?(1B) 对于合并严重颅脑损伤的患者,应避免使用
低渗溶液如乳酸格林氏液?(1C)如果选用胶体液,则应该在相应制剂规定的剂量
范围之内?
(1B)对于钝性伤和颅脑损伤的患者,建议在早期可以使用高渗溶液,但与晶体液和胶体液相比并无明显优势?
(2B)对于血流动力学不稳定的躯干穿透伤患者,推荐使用高渗液体?(2C)
(3)对液体复苏无效的患者,推荐使用缩血管药物来维持目标的动脉血压?(2C) 对于心功能不全的患者,推荐使用正性肌力药物?(2C)
(4)推荐早期采取措施减少热量丢失,对低体温的患者进行复温,以达到并维持正常的体温?(1C) 对于合并颅脑损伤的患者,一旦其他部位的出血得到控制,建议使用33~35℃的低温治疗并维持≥48h?(2C)
(5)推荐将血红蛋白值维持到7~9g/dl?(1C)
4 迅速控制出血
(1)推荐使用填塞?直接外科手术止血以及局部止血措施以达到早期控制腹腔出血?对于严重大出血濒临衰竭状态的患者,主动脉钳夹可作为辅助的措施?(1C)
(2)对于有失血性休克的骨盆环破裂的患者,推荐立即采用骨盆环关闭和稳定的措施?(1B)
(3)对于骨盆环稳定后持续血流动力学不稳定的患者,推荐早期实施腹膜外填塞?动脉造影栓塞或外科手术控制出血?(1B)
(4)对于合并重度失血性休克?有持续出血和凝血病征象的严重创伤患者,推
荐实施损伤控制外科?(1B) 其他需要实施损伤控制外科的情况包括严重凝血病?低体温?酸中毒?难以处理的解剖损伤?耗时的操作?同时合并腹部以外的严重创伤?(1C) 对于血流动力学稳定且不存在上述情况的患者,推荐实施确定性外科手术?(1C)
(5)对于实质脏器损伤伴有静脉出血或中等程度的动脉出血,推荐联合使用局部止血药物?其他外科方法或填塞法止血?(1B)
5 出血和凝血功能障碍的处理
(1)推荐尽早检测并采取措施维持凝血功能?(1C)
(2)对于出血或存在大出血风险的患者,推荐尽早使用氨甲环酸,首剂1g(给药时间大于10min),后续1g输注持续8h?(1A)创伤出血患者应该在伤后3h内使用氨甲环酸?(1B) 建议制定创伤出血处理流程时,考虑在患者转送医院的途中应用首剂的氨甲环酸?(2C)
(3)对于大量输血的患者,推荐监测血浆离子钙水平并维持在正常范围?(1C)
(4)对于大出血的患者,推荐早期应用血浆(新鲜冰冻血浆或病原体灭活的血浆) (1B) 或纤维蛋白原(1C)?如果需要继续使用血浆,建议血浆∶红细胞的输注比例至少达到1∶2?(2C) 对于没有大量出血的患者不推荐使用血浆?(1B)
(5)如果患者有大出血,血栓弹力图提示功能性纤维蛋白原缺乏或血浆纤维蛋白原水平达15~20g/L,则推荐输注纤维蛋白原或冷沉淀?(1C) 推荐的起始剂量纤维蛋白原为3~4g,冷沉淀为50mg/kg?对于体质量70kg的成人,大约相当于15~20单位?然后根据血栓弹力图和纤维蛋白原的检测水平指导是否继续输注?(2C)
(6)推荐输注血小板以维持血小板计数大于50×109L-1?(1C)对于持续出血和/或创伤性脑损伤的患者,建议将血小板计数维持在100×109L-1以上?(2C)建议输注的起始剂量为4~8单位血小板,或者1个全血单位的血小板?(2C)
(7)建议对接受抗血小板治疗的大出血或者颅内出血的患者输注血小板?(2C) 如果患者单独使用阿司匹林,建议使用去氨加压素(0.3μg/kg)?(2C) 对于接受或
怀疑接受抗血小板治疗的患者,建议检测血小板功能?(2C)如果明确血小板功能
不良且患者存在持续的微血管性出血,建议使用浓缩血小板治疗?(2C)
(8)对于使用抑制血小板药物和血管性血友病的患者,建议使用去氨加压素(0.3μg/kg)?(2C) 不建议在创伤出血患者中常规使用去氨加压素?(2C)
(9)对于口服维生素K依赖抗凝药的患者,推荐早期使用浓缩的凝血酶原复合物进行紧急拮抗?(1B) 如果实施基于浓缩凝血酶原复合物的目标导向治疗策略,对于血栓弹力图提示有凝血启动延迟的出血患者,则建议使用凝血酶原复合物?(2C)
(10)对于使用或怀疑使用抗Xa因子药物如利伐沙班?阿哌沙班?依度沙班的患者,建议检测底物特异的抗Xa因子活性?(2C)如果存在致命性出血,则建议使用大剂量的凝血酶原复合物(25~50U/kg) 以逆转利伐沙班?阿哌沙班?依度沙班的效应?(2C) 对于口服或怀疑口服凝血酶抑制剂(如达比加群) 的患者,不建议使用凝血酶原复合物?(2B)
(11)对于已经采取标准的控制出血的努力和最佳的传统止血措施的患者,如
果持续存在大出血和创伤性凝血病,建议使用基因重组的活化Ⅶ因子(rFⅦa)?(2C)对于单独颅脑损伤引起的脑内出血,不建议使用rFⅦa?(2C)
(12)建议尽早采用物理措施预防深静脉血栓,包括间歇性气囊加压装置(IPC) 和/或抗血栓弹力袜?(2C)推荐出血控制后24h内使用药物预防血栓?(1B) 不推荐常规使用下腔静脉滤器预防血栓?(1C)
6 救治流程
(1)推荐每家医疗机构对创伤出血患者实施具有循证医学依据的救治流程?(1C)
(2)推荐使用救治核查表单以指导临床处理?(1B)
(3)推荐每家医疗机构在日常质量管理中,应该包括对救治流程遵循情况的评估?(1C)
外伤出血的几种急救方法Through the process agreeme nt to achieve a uni fied action policy for differe nt people, so as to coord in ate acti on, reduce bli ndn ess, and make the work orderly.
