余秋平老师学术经验
五苓散与猪苓汤
七一、太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。五苓散方猪苓十八铢（去皮）泽泻一两六铢白术十八铢茯苓十八铢桂枝半两（去皮）上五味，捣为散，以白饮和服方寸匕，日三服。多饮暖水，汗出愈。如法将息。七二、发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。
七三、伤寒，汗出而渴者，五苓散主之。不渴者，茯苓甘草汤主之。茯苓甘草汤方茯苓二两桂枝二两（去皮）甘草一两（炙）生姜三两（切）上四味，以水四升，煮取二升，去滓，分温三服。
七四、中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。
一四一、病在阳，应以汗解之，反以冷水噀之，若灌之，其热被劫，不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散；若不差者，与五苓散。寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤，白散亦可服。文蛤散方文蛤五两上一味，为散。以沸汤和一寸方匕服，汤用五合。三物小白散方桔梗三分巴豆一分（去皮心，熬黑，研如脂）贝母三分上三味，为散；内巴豆更于臼中杵之，以白饮和服。强人半钱匕，羸者减之。病在膈上必吐，在膈下必利。不利，进热粥一杯；利过不止，进冷粥一杯。身热皮粟不解，欲引衣自复者，若以水噀之洗之
一五六、本以下之，故心下痞，与泻心汤；痞不解，其人渴而日燥烦，小便不利者，五苓散主之。
二四四、太阳病，寸缓关浮尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但以法救之；渴者，宜五苓散。
三八六、霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之，寒多不用水者，理中丸主之。理中丸方人参干姜甘草（炙）白术各三两上四味，捣筛，蜜和为丸如鸡子黄许大，以沸汤数合和一丸，研碎，温服之，日三四，夜二服。腹中未热，益至三四丸，然不及汤。汤法：以四物依两数切，用水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。若脐上筑者，肾气动也，去术，加桂四两；吐多者，去术，加生姜三两，下多者，还用术；悸者，加茯苓二两，渴欲得水者，加术足前成四两半，腹中痛者，加人参足前成四两半；寒者加干姜足前成四两半，腹满者，
4、脉浮，小便不利，微热消渴者，宜利小便发汗，五苓散主之方见上。
5、渴欲饮水，水入即吐者，名曰水逆，五苓散主之。
18、黄疸病，菌陈五苓散主之一本云菌陈汤及五苓散并主之。菌陈蒿末十分五苓散五分方见痰饮中。上二物和，先食饮方寸匕，日三服。
23、假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癲眩，此水也，五苓散主之。五苓散方：泽泻一两一分猪苓三分（去皮）茯苓三分白术三分桂枝二分（去皮）上五味，为末，白饮服方寸匕，日三服，多饮暖水，汗出愈。附方《外台》茯苓饮：治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸间虚，气满，不能食，消痰气，
令能食。茯苓人参白术各三两枳实二两橘皮二两半生姜四两上六味，水六升，煮取一升八合，分温三服，如人行八九里进之。
余老师解五苓散：伤寒论里有七处讲到五苓散证，金匮要略里有一处讲
到五苓散证。伤寒论里71条：“太阳病，若脉浮，微热，小便不利，消渴者，五苓散主之。”这一条“脉浮微热”，是邪在太阳经未解，而小便不利口渴难解者，是膀胱气化严重受阻（下焦气化的问题），故饮入之水不能气化为津液解口渴／72条：“太阳病，发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。”太阳病脉浮数，也是邪留在太阳经表，烦渴不解，仍然是饮入之水，无法气化转化为津液上达，提示外邪留于太阳经表，影响了膀胱的气化（太阳经病影响太阳腑的功能）。／73条：“伤寒，汗出而渴者，五苓散主之。”伤寒，仍然是寒邪在太阳经，
发汗是正确的治疗方法，不应该口渴很严重，据此用药，可知仍然是寒邪仍有未尽，仍留于太阳经表，影响了膀胱的气化功能，故而口渴不解。／74条：“中
风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。”中风发热，有表证，可见风邪在太阳经表未解，又有里证，渴欲饮水，水入则吐，是口渴难解，饮入之水，不能化为津液解渴，甚至于饮入之水，停留于胃里，再多饮水则吐出，也是外邪留于太阳经表，影响了膀胱的气化功能，从而导致水不能化为津液，反而内停于胃。／156条：“太阳病，本以下之，故心下痞…其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。”太阳病，本不当下，错用下法后，出现了心下痞，口渴特甚，小便不利，可见仍然是膀胱气化不利，饮入之水不能化为津液所致，而且有水停心下成痞，据此推断其因必是表邪未解，影响了膀胱的气化功能。/386条：“霍乱，发热，头痛，身疼痛，热多，欲饮水者，五苓散主之。”发热头疼，身疼痛，邪在太阳表也，吐泻不止，胃肠功能紊乱，水饮不化而内停也，渴欲饮水，津液气化功能受阻也，目前津液无法气化与水饮内停并见，且外有表邪不解，综合分析，必是邪袭于表，影响了膀胱气化功能，导致了水饮内停于胃肠，从而导致了吐泻不止。由以上分析得知，五苓散证的形成是外邪留表，影响了膀胱的气化功能，从而导致了水液代谢的失常，饮入之水不能化为津液，故口渴难解，同时又有水饮内停，可见五苓散用桂枝，主要是解表邪，并走膀胱，恢复膀胱的气化功能，白术茯苓猪苓泽泻，是健脾并利尿排出多余的积水停饮，桂枝走膀胱经与太阳经表，是其主要特点之一，金匮要略里：假令瘦人，脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。瘦人，肌肉中水分不足也，脐下悸，水饮动于膀胱处，吐涎沫，胃中水饮过多也，癫眩，水饮上冲逆于头目也，可见也是既有水饮不化，内停于胃，停于膀胱处，更有水饮上冲于头目处，也有水饮不化为津液滋养肌肤，病机也是膀胱气化不利所致，从其用桂枝来看，应该是有邪留伏于膀胱经表，从而导致膀胱的气化失常，五苓散的比例是，泽泻5份(15g)白术茯苓猪苓各3份(9g)桂枝2份（6g）.水液代谢紊乱严重者，用米汤冲服散剂最好，不严重者，可以做汤剂内服。
五苓散证的病机和辨证要点：一是有外邪留表（太阳经表）如左脉浮，如鼻塞流涕鼻痒，身痒眼痒，皮肤病，身体腰背酸痛，肢体不适，兼见水饮内停；二是有水饮水湿内停，兼见消渴、口渴明显或者人消瘦（津液不化导致了口渴或者津液不充肌肤）；三是小便不利兼水饮不化或者水饮内停；四是小便不利，口渴，并兼有胃肠停饮，如饮水胃胀，心下痞满，甚至呕吐，腹泻不止，口水多，心下悸动等；五是水饮上冲导致了眩晕头痛癫痫，兼见小便不利；六是尿频次多（如何理解？），或有不利，饮水即尿，兼口渴，甚至人特消瘦者，总之，外有表邪在
太阳经表，内有膀胱气化不利，水饮代谢紊乱，一方面水饮不化而内停，或停于胃肠，或上逆于头目，或充斥于肌肤，或停于局部，一方面饮入之水不能化为津液解渴或者充养机体肌肤而消瘦。
病例分析1：
吴志泉，男，41岁。患慢性前列腺炎，慢性结肠炎，慢性胃炎。现在面色暗多黄褐斑，大便溏稀日2至3次，便后仍有不适，恶心呕吐，嘈杂，曾因恶心呕吐严重住院治疗，颈椎低头有恶心，看电脑久则眩晕恶心欲吐，一腹痛即腹泻，泻后缓解，口干苦甚，焦虑，多梦，纳可，口渴多饮，饮水即尿频尿急，小便不利。舌暗红，苔黄腻，舌下瘀。右脉滑软，尺沉弱，左脉沉弦尺沉小弱。请拟方。这个是一个中年男性患者，有慢性前列腺炎慢性结肠炎，慢性胃炎病史等多年，我的经验，凡是慢性久治不愈疾病和大部分的内伤疾病，都有虚证，不用考虑。没有正气虚就不会很久不愈，这是基本规律。再看他面色暗，暗说明了什么呢？说明他是一种阴症的面色阴证的体质，面多黄褐斑，这是水气上泛，如果黑斑，阴寒水湿，往上面走，黄斑，脾胃的水湿，水是往上走。大便稀溏，这是要么是阳气虚重要么是水湿重，这个病人是脾虚有湿，湿重的表现，便后仍有不适，这是肝胆有郁的问题，肝胆有点郁，再加上恶心呕吐，要么是肝胆郁犯了胃，胃虚有停饮；要么是痰饮，兼夹了肝风、肝阳而上逆，颈椎低头眩晕恶心。
我们看病，不管是什么病，不要被西医的病名所迷惑，一定要用纯中医的思维去想问题，千万不要因为有了西医这什么病，马上就不知道自己姓什么，束手就擒，这肯定不行！看电脑久则眩晕恶心呕吐，这也是痰饮水饮上冲的表现啊。一腹痛即腹泻，泻后缓解，这像是肝风乘脾的表现，很像是痛泻要方证的特征是不是？口干苦甚，这肯定是有肝胆郁。那么这个郁火证，究竟是实火还是虚火需要再斟酌。我们同学有个毛病，一看到口干苦，马上认定就是有肝胆实火，这可就不一定啊，回头举几个病例，也是有肝胆郁，但是却是虚火上升，也有口苦，焦虑多梦等症，多梦，是因为肝不藏魂，魂不藏就会多梦。纳可，口渴多饮，饮水即尿急尿频，小便不利，这不就是典型五苓散证吗？是不是？再看看五苓散证其它表现还有没有？水在饮停胃的表现，有没有？恶心呕吐，眩晕，这不就是饮停于胃，水饮上冲的表现吗？这个病关键要辨清楚的是什么？就是搞清楚他到底有没有肝气郁的问题？有肝郁，是实证的肝郁？还是虚证的肝郁？这里重点需要辨析清楚是肝经气郁化了火，引起的肝郁犯胃？还是肝寒而郁犯胃？还是肝虚而郁造成的？这个需要要辨析清楚，患者舌质暗淡红，又是一个阴症的证据。患者舌苔黄腻，这个舌苔黄腻在临床上要注意啊，在很多慢性病中都可以见到舌苔黄腻，并不是所有的舌苔黄腻就是有湿热，或者痰热内蕴的病机存在的，我的体会是相当多的慢性疾病中见到舌苔黄腻，都是阳气虚而湿浊不化，如果是舌体中间黄腻，说明脾阳虚，这个湿浊不化，如果舌体根部黄腻，则是下焦阳气虚，湿浊不化，这是一种阴性的垃圾的东西停聚在那里。这种黄苔是一种浮阳，不能按实证来治疗。舌下瘀，这是里有瘀。再看看右脉滑，右脉滑是什么问题？是有痰，或者有火的病机。滑而软，如果有火则是浮火（？），有痰，是因虚而内生之痰，右尺脉弱，是肾阳不足。
