指南和标准*
成人右心超声心动图诊断指南：一份来自美国超声心动图协会（ASE）的报告被欧洲心脏病协会所属的欧洲超声心动图学会和加拿大超声心动图协会认可
作者及所其属国家城市：Lawrence G. Rudski, MD, FASE, Chair, Wyman W. Lai, MD, MPH, FASE, Jonathan Afilalo, MD, Msc, Lanqi Hua, RDCS, FASE, Mark D. Handschumacher, BSc, Krishnaswamy Chandrasekaran, MD, FASE, Scott D. Solomon, MD, Eric K. Louie, MD, and Nelson B. Schiller, MD, Montreal, Quebec, Canada;
New York, New York; Boston, Massachusetts; Phoenix, Arizona; London, United Kingdom; San Francisco,
California
英文关键词：Right ventricle, Echocardiography, Right atrium, Guidelines
中文关键词：右心室，超声心动图，右心房，指南
合格性申明（略）
目标读者：所有心血管医生和心脏超声工作者，对超声心动图有兴趣和基本知识，此外，对心脏超声有特殊兴趣的专科住院医师，研究者，临床工作者，主治医生和其他医学专家都能从本资料中获益。
目标：
如果不能阅读全文，以下内容建议阅读：
1、对优化评估右心功能的传统二维超声窗口的描述；
2、为评估右心室大小和功能，要求常规测量和指导研究的超声心动图参数及获取这些
参数的切面观；
3、由当前能获得的文献提供的每种测量技术的优缺点；
4、认识哪些右心测量参数需在标准的超声心动图报告中提供；
5、解释右心评估临床和预后意义。
作者介绍（略）
目录
决策总结686
概述688
确立参考值和范围的方法学688
右心检查的超声窗和超声心动图切面观690
右心节段命名和冠脉供应690
传统的二维右心评估690
A. 右心房690
右房压691
B. 右心室692
右室壁厚692
*原文来源杂志：(J Am Soc Echocardiogr 2010;23:685-713.)
中文版翻译者：中国安徽黄山市人民医院Email: humin_jx@https://www.doczj.com/doc/2a6436943.html,
右室线性内径693
C. 右室流出道694
右心室面积变化分数和容积评估696
A. 右室面积和面积变化分数696
B. 二维容积和射血分数估测696
C. 三维容积估测697
右心室和室间隔形态697
A. 右室压力和容量超负荷状态下的几何形变的时间差异698
右室和肺循环的血流动力学评估698
A. 肺动脉收缩压698
B. 肺动脉舒张压699
C. 平均肺动脉压699
D. 肺血管阻力699
E. 运动试验下测量肺动脉压699
非容量法评估右室功能700
A. 右室收缩功能的全局评估700
右室dP/dt 700
右室心肌工作指数700
B. 右室收缩功能的节段评估701
三尖瓣环平面收缩位移或三尖瓣环移动701
组织多普勒显像702
等容收缩期心肌加速度703
右室节段应变和应变率704
二维应变705
右室收缩功能评估的建议总结705
右室舒张功能705
A. 右室舒张功能不全705
B. 右室舒张功能测量705
C. 年龄、呼吸、心率和负荷状态的影响706
D. 与临床结合706
右室评估的临床和预后意义706
参考文献708
决策总结
右心室对存在心肺疾病症状和体征的病人的发病率和致死率具有重要意义。然而，系统的评估右心室功能却没有一致地执行。部分原因是过于关注左心功能的评估，缺少对超声技术能用于右心成像的认识，也缺乏对超声诊断右室大小和功能至关重要的正常参考值。
所有的研究，超声检查工作者和内科医生需要使用多个右心超声窗口来检查，报告中需要基于定性和定量的参数给予评估。检查和报告的测量值应包含：右室大小，右房大小，右室收缩功能（必须有下列参数之一：右心室面积变化分数[FAC]，脉冲多普勒瓣环位置收缩期峰值速度[S’]，三尖瓣环平面收缩位移[TAPSE]；可以提供右室心肌工作指数[RIMP]），肺动脉收缩压(SPAP)和基于对下腔静脉(IVC)的内径和呼吸塌陷率的右房压的评估。在很多情况下，要求提供额外的测量数据，如：肺动脉舒张压(PADP)和右室舒张
功能。推荐的测量项目的参考值请参见“表一”。这些参考值基于没有任何心脏病史，并排除了先天性心脏病的正常个体。本建议中的某些参考值与美国超声心动图协会(ASE)原来公布的腔室量化建议参考值有差别。当前的参考值基于更大的人群或合并了数个研究的参考值，而先前的正常值仅基于单个研究。使用的医师应注意此处提供的值没有使用体表面积或升高指数化。因此，测量值在两侧极端的人可能因为不在参考值范围而被错误的分类。而且，没有提供对异常状态进行轻中重的分级，因此，需要依据所检查数据与给定的参考值的异常程度给予正确的解释。所有的检查，最终的解释必须结合其他的超声心动图检查数据致为关键。
关键的影像窗口和切面观
全面的评估右室收缩和舒张功能及右室收缩压(RVSP)需要心尖四腔观，改良的心尖四腔观，左胸骨旁长轴观(PLAX) 和胸骨旁短轴观(PSAX)，左胸骨旁右室流入道，肋弓下观。
右心内径右室内径右室内径最好的测量是在舒张末期心尖四腔观，聚焦于右心室。注意显示最大的右室内径，避免投影效果导致内径缩小。(Figure 6)。可以用十字交叉和心尖的同时显示来确定。(Figure 7)。基底段内径> 42 mm 和中间段水平内径> 35 mm 之时右室内径扩张。相似的，长轴内径> 86 mm 指示右室扩大。
右房内径心尖四腔观可用于测量右房内径(Figure 3)。收缩末期，右房面积> 18 cm2，右房长径（指较长的内径）> 53 mm，及直径（指较短的内径）> 44 mm 指示右房扩大。
右室流出道(RVOT) 内径左侧PSAX 观显示、测量紧邻肺动脉瓣水平的“远端直径”(Figure 8C)，左侧PLAX观可以显示RVOT近端，即可测量“近端直径”(Figure 8A)。紧邻肺动脉瓣水平的“远端直径”舒张末期> 27mm指示RVOT扩张。
右室壁厚度在舒张期测量，最好取肋弓下观，可以使用M型或二维（2D）成像(Figure 5)，左胸骨旁观也可用于测量RV壁厚。右室壁厚> 5 mm 指示右室肥厚(RVH) ，可以在没有其他病理改变的情况下诊断RV压力超负荷。
IVC内径肋弓下观可用于显像和测量IVC及评估吸气塌陷率。IVC内径测量部位应该在最接近肝静脉开口处(Figure 4)。为了简单和统一的报告，需要RA压力的确切值而不是范围，用于计算SPAP。IVC 直径≤ 2.1 cm 且吸气塌陷率> 50% 为RA压正常，即3 mm Hg (范围0-5 mm Hg)，而IVC 直径＞ 2.1 cm 且吸气塌陷率＜50% 为RA压升高，即15 mm Hg (范围10-20 mm Hg)，在某些不适合此标准的情况下，可取中间值8 mm Hg (范围5-10 mm Hg) ，更可取的，其他右房压相关的指标可以规整到右房压的正常值或高限值的上限或者下限。必须指出的是，正常年轻运动员，IVC在RA压力正常的情况下可以扩张。此外，使用呼吸机的病人，IVC通常扩张且没有塌陷现象，所以，在这种情况下不用于估测右房压。
右室收缩功能RV收缩功能可以使用数个参数评估，分别是RIMP, TAPSE, 2D RV FAC, 2D RV 射血分数(EF), 三维(3D) RV EF, 组织多普勒技术测量的三尖瓣环侧壁处的收缩速度(S’), 以及长轴应变及应变率。这些指标中，多数研究表明RIMP, TAPSE, 2D FAC, and 三尖瓣环S’比较有使用价值。虽然3D RV EF 似乎重复误差较小而较可信，但目前尚无足够的数据证明它的临床价值。
RIMP是一个提供RV整体功能指数。脉冲多普勒RIMP > 0.40 和组织多普勒> 0.55 指示RV功能不全。在三尖瓣环侧壁使用脉冲组织多普勒速度图，测量等容收缩时间
(IVCT)，等容舒张时间(IVRT) 及射血时间(ET) 导出的指数可以避免心率变异引起的误差。RIMP 可以在RA压力升高引起IVRT缩短的情况下表现为错误地低于高限值。