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外伤出血的几种急救方法 简介：该方案资料适用于公司或组织通过合理化地制定计划，达成上下级或不同的人员之间形成统一的行动方针，明确执行目标，工作内容，执行方式，执行进度，从而使整体计划目标统一，行动协调，过程有条不紊。文档可直接下载或修改，使用时请详细阅读内容。 一、头面部指压动脉止血法 一侧头顶、额部、颞部 在伤侧耳前，一只手的拇指对准下颌关节压迫顾浅动脉， 另一只手固定伤员头部。 颜面部 用一只手的拇指和食指或中指分别压迫双侧下额角前 约1cm的凹陷处，阻断面动脉血流。必须同时压迫双侧。 一侧耳后 用一只手的拇指压迫伤侧耳后乳突下凹陷处，阻断耳后 动脉血流，另一只手固定伤员头部。 一侧头后、枕骨附近 用一只手的四指压迫耳后与枕骨粗隆之间的凹陷处，阻 断枕动脉的血流，另一只手固定伤员头部。 二、加压包扎止血法
适用于各种伤口，先用消毒纱布垫。急救包压迫伤口， 紧急情况下可用干净毛巾、布类（如消毒卫生巾。餐巾）放在 伤口上，然后用绷带用力包扎，包扎范围应该比伤口稍大，其松紧度以能止血为宜。 三、四肢压迫动脉止血法 一侧肘关节以下 用一只手的拇指压迫上臂中段内侧，阻断肱动脉血流，另一只手固定伤员手臂。 手部 用两手的拇指和食指分别压迫伤侧手腕两侧的挠动脉 和尺动脉，阻断血流，必须同时压迫双侧。 手指（脚趾） 用拇指和食指分别压迫手指（脚趾）两侧的指（趾）动脉，阻断血流。 一侧下肢 用两手的拇指用力压迫伤肢腹股沟中点稍下方的股动 脉，阻断股动脉血流。伤员应处于坐位或卧位。
外伤出血院外急救技术 出血是任何创伤均可发生的并发症，又是主症，它是威胁伤病员生命十分重要的原因之一。出血有性质，种类、多少之分，应采取相应的止血方法和步骤。但无论遇到哪种出血都应采取有效、可靠的方法，分秒必争地止血，才能降低伤病员的损失，特别是大出血的急救，是挽救伤病员生命的刻不容缓的大事。 一、出血量与主症 失血量和速度是是威胁健康生命的关键因素。几分钟内急性失血1000ml，生命即会受到威胁。十几小时内慢性出血2000ml，不一定引起死亡。失血总量超过20%以上，会出现休克等症。因此，遇到出血时，应立即采取止血措施。当伤(病)员大出血时，应迅速控制，成年人丢失1升或1升以上的血(小儿要比这少得多)就可危及生命。以出血量多少而分为大、中、小出血。见下表。
二、出血性质的判断 1.毛细血管出血：呈点状或片状渗出，色鲜红，可自愈。 2.静脉出血：较缓慢流出，色暗红，多不能自愈。 3.动脉出血：呈喷射状，色鲜红，多经急救尚能止血。 三、院外止血法 (一)一般止血法创口小的出血，局部用生理盐水冲洗，周围用75%的酒精涂擦消毒。涂擦时，先从近伤口处向外周擦，然后盖上无菌纱布，用绷带包紧即可。如头皮或毛发部位出血，应剃去毛发再清洗、消毒后包扎。 (二)指压止血法 1.头顶部出血：一侧头顶部出血，用食指或拇指压迫同侧耳前方颞浅动脉搏动点(图7)。
图7 图8 图9 2.颜面部出血：一侧颜面部出血，用食指或拇指压迫同侧面动脉搏动处。面动脉在下颌骨下缘下颌角前方约3cm处(图8) 3.头面部出血：一侧头面部出血，可用拇指或其他四指在颈总动脉搏动处，压向颈椎方向。颈部动脉在气管与胸锁乳突肌之间(图9)。
创伤是重症医学科收治范围，处理好创伤中的止血问题是重症医学科治疗的主要任务，所以奉献这篇文章，供大家在工作中参考。 未控制的出血是严重创伤患者潜在可预防的首位死因?恰当的处理包括早期明确出血部位,采取积极的措施减少失血量,恢复组织灌注和稳定血流动力学?大约有1/3的创伤出血患者入院时存在凝血功能障碍,显著增加了病死率和多器官功能衰竭的发生率?创伤出血高级处理特别工作小组(Task Force for Advanced Bleeding Carein Trauma)于2007年发布严重创伤出血处理的指南,2010年进行更新,2013年再次进行更新,并作为欧洲“止血运动(STOP the Bleeding Campaign)”的内容? 该指南根据GRADE分级标准确定推荐级别,包括1A(强烈推荐,高质量证据)?1B (强烈推荐,中等质量证据)?1C(强烈推荐,低或很低质量证据)?2A (弱推荐,高质量证据)?2B (弱推荐,中等质量证据)?2C (弱推荐,低或很低质量证据)?具体内容如下? 1 早期复苏和防止进一步出血 (1)对于需要紧急外科手术止血的患者,应尽量缩短受伤至手术的时间?(1A) (2)开放性四肢损伤存在威胁生命的大出血,在外科手术前推荐使用止血带?(1B) (3)对于没有脑疝征象的创伤患者,推荐开始机械通气时采用正常的通气量?(1C) 2 诊断和监测出血 (1)临床医生应根据患者的生理指标?损伤的解剖类型?损伤机制以及患者对初始复苏的反应,综合评估患者出血的程度?(1C) (2)对于明确出血部位的失血性休克患者,如果初始的复苏无效,则应立即采取控制出血的措施?(1B) (3)对于未明确出血部位的失血性休克患者,推荐立即采取进一步的评估? (1B) (4)对于怀疑有躯干部损伤的患者,推荐早期进行影像学检查(FAST或CT) 以明确有无胸腹腔游离液体?(1B) (5)对于存在明显腹腔积液而血流动力学不稳定的患者,应采取紧急的干预措施?(1A) (6)对于血流动力学稳定的患者,推荐使用CT进行进一步的评估?(1B) (7)不推荐单独使用红细胞压积(Hct) 检测作为评估出血程度的独立实验室指标?(1B) (8)推荐检测血清乳酸或碱剩余作为评估?监测出血和休克程度的敏感指标?(1B) (9)推荐常规评估创伤后的凝血病,包括早期?重复和联合检测凝血酶原时间(PT)?部分凝血活酶时间(APTT)?纤维蛋白原和血小板?(1C) 推荐使用血栓弹力图帮助明确凝血病的特征和指导止血治疗?(1C) 3 组织氧合?输液和低体温 (1)对于没有脑损伤的患者,在严重出血控制之前应将收缩压维持在 80~90mmHg(1mmHg=0.133kPa)? (1C)对于合并严重颅脑损伤(GCS≤8) 的失血性休克患者,应该维持平均动脉压≥80mmHg?(1C) (2)对于低血压的创伤出血患者应该进行液体治疗?