看病切脉，首先分左右（如何分，有何依据？），现在的教科书上讲的，跟我的体会不同，跟张仲景的也不同，现在中医教材讲的是千奇百怪，我们学《伤寒》学《金匮》一定要读原文，不要看注家的东西，历代爱好中医钻研中医的人，其中聪明的人很多，但是真正能够登堂入室学好中医的人有几个？张仲景死后一千七八百年，能够真正把《伤寒》、《金匮》理解很到位的人有几个？可以说是特
别特别的少，为什么？因为大家都已经去大脑化了，你把你的悟性你的主动思维能力都扔到一边去了，大家都是看各家注解怎么讲的，你希望到这些各家注释里面找一个跟你自己能接受的观点，是不是？看哪个观点更正确，哪个观点我比较认同，都是这样去找答案。你已经没有自己的思维了。我研究伤寒三十年，我从来不看历代的注家的书，我受岳美中的影响很深，上完大学后，我就把这个教材扔掉，只看原文，从来不看注解，反复临床，反复实践，反复揣摩，一定要读书读到了，你不是在看书，而是听张仲景在跟你讲病例分析，在跟你分析病情的来龙去脉，要学到这个程度，那你就进了状态，不然的话不行。所以我们大家学中医，一定不要看注家。大家一定要明白为什么张仲景死后一千七八百年，有数百家的伤寒论的注家呢？就是大家彼此都不认可别人的注解，大家都是在还是半瓶子水的时候就开始注释伤寒论的。所以这点很重要。
右尺脉弱，是肾脏的阳气不足，左脉沉弦，左关脉弦，主肝胆郁，如果左关脉弦而无力，甚至弦而迟缓，那就是肝寒虚、肝阳虚、肝寒而郁了，两尺脉都沉弱，是病人肾的阴阳都虚了。虽然患者的肾阴阳都虚，但现在的病症是又出现了小便不利口渴，这口渴是水饮气化不利到严重气化不足的时候，它就会口渴。还有恶心呕吐眩晕，舌苔黄腻，脸上还有黄斑，都是一派水湿阴邪重的表现，这时候就不要用金匮肾气，因为它里面的滋阴药太多了，反而助阴邪，这时就不能用金匮肾气了。这时我是用的什么方子呢？我用了是五苓散原方，改去桂枝，用肉桂，因为肉桂，第一个是温肝阳，第二个化气助肾阳，气化膀胱。这个病，我上一次配用了是桂附地黄胶囊，病人反映这个汤药吃的太有效果了，效果到什么程度，这个眩晕恶心呕吐全部都一扫而光，包括失眠都好了，但是，只要把这丸药一加上去，他马上胃就不舒服，滋阴的药，它是阴中求阳的药呀，你看张仲景看病就非常有层次，他在阴邪重的时候他用什么真武汤，阴邪消退了大部分的时候他就改用了附子汤，如果它阴邪全消退了，但阳气还没有恢复的时候，他就又改成了肾气丸，这时候才能阴中求阳。
所以我们看病也要有层次进退，这个需要自己悟。所以这个病，我是用五苓散，用肉桂起到温补肝阳的（作用），因为它左关脉是一个沉弦而弱的一个脉，他之所以肝郁，是因为肝的阳气不足，肝为什么能够疏泄，是因为肝本身的阳气不虚。如果肝自己的阳气都不足，它的疏泄舒达之力就无力，自然就很容易肝郁了，所以大便后不爽，一痛就腹泻，泻而不爽，口干苦，这些都是肝阳虚了之后它无力调达疏泄所致，所以我用了肉桂，它能温补的肝阳。如果是肝寒比较重，左关脉弦比较明显，头痛比较明显，你这时肉桂加吴茱萸就比较好。这时候不要去疏肝，我们大部分医生，只要是一见了肝郁证，思维定式就一定要疏肝，疏肝用什么药呢？是不是肝郁了就一定要用柴胡来疏泄呢？那不一定，柴胡是对从外来的邪气进入少阳经导致的肝胆郁阻证，用柴胡能把邪从少阳经透散出去，肝经的郁气通过柴胡升散而开泄；但如果是肝的阳气虚而郁，肝气不能调达的，你就需要用肉桂去疏通；如果肝经血分瘀助了，你可以用川芎疏达；若是肝胆湿热的情况，那就用茵陈去疏通。疏肝的方法很多，所以我们一定不要套路思维，我们后面马上讲的吴茱萸汤，吴茱萸汤是肝寒而郁导致的恶心呕吐，上吐下泻，烦躁不得眠，口干苦，怎么办呢？用吴茱萸就能温肝，肝的寒饮散了之后，它就能调达下降，吴茱萸辛散能开肝郁，温能散肝寒，苦能降浊阴水饮，降逆。所以我们看病一定要把每个方子每个药的药理机制，想的很清楚，不要简单地套方看病。如果套方看病，这个病人，我要开几个方合用，五苓散我要开上去，因为他有恶心呕吐眩晕小便不利啊，半夏白术天麻汤我也要开进去，因为他有眩晕呕吐啊，再有他一
痛即泻，泻下痛减，那我是不是痛泻要方我要开下去啊/，他尺脉弱，这么重的虚，我还要开附子汤或者真武汤进去。但是这个病人，那我只用开一个方，为什么呢？因为他肾的阳气虚，肝阳也不足，疏泄气化的能力不足，所以他小便不利，水饮内生，胃虚停饮，水饮上冲，上冲就眩晕，恶心呕吐，肉桂温补肝肾的阳气，肝的阳气振奋，它自己的疏泄调达的能力有了，所以他便后不爽啊一痛即泻、口干苦都自己消失，他什么药都没吃，就是吃这个方子。但是这个单子吃之后也有个问题，我第一次这个单子用的时候，我用的是两倍计量，我这个肉桂我用的是10g，泽泻我用30g，其它我用20g，这个病人吃了之后有点受不了，小便特别频而且量多，这时要加上附子加上人参进去，振奋他的阳气，就非常好。这是我也有点失误，顺便给大家汇报一下，经过这样调整后，病人打了几次电话反映，效果特别特别好，眩晕恶心呕吐，小便不利全部一扫而光，胃的问题肠的问题全部都好了，但是唯一的问题在哪，小便哗哗地流，太多了，一天十几次，后来改原方剂量加人参附子的方子，尿频的问题也解决了。
第一诊处方：茯苓20泽泻30猪苓20白术20肉桂10人参
10 七付日一付
第一诊处方：茯苓10泽泻15猪苓10白术10肉桂10人参20黑附子30 七付日一付
水肿(阎云科)
张某，女，7岁。素日饮食不节，加之玩耍坐卧于湿地，时已仲秋，闷热不减盛夏，其脾阳受困，由斯可见。晨起，睑下肿如卧蚕，全身亦肿，小便减少，大便稀溏，纳谷不思，神疲嗜睡，舌淡嫩，苔薄白，脉缓无力。化验小便：尿蛋白++，红细胞++。
观其脉症，知系脾虚湿盛。《素问?至真要大论》云：“诸湿肿满，皆属于脾。”脾虚则土不制水，致其泛滥成灾。治当补中健脾，温阳化湿，即喻昌崇土填臼之谓也。拟五苓散加减：党参10g白术10g茯苓10g桂枝3g泽泻10g茅根10g
三剂忌盐及高蛋白食品。二诊：小便增多，水肿已散，胃纳增加。化验小便：蛋白一，红细胞+。原方三剂。三诊：诸症悉已。尿常规检查已正常。因服药艰难，嘱其饮食起居予以调理。按：《素问?经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”可见肺、脾、肾三脏与水液代谢密切相关。本案为脾不运化，水湿泛滥，故予培土制水，砥柱中流，则水自可归川。且饮为阴邪，得阳始运，故用温药治之。然亦有阴虚水肿，如猪苓汤、济阴汤证者。不可不知也。
猪苓汤（为何阴虚也会气化不利）
二二三、若脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。猪苓汤方猪苓（去皮）茯苓泽泻阿胶滑石（碎）各一两上五味，以水四升，先煮四味取二升，去滓，内阿胶烊消，温服七合，日三服。
二二四、阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤。以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。
三一九、少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。
13、脉浮发热，渴欲饮水，小便不利，猪苓汤主之。猪苓汤方：猪苓（去皮）茯苓阿胶滑石泽泻各一两上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，内胶烊消，温服七合，日三服。
猪苓汤解：伤寒之邪传入于里，化而为热，与水相搏，遂成水热互结，热伤阴津
之证。水热互结，气化不利，热灼阴津，津不上承，故小便不利、发热、口渴欲饮;阴虚生热，内扰心神，则心烦不寐;水气上逆于肺则为咳嗽，流于胃脘则为呕恶，注于大肠则为下利;舌红苔白或微黄、脉细数为里热阴虚之征。治宜利水清热养阴。方中以猪苓为君，取其归肾、膀胱经，专以淡渗利水。臣以泽泻、茯苓之甘淡，益猪苓利水渗湿之力，且泽泻性寒兼可泄热，茯苓尚可健脾以助运湿。佐入滑石之甘寒，利水、清热两彰其功;阿胶滋阴润燥，既益已伤之阴，又防诸药渗利重伤阴血。
余老师解猪苓汤：223条若脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓
汤主之。这是和前面222放在一起的，我们看222条，若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之，外感病过程中出现渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之，这是一个正常的一个基本规律，阳明热，外邪入里化热，热邪伤了津液，伤元气了，他会出现口渴比较明显的表现，他会出现这种表现，还有一种情况，外感邪传阳明，阳明热也很重，阳明热加有湿，热和湿混在一起的病人，他一方面阳明热重，脉浮发热，一方面渴欲饮水，另一方面小便不利，小便不利，小便黄浊，这么一个情况，这是阳明的热和湿混一起影响了膀胱气化。出现了这种情况是不能用白虎加人参汤，我们知道阳明有热一般小便偏少，因为热伤了津液了嘛，小便黄，小便少，他不是小便黄少，他是小便不利，小便没有劲，这种情况可能不单纯，脉浮发热，脉浮滑发热，发热重点不在阳明热，渴欲饮水，小便不利，这里面有两个问题，一个有膀胱气化不利，一个有阳明热，这个放在阳明病篇，221条是栀子豉汤证这是阳明热已经很明显了，说的很清楚，阳明病很明显的病人，如果心中懊恼，客气动隔，是栀子豉汤，如果阳明热重，同时有津伤口渴，小便不利，白虎加人参汤主之，如果阳明热突出，但现在兼一个新的情况，有小便哩哩啦啦，排的不畅通，也有口渴的病人，也有脉浮在情况，这种情况是阳明有热兼有湿影响膀胱气化，那怎么治呢？现在有个什么表现呢，脉浮小便不利，说明是膀胱气化的问题在里面，另外发热口渴阳明也有热，热不是很重，膀胱气化是主要问题，如果小便尿频尿急，大家很清楚，就是一个热，热，小便胆实，灼热，疼痛，有热你已很清楚嘛！小便不利排的不畅通，哩哩啦啦的，想去解又解不出来，尿频，想去解，有热，有痛嘛！有热嘛，另外想解又解不出来，有尿路感染，膀胱炎，肾炎的情况，这种情况怎么办呢，泌尿系感染比较明显，我们可以用猪苓汤去治疗，猪苓汤里面，滑石清热，和石膏一样，有辛凉透热的情况，但滑石和石膏不一样，滑石可以导湿热下行，清热同时利小便，泽泻淡渗利小便，你看泽泻茯苓猪苓滑石都是清热利湿，消炎的作用，所以我们在学习湿温病的时候，我们要知道怎么用利小便的药，利小便要分好几个层次，回头我们讲温病的时候，利小便要加以区分，比如这个小便湿已经化热了，小便胆实黄的情况，你要用即利小便又清热的药，比如滑石，木通，泽泻，有些有只有利湿的作用，没有清热的作用他，比如说茯苓猪苓，他的清热的作用不太强。这条在湿温病比较重要，回头我们讲三仁汤，甘露消毒饮的时候，还有藿朴夏苓汤，你的区别他们很细微的区别，还有吴鞠通的加减正气散，这里面有鉴别要点，回头我们讲湿温病的时候，我们在讲，如果有湿化了热，我们就要加利湿又清热的药，如果没有化热，就不要加清热的药，加清热的药反而不好，阿胶是一个滋阴养血的药，如果尿里面有红白细胞，都能解，所以他是一个泌尿系的炎症，查尿常规尿里面有红白细胞，红细胞是有血，白细胞是有炎症有火嘛，如果是外感病或是急性期出现红白细胞，他大致是猪苓汤的情况比较多，不管是泌尿系统感染，膀胱