TAPSE是一个RV长轴功能的指标，容易获取。从侧壁三尖瓣环处测得TAPSE < 16 mm 指示RV 收缩功能不全，与诸如从放射性核素等技术获取的RV EF, 2D RV FAC和
2D RV EF等指示RV整体收缩功能的指标相关性较好。
二维面积变化分数（2D RV FAC）（百分数）用于估测RV收缩功能。2D RV FAC < 35%指示RV收缩功能不全。重要的是需确收缩期和舒张期保整个右心室在显示扇面中都可见，包括心尖部和侧壁。描绘RV面积时必须小心的排除肌小梁。
S’是一个容易测量，可信的并可重复的指标。S’< 10 cm/s指示RV 收缩功能不全。S’与其它RV整体收缩功能的指标相关性好。重要的是保持多普勒光标与基底段和瓣环对齐避免出错。
RV舒张功能评估RV舒张功能可以通过如下手段测量：三尖瓣前向血流的脉冲多普勒频谱，侧壁三尖瓣环的组织多普勒，肝静脉脉冲多普勒及测量IVC内径及塌陷率。各种参数的低限值和高限值均列在Table 1。其中，推荐的指标是E/A比率，减速时间，E/e’比率和右房大小。注意，这些指标都应在平静呼吸时的呼气末获取，或者，取＞5个连续心动周期的平均值，而且，在三尖瓣显著返流(TR)时无效。
RV舒张功能不全分级。三尖瓣E/A < 0.8启示松弛受损；三尖瓣E/A 在0.8 到2.1之间，且E/e’比率> 6 或肝静脉舒张期血流优势启示充盈假性正常，三尖瓣E/A > 2.1 且减速时间< 120 ms 启示限制性充盈。
肺收缩压、RVSP 在没有显著的RVOT梗阻情况下，三尖瓣返流结合RA压可以可靠地估测RVSP。建议使用IVC内径及塌陷率来估计RA压，而不是武断的使用一个右房压固定值。总地来说，三尖瓣返流速度> 2.8 到2.9 m/s，相应的肺动脉收缩压估为36 mmHg，假设右房压为 3 ~ 5mmHg，指示RV收缩压升高和肺动脉升高。SPAP 在老年人及肥胖者可升高。此外，SPAP 与搏出量和收缩期血压相关。SPAP 并不意味着肺血管阻力(PVR)的增加。总的来说，SPAP升高需要被仔细的评估。重要的是，在评估RV舒张功能参数和SPAP时，需考虑到左心收缩和舒张功能的影响。肺动脉压需要与系统血压或平均动脉压一起报告。
因为超声心动图是用于评估患者心血管系统表现的首选检查，除了左心参数外，提供右心结构和功能的基本评价也很重要。在确立右心衰或肺高血压时，还需使用其他参数，如PVR等，提供进一步详细的评估。
文中出现的缩写及英-中文对照：
ASE = American Society of Echocardiography，美国超声心动图协会
AT = Acceleration time，加速时间
EF = Ejection fraction，射血分数
ET = Ejection time，射血时间
FAC = Fractional area change，面积变化分数
IVA = Isovolumic acceleration，等容加速度
IVC = Inferior vena cava，下腔静脉
IVCT = Isovolumic contraction time，等容收缩时间
IVRT = Isovolumic relaxation time，等容舒张时间
MPI = Myocardial performance index，心肌工作指数
MRI = Magnetic resonance imaging，核磁共振成像
LV = Left ventricle，左心室
PA = Pulmonary artery，肺动脉
PADP = Pulmonary artery diastolic pressure，肺动脉舒张压
PH = Pulmonary hypertension，肺高血压
PLAX = Parasternal long-axis，胸骨旁长轴
PSAX = Parasternal short-axis，胸骨旁短轴
PVR = Pulmonary vascular resistance，肺血管阻力
RA = Right atrium，右心房
RIMP = Right ventricular index of myocardial performance，右室心肌工作指数
RV = Right ventricle，右心室
RVH = Right ventricular hypertrophy，右心室肥厚
RVOT = Right ventricular outflow tract，右室流出道
RVSP = Right ventricular systolic pressure，右室收缩压
SD = Standard deviation，标准差
SPAP = Systolic pulmonary artery pressure，肺动脉收缩压
TAM = Tricuspid annular motion，三尖瓣环移动
TAPSE = Tricuspid annular plane systolic excursion，三尖瓣环平面收缩位移
3D = Three-dimensional，三维
TR = Tricuspid regurgitation，三尖瓣返流
2D = Two-dimensional，二维
概述
长期以来，右心室被忽视了，然而，右室功能在某些情况下与临床结果紧密相关。虽然左心室已经被深入的研究，并确立了内径，容积，质量及功能的正常值，然而对右室内径及功能研究很少。相对可预测的左室形态和标准图像平面有助于确立左室评估规范。右室的复杂形态也部分影响了只有有限的右室内径正常值。右室由截然不同的三个部分组成：平滑的肌性流入道（体部）、流出道以及不满肌小梁的心尖部区域。使用容积法量化右室功能因为需要多个数学假设而充满挑战性。因此，许多医生依赖视觉估计来评估右室大小和功能。
基本的右室内径和功能检查方法作为ASE和欧洲超声心动图协会腔室量化建议的一部分已于2005年1月出版。那篇文档主要关注于左心，只有一小部分是关于右侧心腔的。从那以后，超声心动图在右心评估方面已有了显著的进展。此外，对于右室超声心动图的检查标准细节也需要广泛的普及。
这篇指南也被视作一个起点，确定一个标准的统一的方法来获取右心图像以评估右室大小和功能，也作为一个提炼正常值数据库的助推器。虽然其中包含一些描述右室病理状态及其如何影响测量结果的参考内容，但这篇指南不对影响右心的病理学做详细的描述。
这篇指南有如下目标：
1、描述优化评估右心的超声检查窗及切面观。
2、描述超声心动图常规检查及指导研究用的超声参数及获取这些参数的切面观。
3、严格的评估文献中提供的数据并介绍每种测量技术的优缺点。
4、建议哪些右心测量值应包含在标准的超声心动图报告中。
5、基于当前文献提供的右心测量值，以95%置信区间为截断标准提供改进的右心测量
参考值。
确立参考值和范围的方法学
（此处附图1）
我们已经做了深入而系统的文献搜索以确定囊括了所有的有关正常人群右心超声心动图测量值的研究报告。这些文献涉及正常参考值的研究报告，更常见的是以正常健康人群为对照的某些特殊疾病状态（如COPD）下的右心大小及功能的研究报告。在这第二部分中，只选用了正常对照人群的测量值作为样本来确定正常参考值。注意这些参考值是源于没有任何心脏病史并排除了先天性心脏病的正常人群这点非常重要。每个测量值都引用了平均值和标准差（SD）确保不同技术获取的研究结果的可比性。每个个体数据不都能得到，因此未被引用。考虑到不同研究的样本数和内部变异作为meta分析的随机代表性的差别，在合并不同研究的平均值及标准差时使用了不同的权值。平均值，低限值（即平均值-两倍的标准差）和高限值（即平均值+两倍的标准差）都是通过meta分析合并估计生成的。此外，以平均值为中心95%的置信区间确定的参考值上下限也计算出来以增强参考值的鲁棒性。参考值被写作团体成员检查以确保他们间遵照的临床经验，并且部分被外部专家进一步讨论过。因此，我们这篇文献报告的平均值及上下限参考值是正常人群以95%为置信区间的参考值。因为每个个体的数据不都能获取，因此也没有可能以体表面积，性别，种族确定不同的截断点。因此，对于特定的病人，数值在95%的置信区间内对他而言可能是异常，反之亦然。相同的原因，也不能对异常做出轻中重分级。因此，需视测量值相对给定的参考值异常程度做出相应的解释。虽然，如上所述，极少数用于分析的数据可能是无效的，但本综述使用的数据是基于当前能获得的最佳的数据资料，并坚信本指南是有必要的，这点在委员会中已经达成共识。本文提供的许多数值与ASE2005年1月出版的关于腔室量化的指南中提供的数值有显著地差异。先前的指南基于有限的数据，甚至是单个小型研究。读者们最好使用本文提供的正常值来评估和报告右心大小和功能。
