区域麻醉与神经刺激仪
西安市第四军医大学西京医院麻醉科计根林
一、区域麻醉的历史及发展
区域麻醉史可追朔到公元2500年以前，基于外科技术的发展和对麻醉需求（表1），19世纪末至二十世纪初期，区域麻醉技术得到快速的发展。现代麻醉技术的发展无疑为各类手术麻醉和术后镇痛提供了有力的保障，提高安全性，减少副作用和并发症。虽然区域麻醉(regional anesthesia, RA)发展相对全身麻醉而言较为滞后，然而，从减少手术应激反应和镇痛机制的角度而言，区域麻醉包括外周神经阻滞(peripheral nerve block, PNB)无疑具有诸多益处。区域麻醉与全身麻醉相比，术后并发症的发生率减少30%。大量研究证据表明：区域麻醉在临床麻醉和术后镇痛方面的价值理应得到充分的重视。
二、外周神经阻滞的机制和地位
手术创伤和术后疼痛不仅取决于中枢敏化的程度，也取决于组织损伤后外周伤害性刺激的传入过程。因此，围术期疼痛的防治不仅应针对中枢敏化（如采用阿片类镇痛药物），还需重视阻断外周伤害性刺激传入途径。PNB可有效阻止疼痛刺激激的传入，防止中枢敏化和神经可塑性的发生。完善的PNB可为四肢手术提供满意的麻醉。虽然PNB非常有效，但仍为应用不多的麻醉技术。PNB在上肢和下肢的骨科手术中常被列为“可选择的方法”。近年来，神经刺激、外周神经鞘置管和连续给药技术使PNB临床应用更趋广泛，PNB在临床麻醉和术后镇痛方面的价值已经引起人们的普遍关注（表1）。
表1 PNB用于手术麻醉和术后镇痛普及的原因
高龄、重危病人接受四肢手术量的逐渐增加；
门急诊手术比例增加；
PNB对机体生理影响小，无需严密监测，费用低；
便于术后镇痛，尽早机体功能恢复；
减少了严重神经根损伤，尿潴留，以及对凝血机制异常病人麻醉的担忧；
减少了围术期病人对阿片类药物的需求及其相关的副作用；
三、神经电刺激器用于PNB定位的临床应用
1．神经刺激器(Peripheral Nerve Stimulator, PNS)出现使区域麻醉临床应用范围进一步扩展（表2）。然而，成功地PNB临床实践基于渊博的解剖知识；其次，拥有正确的神经电刺激原理以及合理的应用。采用神经刺激器定位技术已日渐普及，其原理是电刺激肢体的感觉
运动混合神经，引发肢体相应肌群的运动反应，据此定位阻滞相应的外周神经（表2）。
表2 外周神经刺激器定位的优点
定位精确
神经损伤小
使神经阻滞麻醉进一步扩展以及提高成功率和术后镇痛（腰丛，股神经，坐骨神经，肌间沟术后镇痛）
教学示教
适合于麻醉初学者
镇静或基础麻醉下进行效果可靠（特别小儿、聋哑儿等）
多点神经定位提高麻醉效果
2．神经刺激器定位的临床操作：1）实施监测（如血压，心电图，氧饱和度等）和建立静脉通路；2）适当镇痛镇静；由于神经刺激器定位具有客观指标，无须病人告知异感，同时为提高病人舒适性可操作前予镇静镇痛，成人通常静注咪唑安定1~2mg、芬太尼50~100ug；3）定位：将神经刺激器的正极与病人相接，负极连接于阻滞针的导线上，将电刺激器的初始电流设定为1.0mA，频率1~2Hz，当阈电流(0.3~0.5mA)刺激可致经所支配的肌肉群发生有节律的颤搐，说明此时针尖已经接近神经，定位完成；4）准确定位后，回抽注射器无回血后注入局麻药或置管；5）预注5ml局麻药，增大电流肌肉无颤搐，表明局麻药已在神经周围浸润，随后继续推入局麻药。神经刺激与特定的肌肉收缩关系，肌皮神经：上臂收缩屈曲；桡神经：腕和指伸展；正中神经：腕屈曲，内旋、食中指屈曲；尺神经：小指屈曲、拇指内收等。
四、四肢神经阻滞麻醉和术后镇痛
1．上肢神经阻滞：
臂丛由(C4)C5神经~Th1(Th2)神经的前支形成；C5和C6的前根组成上干，并继续成为外侧束的主要组成部分。C7成为中干，与部分下干一起继续成为后束。最后，C8和T1组成下干，与部分中干一起延伸为内侧束。
臂丛从前、中斜角肌之间的肌间沟穿过。于锁骨上、下一些的位置，三根束支从神经干发出，靠得很近，随腋动脉入一个鞘内，走向腋窝，这一血管神经是从颈深筋膜发向腋部。
在锁骨下，肌皮神经首先从外侧束发出，在腋窝前神经丛开始分支：正中神经由外侧束和内侧束，尺神经由内侧束，桡神经、腋神经和旋肱神经由后束组成。所以在这一共享鞘内的不同分隔决定了麻醉效果不一的敏感度，但上述分隔及神经束共享鞘的功能仍有争议，不管怎样，临床实践与一批研究表明单次注射产生神经丛麻醉基于此解剖基础。根据所要实施的外科操作，局麻药应注射在不同解剖部位以阻滞臂丛神经：①对于任何肩部或近肩部手
术，应推荐肌间沟入路。WINNIE描述的这一技术在操作上作了些改良，穿刺点定在胸锁突肌后缘甲状软骨上结节高度。皮肤浸润麻醉后，针尖向尾端，电刺激针穿过皮肤后，电流以初定为1.0mA（脉冲0.1毫秒），直到最小电流0.3mA下出现肱二头肌（肌皮神经）或三角肌（腋神经）的收缩，给予局麻药液（20-25mL 0.375％罗哌卡因）。如手术时间长或需术后疼痛治疗可用导管套件（如Contiplex D，贝朗公司）采用连续阻滞技术。
禁忌症
对侧膈神经或喉返神经麻痹；
穿刺部位附近感染。
不良副作用
霍纳氏三联；
膈神经麻痹；
喉返神经麻痹；
刺破血管；
气胸（非常罕见）。
优点：
相关并发症发生低（使用改良技术）；
可以使用连续导管技术（提供完善的术后疼痛缓解）。
②下肩部手术：可用腋路或锁骨近旁法；第一种选择的优点是：它显然是最没有风险的方法；后者是麻醉效果最完全的方法，因三支都紧密地走在一个共同的鞘内，没有一支神经从鞘内分出。据近年大量的解剖研究及几千例阻滞良好的临床经验，垂直锁骨下入路（VIB）几乎可以应用于所有病例。该技术既简单，又安全。穿刺点选在肩峰腹状突（外侧标志）和胸骨颈静脉窝（内侧标志）连线中点。刺激导管直接在锁骨下刺入，电刺激与肌间沟方法相同。进针3-4cm后可能遇到臂丛神经的纤维；可探到外周肌肉的收缩，或是伸指（桡神经=后束），或是屈指（第1-第3指神经=正中神经=内侧束）。对肌间沟阻滞有效的局麻药液量同样有效，连续导管技术也可以用。必要的准则是：正确定位，确认外侧标志（肩峰的腹状突），穿刺深度不超过6cm，永远不要偏离垂直的穿刺方向。
禁忌症：
穿刺部位附近有感染；
相关的骨性解剖结构有变异。
不良副作用：
霍纳氏三联症
刺破血管
气胸。
优点：
易定位，尺桡侧阻滞较完善，患者体位舒适，可采用连续导管技术（提供良好术后镇痛），腋路阻滞可留做“备用的技术”，以备垂直锁骨下入路失败或没有可能去做。腋路臂丛神经阻滞单次或多次。
腋路阻滞的血管周围单次给药技术易学但失败率高，与给药容量无关。经过动脉（TA）给予局麻药非常成功，但也服加了不良反应的发生。神经刺激器（PNS）对腋窝内所有终末神经多次给药会产生较好效果。不管最初采用哪种方法，几乎所有“斑块”阻滞都可以用神经电刺激定位出未阻滞神经，并在其稍远处追加阻滞，但这显然需要时间。因此，临床要考虑的不仅是阻滞成功率，更须考虑使患者可接受手术的麻醉时间及可获得有效镇痛的局麻药剂量。
③臂丛阻滞：后路
直到最近，一般采用适合肩部手术的区域麻醉技术是Winnie于1979年介绍的外侧肌间沟入路。1912年，Kappis首先描述了后路法，该技术需多次给药，故未普及。
1990年，Pippa等人使用阻力消失和单次注射重新尝试后路法。同样，国际社会对它关注甚少。近来将这一入路改良，以神经刺激器使这一入路获得普及。
后路的优点：最重要的优点是阻滞作起来更容易，标志的定位更清楚，进针方向更明确。神经丛深度的标志为第7颈椎横突。阻滞引发的患者焦虑较少：“肩部上方打针”与“膀子旁打针”相比。因神经丛的穿刺径路只通过肌肉，沿途没有重要组织结构。可减少并发症发生。
适应证：所有肩部手术。亦适用于臂部和手部手术。重要的是引出相关区域的肌肉收缩。同时应注意其它方法对于腕部和手部可能更安全、更有效。
解剖：臂丛由C5~T1的脊神经前支组成。这些神经分别从椎骨横突的沟内出脊柱，形成一种间隔穿行在前、中斜角肌之间。这些分支形成了臂丛的三大主干。与颈部外侧区域相比，项后区域没有特殊的结构。针主要穿过肌肉组织。
方法：
患者坐位，头部弯屈，明确C6~7棘突间隙。（C7最显著，伸颈时触摸，它不移动；C6
则常常感到向前移动），穿刺点在间隙的中央，大约旁开3cm，沿矢状面，以10cm长的绝缘针垂直刺入皮肤（避免向内侧，对着环状软骨水平是一种辅助定位方法），神经仪定位法同肌间沟。进针深度6-7cm触到C7颈椎横突（在初学阶段找到这一标志非常有用，因为它很好地指明了神经丛深度）。针退到皮下组织，重新进针以跨过横突。注射局麻药时要不断地小心回抽。以0.5%布比卡因加肾上腺素或单纯的0.5%罗哌卡因可获得长至24小时的术后镇痛。
副作用与肌间沟相似，大多数患者会有一定程度的膈神经麻痹伴单侧膈肌抬高，这只对肺功能严重降低的患者会有影响。另可发生霍纳氏综合症，声音嘶哑或间或的吞咽困难。偶尔出现逆行散布到硬膜外间隙，带来对侧臂部一定程度的麻醉。
并发症
由于有副作用，并发症与肌间沟阻滞相同。解剖上的考虑和临床经验提示后路的并发症发生较少。