炎啊，尿道炎啊，肾盂肾炎的情况，有口渴小便不利的情况，猪苓汤比较好使，所以我们讲阿胶这味药好像很滋腻，好像很滋腻，张仲景用药来看，你比如说猪苓汤，你比如说白？汤，他都加阿胶，这说明有炎症和湿热的时候，他不滋腻，他能滋肝肾的真阴，你那猪苓泽泻茯苓滑石利尿清热消炎啊，你管你的，我养我的阴，不影响妨碍，不是口感腻就腻，就腻，而是性不腻就不腻，不是这个病不能用，在湿温病里面这些药加上去，会滋腻，比如黄疸性肝炎，阴伤的时候加上山药就不合适，用了反而滋腻，这个阿胶是养肝肾的阴，所以肝肾阴伤的病，比如白头翁汤，妇人产后出现血痢的病人，他是用白头翁汤加阿胶甘草，他是养血分，养肝肾的真阴，一点毛病都没有，但是中焦的阴虚不管用，你看这一条，下焦的尿血适合他，下焦有阴虚的病人阿胶是特别适合的，养肾阴，肝肾的真阴他能养，后面的腹膜汤用阿胶，因为他滋肝肾的阴，他有这个特点，阿胶这味药从西医来说，有很好的抗血小板的作用，能止血能养阴，但同时他不滋腻，不凑阴邪，不凑湿热之邪，是这个特点，我们很多医家说这个阿胶比较滋腻，他是养自己的阴，归自己道，你除你的湿消你的炎，各走各道，他们并不矛盾，自己归经不同，所以这两条放在一起的意义在哪里呢？白虎加人参汤证，热盛津伤可以出现小便不利，就尿少尿黄，但的并没有出现尿急尿频尿痛症，不会出现这种症状，如果出现尿急尿频尿痛的症状，不是白虎加人参汤能解决的问题，只能用猪苓汤解决，说的这个意思。这个小便不利渴欲饮水，主要是有热，有热才会尿频尿急，甚至尿痛，尿血，西医检查有红白细胞，中医讲小便不利，他和五苓散证小便不利是不同的，五苓散证不会出现尿急尿频尿痛尿热，不会出现这样的问题，一般也不会出现红细胞，这个会出现，这两个小便不利有本质区别，要注意区别。这是猪苓汤。
学生问湿怎么区别？余老师讲：湿有舌苔腻啊！小便有泡沫啊，小便浑浊，小便排的不畅通啊！他想告诉你重点的辩证要点在哪里，重在小便那种感觉，怎么辩证有热呢？尿热，尿急，火性急迫嘛，为什么他尿频尿急尿热呢，是有热的表现，排的不畅，滴滴拉拉的感觉就是有湿的表现，有炎症嘛，从小便不利来辩有湿的表现，那么舌苔厚腻不厚腻不重要，小便有沉渣，小便浑浊，也是有湿的表现，重点是小便滴滴拉拉的排的不畅通，是他的重要的要点。如果很轻微的尿急尿频，还有一个方，车前草嘛，车前子，一方面消炎，一方面利尿，也能很好解决问题，但有红白细胞，这个方比较好《猪苓汤》，因为这个方子入血分嘛。
学生问：八正散和猪苓汤的区别？余老师：八正散，用经方的人，很少用八正散，八正散是导赤散加利尿通利的药，也差不多，但是这个方子《猪苓汤》更好一些，猪苓泽泻茯苓滑石清热利尿消炎啊，阿胶既能利尿消炎，又能防止这个热深入下焦，能修复肾小球肾盂的特点，这个阿胶有修复的作用，八正散没有修复是作用，阿胶补虚嘛，内经说，肾虚膀胱热，多半有肾阴虚，加上有湿热膀胱气化失常的病人，解决肾阴虚就靠这个阿胶，没有这个阿胶，就不叫猪苓汤，就和猪苓汤不相干了，所以里面重要一味药就是阿胶了，阿胶一药他多用，他能修复膀胱泌尿系的损伤，第二能滋阴修复止血还不留邪气，其他药还不好使，你用小蓟也行，但他没有修复的作用，他有凉血止血的作用，阿胶既能滋阴，又能修复的功能，修复泌尿系的损伤，其他的药没有这个功能。
阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，汗出很多，口渴，虽有小便不利，他不太适合猪苓汤，为什么呢？因为汗出也阴伤，口渴也阴伤，你再加猪苓汤利尿阴更伤，虽然有一个阿胶在里面是远远不够的，这多半是白虎加人参汤的情况多一些，这在反复在做两个事，我们在临床上有小便红赤，白虎加人参汤，热重会出
现小便但赤的情况，小便不利的情况，他两个有个共性的东西，条文不太好区别，但临床上好区别，如果出现共性的东西，反复强调要和白虎加人参汤和猪苓汤做个鉴别，他们两个有好多相似的地方，舌苔不是他的辩证要点，小便不利是他的辩证要点，因为在临床上泌尿系感染的病人，他是在胃壁上扣，湿的情况也未必典型，但是小便不利，尿急尿频尿痛，特别典型，口渴也会出现，也会出现失眠，也会出现尿血，失眠尿血，下焦的湿热伤了厥阴的阴分，出现这么一个情况，是这么个情况，以汗多，胃中干燥，肠道变的干燥吗，猪苓汤茯苓更伤阴，这是不对的啊！这里面还是比较白虎加人参汤和猪苓汤，临床上容易混淆。
少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。
你看猪苓汤，阿胶是个主药啊！少阴病是心肾的病变，他的主证是什么呢？心烦不的眠，为什么心烦不的眠，因为心阴虚嘛，心肾的阴虚，阴虚虚热扰动出现心烦不得眠，因为阴虚有热，所以出现心烦不的眠，另外下利是有湿的表现，呕也是中焦有湿的表现，下利呕是一个什么情况呢？是胃肠有湿热嘛，口渴是因为有热的表现嘛，湿热影响到上焦就会咳嗽嘛，中焦有呕吐下利，下焦出现什么呢，出现心烦不的眠加上口渴，另外还有少阴病的特点，少阴病治未病啊，脉微细，但欲寐，可以见一个微细脉啊！微细而数啊！但欲寐，老想睡，也睡不着，精神萎靡不振的情况，心烦失眠，心烦不得眠，另外白天还打不起精神，口渴，另外还有湿的表现，你怎么知道有湿呢？中焦有湿啊呕啊下利啊，上焦有点咳嗽啊，我真见过这样的病人，我曾经在广安门医院的时候，见过一个病人，这个病人描述完了以后，我就肯定是猪苓汤证，当时是我老师看的，看到这个病人，一问不想吃东西，跟这个条文一模一样，你听完之后，有心烦失眠口渴，有咳嗽，有大便溏，后来老开师什么方子就不记得了，后来我说这个病人就是猪苓汤证，马上翻条文看，和这一抹一样，后来出去把那个三十几岁的女的挡住，就问，和这个条文一抹一样，病机也是一样的，也是一个阴虚湿热的病人，但我们没有办法用药啊！临床确实有和这个条文一摸一样的，他不是以小便不利为主证来看病的，他可能胃口不好啊，大便溏啊，咳嗽不是太重啊，有这么一个情况，一方面湿热，中焦也有，上焦也有，下焦也有，小便不利啊，尿红白细便啊，尿浑浊啊！同时以失眠为主证的表现，你看看这个病人，三焦有症状，上焦是什么呢？咳嗽，中焦是呕吐大便溏，下焦是心烦失眠啊，心烦失眠是热伤阴的问题，还有小便不利啊，小便热啊，尿路感染反复发作啊，上中下三焦都有，湿热伤阴，你怎么知道伤阴了，有口渴，有心烦失眠，这是湿热伤阴的表现，一方面湿热不化，一方面有湿热伤下焦阴了，你怎么知道伤了下焦的阴了，这个人心烦失眠，心经有热啊！少阴肾经有热也会心烦失眠啊，精神萎靡不振啊，脉细啊，这个不记得了，一方面有湿热，一方面有阴伤，当时这个病人是以心烦失眠为主证，上面症状都有，唯一可惜的是没有用药，我在医院也碰见过这样病人，一例两例记不清了，一摸一样的病人，也是以心烦失眠，下便不利，小便淋热的表现，另外大便溏，还有轻微咳嗽，他就有这样症状啊！有猪苓汤就能解决的问题，他就是湿热伤阴，伤到哪里的阴啊，伤了下焦心肾的阴，这个方也能管的住，这个放在两个条文里面，一个是阳明病篇，阳明的热和湿混了，出现小便的问题，出现尿急尿频尿痛的问题，另外放在少阴病篇以心烦失眠，为突出表现，所以阳明的热和湿影响了下焦的心肾的阴，出现的病人都可以用这个方。
余秋平老师门诊案例：蔚淑英女48岁泌尿系感染
2015-12-10
两眼内飞蚊症，面黄白少华，眼睑浮肿，右脉沉滑而芤软，平素易大便溏稀，平素不怕冷，左脉浮弦滑而芤，时潮热汗出，近有咽干痒，偏咳，舌质淡红苔薄白，舌体胖大，失气臭秽，口渴多饮，小便急、尿热、尿不尽，近有失眠、烦热、汗出，脚抽。
拟方：
阿胶20g 滑石20g 茯苓20g 猪苓20g
泽泻20g 酒大黄2g 生意仁30g 血竭粉2袋
7剂
王某，女，29岁，某医院职工。小便淋痛反复发作已二年余，服龙胆泻肝丸、呋喃妥因时效时不效。昨又犯病，尿频急，色黄赤，艰涩难溺，灼痛难忍。询知素腰脊酸痛，体倦乏力，头晕耳鸣，五心烦热，胃纳可，大便调，月经正常，带下色黄，量多稠秽。望其痛苦容貌，愁思百结，舌淡红，苔薄白。切其脉，沉而细数。诊其腹，腹软不痛。
脉症相参，此肾阴虚损，湿热下注证也。单纯清热利湿以治，则利去一分湿，伤其一分阴；而纯以滋阴，则又有碍湿热之泄，施治之矛盾，致两年间屡治屡犯，终不愈也。当滋阴与清利并施，如是则阴虚可复，湿热可去。拟猪苓汤加味：猪苓10g茯苓10g泽泻10g滑石15g阿胶10g赤小豆30g白芍15g甘草10g三剂二诊：今日复诊，笑逐颜开。谓服药当晚，尿急、尿痛减轻。三剂尽，痛苦全失。惟仍腰困烦热，眩晕耳鸣，此阴虚一时难复也。原方去白芍、甘草，加山药15g，丹皮10g，令服十剂，并嘱少劳多逸，以除病根。
经行泄泻(刘渡舟)
马??，女，42岁。1993年8月11日初诊。患经行泄泻数年，多方调治不愈。患者平时大便正常，每次行经，便作泄泻，质稀如水。口干而渴、小溲窘迫、夜不得寐、寐则梦多、两腿自感沉重如铅。本次月经来潮量多挟有血块。视其舌红苔白、脉来弦细。