右心检查的超声窗和超声心动图切面观
为了区别正常和异常的右室结构和功能，用于评估右室大小，容积和收缩性能，要获取一系列完整的标准视图(Figure 1)。包括胸骨旁长轴观，胸骨旁右室流入道，胸骨旁短轴观，心尖四腔观，以右室为焦点的心尖四腔观(Figure 6)和肋弓下观。重要的是使用所有的可以获取的视图，因为每个视图的信息相互补充，可以对右心腔室的不同节段做出完整的评估。在评估结构和功能时都适用。通过连续多普勒检查三尖瓣返流来估测右室收缩压时，使用所有的视图特别重要，因为检测最大的血流速度依赖于超声束与返流束的平行。但从不同的视图获取的结构和功能信息不同时（discrepancies ），诊断医生必须结合所有的超声检查信息从全局上对右心做出诊断。图一描绘了详细的右心标准视图，以及每个视图的结构定义。
右心节段命名和冠脉供应
右冠状动脉通过发出的边缘支是供应右室的主要冠状动脉。总的来说，在急性心肌梗死时，梗阻越接近近心端，受影响的右室心肌越多。万一后降支梗阻，如果右室受影响，也只局限在右室下壁的一部分，右室流入道观是最好的观察视图。后降支发出垂直分支，即后间隔穿支供应室间隔后三分之一部。调节束由左前降支发出的第一间隔穿支供应。这种血液供应分布在乙醇室间隔消融时至关重要。动脉圆锥支大部分由左前降支发出，也有30%的心脏是从一个单独的冠状窦开口发出，供应漏斗部。少于10%的心脏，左回旋支的后外侧分支供应右室游离壁后面的一部分。左前降支可供应右室心尖的一部分，所以这部分可在左前降支梗塞时受累。此外，右室节段室壁运动异常还与某些非心肌缺血性疾病有关。
传统的二维右心评估
A. 右心房
右心房通过三条途径辅助右室充盈：（1）当三尖瓣关闭时，储存体静脉回流的血液；（2）在舒张早期，三尖瓣开放后，作为体静脉回流右室的通道；（3）在舒张末期，右心房收缩，起到对右心室的主动充盈作用。到目前为止，对右房的在疾病状态下的变化只有很少的研究。在一项包含25例原发性肺高压（译者注：原文primary PH，按2008年WHO 对肺高压的分类，应理解为肺高压五种类型的第一型）患者的研究中，把右房面积作为死亡率或肺移植的预后因素。已有文献记载，房性心律失常患者的二维及三维超声心动图检查会出现右房扩张，对房颤实施射频消融后会反转右房的重构。基本的经胸检查右房的超声窗是心尖四腔观。可以通过这个超声窗使用测面积发估测右房面积。右房长轴内径是指从三尖瓣环的中心到右房顶的中心的距离，与房间隔平行。右房中间的短轴内径是从右房游离壁中部到房间隔距离，与长轴垂直。右房面积轮廓线描绘沿着心内膜面，在心室收缩末期（最大的容积），从三尖瓣环侧面到室间隔面，不包括瓣叶和瓣环之间的面积，也要排除上下腔静脉和右房耳。注意右房内径有可能受胸腔和胸椎畸形而扭曲呈现假性扩大。经胸超声检查的右房长轴、短轴内径及收缩末期面积的正常值见表二。
优点：右房内径和面积从心肌四腔观容易获取，是右房扩张的标志。
缺点：右房面积测量比径线测量花费更多时间，但，是右房扩张更好的指标。
建议：左室或右室功能不全的患者在图像质量许可的情况下应估测右房面积，其上限是18 cm2。显著右室功能不全的患者因图像质量差右房面积不可测时，应考虑测量右房内径。其短轴和长轴内径的上限分别是 4.4 和 5.3 cm (Table 2)。因为缺乏二维超声心动图右房容积的标准数据，右房容积暂时不推荐常规测量。
右房压右房压最常用的估测方法是通过下腔静脉(IVC)内径及吸气时塌陷率[9]。右房压力升高时，使IVC压力升高，导致IVC扩张及吸气时塌陷减少。结合这两项参数能够很好的估测右房压，在大多数病人中可以限制在一个很小的范围。在最近的回顾中认识到，传统的IVC内径和塌陷率截断值，在估测低或高右房压时表现良好，但在中间值时有不足[10]。在这部分，次要的右房压力指标可用于进一步优化估测。在使用正压通气的病人，IVC塌陷程度不能可靠地估测右房压，如果可能，可以使用中央导管测量右房压。这些患
者，如果IVC 内径≤12 mm 可准确估计右房压< 10 mmHg [11]。在相同的患者群体，如果IVC小而塌陷，应考虑血容量降低。
肋弓下观是显示IVC的最有用的视图，可以观察IVC的长轴[12]。应在呼气末，紧邻肝静脉入口的近心段，距右房开口约0.5 到3.0 cm 测量IVC内径(Figure 4) [13,14]。精确的评估IVC塌陷，应在平静呼吸状态下测量内径变化，并确保在呼气相和吸气相时应在同一部位测量[4,5,12]。最好查看一下相垂直的切面观以确保长轴观是垂直的。虽然IVC 扩张通常预示右房压升高，但在其他检查正常的病人中，应重新评估IVC内径和塌陷率，左侧卧位在避免潜在性错误干扰因素导致的右房充盈压力升高时可能有用。正常年轻运动员的IVC也可能扩张，但不反应其右房压升高。
肝静脉血流模式可作为估测右房压的补充。右房压低或正常时，收缩期肝静脉血流占优势，因此，收缩期波峰速度（Vs）比舒张期波峰速度（Vd）。右房压升高时，收缩期血流优势丧失，Vs变小，Vs/Vd ＜1。肝静脉收缩充盈分数，即Vs/(Vs + Vd)比值＜55%是估计右房压升高最具敏感性和特异性的指标。重要的是，肝静脉血流模式对机械通气的病人同样有效，使用连续5个心动周期或1个呼吸周期速度的平均值。
右房扩大和房间隔在整个心动周期中凸向左房，也可作为右房压力升高的二维指征。作为定性指标，相对而言不用于估测右房压，但其出现更能说明右房压力升高，也助于查找可能的病因。
优点：IVC内径通常情况都可从肋弓下超声窗获得。
缺点：IVC塌陷在依赖于机械通气的患者不能精确反映右房压。在右房压处于中间值时不太可靠。
建议：为了简单而统一的报告，用于计算SPAP，需要右房压力的确切值而不只是范围。IVC 直径≤ 2.1 cm 且吸气塌陷率> 50% 为RA压正常，即3 mm Hg (范围0-5 mm Hg)，而IVC 直径＞2.1 cm 且吸气塌陷率＜50% 为RA压升高，即15 mm Hg (范围10-20 mm Hg)，RA压处于中间值时，IVC 直径和塌陷率不适合此标准的情况下，可取中间值8 mm Hg (范围5-10 mm Hg) ，更可取的，结合其他右房压相关的指标。这些指标有：限制性右心充盈模式，三尖瓣E/E’ > 6，肝静脉舒张期血流优势（收缩充盈分数< 55%）。在通过IVC不能缺点右房压的情况下，又没有这些次要指标指示右房压力升高时，右房压力可能低到3 mmHg。如果吸气时IVC塌陷较小（< 35%），且次要指标指示右房压力升高，右房压力可能升高到15mmHg。如果仍然不能确定，右房压力可能低于中间值8mmHg。在不能完成鼻式呼吸动作时，平静吸气时IVC塌陷率<20%提示右房压力升高。用这种方法确定右房压比赋予所有患者一个固定的假设值更可取。
B. 右心室
右室壁厚右室壁厚是诊断右心室肥厚的有用指标，通常是右室压力负荷过重所致。【16-18】与显著的左室肥厚患者一样，右室壁增厚可见于浸润型和肥厚型心肌病，甚至可以没有肺高压。【19】可以在舒张末期通过M型或二维超声心动图，在肋弓下或左侧胸骨旁超声窗三尖瓣前叶瓣尖水平测量右室游离壁的厚度较好。【4,16】肋弓下视图能使右室游离壁与超声束垂直。准确测量右室壁厚度的关键是识别右室心内膜边缘，排除腱索和乳头肌。将焦点集中在右室壁区域，减少探测深度有助于分清心内膜边缘。应尽所有努力排除心外膜脂肪，避免错误的增加测量值。如果图像质量允许，应尽量使用基础图像，避免谐波图像增加结构厚度。存在显著增厚的脏层心包也增加测量难度。
某些情况下存在右室壁变薄，如：羊皮纸样右心室（Uhl anomaly）或致心律失常性右室心肌病。但没有可接受的超声标准定义什么程度的右室壁薄属于异常。
优点：右室壁厚度可在M型或二维超声心动图在肋弓下或左侧胸骨旁超声窗下测量。
缺点：缺乏确定的预后信息。
建议：如果考虑有右室或/和左室功能不全的患者存在右室壁厚度异常应该报告，胸骨旁或肋弓下超声窗的正常截断值都是0.5cm。(Table 2).