2．下肢神经阻滞：腰丛阻滞，又称腰肌间隙阻滞。坐骨神经阻滞，股神经阻滞（略）。
3．神经刺激器定位区域神经阻滞的优点：PNB的优点是：（1）病人可保持清醒；（2）血流动力学稳定；（3）便于术后镇痛；（4）早期出院；（5）病人更多的参与医疗活动；（6）区域的感觉和运动神经阻滞。因此，对某些高龄或全身情况较差的病人，采用PNB进行麻醉和术后镇痛可提高手术安全性（表1）。
五、连续PNB和病人自控外周神经镇痛(Patient-Controlled Nerve Analgesia, PCNA)在术后镇痛中的应用
外周神经连续给药或PCNA技术在提供满意镇痛的同时，可避免或减少阿片类药物的使用，从而避免恶心、呕吐等不良反应。PNB的全身副作用少，有利病人肢体活动，防止粘连。PNB（如臂丛、坐骨神经、股神经等）采用长效局麻药（如罗哌卡因或左旋布比卡因）可提供12小时以上的镇痛。PNB可采用单次和连续给药，据手术时间而定。目前外周神经鞘置管连续给药镇痛逐渐趋普及。
要实现合适的区域麻醉和随后连续的疼痛缓解，适当设备（包括神经刺激器，刺激套管，导管和导引器）是必须的（表3）。
表3 设备
臂丛神经导管
非癌症的慢性疼痛及术中和术后疼痛的有效控制基于先发镇痛之机理，不易渗透的神经的有效阻滞及镇痛效果的延长。要达到上述效果的理想技术与连续区域神经技术的运用有关。
如今，外周神经和臂丛神经导管的置入已成为一项运用得较为广泛的技术。这一说法来自以下事实：
-所用材料的质量更好了（导管、针、神经电刺激设备）。
-术后进行适当镇痛的需求强烈。
-手术操作时间延长（肢体的再植）。
-有外周组织血管扩张的需求。
-术后需早期行强度很大的理疗，只有在镇痛相当充分的情况下才能成功完成。
-慢性疼痛综合症的治疗。
事实上，连续臂丛神经阻滞已成为一种最令人感兴趣的慢性疼痛综合症的治疗方法。交感神经链，尤其是神经节后纤维，和支配上肢的神经干走得很近。麻醉阻滞包括交感阻滞，患者称最早有温暖感，与有益于缺血外周组织愈合的征象相比，它能被当作一种神经结构恰当定位的标志。
1973年Ray建议采用臂丛的锁骨下入路，包括那些支配上肢主要部分的神经纤维。该技术沿用以前他人（Bazy 1914年；Babitsky 1918年）的描述，在随后的几年里（Sims 1977年；Whiffler 1981年）得到了更多的修正。Winnie抨击该方法并且不相信其优点。
Grossi改良法（1999年）显示如下优点：
-定位导管有把握。
-肌皮神经可附带阻滞。
-在神经电刺激（PNS）的帮助下，寻找入路和置入导管很简单。
-与锁骨下入路和腋路相比，与皮肤固定安全稳固，滑出的发生率低。
-与中枢阻滞相比，并发症小。
-与腋路相比，无菌程度高。
-导管阻塞或成角的可能性小。
-当肩关节出现僵硬或活动度受限时是一种理想的替代办法。
锁骨下入路的操作，在锁骨下3cm这个点，紧挨着喙突的内侧，溯着胸锁乳突肌后缘和腋窝这条线上导入PNS针（至少10cm长），在那里可触到腋动脉。这条线完美地展示了皮肤下的臂丛位置。（anaesthetic line, Grossi, 2001年）。
麻醉者要么站在患者的肩后，要么站在患者的身体一侧。皮肤局部浸润后，他/她将针垂直刺入皮肤，然后对着腋窝成30o角，使它远远避开胸廓。根据病理程度，上肢可以外展或内收。如果手臂外展，臂丛会更浅表。若处于内收位，你探到神经血管束的深度大约5cm，诱导出典型颤搐（肘、腕和手指的屈伸）。定好位后，导管朝腋窝方向置入。
设备和技术
过去，最简单的方法是：置入一根普通的静脉套管；撤出针芯后，将塑料套管留在原位。缺点很多：
-因为套管硬，定位不安全、不稳定。
-这种办法限于浅表神经。
根据用来导入导管的技术，材料实际分成两种主要装置。
1.针内管
2.针外管
要获得正确的电刺激，两种方法都可能用上针的绝缘/鞘部分，让针尖或导丝的尖端刚好露出导管。现在可能要用上带绝缘的Tuohy针和导管的改良硬膜外套件。
象肌间沟这些途径，导入Tuohy针会出现一些问题。遇到了小尺寸的神经结构，针的大小就产生了这些问题。为了易于Tuohy针通过皮肤，最好用少量的局麻药先浸润一下皮肤。
外周神经结构中置入导管这种方法仍需要进一步的研究，选择成组的患者，令人满意的设备，正确安全地给予药物。这种技术是术后镇痛必需的，尤其在需要持久的外周血管扩张时，在疼痛营养不良的治疗和上肢慢性疼痛的各种病理（糖尿病、缺血、结缔组织病、脉管炎）治疗时。最后，它提供了术后早期行高强度理疗和关节强直治疗的可能。连续的外周神经阻滞是术后疼痛患者镇痛的重要技术。综述文献，连续神经丛阻滞已表现出许多优点。除了术中和术后可以缓解疼痛，但可术中和术后维持肢体足够的血供可以增加动脉血流、静
脉的张力和微循环动脉吻合的开放。
六、下肢神经阻滞麻醉和术后镇痛
下肢神经阻滞：腰丛阻滞，又称腰肌间隙阻滞。坐骨神经阻滞，股神经阻滞。
可以想见，中枢阻滞（脊麻或硬膜外）仍是第一位采用的区域麻醉技术。尽管如此，各种不同的外周区域麻醉可提供给大多数病例相同的神经阻滞效果。
上肢单次往往就够了，而要取得下肢完全的神经丛麻醉常常需要至少两个部位注射。因解剖的缘故，腿部的神经支配事实上来自两个不同的神经丛（腰丛和骶丛），需分别阻滞。
腰丛由（腰12）腰1-腰4脊神经的前支形成，向尾端延伸，走在腰方肌和腰大肌之间的神经血管鞘内。
在它的外侧立刻分出股外侧皮神经，闭孔神经自内侧延伸出。近端还有三支以上的神经（髂腹下神经、髂腹股沟神经和生殖股神经）分出；这三支对于髋关节和腹股沟区的神经支配有一些重要意义，但三合一阻滞可能阻滞不了。
股神经在腹股沟韧带下穿过肌腔隙，在股动脉外侧1~2cm处，延伸到髂腰肌的腹侧面，分出许多分支。股神经的感觉支配区域从大腿的前方延伸到膝部的前内侧、小腿的内下方，直到内踝（隐神经）。它支配缝匠肌和耻骨肌，及它的同名肌肉-股四头肌。大腿的股外侧皮神经在腹股沟韧带下，于髂前上棘内侧一些穿过；它纯粹是感觉神经，典型支配区域为大腿外侧皮肤，然而，这个点有很大的差异，整个区域有时完全被股神经支配。闭孔神经沿着腰大肌内侧缘走行，在耻骨结节后内一些穿过闭孔，出骨盆到大腿内侧。运动方面它支配大腿的内收，大腿内侧中部它的支配区域面积非常小，很难测试；这个区域同样也能完全被股神经支配。
骶丛的相关组成成分为L3~S3形成骶神经的腹侧根。它穿过坐骨大孔露出骨盆，较少的一部分病例在出骨盆前早已分成胫神经和腓神经。股后皮神经直接从骶丛发出，支配大腿的背侧皮肤。臀区坐骨神经走在臀大股、坐骨大肌下面，走在股骨结节和股骨大转子之间，到达大腿背侧。在该点，运动纤维早已发出到大腿背侧肌肉。胫神经支配背侧肌层（足和趾屈肌），腓神经支配外侧肌群（足和趾伸肌）。感觉方面，坐骨神经支配大腿背侧，小腿背侧及外下侧及足部。
完全的下肢麻醉只能通过联合阻滞腰丛和骶丛来获得。以上的解剖知识允许一些不同的入路，应按照计划实施的外科操作予以选择。
1. 髋关节和膝关节的大手术及相当复杂的手术（如交叉韧带移植和膝关节假体内置
术），特别是要协用高位近髋部止血带的手术，麻醉效果需要非常的完善。因此，腰肌间隙阻滞（CHAYEN等人描述于1976年）将是可选择的技术。该入路往头侧、背侧指向腰丛，在那里所有三支相关的神经（股外侧皮神经、股神经和闭孔神经）仍紧密地走行在一起----与使用垂直锁骨下入路阻滞臂丛的情况相似。
要进行腰肌间隙阻滞，患者保持侧卧位，双腿弯曲，背部凸起，与脊麻操作的体位相同。穿刺点在第4腰椎（L3）旁开5cm、向尾侧3cm；进针严格以矢状方向，考虑到预计的进针深度，选长一些的刺激导管（如Stimuplex D,120mm，贝朗公司）。送入6~9cm时，应找到股四头肌的收缩。穿刺径路上如果遇到L5(L4)横突的骨质，穿刺方向必须调向头端以避开横突。如果电流最小为0.3mA时仍有可辨识的肌肉收缩，回抽后给予试验剂量的局麻药以避免血管内注射或鞘内注射。一分钟后，如果未出现不良反应，给予剩余剂量（如总量达40~50ml的0.375%罗哌卡因）；采用Contiplex D, 110mm穿刺针，导管能置入腰肌间隙，以提供连续镇痛。
禁忌症
穿刺部位近旁感染
不良副作用
刺破血管
阻滞弥散到对侧引起的不典型的似硬膜外麻醉
鞘内注射或硬膜外注射。
优点
麻醉完全
并发症风险小
连续导管技术可行（提供良好术后疼痛缓解）
与腰肌间隙阻滞相比，三合一阻滞是一种腰丛的尾侧，腹侧入路（WINNIE首先描述于1973年）。给药一次应该可以阻滞股神经、股外侧皮神经和闭孔神经，然而，这种方法是否真正可以作用到闭孔神经仍有很大疑问。穿刺部位紧挨在腹股沟韧带下，股动脉外侧1cm；刺激导管（如Stimuplex D, 50或80mm，贝朗公司）指向头端，与皮肤成角30o，直到股直肌的收缩（膝盖的颤搐）在最低电流强度0.3mA时依然出现；于是给予总量为50ml的局麻药。使用Contiplex D, 55mm导管套件，连续阻滞技术是可行的。
三合一阻滞适合大腿中段以下较小的外科操作（如膝关节镜），同样适合股骨颈骨折的镇痛（较为了后续手术操作行脊麻的体位摆放，痛楚较少）。
禁忌症
穿刺部位近旁感染