创伤急救的四大基本步骤——“止血、包扎、固定、搬运 创伤急救的四大基本步骤——“止血、包扎、固定、搬运 创伤止血 编者的话： 创伤出血是我们最常遇到的意外伤害，不论是刀割碰伤，还是车祸碰撞，都需要尽快处理。然而，创伤急救的四大基本步骤——“止血、包扎、固定、搬运”却未被大多数人熟知。本版邀请急救专家温新华介绍最基本的急救技术，一旦遭遇意外，在急救人员到来前，你能为自己、为他人，科学施救；在急救人员到来后，你能协助他们搭建一条绿色的生命通道。 止血出血部位要抬高 “外伤出血”是我们生活中最为常见的外伤，小到割伤、划伤，大到创伤后的大面积出血。一般成年人的血量为体重的7%—8%，当失血超过血量的15%时，血压降低，会出现口渴、冒冷汗等症状；当超过40%时，生命就会受到威胁，出现意识不清、休克等症状。因此，在创伤急救中，快速止血最为重要。止血前应先识别出血的类型。动脉出血时，出血速度很快，呈喷射状，并且颜色鲜红；静脉出血时，出血速度较慢，呈暗红色；毛细血管出血时，血液慢慢渗出，呈鲜红色。针对创伤后外出血，常用止血方法是加压包扎法和指压动脉法。此外，创伤后还存在“内出血”的情况，皮肤完整而血管破裂或内脏出血。如怀疑内出血，应减少患者活动，尽快送医院诊治。 加压包扎法是外伤出血时最先考虑的方法，方法简单易行，身体各处伤口均可使用。操作方法分为三步： 1."让伤者坐下或躺下、抬高受伤部位； 2."用消毒纱布或干净透气、无黏性、吸水性好的临时敷料覆盖伤口，急救者用手直接在纱布上施压5—10分钟； 3."止住血后，用绷带卷、三角巾或布条、手帕等紧紧缠绕、包扎伤口。
有条件的话，覆盖伤口前应用洁净的水清洁污染的伤口，出血速度快时，就应先止血；如果血液浸湿覆盖伤口的纱布，最好不要取掉，应往上再加敷料，然后用绷带包扎。 紧急情况下，可直接用手按压住伤口止血。 指压动脉法就是用手指压住伤口近心端的动脉血管，使血管被压在骨头上，从而阻断血流。指压动脉法适用于手部、足部等四肢组织，但此法影响组织的血液供应，所以只能短时间使用，不宜超过10分钟。常用方法包括： 上肢出血时，一手握住伤者前臂抬高，另一手放在上臂中部，用力按压肌肉块下缘，感觉到血管跳动后，拇指和四指捏紧；手指出血时，让伤者将手高举过胸，捏紧手指根部两侧；下肢出血时，立即给伤者脱去或剪开裤子，屈起伤者大腿使肌肉放松，在大腿根部中点稍下方找到血管搏动处，用力下压。此外，足部出血可按压足背动脉，小腿出血可按压膝盖后方血管搏动处。 包扎关节处缠人字形包扎的主要目的在于压迫止血，保护伤口。常用材料是绷带和三角巾，在紧急情况下，可用布块或衣物代替。无论使用什么材料进行包扎，必须注意松紧度。受伤肢体会不断肿胀，因此，每隔10分钟就应检查循环情况。血液循环不好时，局部皮肤会发白或发紫，并伴有局部刺痛或麻痹。 自制绷带时可将布料撕成长条，包扎上肢时，绷带宽度以5厘米为宜，包扎下肢最好为 7."5厘米。包扎伤口的常用方法是螺旋形包扎法和人字形包扎法。螺旋形包扎法最为简单，加压止血后，从放置敷料下方，自下而上、由内向外缠绕，每一圈应遮盖前一圈2/3，直至敷料被完全遮盖。此法适用于前臂、上臂、小腿等地方的伤口止血包扎。 人字形包扎法（见图一）更适用于肘部、膝部、足跟部等关节处伤口的止血包扎。加压止血后，将肘部、膝关节做90度弯曲，绷带放在肘部、膝关节中央，先绕一圈固定敷料，再由内向外做人字形缠绕，每一圈遮盖前一圈的2/3，缠完3个“人”字后，最后缠绕一圈做固定。
创伤性凝血病的诊疗 创伤性凝血病( Coagulopathy of trauma) 是在严重创伤的打击下，人的机体出现以凝血功能障碍为主要表现的临床综合征。 一、发病机制 创伤性凝血病的病理生理过程复杂，其发生取决于凝血、抗凝、纤溶机制的相互调控。与组织损伤、休克、血液稀释、低体温、酸中毒和炎症反应 6 大因素相关，并且各个因素之间相互关联，很难找到其发生发展的确切原因。一般认为，组织损伤是创伤性凝血病的启动因素；休克促进创伤性凝血病的发展；血液稀释、低体温、酸中毒和炎症反应加重凝血功能障碍。众多因素引起凝血因子、血小板和纤维蛋白原大量丢失，血小板功能受损，血液严重稀释，纤溶亢进，从而导致血凝块不易形成或已形成的血凝块不牢固，即使初步止血，也容易发生再出血，临床上常表现为出血加重或难以控制的大出血。 ⑴组织损伤：血管内皮损伤后暴露内皮下的胶原蛋白III和组织因子，通过与von Willebrand因子、血小板以及活化的FVII(VII因子)结合启动凝血过程。内皮损伤后释放组织型纤溶酶原激活物增强纤溶功能。同时休克时纤溶酶原激活物抑制剂1的功能受到抑制，从而促进了纤溶亢进。 ⑵休克：休克可能是早期凝血病最初的驱动因素。研究表明，组织灌注不足的严重程度与入院时凝血功能障碍之间有明显的量效关系。没有休克的患者尽管受到较重的机械性创伤，但入院时一般没有凝血病。休克导致的酸中毒可以干扰凝血酶的功能，同时休克过程中，活化蛋白C 增加血栓调节素的活性。血栓调节素与凝血酶结合后使凝血酶由促凝转为抗凝，导致纤溶亢进，这可能是由于活化蛋白C消耗纤溶酶原激活物抑制剂或因凝血酶激活的纤溶抑制物活性降低所导致。 ⑶血液稀释：出血致凝血因子直接丢失能够迅速降低体内少量储备的纤维蛋白原及血小板。当大量使用不含凝血因子的晶体液复苏或胶体复苏时，可导致血液稀释，进一步加剧凝血病；同时，补充过多胶体还可以直接影响凝血块的形成和稳定性。大量输血是抢救严重创伤患者的重要措施，但大量输入浓缩红细胞的同时也可导致凝血因子的稀释，并且降低凝血功能。 ⑷低体温：低体温是指体表温度<35℃，在创伤时很多原因可以导致低体温发生。低体温主要是通过抑制von Willebrand因子与血小板糖蛋白结合来影响血小板活化和黏附作用，同时也可降低凝血因子酶类的代谢率。Johnston等发现在没有稀释的情况下，体温在35℃时所有凝血因子均降低。在此温度时FXI和FXII只有65%的功能，在32℃时它们的活性分别降低到17%和32%。