右室线性内径慢性容量和/或压力负荷过高及右室衰竭会导致右心室扩张。【20，21】右室舒张末期内径指数被确定为慢性呼吸系统疾病生存率的预测指标【22】，右室与左室舒张末期内径比率与急性肺栓塞临床事件发生率和/或住院生存率负相关【23,24 】。右室线性内径与右室舒张末容积在前或后负荷增加时相关性更差。【25,26】
右室大小可以通过二维超声心动图心尖四腔观在舒张末期测量。虽然缺少量化确认，通常，在标准心尖四腔观右室形态比左室小，不超过左室尺寸的2/3可以作为定性指标。如果在此视图中，右室比左室大，则表示显著增大，可用于特定情况下，如急性右室压力或容量超负荷，虽然此时右室测量值可在正常范围，但比充盈状态下的小的左心室显示得大。在标准经胸心尖四腔观，左心室是形成心尖的心室，当右室扩大取代左心室占据心尖位置时，标志着右室至少是中度扩张，虽然没有被有效的量化。经胸超声右室显像的主要限制在于缺少确切的参考点以确认右室已被最佳地显示，因此，人为地通过各种不同的切面显示右室图像的内径可以是正常，中等扩大或较小，如图6所示(Figure 6)。因此，如下所述的方法来调整心尖四腔观以试图获得“聚焦于右室的视图”是关键。为了优化右室侧壁的显像，可能需要调整通常以左室为中心的四腔观将右室置于图像中心。为了避免低估较小内径，需要旋转探头直到包含最大的平面。探头必须正确地放在心尖之上，其平面通过左室心腔的中心。必须确保右室不被前向缩短，以及左室流出道不被打开（即避免心尖五腔观）。
如图7所示，可以测量右室基底段和中间段直径与右室长轴宽度(Figure 7)。【1】基底段直径通常定义为心尖四腔观所见到的右心室下1/3段最大的短轴宽度。【1,25,27】正常的右心室，最大的短轴宽通常位于右室腔的下1/3。【4,25】中间段心腔直径在右室中1/3，左室乳头肌水平。长轴宽是从三尖瓣环平面到右室心尖的距离。注意，胸廓和胸椎畸形的病人右室内径可能被扭曲表现为假性扩大。
优点：右室内径可以从心尖四腔观容易地测得，作为右室扩张的标志。
缺点：右室内径高度依赖于使用者对探头的旋转，能够导致右室宽度的低估。
建议：有右心疾病或肺高压超声心动图证据的病人，理想状态下应在四腔观下测量右室基底段、中间段和长轴的距离。所有完整的超声心动图研究应报告右室基底段测量值，并且应说明测量使用的窗口（理想的视图是以右室为中心），以允许研究间的比较。对比于左室的右室相对大小可帮助研究者决定右室是否扩张。右室基底段表现比左室显著扩大时，即使测量值在正常范围，解释者也应报告右室扩张。右室基底段内径的上限是4.2 cm(Table 2)。
C. 右室流出道
右室流出道通常被认为包含肺动脉下漏斗（或称为动脉圆锥）和肺动脉瓣。肺动脉下漏斗是一个圆锥形肌性结构，从室上嵴到肺动脉瓣。在起源【28】和解剖【29】上与右室其余部分有区别。右室流出道局部激动延迟形成了正常右室蠕动似的收缩模式。【29,30】在某些先天性心脏病或心律失常的病人，右室流出道是一个特别重要的成分。在（心包）填塞时，右室流出道往往是右室舒张期反向运动首先出现的部位。
左胸骨旁和肋弓下是RVOT最好的观察窗口，在瘦小者或肋间隙大的成人也可从心尖部探查。RVOT大小的测量应在舒张末期QRS起始处。RVOT近部可以在胸骨旁长轴观测
量（见图8A RVOT-Prox）( in Figure 8A)。在（胸骨旁）短轴观，RVOT线性内径可以从：(1)主动脉瓣上方从主动脉前方管壁到右室游离壁(RVOT-Prox in Figure 8B) ，和(2) 紧邻肺动脉瓣处(RVOT-Distal in Figure 8C)【1】。后者，即在右室漏斗部和肺动脉瓣连接处是首选部位，特别是测量右心搏出量以计算Qp/Qs 或返流分数时。胸骨旁长轴观RVOT在诊断致心律失常性右室发育不良特别有用。【33】经食道超声心动图，在食道中段右室流入道-流出道观，RVOT 可被很好的显示。三维超声心动图有助于RVOT的评估。【34】注意，胸廓和胸椎畸形的病人右室流出道内径可能被扭曲表现为假性扩大。
优点：RVOT 内径从左侧胸骨旁短轴观容易获得。某些特定的损害可以首先影响到RVOT。
缺点：现有的标准数据有限。测量RVOT大小的超声窗未被标准化，歪斜的RVOT图像可能低估或高估它的大小。前壁心内膜经常不理想。
建议：在分析先天性心脏病或潜在与RVOT有关的心律失常患者时，应该从胸骨旁短轴或长轴观测量RVOT近端和远端直径。胸骨旁短轴RVOT远端直径，即紧邻肺动脉瓣环处，重复性最好，应该被普遍采用。对于有选择的病例，如考虑存在致心律失常型心肌病（ARVC），可增加胸骨旁长轴测量值。参考值上限：胸骨旁短轴RVOT远端直径是27mm，胸骨旁长轴是33mm。(Table 2).
面积变化分数右心室容积评估
A.右室面积和面积变化分数
RV FAC百分数=（舒张末期面积－收缩末期面积）÷舒张末期面积×100，是一个右室收缩功能测量值，与核磁共振成像(MRI)测量的RV EF相关【25,35】。研究发现RV FAC是肺栓塞【36】及心梗【37,38】后患者出现心衰、猝死、中风事件及或死亡率的独立预测因子。FAC 可以分别追踪收缩期和舒张期从瓣环开始，沿着游离壁到心尖，然后沿着室间隔返回瓣环的右室心内膜获得。注意要在肌小梁下追踪游离壁。(Figure 9).
