北京朝阳医院成本核算与项目核算经验综述
王辰段成卉方向明
首都医科大学附属北京朝阳医院创建于1958年，是北京市卫生局直属大型三级甲等综合医疗机构，集医疗、教学、科研、预防为一体。编制床位1530张（本部1030 张；京西院区500 张），固定资产 100000 万元。在职职工2989人，离退休人员591人，年门急诊量185.7万人次，出院病人数3.6万，床位使用率达到93%，手术约15000 例。2006年总收入12.5
一、医院全成本核算实施概况
2004年医院以教为政，贯彻“一二三”发展战略，将“学术学科建设”和“经济经营管理”作为医院发展的两条主线。2004年初，医院接受北京市卫生局的委托，进行医院全成本核算的试点工作，采用了北京市卫生会计核算服务中心和北京望海康信科技有限公司共同研发的《医院成本核算经济管理信息系统软件北京版（BJC_CBCS）》，进行了其中“科室核算”、“全成本分摊”、“成本分析”、“经营分析评价”四个模块的实施。2004年4月试点实施工作顺利结束。
医院将全成本核算的理论与具体核算要求相结合，将医院的所有科室按照其业务和管理属性的不同划分为管理类、医辅类、医技类、科研教学类、直接医疗类五大类科室，重新确定了核算单元。将原来粗放的80个核算单元细分为265个核算对象，采用“四级分摊”法，将直接成本直接计入到各科室，剩下的则作为全院的公共费用，按照四个级次予以层层的分摊，将成本归集到最末级的直接医疗科室上，从而完成整个医院的全成本分摊工作。
通过此次实施，不仅规范了医院成本核算的基础工作和业务流程，经过1、全面调研；2、业务流程确认；3、数据准备；4、数据处理；5、系统上线，完成了医院的全成本核算。而且实现了财务会计和责任会计双轨制的并轨，使成本核算与会计核算结果保持一致，实现了历史性突破，使医院财务管理得到了进一步规范和提高。同时为医院建立了以科室全成本核算为基础的经营分析评价体系。
全成本核算共产出了6类25张报表和7大类60多个重要经营评价指标，综合反映了医院科室成本及收益情况，为医院提供了经营决策、投资预测的重要依据。使医院对人、财、物等各种资源的利用效果进行科学评价，也为医院运行过程中的技术水平、服务质量、服务能力、经济效益、发展潜力等进行较为准确的评估，从而为合理配置医院的各种资源提供决策依据。
二、医院的全成本核算工作取得的成果
经过三年多来的探索实践和持续不断的努力，医院无论是从全院职工的成本意识、财务管理人员的业务素质、基础财务管理制度的完善、业务流程的优化、成本费用的控制、资源的合理配置以及医院的经营成果都有了显著提升：
（一）医院全成本核算客观、全面地反映了医院各种成本产生与形成的过程，充分显示各核算单位的成本来源与构成情况，为医院进行资源配置与使用提供数据支持，在提高资源利用率、减少浪费等方面发挥导向作用。过去科室普遍存在的争设备（导致设备闲置或使用率不高）、争人员（使得人浮于事、劳动效率低）、争空间（使得部分房间不能有效用于临床）的“三争”现象有效得到了抑制。医院通过将成本核算系统引入到经营管理中，使员工更新了观念，增强了节约意识。
（二）随着全成本核算工作的不断深入，医院进一步完善了管理体系，并先后制定出台了《医院成本核算管理制度（试行）》、《医院成本核算及绩效考核白皮书》、《医院绩效考核分配试行管理办法》、《医院财务预算管理实施办法》。全成本核算使医院各项管理制度及成本控制落到实处，改变了原来只能在会计核算后由医院高层做事后控制的被动局面，形成全面成本管理的新局面。
1、加强对物资采购及领用的控制
医院完善卫生材料、药品、医疗器械采购程序，完善业务流程，加强对请购、审批、谈判、合同订立及采购实施、验收、采购记录和付款等环节的控制，做到凡事有章可循、有据可查、有人负责、有人监督。遵照公开、公正、公平的竞争原则，选择性价比最好、售后服务信誉好的产品，为医院节省资金，把好质量关。药品采购是医院采购的重点, 医院全面推
行药品集中公开招标采购制度，提高了药品价格的透明度, 在保证质量和适当照顾医生用药习惯的前提下，降低药品费用，将解决病人
“看病难、看病贵”的问题落到实处。
为减少浪费，节约成本，医院各科室均采用统一管理、统一领用的原则，由专人保管，办理出、入库登记，严格控制材料物资的领用。2005年医院出台了“关于加强高值医用耗材的管理规定”。实施了高值医用耗材实名制管理（医院要求医用耗材在1000元以上，政府要求高值招标的产品实行实名制管理），产品必须有详细的记录内容，具体包括：患者姓名、病历号、手术时间、产品名称、品牌、产地、产品批号、单价、数量、价格等项目，这些项目必须全部填写，并有科主任、护士长、使用者三者签字。以上各项内容全部齐全才给予结账，这样一方面有利于医院加强高值医用耗材的管理，另一方面又可以保证科室各类支出相对准确，同时还有利于保证医疗安全，可以便于医疗安全性的查询和追溯。