文件编号：GD/FS-7569 （解决方案范本系列） 外伤出血的几种急救方法 详细版 A Specific Measure To Solve A Certain Problem, The Process Includes Determining The Problem Object And Influence Scope, Analyzing The Problem, Cost Planning, And Finally Implementing. 编辑：_________________ 单位：_________________ 日期：_________________
外伤出血的几种急救方法详细版 提示语：本解决方案文件适合使用于对某一问题，或行业提出的一个解决问题的具体措施，过程包含确定问题对象和影响范围，分析问题，提出解决问题的办法和建议，成本规划和可行性分析，最后执行。，文档所展示内容即为所得，可在下载完成后直接进行编辑。 一、头面部指压动脉止血法 一侧头顶、额部、颞部 在伤侧耳前，一只手的拇指对准下颌关节压迫顾浅动脉，另一只手固定伤员头部。 颜面部 用一只手的拇指和食指或中指分别压迫双侧下额角前约1cm的凹陷处，阻断面动脉血流。必须同时压迫双侧。 一侧耳后 用一只手的拇指压迫伤侧耳后乳突下凹陷处，阻断耳后动脉血流，另一只手固定伤员头部。 一侧头后、枕骨附近
用一只手的四指压迫耳后与枕骨粗隆之间的凹陷处，阻断枕动脉的血流，另一只手固定伤员头部。 二、加压包扎止血法 适用于各种伤口，先用消毒纱布垫。急救包压迫伤口，紧急情况下可用干净毛巾、布类(如消毒卫生巾。餐巾)放在伤口上，然后用绷带用力包扎，包扎范围应该比伤口稍大，其松紧度以能止血为宜。 三、四肢压迫动脉止血法 一侧肘关节以下 用一只手的拇指压迫上臂中段内侧，阻断肱动脉血流，另一只手固定伤员手臂。 手部 用两手的拇指和食指分别压迫伤侧手腕两侧的挠动脉和尺动脉，阻断血流，必须同时压迫双侧。 手指（脚趾）
欧洲创伤出血高级处理特别工作组（Task Force for Advanced Bleeding Care in Trauma）近期对2010年发布的“严重创伤出血及凝血病管理指南”进行了更新，相关内容于2013年4月发表在《重症监护》（Crit C are）杂志上。 严重创伤为现代社会的一个严峻问题，全球每年死于创伤的患者超过500万人，预计至2020年，这一数字将超过800万人。在上述患者中，难以控制的创伤后出血为导致死亡的主要原因，但这一因素是可以预防的。近1/3的创伤出血患者伴有凝血病，这类患者发生多器官功能衰竭的几率显著增加。因此，需要循证建议来指导创伤出血的管理，从而改善这类患者的转归。 来自欧洲多个学科的专家在2005年成立了创伤出血高级处理特别工作组，该工作组于2007年发布了首个“严重创伤出血及凝血病管理指南”，并于2010年对上述指南进行了更新。自上次更新以来，新的证据不断出现，可用的相关药物和技术也不断发生变化，因此工作组对指南进行了再次更新。工作组对MEDLINE/PubMed数据库中近3年来的文献进行了检索，并对相关文章引用文献的列表进行了筛查（仅限于英文文献和人类研究），对已发布的建议进行再次评估，采用评估、进展和评价分级系统（GRADE）制定了2013版欧洲严重创伤出血及凝血病管理指南（简称指南2013），同时采用选题小组讨论（nominal group p rocess）方法，以最大限度地减少个体专家带来的偏倚，制定推荐意见的级别由强到弱为1A、1B、1C、2A、2B、2C。 指南2013新增加了关于恰当应用血管升压药和正性肌力药物的建议，以及预防血栓形成策略的建议，指南2013最显著的亮点是，新增加了关于各机构制定针对创伤患者的循证治疗方案，并给予实施和监督的建议。 具体建议 指南2013主要就以下方面的问题提出了具体建议（图1）： 早期复苏和防止进一步出血 1. 对于需要紧急手术止血的患者，建议尽可能缩短其受伤与手术的时间间隔（1A）。 2. 对于开放性四肢损伤，建议在手术止血前辅助使用止血带，以控制致命性出血（1B）。 3. 对于无脑疝征象的创伤患者，建议早期机械通气时采取正常范围的通气量（1C）。 出血的诊断与监测 4. 临床医师应结合患者的生理指标、损伤的解剖学类型、损伤机制和对早期复苏的反应来综合评估创伤出血的严重程度（1C）。
1.3 严重创伤患者输血规范 一、严重创伤输血专家共识 创伤在世界范围内仍是致死、致残的主要原因，而出血是创伤致死的首要原因，创伤后早期（24 h内）死亡的患者中，30%～40%死于难以控制的出血。外科止血、液体复苏及输血是创伤患者的主要救治措施，但目前国内还没有一部比较系统化的专门针对严重创伤患者的输血指南。笔者根据中国生物医学文摘数据库、Medline数据库和PubMed数据库有关各种严重创伤患者输血实践，参考《临床输血进展》、《输血治疗学》，结合2010年欧洲《严重创伤出血处理指南·新版》、美国血库协会（AABB）《临床输血规范与实践·第三版》、美国红十字会《输血实践指南·第二版》、英国皇家血液中心《临床输血手册·第四版》，以及中国《临床输血技术规范》（2000版）和卫生部令第85号《医疗机构临床用血管理办法》制定本指南。希望为广大医师对严重创伤患者大量失血后的紧急处理及复苏早期的输血治疗提供指导意见，以科学合理用血、规避风险、优化输血治疗、提高严重创伤患者的救治成功率。 根据“推荐等级的评估、制定与评价”（grading of recommendations assessment, development and evaluation，GRADE）工作小组推出的推荐意见标准和国际统一证据分级，本指南分为强、弱两级（Grade1和2），证据级别分为高、中、低三级（GradeA、B和C）。 （一）定义 1.大量失血（massive blood loss）指24 h内丢失一个自身血容量；或3 h内丢失50%自身血容量；或成人出血速度达到150 ml/min；或出血速度达到1.5 ml·Kg-1·min-1超过20 min。 2.大量输血（massive transfusion）指24 h内给成人输注超过20 U红细胞；或输注血液制品超过患者自身血容量的1～1.5倍；或 1 h内输注血液制品>50%自身血容量；或输血速度﹥1.5 ml·Kg-1·min-1 。