建议：二维面积变化分数是量化估计右室功能推荐的方法之一，正常右室收缩功能参考低限值是35%。
B.二维容积和射血分数估测
通过二维超声心动图估计右室容积和功能的复杂性已经被很好的描述，建议有兴趣的读者复习更完整的讨论【29,39,40】总的来说，二维超声计算右室容积可以分成面积-长度法，圆盘求和法等。
面积-长度法首先要求双平面血管造影以估计右室几何形态，最常采用的是基于修正的锥体或椭圆体模型。【39,41,42】它低估基于MRI的右室容积，不如三维超声右室容积估计法。【43】
圆盘求和法也被用于主要从心尖四腔观确定右室“体部”容积【44】，因为没有包含RVOT及超声技术上的限制，右室容积被低估。
二维方法使用（舒张末容积–收缩末容积）÷舒张末容积计算RV EF。合并使用这种方法测量的RV EF低限值是44%，95%的置信区间是38%到50% (Table 4)。
建议：因为方法不统一，使用的几何假设各式各样，不建议使用二维法估测RV EF。
C.三维容积估测
对照动物样本【45,46】，动物模型【46-48】和人外科手术时右室容积测量【49】，三维超声心动图被证实可以精确测量右室容积。当前，圆盘求和法和心尖旋切法在三维超
声测量右室容积和计算EF最常用。图像可经食道超声【49-51】或经胸超声获取。这种方法复杂，超出了本文档的范围，有兴趣的读者可以参考最近由Horton等报道的方法学讨论【52】。通过体外实验对比，分析八个以上等角平面时，三维心尖旋切法最精确。【46】一个混合成年患者群体中，使用八个成像平面，三维心尖旋切法与圆盘求和法结果相似。【53】在各种临床背景下的儿童【54-56】与成人【51,57-63】，两种方法都与MRI法测量的右室容积相关良好。
与二维超声相比，三维超声较少低估右室舒张末和收缩末容积，改进了重复实验的变异。【43,60】合并几个小型研究和一个较大研究数据，右室舒张末容积指数高限值为89 mL/m2，收缩末期为45 mL/m2，指数化的容积女性比男性低10%到15% (Table 2)。RV EF 低限值为44% (Table 4)。
优点：三维超声心动图使用有效的实时三维算法可以精确地测量右室容积和射血分数。
缺点：仅有有限的正常值数据，并且来自不同的方法和小样本研究的结果。虽然三维方法较为精确，但二维和三维超声心动图测量的右室容积都比MRI方法得到的右室容积低估的趋势。而且，三维圆盘求和法测量相当花费时间。此外，在心室显著扩张或功能不全方面仅提供较少的数据，导致三维容积和EF的准确性缺少确定性。
建议：对于选择性有右室扩张或功能不全的病例，三维超声心动图使用圆盘求和法可用于报告右室射血分数。从合并的数据获得的参考低限值是44%。除非有更多的研究公布，有理由保留三维方法对于系列容积和EF的确定性。
右心室和室间隔形态
单独的右室容量超负荷（如，三尖瓣返流）导致基底段到心尖的长度及游离壁到室间隔的宽度进行性增长，形成慢性右心室扩张。室间隔逐渐丧失其凸度偏离右室中心而变得扁平，使在舒张期胸骨旁短轴观左室腔逐渐呈现D形。【65-67】右室压力超负荷使室间隔从右室中心朝左室中心左向偏移，扭曲左室短轴环状形态，导致室间隔扁平，尤其在收缩期左室腔短轴形态呈现D形。这种左右室的关系能通过基底段左室前后径和室间隔到侧壁径宽的比率来量化。这个“偏心指数”>1.0【68】为异常，提示右室超负荷。室间隔的形态依赖于左右室在心动周期各个阶段的压差。因为大多数成人右室压力超负荷状态是继发于左室充盈压力升高的结果，这些患者同时存在收缩期右室压力超负荷和舒张期左室压力超负荷，对室间隔形态和相互作用的分析是困难的。【69】
A.右室压力和容量超负荷状态下的几何形变的时间差异
室间隔运动的时间差异可通过组织多普勒成像和M型超声心动图测量(Figure 10)。【70 】单独的右室容量超负荷在舒张末期室间隔偏离右室中心最为明显（而在收缩末期相对正常），单独存在右室压力超负荷时，室间隔在收缩末期和舒张末期都偏离右室中心朝向左侧移动，以收缩末期较明显。室间隔偏心指数及其时间差异能被量化，以提供诸如肺动脉高压等患者人群追踪有效治疗的临床反应的预测信息。【71,72】最好对没有显著的传导延迟（特别是左束支阻滞）的患者中进行室间隔运动分析。
建议：视觉评估室间隔弯曲度，是否在收缩期和舒张期呈现D形应被用于帮助诊断右室容量和、或压力超负荷。虽然，D形室间隔不能单独诊断右室超负荷，但如果存在，需要额外强调其他证据，并且需要确定右心压力和、或容量超负荷的病因和严重程度。
右室和肺循环的血流动力学评估
A.肺动脉收缩压
SPAP能通过三尖瓣返流速度估算，PADP能通过舒张末期肺动脉返流速度估算。平均肺动脉压可从肺动脉血流加速时间（AT）估算或从收缩压和舒张压导出。RVSP能对TR 峰速使用简化的Bernoulli 方程加估计的右房压准确算出：RVSP = 4×V2+ 右房压，其中，V是指三尖瓣返流峰速（以米每秒为单位），如上所述，右房压从IVC直径和呼吸变化率来估计。在没有跨肺动脉瓣或RVOT压差时，SPAP 等于RVSP。如果RVSP是升高的，应排除RVOT或肺动脉瓣水平的梗阻，特别是对先天性心脏病或肺动脉瓣术后的患者。简化的Bernoulli方程因为忽略了完整的Bernoulli方程中的惯性因素，有时可能低估右房室间的压差。因为速度测量是角度依赖性的，建议收集多个超声窗的TR信号并选用最大流速。
从技术上讲，大多数患者都能获得具有完整边缘的满意信号。建议所有追踪的多普勒扫查速度为100 mm/s 。如果信号微弱，可以使用搅动过的盐水或血液盐水对比增强，但不论是否使用对比剂，重要的是避免高估频谱范围，应测量容易辨认的形态完整的频谱。(Figure 12).
侵入性测量的平均肺动脉压正常截断值是25 mmHg。在超声心动图实验室，最常测量报告的是SPAP。静息状态下正常值通常定义为TR峰速≤2.8 到 2.9 m/s 或收缩压峰值为35或36 mmHg，假如右房压为3 到5 mm Hg【73】，在正常上限时应考虑这个值可随年龄和体表面积增长而增加的因素【74,75】。最近，美国心脏病基础学会和美国心脏联合会关于肺高压的专家共识文件建议，有呼吸困难的患者RVSP > 40 mm Hg时应进一步诊断。【76】一些关注先心的心脏病医生，如果SPAP高过系统血压的2/3时，可以考虑重度肺高压。
通过右房室压差峰值加右房压来确定SPAP的方法自从1984年由Yock和Popp【77】发表以来一直被认为是一种可靠的方法，并被其他的研究所确定【78】，但这种关系受到另外的研究的怀疑，特别在高的右房压情况下。【79,80】有重度TR的患者，因为右房室压早期达到均等，多普勒频谱可能被截除，以及简化的Bernoulli方程可能低估右房室压差。
B.肺动脉舒张压
可通过舒张末期肺动脉返流速度，使用简化的Bernoulli方程估算PADP：PADP = 4×（舒张末期肺动脉返流速度）2+ 右房压。
C.平均肺动脉压
一旦收缩压和舒张压已知，平均肺动脉压可以使用标准公式估算：平均肺动脉压= 1/3(SPAP)+ 2/3(PADP)。平均肺动脉压也可通过使用脉冲多普勒测量肺动脉收缩期血流频谱AT来估算，平均肺动脉压= 79- (0.45 ×AT)【81】。同一群体也发现AT< 120 ms的患者，平均肺动脉压的计算公式用90- (0.62×AT)较好。【82】通常，心率在60~100bpm范围内，AT越短（使用脉冲多普勒在RVOT描记的肺动脉频谱起始到肺动脉血流速达峰的时间），PVR越高，因此肺动脉压越高。平均肺动脉压也可由：4×(肺动脉返流早期速度)2+估计的右房压。【83】一项最近附加研究描述的方法，把估计的右房压加于TR的速度时间积分来计算平均收缩压。这种方法已被右心导管证实，并提供一个较经验方法更接近于血流动力学推导方法的值【84,85】。在条件允许的情况使用多种方法计算平均肺动脉压是有帮助的，使内部一贯性数据能接受挑战及确认。
建议：肺血流动力学使用多种多样有效的方法适合大部分人群【86】。应该在所有个体中使用可靠的三尖瓣返流估计并报告SPAP，建议的方法是用TR速度，使用简化的
