川崎病专题讨论会纪要
《中华儿科朵忐》编辑委员会
中华医学会儿科学分会心血管学组
中华医学会儿科学分会免疫学组
川崎^(Kawasaki diseases,KD)就是一种主要发生在5岁以下婴幼儿得急性发热出疹性疾病祸急性自限件血管炎综合征，其发病率有逐年増岛趋势准发达国家或地区,KD所致得冠状动脉病变(coronary artery lesions,CAL)已取代风湿热成为小儿最常见得后天性心脏病，并且可能成为成年后缺血性心脏病得危险因素之一?
KD病因及免疫发筋机制仍未完全晴楚，大虽流行病学及临床观察提示KD可能就是感染因素所致得急性免疫调节紊乱,遗传因素亦与KD发病相关。已报道釣中细菌、病瓠支原体及其代谢产物(如链球菌与葡萄球菌超抗廉)等与KD发病有关,但目前仍未检测到致KD得，丫i一病原微生物°感染导致免疫活性细胞(如T细胞.的核/巨噬细胞)异常活化,所产生得細胞因子可能参与血管内皮损伤及干扰自身免疫耐受。急性自限性血管炎症反应易导致冠状动脉病变,KD治疗得重点就是尽快阻止促炎症细胞因子得产生与淸除，降低炎症反应,预防与减轻冠状动脉橋变。
《中华儿科朵志》編委会分别于2006年12月5日与2007年3月28日组织了川崎病专题讨论会丿1|崎病超声心动图诊断专题讨论会JL科心血管与免疫得专家就KD得临床热点问题如不完全型(不典型)KD得诊断、IVIG 无反应型(不敏感)KD处理尊问题进彳亍了十分热烈得讨论,现归纳如下。
一、KD诊断标准
因缺乏特界诊断方法,KD得诊I析主要靠临床表现，某些实验室检查可以协助临床诊断° KD可分为典型与不典型两类。
1?典型KD：2002年日木川崎病研尤组提出典型KD诊断标准，经第七屈国际川崎病大会讨论通过后发表于Pediatrics International(2005). 国心脏病协会(AHA)亦提出典型KD诊断标准并发表于Pediatrlcs(2004) 与Circulation(2004)±o与会代表认为日木与英国得典型KD诊断标准大致相同,但有一些微小差界：
日本标准将发热与其她5项主要临床表现整合在一起，而美国标准则将发热单列为必备诊断条件;日本标准认为具备6项主要临床表现中4项，超声心动图发现冠状动脉瘤或冠状动脉扩张者亦可诊断典型KD,而美国标准则认为如果具备除发热以外得4项主要临床表现，发热4(1时亦可明确典型KD诊断。
与会专家认为不具发热表现得KD患儿比例极低，北京KD流行病学调査结果仅有0、3%患儿无发热」対此提岀我国典型KD诊斷建议：
发热5 d或以上(部分病例受治疗干扰发热可不足5d),具有以下5项中得4项者:双侧球结膜充血、口唇及口腔黏膜发红、肢端改变(急性期表现为肿胀，恢复期表现为脱屑)、皮疹与非化脓性颈淋巴结肿大即可确诊为KD。如具备除发热以外3项表现并证实冇冠状动脉瘤或冠状动脉扩张者,亦可诊断典型KD。须强调任何KD诊断标准并非特异，一定耍除外引起各项临床表现得其她疾病。还应注意，各项临床表现并非同时出现，应动态观察，以助诊断。
2?不完全型KD：约10%患儿（尤其就是婴儿）为不完全型KD：该型名称混乱，有不典型KD.不完全型KD 与延迟诊断性KD等。不典型KD尤抬具有少见临床表现者（如无菌性脑膜炎、肾脏受累等），延迟诊断世KD 就是抬各项诊断指标先后于10d左右才表现出來」刘而延迟了诊断。与会代表认为我国宜采用、、不完全型KD"这一统一名称?