辨为阴虚生热，热与水结，代谢失序，水液下趋大肠作泻。治当育阴、清热、利水，为疏猪苓汤原方：猪苓20g、茯苓20g、阿胶10g(烊化)、泽泻20g、滑石16g 服三剂，泄泻即止，小便自利，诸症随之而愈。[按语]本案经行泄泻伴见小便窘迫、夜寐不安、口干而渴、舌红等症，显为阴虚水热互结之猪苓汤证。《伤寒论》第319条说：“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之”。少阴阴虚，阴虚生热，水热互结，下趋大肠则泄泻，津不上承则口渴。水不济火，心肾不交则睡眠不安。故用猪苓汤育阴清热以利水。刘老辨证入微，用药精确，而获佳效。
小柴胡汤的临床应用(转) 小柴胡汤的临床应用 （一）少阳病的特点： 病位：手足少阳经脉 成因：ａ．外邪直接侵犯少阳经腑 ｂ．邪由它经传来，太阳→少阳 厥阴→少阴 无阳明传少阳。∵阳明居中，主土也，…无所复传。 生理（三个角度） ⑴经络循行部位见症：偏头痛、目眩、胸胁苦满。 皮部，外内分别影响太阳、阳明。 ⑵腑ａ．胆：藏精汁，寄相火，主疏泄 精汁排放贮藏有度阳明可降（胃肠）；太阴可升（脾） 相火（《内经》称一阳）见下述阳气 里气调和 主疏泄、决断→正常情志调畅否则默默不欲饮食… 全身气机的调畅 ｂ．三焦：水火气机的通道，气化的场所，内寄相火。焦：燔之近炭也。《内经》：三焦膀胱也，腠理毫毛其应。 ⑶阳气：一阳、小阳、嫩阳、幼阳、稚阳。柯韵伯：如日初出，不亢不烈。 太阳主表；阳明主里；少阳主办表半里（不表不里）――少阳主枢 太阳主表其气畏闭，发汗以启闭 阳明主里其气畏亢，清下以平亢 少阳主枢其气畏郁，和疏机解郁结 少阳病的证候特点： ⑴经腑同病（与太阳，阳明经腑分开不同） ⑵易化火，易气郁（治要） ⑶易生水，生痰，生饮（与三焦气机失畅互为因果） ⑷易兼太阳表气不和，阳明太阴里气不和 （二）小柴胡汤的方义 １．组成柴胡：解经邪针对解郁针对 经腑同病易气郁化火 黄芩：清胆热清火 辛散助柴胡以解郁 生姜化痰消饮去水针对证候特点⑶ 半夏和胃，降逆止呕针对证候特点⑷ 人参半个助少阳正气以祛邪 甘草理中小阳抗邪不力， 大枣 /四君补太阴正气，防邪传太阴邪气可入三阴之表－太阴 ２．服法：以水一斗二升，煮取六升去滓，再煎取三升，每服一升 考据煮：药物加水后在火上加热煮沸的过程．煎：《方言》有汁而干谓之煎（将液汁状的物质加热浓缩的过程，如蜜煎方），煎又可称“空煮”《金匮》晋唐以后煮煎含义混淆，按当时语言修改了．故《金匮》非仲景原样。如：麻黄升麻汤作分。铢（分）两钱厘。
小柴胡汤加减治疗类风湿性关节炎发热体会 发表时间：2017-08-25T13:44:58.580Z 来源：《中国医学人文》(学术版)2017年4月第8期作者：赵辉 [导读] 本文仅作为小柴胡汤加减治疗类风湿性关节炎发热症状的个案介绍，尚不具有普遍意义，需要观察总结更多的病例，更长时间随访。 河北省保定市清苑区中医医院 071000 【摘要】类风湿关节炎患者常常伴发热，其中不乏复杂多变、或迁延难愈者。应用小柴胡汤加减治疗类风湿关节炎发热，常可获满 意的疗效。 【关键词】小柴胡汤；类风湿性关节炎；发热 类风湿关节炎发热的特点是长期不规则发热、发热长达半年者屡见不鲜，临床中有不少患者发热会有一些特点，其表现为寒热往来、 汗出热退、每日定时发作、胸胁苦满、不欲饮食、心烦喜呕。笔者应用小柴胡汤加减治疗具备上述发热特点的类风湿关节炎患者1例，取得满意疗效，对小柴胡汤应用于有了进一步的认识，现通过 1个验案谈谈体会。 1 病案举例 【病案 2】患者，女，35 岁，主因多关节肿痛1年伴发热10 个月余，于 2016 年 3月 15 日就诊。患者自2015 年3月无明显诱因出现 双手中指近端指间关节肿痛，逐渐累及双手指、腕、膝、踝关节肿胀疼痛，活动受限，2 个月后出现恶寒，发热，体温多处于 37.4 ～ 37.8℃，以夜间发热为主，每日发作 3 ～ 5 次，每次持续约 1～ 2 小时，就诊于本地三甲医院，行感染、肿瘤、风湿免疫性疾病筛查，结果：血沉60mm/h，C反应蛋白50mg/L，类风湿因子90IU/Ml，免疫球蛋白、补体、（颗粒型），抗非组蛋白抗体（-）、甲状腺功能、肿瘤筛查均正常。当地三甲医院诊断为类风湿性关节炎，予甲氨蝶呤片、双氯芬酸钠缓释片药物治疗，关节疼痛症状无明显改善，体温仍处于37.4～ 37.8 ℃，加用醋酸泼尼松 10 mg，每日 1 次，关节肿痛明显减轻，体温可下降至 37.2 ～37.5 ℃，但仍间断发热，性质同前，后醋酸泼尼松规律减量至5 mg、每周 1 次维持，继续服用甲氨蝶呤。刻下症见：发热，T 37.6 ℃；手、腕、膝、踝关节疼痛不明显，口苦、寒热往来、汗出热退、每日定时发作、心烦、胸胁部位胀满不适、不欲饮食、心烦喜呕。查体：舌淡红，苔薄黄， 脉弦。西医诊断：类风湿性关节炎。中医诊断：发热，证属邪郁少阳，淤血阻络。治宜和解少阳，活血化瘀。给予小柴胡汤加减治 疗。处方：柴胡 15 g、黄芩 12 g、半夏 10 g、党参 15 g、大枣 10 g、生姜 10 g、炙甘草 10 g、当归12 g、桃仁 10 g、桂枝 10 g 5剂，水煎服，每日1 剂，早、晚分服。 2016年 3月 20 日二诊，服药5天后发热次数明显减少，由原来的每天发作3 ～ 5 次，减为五天内发作3次，体温多处于 37.3 ～ 37.6 ℃，持续 1小时后体温正常，其余时间无发热，口苦、心烦、不欲饮食、胸胁部位胀满不适等症状明显缓解，舌淡红，苔薄白，脉弦。嘱原方继续服用5天。 2016 年3 月 26 日三诊，服药期间未再发热，T 36.3 ～ 36.8 ℃，面色红润，时有咽干，口苦、心烦、不欲饮食、胸胁部位胀满不适明 显减轻，月经色暗，有少量血块，纳可、眠安，便调。舌质淡红，苔薄白，脉弦。上方加益母草 30 g，5 剂，每日 1 剂巩固疗效。随访 10个月，未再发热。 2 体会 小柴胡汤是医圣张仲景《伤寒杂病论》中记载的治疗少阳证的主方，其关于发热的相关条文有：96、伤寒五六日，中风，往来寒热， 胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。97、血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，藏府相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之。99、伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。104、伤寒十三日，不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利，此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也。先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。144、妇人中风七八日，续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室。其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。148、伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出，为阳微。假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也。可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。266、本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热。尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。379、呕而发热者，小柴胡汤主之。394、伤寒差以后，更发热，小柴胡汤主之。脉浮者，以汗解之；脉沉实者，以下解之。小柴胡汤由柴胡、半夏、人参、甘草、黄芩、生姜、大枣组成。《伤寒杂病论》以“口苦、咽干、目眩”为少阳病证提纲，小柴胡汤证以往来寒热、胸胁苦满、不欲饮食、心烦喜呕为 4 大主症。临床用小柴胡汤疏解少阳、调理枢机治疗发热［1-3］，案中患者发热初起伴恶寒，故考虑发病患者有表证存在，但由于误治或延治，病邪入里留伏于少阳半表半里［4］。正邪交争，正胜则热，邪胜则寒，故出现往来寒热。邪郁少阳，胆火上炎则口苦。《伤寒论?辨少阳病脉证并治》曰：“伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳。”“伤寒论97条、血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，藏府相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。”案中患者发热特点与小柴胡汤方证相应［1］，故患者服用小柴胡汤后疗效满意。 3 小结 类风湿性关节炎属于自身免疫性疾病，病情复杂，容易复发，常伴有不同程度的发热，因此，临床治疗发热症状相当重要。虽然应用 安络痛、消炎痛，布洛芬等可明显退热，但往往对该类药产生依赖性，一旦停药病情复发，并且副作用大。中医中药治疗类风湿关节炎发热症状收效显著并持久，副作用小，复发率低。因此，应注意发挥中医中药的特长，小柴胡汤历来是和解剂的代表方，用来治疗少阳病往来寒热、胸胁苦满、不欲饮食、心烦喜呕，黄教授认为少阳病的特点就是缠绵不愈，多见于疾病的迁延阶段，而这种状况很大程度上是由于免疫系统的功能失调所致[ 5] 。本文仅作为小柴胡汤加减治疗类风湿性关节炎发热症状的个案介绍，尚不具有普遍意义，需要观察总结更多的病例，更长时间随访。 参考文献： [1] 陈永春 .小柴胡汤退热举隅［J］.光明中医，2011，26（1）：142.