Bernoulli 方程加估计的右房压（如上所述）。有肺动脉高压或心衰的患者，可用平均三尖瓣返流的平均压差或肺动脉返流来估计并报告PADP。如果SPAP >35 to 40 mm Hg，且存在其他临床因素，应进一步检查确定是否存在肺高压。
D.肺血管阻力
能从“压力= 血流×阻力”这一关系看出，SPAP升高并不表明PVR升高。PVR应区别于肺血管疾病引起的高速肺血流导致的肺压力升高。PVR 对于心衰考虑心脏移植的患者是一个重要指标。PVR可以使用一个简单的比率来估计：TR峰速（单位：米每秒）除RVOT血流的速度-时间积分（单位：厘米）【87-89】。此法在PVR非常高时，即侵入性血流动力学检查PVR > 8 Wood单位时不可靠。【90】确定PVR的方法之一可见Figure 14。
侵入性检查正常PVR< 1.5 Wood单位(120 达因*厘米/秒2)，对于以临床研究为目的的PH，显著的PH定义为PVR > 3 Wood单位(240达因*厘米/秒2)。
建议：没有足够的证据建议将PVR作为常规检查，但在肺收缩压可能因为搏出量大而被高估或虽然PVR升高但搏出量少而可能被低估的个体，应考虑检查PVR。如果PVR 对于指导治疗很重要时，非侵入性检查估测的PVR不可代替侵入性检查的PVR。
E.运动试验下测量肺动脉压
正常情况下，运动增加搏出量，而PVR却降低。运动试验下，SPAP正常值应低于
43mmHg【91】。可遇到训练良好的运动员及年龄大于55岁者，在运动极限状态下，SPAP 可高达55到60 mm Hg【92】。运动状态下的肺高压在某些情况下具有临床价值，如心血管疾病，心衰【93】及肺高压【94,95】等。以病理生理学观点，基于血流的基本等式，即“血流速度=压差÷阻力”，运动导致的压力异常升高，归结于超过正常的心输出量（在运动员人群）或血流增加正常，但有限的肺血管床容量导致阻力升高，如慢性阻塞性肺病、先天性心脏病等。由此可见，压差（由TR返流速估算）与血流（有RVOT时间-速度积分估算）的比率，有助于区别压力的增加是与血流还是阻力增加有关【96】。
建议：对于无明确病因的呼吸困难患者，静息状态下超声心动图结果正常，且没有冠状动脉疾病证据，有必要进行负荷状态下超声心动图检查以排除应激导致的肺高压。对于有肺动脉高压存在条件的个体应考虑使用此技术。俯卧位脚踏车试验是SPAP测量的首选方法。对于没有极限工作负荷的患者使用的上限是43 mm Hg 。有瓣膜性心脏病的个体，美国心脏病学会及美国心脏联合会推荐的截断值应被用于帮助指导管理。
非容量法评估右室功能
虽然存在更多的困难，确定右室收缩功能的方法与左室是相似的。右心室有表面环状肌纤维负责向内拉伸运动，同时，内部纵向肌纤维负责由基底到心尖的收缩【20】。与左室相比，基底到心尖的收缩对于右室排空更重要。右室功能的全局评估包括心肌工作指数（MPI），右室dP/dt, 右室EF及面积变化分数。局部方法包括组织多普勒衍生的应变及二维的应变，多普勒衍生的瓣环收缩速度（S’），以及TAPSE。每种方法受到与相应的左心方法一样的限制。右室EF对于显著的三尖瓣返流者并不代表右室收缩功能，与左室EF受二尖瓣返流限制一样。对于S’和TAPSE，单一节段心肌的局部速度与位移不能真实的代表整个右室的功能。局部应变测量也受相同的问题影响，而且重复性差。缺少右室收缩功能量化的数据结论。但是，下列描述的每种方法，都提供了参考值并提供了测量建议。
A. 右室收缩功能的全局评估
右室dP/dt 心室压力升高速率(dP/dt) 是由侵入性测量方法发展而来并确认有效的心室收缩能力或收缩功能的一个指数，由Gleason and Braunwald【97】在1962年首先描述，包括左右心室。虽然比左室研究得少并且很少被使用，右室dP/dt也能从TR连续波多普勒信号的上升支准确地估计【98,99】。通常，右室dP/dt是由TR速度从1 m/s到2 m/s的时间计算。使用简化的Bernoulli 方程，这代表压力升高12 mm Hg的时间。因此，dP/dt等于12 mm Hg除以这个时间，单位是毫米汞柱每秒（mmHg/s）。虽然从1 m/s到2 m/s的时间最常用，但超声与侵入性检查相关性最好的时间是TR速度从0.5 m/s到2 m/s【99】。照此法，计算用的压差是15 mm Hg，即使用简化的Bernoulli方程速度在2 m/s与0.5 m/s的压差。
优点：这一简单技术有合理的生理学依据。
缺点：正常个体及病理状态下的数据均有限。右室dP/dt有负荷依赖性。在重度TR时欠准确，因为忽略了Bernoulli方程的惯性元素和右房压力的升高。
建议：因为缺少正常人群的数据，右室dP/dt不能推荐为常规使用。右室功能不全的人群可考虑使用。右室dP/dt < 400 mm Hg/s 可能异常。
RIMP心肌工作指数或称为右心Tei指数，是一个同时估计右室收缩和舒张功能的全局指标，表示心脏射血和非射血的时间关系。MPI定义为等容舒张及收缩时间与射血时间的比值，即(IVRT + IVCT)/ET（见Figure 16）。
虽然要求各个指标的测量要求一个固定的R-R间期以使误差最小化，但在大的心率变化范围内仍然准确【100】。尽管原先认为MPI与负荷状态无关，但受到最近多个研究的质疑。此外，MPI被证明在右房压力升高时（如右室梗塞）不可靠，因为此时右房室压力达到平衡状态更快，IVRT缩短，使MPI不恰当的变小【101】。
右心MPI可用两种方法测得：脉冲多普勒方法和组织多普勒方法。脉冲多普勒方法，ET由脉冲多普勒从右室流出道测得（从血流频谱开始到终止的时间），三尖瓣关闭时间可以使用三尖瓣前向血流的脉冲多普勒频谱（从频谱的A波终止到E波开始的时间）或三尖瓣返流束的连续波多普勒频谱（从返流束的开始到终止的时间）。这种方法从不同的图像测量，应该尽量使用R-R间期相近的心搏，使RIMP比较准确。组织多普勒方法，所有的时间间期在三尖瓣环位置使用脉冲波从单一的心搏测量（如下所示）。如左室MPI显示的一样【102,103】，注意两种方法都是适合的，正常值依据所选择的方法而不同。
在单一时间点测量的MPI对于PH患者有预后价值【100】，在这组患者群体中，MPI 变化与临床状态变化相关【104】。在右室梗塞，肥厚型心肌病，先天性心脏病等其他疾病也有所研究【105-110】。已有23个大于1000个健康个体和正常对照人群测量MPI的研究，MPI上限参考值脉冲多普勒法是0.40，组织多普勒法是0.55 (Table 4)。
优点：这种方法适合大多数人群，不论有无TR，可重复性好，避免了几何假设和复杂的右室形态的限制。脉冲波组织多普勒方法不光可以测MPI，还可测S’，E’和A’值，而且所有的值都可从单一图像获得。
缺点：当右室ET和TR时间从不同的R-R间期测量，如在房颤时MPI不可靠。此外，受负荷状态影响，当右房压力高时也不可靠。
建议：MPI可结合其他量化和非量化指标，用于初始测量和系列测量估计右室功能。右心MPI上限参考值脉冲多普勒法是0.40，组织多普勒法是0.55。不应该作为单一的右室功能评估方法，心率不规则时不要使用。
B.右室收缩功能的节段评估
三尖瓣环平面收缩位移（TAPSE）或三尖瓣环移动（Tricuspid Annular
Motion，TAM）右室游离壁基底段收缩期移动在正常超声心动图中提供了一个最为显而易见的移动。TAPSE或TAM是一种在标准心尖四腔观测量右室瓣环节段沿着纵向平面收缩期移动距离的方法。与使用组织多普勒成像观察二尖瓣环平面收缩期位移代表左室纵向收缩功能相似，TAPSE或TAM代表右室纵向收缩功能。收缩期基底段下降幅度越大，指示右室收缩功能越好。与其他局部方法一样，这种方法也假设在心尖四腔观基底段及邻近节段的位移能代表整个右室功能，这种假设在某些疾病状态下或存在右室壁节段运动异常时无效。TAPSE的获取通常是把M型取样线置于三尖瓣环，测量瓣环在收缩达峰时在纵向位移的距离(Figure 17)。