不完全型KD并非轻型KD,其冠状动脉受累风险与实验室检査结果与典型KD类似」刘此不完全型KD诊断就是木次会议讨论得焦点间題之一。与会专家强调尤应注总卡介苗接种处红斑、碘结、前葡萄膜炎、胆套肿大、恢复期肛周脱屑等重要表现以助诊断。脑利钠肽上升可作为KD诊断得参考指标。
年龄小于6个丿咸?儿,KD表现更不典型，与会专家一致建议参考芙国心脏病协会标准，即:发热持续不退，排除其她疾病，实验室检査有炎症反应证据存在（红细胞沉降率与c反应蛋白明显升高），虽无KD临床表现，应反复超声心动图检査,以了解有无冠状动脉损伤。一旦发现明确宛状动脉病变，可诊断不完全型KD并采用标准治疗方案.
然而对于年龄大于6个丿］患儿，发热5d或以上，需具备几项KD主要临床表现才疑诊KD尚有争议。标准设置过严，可能导致部分患儿漏诊或延迟诊断，错失IVIG治疗最佳时机;诊断标准过松,则可能导致过度诊断与过度治疗。
经充分讨沦最后建议:除发热5 d或以I:外，应具有至少2项KD主要临床表现，并具备炎症反应抬标明显升臥在除外其她疾病时，可疑珍不完全型KD：应复育超声心动I轧监测冠状动脉与其她心脏改变，如出现冠状动脉病变者可确诊■并及时使用标准治疗方案，如无冠状动脉病变，建议暂不使用IVIGc如发热持续又不满足超声心动图与实验室抬标者，应除外其她疾病，包括病讶感染、猩红热、術萄球菌烫伤样综合征、中毒休克综合征、细菌性颈淋巴结炎、药物过敏、Stevens-Johnson综合征与全身型幼年特发性关节炎引起得类似临床表现等。
二、KD其她表现与实验室检査
KD除6条主要临床表现外,还会出现以下症状与体征：
1?心血管系统何以表现心肌炎、心包炎及心内膜炎，听诊可有心脏余音、奔马律或心音低钝,心电图检査可以有P?R. Q?T间期延长、界常Q波、QRS低电压.ST?T波改变或心律失常;胸部X线检査可有心影增大; 超声心动图除冠状动脉改变外，还可见心包枳液、二尖瓣反流等。血管造影检査可见体循环动脉瘤（发生率约0. 8%）。
2?非心血管系统:消化系统:腹泻.呕吐、腹痛.胆囊肿大、麻痹性肠梗阻、轻度黄疸、血清转氨酶值上升; 血液系统：白血球讣数増多伴核左移、血小板增蚩（病程7d后人红细胞沉降率加快.C反应蛋白升商、低白蛋白血症、血脂片常（血清舟密度脂蛋白与胆固酹水平下降）、轻度贫血等;泌尿系统:泌尿道感染、蛋白尿.沉渣中白血球增多;呼吸系统:咳嗽.流涕、肺野出现界常阴影;神经系统:无菌性脑膜炎、惊臥意识障碍.面神经麻痹.四肢瘫.听神经障碍，个别患儿在恢复期可以岀现颅内出血;骨胳肌肉系统咲节炎.关节与（或）肌肉疼痛、肿胀。
KD得其她表现虽不能作为确诊得依据，但可以协助临床诊断,尤其就是实验室检査中得红细胞沉降率明显増快、CRP iyjW.升隊血小板增女（3岁以下得男孩,ESR. CRP、PLT升岛就是冠状动脉病变得商危因素）等。
三. KD得超声心动图诊断心血管系统并发症以冠状动脉病变巌常见，往往就是KD致死或致残得主要原坎In
未经IVIG治疗患儿冠状动脉病变发生率达20%?25%,正规IVIG治疗后降至5%左右。KD急性期冠状动脉病变往往发生在冠状动脉近端，二维超声心动图检查容易发现，另外，超声心动图还可以检测心功能、瓣膜反流及心包积液°因此超声心动图对KD得诊断、病悄估测及治疗选择均显重要，所Y J KD患儿均应进行超肃心动图
检金。超術心动图检査应使用频率较高（5?7、5MHZ）得探头，以提岛图像分辨率朋加冠状动脉病变检测得可靠性。
冠状动脉超声心动图检查H常分为冠状动脉扩张（coronary artery ectasia）.狭窄与冠状动脉瘤（coronary artery aneurysm,CAA）：冠状动脉病变发生频率依次为左冠状动脉前降支、右甩状动脉近端.左冠状动脉近端、左冠状动脉回旋支及右冠状动脉远段超声心动图检査应在胸骨旁.心尖部、剑下及胸骨上窝部位多种切面探查冠状动脉得幹段（冠状动脉左主干、回旋支、前降支及右冠状动脉近.中.远段）。观察冠状动脉扩张部位及程度，冠状动脉瘤数目、部位、大小及形状。测址舒张期冠状动脉内径,即血管内缘至内缘得距离,应避免在分支处测量°
由于小儿冠状动脉内径得正常范困目前尚不统一，冠状动脉病变得诊断标准不一致。从前主要采用日木川崎橋研尤组提岀得冠状动脉病变诊断标准，即小于5岁儿童冠状动脉内径＞3 mm;5岁或5岁以上者＞4mm; 冠状动脉局部内径较邻近处明显扩大，大于或等于1. 5倍.