猪苓汤解析与运用 2017-10-17 转载经方临证苑猪苓汤证，伤寒论原文：若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。按一般解释，猪苓汤证是下后津液受伤，阳明余热犹存，且邪热又客于下焦，膀胱因之不利，水饮自生，水饮内蓄，不能化津液上达则渴欲饮水。此解有误，于理难通，仲景制方奥妙之处，亦未予以阐明，故详论于下。阳明误下，其证有三，即栀子豉汤证、白虎加人参汤证、猪苓汤证。阳明误下之后，胃中空虚，邪热乘虚上冲，入于胸膈。膈之功用，自古医书多不载，膈在胸腔下缘，为阴阳之界，上为清阳之地，轻清之气为主，下为浊阴之地，自有污浊之气，膈可遮蔽此气，不使上扰清阳，污浊之气上入胸膈，故曰客气动膈，污浊之气上入胸膈，则如乌云蔽日，天昏地暗，再加上邪热所扰，心中懊恼，甚则反复颠倒，有医案曰：心中似有万虑缠绵，意难摒弃，有时闷乱不堪，辗转床褥，不得安眠。若仅仅是邪热上扰，最多心中烦躁，又如何会反复颠倒，及种种不可言表痛苦之状？且许多条文并无发热字样，许多医案并无发热症状，其热甚是微弱可知，故认为栀子豉汤仅仅为热扰胸膈证治有误。方中栀子，其色外红，又结于一枝之最上之处，故善清上冲、外溢之热，与本证胃中空虚，邪热乘虚上冲正相适宜，仲景其他用栀子之处，亦是
此意，如黄疸为湿热外溢，栀子可清外溢之热，其味苦，又可燥湿，故与黄疸病恰好对证（谷疸，其热上扰，心胸不安，尤其与栀子豉汤相似）。而有注解认为，本方为清宣郁热，且朱丹溪认为栀子可清火郁，故立越麴丸一方传世，但凡郁火，必郁而不行，今本证邪热上冲，上冲即非郁火可知，更令人不解的是，后世又立八正、五淋二方，皆有栀子，以治湿热下注之证，如此则与仲景用意正两相反矣。又栀子又有用栀仁者，岂栀子可清上冲之热，而栀仁可清下注之热吗？至于豆豉，因是先煮熟黑豆，令遍生黄毛，后经多次发酵而成，遍生黄毛，自然已腐，自有污浊之气，而发酵后竟成香美之品，故豆豉可去除污浊之气，栀子与豆豉同用，邪热得除，浊气得去，其病症自愈。若阳明误下之后，阳明余热犹存，且邪热又客于下焦，膀胱因之不利，水饮自生，水饮内蓄，不能化津液上呈，故渴欲饮水。阳明邪热与水饮互结，水性虽沉重，但邪热上冲之力，仍能与水饮冲至心下，饮为水，心为火，火最怕水刑，故轻则烦躁，重则心中动悸，心火上浮，故发热脉浮，若大汗淋漓，则心阳外越，为此证之至危证候，此即猪苓汤证。一般解释多自相矛盾。首先，渴欲饮水，并非中焦之热耗伤津液所致，若果如此，则为“渴欲饮水数升”或“渴欲饮水，口干舌燥”，渴欲饮水本义是渴欲饮但不能饮，且若有大热，非重用生石膏不能为功，从方中用滑石，且仅用一两看，不过些许余热，且与
JT叔叔『伤寒杂病论慢慢教』(19)--【真武汤】笔记 时间：2011/5/6 8:40:19 点击：4321 真武汤可视为苓桂朮甘汤、五苓散的加强版 从感冒的框架下来看，苓桂朮甘汤与五苓散用起来都有极限，要用更强的方，就是真武汤。故真武汤可视为苓桂朮甘汤、五苓散的加强版。 太阳感冒也会遇到真武汤证感冒发汗后，往往会变成真武汤证，真武汤主治少阴，但以症状而论，太阳感冒也会遇到。 为什么不放甘草？ 五、六味药以上的方子，如五苓散、真武汤、乌梅丸等都没有甘草。为什么？（《辅行诀》里的大真武汤也放甘草，故真武汤也不是一定不可以放甘草。）五苓散没有甘草，因为五苓散症是身体里面的水兜来兜去，故不需要以中焦为治疗的中心轴，各味药像接力赛一样各作各的事，药性衔接起来成为整个方剂的药性结构。 乌梅丸主治阴阳离绝，没有中心点可为用药的基础，所以不放甘草。 黄耆五物汤治疗血痹，手指脚趾发麻，这是容易中风的体质。将桂枝汤里面的甘草拿掉，生姜加倍再加黄耆。黄耆五物汤的走法跟桂枝汤很不一样。桂枝汤有甘草，桂枝行不到的地方，生姜将之从营分推到卫分，桂枝汤的姜枣可调营卫。但黄耆五物汤里面不放甘草，桂枝跟生姜连属的药性就不见了。加一味黄耆，黄
耆就处在营卫之间，把桂枝、生姜的药性隔开，让桂枝留在血管里通血路，生姜留在血管外负责把多余的水分打掉。所以在经方的世界，放不放甘草是很严谨的。 桂枝黄耆汤：治疗黄汗。方中有甘草，乍看下此方的药性走法跟黄耆五物汤类似，但其实很不一样。 真武汤不放甘草，方剂组合的药理作用看起来乱乱的，看不出其中的端倪。对上太阳病7-55条的症状，更是不知所云： 【7.55】太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。 发汗后又发起烧来，看起来是要转阳明病，要用调胃承气汤或白虎汤。所以要能认得出是真武汤证，真的不容易。如果是实热的调胃承气汤证或白虎汤证而用了真武汤，会把人烧坏。调胃承气汤证或白虎汤证的脉较平常有力。发汗后仍发热的真武汤证，脉特别微弱、特别细，但也可能跟平常没差别，有时是尺脉浮。 真武汤主治水毒，但「水毒」是我跟着日本流派的中医说的，仲景称「水气」，后代中医称为「冷水」。 苓桂朮甘汤处理脾胃区块无法运化的水，用茯苓、白朮帮助水运化，用桂枝、甘草补充心阳；而桂枝和茯苓帮助膀胱气化的功能，是经方的基本结构。苓朮类的药物主要帮助消化器官吸收水，五苓散不分寒症热症，主在打通水吸收、代谢的整个环节。真武汤则关系到肾阳虚衰，无法将水运送上来，命门没有能量把身
五苓散的功效与作用 五苓散是一种应用非常广泛的中药方剂，对很多疾病都有不错的效果，五苓散可以说是医者喜用，患者乐意接受的一味方剂，但运用不当，服食方法不对，疗效会减弱。下面来谈谈五苓散的主要功效与服用时候需要注意的事项，希望能够为大家带来帮助。 【处方】 茯苓180g 泽泻300g 猪苓180g 肉桂120g 白术（炒）180g 【性状】 淡黄色的粉末；气微香，味微辛。 【炮制】 上五味，粉碎成细粉，过筛，混匀，即得。 【功能主治】 温阳化气，利湿行水。用于膀胱化气不利，水湿内聚引起的小便不利，水肿腹胀，呕逆泄泻，渴不思饮。 【用法用量】 口服，一次6～9g，一日2次。
【贮藏】 密封，防潮。 【摘录】 《中国药典》 【处方】 泽泻（二钱半）肉桂（一两）赤茯苓（一两半）猪苓（一两半） 【炮制】 上为细末。 【功能主治】 治中暑烦渴，身热头痛，霍乱吐泻，小便赤色，心神恍惚。 【用法用量】 每服二钱，白汤调下，不拘时服。 【备注】 一方加辰砂，名辰砂五苓散。
【摘录】 明·方贤着《奇效良方》 【处方】 泽泻（三钱），猪苓、茯苓、白术，各二钱。官桂（去皮.一钱）。 【功能主治】 治发汗后，胃中干，烦躁不得眠，渴欲饮水，脉浮，小便不利者。 【用法用量】 上作一服，水二钟，煎至一钟，不拘时服。 【摘录】 明·方贤着《奇效良方》 【处方】 泽泻二十五两，白术、猪苓（去皮）、赤茯苓（去皮），各十五两。肉桂（去粗皮）十两。 【炮制】 上为细末。
【功能主治】 治伤寒、温热病，表里未解，头痛发热，口燥咽干，烦渴饮水，或水入即吐，或小便不利，及汗出表解。烦渴不止者，宜服之。又治霍乱吐利，躁渴引饮。 【用法用量】 每服二钱，热汤调下，不计时候，服讫多饮热汤，有汗出即愈。 【摘录】 《宋·太平惠民和剂局方》 【别名】 猪苓散（《太平圣惠方》卷九）、五苓汤（《宣明论方》卷五）。 【处方】 猪苓10克（去皮）泽泻15克白术10克茯苓10克桂枝7克（去皮） 【制法】 上五味，捣为散。
小柴胡汤临床应用心得 欧阳光明（2021.03.07） 小柴胡汤最早见于《伤寒论》，为少阳之良方。临床应用非常广泛，疗效显著，因此，一直沿用至今。少阳病症以往来寒热，胸胁苦满，心烦喜呕，嘿嘿不欲饮食，口苦咽干，目眩为主要脉证。本证因为邪入少阳经，位居于半表半里，正邪纷争，外与阳争为寒，内与阳争而为热，故寒热往来，是少阳病的特征性发热。按少阳经脉的巡行规律，证见经脉不利。口苦、咽干、目眩、胸胁苦满、心烦喜呕，枢机不利，脉眩细，是少阳病的主脉。这些都是少阳病的主要表现，所以用小柴胡汤和解少阳，调畅气机，调和肝脾，调和气血的功效，治疗以少阳经脉病症表现为主的病症。 小柴胡汤的组成：柴胡，黄芩、人参、半夏、甘草、生姜、大枣等七味中药组成。方剂的组成：柴胡为轻清升散，疏邪透表之少阳解表专用药。黄芩、清少阳相火，一散一清共解少阳之邪，半夏和胃降逆，散结消痞。参甘为佐，扶正祛邪，又清里而防邪入，如此配合，具有清热解表，调和肝脾，补需扶正之功效。是和法的代表方。 1、小柴胡汤是解表剂 张仲景《伤寒论》伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是不必悉具。伤寒论指外感，只要是外感风寒之邪，风寒之邪袭表，已阳郁闭，营己不和，正邪和争余表，恶寒发热，重者为太阳伤寒，轻者