最初是由Kaul等研究确立的【111】，TAPSE与放射性核素血管造影高度相关，不同的观察者间变异较小。通过双平面Simpson法测量的右室EF及右室面积收缩分数等方法证实有效【112,113】。在一项750位不同心脏病患者及150位年龄匹配的正常对照研究中显示，TAPSE在取截断值小于17 mm时有高度特异性，而区分正常与异常个体的敏感性低【114】。总计已经有超过40项研究，超过2000正常个体评估显示TAPSE或TAM 有效(Table 4)。
优点：TAPSE简单，较少依赖图像质量，可重复性好，不需要高档设备及长时间的图像分析。
缺点：TAPSE假设能使用单一节段位移来代表一个复杂三维结构的功能。而且有角度依赖性，没有大规模的确认研究。最后，TAPSE可能是负荷依赖性的。
建议：TAPSE作为一个估测右室功能的简单方法应该被常规使用，作为右室收缩功能受损的参考值为低于16 mm。
组织多普勒显像在右心室区域中成像最可靠且重复性最好的是三尖瓣环和游离壁基底段。这个区域可用于脉冲组织多普勒和组织多普勒彩色编码成像来测量纵向位移速度，这个速度的专业术语是右室S’或收缩期位移速度。这项测量，使用心尖四腔观，组织多普勒模式高亮显示右室游离壁感兴趣区域。脉冲多普勒取样容积置于三尖瓣环或右室游离壁基底段的中间(Figure 18)。因为此技术使用多普勒原理，必须优化图像方向确保避免低估测速。作为选择，高帧频的多普勒彩色编码成像可以获取感兴趣的节段并用于离线分析。使用专业平台软件生成心动周期的速度轮廓线。在不超过多普勒仪器的增益范围，以收缩期最高速度为S’速度。因为获取心室游离壁中间段及心尖段速度充分信号的概率较低【115】，变异性较大，不鼓励常规超声心动图检查。
因为室间隔不完全反应右室功能，也不应单独用于评估右室功能。一些确切的三尖瓣环脉冲组织多普勒和放射性核素血管造影对比研究显示，二者相关性好，对于正常与异常右室EF的区别能力好。
右室S’有一项基于少数人群的有效性研究，瑞典Umea普通人群心脏研究，在235位年龄从20岁到90岁的健康个体中评估右室节段功能【115】。正常人群的平均值在右室游离壁瓣环和基底段约15 cm/s，中间段和心尖段较低。从合并的43项研究超过2000个正常对照组中，正常对照组的参考低限值为10 cm/s。
彩色编码组织多普勒生成的速度较低，因为编码数据代表平均速度。对健康志愿者和正常对照组的彩色编码组织多普勒已有研究。平均瓣环速度的平均值从8.5 到10 cm/s，其中右室游离壁基底段速度略高，在9.3到11 cm/s之间。两项研究显示老年人速度略低【116,117】。中间和远端节段速度不太可靠，并且变异性较大，合并现有研究的参考值是6 cm/s，但其95%的置信区间略宽(Table 4)。
优点：作为一项简单可重复性的技术，对右室功能正常与否有良好的分辨率，脉冲多普勒在所有的现代超声机器都可使用，不需要附加软件。此外，彩色编码多普勒生成的S’
可以从特定的平台获取，离线分析。
缺点：此技术对于非基底段重复性较差，有角度依赖性，缺乏所有年龄段和男女性正常数据。此外，它假设以单一节段功能代替整个右室的功能，在有节段运动异常时，如右室梗塞或肺栓塞时不适用。
建议：通过脉冲组织多普勒检查S’是一项简单可重复的测量，用于评估右室游离壁基底段功能，也应被用于评估右室功能。S’ < 10 cm/s 应怀疑右室功能异常，特别对年轻的成年患者。对于老年人没有足够的数据。彩色编码组织多普勒离线分析当前仍然作为一个研究工具，缺少正常值数据，置信区间过宽。
等容收缩期心肌加速度其定义为等容收缩期心肌速度峰值除以速度达峰时间，通常使用多普勒组织成像在右室侧壁三尖瓣环位置测量(Figure 19)。对于计算IVA（isovolumic acceleration），心肌加速开始位置应在等容收缩期心肌速度为0处。IVA比射血阶段指数在不同的生理条件下较少依赖于负荷状态【118-121】。
在一系列心脏病患者麻醉后，不管是经胸检查（侧壁）还是经食道检查（下壁），右室IVA是评估右室功能最稳定的组织多普勒变量【122】。右室IVA已被证实与影响右心功能的严重疾病状态相关，包括：梗阻性睡眠呼吸暂停【123】，二尖瓣狭窄【124,125】，修复过的Fallot四联症的肺动脉返流【126】，心房交换术后的大血管移植【127】。
包含正常成人或儿童对照组的研究得出的右室IVA正常值显示，它是年龄依赖性的，在10到20岁年龄组IVA值最高【128】。与所有组织多普勒指数一样，获取技术是记录的重点。脉冲组织多普勒值比彩色编码组织多普勒值高达20%【116】。此外，IVA显出随心率变化【121】，在某些临床环境下适于按心率指数化。从合并的10项研究显示，脉冲组织多普勒参考低限值为2.2 m/s2，95%置信区间为1.4到3.0 m/s2(Table 4)。
优点：右室IVA相对负荷独立性测量右室全局收缩功能，与影响右心功能的严重疾病状态相关。
缺点：现仅有有限的规范数据，右室IVA使用多普勒测量有角度依赖性，随年龄和心率变化。
建议：在检查受右室功能影响的患者，可使用右室IVA，应于侧壁瓣环位置测量。在常规超声心动图检查中，右室IVA不建议作为筛查右室收缩功能的参数。在参考低限值周围的置信区间宽，无参考值可推荐。
右室节段应变和应变率应变定义为心肌形变的变化百分数，作为引申物的应变率，表示心肌形变对于时间的变化率。应变率在在体和体外实验中与心肌收缩性能紧密相关【129】。
一维应变是使用组织多普勒成像技术获取的，必然有角度依赖性。在心尖四腔观有最好的可重复性，右室游离壁的基底段、中间段及心尖段角度较小，因此，常限制于长轴应变的检查。已经采用一些算法以试图处理信噪音比问题，不同研究群体对心肌功能应变和应变率使用不同的研究方案，因此，不同的超声平台获得的数值也不同，更增加了可重复性的困难。
为计算应变，要求高帧频率，理想情况下应≥150帧每秒，因此，希望聚焦于右室游离壁的窄的图像扇面。因为多普勒的角度依赖性，应注意使检查节段与扇面中心对齐。建议偏离收缩轴最大允许的角度为10°到15°【130】。使用彩色编码组织多普勒成像模式，屏住呼吸后取≥3个心搏。应变和应变率数值从系统或工作站配备的专业算法离线获得，将取样容积或变化感兴趣区域大小置于室壁节段中部。
应变和应变率已经在一些影响右心的疾病中研究过，包括致心律失常右室发育不全
【131】，肺栓塞【132】，肺高压【133】，系统右心室【134】和心肌淀粉样变【135-137】。但缺少测量右室应变和应变率的标准数据，大多数正常个体的数值出现在小的患者群体中作为相对于病理研究的对照组。右室游离壁的基底段、中间段及心尖段节段数值列于“表5”。合并的数据结论在平均值周围的标准差非常大，由此，基于95%置信区间的参考低限值无临床意义。
优点：右室节段应变是从实质意义上评估心肌收缩功能，较少负荷依赖性，可用于多种病理改变范围。
缺点：缺少标准数据。此外，是角度依赖性的，信噪比较差。最后，测量方法复杂，变异性大，需要额外的软件离线分析。
建议：上叙缺点限制了右室节段应变的临床使用。因为在平均值附近和参考值范围在置信区间内均过宽，不能推荐参考范围。除非这些限制能被攻克，应变和应变率仍然还只是在有经验的实验室的研究工具。
二维应变使用二维图像可测量应变，因此二维图像也用于评估应变。这项新技术通过对序列图像的心肌特征性光点位置进行逐帧追踪，使用自相关和绝对差求和算法，测量节段性和全局性心肌收缩功能。在某些超声平台，这个过程使用速度向量追踪实现。除对各个单独的节段生成应变曲线外，程序也能对整个腔室生成平均应变曲线。二维追踪方法的显著优势是对获取的图像平面无角度依赖性，但恰当的对齐图像平面仍然重要。二维应变方法已应用于左心室并被确认有效，近来，也被用于研究右室系统和肺高压患者的右室功能。
优点：此技术相对无角度依赖性，信噪比有所改进。对各节段功能的评估，也生成一个较为全局的功能。
缺点：缺少标准数据，此技术需进一步确认。要求额外的软件，对图像质量要求高。仅从单一的切面观生成全局特征，并非真正的整体右室功能。最后，不同的平台使用不同的算法导致正常范围的异常。
建议：因为缺乏可重复性，数据短缺，此技术不建议常规临床使用。因为变异度高，不能推荐参考范围。
右室收缩功能评估的建议总结