临床上，患者急性失血量达自身血容量的30%～50%时，往往需要大量输血。 （二）推荐意见 1.实验室检查 ●推荐早期复苏的同时采集血液样本，并贴上患者的标识，派专人迅速送到实验室以进行输血前相 容性试验、输血前病原学检查、凝血功能检查：包括凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、纤维蛋白原 （fibrinogen，Fib）浓度、国际标准化比值（international normalized ratio，INR）、血栓 弹力图（thromboelastogram，TEG）、血常规、生化检测和动脉血气分析等，成分输血后选择性重复检测（1B）。 ●推荐以碱缺失值和血清乳酸浓度评估和监测失血及休克程度，并指导液体复苏（1B）。 ●不推荐以单次血红蛋白（hemoglobin，Hb）或血细胞压积（haematocrit，Hct）检查作为独立的 实验室指标来决定是否输血，应结合每个患者的失血速度、血容量、临床表现、贫血持续时间和程度以及心、肺功能而综合考虑（1B）。 ●不推荐单独以某个常规凝血指标来指导输血治疗（1C）。 2.输血治疗 ●红细胞：红细胞主要用于纠正贫血，提高携氧能力，保证组织氧供。（1）对于急性大量失血和血流动 力学不稳定和（或）组织氧供不足的创伤患者，需要输注红细胞（1A）。（2）对于复苏后的创伤患者，Hb＜70g/L和（或）Hct＜0.21时，推荐输注红细胞，使Hb维持在70～90 g/L, 或Hct维持在0.21～ 0.27（1C）。（3）对于复苏后的创伤患者，Hb在70～100 g/L和（或）Hct在0.21～0.30时，应根 据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高及年龄等因素决定是否输注红细胞（1B）。若无组织缺氧症状，暂不推荐输注红细胞（1C）。若合并组织缺氧症状：混合静脉血氧分压（partial pressure
创伤失血性休克诊治中国急诊专家共识创伤是指机械力作用于人体后所造成的机体结构完整性的破坏和功能障碍。据WHO统计，全球约10%的死亡和16%的致残病例因创伤所致，同时创伤也是全球40岁以下人群的首要死因。 创伤失血性休克是指创伤造成机体大量失血所致有效循环血量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和器官功能受损的病理生理过程。休克常常合并低血压（定义为收缩压＜90mmHg（1mmHg＝0.133kPa），脉压差＜20mmHg，或原有高血压者收缩压自基线下降≥40mmHg）。30%～40%的创伤患者死亡是因为失血过多所致，此类患者中，有一部分因为错误的救治方案及不恰当的治疗措施而死亡，据估计约占10%～20%。急性失血是创伤首要的可预防性死因。及时、快速控制出血，纠正失血性休克对于严重创伤患者至关重要，可有效减少多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome ，MODS）的发生，降低病死率。 目前我国尚无创伤失血性休克紧急救治的相关指南。本共识旨在规范和提高创伤失血性休克的急诊救治，为急诊医生提供诊疗依据。 1创伤失血性休克的病理生理 创伤失血性休克的病理生理变化首先是血容量与血管容积的不匹配，造成外周组织灌注不足，从而引起微循环变化、氧代谢动力学异常、炎症反应、凝血障碍以及内脏器官的继发性损害。
1.1 微循环变化 创伤失血性休克最根本的病理生理改变是失血所致的微循环功能障碍，尤其是重要脏器微循环改变。导致微循环功能障碍的主要机制包括：①休克产生损伤相关分子模式（damage associated molecular patterns，DAMP），如热休克蛋白和高迁移率族蛋白1触发免疫应答及失控性炎症反应，引起血管内皮损伤、毛细血管渗漏、循环容量减少，最终导致组织灌注不足、细胞缺氧；②内皮损伤引起凝血系统激活、微血栓形成阻塞毛细血管及血管舒缩功能障碍，加重组织缺血缺氧；③创伤所致的持续或强烈的刺激影响神经内分泌功能，导致反射性血管舒缩功能紊乱，加剧微循环障碍。 1.2 氧代动力学异常及细胞代谢改变 创伤失血性休克患者存在氧代谢动力学异常。氧代谢动力学异常即氧供应（DO２）与氧消耗（VO２）的不平衡。创伤失血性休克患者混合静脉血氧饱和度（SvO２）的降低反映了反应氧输送与氧消耗的不平衡，而血乳酸升高则间接反映了机体微循环低氧及组织细胞缺氧状态。在此情况下，细胞能量代谢（如糖、脂、蛋白）亦会出现明显异常。 1.3 创伤性炎症反应与凝血障碍 创伤失血性休克早期，在致伤因子的刺激下，机体局部可出现炎症反应。损害的组织、器官、细胞不同，炎症介质的质和量也有不同，表现为局部血管通透性增加，血浆成分外渗，白细胞及趋化因子聚集于伤处以吞噬和清除致病菌或异物。适当的炎症反应在一定程度上利于创伤修复，但过度炎症反应会导致炎性介质的大量释放，各种细胞因子与细胞表面信号分子结合后，诱导细胞内发生一系列生物化学变化，引发失控性炎症反应与组织损害，甚至造成凝血功能障碍，见
严重创伤大出血的早期处理
——2013严重创伤出血和凝血病处理的欧洲指南
张茂
浙江大学医学院附属第二医院急诊医学科 浙江大学急救医学研究所
一、背 景
创伤是当今世界面临的一个普遍问题！
2000年全球死于创伤的人数约500万，占全球死亡总数的9％。
创伤死亡的三大主要原因
?大出血
早期
?严重颅脑损伤
} 后期
?脓毒症/多脏器功能衰竭
其中，未控制的创伤后大出血是可预防死亡的首要原因！
创伤大出血
死亡三联征
Injury, 2009, 40(9):907–911.
1
严重创伤后的凝血功能障碍非常普遍！
创伤性凝血病对预后有着重要的影响
Injury, Int. J. Care Injured (2007) 38, 298—304
Injury, Int. J. Care Injured (2007) 38, 298—304
入院时有凝血功能异常的创伤患者死亡率增加4~6倍
Niles SE, et al. J Trauma, 2008, 64(6): 1459-1463.