为太阳中风。伤寒永麻黄汤为主之，中风永桂枝汤为主之，重在发汗解表，若邪热结于少阳，并在半表半里，寒热往来，永小柴胡汤解表和里，重在清解邪热，若经大经传变，变为阳明腑实证，就会选用通腑泄热的承气汤。在临床应用中，将小柴胡汤用于解表不伤正的退热剂，收到了良好的效果。在单用于治疗发热的疾病时，柴胡的量压迫用足，最少用20g以上。 2、小柴胡汤是和解剂 小柴胡汤作为和解剂，从广义的和法去认识具有和解治疗作用，祛除寒热，调其偏胜，,扶其不足的治疗原则。后进医家在注解小柴胡汤时多以和解剂论之。目前广泛应用于临床。和法是八法之一，是指通过和解的治法，如和解枢机，调和营卫，调和脾胃，调和升降，调和内外等，达到治疗的目的。小柴胡汤是和解少阳之方，少阳为三阳之枢，为气机枢转之要，正邪分手之地，故治少阳病以和解法，使枢机和畅，三焦通利，病邪得除，正气得复，脏腑安和，疾病可愈。外感风寒病的和法是指和解法，重在祛邪，如《伤寒论》上角得通，津液得下，胃气因和，身然汗出而解。 内伤杂病永小柴胡汤的适应症：用于肝胆郁热，如胸胁苦满或痛，口苦咽干者，用小柴胡汤去人参，角消食导滞之品郁金，鸡内金等，发热重者，重用柴胡。用于肝脾不调之症，如胁腹胀满，含则胀甚，纳谷不香，情志不畅，大便不爽等症，用小柴胡汤去黄芩，肝郁加香附与川芎滋肝。脾虚加白术，茯苓以健脾，中阳不振加干姜。用于肝气郁结的更年期综合症，取小柴胡汤之调和阴阳的作用。更年期综合征，是肾之虚衰。肾属水，肝属木，水不灌木，
中医内科学笔记 肺系病证 一感冒 内经认识到感冒主要是外感风邪所致，明确指出病位属肺分列辛温辛凉两大治法－丹溪心法，感冒之名始于仁斋直指方，感冒与伤风互称始于明清 感冒不呈流行性；时行感冒症状呈流行性，全身症状重，起病急，易化热入里，变生他病，不常见痰热郁肺感冒若失治可转变－肺痈、肺胀 风寒证－荆防败毒散 风热证－银翘散、葱豉桔梗汤 暑湿证－新加香薷饮（藿香正气散和鸡苏散）夏令感冒－身热汗少，头昏，肢体酸重，心烦口粘，苔黄腻，脉濡数 气虚感冒－参苏饮，患者久虚，面色晄白，汗出畏寒，动则益甚，平时易感冒，苔薄白，脉细弱－玉屏风散 阴虚感冒－加减葳蕤汤身热，微恶风寒，少汗，头晕，心烦口干，干咳痰少，舌红少苔，脉细数 二咳嗽 将咳嗽分为外感内伤两大类－景岳全书 肺体属金，譬如钟然，钟非叩不鸣，风，寒，暑，湿，燥，火六淫之邪，若外击之则鸣，劳欲情志，饮食炙缚之火自内之则亦鸣－医学心悟 内伤咳嗽与－肺、肾、肝、脾有关 咳嗽的辨证要点－外感与内伤 久咳兼便溏用六君子汤－虚者补其母 咳嗽初起，用收涩药最易关门留寇 肺系病证同肝肺同治立论－泻白散合黛蛤散；五磨饮子；椒目瓜蒌汤；香附旋覆花汤 外感 风寒袭肺－三拗汤、止嗽散 风热犯肺－桑菊饮 风燥伤肺－疏风清肺，润燥止咳温燥咳嗽桑杏汤清宣凉润 凉燥咳嗽咳嗽少痰，口干鼻燥，恶寒发热，头痛无汗，舌苔薄－杏苏散温润止咳外感咳嗽，用解表药邪未尽去，仍咳嗽咽痒，微有恶寒发热，舌苔薄白－止嗽散 内伤 痰湿蕴肺－二陈汤、三子养亲汤 痰热郁肺－清金化痰汤 肝火犯肺－久咳气逆，阵阵发作，痰少质粘，引胸胁疼痛，口燥咽干，舌苔薄黄少津，脉弦数－清肺平肝，顺气降火－加减泻白散和黛蛤散 肺阴亏耗－沙参麦冬汤 内伤咳嗽久延可演变为－肺胀，喘证 三肺痿 首见于金匮要略 用清燥救肺汤作主方－肺痿 肺痿的病因－肺燥津伤；肺气虚冷 治疗肺痿首先应辨别虚寒虚热；阴阳 治肺燥津伤肺痿－清燥救肺汤，麦门冬汤； 虚热麦门冬汤清燥救肺汤；虚寒甘草干姜汤生姜甘草汤 四肺痈 首载肺痈之名－金匮要略；创苇茎汤清热排脓－备急千金要方；认为乘初起时极力攻之－张氏医通；主张清热涤痰－杂病源流犀烛；以清肺热，救肺气－医门法津；提出初起在表宜散风清肺，己有里热宜降火抑阴，成脓宜平肺排脓，脓成
小柴胡汤合五苓散体会 新疆和静县人民医院 李跃海 1：阿XXX 女68岁，心悸，眠差2月余，现：心悸，眠差，睡眠不深，晚上易做恶梦，经常被恶梦惊醒，心烦，手足热，口干，口苦，咽干，舌淡红偏胖大，苔白厚滑，脉弦 处以柴胡加龙骨牡蛎汤三剂 患者服用两剂后心悸症状加重，昨天晚上约一小时一次小便，且有尿不尽感，细问病人，患者口干，但不欲饮，以前有尿频及尿不尽症状，服用上方后症状加重，此不是消渴，小便不利之五苓散方证吗，于是以小柴胡汤合五苓散三剂 患者服用一剂后小便不利症状明显减轻，心悸减轻，三剂服完后心悸消失，睡眠改善，未出现恶梦症状，小便基本正常，口干减轻，口苦减轻，咽干减轻 继服上方，目前正在观察治疗中。 按：伤寒论98条：.....不能食，而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与小柴胡汤，后必下重，本渴饮水而呕者，柴胡不中与之也，食谷者哕。不能食，为小柴胡汤证默默不欲饮食也，而胁下满痛，小柴胡汤证胸胁苦满也，颈项强，为小柴胡汤证之身热恶风，颈项强，胁下闷，手足温而渴者，小柴胡汤主之。之颈项强也，为什么用小柴胡汤反而出现下重及哕呢？原因是忽视了两个症状：1.小便难，即小便不利，为水蓄膀胱，2. 本渴饮水而呕者。伤寒论72条：......渴欲饮水，水入
则吐者，名曰水逆，五苓散主之。此两症状当为五苓散主证，小柴胡汤合五苓散加茵陈当为本条文之对症之方，故读伤寒当“于有方无证处求证，有证无方处选药”。正如：201条：阳明病，脉浮而紧者，必潮热，发作有时，但浮者，必盗汗出。恩师冯老认为是大青龙汤证，并用大青龙汤治疗盗汗屡用屡验。196条：阳明病，法多汗，反无汗，其身如虫行皮中状者，此以久虚故也。黄仕沛老师据此以防己地黄汤治疗皮肤病，均可谓有证无方处选药也。 我们在临床上治疗了多例患者，小柴胡汤证具，而服用了小柴胡汤未取效，后发现患者有小便不利症状，合用五苓散，迅速达到了治疗目的。举病例如下加以说明： 例一：李X 女53岁，有5年胃腹胀满病史，此次以咳嗽十余天入院，现：咳嗽，剧烈时不能卧床，患者因咳嗽而无法入睡，少量黄白色粘痰，难以咳出，口苦，口干，胃胀，腹胀，稍食则胀甚，腰痛，大便稀，一日数次，舌淡红，苔白，脉弦，当时处以柴胡桂枝汤合半夏厚朴汤，三剂，无效，细问患者小便时，患者诉：小便次数多，老想小便，小便时大便也跟着出来，小便老有不尽感，甚为痛苦，我突然有悟，此不是小便不利之五苓散方证特点吗，且156条：本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之，此胃腹胀满不正是五苓散之水痞吗？于是处以小柴胡汤合五苓散三剂患者服用三剂后不光咳嗽明显减轻，已能安静入睡，而且腰痛减轻，跟是患者多年的，多处求医的胃腹胀满也明显减轻，饮食增加，二便也有改善，患者服用本方约十余剂咳嗽消失，胃腹胀满消失，小便不利减轻，大便已
探讨小柴胡汤合五苓散治疗带状疱疹的应用 摘要：目的：探析小柴胡汤合五苓散用于带状疱疹中的应用效果。方法：选取 本院2017.2-2018.12收治患者84例，随机分组为传统组及中药组，传统组42例 接受传统西药治疗，中医组42例接受小柴胡汤合五苓散治疗，比较两组疗效。 结果：中药组临床有效率较常规组显著更高（P＜0.05）。结论：小柴胡汤合五苓 散可有效治疗带状疱疹，可积极推广。 关键词：小柴胡汤合五苓散；带状疱疹；临床应用效果 带状疱疹为临床常见病，由带状疱疹病毒感染致病。此病毒具有一定亲和神 经的特性，隐性感染发生后可长时间潜伏在患者脊髓神经后根中，若受感染者身 体免疫机能下降，病毒活跃时即可发病，患者皮肤可见节段性成簇水泡，疼痛感 较为剧烈[1]。本病发生后主要症状为疼痛，且可伴瘙痒、脓疱，患者生活质量受 影响较大，需及时就诊治疗[2]。流行病学分析指出，带状疱疹发病率近年来有所 上升，相关治疗方案遂受重视。既往常规西药治疗中，临床疗效受个体差异影响 较大，局限性明显，遂需探索新治疗方案。本文为观察中医小柴胡汤合五菱散用 于此病治疗中的应用效果，选入我院84例患者完成研究，详情见下文。 1.资料及方法 1.1 一般资料 以2017.2-2018.12时段我院收治带状疱疹患者84例为研究对象，经随机数 字表法分组，传统组、中药组各42例，传统组内女性22例，男性20例，平均46.97±4.85岁，中药组内女性23例，男性19例，平均47.13±4.81岁，两组基线 数据对照未存统计学意义（P＞0.05）。 1.2 方法 传统组给予患者阿昔洛韦片，药物自上海信谊百路达药业有限公司，国药准 字H31020581，0.2g/次，5次/d，口服。若有感染则加用抗生素。持续治疗15d。 中药组落实小柴胡汤合五苓散治疗，组方：桂皮10g、柴胡18g、陈皮10g、 天麻10g、川芎10g、黄芪10g、半夏10g、生姜10g、党参10g、炙甘草10g、茯 苓30g、白术10g、泽泻30g，水煎服，日服1剂，分三次服用，共计服用15剂。 1.3 观察指标 临床疗效：显效：治疗后见患者皮疹、疼痛基本消失；有效：治疗后皮疹下 消退面积≥50%，疼痛显著减轻；无效：治疗后皮疹、疼痛均无明显改善。临床有 效率=（总例数-无效例数）/总例数x100%。 1.4 统计学分析 使用SPSS23.0软件处理数据，%表示计数资料，x2检验，P＜0.05有统计学 意义。 2.结果 此次观察中中药组治疗无效2例、有效16例、显效24例，传统组治疗无效10例、有效18例、显效14例，中药组与传统组临床有效率为95.24%、76.19%，对比即指中药组临床有效率较传统组显著更高（x2=14.819，P=0.001）。 3.讨论 带状疱疹无明显季节性，全年均可发病，多见于胸、面部位，其次为颈部、 腰部，受累皮肤多呈现节段性，存瘙痒、疼痛感觉，若合并有皮疹，则可进一步 进展为水泡或脓疱[3]。 当前此病的治疗中，以西药治疗为常用治疗方案，如阿昔洛韦片，其可对单