腹股沟区域淋巴结肿大。
不良副作用
穿破血管，血肿
神经损伤
优点
技术简易
并发症风险小
连续导管技术可行（提供良好术后疼痛缓解）。
2. 完全的下肢麻醉可以坐骨神经阻滞加上任何一种腰丛阻滞就可达到。如果有适应症，如果不需要止血带，可单独行坐骨神经阻滞。如果不是这样，三合一阻滞或股神经（隐神经）都是不可或缺的。阻滞坐骨神经有几种选择；最常用的技术是“传统”的背侧经臀区入路（LABAT描述，WINNIE改良），简单且成功率最高。患者侧卧，上部上腿髋关节弯屈45o，膝关节弯屈90o；从股骨大转子向髂后上棘画一条线，向骶裂孔再画一条线，穿刺点为第一条线的中点画一条垂直线与第二条线相交的交点；刺激导管（如Stimuplex D, 80mm，贝朗公司）与皮肤垂直刺入，肌肉收缩要么是趾伸（腓神经支配），要么是趾屈（胫神经支配）应该可以探到。如果最低的刺激阈值可以达到，给予局麻药（如0.375%罗哌卡因30~40ml）。可置入导管行连续镇痛。
禁忌症
穿刺部位近旁感染。
不良副作用
刺破血管、血肿
神经损伤
优点
简单，成功率高
并发症的风险低
连续导管技术可行（提供良好术后镇痛）
如果患者侧卧有困难，患者仰卧下坐骨神经阻滞有另外的入路。
a)前路：经过股骨大转子对着腹股沟韧带画一条平行线；腹股沟韧带内1/3的垂直线
与平行线的交点为穿刺点，刺激针对着坐骨神经要稍稍向头侧一点(10cm)。
b)外侧：直下股骨，股骨大转子尾侧4~5cm，刺激针对着坐骨神经水平方向进针(7~10cm)。
c)背-背侧：患肢由助手抬起，保持膝关节和髋关节弯屈90o；股骨大转子和坐骨结节的连线中点为穿刺点，刺激针与坐骨神经成直角(5~6cm)。
足部或下小腿的下段手术，坐骨神经的窝入路很合适；患者侧卧或患肢朝下并伸展；髁间线中点向头侧画一条垂直线，穿刺点为髁间线上7~8cm，垂直线外1cm；刺激针向头侧以30o进针(3~5cm)；该技术的特别的好处为可以留置连续镇痛导管。
小结：外周区域阻滞不同方法的选用，不仅提供了最好的麻醉效果，而且提供了良好的疼痛缓解，另外也得到了患者的高度评价。
肌肉收缩要么是趾伸（腓神经支配），要么是趾屈（胫神经支配）应该可以探到。如果最低的刺激阈值可以达到，给予局麻药（如0.375~0.5%罗哌卡因30~40ml）可置入导管连续镇痛。
七、PNB的局麻药及其安全剂量
理想局麻药的条件是镇痛有效，副作用少，有利于病人早期活动和恢复，对病人的风险低。局麻药的选择应考虑手术和局麻药的潜在毒性，特别是下肢神经阻滞（如腰丛和坐骨神经阻滞）的局麻药用量较大(40~60ml)。
局麻药的药理学特性决定了它们的临床效果，它们主要是通过抑制电压敏感Na+通道的正常功能来起作用。但除了这一膜兴奋性的基本机制外，其它因素也能影响临床区域麻醉的性质。所给药物（容量×浓度）不仅影响起效时间，而且也影响感觉神经阻滞和运动神经阻滞的深度和持续时间。
维持所需阻滞的适宜剂量依赖于配伍的容量和浓度，也依赖于附加成分和pH值。一旦药液注入神经的近旁，只有少量药物渗入神经。剩下的由神经结构周围的脂肪摄取并由局部循环移除，只有亲神经局麻药的浓度才是成功确定神经阻滞的因素。
增加药物滤过神经束膜、减少局部血管的吸收为两种基本策略：药液的碱化，使用血管收缩剂（肾上腺素）。另外，也用Hyluronic酸和葡聚糖这样的附加成分。伤害性感受纤维（Ad和C）的相对易感性依赖于由伤害刺激激活的不同种受体及其多种多样的动态表现。此外，这些受体能被其它不同种类的药物阻滞，如阿片类掉剂、α-2激动剂、乙酰胆碱酯
酶抑制剂及其它一些象酮咯酸的药物，以往的人体实验验证了这点。
肾上腺素
局麻药加入肾上腺素在阻滞早期增强阻滞（注药后5分钟），提高神经的初始摄取，使局麻药易渗入神经，使之更有效地到达支配远端部位的传入轴突，亲躯体纤维居于神经束核心的更深处。局麻药液中协用1:100000肾上腺素（5.5×10-5mol/L）可使时效增加4倍。
葡聚糖
使用大分子物质来延长神经的阻滞自1985年Hassan等做了临床展示之后，由于大分子可能的毒性和免疫相关的副作用，如今不再受到欢迎。药液中粘稠度的增加是其终效应的重要因素。Hyaluronic酸（Healon）作为局麻药的附加成分有剂量依赖效应，但没有内源局麻药活性。当它浓度为0.1~0.5%时，2％吡咯卡因（500％）、0.5%布比卡因（292％）和2％利多卡因（123％）的作用潜伏期和作用持续期有了显著增加。
局麻药的碱化
要增加注入药物的神经周围摄取，最简单的方法是在配伍允许的溶解度和稳定度内增加药液的pH。相对于传统的利多卡因盐酸盐，利多卡因碳酸盐获得的阻滞起效时间和深度有了改善，虽然Mitolo-Chiepa用利多卡因水扬酸盐也获得了相同效应。碱化增加了碱基形式的药物分子（大到10倍）对细胞膜的通透，远远超过了电荷形式。使用碳酸氢钠（NaHCO3）或NaOH，获得的阻滞特性不同。大鼠坐骨神经阻滞，用氢氧化钠将局麻药液碱化到pH值7.8，比碳酸氢钠碱化的利多卡因液阻滞更快、更广泛、作用更持久。
阿片类制剂
一些证据表明外周神经的轴突上有少量阿片受体，一些研究在局麻药中加入不同的阿片制剂来加强外周神经的阻滞。尽管如此，全身给药的对照研究提示这种表现出来的效应仅归因于全身的吸收。神经周围应用阿片制剂（如沿神经干注射）比神经末梢的应用效果差（如关节内注射），很可能是因为在神经周围炎症时，阿片受体合成于背根神经节，沿朝着神经末端的轴突，在细胞内运输。因此轴突受体是“在转运中”，不和胞内反应过程相耦合。在这个意义上，它们比已经到达神经末梢细胞膜上的目的地的那些受体作用要差。
在一个80例患者的随机化前瞻性研究中，Antonucci显示：0.75%罗哌卡因附加100mg 的曲马多提供的起效时间显著减少，麻醉和镇痛作用显著延长。阻滞的质量与加了可乐定1.5mg/kg和舒芬太尼20mg相似。与可乐定（镇静、心动过缓和低血压）和舒芬太尼（瘙痒和镇静）相比，副作用的发生率低。
Reuben等调查了镇痛效应。他们将吗啡5mg、维拉泊咪2.5mg或它们组合，与1.5%利
多卡因40ml及肾上腺素5mg/ml一起注入臂丛神经鞘。臂丛神经阻滞加上吗啡患者的镇痛持续时间显著增加(P<0.05)，在24小时随访研究段中拯救剂量（rescue analgesics）消耗少（P<）0.03）。臂丛神经阻滞加上维拉泊咪(P=0.002)后，患者的麻醉持续时间显著增加。
有关阿片附加成分的镇痛益处的事实依然模棱两可。要推荐给神经丛阻滞后延长镇痛的常规运用前，还需更多的证据。
可乐定
可乐定产生神经纤维动作电位的抑制，它部分地成为其麻醉/镇痛效应的因素。不同浓度的可乐定药液浸润神经纤维的体外实验验证了这点。给予可乐定导致的动作电位抑制比利多卡因产生的稍逊。可乐定产生的抑制可抑制河豚毒素耐受神经纤维的动作电位，表明了该效应与钠通道的阻断没有关系。
Eledjam等论证了150mg的可乐定比200mg的肾上腺素在延长臂丛阻滞的持续时间上更有效。Gaumann等发现腋路阻滞采用可乐定液和肾上腺素液作用的持续完全相似，但给予含肾上腺素药液的这组患者，血浆局麻药浓度与给予可乐定组的患者的浓度相比要低。由此可见，基于潜在的血管收缩效应，可乐定通过减少局麻药的血浆吸收，不能延长局麻药的作用时间。
Syngelin等明确指出臂丛阻滞后神经周围给予可乐定有效地延长了麦普卡因的持续时间和镇痛效应，方式为剂量相关，皮下给予可乐定无效。0.3mg/kg的单次剂量产生的镇痛非常长。Marinangeli等在一份双盲随机研究评价了椎间盘脱出修复的腰偏侧椎间盘切除术围术期静脉给予可乐定的理想剂量。“理想静脉给药剂量”定义为拔管后12h镇痛需求量最低、血流动力学稳定和镇静评分最低。可乐定静脉负荷剂量三种，分别为5mg/kg, 3mg/kg, 2mg/kg，随机给予，随后各组可乐定静脉输注速率相同(0.3mg/kg/h)。研究绳索果为需要可乐定的镇静效应和镇痛效应时，负荷剂量3mg/kg，随后每小时持续输注0.3mg/kg，认为是理想的静脉剂量。
新斯的明
近来的前期临床研究和临床研究显示乙酰胆碱酯酶抑制剂新斯的明有外周介导的镇痛作用。Bone等的一份双盲随机研究，调查了麦普卡因加新斯的明500mg在接受上肢手术腋路臂丛阻滞患者中的有效性。对起效时间没有影响，记录感觉神经和运动神经的阻滞情况，接受新斯的明的患者在术后24小时中疼痛评分和辅助镇痛药的消耗量显著的低。
Van Elstraete等的一份前瞻、随机、双盲、安慰剂对照研究的结论是：新斯的明500mg 加入1.5%利多450mg和肾上腺素5mg/ml对局麻药液本身没有优点。Bouaziz等得出了相同
结果，研究了69例计划于腋丛阻滞下行腕管综合症修的门诊病人后下了结论：麦普卡因加500mg新斯的明对感觉神经和运动神经阻滞没有效果，新斯的明患者倒有30％肠道副作用。
这两个设计良好的研究就新斯的明与局麻药协用以延长局麻药在神经丛阻滞时的效应提出了疑问。
酮咯酸
在手外科和疝修补过程中，酮咯酸加入局麻药，用来伤口浸润，显示了可以增强术后疼痛的缓解。Reuben等也提示了膝部关节镜手术酮咯酸关节内注射的功能。