严重创伤大出血处理的欧洲指南
? 2007年
? 2010年 ? 2013年
STOP the Bleeding Campaign —2013
? Search for patients at risk of coagulopathic bleeding ? Treat bleeding and coagulopathy as soon as they develop ? Observe the response to interventions ? Prevent secondary bleeding and coagulopathy
Critical Care 2013, 17:R76
严重创伤大出血规范处理的内容
I. Initial resuscitation and prevention of further bleeding
II. Diagnosis and monitoring of bleeding
III. Tissue oxygenation
IV. Rapid control of
fluid and hypothermia
bleeding
V. Management of bleeding and coagulation
VI. Treatment pathway
2
创伤止血 编者的话： 创伤出血是我们最常遇到的意外伤害， 都需要尽快处理。然而，创伤急救的四大基本 步骤 运”却未被大多数人熟知。本版邀请急 救专家温新华介绍最基本的急救技术，一 旦遭遇意外，在急救人员到来前，你能为自 己、为他人，科学施救；在急救人 员到来后，你能协助他们搭建一条绿色的生命通道。 止血出血部位要抬高 “外伤出血 ”是我们生活中最为常见的外伤，小到割伤、划伤，大到创伤后 的大 面积出血。一般成年人的血量为体重的 7%—8%，当失血超过血量的 15% 时，血压降低，会出现口渴、冒冷汗等症状；当超过 40%时，生命就会受到威 胁，出现意识不清、休克等症状。因此，在创伤急救中，快速止血最为重要。 止血前应先识别出血的类型。动脉出血时，出血速度很快，呈喷射状，并且颜 色鲜红；静脉出血时，出血速度较慢，呈暗红色；毛细血管出血时，血液慢慢 渗出，呈鲜红色。针对创伤后外出血，常用止血方法是加压包扎法和指压动脉 法。此外，创伤后还存在 “内出血 ”的情况，皮肤完整而血管破裂或内脏出血。 如怀疑内出血，应减少患者活动，尽快送医院诊治。 加压包扎法是外伤出血时最先考虑的方法，方法简单易行，身体各处伤口 均可使 用。操作方法分为三步： 1. "让伤者坐下或躺下、抬高受伤部位； 2. "用消毒纱布或干净透气、无黏性、吸水性好的临时敷料覆盖伤口，急救 者用手直接在纱布上施压 5—10 分钟； 3. "止住血后，用绷带卷、三角巾或布条、手帕等紧紧缠绕、包扎伤口。 有条件的话，覆盖伤口前应用洁净的水清洁污染的伤口，出血速度快时， 就应先止血；如果血液浸湿覆盖伤口的纱布，最好不要取掉，应往上再加敷 料，然后用绷带包扎。 创伤急救的四大基本步骤 止血、 包扎、固定、搬运 创伤急救的四大基本步骤 止血、 包扎、固定、搬运 不论是刀割碰伤，还是车祸碰撞， 止血、包扎、固定、搬
手术及创伤输血指南 【红细胞】 用于需要提高血液携氧能力，血容量基本正常或低血容量已被纠正的急慢性贫血和失血病人 1血红蛋白〉100g/L 的患者围术期不需要输红细胞； 2、以下情况需要输红细胞： （1）血红蛋白v 70g/L ; （2）术前有症状的难治性贫血患者：心功能山?W 级，心脏病患者（充血性心力衰竭、心绞痛）及对铁剂、叶酸和 维生素B12治疗无效者； （3）术前心肺功能不 全和代谢率增高的患者（应保持血红蛋白〉100g/L 以保证足够的氧输送）; 3、血红蛋白在70~100g/L 之间，根据患者心肺代偿功 能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定是否输红细胞； 4、所有先心病术前备红细胞悬液，作为术中体外循环灌注 预充及手术失血补充。术中同时采用血液回吸收技术。先心病术后红细胞输注指征：有活动性出血，即每小时失血量＞血容量的
5%-10%，血球压积＜30%（儿童）或35%（小婴儿），血色素＜90g/L ; 5、骨科的大型手术出血。如发育性髋脱位、脊柱侧弯、四肢近端骨折等手术，术中及术后需要维持血色素在80g/L以上。术中尽可能使用自体血液回收。 注：临床工作可按下述公式大约测算浓缩红细胞补充量。 红细胞补充量=（Hct 预计X 55X体重-Het实际测定值X 55 X 体重）/0.60。 【血小板】 用于血小板数量减少或功能异常伴异常渗血的患者。 1血小板计数〉100 X 109/L ,不需要输血小板； 2、术前血小板计数V 50 X 109/L ,应考虑输注血小板（产妇血小板可能低于50 X 109/L 而不一定输注血小板）； 3、血小板计数在（50?100）X 109/L 之间，应根据是否有 自发性出血或伤口渗血决定是否输血小板； 4、如术中出现不可控性渗血，经实验室检查确定有血小板 功能低下，输血小板不受上述指征的限制； 5、血小板功能低下（如继发于术前阿斯匹林治疗）对出血的影响比血小板计数更重要；
创伤后大出血与凝血病处理的欧洲指南【第四版】 这是继2007、2010、2013年版后第四个创伤后大出血与凝血病处理的欧洲指南版本，由critical care杂志于2016年4月中旬发布，现将推荐意见整理如下： 1、早期复苏与防止进一步出血 缩短时间 推荐1：我们推荐严重创伤患者应直接送至合适的创伤中心进行救治（1B）；我们推荐尽量缩短发生创伤至控制出血的时间（1A）。 止血带的使用 推荐2：开放性四肢损伤存在威胁生命的大出血，在外科手术前推荐使用止血带（1B）通气 推荐3：我们推荐避免创伤患者发生低氧血症（1A）；我们推荐对创伤患者实施正常通气量（1B）；如果存在即将发生脑疝的迹象，我们建议过度通气（2C） 2、诊断与出血监测 初次评估 推荐4：我们建议临床医生联合使用患者生理指标、损伤解剖类型、损伤机制以及患者对初始复苏的反应对患者出血程度进行综合评估（1C） 紧急干预 推荐5：对于明确出血部位的失血性休克患者，如果初始复苏无效则应立即采取控制出血的措施（1B） 进一步评估 推荐6：对于未明确出血部位的失血性休克患者，推荐立即采取进一步的评估（1B）影像学 推荐7：对于怀疑有躯干损伤的患者，推荐早期进行影像学检查（FAST或增强CT）以明确有无胸腹腔游离液体（1B） 干预 推荐8：我们推荐对于严重的胸腔、腹腔、腹膜后出血的患者并且血流动力学不稳定时需要立即进行干预（1A） 二次评估 推荐9：对于血流动力学稳定的患者，我们推荐进行CT评估（1B） 血红蛋白（Hb） 推荐10：我们推荐将低初始水平Hb作为严重出血相关凝血病的一个指标（1B）；我们推荐重复测量Hb作为出血的化验标志物，因为初始在正常范围的Hb值可能会掩盖出血（1B） 血乳酸与碱缺失