2、医院大型仪器设备的控制
医院成立了中心仪器室，对单个科室不可或缺而利用率不高，但又可供多科室共享的仪器设备如：监护器、输液泵、注射泵和呼吸机等，进行统一购买、使用和维修的管理，这样就在很大程度上减少了医疗卫生资源配置重复，使用率较低，单位使用成本过高的现象。另外，医院还充分利用成本核算的数据进行分析，对医院设备的更新成本进行分析比较，从而更加科学的指导投资决策。例如，放射科室的CT与核磁共振仪的更新就采取了不同的措施，单层螺旋CT已经使用7年，设备陈旧，很难满足现在与临床工作相结合的功能，故障率增加，维修费用较高，因此进行了更新。更新后每天病人数为160-180人次，2006年3月的病人数为4187例，收入246万元，比去年同期病例检查数增加26.65%，收入增加29.52%。核磁共振仪设备陈旧，速度较慢，但完全更新经济压力较大，而通过升级技术，不仅可以提高仪器的性能，而且可以节约60%的成本。
3、指导科室经营决策，加强成本控制
口腔科规范和指定治疗耗材和义齿加工厂家，经过医院招标形式保证其具备所有资质和达标能力，确立了较好的性价比和可信度，各耗材进货由专人负责进行统计预算，按需采购，降低了医疗成本。同时，规范了常规门诊一次性防护用品的使用，由原来的随机领取改为按月由专人负责定人定数发放，避免浪费，明显降低了消耗。另外，口腔科还建立了科室帐本，由专人负责对全科各项收入、支出进行详细登记注册，每月总结，合理调整奖金分配，慎用科室基金，最大限度减少支出。
心脏中心在保证医疗质量及医疗安全的前提下,心脏导管室介入例数持续稳定地增长,2005年较2004年增加300余例。随着业务量的增长，经济收入由平均每月200余万元增长到400余万元。在工作量、经济收入持续增长的同时，支出有较大幅度下降，尤其是一次性耗材下降明显，达到19%。
神经内科严格执行医院下达的降低药品比例的通知慎重选择用药，门诊用药以1-3种西药合并1种中药为主，尽可能用国产药品，在不影响疗效的前提下选用价格低廉的药品，另外首选疗程短的药品，尽量减少静脉溶药，用口服药代替。经过全科的努力大大降低了药品比例。
皮科还专门成立了成本核算小组，由主任亲自任组长，每月到财务处打印收入与支出表，并与财务处同志一起分析，寻找成本可控点，减少不合理的支出。
4、以成本核算为基础，建立医院全面预算体系
高级的成本管理和成本控制是制定目标成本，实行预算管理。医院于2005年底应用望海康信公司全面预算管理与支出控制系统，进行2006年度基于科室收支的明细预算，根据医疗/医技/医辅/管理的性质对近百个科室进行归类，各类科室根据各自业务特点编制预算，预算系统无缝衔接成本管理系统，以科室成本作为参考数据进行科学预算编制。医院采用从上到下的预算编制模式，由财务处根据医院发展计划编制全院预算大盘，包括医疗收支、药品收支及其明细项目如：人员支出、公用支出等的财务预算，从原先一级粗放预算精确到三级明细预算，并下达给相应科室进行确认。
（三）全院劳动效率和经营成果的提高
(1)从工作效率指标来看，2006年与2005年相比，医院业务方面门急诊人
次增加15.37%,年出院人次增加8.57%；病床使用率提高了0.58个百分点。
(2)从经济运行指标来看，2006年与2005年相比，医院业务收入增长9699
万元，增幅11.42%,成本增长8681万元，增幅10.42%,成本增长率明显低于收入增长率。收益增长1018万元，成本收益率指标增加0.92个百分点，收益能力明显提高。百元固定资产医疗收入增长9.63元，增幅
16.09%，固定资产的运营效能增强。医院资产总值增长了1.82亿元，
增幅15.98%。
(3)从资源的配制来看，直接成本率同比提高了1.33个百分点，反映医院
更多的资源地投入到医疗服务当中，用于管理和后勤的成本比例得到了下降，整体资源配置得到了优化。
以上数据表明：从科室的经营状况来看，2006年比2005年盈利科室增加8个，亏损科室减少5个。
以上数据表明：从成本控制情况看，2005年~2007年上半年，医院每诊次成本基本维持在比较稳定的水平，住院床日成本有所升高但增幅较小，2006年比2005年增长11.8%，2007上半年与2006年相比仅增长7.3%，说明在当前物价水平持续上涨，医院运营成本不断增长的情况下，医院在成本上进行了较强的控制。