Reinhardt等在一份双盲、安慰剂对照、随机研究中，研究了将酮咯酸(4mg/ml)加入局麻药液的效应。研究结果表明不仅显著降低酮咯酸组整体V AS和言语痛觉评分，而且显著延长了首次主诉痛觉时间及给予口服止痛药的时间。作者们也验证了乙醇溶媒不可能酮咯酸镇痛作用的因素。每一组都没有不良反应的报道。气相色谱分析和毛细血管电泳的临床分析表明置入利多卡因或布比卡因局麻液后，酮咯酸保留其化学稳定性，37℃下可储存一周。
七、小儿PNB用药的特点
PNB小儿麻醉和镇痛中的安全有效，副作用少，需要强调的是：1）重视小儿的解剖特点；2）选择正确型号的外周神经阻滞和适当的刺激电流；3）小儿PNB应在全麻或基础麻醉后进行，PNB可完善全麻的效果，更重要的是提供有效的术后镇痛；4）小儿PNB时正确选择局麻药物和剂量十分重要（表4-6）。
表4 小儿常用的PNB的局麻药
局麻药常用浓度
(%)
常用剂量
(mg/kg)
最大剂量(单
用)(mg/kg)*
最大剂量(加肾上
腺素)(mg/kg)*
起效时间
(min)
作用维持
时间(h)
利多卡因0.5~2 至5 7.5 10 5~15 0.75~2 布比卡因0.25~0.5 至2 2.5 3 15~30 2.5~6** 罗哌卡因0.2~1 至3 3.5 不用5~12 2.5~4** 左旋布比卡因0.25~0.5 至3.5 4.5 4.5 15~30 2.5~4**
表5 小儿PNB局麻药推荐用量
阻滞技术Below 20kg 20~29kg 30~45kg Over 45kg 锁骨上阻滞0.5~1ml/kg 15~20ml 20~22.5ml 22.5~25ml 腋路阻滞0.3~0.6ml/kg 10~15ml 13~18ml 18~20ml 股神经阻滞0.5ml/kg 10~12.5ml 12.5~15ml 15~17.5ml 坐骨神经阻滞0.5ml/kg 10~12.5ml 12.5~15ml 15~17.5ml 三合一阻滞1ml/kg 20~25ml 25~30ml 30~35ml 腰丛阻滞0.7ml/kg 10~12.5ml 12.5~15ml 15~17.5ml
总之，随着外周神经刺激器和新的局麻药物的临床应用，PNB作为四肢手术麻醉方法再度引起人们的兴趣，PNB置管和连续给药方法的临床应用为术后疼痛的防治提供了又一新的选择。从作用机制上，PNB可更为有效地防止伤害性的传入，减少机体应激反应，从临床研究证据方面，其镇痛疗效优于静脉吗啡PCA镇痛，与PCEA相似，副作用较少，提高了围术期病人的生活质量，值得关注。
椎管内麻醉的并发症及处理 低血压和心动过缓的发生机制 交感神经阻滞引起体循环血管阻力降低 和回心血量减少 T4以上高平面阻滞，阻断心脏加速神经纤维(发自T1～T4水平)，削弱心脏代偿功能，进一步加重血流动力学的变化 其他因素，如局麻药吸收入血引起心肌 负性肌力作用； 低血压和心动过缓的危险因素 广泛的阻滞平面 原有低血容量 原有心血管代偿功能不足、心动过缓 高体重指数、老年 术前合并应用抗高血压药物或丙嗪类药物 突然体位变动可发生严重低血压、心动过缓， 甚至心跳骤停； 椎管内阻滞与全身麻醉联合应用。 广泛的阻滞平面 应用β受体阻滞剂 ? 原有心动过缓或传导阻滞
引起心跳骤停的危险因素 脊麻心跳骤停发生率高于硬膜外腔阻滞 进行性心动过缓 老年人 髋关节手术(?....) 预防 避免不必要的阻滞平面过广、 纠正低血容量、抬高双下肢 对施行剖宫产的患者常规左侧倾斜30°体位 椎管内阻滞前必须建立通畅的静脉通路，输入适量液体。 治疗 一般治疗措施，包括吸氧、抬高双下肢、加快输液等； 中度到重度或迅速进展的低血压，静注麻黄碱； 对严重的心动过缓,静注阿托品； 严重低血压和心动过缓，静注阿托品和麻黄碱，如无反应立即静注小剂量肾上腺素（5～10μg）； 一旦发生心跳骤停立即施行心肺复苏。 硬膜外腔阻滞对呼吸的影响与运动阻滞平面和程度相关。 静脉辅助应用镇痛药、镇静药可引起呼吸抑制或加重椎管内阻滞的呼吸抑制。
椎管内阻滞，特别是复合静脉给予镇痛药、镇静药引起呼吸抑制未被及时发现和处理，将导致心跳骤停，预后极差。 危险因素 （1）呼吸功能不全患者在应用椎管内阻 滞时容易出现呼吸功能失代偿； （2）高平面阻滞、高浓度局麻药或合并使 用抑制呼吸的镇痛药和镇静药，可引起 严重呼吸抑制。 预防 （1）选择适当的局麻药（浓度、剂量及 给药方式），避免阻滞平面过高； （2）凡辅助应用镇痛药、镇静药物者， 应严密监测呼吸功能，直至药物作 用消失。 治疗 （1）椎管内阻滞中应严密监测阻滞平面， 早期诊断和及时治疗呼吸功能不全； （2）发生呼吸困难，但阻滞平面在颈段以 下，膈肌功能尚未受累，可给予吸氧；
神经损伤治疗仪(神经肌肉电刺激仪)XY-K-SISS-C
一．产品的基本工作及治疗原理 神经损伤治疗仪工作原理：神经肌肉电刺激疗法（简称NMES）是应用低频脉冲电流刺激肌肉使其收缩，以恢复其运动功能的方法。 神经损伤治疗仪治疗原理：大量的动物实验和人体实验证明肌肉受电刺激收缩后，肌纤维增粗、肌肉的体积和重量增加、肌肉内毛细血管变丰富、琥珀酸脱氢酶（SDH）和三磷酸腺苷酶（ATPase）等有氧代谢酶增多并活跃、慢肌纤维增多、并出现快肌纤维向慢肌纤维特征转变的现象。 二、产品简介 肌肉失去神经支配后，将失去主动收缩的能力．呈迟缓性瘫痪，在神经重新支配之前，应采取被动保护措施，使肌肉维持在“健康”状态，延缓肌肉萎缩，改善血液循环和局部营养状态，为神经的再生创造良好的条件，一旦神经恢复支配时，肌肉更容易恢复功能。使用神经损伤治疗仪，恰恰能达到上述治疗目的。仪器输出的脉冲电流，可直接兴奋失神经支配的肌肉．降低肌肉纤维变性，减缓肌肉失神经支配性萎缩。促进血流并保持肌肉营养．促使失神经肌肉和重新接受神经支配的肌纤维肥大与强化．较快提高肌肉张力。 对于低张力型脑瘫患者，低频脉冲疗法是对其进行全面康复治疗的重要手段之一。通过刺激患儿的神经肌肉，产生节律性收缩，可预防肌肉萎缩．改善全身状况．并逐渐提高肌肉张力。与此同时，感觉神经
末梢接受的刺激信号传人中枢，促发引起病变部位一系列生物电活动，会对患儿正常运动功能的恢复和神经组织的发育起到助推作用。 三．产品性能 XY-K-SISS-C 两路脉冲输出：每路输出分出两个通道输出 设有独立的两个输出通道,可同时使用也可分开使用 具有6个自动模式、3个固定频率模式; 治疗定时:5min、10min、15min、20min、25min、30min六档可任意设置 国际首创,方便使用不同部位,电极头采用吸附碗内置电极固定,主机内置微型负压泵;噪音小,使患者治疗过程中更加舒适并具有拔罐作用台车式设计,配备可移动脚轮,移动方便,外观新颖,使用方便,配套合理,适用性广,疗效明显,持久耐用的治疗仪 四．产品的适应症 适应症：肢体瘫痪、神经瘫痪、运动功能障碍、周围神经损伤、肌无力、股无力、股萎缩、部分失神经完全失神经瘫痪的治疗与康复。 五、禁忌症 1、肌萎缩侧索硬化症； 2、多发性硬化症的病理进展恶化期；
神经刺激仪引导下腋路神经阻滞麻醉的临床观察 摘要】目的探讨应用神经刺激仪辅助定位实行腋路臂丛神经阻滞麻醉的临床应 用效果。方法 80例拟行腋路神经阻滞的患者随机分为2组，每组40例。I组采 用神经刺激仪辅助定位，Ⅱ组采用异感定位，局麻药均为0.25％罗哌卡因0.4ml ／kg。结果 I组40例中麻醉效果优良者38例(成功率为95％)，Ⅱ组麻醉效果优 良者28例(成功率为70％)，两组麻醉效果比较有显著性(P<0.01)。结论应用神经 刺激仪辅助定位实施腋路臂丛神经阻滞麻醉，比异感定位准确，阻滞麻醉成功率高。 【关键词】神经刺激仪臂丛神经阻滞 腋路臂丛神经阻滞是上肢手术常用的麻醉方法，神经阻滞成功的关键在于周 围神经定位的准确性，由于是一种盲探式操作，需患者清醒合作及准确诉说异感[1]，遇到肥胖解剖标志不清及不合作患者时，阻滞不全及麻醉失败时有发生，甚 至需增加局麻药量或辅助药物而增加副作用的发生率。应用神经刺激仪辅助定位 实施腋路臂丛神经阻滞麻醉，可以提高其成功率。本文选择我院2009年12月至2010年4月拟行上肢手术的患者80例，采用常规腋路与神经刺激仪定位腋路臂 丛神经阻滞麻醉，观察其临床应用效果。 1 资料与方法 1.1 临床资料本组患者80例，男51例，女29例，年龄19—62岁。颈部与 外观无畸形，无神经系统疾患，随机分为I组和Ⅱ组，每组40例，I组采用神经 刺激仪辅助定位行腋路臂丛神经阻滞，Ⅱ组采用异感定位。[2] 1.2 麻醉方法麻醉前30min常规肌注鲁米那100mg，入手术室后常规监测血压、心率、心电图、脉搏血氧饱和度，开放静脉，输注乳酸林格氏液5m1/kg/h)。患者仰卧，患肢取“军礼样”腋路臂丛神经阻滞体位，记号笔标出腋窝处腋动脉走向，腋动脉搏动最明显处作为穿刺点，针体与皮肤呈15°角，斜向腋窝顶部。