大出血处理指南 1.目的 严重外伤、肝移植、复杂的恶性肿瘤手术以及食管静脉曲张破裂出血等均可能导致过量失血，为向临床医师和临床输血咨询服务人员提供大量失血治疗的指导原则，依据《临床输血咨询服务管理程序》4.12.1(3)条款的要求制定本指南。 2.适用范围 适用于临床医师对大出血患者的治疗，也适用于临床输血咨询服务人员为临床提供咨询服务。 3.职责 3.1临床输血管理委员会 3.1.1负责编制和完善大出血患者的治疗准则，制定紧急非同型血液输注管理规程，定期组织讨论会，对大量输血各个环节进行评估，形成共识。 3.2经治医师 3.2.1负责尽早通知输血科需要大量输血，以便让他们有时间检查库存并与采供血机构预约血液。如需要重病监护病床，应尽早安排。 3.3经治科室的科主任 3.3.1负责及早与相关科室的资深医师进行沟通，必要时请求协助对大出血患者的抢救。 3.4输血科技术人员 3.4.1接到大量出血患者的《临床输血申请单》及血标本后，尽快鉴
定供、受者血型及交叉配备试验。如ABO和RhD同型血液不能满足临床需求，执行《紧急非同型血液输注管理规程》。 4.指引要点 4.1定义大量失血是指24h内丢失1个血容量的血液或3h内失血量>50%血容量。 4.2治疗原则 4.2.1及时应用晶体液和人工合成胶体液体补充血容量。在补充血容量的同时输注少白红细胞，以维持组织灌注和氧供。 4.2.2采取一切手段尽快止血。 4.2.3正确使用血液成分，及时纠正凝血功能障碍。 4.3处理程序 4.3.1恢复循环血容量 （1）留置大口径外周静脉或静脉插管，快速输液补充血容量，维持组织灌注和氧供，以防止发生低血容量休克和随之而来的多器官衰竭。必要时输注预温的晶体液或人工合成胶体液，防止低血压或少尿[<0.5ml/(kg.h)]. （2）监测中心静脉压，保持体温，重视隐匿性失血。 4.3.2止血 （1）早期外科或产科治疗，介入放射学治疗，采取一切措施进行止血。 （2）在保证患者身份辩认正确的前提下抽取血标本做必要的实验室检查（Hb、Hct、PT、APTT、纤维蛋白原、生化检测、血气及血库留
创伤急救的原则 ●按一定的顺序对创伤病人进行恰当的评估 ●治疗威胁生命的创伤 ●利用放射学技术确认有意义的创伤 ●对创伤后病人状况的变化进行确认与及时反应 ●启动早期创伤的处理 通常建议需要处理创伤的医务人员使用美国外科学院的高级的创伤生命支持（ATLS）教程。 导致的死亡原因 创伤后死亡通常发生在3个时期： 第一个时期是创伤发生后几秒到几分钟之内。在这个创伤早期，通常是严重的脑或高位脊椎损伤，心脏，主动脉或其他大血管 （肝或脾）， 其次， ●颅脑外伤或气管插管的病人行早期CT检查有助于发现颈椎骨折，早期行头颅CT检查时加入颈椎CT检查是很好的策略； ●患者因可能存在的颈椎骨折导致的神经功能障碍需向神经外科医生咨询； ●患者神清，反应灵敏，无精神改变，无颈部疼痛或神经功能障碍，可以排除颈椎骨折，无需放射线检查， ●其余的病人至少应进行颈椎侧面的视诊，包括后脑的基底部到第一胸椎的上缘； ●排除骨损伤并不能排除韧带损伤，MRI对检查韧带损伤是很有利的工具。 2．循环 病例研究： 一上腹部刺伤的年轻人被送往急诊室，凶器不明，目前收缩压90mmHg，心动过速，静脉输液能提高收缩压到100mmHg以上，但停止输液就恶化，患者末梢凉，烦躁。 －患者是否存在休克？ －最主要的问题是什么？
－推荐的治疗手段是什么？ 出血是创伤后休克的最常见原因。早期经验性治疗包括通过两路大的静脉套管针补充晶体液（2L乳酸林格氏液）和体表压迫止血。经验性容量治疗的目标是血压维持正常，纠正心动过速和维持充分的组织灌注。当低灌注和静脉容量不足限制了外周静脉通道的建立时可选择留置深静脉导管（7F、8.5F、9F）或大隐静脉切开。无明显体表出血时应明确出血的部位包括胸片，骨盆平片，超声检查(focusdassessmntsonogaphyintraumaFAST)，诊断性腹腔穿刺，或腹部CT检查（如果病人能很快稳定）； 快速控制体表出血的同时积极复苏，推荐出血部位的直接压迫，尽量避免夹闭出血的血管，以免损伤邻近的结构，如神经。尽快留置导尿管监测尿量，以评估肾脏的灌注，即使是男性患者有尿道口出血、阴囊血肿或前列腺骑跨伤怀疑尿道损伤。 血压，心率，呼吸频率和意识状态可以用来评估出血量。美国外科医师学院确认脉压差减小提示 b.头部 CT检查对头部损伤或部分意识改变的病人的早期评估是必须的。 c.脊柱 早期的颈椎侧位片对辨别大的颈椎损伤有很大的意义，可以帮助我们对严重的颈椎损伤作出决断。 d.胸部 e.腹部 腹部平片常常不能反应太多的问题。血流动力学稳定的腹部顿挫伤病人应选择增强CT或腹腔诊断性穿刺。如果有条件超声检查(FAST)对腹腔游离液体的诊断非常快捷方便。FAST也不能确定就应行腹部CT或诊断性腹穿。 f.泌尿生殖道 血尿应行CT检查或其它的造影检查。CT可以显示腹部解剖，后腹膜的结构，肾脏的损伤。如果体格检查提示有尿路损伤，插导尿 管前应行尿路造影。怀疑有膀胱损伤可以通过膀胱X线片检查。静脉肾盂造影并不常用。