近年來已有一些报道用休表面积校正得左、右冠状动脉内空正常值°关国de Zorzi等提出冠状动脉内径z 值艺2、5为冠状动脉扩张。日木Kurotobi等及新加坡Tan等均提岀冠状动脉内径Z值＞2. 0为冠状动脉扩勲日木及新加坡学者提岀体表面积校正得冠状动脉内径正常值略低干茨国得资料,可能比较接近中国儿童。我国目前仅有用年龄校正得冠状动脉正常值标准，该正常值得样木虽小（188名正常儿童），且提出年代早°中国儿童得体表面积校正冠状动脉正常范用需要重新建立。已有研处证明尿用日木川崎橋研处组得冠状动脉病变诊断标准会低估川崎柄冠状动脉病变得发生率° Tan等报道得资料中,正常冠状动脉内径与主动脉瓣环内径比值范围较窄丄CA/AoA=0、15±0. 02（0、09?th 21）,RCA/AoA=0. 13±0. 02（0. 09?0、20）,比值与年龄.性别、身高.体里及体表面积无关，也可作为评价冠状动脉扩张得参考。
冠状动脉瘤指冠状动脉扩张段内径与相邻段内径比值超过1、5,且内径超过4mm。冠状动脉内径v5mm 为小型CAA,5?8 mm之间为中等CAA, ＞8 mm为巨大CAA。中等以上冠状动脉瘤应注慰瘤内有无血栓形成。在检査冠状动脉得过程中还要注意:观察左室功能.痂膜反流及心包积液情况。
冠状动脉扩张或CAA就是KD冠状动脉并发症得主要客观依据，近來有学者提出尅状动脉壁挥度（回声）增咏血管内壁不光滑就是KD血管或血管周鬧炎得表现，尤其就是对缺乏冠状动脉扩张或冠状动脉瘤得KD诊断有参考意义，临床应提尚警惕?对患儿加强随诊。左室室壁节段运动只常、主动脉根部扩张、心功能减低、新出现得二尖瓣反流、心包积液对KD诊断也有帮助。
除冠状动脉以外，少数患儿可并发体循环动脉瘤，体循环动脉瘤以腋动脉瘤最常见，发生率0. 8%?2. 2%。其她依次为股动脉.肠系膜上动脉、肾动脉c
KD冠状动脉病变呈动态发展过程，可从发病第5天开始，对怀疑KD者应尽早进行超声心动图检査作为参考基础。建议于病程第2、4＞8周复査超声心动图。对合并持续岛如冠状动脉瘤、心功能减低、瓣膜反流及中虽:以上心包积液病例，可増加检査次数，严密观察，以抬导治疗。研究发现4?8周超声心动图显示冠状动脉正常者」年复査再次发现冠状动脉改变得可能性极小，但有专家建议有条件者1年还应复査超声心动图。超声心动图对诊断冠状动脉远端病变及狭窄有局限性，选择性冠状动脉造影仍然就是其最准确得诊断方法。近來有学者报道藝层螺旋CT冠状动脉造影、磁共振冠状动脉造影等新技术可以无创检测冠状动脉远段及狭窄病变。
四、急性期治疗
1?阿司匹林:大剂虽阿司匹林具有抗炎作用川、剂址具有抗血小板活化作用。欧英国?家女采用急性期大剂虽阿
司匹林［80~100mg/(kg?d)］治疗,但多中心大样木Meta分析显示大剂址与30?50mg/(kg?d)阿司匹林在与IVIG 联用情况下对冠状动脉病变得倾防效果无显普差异嗣此士会专家一致推荐阿司匹林与IVIG联合使用, 剂量为30?50ing/(kg*d).阿司匹林用药至热退后48?72 h改为小剂量3?5mg/(kg?d)维持6?8 周，有冠状动脉受累者，按受累程度决定疗程(表1). 2.IVIG:国外推荐起病10 d内单剂IVIG(2g/kg)联合阿司匹林为KD标准疗法。如就医时发热未退.