常 规消毒铺巾后，1%利多卡因0.5mL局部浸润，I组采用德国贝朗公司STIMUPLEX—DIG神经刺激仪，穿刺针是高度绝缘的短斜面刺激针，将神经刺激仪 的正极通过一次性心电图电极与患者的皮肤相连，负极与绝缘针连接，当针刺入 皮肤后，启动神经刺激仪，以1Hz的频率、10～15mA的输出强度进行神经刺激，调整针的位置至上肢相应神经区域出现明显的肌颤动，即逐渐降低刺激电流强度 至产生肌颤动，当在最低的电流强度(0.3～0.6mA)时仍有明显的肌颤，此时即可 确定针的位置最接近神经，通过与绝缘针相连的延长管直接注入局麻药。Ⅱ组采 用传统方法进针后，当上肢有触电感且回抽无血后注入局麻药。采用突破感法者，进针有突破感后回抽无血注入局麻药，局麻药均为0.25％罗哌卡因25 ml，所有 病例操作均由同一人完成。手术开始后阻滞效果若未达到手术要求，则需静脉追 加芬太尼0.05mg，5—10min后无明显效果改为全麻。 1.3 观察指标 1.3.1 起效时间观察阻滞完成至镇痛完善，可以开始手术的时间。 1.3.2 麻醉效果以针刺法测定手术部位疼痛、感觉消失的程度，注药后15～ 30min内每5rain测定1次，根据患者对手术刺激的反应，将麻醉效果分为优、良、差。优：手术时完全无痛；良：手术时轻微疼痛，需辅以安定镇痛药；差： 手术时剧烈疼痛，需追加神经阻滞或改全身麻醉方能完成手术。其中麻醉效果优 良者即为阻滞成功。 1.3.3 并发症包括局部血肿、局麻药中毒、气胸、呼吸困难等。
外周神经刺激器引导神经阻滞麻醉 莱芜市人民医院麻醉科赵兴杰 外周神经刺激器的问世，改变了传统异感法盲探式操作，对于不合作的病人或小儿也可在镇静或基础麻醉下进行操作，精确定位所要阻滞的神经，对神经阻滞麻醉是一突破性的进展。大大提高了麻醉的成功率，最大程度的减少了神经损伤。 1、器械与原理 神经定位仪，包括机壳和控制电路部分，机壳上安装有电流表盘和调节旋钮，控制电路中包含有电源、脉冲信号发生器和电流调节电路。所述脉冲信号发生器将产生具有一定频率的直流脉冲信号施加到病人的神经干上，就可以引起该神经所支配区域的肌肉产生一次兴奋，引起一次抽动。逐渐改变电流调节电路中电位器的阻值，减小输出电流的强度，当以最小电流，找出引起抽动的最小范围时，也就找到了神经干的准确位置，确定了穿刺点。此神经定位仪采用简单的电路结构，实现了对神经干的准确定位，避免了多次穿刺寻找神经干给病人带来的痛苦，对解剖变异或无法准确叙述异感的病人，有了较为客观的指标，大大提高了实施麻醉的成功率 基于有无髓鞘、神经传导速度、时值和功能，神经纤维可分为不同的种类。时值用来测量不同神经组织的兴奋性，即引起反应所需的一次有效电刺激的脉冲时间。当脉冲时间在时值范围内时，出现运动或感觉纤维的选择性的刺激。 神经刺激器及刺激针选用B.Braun 公司的Stimuplex 脉冲频率可设为1_2Hz。对于一给定的电流而言，其需要触发肌肉收缩的电流强度和针尖到神经的距离相关，即针尖与神经的距离越近，需要引起肌肉收缩或感觉反应的电流越低。在日常临床实践中，通常先用1mA的电流来引出一次反应。刺激针为单极针，除针尖外完全绝缘，电流的泄出口很小，在针尖产生较高的电流密度。针尖的电流密度越高，刺激所需的电流就越小。当针接近神经时，去极化所需电流下降。若针尖滑过神经，该值又开始升高。此方法可精确定位神经，同时将损伤的风险减至最小。 2、神经阻滞方法及一般问题 病人适当镇静，可以减少肌肉收缩引起的痛苦，避免肌肉紧张干预判断，获得更好的效果。根据解剖学知识进行定位。按照神经干及其分支的解剖学关系选定穿刺点，将外周神经刺激器的正极通过一个电极与病人穿刺区以外的皮肤相连，负极与消毒的
神经肌肉刺激治疗仪（筛查治疗一体机）技术参数 序号内容备注 神经肌肉刺激治疗仪（筛查治疗一体机） 1产品适用范围：采用电刺激疗法对神经和肌肉软组织进行治疗，具有缓解疼痛、改善肌肉健康状态、提高局部机能、促进软组织损伤和刺激细胞恢复功能，可用于术后恢复及康复治疗（以上功能须在产品注册证中体现）。 2主机原装进口，提供厂家质量保证体系认证证书、ISO13485认证、CE认证，投标文件中提供以上认证证书复印件并加盖投标人公章。 3通道：电刺激通道数量≥4个；多功能通道数量≥4个。* 4外部模拟信号通道：外部模拟信号（压力）采集与治疗通道数量≥2个（E、F） 5外部数字信号通道：外部数字信号采集与治疗通道≥1个。* 6电流发生器≥2个。* 7配有盆底肌肉检查康复器1个，具有带筛查功能。 8满足中华预防医学会《中国妇女盆底功能障碍防治项目》盆底电生理≥5大 常规压力或肌电筛查要求：一类肌纤维肌力、一类肌纤维疲劳度、二类肌纤 维肌力、二类肌纤维疲劳度、阴道动态压力或肌电位。 * 9电刺激电流类型≥9种，包括：直流电流、单项脉冲、双向脉冲、补充电流 脉冲、同步补充脉冲、同步双向脉冲、单项半正弦、双向半正弦、平均值（正弦）。 * 10刺激电流强度：0-100mA任意调整，调节精度0.5mA。 11刺激电流脉宽：50-1000uS任意调整，调节精度50us。 12刺激电流频率：1-2000Hz，其中1-400Hz任意调整,调节精度1Hz。* 13反射采集EMG数值可采集最大、最小、瞬间肌电位值，采集范围：0-2000uV，肌电位灵敏度：1uV。 * 14电极诊断功能：具有电极自动检测系统提示功能，诊断电极连接是否正常 15有视觉和听觉辅助反射采集，达到锻炼目标和结果时，出现反馈显示并伴有声音提示。 16反射采集曲线包含盆底肌反射采集曲线和腹部肌反射采集曲线。 17混合模式：可对每个通道和每个阶段进行设置、调整（刺激、获取、反射）。两个刺激通道、两个多功能通道布局可调。 * 18条件刺激：当病人进行反射采集，训练不能达到目标时，激活电刺激来加强肌肉收缩。
椎管内阻滞并发症防治专家共识 （2017版） 2017-12-14 07:03 来源：未知编辑：shuangkai 点击: 461 马虹（共同负责人）王国林王俊科（共同执笔人/共同负责人）吴新民郭曲练虞建刚（共同执笔人）熊利泽薛张纲 椎管内阻滞并发症是指椎管内注射麻醉药及相关药物所引起的生理反应、毒性作用以及椎管内穿刺与置管给机体带来的不良影响。为明确椎管内阻滞并发症的基本防治原则、降低椎管内阻滞的风险并最大程度地改善患者的预后，中华医学会麻醉学分会特制定《椎管内阻滞并发症防治专家共识》（以下简称“专家共识”）。本“专家共识”仅为提高麻醉质量而制定，不具有强制性，也不应作为医疗责任判定的依据。 总体而言，椎管内阻滞并发症可分为椎管内阻滞生理效应相关并发症、椎管内阻滞药物毒性相关并发症和椎管内穿刺与置管相关并发症三类。 一、椎管内阻滞生理效应相关并发症 （一）心血管系统并发症 低血压和心动过缓是椎管内阻滞最常见的生理效应。不同的临床研究采用的低血压和心动过缓的定义不同，一般而言，低血压定义为收缩压低于90mmHg，也可定义为收缩压（或平均动脉压）下降幅度超过基础值的30%。椎管内阻滞中低血压的发生率为8%?33%。
心动过缓则指心率低于50次/分，其发生率为2%?13%。严重低血压和心动过缓会导致心搏骤停，是椎管内阻滞严重的并发症。 1. 低血压和心动过缓的发生机制 （1）交感神经被阻滞后引起体循环血管阻力降低和回心血量减少，是最常见的原因。 （2）椎管内阻滞后血液再分布、心室充盈不足，引起副交感神经活动增强及交感神经活动减弱，导致椎管内阻滞后突发低血压、心动过缓，甚至心搏骤停。 （3）T4以上高平面阻滞，阻断心脏加速神经纤维（发自T1?T4水平），削弱心脏代偿功能，进一步加重血流动力学的变化。 （4）其他因素，如局麻药吸收入血引起心肌负性肌力作用；所添加的小剂量肾上腺素吸收入血的β2兴奋作用（扩血管效应）；可乐定的α2兴奋作用、抑制突触前去甲肾上腺素释放和直接增加副交感活性等机制，均可引起血流动力学的变化。 2. 危险因素 （1）引起低血压的危险因素 ①广泛的阻滞平面、T8以上的高平面阻滞。 ②原有低血容量。 ③原有心血管代偿功能不全、心动过缓。 ④术前合并应用抗高血压药物或吩噻嗪类药物。 ⑤老年患者。 ⑥高体重指数。