跟师心得 ---小柴胡汤临床应用心得小柴胡汤最早见于《伤寒论》，为少阳之良方。临床应用非常广泛，疗效显著，因此，一直沿用至今。少阳病症以往来寒热，胸胁苦满，心烦喜呕，嘿嘿不欲饮食，口苦咽干，目眩为主要脉证。本证因为邪入少阳经，位居于半表半里，正邪纷争，外与阳争为寒，内与阳争而为热，故寒热往来，是少阳病的特征性发热。按少阳经脉的巡行规律，证见经脉不利。口苦、咽干、目眩、胸胁苦满、心烦喜呕，枢机不利，脉眩细，是少阳病的主脉。这些都是少阳病的主要表现，所以用小柴胡汤和解少阳，调畅气机，调和肝脾，调和气血的功效，治疗以少阳经脉病症表现为主的病症。小柴胡汤的组成： 柴胡，黄芩、人参、半夏、甘草、生姜、大枣等七味中药组成。方剂的组成： 柴胡为轻清升散，疏邪透表之少阳解表专用药。黄芩、清少阳相火，一散一清共解少阳之邪，半夏和胃降逆，散结消痞。参甘为佐，扶正祛邪，又清里而防邪入，如此配合，具有清热解表，调和肝脾，补需扶正之功效。是和法的代表方。 1、小柴胡汤是解表剂张仲景《伤寒论》伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是不必悉具。伤寒论指外感，只要是外感风寒之邪，风寒之邪袭表，已阳郁闭，营己不和，正邪和争余表，恶寒发热，重者为太阳伤寒，轻者为太阳中风。伤寒永麻黄汤为主之，中风永桂枝汤为主之，重在发汗解表，若邪热结于少阳，并在半表半里，寒热往来，永小柴胡汤解表和里，重在清解邪热，若经大经传变，变为阳明腑实证，就会选用通腑泄热的承气汤。在临床应用中，将小柴胡汤用于解表不伤正的退热剂，收到了良好的效果。在单用于治疗发热的疾病时，柴胡的量压迫用足，最少用20g以上。 2、小柴胡汤是和解剂小柴胡汤作为和解剂，从广义的和法去认识具有和解治疗作用，祛除寒热，调其偏胜，,扶其不足的治疗原则。后进医家在注解小柴胡汤时多以和解剂论之。目前广泛应用于临床。和法是八法之一，是指通过和解的治法，如和解枢机，调和营卫，调和脾胃，调和升降，调和内外等，达到治疗的目的。小柴胡汤是和解少阳之方，少阳为三阳之枢，为气机枢转之要，
真武汤治验三则 真武汤始见于《伤寒论》，由茯苓、芍药、生姜、白术、附子5味药组成，具有温阳利水的功效，可用于治肾阳虚衰、水湿泛溢之水肿、小便或利或不利、腹痛下利、肢肿、体颤、肉跳及心阳虚衰、水气上凌之心悸等症。临床中，笔者还用于治疗其他病证，疗效较好，现列几则验案如下。 自汗案 患者，女，37岁，2004年8月就诊。患者自诉：自汗不止4月余，曾在市某医院检查，诊断为植物神经功能紊乱。西医调节神经的药物不起作用，服其他中药效果也不明显。3天前患感冒服西药及中成药后，汗出更多，低热（体温37．5~C）。症见形体消瘦、面色萎黄、精神萎靡不振，头面部汗出如洗，筋脉拘急，身体瞤动，舌苔白干，脉沉细，此系阳虚不固。治以回阳固脱。药用制附子30g（先煎），生姜30g，白芍30g，白术20g，茯苓30g。1剂，煮取1000ml。频频饮之，1日饮完后汗出稍止。改用小剂量。炮附子、生姜、白芍、茯苓各12g，白术8g。日1剂。又服4剂热退身凉，汗止神复。半年后随访，自汗未再复发。按：本病人素体表里阳气俱虚，阳虚不固常自汗出。本次感冒服西药发汗更伤其阳，因此汗出不止；汗出过多，阴随阳伤，阴阳两虚，筋脉失养，故肢体拘急、身体膶动、精神疲倦。方中附子大辛大热，温肾暖脾，可回阳气；茯苓健脾渗湿以利水邪；生姜既助附子温阳祛寒，又伍茯苓温散水气；白术健脾燥湿，可扶脾之运化；白芍既可敛阴和营以解筋脉拘急、身之膶动，又可制附子刚燥之性引阳药人阴。诸药相伍，使阳气得回，表气得固，故不汗出。阴液得复筋脉得养，肢体膶动可解。阴回阳复，阴阳平衡，病即可愈。 眩晕案 患者，女，50岁，2004年11月18日初诊。主诉：旋转性眩晕3天。病史：平素自感体倦乏力，稍有不甚即伤风感冒，且持续时间较长。本次病发即感冒10天（基本痊愈）后，早晨起床时突感天旋地转，不敢睁眼，伴有恶心呕清水，头昏沉胀疼，心动悸汗出，不欲食，食入即吐，曾服西药及输液，病不见轻，才求服中药。症见舌淡胖有齿印，苔白稍厚微腻，脉沉尺部若无，四肢发凉。诊断为脾虚湿阻型眩晕，投以苓桂术甘汤加味，3剂后症状无改善。考虑病重药轻，即改用真武汤加减。药用制附子15g（先煎），白术20g，白芍15g，茯苓30g，泽泻15g，半夏12g，生姜30g。用2000ml水先煎附片半小时以上，再加入其他药，煎至600ml，分3次饭前半小时服，1日l剂。服1剂后诸症均减。2剂后眩晕大轻，呕吐，动悸，汗出瘥。守原方又服3剂，欲食，肢温。前方共服5剂，病瘥。随访1年未复发。按：肾主水，肾阳不足，气化无力，水气不化，湿聚。脾主运湿，脾阳不振，湿气不运而停聚于中，湿浊中阻，清阳不升，元阳不充，脑失所养，故头目眩转；浊阴上冒，故呕吐清水痰涎；脾肾阳虚，则食欲不振，倦怠乏力，四肢不温。药用附子温肾助阳以化水气；白术健脾以燥化水湿；茯苓、泽泻淡渗利湿可导水下行；半夏化水饮、降水逆；生姜行散水湿而暖脾；白芍酸苦微寒，配白术、茯苓、泽泻使渗湿而不伤阴，伍附子令其温燥而不伤血，白术与附子相合，补中而升阳气。诸药合力，脾肾健，阳气复，清阳升，眩晕停，水湿化，浊阴降，呕吐止。脾肾阳复，纳增，肢温，其病可愈。 失音案 患者，女，56岁。2004年7月19日初诊。声音嘶哑半月余。病史：近3个月来入夜咽喉干燥，甚或难眠，半月前感冒同时伴见咽痛音哑，经治疗感冒痊愈，音哑加重。曾服用清热利咽丸、金嗓子、华素片等药不见好转，转中医诊治。症见精神不振，咽干音哑，夜间尤甚，口干欲漱不欲咽，咽部鲜红，小腹不温，舌淡苔白润，脉沉细。本病由于阴盛阳衰，入夜更重，虚阳上冲，音哑加重，用真武汤加减。药为：制附子6g（先煎），干姜10g，桂枝10g，茯苓15g，白术10g，白芍12g，甘草6g。2剂，服后咽干症状似有减轻，他症如前，原方附子改为15g。又进3剂，咽干痛明显减轻，腹部也转温。守方共进11剂，诸症全失，半
中西医结合内科学呼吸系统疾病 细目一：慢性支气管炎 （一）实证 1、风寒犯肺证 治法：宣肺散寒，化痰止咳 方药：三拗汤加减。 2、风热犯肺证 治法：清热解表，止咳平喘 方药：麻杏石甘汤加减。 3、痰浊阻肺证 治法：燥湿化痰，降气止咳 方药：二陈汤合三子养亲汤加减。4、痰热郁肺证 治法：清热化痰，宣肺止咳 方药：桑白皮汤加减 5、寒饮伏肺证 治法：温肺化饮，散寒止咳 方药：小青龙汤加减 （二）虚证 1、肺气虚证 治法：补肺益气，化痰止咳 方药：补肺汤加减 2、肺脾气虚证 治法：补肺健脾，止咳化痰 方药：玉屏风散合六君子汤加减 3、肺肾阴虚证 治法：滋阴补肾，润肺止咳 方药：沙参麦冬汤合六味地黄丸加减细目二：支气管哮喘 （一）发作期 1、寒哮证 治法：温肺散寒，化痰平喘 方药：射干麻黄汤加减 2、热哮证 治法：清热宣肺，化痰定喘 方药：定喘汤加减 （二）缓解期 1、肺虚证 治法：补肺固卫 方药：玉屏风散加味 2、脾虚证治法：健脾化痰 方药：六君子汤加味 3、肾虚证 治法：补肾纳气 方药：肾气丸或七味都气丸加减 细目三：肺炎 1、邪犯肺卫证 治法：疏风清热，宣肺止咳 方药：三拗汤或桑菊饮加减 2、痰热壅肺证 治法：清热化痰，宽胸止咳 方药：麻杏石甘汤合苇茎汤加减 3、热闭心神证 治法：清热解毒，化痰开窍 方药：清营汤加减 4、阴竭阳脱证 治法：益气养阴，回阳固脱 方药：生脉散合四逆汤加减 5、正虚邪恋证 治法：益气养阴，润肺化痰 方药：竹叶石膏汤加减 细目四：肺结核 1、肺阴亏损证 治法：滋阴润肺 方药：月华丸加减 2、阴虚火旺证 治法：滋阴降火 方药：百合固金汤合秦艽鳖甲散加减3、气阴耗伤证 治法：益气养阴 方药：保真汤加减 4、阴阳两虚证 治法：滋阴补阳 方药：补天大造丸加减 细目五：原发性支气管肺癌 1、气滞血瘀证 治法：活血散瘀，行气化滞 方药：血府逐瘀汤加减 2、痰湿毒蕴证 治法：祛湿化痰，清热解毒 方药：导痰汤加减 3、阴虚毒热证 治法：养阴清热，解毒散结 方药：沙参麦冬汤合五味消毒饮。
小柴胡汤临床应用心得 小柴胡汤最早见于《伤寒论》，为少阳之良方。临床应用非常广泛，疗效显著，因此，一直沿用至今。少阳病症以往来寒热，胸胁苦满，心烦喜呕，嘿嘿不欲饮食，口苦咽干，目眩为主要脉证。本证因为邪入少阳经，位居于半表半里，正邪纷争，外与阳争为寒，内与阳争而为热，故寒热往来，是少阳病的特征性发热。按少阳经脉的巡行规律，证见经脉不利。口苦、咽干、目眩、胸胁苦满、心烦喜呕，枢机不利，脉眩细，是少阳病的主脉。这些都是少阳病的主要表现，所以用小柴胡汤和解少阳，调畅气机，调和肝脾，调和气血的功效，治疗以少阳经脉病症表现为主的病症。 小柴胡汤的组成：柴胡，黄芩、人参、半夏、甘草、生姜、大枣等七味中药组成。方剂的组成：柴胡为轻清升散，疏邪透表之少阳解表专用药。黄芩、清少阳相火，一散一清共解少阳之邪，半夏和胃降逆，散结消痞。参甘为佐，扶正祛邪，又清里而防邪入，如此配合，具有清热解表，调和肝脾，补需扶正之功效。是和法的代表方。 1、小柴胡汤是解表剂 张仲景《伤寒论》伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是不必悉具。伤寒论指外感，只要是外感风寒之邪，风寒之邪袭表，已阳郁闭，营己不和，正邪和争余表，恶寒发热，重者为太阳伤寒，轻者为太阳中风。伤寒永麻黄汤为主之，中