冠状动脉瘤形成或红细胞沉降率/C反应蛋白仍拓，起病10 d 后仍町使用c过早使用IVIG(起病5 d内)可能需再次IVIG输注。与会专家就IVIG使用方法争议较大：400 mg/(kg.d)连用5d得治疗方案被一致否决,但单剂lg/kg治疗就是否完全放弃尚未达成一致。国外研究显示单剂lg/kg虽能缓解急性期KD表现，但对冠状动脉病变得预防效果不及銀剂2g/kg方案。我国部分尚无经济能力承担爪剂2g/kg IVIG KD患儿(尤其就是大年龄KD患儿)，不排除使用单剂lg/kg IVIG治疗，应严密观察治疗反应，以取得部分预防冠状动脉病变效果。
3?糖皮质激素(GCs)：GCs具有比IVIG匹强得免疫抑制作用，可强烈抑制促炎症細胞因子产生，阻断炎症反应。受Kato笊纯口服泼尼松治疗KD得CAA发生率较岛(11/17)得影响,GCS —般不作为治疗KD首选药物。近來文献报道GCS联合阿司匹林(或加用肝素)可缩短热程,CAA发生率与IVIG组并无区别，更有报道口服泼尼松有助于倾防冠状动脉损W(CAL)者。最近Sandel报道IVIG(2g/ks).阿司匹林与甲泼尼龙 (MPSL)30mg/(kg?d)静脉输注琏用3d冲击治疗使KD患儿退热更快.住院时间更短、红细胞沉降率及CRP 下降更快,促炎症细胞因子更低，但未能进一步改善CAL情况。由于现有资料病例数均偏少，剂型、疗程及用药前CAL得情况补比故与会专家一致认为暂不应作为KD常规治疔得一线药物，建议成:匚GCS治疗急性期 KD女中心协作组，随机双盲选择病例，统一治疗标准，获取多中心循证医学资料，探寻GCS治疗急性期KD得近期与远期疗效。
五、I VIG无反应型KD得诊断与处理
IVIG治疗后36h发热不退(体温＞38*C)或给药后2?7 d症状再现(发热及至少一项KD症状)，除外继发感染情况下可判断为IVIG无反应型KDo约10%KD病例属此类型，其发生可能与个体遗传背景、诱发KD得病因有关。IVIG无反应型冠状动脉受累风险明显增商(约为10%)。血白贺白v30g/L、C反应责白〉100mg/L. 乳酸脱氢的＞
中性粒细胞比例＞75%、杆状核比例升商可能提示IVIG不敬感? 590U/L、血红贵白v 100g/Lx WBC＞15xlO9 /L
f
IVIG不敏感者可重复使用IVIG(2g/ks)治疗1次,相十部分病例体温可下降;如仍发热不退,应采用GCS治疗。GCS治疗尚无统一方案，给药途径、剂型选择、剂量与用药时问等均有不同瞧法c 经充分讨沦，第二剂IVIG治疗无效者建议采用甲泼尼龙［2mg/(kg?d)］静脉滴注或推注，分2?3次给药，连续3 d,继以口服泼尼松治疗，渐减比疗程6周。如2 mg/(kg＞d)甲泼尼龙无效，可考虑甲泼尼龙30 mg/kg毎日一次静脉滴注」?3 d后减虽停药。采用何种糖皮质激素制剂更优尚无定沦，大剂址糖皮质激素冲击治疗可能明显加重高凝状态，有冠状动脉病变者尤易形成血栓，用药过程中应静脉使用肝素抗凝，有CAA者垠好用小剂星静脉制剂或口服泼尼松治疗。抗细胞因子疗法(包括血浆宜换、已酮可可酿抗TNF?a单克隆抗体)、9司她丁仲性粒细胞弹性酶抑制剂)与某些细胞港性药物(如环磷酰胺、环泡素A与甲甄蝶吟等)治疗IVIG 无反应型KD得效果尚待进一步征实(循证C级)。