超声引导下、神经刺激仪在臂丛神经阻滞中的应用 发表时间：2013-06-07T11:03:00.077Z 来源：《医药前沿》2013年第11期供稿作者：曹冰 [导读] 本文麻醉疗效满意率达92.5％，并无严重并发症，取得了良好的临床疗效。 曹冰(常熟市第二人民医院麻醉科 215500) 【摘要】目的探讨超声引导下、神经刺激仪在臂丛神经阻滞中的临床疗效。方法选择近两年来我院收治的行上肢或肩关节手术患者30例，在超声引导下、神经刺激仪应用于臂丛神经阻滞麻醉，待麻醉完毕后进行VAS疼痛评分并观察术中并发症情况。结果超声引导下、神经刺激仪应用于臂丛神经阻滞麻醉，临床疗效满意，无一例出现局麻药中毒、气胸、血胸等并发症。结论超声引导下、神经刺激仪定位的应用，极大地提高了臂丛神经阻滞的麻醉效果，值得临床上推广应用。 【关键词】超声引导神经刺激仪臂丛神经阻滞麻醉 【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）11-0160-02 臂丛神经阻滞麻醉是指将局部麻醉药注入臂丛神经干周围使其该神经所支配的区域产生神经传导阻滞的方法[1]。笔者为提高臂丛神经阻滞麻醉的临床麻醉疗效，选择近两年来我院收治的行上肢或肩关节手术患者30例，在超声引导下、神经刺激仪明确定位基础之上行肌间沟臂丛神经阻滞麻醉，取得满意的疗效，现报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料选择自2011年1月至2012年12月期间我院收治的行上肢或肩关节手术患者30例，男l7例，女13例；年龄36-87岁，平均60.5岁；体重45-91kg，平均78.4kg；ASA I一Ⅲ级。合并糖尿病者12例，高血压者10例，既往患有陈旧性心梗者2例，脑梗死后遗症者2例，胸部多发肋骨骨折合并上肢骨折需行骨折内固定者4例。 1.2 方法麻醉前30分钟肌注苯巴比妥钠0.1g，其中2例不合作患者给予麻醉前静推咪达唑仑2mg。麻醉均选择在超声引导下、神经刺激仪应用于臂丛神经阻滞麻醉，选用0.375%罗哌卡因15～20mL局麻药。患者推入病房，去枕仰卧，头转向对侧，使患肢内收充分暴露颈部。在超声引导下，采用神经刺激仪(Stimuplex HNS)进行定位，神经刺激仪电流强度参数：0.1- 2.0 mA，频率1 Hz。其该装置正极与心电监护电极相连并固定于患者同侧上臂，负极与神经刺激针相连，进针于前中斜角肌肌间沟处，进皮下后开启神经刺激仪，强度2.0 mA，频率一致保持1 Hz，当刺激针与神经丛接近时，即可引起该神经所支配的肌肉节律性收缩，当刺激电流强度减少至0.5mA或以下时，仍可引起支配肌肉收缩反应，方可确定麻醉穿刺针已经到位，回抽无空气、血或脑脊液后缓慢注入局麻药，待注药完毕后30min内，每隔5min对患者进行痛觉评估1次。 1.3疼痛评分采用VAS评分[2]：0分：无疼痛；1-3分：轻度疼痛；4～6分：疼痛较剧烈但能忍受；7分以上：疼痛剧烈不能忍受，其中VAS评分3分以内确认臂丛神经阻滞尚可，麻醉疗效满意。 1.4统计学处理采用SPSS 16.0统计软件进行处理，计数资料用率表示，P<0.05为有显著性差异。 2 结果 本组研究对象经VAS评分，其中0分者27例，占90.0％，1～3分者3例，占10.0％，仅有2例应用咪达唑仑作为辅助麻醉药，麻醉疗效满意率达92.5％。麻醉期间无一例出现局麻药中毒、气胸、血胸等严重并发症。 3 讨论 臂丛神经阻滞麻醉具有独特优势，不仅对呼吸循环的影响较小，阵痛效果好，而且降低了术中因麻醉药物而引起呼吸肌麻痹，但是臂丛神经阻滞麻醉也存在一些弊端，其成功率取决于操作者的临床经验，如合并周围血管循环障碍的患者，不能及时、准确的表达异感部位，所以该麻醉方式的成功受到多方面的影响，但该麻醉方式对呼吸循环等重要脏器影响小，镇痛效果好。因此，臂丛神经阻滞麻醉是患者上肢手术较为理想的麻醉方式[3]。 在超声引导下、神经刺激仪应用于臂丛神经阻滞麻醉，能有效、准确的判断神经所在部位，进行有效局部注射麻醉药，而传统臂丛神经阻滞麻醉采用针刺寻找异感来判断定位，会给患者带来不必要的损伤和痛苦，对于不合作的患者，更难以判断引发的肌肉异感，而且这样有可能损伤神经，使定位难度加大，不易操作[4]。多普勒超声引导下不仅可直接辨别出臂丛神经、周围血管、胸膜等重要结构，避免误入血管、胸腔，还可在注药后直接观察局麻药在神经周围的弥散情况。本文麻醉疗效满意率达92.5％，并无严重并发症，取得了良好的临床疗效。 综上所述，在超声引导下、神经刺激仪定位应用，极大地提高了臂丛神经阻滞的麻醉效果，提高了手术安全性，值得临床推广应用。参考文献 [1]唐毅，耿智隆，汪惠文，等.神经刺激仪引导下锁骨上臂丛神经阻滞罗哌卡因半数有效浓度的研究[J].西北国防医学杂志，2010，31(2)：111-113. [2]庄心良，曾因明，陈伯栾.现代麻醉学[M].3版.北京：人民卫生出版社，2003：1441-1457. [3]顾晨桃，王爱忠，单宇，等.超声引导下罗哌卡因臂丛神经阻滞的半数有效浓度[J].中华麻醉学杂志，2011，31(2)：217-218. [4]徐仲煌，黄宇光，任洪智，等.神经刺激器定位神经阻滞在临床麻醉中的应用[J].临床麻醉学杂志，2010，17(4)：278-279.
经皮神经电刺激仪的使用方法及操作方法 使用方法： 1经皮电神经刺激治疗仪，能输出1?150Hz的单相或双相不对称方波或三角波，脉冲宽度2?500Q，电流强度可达80mA。有单通道和双通道输出，脉冲宽度与频率可调。袖珍型仪器由电池供电，可随身携带使用，也可应用外接变压电源。 2附件电极为碳硅材料，有不同形状、大小，也有自贴型电极。有导线与治疗仪相连。还有沙袋、固定带等。 3?要向患者说明治疗目的、方法和注意事项，以充分取得患者的合作。操作方法： 1?患者取舒适体位，暴露治疗部位，选好痛点、穴位。 2?治疗前告诉患者治疗时电极下应有舒适的麻颤感或肌肉抽动感。 3.检查治疗仪的输出是否在零位，根据治疗需要选择、调节电流频率与脉冲宽度和治疗时间。可同时利用两个通道进行治疗。将电极的治疗面用水沾湿。 4按照医嘱选好电极，电极面积4?6cm2 ,电极涂导电胶，也可用一般低频脉冲电疗常用的电极。将电极固定于病变部位或痛点上，或置于穴位上，并置或对置法。
5.将电极固定（或粘贴）于治疗部位或穴位、痛点、扳机点、神经走向、与病灶相应的脊柱旁神经节段。电极可对置、并置或交叉放置。 6.启动电源，调节电流输出，使电流强度逐渐增大至可耐受度。电流强度，一般以出现明显的震颤感、但以不出现疼痛与肌肉收缩为宜。 7每次治疗时间20~ 30min,也有治疗1h或数小时者，对灼性神经痛的治疗时间仅2—3min。治疗完毕，将电流输出调至零位，关闭电源, 从患者身上取下电极。 8.治疗,每日1、2或3次, 15~20次为一疗程,可连续数个疗程。 （此文档部分内容来源于网络, 如有侵权请告知删除, 文档可自行编辑修改 内容, 供参考,感谢您的配合和支持）
神经刺激仪引导下连续神经阻滞在骨科下肢手术中的应用 目的探究神经刺激仪引导下的连续神经阻滞在骨科下肢手术中应用的效果与安全性。方法对150例下肢手术患者，在神经刺激仪引导，行腰丛、坐骨神经、股神经联合阻滞，观察不同时间患者心率、血压变化和麻醉效果以及并发症情况。结果患者在连续神经阻滞前后的心率、血压变化比较差异不具有统计学意义；8例患者出现阻滞问题，予以少量咪达唑仑及芬太尼后可顺利完成手术；未出现失败病例。结论神经刺激仪引导下连续神经阻滞可推广应用于骨科下肢手术的临床麻醉中。 标签：神经刺激仪；连续神经阻滞；骨科下肢手术 我院骨科在2013～2014年，对150例下肢手术患者（手术切口位于股骨干中段以下）实施神经刺激仪引导下的连续神经阻滞的报告如下。 1资料与方法 1.1一般资料本组患者为2013～2014年我院骨科下肢手术患者共计150例，所有患者均不具有腰丛、坐骨神经、股神经阻滞禁忌证；其中男性85例，女性65例，年龄20～75岁，ASAI-III级。 1.2仪器与药品神经刺激仪（StimuplexHNS11，德国BRAUN公司）：刺激频率2 Hz，脉冲时间0.1 ms，初始电流1 mA；刺激针（20G绝缘针、45 mm）；麻醉药物：均为1%利多卡因及0.5%罗哌卡因；芬太尼、咪达唑仑注射液。 1.3方法行坐骨神经、腰丛神经、股神经联合阻滞。所有患者术前常规禁食，进入手术室后常规监测患者的心电图、血压、脉搏血氧饱和度等指标，1%利多卡因局部浸润麻醉；开放静脉，根据患者病情，予以少量芬太尼和咪达唑仑行麻醉诱导并密切观察患者呼吸情况；常规消毒、铺单后开始麻醉操作；当阈电流位于0.25 mA左右出现肌肉收缩效应时，表明刺激针头成功接近该神经，回抽无血后注入局部麻药即可。 1.3.1腰丛神经阻滞取患者患肢向上侧卧，屈膝收腹后，以髂嵴最高点连线与脊柱棘突连线交点为准，向阻滞外侧5 cm处作为穿刺点；以1%利多卡因完成局部下组织浸润；将刺激针与神经刺激仪相连，设定初始电流为1 mA；轻缓垂直进针接触第四腰椎横突，徐缓退针再向头端进针至滑过横突，若清晰股四头肌颤搐表明针尖已紧邻神经；逐步减小阈电流强度位于0.3～0.4 mA后仍出现肌颤情况，给予初始剂量：10 mL 1%利多卡因和15 mL 0.5%罗哌卡因。 1.3.2坐骨神经阻滞取患者患肢向上侧卧，髋关节弯曲约30°、膝关节弯约90°后，以髂后上棘与股骨大转子连线中点为基点，垂直向下3～4 cm处作为穿刺点；穿刺部位经消毒措施和局部麻醉后，将刺激针与神经刺激仪相连，设定初始电流为1 mA；轻缓垂直进针约4～8 cm，以出现腓肠肌颤搐，伴有足部跖曲