风永桂枝汤为主之，重在发汗解表，若邪热结于少阳，并在半表半里，寒热往来，永小柴胡汤解表和里，重在清解邪热，若经大经传变，变为阳明腑实证，就会选用通腑泄热的承气汤。在临床应用中，将小柴胡汤用于解表不伤正的退热剂，收到了良好的效果。在单用于治疗发热的疾病时，柴胡的量压迫用足，最少用20g以上。 2、小柴胡汤是和解剂 小柴胡汤作为和解剂，从广义的和法去认识具有和解治疗作用，祛除寒热，调其偏胜，,扶其不足的治疗原则。后进医家在注解小柴胡汤时多以和解剂论之。目前广泛应用于临床。和法是八法之一，是指通过和解的治法，如和解枢机，调和营卫，调和脾胃，调和升降，调和内外等，达到治疗的目的。小柴胡汤是和解少阳之方，少阳为三阳之枢，为气机枢转之要，正邪分手之地，故治少阳病以和解法，使枢机和畅，三焦通利，病邪得除，正气得复，脏腑安和，疾病可愈。外感风寒病的和法是指和解法，重在祛邪，如《伤寒论》上角得通，津液得下，胃气因和，身然汗出而解。 内伤杂病永小柴胡汤的适应症：用于肝胆郁热，如胸胁苦满或痛，口苦咽干者，用小柴胡汤去人参，角消食导滞之品郁金，鸡内金等，发热重者，重用柴胡。用于肝脾不调之症，如胁腹胀满，含则胀甚，纳谷不香，情志不畅，大便不爽等症，用小柴胡汤去黄芩，肝郁加香附与川芎滋肝。脾虚
方解：五苓散（中国中医十大经方之一）[组方] 猪苓15g 茯苓15g 泽泻25g 白术15g 桂枝12g [用法] 水煎服分三次 [方证] 1．小便不利，口渴多饮，发热，有浮肿倾向。 2．水入即吐、泄泻、头晕、头痛。 3．舌淡润，苔薄白或滑，脉浮或弦。 [现代应用] 1．以头晕、头痛为主要表现的病症：偏头痛、三叉神经痛、顽固性头痛、颅内压增高性头痛、梅尼埃病等。 如王俭用本方加味治疗梅尼埃病60例，结果症状全部消失，服药2～45剂。处方：茯苓20g、白术15g、桂枝20g、泽泻20g、猪苓12g，伴恶心呕吐者加生姜10g、半夏12g，伴心悸烦躁者加郁金、钩藤各15g，日一剂，分三次服。 严仲庆治疗24岁女患者，发作性头痛伴右半身抽搐，短暂意识障碍三年。四天前上夜班突感剧烈头痛，两侧太阳穴及前额尤甚。入院诊断为血管神经性头痛，癫痫待排。刻下头痛欲裂，口干渴饮，舌红，苔微黄而少，脉细数。细询之虽口干渴饮，但小便却不多。遂与五苓散原方，当夜头痛即未发作。七剂后痛止出院。续服一个月。观察3年未见复发。这种头痛多伴有面色黄，舌胖大而有齿痕，配合天麻、半夏更好。 2．以水肿、小便不利为主要表现的病症：急慢性肾小球肾炎、肾病综合征、急慢性肾盂肾炎、急性膀胱炎、早期肾功能不全、输尿管结石、特发性水肿、心源性水肿、阴囊
水肿、肝硬化、手术后膀胱麻痹、前列腺增生、癃闭等。 陈宝田认为慢性肾盂肾炎患者，长期应用抗生素，尿中仍有红细胞、腰痛、口渴、小便不利者，应投五苓散。急性肾盂肾炎和急性膀胱炎患者，具有明显的口渴、少尿或发热时，为五苓散的投药指征，尤以膀胱刺激症状改善最快。 3．以泄泻、吐水为主要表现的病症：急慢性胃炎、急性肠炎、流行性腹泻、消化不良、婴幼儿腹泻、晕车晕船等。 如林志谋用五苓散治疗婴幼儿腹泻90例，年龄10个月～5岁，时间2天内43例，3～5天48例，6天以上9例，方用桂枝5克、泽泻6克、白术9克、茯苓10克、猪苓8克，发热者加葛根10克、呕吐者加藿香6克、生姜3克水煎多次频服，结果90例中除8例因脱水补液外，其余均服药治愈，平均止泻时间2．5天(湖北中医杂志，1992；4：48)。 本方能纠正体内水分的异常分布和排泄，可使许多顽固的泄泻迅速得到改善，尤其是伴有脱水者。范淮成等用本方治疗腹泻引起脱水症347例，从发病到就诊时间为半天～12天。按原方比例，成人每次6克，1岁以下1．2克，1～3岁1．5克，3～7岁2克，7～14岁3克，结果治愈串95．7％，与对照组相比，五苓散治愈率最高，止泻及脱水纠正时间最短。因水土不服发生的腹泻，常用五苓散加六一散或半夏厚朴汤。另外，胃肠型感冒也多有使用本方的机会。 4．以体腔内积液为主要表现的病症：心包积液、脑积水、关节腔积液、胸腔积液、胃潴留、睾丸鞘膜积液(水疝)、肾积水、结核性渗出性胸膜炎、羊水过多等。
JT 傷寒論慢慢教少陰篇講記之豬苓湯於少陰病 傷寒論慢慢教．少陰篇講記】豬苓湯於少陰病 陰虛型的水道不通 我們看之四十條，這是〈少陰篇〉裡面的豬苓湯證： 桂11-40 ／宋319 】少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心 煩不得眠者，豬苓湯主之。 豬苓湯方】 豬苓一兩，去皮茯苓一兩，去皮阿膠一兩澤瀉一兩 滑石一兩右五味，以水四升，先煮四物，取二升 溫服七合，日三服。 我們一開始學豬苓湯是〈陽明篇〉陽明篇〉我們教的， 豬苓湯所謂「水熱互結」的病機，有沒有可能在「少陰病」發生呢？我想還是有的。少陰病豬苓湯的條文呢，我們可以想像：它就像是延續著我們前面講的豬膚湯啦、朱鳥湯啦 …… 少陰病有可能會有的「心陰虛」的問題。 這人陰虛的時候，就會有很多燥熱的火氣產生，如果心陰虛的火氣漫延到小腸來的話，小腸的火通常都會傳成膀胱的火，畢竟它們靠得太近了。於是，就會產生排尿的問題，好像尿道在發炎啦或是怎麼樣的狀況。 除了排尿的問題之外呢，我們講到〈少陰〉本身，好像是人體水循環的大源頭，所以得少陰病的人，水循環也會變得比較差一些。 水循環比較差的時候，沿著「有形的」三焦水道會出現一些問題，我講「有形的」三焦水道的意思是：少陰病豬苓湯的證，其實跟《黃帝內經》講的三焦水道（決瀆之官，身體中的水溝），切得倒是蠻齊的。 比如說它的證狀，在上焦是「咳嗽」一一好像是肺裡頭有積水；在中焦是「嘔吐」——好胃裡頭有積水。肺跟胃的水都太多了，自體吸收不
掉。但是相對來講，下焦卻是「下利」的 腸子不吸水，水堆在腸管內。所以上面兩個地方是又熱、又沒有能力吸水；在下面是下利；並且通常會有小便不利，只是這邊不講。身體吸收水份的能力差，人，當然也就會「渴」啦。 腸子不吸水、胃部不吸水、胸腔也不吸水，這樣子上中下二焦水道的問題，在這邊倒是可以看到。可是雖然下利加嘔、 咳、渴，這些都可以標示出需要豬苓湯的「可能性」，但是 這個時候，到底是要用豬苓湯，還是真武湯，還是五苓散? 那倒是不一定的哦。 重要的是，要確定這個人有熱，是濕熱在悶燒，把水道阻住，才會需要用到豬苓湯的那些滋陰、分消濕熱的藥。不然
JT叔叔伤寒杂病论慢慢教14 【真武汤】笔记（部分） ﹝摘自『伤寒杂病论慢慢教』2008/07/12﹞ 真武汤可视为苓桂朮甘汤、五苓散的加强版 从感冒的框架下来看，苓桂朮甘汤与五苓散用起来都有极限，要用更强的方，就是真武汤。故真武汤可视为苓桂朮甘汤、五苓散的加强版。 太阳感冒也会遇到真武汤证：感冒发汗后，往往会变成真武汤证，真武汤主治少阴，但以症状而论，太阳感冒也会遇到。 为什么不放甘草？五、六味药以上的方子，如五苓散、真武汤、乌梅丸等都没有甘草。为什么？（《辅行诀》里的大真武汤也放甘草，故真武汤也不是一定不可以放甘草。） 五苓散没有甘草，因为五苓散症是身体里面的水兜来兜去，故不需要以中焦为治疗的中心轴，各味药像接力赛一样各作各的事，药性衔接起来成为整个方剂的药性结构。 乌梅丸主治阴阳离绝，没有中心点可为用药的基础，所以不放甘草。 黄耆五物汤治疗血痹，手指脚趾发麻，这是容易中风的体质。将桂枝汤里面的甘草拿掉，生姜加倍再加黄耆。黄耆五物汤的走法跟桂枝汤很不一样。桂枝汤有甘草，桂枝行不到的地方，生姜将之从营分推到卫分，桂枝汤的姜枣可调营卫。但黄耆五物汤里面不放甘草，桂枝跟生姜连属的药性就不见了。加一味黄耆，黄耆就处在营卫之间，把桂枝、生姜的药性隔开，让桂枝留在血管里通血路，生姜留在血管外负责把多余的水分打掉。所以在经方的世界，放不放甘草是很严谨的。 桂枝黄耆汤：治疗黄汗。方中有甘草，乍看下此方的药性走法跟黄耆五物汤类似，但其实很不一样。 真武汤不放甘草，方剂组合的药理作用看起来乱乱的，看不出其中的端倪。对上太阳病7-55条的症状，更是不知所云： 【7.55】太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。 发汗后又发起烧来，看起来是要转阳明病，要用调胃承气汤或白虎汤。所以要能认得出是真武汤证，真的不容易。如果是实热的调胃承气汤证或白虎汤证而用了真武汤，会把人烧坏。调胃承气汤证或白虎汤证的脉较平常有力。发汗后仍发热的真武汤证，脉特别微弱、特别细，但也可能跟平常没差别，有时是尺脉浮。 真武汤主治水毒，但「水毒」是我跟着日本流派的中医说的，仲景称「水气」，后代中医称为「冷水」。