临床护理工作日志
一、接诊该患者第一天....................................错误！未定义书签。
(一)患者的一般情况..................................... 错误！未定义书签。
(二)诊断............................................... 错误！未定义书签。
(三)病史............................................... 错误！未定义书签。
(四)今日治疗........................................... 错误！未定义书签。
(五)辅助检查........................................... 错误！未定义书签。
(六)系统评估与护理计划................................. 错误！未定义书签。
(七)护理总结报告....................................... 错误！未定义书签。
二、患者动态病情变化及护理 ..............................错误！未定义书签。（一）病史演变......................................... 错误！未定义书签。（二）治疗变化......................................... 错误！未定义书签。（三）实验室检查及辅助检查............................. 错误！未定义书签。（四）护理问题及针对性护理措施......................... 错误！未定义书签。（五）健康宣教......................................... 错误！未定义书签。（六）收获及心得....................................... 错误！未定义书签。
三、生理病理分析........................................错误！未定义书签。
四、护理工作心得与建议..................................错误！未定义书签。
一、接诊该患者第一天
书写目的：①熟悉责任护士对患者一整天的整体护理的具体内容，学会病史采集、系统体格检查、
针对病人情况提出护理问题/关键点及措施、交班（书面、口头、床头交班）；
②熟悉该患者使用药物的作用及相关的药物护理
③熟悉该患者需要关注的病情观察要点（症状体征、实验室检查等辅助检查、心理等）一）、病人的一般情况
病人: 王立新床号: 204 年龄: 47岁住院号: 691064 入院日期: 2月26日手术日期: 7/26 过敏史: 无手术史：无
文化水平: 中学宗教信仰: 无职业农业经济状况: 一般家庭支持系统: 有家
属陪伴
二）、诊断双额脑挫裂伤
三）、病史:（包括病人的主诉、简要现病史、实验室检查和特殊诊断性检查、治疗情况）主诉
患者于21小时前不慎后仰摔倒，当即意识不清，呼之不应，约2分钟后自行好转，诉头晕头
痛，伴恶心，呕吐，呕吐为胃内容物，不带血性液，无胸闷胸痛，无气促，无腹痛腹胀，无抽搐及
大小便失禁，急送当地医院，查CT示“脑挫裂伤”，予甘露醇针脱水等治疗，患者头痛无明显好转，
意识渐有转差，转来我院，复查CT示“双额及右颞脑挫裂伤，蛛血，右顶骨骨折”，继续甘露醇针
脱水，神经营养等治疗，现为进一步治疗拟“头部外伤”收住我科。
患者既往高血压病病史3年，未规则服药治疗，血压控制不理想，否认糖尿病病史，否认肝炎，
结核等传染病病史；否认药物，食物过敏史。否认手术外伤史。否认输血史。
入院时，患者神志朦胧，3L/min鼻塞给氧下呼吸平稳，诉头痛，头晕，NRS评分3分，左上肢
肌力稍差，余肢体活动可，尾骶部皮肤完整，医嘱予外护I级，半流，心电监护，护理上予观察生
命体征变化，神志瞳孔变化，肢体活动情况，血压等，医嘱予硝苯啶片1片舍下含服。
血报告示：凝血酶原活动度119%；活化部分凝血酶30.2秒；APTT值0.84；凝血酶原时间12.2
秒；国际标准化比值0.91；纤维蛋白原3.24g/L；2012/7/26葡萄糖（急诊）8.2mmol/L；血清氯（急
诊）101mmol/L；血清钠（急诊）141mmol/L；血清钾（急诊）4.00mmol/L；血清钙（急诊）2.17mmol/L；
尿素氮（急诊）4.1mmol/L；2012/7/26红细胞4.45×10＾12/L；血小板236×10＾9/L；血红蛋白
134g/L；白细胞19.42×10＾9/L。
四）、今日治疗
医嘱: 静脉用药: 脱水：甘露醇口服用药：络活喜双克片
补液：VC,VB6,10%氯化钾
营养神经：申捷针
治疗/护嘱: 外护Ι级饮食：半流
监测生命体征频率: 每小时一次
活动: 卧床休息
特殊: 吸氧，导尿 ,引流管
药物一栏表
五）、今日辅助检查
六）、系统评估与护理计划（学会以这样的方式收集资料，书写时可以概括在一起
七）、一天的护理总结报告（写主要病情变化、治疗的三天）
第一天班内病人一般病情，存在的任何问题和异常发现（发生的病情变化包括异常的检查等)：患者在全麻下行右额开颅血肿消除术及去骨瓣减压术，现返回病房，神志朦胧，3L/min鼻塞给氧下呼吸平稳，头部创口敷料干燥，右额硬膜外引流管一条接一2ml的负压球，排约50ml血性液，尿管一条，质清，尾骶部皮肤完整，左侧肢体活动差，医嘱外护Ｉ级，禁食，做好会阴护理密切观察病情变化，保持，各引流管在位通畅，并做好记录，压疮评分3+4+1+2+3+3=16分，指导6小时术后翻身拍背，预防压疮。
本班内你为病人做了什么（采取的治疗和护理）？
1.予测量身命体征，系统体格检查，评估患者乏力程度，胃纳情况，夜眠休息情况，记录病情的变化。
2.遵医嘱予硝苯啶片一片舍下含服，静滴甘露醇，申捷针，静推奥美拉唑等等。
3．指导注意翻身拍背，协助日常生活护理，满足患者生活需要。
4．观察尿量，色，质，引流液的量，色，质。
5.指导患者多食含钠高的食物，如咸鸭蛋等。
病人当前的状态如何？下一班人员要关注的治疗及/或护理：
当前状态：患者神志清，精神良好，呼吸平稳，胃纳佳，睡眠欠佳，大小便正常，尾骶部皮肤完整。
下一班人员要关注的治疗及/或护理：观察患者睡眠情况，观察电解质钠，钾情况，注意补钠，补钾。
观察尾骶部皮肤情况。