的比例历年均在50%以上，但药品收入所占比重有逐年下降的趋势。2007、2006、2005上半年相比同比分别下降3.01、1.57个百分点。
以上数据表明：从医院门诊和住院病人的费用负担情况看，在北京市整体物价水平上涨的情况下，每门诊人次收费水平和每出院病人平均收费水平逐年下降，说明医院在不降低病人诊疗质量的情况下竭尽全力地减轻病人负担，为“看病贵”问题作出了积极的贡献。
三、成本核算向项目成本核算、病种成本核算深入发展
2006年，随着医疗保险及其他各种形式的医疗保险将成为医疗服务筹资的主要方式，按病种付费也将成为医疗保险控制医疗费用的手段，朝阳医院再次接受市卫生局委托，开展以全成本核算为基础的医疗项目成本核算试点并取得阶段性成果。目前，已经产出了17个医技和临床科室共计1100多个医疗项目的成本核算结果。包括：
血液科病房医疗项目 61个
皮肤科门诊医疗项目 5个
皮肤科治疗室医疗项目 37个
CT室医疗项目 9个
门诊注射室医疗项目 5个
门诊输液室医疗项目 2个
输血科医疗项目 3个
病理科医疗项目 20个
B超室医疗项目 29个
核磁共振室医疗项目 2个
核医学科医疗项目 10个
基础医学科医疗项目 30个
检验科医疗项目 240个
普通放射科医疗项目 26个
心脏彩超室医疗项目 21个
手术室医疗项目 593个
麻醉科医疗项目 33个
医疗项目成本，为政府制定医疗服务价格调整政策、帮助医院降低医疗过程资源消耗，杜绝各类不良诊疗行为，实现病种核算做出了进一步努力。
总之，朝阳医院作为公立医疗机构，在适应政府要求，满足患者需要的同时，并没有忽略医院自身的发展建设，因为这是承担一切责任义务的基本保障。在受到医保限制和物价调整等诸多因素影响的下，朝阳医院扎扎实实地从自身改革做起，从管理要效益,在业务量、资源利用和资产总值的明显提高，反映了医院在国有资产的保值、增值及服务效能等方面真正实现了政府、患者、医院、医务工作者四方权益的均衡发展和有效保障，形成了多赢局面。
“十七大”报告和卫生体制改革的目标，赋予公利医院更大的责任、
更高的要求。实行全成本核算，加强成本管理和控制，是增强医院生命力和竞争力，适应市场经济发展的必然趋势；是实现卫生改革目标的有效途径；也是落实
“优质、高效、低耗”的标准，保障卫生事业可持续发展的必然要求。
四、医疗项目成本核算的作用
1.医疗项目成本核算，将可以使医院对于各医疗项目的实际成本及成本构成情况有清晰的了解，并且通过对不同科室同一医疗项目成本差异的分析，可以比科室核算更加精确的指导医院优化医疗资源配置。
2.项目成本核算的完成，为符合DRGs分类的病种成本核算的实施、并进而实现医院标准临床路径管理奠定了坚实的基础。
3.通过对医疗项目成本与定价关系的比较分析，将可以向相关政府部门提供更科学合理医疗定价的数据依据，从而达到优化医院收支结构，并从总体上提高医疗管理水平的目的。
五、医疗项目成本核算的实施意义
（一）为医疗价格的制定提供参考：医疗服务收费是医院重要的补偿渠道，也是医院赖以生存和发展的源泉和基础。作业成本法能够科学地分配成本，核算得出的医疗服务成本信息更加准确、全面，从而有助于指导制订更为科学的医疗服务价格，促进对医院的合理补偿。
（二）为单病种成本核算和付费奠定了基础：随着医疗保险的不断扩展，为切实减轻病人负担，单病种收费项目越来越多，在项目成本核算的基础上采用项目成本叠加法可以实现单病种成本的核算。在此基础上，可以对比单病种收费与相应成本，从而制定相关措施降低成本达到收支平衡。
（三）在保证医疗质量的前提下，提高医疗服务效率，降低医疗服务成本，从而实现“三个满意”：
1.政府满意。符合国家提出的“用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务的要求”，有助于缓解我国卫生资源的紧张状况。
2.患者满意。医疗服务成本降低，价格下降，工作效率提升，满足了患者更快、更好、更省的享受医疗服务的愿望。
3.医院满意。帮助医院降低运营成本，优化业务流程，提高了医院的经济效益，增强其市场竞争力。
（四）提高医院的经营业绩和精细化管理水平。社会的进步，科技的发展，医学模式的转变，给医院的经营带来了新的机遇和挑战。作业成本法（ABC法）作为一种先进的成本管理方法，可以提高医院的经营业绩和决策水平，促进医院的内涵建设，增强医院的生命力和竞争力。
六、项目成本核算采用的理论方法
采用的理论方法主要有：