椎管内麻醉神经并发症早期干预的研究 目的：通过对椎管内麻醉穿刺操作过程出现异感的病例的早期干预，旨在减少神经并发症及促进神经功能早期恢复。方法：将87例实施腰硬联合麻醉穿刺过程出现异感的术科患者随机分成三组。Ⅰ组22例，改用气管内麻醉；Ⅱ组33例，椎管内麻醉并硬外腔干预；Ⅲ组32例，椎管内麻醉未干预。记录各组穿刺情况，术后神经功能障碍发生、发展、预后及处理情况。结果：脊穿针触发异感明显多于硬膜外针(P＜0.01)，异感发生机会硬膜外腔明显高于蛛网膜下腔(P＜0.01)。神经并发症Ⅱ组明显少于Ⅲ组(P＜0.05)。结论：早期硬膜外腔干预性治疗可以减少椎管内麻醉穿刺损伤引起的神经并发症，促进神经功能早期恢复。 对本院2008年3月-2011年8月实施腰硬联合麻醉(CSEA)穿刺过程出现异感的术科患者，部分患者实施早期硬膜外腔干预性治疗，旨在减少神经功能障碍的发生。 1资料与方法 1.1一般资料87例拟行中下腹部及下肢手术，在实施CSEA穿刺过程出现异感的患者，男33例，女54，年龄17～78岁，体重41～86 kg，ASAⅠ-Ⅱ级，随机分成3组，Ⅰ组22例，改用气管内麻醉；Ⅱ组33例，椎管内麻醉并硬外腔干预；Ⅲ组32例，椎管内麻醉未干预。有腰腿神经症状病史和电击伤史病例不在本研究范围。 1.2麻醉方法入室后GE dash4000监护仪连续监测生命体征，鼻导管给氧，输注乳酸林格液10 ml/(kg·h)，择L2~3或L3~4间隙正中入路一点法腰-脊联合穿刺针穿刺，见脑脊液流出，30 s内注入脊麻药，留置硬膜外导管备用。脊麻药：0.75%布比卡因(上海禾丰制药有限公司)与10%葡萄糖液容积比1:1。硬膜外麻醉药：2%利多卡因(上海禾丰制药有限公司)。 Ⅰ组咪达唑仑0.04 mg/kg、芬太尼1.5～2.5 μg/kg、得普利麻1.5～2.5 mg/kg、维库溴铵0.1～0.12 mg/kg序贯快速静脉诱导气管插管，术中芬太尼、维库溴铵静脉注射和异氟烷持续吸入维持。 Ⅱ组平卧后经硬膜外导管给予地塞米松5 mg+维生素B12500 mg+0.9%生理盐水共5 ml溶液，术毕拔出硬膜外导管。 Ⅲ组术毕拔出硬膜外导管不作干预处理；要求术后镇痛病例选用曲马多、舒芬太尼患者静脉自控镇痛(PCIA)24 h。 1.3观察指标(1)入室至术后48 h血流动力学参数指标、脉搏血氧饱和度(SpO2)和呼吸；(2)椎管穿刺情况：包括穿刺棘突间隙、硬膜外针或脊穿针触发的异感、脊穿针(蛛网膜下腔穿刺针)触发异感时针尖位置(硬膜外腔或蛛网膜下腔，以脊穿针有无脑脊液流出作为判定指标)、异感程度(a级:一过性电击感，b
椎管内麻醉并发症的防治（专家指导意见） (征求意见稿) 椎管内麻醉在我国，尤其在基层医院仍是一种广泛应用的麻醉技术。椎管内麻醉并发症是指椎管内注射药物所引起的生理反应、毒性作用以及技术操作给机体带来的不良影响。椎管内麻醉后发生的永久性严重并发症对病人和麻醉医生来说无疑是灾难性的。但值得注意的是，与外科操作及体位相关或由于病人潜在疾病所表现出的不良反应，在临床上也时常被误认为是椎管内麻醉的“并发症”。有关椎管内麻醉并发症的发生情况，在不同地区和不同医疗机构存在着差异，目前尚无全国性的统计资料。随着近年研究的进展，尤其是循证医学方法的应用，对椎管内麻醉并发症的病因、危险因素以及防治方法有了许多新的认识。鉴于此，中华医学会麻醉学分会组织专家依据当前的研究资料制定出本指导意见，其目的在于普及椎管内麻醉并发症防治的基本原则、降低麻醉风险并最大程度地改善病人的预后。本指导意见仅为提高麻醉质量而制定，不具有强制性，也不应作为医疗责任判定的依据。总体看来，椎管内麻醉并发症可分为生理效应相关并发症、药物毒性相关并发症和穿刺与置管相关并发症三类。 一、生理效应相关并发症
（一）血流动力学并发症 概述 低血压和心动过缓是椎管内麻醉最常见的生理效应。低血压一般定义为收缩压低于80mmHg（或90mmHg），也可定义为收缩压（或平均动脉压）的下降幅度超过基础值的30%。椎管内麻醉中低血压的发生率为8%～33%。心动过缓一般指心率低于50次／分，或心率降低的幅度超过基础值的30%，其发生率为2%～13%。严重的低血压和心动过缓会导致心跳骤停，是椎管内麻醉严重的并发症。脊椎麻醉（简称脊麻）和硬膜外麻醉心跳骤停的发生率分别为0.6/10000～2.5/10000和0～0.6/10000。 椎管内麻醉中发生渐进性低血压和心动过缓的机制为：①交感神经阻滞引起体循环血管阻力及心输出量下降，进而引起低血压和心动过缓。T5以下的低平面阻滞，由于阻滞平面以上血管床代偿性收缩以及心脏加速神经未被阻滞，血流动力学变化往往较小。但由于交感神经阻滞平面高于感觉（或运动）阻滞平面，且二者无平行关系，所以即便在低平面阻滞和感觉（运动）阻滞的恢复期仍可能发生低血压和心动过缓。②局麻药及所添加的血管活性药的作用。局麻药入血引起心肌负性肌力作用，所添加的肾上腺素的β2兴奋作用，可乐定的α2兴奋作用、肾上腺素释放的突触前抑制和直接的副交感活性，均可引起血流动力学的变化。椎管内麻醉中突发的血压下降（如5min内血压下降30mmHg 或基础血压的30%）和突发的心动过缓具有不同于渐进性低血压
硬膜外麻醉中常见并发症的原因及防治 椎管内麻醉并发症发生率最高的仍是由于局麻药毒性反应，其次包括脊神经根损伤、全脊麻、拔管困难和导管折断、硬膜外血肿和截瘫等。 一、全脊麻防治 硬膜外麻醉的穿刺判断不清楚是否在硬膜外腔时，宜退针，进针方向的调整；平面的测定；试探用药的目的。 二、硬膜外血肿 发生硬膜外血肿的危险因素：穿刺困难、穿刺出血、术前存在凝血性疾病、使用抗凝药物病人、老年人动脉硬化。在局麻药作用消失后，感觉与运动功能未恢复，或恢复后又消失，或伴有大小便失禁与腰背部疼痛表现，应怀疑发生硬膜外血肿。最明确的是CT诊断。 三、神经系统并发症 椎管内麻醉神经损伤主要表现为神经根刺激症状、神经根性病变、马尾综合征和截瘫等。操作因素有关外局麻药因素也是主要原因。 （一）神经根性病变的常见临床表现：感觉减退和该神经支配区域的功能减退，感觉障碍多于运动障碍。 （二）硬膜外麻醉引起马尾综合征的原因 穿刺针误入珠网膜下腔直接损伤马尾神经，使之水肿、粘连 误伤硬膜外脉络丛形成硬膜外血肿，压迫马尾神经，局麻药的毒性。 （三）硬膜外麻醉引起瘫痪原因为：最多见是硬膜外血肿，其余原因是局麻药损害，硬膜外置管压迫，硬膜外腔注入空气过量，操作粗暴损伤脊髓，脊髓缺血，老年人硬膜外麻醉或肾上腺素过量。 （四）避免神经损伤的方法 （1）避免在深度镇静和全麻状态下穿刺置管； （2）如果在注药过程中病人出现疼痛立即停止注药； （3）避免出现异感；
（4）避免使用小于0.2mA的电流； （5）使用短斜面针头； （6）低压注射； （7）局麻药的毒性随药物浓度增加而增加； （8）使用超声引导； 四、气管导管拔管的注意事项 考虑拔管时，缺乏紧急开放气道准备，会导致灾难性后果。过早拔管的常见并发症包括通气不足、呼吸暂停或呼吸阻塞。术后即刻出现呼吸暂停或通气不足的常见原因是麻醉药和阿片类药物的残余作用。神经肌肉阻滞药物逆转不完全或存在多余的口腔内容物，时刻警惕喉痉挛。如果发生，尽快使用面罩进行正压通气，失败则使用琥珀胆碱。将双腔导管更换为单腔导管时的特殊风险。切记，尽管几乎在每一个实例中该操作都是有益的，但并不是必需的，没有准备好必要时重新插管，则不要拔管。 如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！
2. 物理特性 、管路敷设通过管线不仅可以解决吊顶层配置不规范高中资料试卷问题，而且可保障各类管路习题到位。在管路敷设过程中，要加强看护关于管路高中资料试卷连接管口处理高中资料试卷弯扁度固定盒位置保护层防腐跨接地线弯曲半径标高等，要求技术交底。管线敷设技术包含线、电气课件中调试对全部高中资料试卷电气设备，在安装过程中以及安装结束后进行 高中资料试卷调整试验；通电检查所有设备高中资料试卷相互作用与相互关系，根据生产工艺高中资料试卷要求，对电气设备进行空载与带负荷下高中资料试卷调控试验；对设备进行调整使其在正常工况下与过度工作下都可以正常工作；对于继电保护进行整核对定值，审核与校对图纸，编写复杂设备与装置高中资料试卷调试方案，编写重要设备高中资料试卷试验方案、电气设备调试高中资料试卷技电力保护装置调试技术，电力保护高中资料试卷配置技术是指机组在进行继电保护高中资料试卷总体配置时，需要在最大限度内来确保机组高中资料试卷安全，并且尽可能地缩小故障高中资料试卷破坏范围，或者对某些异常高中资料试卷工况进行自动处理，尤其要避免错误高中资料试卷保护装置动作，并且拒绝动作