严重创伤出血和凝血病处理欧洲指南(全文) 未控制的出血是严重创伤患者潜在可预防的首位死因恰当的处理包括早期明确出血部位,采取积极的措施减少失血量,恢复组织灌注和稳定血流动力学大约有1/3的创伤出血患者入院时存在凝血功能障碍,显著增加了病死率和多器官功能衰竭的发生率创伤出血高级处理特别工作小组(Task Force for Advanced Bleeding Carein Trauma)发布严重创伤出血处理的指南。 该指南根据GRADE分级标准确定推荐级别,包括1A(强烈推荐,高质量证据)1B (强烈推荐,中等质量证据)1C(强烈推荐,低或很低质量证据)2A (弱推荐,高质量证据)2B (弱推荐,中等质量证据)2C (弱推荐,低或很低质量证据) 1 早期复苏和防止进一步出血 (1)对于需要紧急外科手术止血的患者,应尽量缩短受伤至手术的时间(1A) (2)开放性四肢损伤存在威胁生命的大出血,在外科手术前推荐使用止血带(1B) (3)对于没有脑疝征象的创伤患者,推荐开始机械通气时采用正常的通气量(1C)
2 诊断和监测出血 (1)临床医生应根据患者的生理指标损伤机制以及患者对初始复苏的反应,综合评估患者出血的程度(1C) (2)对于明确出血部位的失血性休克患者,如果初始的复苏无效,则应立即采取控制出血的措施(1B) (3)对于未明确出血部位的失血性休克患者,推荐立即采取进一步的评估(1B) (4)对于怀疑有躯干部损伤的患者,推荐早期进行影像学检查(FAST或CT) 以明确有无胸腹腔游离液体(1B) (5)对于存在明显腹腔积液而血流动力学不稳定的患者,应采取紧急的干预措施(1A) (6)对于血流动力学稳定的患者,推荐使用CT进行进一步的评估(1B) (7)不推荐单独使用红细胞压积(Hct) 检测作为评估出血程度的独立实验室指标(1B) (8)推荐检测血清乳酸或碱剩余作为评估(1B) (9)推荐常规评估创伤后的凝血病,包括早期重复和联合检测凝血酶原时间(PT)部分凝血活酶时间(APTT)(1C) 推荐使用血栓弹力图帮助明确凝血病的特征和指导止血治疗(1C)
. 事故应急救援基本知识 【自救、互救、创伤急救】 车间内可能造成的伤害有：电击伤、热烧伤、骨折、大量出血、溺水等。 ㈠、电击伤 1、什么叫电击伤？ 当一定电流或电能量（静电）通过人体引起损伤、功能障碍甚至死亡，称为电击伤，俗称触电。雷击也是一种电击伤。轻度电击者可出现短暂的面色苍白、呆滞、对周围失去反应。自觉精神紧张，四肢软弱，全身无力。昏倒者多由于极度惊恐所至。严重者可出现昏迷、心室纤颤、瞳孔扩大、呼吸心跳停止而死亡。 2、触电是如何造成的？ ⑴、带电违章操作设备，造成操作人员触电。 ⑵、电气设备发生漏电现象，周围人员没有察觉，导致周围作业人员触电。 ⑶、管理不到位，没有执行停送电制度，误操作导致触电。 3、电击伤会出现发生哪些症状？ ⑴、心搏停止；⑵、心律失常；⑶、呼吸衰竭；⑷、肌肉疼痛和紧缩； ⑸、癫痫发作；⑹、麻木和刺痛；⑺、意识不清。
4、发现触电人员该如何抢救？ 如果发现有人触电，作为救助者必须争分夺秒，充分利用当时当地的现有条件，使触电者迅速脱离电源。绝不可用手直接去拉触电者，这样不仅使触电者再次充当导体增加了电流的损伤，而且使救助者自身的生命安全受到电击的威胁。 ⑴、使触电者脱离电源。 a.关闭电源：如触电发生在家中，可迅速采取拔去电源插座、关闭电源开关、拉开电源总闸刀的办法切断电流。 b.斩断电路：如果在野外郊游、施工时因碰触被刮断在地的电线而触电，可用木柄干燥的大刀、斧头、铁锹等斩断电线，中断电流。 c.挑开电线：如果人的躯体因触及下垂的电线被击倒，电线与躯体连接下很紧密，附近又无法找到电源开关，救助者可站在干燥的木板或塑料等绝缘物上，用干燥的木棒、扁担、竹竿、手杖等绝缘物将接触人身体的电线挑开。 d.拉开触电者：触电者的手部如果与电线连接紧密，无法挑开，可用大的干. . 燥木棒将触电者拨离触电处。 警告！！！ ⑴、当病人尚未脱离电源时切勿用手与病人直接接触。 ⑵、在电源未切断时请不要靠近高压电线，高压电线冒电火花时最好
常见创伤的急救处理 1、创伤种类：开放性损伤（扭伤，挫伤，挤压伤，爆震伤）闭合性损伤（擦伤，撕裂伤，刺伤，切割伤，火器伤） 2、体表开放性损伤特点：外出血，开放性伤口，易感染；多见于擦伤，刺伤，切伤，砍伤，撕裂伤 擦伤：止血：直接按压止血清洗伤面：生理盐水或淡盐水消毒：碘酒，酒精（不要渗入伤口，伤口外周由外到内）包扎：一般不包扎，伤口较大时可以用消毒纱布包扎（小伤口不适宜用创可贴） 切伤、砍伤：特点：由于切断血管多无明显收缩，出血较为明显；处理：现场用清洁的布类敷料压迫止血；包扎后送医院清创治疗，一般不超过6~8小时 刺伤：由刺刀、铁钉、竹片、钢丝等猛力插入软组织所致的损伤 特点：伤口小而深；易并发感染，尤其是厌氧菌如破伤风感染 处理：及时送医院清创并注射破伤风抗毒素 头皮撕裂伤：特点：伤口边缘不整齐，头皮血管丰富，出血较剧烈且不易自止，可引起失血性休克处理：现场应立即加压包扎止血，去医院清创缝合 3、闭合性损伤：体表结构完整性未受到破坏，表面无伤口 常见体表闭合性损伤有：软组织挫伤、头皮血肿、关节扭伤 软组织挫伤：最常见，钝性暴力或重物打击所致。 表现：伤部肿痛，淤血处理：小范围的软组织损伤早期局部冷敷，以减少组织渗血，24小时后可热敷和理疗，以利于局部淤血吸收消退 头皮血肿：类型：皮下血肿、帽状腱膜下水肿 皮下血肿：加压包扎，早期冷敷，24小时之后热敷，1~2周可自行吸收，切忌用力揉搓 帽状腱膜下水肿：先加压包扎，送医院治疗，48小时后在无菌操作下穿刺抽血后，再加压包扎，4周左右血肿吸收。 踝关节扭伤：关节部位一侧受到过大的牵引力，相关韧带超过其正常活动范围而造成的损伤主要表现：青紫和活动障碍处理：立即制动，肢体抬高，24小时内局部冰敷，以减轻出血和肿胀，24小时后热敷，促进淤血消退 4、冷热敷方法：冷敷：将冷水浸泡过的毛巾放于患处，每3分钟左右更换一次；也可用冰块装入塑料袋内进行外敷，每次15~20分钟。每2小时敷一次，直至肿胀消除。 热敷：将热水浸泡过的毛巾放于患处，5~10分钟后毛巾已无热感是进行更换，每天1~2次，每次热敷约30分钟即可。 5.踝关节扭伤注意：受伤24小时内冷敷，24小时后热敷，不能颠倒；切忌在受伤后立即局部手法按揉；伤后要避免继续负重或行走；扭伤与骨裂、骨折难以辨别区分，如果感觉疼痛难忍，应及早就医。 小结： 开放性损伤：压迫止血，清创 闭合性损伤：24h内冷敷，24h后热敷