可视化评估右室收缩功能只是给读者对量化评估右室收缩功能的一个入门，当前仍不够标准。有几项简单且重复性好的方法应被纳入常规的超声心动图诊断，包括：FAC，TAPSE，脉冲组织多普勒S’及MPI。联合使用一种以上的右室功能测量方法对区分功能是否正常更可靠，如S’和MPI【113】。强烈建议在常规超声心动图检查及报告中至少纳入上述量化检查方法中的一项，这在考虑可能存在右室功能不全或临床指征可能影响右室功能时特别重要。更尖端的技术，如IVA，应变及应变率，当前不推荐作为常规检查，且最好在有经验的实验室作为特殊的临床和研究应用。
右室舒张功能
A.右室舒张功能不全
右心室不止是一个被动的心腔。急性右室损伤，最明显是在右室心梗时，会导致显著的右室舒张功能不全伴充盈压升高，临床表现为颈静脉怒张【138-140】。右室舒张功能不全是一个复杂的病理生理过程，而不仅仅是测量心肌厚度【141-145】。不断增加的急
慢性疾病显出与右室舒张功能受损有关，包括压力和容量超负荷的病理状态，原发性肺病，缺血性心脏病，先天性心脏病，心肌病，左室功能不全（通过心室的相互作用），系统性疾病及老年性生理过程(Table 7)。
B.右室舒张功能测量
从心尖四腔观，多普勒声束应与右室流入道平行。使探头朝向较低的胸骨旁区域可能更容易恰当的对齐。取样容积应置于三尖瓣瓣尖部【141】。使用这种手法，大多数患者都能成功测量经三尖瓣的血流速度，检查者的组间和组内变异低【146】。应注意在呼气末测量或取大于5个连续心搏的平均值【147】。存在中重度三尖瓣返流或房颤时影响舒张参数值，大多数研究都排除了这些患者。下腔静脉内径和吸气相塌陷率，其测量方法如上文所述，也用于确定右室舒张功能的因素。这些评估右室舒张功能的参数实质上与评估左心的相同。受到确认最多的是三尖瓣血流的多普勒速度（E, A和E/A），三尖瓣环组织多普勒速度（E’，A’，E’/A’），减速时间和(Table 6)。三尖瓣E/E’，右房面积和容积及舒张应变率表现突出，受到最近研究的青睐。此外，肺动脉舒张晚期的前向血流（将脉冲多普勒取样容积置于肺动脉的瓣膜和分叉的中间测量）是限制性充盈的特征【148】。此特征主要见于Fallot四联征修复术后，右室舒张末期压力升高，导致肺动脉瓣持续开放使得右房收缩的A波传人肺动脉引起。
C.年龄、呼吸、心率和负荷状态的影响
大多数研究显示E/A比率与年龄增加有中度相关（r≈0.30），E/A比率随年龄增加每10岁约降低0.1【117,141,149,150】。吸气使E峰增加，因此E/A比率也增加。心动过速导致E增加，但A增加相对更大，因此E/A比率降低【141,150,151】。当在比较患者间或同一患者间多普勒参数时，必须考虑血流动力学变化对观测结果的影响。因为右室壁薄，对前负荷非常敏感，特别是存在诸如右室缺血或心梗性心肌疾病时【144,152,153】。对后负荷的变化也敏感，前负荷降低导致E峰降低，而A峰降低相对较小，从而使E/A降低【154-156】。组织多普勒对负荷的影响较小，因为前负荷降低导致E’和A’降低相当，E’/A’无明显变化。重要的是，组织多普勒应与肝静脉血流模式和下腔静脉内径和塌陷率一道用于区别正常与充盈压升高导致的假性正常充盈模式【15】。最后，运动试验引起的生理学改变，同时增加早期的快速充盈与心房收缩充盈。在心肌缺血患者，病理生理学反应引起的早期快速充盈增加丧失，而对心房收缩的依赖性增加，结果使右房压升高【157】。
D.与临床结合
仅有少量的研究评估右室舒张功能不全对临床的影响。三尖瓣E/E’比率和右房容积显示与血流动力学参数相关良好。对于非心脏手术后ICU的患者，E/E’比率≥4对于预测右房压力≥10 mmHg有高敏感性和特异性【158】。心脏移植的患者E/E’比率> 8预测右房压力≥10 mmHg有良好的敏感性和特异性【159】。慢性心衰和肺高压患者，右室舒张功能不全代表功能分级较差，是死亡率的独立预测因素【100,160】。舒张充盈模式反应治疗效果，对各种心脏病其改善表示治疗成功【161-164】。最后，右室舒张功能不全作为一个早期、较容易量化的右室功能受损的亚临床标志，对临床有益。多项研究显示，右室舒张功能不全通常比右室收缩功能不全，右室扩张或肥厚出现早。
建议：对可疑右室功能受损的患者作为一个右室功能受损的早期敏感性标志，对已知右室功能受损的患者作为一个预后不良标志，应测量右室舒张功能。三尖瓣血流的E/A 比，E/E’比及右房大小已受到最多的确认，可作为首选检查(Table 6)。右室舒张功能的分级按：三尖瓣E/A < 0.8 为松弛受损；E/A介于0.8到2.1之间，伴E/E’ > 6或肝静脉舒张期
优势血流为假性正常；E/A > 2.1且DT< 120 ms，或存在肺动脉舒张晚期前向血流为限制性充盈。需进一步研究以确认其此分级的敏感性、特异性及对预后的作用。
右室评估的临床和预后意义
量化评估右室大小和功能在一些心肺疾病中已被证实具有重要的临床价值。许多出版物以经证实右室功能对预后的重要意义。
习惯认为正常右心室具有低肺血管阻力，薄的室壁具有相对良好的顺应性。因此，在PVR急性升高时，诸如肺栓塞，右室大小的增加比肺压升高出现得早，最终可导致心室肥厚【165】。所以，右室扩张是PVR升高的最早标志。而当右心室肥厚以克服升高的PVR 时，右室内径或容积指标的大小可能减少，右室游离壁厚度的增加最终使RVSP升高。急性肺栓塞的患者，右室容积和内径增加之初通常伴随具有特征性的节段室壁运动异常，表现为右室游离壁中间段运动障碍，而基底段及心尖段相对影响较小【166】。出现这种情况对肺栓塞的患者具有重要的预后意义【167】，而且在肺血流动力学改善后完全可逆【36】。有长期肺血管疾病或其它形式的继发性PH（包括慢阻肺，肺气肿及其它形式的肺实质疾病）患者，最初右心室趋于增厚而容积尚正常，晚期最终出现右室进行性扩张【168】。
右室大小和功能也受左室固有疾病不利的影响。继发于心梗或心衰后的左室功能不全的患者，同样增加右室扩张和功能不全的风险【169-172 】。事实上，右室功能是心肌梗死转归结果的一个最强的独立预测因子，即使不存在右室心梗【37,38】。对慢性心衰患者及心梗一年后稳定的幸存者也有相似的发现【173】。来自“肺动脉导管对充血性心衰效果的诊断研究(ESCAPE)”的资料建议心衰患者肺压升高直接导致右室大小和功能改变【174】。此外，睡眠呼吸暂停伴心衰的患者可实质上促进右室功能和大小的改变【175】。这些资料建议右心室的临床评估应逐渐纳入到左心疾病患者的超声心动图诊断标准之中。
右室大小和功能也受可引起三尖瓣重度返流的疾病的影响，包括：良性肿瘤使三尖瓣瓣叶拉缩出现功能性关闭不全【176,177】；风湿性三尖瓣疾病【178】；三尖瓣粘液性变或其它使三尖瓣关闭不全的情形。三尖瓣返流增加容量负荷导致右心室扩张，进而加重三尖瓣返流。
在成人心脏病中，影响右心室最常见的先天性异常是房间隔缺损。异常分流导致右心血流增加，能使肺压升高，右室扩张。Fallot四联征术后伴有重度肺动脉瓣返流表现为右室显著扩张且功能降低的人群正在增加。其它先天性异常，如Ebstein畸形等更复杂的先天性异常，也影响右心室。遇到右室形态显著异常的情形，应高度怀疑复杂的先天性心脏病。
结论
超声心动图很大程度上是定性诊断右室功能，主要原因是右室独特的外形使得右室容量难以评估【179,180】。因此，正常及病理状态下的右室大小和功能的资料很少。随着更多的转向以量化方法评估右室大小和功能，将有助于建立跨实验室的右室的标准化诊断，允许临床医生将右心评估更好的整合到超声心动图诊断之中。三维成像的改进，将会使用得更多，有辅助临床评估右室大小和功能的潜力【181】。
本指南文件给临床医生提供了对右房室评估的基本视图，评估右室收缩及舒张功能的各种参数，及源于合并资料的正常参考值。这使超声检查工作者得以区分正常与异常的右室。希望本文档将指引进一步的在更广泛的人群中确立正常值的工作，增强超声心动图对右室功能不全在临床实践中改进疾病检测和患者追踪的价值。
致谢（略）
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参考文献（略）