1.频率较高：多在2～160Hz 之间，属低频范围。 2.脉冲短-或更短：一般脉冲宽度多在9～350μs 之间。脉冲太宽，传递疼 痛的纤维便被激活，而且电机下离子化增加。但脂肪组织较多者，脉冲可宽一 些。 3.强度适宜：采用使病人有一种舒适感，不出现肌肉收缩的阈下强度。这 样TENS 便可选择性地激发感觉的传入神经纤维的反应，而不触动运动的传出 神经纤维的反应。 4.电流形态不统一，目前常用有以下几种波形：(1)对称的双向方波;(2)被单 向方波调制的中或高频电流;(3)有对称的双向脉冲;(4)单向方波;(5)另一种不对称 的双向脉冲。 3 .治疗作用 有显著的镇痛作用。镇痛作用机制目前尚不清楚, 多以闸门控制学说和内 源性吗啡样物质释放学说解释。此外, TENS 还有促进局部血液循环及促进骨折 愈合的作用。 4 .临床应用 、管路敷设技术通过管线不仅可以解决吊顶层配置不规范高中资料试卷问题，而且可保障各类管路习题到位。在管路敷设过程中，要加强看护关于管路高中资料试卷连接管口处理高中资料试卷弯扁度固定盒位置保护层防腐跨接地线弯曲半径标高等，要求技术交底。管线敷设技术包含线槽、管架等多项方式，为解决高中语文电气课件中管壁薄、接口不严等问题，合理利用管线敷设技术。线缆敷设原则：在分线盒处，当不同电压回路交叉时，应采用金属隔板进行隔开处理；同一线槽内，强电回路须同时切断习题电源，线缆敷设完毕，要进行检查和检测处理。、电气课件中调试对全部高中资料试卷电气设备，在安装过程中以及安装结束后进行 高中资料试卷调整试验；通电检查所有设备高中资料试卷相互作用与相互关系，根据生产工艺高中资料试卷要求，对电气设备进行空载与带负荷下高中资料试卷调控试验；对设备进行调整使其在正常工况下与过度工作下都可以正常工作；对于继电保护进行整核对定值，审核与校对图纸，编写复杂设备与装置高中资料试卷调试方案，编写重要设备高中资料试卷试验方案以及系统启动方案；对整套启动过程中高中资料试卷电气设备进行调试工作并且进行过关运行高中资料试卷技术指导。对于调试过程中高中资料试卷技术问题，作为调试人员，需要在事前掌握图纸资料、设备制造厂家出具高中资料试卷试验报告与相关技术资料，并且了解现场设备高中资料试卷布置情况与有关高中资料试卷电气系统接线等情况，然后根据规范与规程规定，制定设备调试高中资料试卷方案。 、电气设备调试高中资料试卷技术电力保护装置调试技术，电力保护高中资料试卷配置技术是指机组在进行继电保护高中资料试卷总体配置时，需要在最大限度内来确保机组高中资料试卷安全，并且尽可能地缩小故障高中资料试卷破坏范围，或者对某些异常高中资料试卷工况进行自动处理，尤其要避免错误高中资料试卷保护装置动作，并且拒绝动作，来避免不必要高中资料试卷突然停机。因此，电力高中资料试卷保护装置调试技术，要求电力保护装置做到准确灵活。对于差动保护装置高中资料试卷调试技术是指发电机一变压器组在发生内部故障时，需要进行外部电源高中资料试卷切除从而采用高中资料试卷主要保护装置。
神经肌肉刺激治疗仪 一、配置、功能、参数 （1）配置 1.设备一：神经肌肉刺激治疗仪（筛查型）1台
2.设备二：神经肌肉刺激治疗仪（治疗型）1台
1.设备一：神经肌肉刺激治疗仪（筛查型） 拥有五项功能检查：一类肌纤维肌力、一类肌纤维疲劳度、二类肌纤维肌力、二类肌纤维疲劳度、阴道动态压力 盆底电生理五大常规检查能够前瞻性判断盆底损伤情况。 2.设备二：神经肌肉刺激治疗仪（治疗型） 治疗适应症： ▲盆底肌肉松弛、各种尿失禁、大便失禁、盆底器官脱垂、阴道松弛或痉挛、性生活不满意、盆底障碍性疾病手术后康复等； ▲妇女常见病和疑难病，如慢性盆腔疼痛，反复生殖道感染； ▲产后缺乳、乳胀；、 ▲产后腰背痛、子宫复旧不良、尿潴留、耻骨联合分离、祛妊娠纹等； ▲各种产后、术后疼痛。 评估功能： 肌电位、肌肉类型、肌力、疲劳度、盆腹协调
（一）设备一：神经肌肉刺激治疗仪（筛查型） 1.主机原装进口，厂家质量保证体系：通过ISO 13485，通过CE认证。 2.设备功能通道数量6个：电刺激通道数量2个；生物反馈通道数量2个（可同时用于腹部与会阴 监测），外部通道数量2个。 3.设备可通过遥控器遥控操作。 4.设备专用软件：盆底功能评估系统。 5.方案及参数的编程：程序及其电流、生物反馈、生物反馈指导线均可编程，独有的个体化方案制 定。 6.病人文档的管理：记录每一位病人的全过程，储存、回放并进行各种诊断与评估分析。 7.数据处理：数据可备份、统计、分析、更新，支持数据动态存储。 8.▲盆底电生理5大常规压力或肌电筛查要求：一类肌纤维肌力、一类肌纤维疲劳度、二类肌纤维 肌力、二类肌纤维疲劳度、阴道动态压力或肌电位。 9.▲具有专业的评估软件，将肌纤维类型分为Ⅰ类肌纤维和Ⅱ类肌纤维，Ⅱ类肌纤维分为ⅡA和ⅡB， 可分别对Ⅰ类或Ⅱ类肌纤维进行诊断，每一类型的肌纤维可智能自动化测量出肌力、疲劳度，可智能自动化测量阴道动态压力。 10.生物反馈 EMG可检测最大、最小、瞬间肌电位值，可检测范围：0-2000 uV，肌电位灵敏度：1 uV。 11.刺激电流强度：0-100mA任意调整，调节精度可达0.5 mA。 12.刺激电流脉宽：50-1000uS任意调整，调节精度可达50us。 13.刺激电流频率：1-400Hz任意调整, 调节精度可达1Hz。 14.有生物反馈全过程的记录与浏览，可以浏览所记录筛查和评估的全过程、反馈曲线、反馈的平均 值，和肌力的测量。 15.异常情况下电流受限，设备自动停止，保护病人安全。 16.生物反馈信号表示方式≥4 种：曲线、面积、变化图和直方图。 17.技术服务：提供中华预防医学会三级网络临床数据库接口、全国培训证书网络数据库接口、欧洲 证书培训数据库接口、疑难病例数据库接口；提供QQ技术群、手机移动端技术公众平台、手机移动端中国电生理专家论坛。
神经刺激器的神经体表定位在上肢神经阻滞中的应用 借助于皮肤引导电极，利用神经刺激器可在体表对表浅的神经进行定位。将这种方法用于上肢神经阻滞中可以减少对血管的损伤，提高穿刺准确性，减少病人痛苦，给上肢神经阻滞带来了极大的方便。神经体表定位技术是将神经刺激器产生的电脉冲刺激波经由皮肤引导电极，在体表刺激神经引发所支配肌肉的颤搐，使神经能够在体表被准确的定位。将神经刺激器的正极与病人相连，调节刺激电流至3.0mv，手持皮肤引导电极紧贴皮肤在拟穿刺部位缓慢移动，当出现拟阻滞神经受电脉冲刺激引起的所支配肌肉的肌颤搐反应时，在皮肤上标记该点。再按转换键，转向使用普通的神经刺激器功能，连接穿刺针以该点为穿刺点进行穿刺定位注药。体会：神经阻滞成功与否最关键的就是能否准确地定位到神经。单纯用神经刺激器进行神经阻滞的穿刺点的选择主要依靠操作者的临床经验及患者的解剖标志。但是由于肥胖、个体解剖差异、畸形及每位操作者的经验的不同，常会造成定位不准确，以至于在同一部位反复穿刺，在给病人增加了痛苦的同时，增加了穿破血管的机率，甚至会形成血肿，再加上反复穿刺引起病人不愿配合,以至于无法在该部位继续进行神经定位。通过神经刺激器的神经体表定位，可将神经与动脉之间的位置关系明确地标在体表,能为操作者在选择神经穿刺的位置与角度时提供一个更加准确而直观的依据，提高穿刺准确性。且由于该电脉冲在体表无法穿过血管对神经起作用，故可避开血管在体表定位，因此在穿刺过程中损伤血管的机率也降低。 神经体表定位给上肢神经阻滞的穿刺部位的选择带来极大的方便。上肢远端神经阻滞采用传统的依靠解剖标志选择穿刺点，定位相当困难，需要反复穿刺。而通过神经体表体位，只要某一段神经位置表浅，无肌肉、血管等覆盖就可在体表对其定位，轻松地实现对上肢某根神经的完全阻滞。这在临床上很有应用
区域麻醉与神经刺激仪 西安市第四军医大学西京医院麻醉科计根林 一、区域麻醉的历史及发展 区域麻醉史可追朔到公元2500年以前，基于外科技术的发展和对麻醉需求（表1），19世纪末至二十世纪初期，区域麻醉技术得到快速的发展。现代麻醉技术的发展无疑为各类手术麻醉和术后镇痛提供了有力的保障，提高安全性，减少副作用和并发症。虽然区域麻醉(regional anesthesia, RA)发展相对全身麻醉而言较为滞后，然而，从减少手术应激反应和镇痛机制的角度而言，区域麻醉包括外周神经阻滞(peripheral nerve block, PNB)无疑具有诸多益处。区域麻醉与全身麻醉相比，术后并发症的发生率减少30%。大量研究证据表明：区域麻醉在临床麻醉和术后镇痛方面的价值理应得到充分的重视。 二、外周神经阻滞的机制和地位 手术创伤和术后疼痛不仅取决于中枢敏化的程度，也取决于组织损伤后外周伤害性刺激的传入过程。因此，围术期疼痛的防治不仅应针对中枢敏化（如采用阿片类镇痛药物），还需重视阻断外周伤害性刺激传入途径。PNB可有效阻止疼痛刺激激的传入，防止中枢敏化和神经可塑性的发生。完善的PNB可为四肢手术提供满意的麻醉。虽然PNB非常有效，但仍为应用不多的麻醉技术。PNB在上肢和下肢的骨科手术中常被列为“可选择的方法”。近年来，神经刺激、外周神经鞘置管和连续给药技术使PNB临床应用更趋广泛，PNB在临床麻醉和术后镇痛方面的价值已经引起人们的普遍关注（表1）。 表1 PNB用于手术麻醉和术后镇痛普及的原因 高龄、重危病人接受四肢手术量的逐渐增加； 门急诊手术比例增加； PNB对机体生理影响小，无需严密监测，费用低； 便于术后镇痛，尽早机体功能恢复； 减少了严重神经根损伤，尿潴留，以及对凝血机制异常病人麻醉的担忧； 减少了围术期病人对阿片类药物的需求及其相关的副作用； 三、神经电刺激器用于PNB定位的临床应用 1．神经刺激器(Peripheral Nerve Stimulator, PNS)出现使区域麻醉临床应用范围进一步扩展（表2）。然而，成功地PNB临床实践基于渊博的解剖知识；其次，拥有正确的神经电刺激原理以及合理的应用。采用神经刺激器定位技术已日渐普及，其原理是电刺激肢体的感觉